吉林大学第一医院科普号

今天完成一例腹腔镜脾切除断流术。腹腔镜脾切除，门体断流术是一个风险较大的手术，由于静脉曲张较重，稍有不慎就会导致难以控制的出血，但是腹腔镜断流术恢复远远快于开刀手术，所以医生宁可冒险也会去做这样手术。

今天问一位在其他医院手术的不到20岁的小美女，如果你知道颈部无瘢痕的腔镜甲状腺手术，你还会选择在颈部做切口吗？她说：什么？还有这么好的技术？怎么我手术的时候医生没跟我说呢？。。。。。。

王培松副主任医师团队成功救治一位甲状旁腺肿瘤导致严重高钙血症患者。该患者血钙最高达到4.7，随时有生命危险，由120急救车从白山送到吉大一院，经过内分泌科精心调理，麻醉科，手术室一起努力配合下，顺利实施手术治疗。目前患者状态稳定，血钙已经名下恢复。#甲状旁腺功能亢进 #甲状旁腺#甲状旁腺病变

在内分泌，手术室，麻醉科一起努力下，王培松副主任医师成功为一位甲状旁腺危象女大学生病患实施甲状旁腺肿瘤切除术，肿瘤位于上纵隔，比较大，完整切除肿瘤。并双侧颈部探查。患者血钙很高，随时有生命危险，在内分泌科精心调理后，选择最佳手术时机实施了手术。

这个奥密克戎新变种传染性太厉害啦！妖怪一样，稍不留神就中招，简直沾边赖。以前武汉疫情驰援的医护人员零感染，而今年的奥密克戎就邪乎多了。您不是医务人员，但您可以通过学习自我培训一下，并告诫家人注意。越小心越好，这个肯定没错。建议:刚解封时，敌我不分，恐怕有新冠残存隐藏之人，尽量减少外出。如果十分必要外出，一定保持距离，戴N95口罩，对奥密克戎普通外科口罩没有确切防护作用。奥密克戎传染性特别强，防不胜防。医院医护都好多感染的，何况没有专业知识的普通人群？！望谨慎谨慎谨慎！第一，如果出去必须戴N95口罩，必须把鼻部的金属条压紧，必须吸气时口罩是瘪的，负压状态。普通外科口罩对奥密克戎没有确切防护作用。第二，如果买不到N95口罩，就在普通口罩里面再戴一个自制的十层纱布口罩或者五层线衣料做的口罩，回家后马上摘下来40度以上水加香皂或者肥皂清洗。家里每人准备三个备用。以前没有N95口罩的时候我们用土办法也扛过来了。第三，为什么新冠病毒一个门洞(楼道)一个门洞(楼道)地传染？因为共用一个走廊楼梯或者电梯。但这不是最可怕的，好好防护，定期消杀，戴N95口罩没有问题，可怕的是在家里不戴口罩，以为没事，其实病毒从下水道或者烟道进入房间里了，这就是中招的原因，所以，一定随时封闭下水口，如果楼道里有阳性，坚决不用抽油烟机。用抽油烟机时一定开窗通风，否则形成负压，下水道里的污染空气会进入房间。每天通风跟消毒一样重要。堵地漏很简单，用小号保鲜袋，装一半的水，然后把保鲜袋上半部空气排掉封口打个结扎紧，不漏水就行，放到地漏上面，会堵的非常严实。第四，保持社交距离很重要，不要勾肩搭背，交头接耳。打招呼唠嗑戴口罩一米远最好。为了便于大家记住说个笑话:东北话说"离我远点衫子"(具体是哪几个字其实我也不会)就是为今天预防奥密克戎准备的。尽量不去人多的地方。第五，尽量不直接用手接触公用门把手，电梯按钮，备纸巾，一次性手套。第六，随时手消毒很重要。记住:洗手洗手洗手，消毒消毒消毒。随身带消毒液最好。第七，购买蔬菜水果40度水冲洗后再用。    有人说放开得了。我想高层下这么大决心，花这么大代价要清零病毒，肯定有高层方方面面的综合考虑，肯定是从爱护人民的角度考虑。如果放开了至少60%的人会感染，后遗症不明，根据香港数据0.6%的感染者会死亡，我问问您:您愿意做这60%还是愿意做这0.6%？！所以服从政府指令，配合政府工作，就是爱国爱家爱自己！从加拿大数据看放开的后果    写完这篇文章后发现了吉林省疫情防控领导小组宣传组的短信，觉得非常好，所以附加如下:1－省疫情防控领导小组宣传组：预防气体回流。一是洗手盆在不使用时，应关闭盆底部的下水器，然后放少量水，可以形成密闭封堵，使用洗手盆时打开即可。二是使用防臭地漏，或使用密封的塑料袋灌水后扎紧，封堵地漏口，使用地漏时拿开即可。三是卫生间排风扇在疫情期间可以使用塑料薄膜和不干胶等进行封堵，避免潜在的气体反流风险。四是使用坐便器后应先盖上坐便器盖子后冲水。五是使用抽油烟机时，应使洗手盆、地漏、坐便器和排气扇等处于封堵状态，也可同时打开窗户保证气体交换，避免抽油烟机开启形成负压造成潜在污染气体经室内管道反流；在不使用时，可使用保鲜膜和不干胶进行临时封堵。2－省疫情防控领导小组宣传组：开展清洁消毒。居家环境以清洁为主，疫情流行期间可每周使用含氯消毒液对坐便器、桌椅、门把手等日常接触频繁的点位进行预防性消毒，作用半个小时后使用清水进行擦拭。使用的碗筷等餐具也可每周进行一次煮沸消毒，水沸后煮10-15分钟即可达到消毒目的。日常居家时还应养成良好的生活卫生习惯，做到勤洗手，不用手触摸眼口鼻黏膜。3－省疫情防控领导小组宣传组：开展清洁消毒。居家环境以清洁为主，疫情流行期间可每周使用含氯消毒液对坐便器、桌椅、门把手等日常接触频繁的点位进行预防性消毒，作用半个小时后使用清水进行擦拭。使用的碗筷等餐具也可每周进行一次煮沸消毒，水沸后煮10-15分钟即可达到消毒目的。日常居家时还应养成良好的生活卫生习惯，做到勤洗手，不用手触摸眼口鼻黏膜。4－省疫情防控领导小组宣传组：进行健康监测。封控区和管控区居民每天上下午各测量一次体温，并关注家庭成员是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状。如有异常，应立即和社区工作人员取得联系，及时就医。如有发热和呼吸道症状，应主动佩戴口罩，在就医前和家人分处不同房间，需交流时保持必要的距离。

