李志东医生的科普号

髌骨骨折是以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。髌骨骨折后关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。有移位的骨折，可触及骨折线间隙。一、常见骨折分型及影像学表现二、常见髌骨骨折手术内固定方式三、术后康复怎么做（一）髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周前）目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1.活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）2.股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3.腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，(但注意不要将石膏托压断!)使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。3.可扶拐下地行走,但只是去厕所但必要的日常活动。4.开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。5.后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8周左右。固定期间只能进行上述练习，过早屈伸可能造成骨折愈合的延迟。故应根据情况经医生许可后再进行练习！·中期—活动度及肌力练习期（6－8周石膏去除后）目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。1.开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。2.开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。3.负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。如可轻松完成患腿单足站立，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。4.随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。5.平时患腿可保持无痛角度屈曲位，以轻微牵伸组织，提高灵活性。6.拍X光片复查，决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。7.开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。。8.开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（方法如附录1—图18，以沙袋为负荷，在无痛范围内进行，练习后即刻冰敷。）9.随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。·后期：（骨折处基本达到骨性愈合后）目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。3.开始跪坐练习。4.开始静蹲或靠墙滑动练习。5.开始蹬踏练习。6.力求达到正常步态行走。7.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。8.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。·恢复运动期：（骨折完全愈合后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1.被动屈曲角度达至与健侧相同。2.逐渐尝试保护下全蹲。3.强化肌力4.开始膝绕环练习。5.开始跳上跳下练习。6.开始侧向跨跳练习。7.开始游泳,跳绳及慢跑。（二）髌骨骨折（张力带固定）术后康复计划·早期目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1.术后麻醉消退后（1）活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。至少5－10分／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉轻柔地绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）（3）腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。2.术后2天，引流拔除后（1）可扶拐下地行走,但只是去厕所但必要的日常活动。（2）开始侧抬腿练习（绝对禁止直抬腿！）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（3）后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（4）如疼痛肿胀不明显，即开始患腿部分负重练习负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。.——双足前后分离，移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立。。至可轻松完成患腿单足站立，才可开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。3.术后1周根据情况由医生决定开始关节活动度练习。（1）开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。练习中大腿肌肉必须完全放松！否则对骨折的愈合将有不良影响。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。（2）开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。（见附录1—图14）30分/次，1-2次/日。·中期—强化活动度及肌力练习期目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。（1）此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以静力性练习（保持某姿势不动以练习力量）或小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。（2）随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。练习20分钟，每日一次。（3）X光片复查，根据骨折愈合程度决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。1.术后4-6周（1）开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。）。（2）开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（3）随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。·后期－恢复活动期：（骨折处基本达到骨性愈合后）目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。开始跪坐练习。3.开始静蹲或靠墙滑动练习。静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。4.开始蹬踏练习。5.力求达到正常步态行走。6.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。7.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。·恢复运动期：（骨折完全愈合后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1.被动屈曲角度达至与健侧相同。2.逐渐尝试保护下全蹲。3.强化肌力，4.开始膝绕环练习。5.开始跳上跳下练习。6.开始侧向跨跳练习。7.开始游泳,跳绳及慢跑。（三）髌骨骨折术后膝关节功能受限处理方案1.髌骨活动受限：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。2.瘢痕粘连：如果患者手术切口处手术瘢痕粘连，则应增加瘢痕松动术3.屈膝受限：（1）坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。（2）仰卧垂腿：仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。(3)股四头肌深部肌肉紧张：DMS深部肌肉刺激仪处理，沿肌肉走形方向平行或者“W”型进行放松，1~2min/部位。2~3次/部位。（4）股四头肌筋膜结节：手法定位至筋膜结节或者患者异常疼痛的压痛点位置，脉冲枪档位调至2档，连续冲击2~3次。（5）髌骨周围软组织僵硬：屈膝至髌骨周围全组织紧绷，手法触及皮肤及深部软组织张力最高点。脉冲枪档位调至1档，连续冲击2次后脉冲枪档位再调至2档，冲击1次。4.主动屈膝迟滞，屈膝模式异常：神经肌肉关节促进技术（NJF）膝关节模式，纠正膝关节外旋异常模式，恢复屈膝-内旋运动模式，4~5次/组，2~5组/次。5.膝关节周围肌力低下：早期运动结合中频电或者空气波刺激肌肉，提高肌肉兴奋性，增加训练效果。中后期应用股四头肌训练椅与等速肌力训练仪，增加股四头肌与腘绳肌肌力，以及保使二者肌力比例接近10:6.25，达到膝关节周围肌肉均衡6.步态异常纠正方案（1）核心训练：评估患者引起核心不稳定的关键肌群，采取不同强度的训练模式，例如桥式训练，侧方桥式训练，平板支撑，以及悬吊系统和巴氏球上训练等等。（2）负重及重心转移训练：保护下进行重心转移训练。（3）平衡及本体感觉训练：保护下进行循序渐进式的平衡能力练习，此时可结合平衡测试及训练系统小组训练模式对于平衡功能障碍的患者，可以增加训练的趣味性，同时增加患者康复欲望与信心。（4）步态异常患者纠正性训练：意大利walkview智能数字化跑台针对患者进行精准化数字化步态分析，并能进行纠正性训练步态。同时也对患者不同步态分期内的异常模式进行针对性训练。7.上下楼梯运动功能强化：针对患者普遍反映的上下楼梯困难，专门为患者康复后期制定膝关节功能强化练习，包括膝关节及全身震动练习，上下台阶练习，以及空气波本体感觉输入练习等等。