中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,医促会甲状腺疾病专业委员会核医学组,北京市核医学分会治疗学组.碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019年版）［J］.中国癌症杂志,2019,29(6):476-480.通信作者：林岩松E-mail:linyansong1968@163.com碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019年版）中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会医促会甲状腺疾病专业委员会核医学组北京市核医学分会治疗学组◆共识编写执笔专家◆（排名不分先后，按姓氏笔画为序，以下同）王任飞、王　勇、石　峰、刘　斌、陈立波、陆克义、张　青、杨爱民、杨　辉、李智勇、林岩松、柳　卫、程义壮秘　书：张雅婧、李　慧审稿专家：马庆杰、李　林、高再荣、蒋宁一、谭　建甲状腺癌的发病率呈逐年增高趋势，同时晚期甲状腺癌的死亡率亦呈增高趋势［1］。甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcancer，FTC）及嗜酸细胞肿瘤（Hürthlecellthyroidtumor）占甲状腺癌的90%以上，因其一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，故被称为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）。大多数DTC患者经规范化治疗后预后良好，但仍有约23%的患者发生远处转移［2］。远处转移患者中约1/3在其自然病程或治疗过程中，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性DTC（radioiodinerefractory-differentiatedthyroidcancer,RAIR-DTC）［3-4］。RAIR-DTC患者的生存期较摄碘良好的DTC患者显著缩短，平均生存期仅为3~5年，10年生存率约为10%［5］。目前，关于RAIR-DTC的界定、临床评估、多学科综合治疗及随访策略等热点问题仍存在争议，在中国RAIR-DTC靶向药物仍相对匮乏，各种靶向药物在RAIR-DTC的应用指征仍相对受限。由于RAIR的判断和识别是DTC诊治中的重要环节，有必要基于目前中国的诊治现状进一步规范RAIR-DTC的诊治及管理，本共识将综合目前国内外循证医学证据，以及包括核医学、外科学、肿瘤学、内科学及诊断学等多学科团队专家的意见，针对RAIR-DTC的界定、判断、临床处置及随诊管理提出相应的处理建议。1碘难治性DTC的界定RAIR-DTC的界定需结合核医学、影像医学、肿瘤学、内分泌学等多学科进行综合判断。通常，在无外源性碘负荷干扰的情况下，促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）刺激状态（＞30mIU/L）时，出现下列情形之一即可界定为RAIR-DTC［4，6］：①转移灶在清甲成功后的首次131I治疗后全身显像中即表现为不摄碘，致其无法从后续的131I治疗中获益。对于其他影像学检查提示转移而诊断性131I全身显像证实不摄碘（需除外患者准备不充分以及技术因素影响等）的患者，即使在后续的131I治疗后全身显像中出现摄碘，也可能因肿瘤吸收剂量未能达到控制病灶所需而难以从131I治疗中充分获益，故此种情况也可考虑为RAIR-DTC［7-9］。②原本摄碘的功能性转移灶经131I治疗后逐渐丧失摄碘能力。在131I治疗前就可能存在不同分化程度的肿瘤细胞，131I选择性清除病灶中分化较好的肿瘤细胞，而分化较差的肿瘤细胞则从131I治疗中“幸存”，从而逐渐呈现失分化特征，导致转移灶最终不摄碘，并可能反复被131I治疗前停用甲状腺激素后的高水平TSH所刺激而造成病情进展。③部分转移灶摄碘，而部分转移灶不摄碘，且可被18F-FDGPET/CT、CT或MRI等其他影像学检查手段所显示。这些非摄碘性转移灶（尤其是18F-FDG阳性摄取病灶）更易因每一次131I治疗前停用甲状腺激素后的高水平TSH所激发而出现病情进展，因此，反复的131I治疗并未给患者带来明确获益及明确改善预后［10］。有学者提出，对非摄碘灶采取其他治疗措施而对摄碘灶继续131I治疗的联合治疗方案可能改善患者的获益［6，11-12］，但目前尚无明确证据，故对此观点仍存在争议。如患者多数病灶仍具有摄碘功能，尤其是伴有明显的局部症状，则更可能通过后续的131I治疗（或包括131I治疗在内的联合治疗）缓解病情。④摄碘转移灶在经过多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍在1年内出现病情进展，包括病灶逐渐增长、出现新发病灶、血清甲状腺球蛋白（thyrogloblin，Tg）持续上升等。研究发现，经规范的131I治疗后如病情仍出现进展，则后续131I治疗常无效，且可能增加远期不良反应如白血病、继发性恶性肿瘤等的风险，故应考虑终止131I治疗［12］。然而，既往131I治疗是否规范（包括治疗剂量及重复治疗间隔时间等）、评估治疗反应的时间间隔及判定标准等因素均会影响对病情的判断。有学者认为，前次131I治疗后1年以上才发生病情进展恰恰证实患者对131I治疗反应良好，继续131I治疗仍可给患者带来获益；而治疗后0.5年内即发生病情进展方可判定为RAIR-DTC［13］。对于131I治疗后0.5年到1年发生病情进展的患者，应个体化权衡患者的可能获益及多次大剂量131I治疗带来的不良反应风险，并结合患者意愿来选择治疗策略，如继续131I治疗并未能给患者带来血清学和（或）影像学的获益，则应终止131I治疗。需要指出的是，上述对RAIR-DTC的界定主要基于病灶的临床特征而非病理学改变，4种情形的发生机制不同、病情进程各异，部分摄碘性病灶有可能因为诊断仪器设备的灵敏度、显像方式、显像时间等因素未能捕捉到其摄碘情形而误判；亦可能由于目前对131I治疗评估及诊治体系的不完善（如不同病灶经131I治疗后的无进展生存期及再次131I治疗的指征等）而低估131I在RAIR-DTC中的价值［14］。因此，上述RAIR-DTC情形更多地说明患者在此状态下目前从进一步单一131I治疗模式中获益较少，其有可能通过更为有效的治疗手段如局部外放射治疗、靶向药物等系统性治疗，以及这些治疗尤其是靶向治疗诱导分化后与131I治疗的联合应用中进一步获益。可以预期，有关RAIR-DTC的界定及诊治策略有可能随着DTC诊治体系的完善而不断改进。建议1：RAIR-DTC的界定需考虑核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合判断。2碘难治性DTC的判断患者病史、Tg等血清学变化、131I-全身显像所见的病灶摄碘特征及其变化、影像学进展等是判断RAIR-DTC的重要依据。诊断影像（颈部超声、CT、MRI检查等）或功能影像检查（18F-FDGPET/CT、99mTc-MIBI亲肿瘤显像、整联蛋白受体显像及生长抑素受体显像等），均有助于进一步明确RAIR-DTC病灶的部位、大小、数量、侵犯程度等［6，14-20］，为制定适宜的治疗策略提供依据。此外，DTC患者131I治疗后动态监测Tg的变化，在辅助判断131I治疗效果的同时，对预测RAIR-DTC的发生也有一定价值。有研究发现，对于远处转移性DTC患者，如两次131I治疗前刺激性Tg下降不明显，则预示着可能进展为RAIR-DTC［21］。3碘难治性DTC的处置及随诊管理对于判断为RAIR-DTC的患者，尤其病灶不摄碘或虽摄碘但病情仍进展的患者，可考虑终止131I治疗［22］。在对RAIR-DTC患者的随诊管理中，要定期进行综合临床评估，根据患者病情制定适宜的个体化后续处置方案。RAIR-DTC进展的自然病程各异，可从几个月到几年不等。对于病情进展迅速的患者，可考虑分子靶向治疗。建议2：对RAIR-DTC患者定期进行综合临床评估，以指导个体化后续处置方案的制定。3.1TSH抑制治疗下随诊监测TSH抑制治疗下随诊监测主要适用于如下情况：惰性临床进程；患者无症状、且病灶无法手术切除；低肿瘤负荷；疾病稳定或最低限度进展；肿瘤病灶未对患者造成明显不良影响等［23］。对RAIR-DTC患者，考虑到疾病高危风险，应达到TSH低于0.1mU/L的目标（尤其是对于体内尚存在摄碘病灶的患者，可能从严格的TSH抑制治疗中获益），但也应结合TSH抑制治疗不良反应的风险评估予以适当调整 ［6］。TSH抑制治疗下应对患者进行定期随诊监测，建议多学科团队综合评估其疾病状态。监测内容包括：患者症状及体征的变化；每间隔3~6个月的血清Tg、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody，TgAb）测定及颈部超声检查；每年至少进行一次的CT或MRI等影像学检查，并基于检查结果对病灶的变化进行评估；必要时可行18F-FDGPET/CT定量评估肿瘤的葡萄糖代谢变化。有研究证实，18F-FDG糖代谢与转移性RAIR-DTC患者的预后密切相关［24］。如多次随诊监测患者血清学及影像学检查结果提示病灶持续稳定，则可考虑适当延长随访间隔。如随访中发现Tg或TgAb上升明显，或呈持续上升趋势，则应及时进行影像学检查。如综合评估结果证实疾病进展（progressivedisease，PD），则应调整治疗策略。建议3：对于部分疾病稳定或进展缓慢、无法手术切除、低肿瘤负荷的RAIR-DTC患者，可采取TSH抑制治疗下随诊监测的策略。建议4：TSH抑制治疗下随诊监测中，如发现疾病进展，则应及时调整治疗策略。3.2局部治疗局部治疗的适应证包括：①复发、转移灶侵犯呼吸道、消化道或压迫中枢神经；②单发的远处转移灶；③伴有局部疼痛等明显临床症状等［23］。局部治疗的策略主要包括手术切除、外照射、消融治疗等。有手术指征者，应优先选择手术治疗，同时可根据患者个体化病情单一或联合应用上述治疗疗法。在采取相应局部治疗的同时，应维持TSH抑制治疗。对RAIR-DTC患者采取局部治疗后，应定期随访以评估疗效，随访间隔因治疗方法及评估手段不同而有所差异。血清学检查可在3个月后进行评估，并每间隔3~6个月进行随访；超声评估可在手术治疗后的4周、外照射治疗后的4~6周及消融治疗后立即进行，并在3~6个月后随访［6，16，25］；CT、MRI检查等可在3个月后进行，以后每年至少随访1次，并按照实体瘤疗效评价标准（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST）评估疗效；必要时可行18F-FDGPET/CT定量评估肿瘤的葡萄糖代谢变化。如在随访中发现PD，则应考虑全身治疗。建议5：对单发、伴有局部临床症状、侵犯周围重要脏器及组织结构的RAIR-DTC病灶，可采取局部治疗。建议6：局部治疗的策略包括手术切除、外照射、消融治疗等，有手术指征者应优先选择手术治疗。3.3全身治疗全身治疗的适应证主要为：①RAIR-DTC患者病情进展迅速；②临床症状明显，甚至危及患者生命（但预期生存时间大于3个月）；③无法采取适宜的局部治疗方案等［23］。全身治疗的策略主要包括抑制肿瘤生长和（或）抗血管生成的靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等，其中靶向药物在进展期RAIR-DTC的治疗中正得到越来越广泛的应用。在采取全身治疗的同时应维持TSH抑制治疗。给患者行靶向药物治疗前，应综合评估患者既往治疗史及反应、当前一般状况、合并基础疾病、血清及影像学进展等，积极控制合并症，了解是否存在可能导致靶向治疗不良反应发生风险升高的危险因素，在权衡患者获益及风险的基础上作出决策。同时应通过患者教育以实现治疗后不良反应的自我管理，及时复诊并接受规范处理。RAIR-DTC患者开始接受靶向药物治疗后，应定期复查血清学及影像学变化，随访间隔为3~6个月，并进行疗效评估。由于靶向药物的不良反应比较常见，故RAIR-DTC患者接受靶向治疗后，应密切监测其不良反应发生情况。随访间隔2周~3个月，并应个体化管理，对不良反应及时对症处理，并关注其病情变化。如病灶不同程度缓解或维持稳定，且不良反应耐受较好，则可持续接受靶向药物治疗。但如果疗效评估结果为PD，或患者出现严重不良事件（seriousadverseevent，SAE）而难以耐受，则应终止靶向治疗［22］。RAIR-DTC的诊治管理路径和处理策略选择见附录Ⅰ。建议7：对RAIR-DTC患者，如病情进展迅速，可考虑靶向药物治疗、化疗等。附录Ⅰ［参考文献］LIMH,DEVESASS,SOSAJA,etal.TrendsinthyroidcancerincidenceandmortalityintheUnitedStates,1974-2013［J］.JAMA,2017,317(13):1338-1348.BERDELOUA,LAMARTINAL,KLAINM,etal.Treatmentofrefractorythyroidcancer［J］.EndocrRelatCancer,2018,25(4):R209-R223.RIVERAM,GHOSSEINRA,SCHODERH,etal.Histopathologiccharacterizationofradioactiveiodine-refractoryfluorodeoxyglucose-positronemissiontomography-positivethyroidcarcinoma［J］.Cancer,2008,113(1):48-56.SCHLUMBERGERM,BROSEM,ELISEIR,etal.Definitionandmanagementofradioactiveiodine-refractorydifferentiatedthyroidcancer［J］.LancetDiabetesEndocrinol,2014,2(5):356-358.丛慧,梁军,林岩松.碘难治性分化型甲状腺癌的诊断与靶向治疗［J］.国际放射医学核医学杂志,2015,39(1):25-31.HAUGENBR,ALEXANDEREK,BIBLEKC,etal.2015AmericanThyroidAssociationManagementguidelinesforadultpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer:theAmericanThyroidAssociationguidelinestaskforceonthyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer［J］.Thyroid,2016,26(1):1-133.PACINIF,AGATEL,ELISEIR,etal.OutcomeofdifferentiatedthyroidcancerwithdetectableserumTgandnegativediagnostic(131)Iwholebodyscan:comparisonofpatientstreatedwithhigh(131)Iactivitiesversusuntreatedpatients［J］.JClinEndocrinolMetab,2002,86(9):4092-4097.SABRAMM,GREWALRK,TALAH,etal.Clinicaloutcomesfollowingempiricradioiodinetherapyinpatientswithstructurallyidentifiablemetastaticfollicularcell–derivedthyroidcarcinomawithnegativediagnosticbutpositivepost-therapy131Iwhole-bodyscans［J］.Thyroid,2012,22(9):877-883.HÄNSCHEIDH,LASSMANNM,BUCKAK,etal.ThelimitofdetectioninscintigraphicimagingwithI‐131inpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinoma［J］.PhysMedBiol,2014,59(10):2353-2368.LEBOULLEUXS,ELBEZI,BORGETI,etal.Post-radioiodinetreatmentwholebodyscanintheeraoffluorodesoxyglucosepositronemissiontomographyfordifferentiatedthyroidcarcinomawithelevatedserumthyroglobulinlevels［J］.Thyroid,2012,22(8):832-838.LUSTERM,AKTOLUNC,AMENDOEIRAI,etal.Europeanperspectiveon2015AmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforadultpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Proceedingsofaninteractiveinternationalsymposium［J］.Thyroid,2019,29(1):7-26.BROWNAP,CHENJ,HITCHCOCKYJ,etal.Theriskofsecondprimarymalignanciesuptothreedecadesafterthetreatmentofdifferentiatedthyroidcancer［J］.JClinEndocrinolMetab,2008,93(2):504-515.VANNOSTRANDD.Radioiodinerefractorydifferentiatedthyroidcancer:timetoupdatetheclassifications［J］.Thyroid,2018,28(9):1083-1093.TUTTLERM,AHUJAS,AVRAMAM,etal.Controversies,consensusandcollaborationintheuseof131Itherapyindifferentiatedthyroidcancer:ajointstatementfromtheAmericanThyroidAssociation,theEuropeanAssociationofNuclearMedicine,theSocietyofNuclearMedicineandMolecularImagingandtheEuropeanThyroidAssociation［J］.Thyroid,2019,29(4):461-470HOANGJK,BRANSTETTERBF,GAFTONAR,etal.ImagingofthyroidcarcinomawithCTandMRI:approachestocommonscenarios［J］.CancerImaging,2013,13(1):128-139.中国临床肿瘤学会甲状腺癌专业委员会,林岩松,张　彬,等.复发转移性分化型甲状腺癌的诊治共识［J］.中国癌症杂志,2015,25(7):481-496.HASLERUDT,BRAUCKHOFFK,REISÆTERL,etal.18F-FDG-PETforrecurrentdifferentiatedthyroidcancer:asystematicmeta-analysis［J］.ActaRadiol,2016,57(10):1193-1200.WUHS,HUANGWS,LIUYC,etal.ComparisonofFDG-PETandtechnetium-99mMIBISPECTtodetectmetastaticcervicallymphnodesinwell-differentiatedthyroidcarcinomawithelevatedserumHTGbutnegativeI-131wholebodyscan［J］.AnticancerRes,2003,23(5):4235-4238.ZHAOD,JINXN,LIF,etal.Integrinαvβ3imagingofradioactiveiodine–refractorythyroidcancerusing99mTc-3PRGD2［J］.JNuclMed,2012,53(12):1872-1877.JOISB,ASOPAR,BASUS,etal.Somatostatinreceptorimaginginnon–(131)I-avidmetastaticdifferentiatedthyroidcarcinomafordeterminingthefeasibilityofpeptidereceptorradionuclidetherapywith177Lu-DOTATATE［J］.ClinNuclMed,2014,39(6):505–510.WANGC,ZHANGX,LIH,etal.Quantitativethyroglobulinresponsetoradioactiveiodinetreatmentinpredictingradioactiveiodine-refractorythyroidcancerwithpulmonarymetastasis［J］.PLoSOne,2017,12(7):e0179664.林岩松,黄慧强,郭 晔,等.中国临床肿瘤学会（CSCO）持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南（2018版）［M］.北京:人民卫生出版社,2018. CAPDEVILAJ,GALOFRÉJC,GRANDEE,etal.ConsensusonthemanagementofadvancedradioactiveiodinerefractorydifferentiatedthyroidcanceronbehalfoftheSpanishSocietyofEndocrinologyThyroidCancerWorkingGroup(GTSEEN)andSpanishRareCancerWorkingGroup(GETHI)［J］.ClinTranslOncol,2017,19:279-287.MANOHARPM,BEESLEYLJ,BELLILEEL,etal.PrognosticvalueofFDG-PET/CTmetabolicparametersinmetastaticradioiodine-refractorydifferentiatedthyroidcancer［J］.ClinNuclMed,2018,43(9):641-647.YUENHY,AHUJAAT.Contrastenhancedultrasoundandultrasound-guidedminimallyinvasivetherapyforthediagnosisandtreatmentoffocalthyroidlesions.Ultrasoundofthethyroidandparathyroidglands［M］.NewYork:Springer,2012:297-303.

【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848.慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；贺青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net   慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%）［1-2］。继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表现为甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，持续性高磷、高钙或低钙血症，可导致皮肤、骨骼及心脑血管等多系统疾病，严重影响病人的生活质量和长期生存。对于内科治疗无效的顽固性或进展性SHPT病人，外科手术仍是最有效的治疗手段。但SHPT病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨代谢异常、凝血功能障碍及严重的术后低钙血症等,手术风险大，围手术期处理难度高。因此，临床开展SHPT外科治疗需要多学科协作［3］。虽然美国肾病基金会、改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）及中华医学会肾脏病学分会等颁布的国内外指南对SHPT的手术适应证和手术方式进行了推荐，但并未提供整个围手术期操作的指导意见。因此，为规范手术方式、提高疗效、降低手术并发症发生率和术后复发率，协助临床医师规范、安全有效地开展SHPT的外科治疗，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内相关专家制定本共识，为临床实践提供参考和指导。    本共识证据等级及推荐等级系统基于已发表的文献为基础，并兼顾实践的灵活性。采用标准见表1、2。1  术前定性与定位诊断SHPT的诊断包括定性诊断和定位诊断。结合病人病史、临床症状及实验室检测PTH水平可作出SHPT的定性诊断。甲状旁腺由咽部内胚层发育而来，但上下位甲状旁腺起源不同，且在胚胎发育过程中迁移距离不同。因此，存在甲状旁腺数目和位置的变异。一项纳入7005例甲状旁腺手术病人的Meta分析结果显示，81.4%的病人有4枚甲状旁腺，15.9%的病人存在解剖变异［4］，术前甲状旁腺数目和定位不准确是术后甲状旁腺功能亢进（HPT）持续状态的常见原因。因此，术前精确定位对成功实施甲状旁腺手术具有至关重要的作用。常用的术前定位方法包括高频超声检查、99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI）双时相平面显像、单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术（SPECT-CT）、CT及MRI等。1.1  临床表现  SHPT病人长期甲状旁腺素水平升高和血钙、血磷异常，可引起多系统损害。（1）骨骼系统：高全段甲状旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）促进骨吸收和骨转换，动员骨钙入血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼畸形、关节周围病变及病理性骨折等。（2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积，继而导致心功能下降、心律失常，严重时可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、认知障碍、易激惹等。（4）造血系统：因骨髓纤维化及促红细胞生成素抵抗引起中重度贫血等。（5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、钙化防御、营养不良等［5-7］。1.2  实验室检查1.2.1  钙磷代谢调节指标  包括PTH、降钙素及25羟维生素D。1.2.2  骨代谢指标  碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨特异性碱性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistantacidphosphatase，TRAP5b）、骨钙蛋白（osteocalcin，OC）、骨钙素（boneglaprotein，BGP）等。通过检测血清中骨代谢生化指标水平，可评价骨代谢状态，指导围手术期预防骨折等相关不良事件。1.3  影像学检查1.3.1  高频超声  具有操作简便无创、空间分辨率高、价格低廉及可重复性强等特点，兼具血流动力学和形态结构学检测功能，可通过超声确定病变甲状旁腺的位置、体积、形态、血供以及与周围组织的解剖学关系等，并同时评估甲状腺是否存在病变。高频超声检查定位甲状旁腺的灵敏度与特异度受病人颈部长短、粗细程度及骨骼畸形等解剖学因素、甲状旁腺增生状态、设备、尤其是检查者经验的影响而相差较大，三维超声、弹性成像等技术是有益的补充。此外，超声引导下甲状腺结节或颈部可疑结节细针穿刺细胞学检查联合洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）或PTH检查可用于甄别甲状腺结节和淋巴结性质，定性颈部的异位甲状旁腺或复发移植物，协助制定合理手术方式和范围。超声检查的局限性主要体现在难以发现体积较小（直径＜5mm）及异位至胸骨后或纵隔等部位的甲状旁腺，难以鉴别病理学改变，如甲状旁腺增生还是甲状旁腺腺瘤等［8-10］。建议由相对固定且经验丰富的超声医师或手术医师进行常规术前超声检查。1.3.2  99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT  MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响，有一定的假阴性和假阳性率。SPECT-CT兼具功能和解剖学影像的优点,可获取精确解剖位置，提高诊断的敏感度及精确度，对SHPT再次手术定位病变甲状旁腺价值更高。近年报道的18F-氟代胆碱作为一种更敏感的功能性显像的核医学检查，对于SHPT具有优越性，成为SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。1.3.3  MRI  具有良好的软组织分辨率，能显示清晰的解剖结构，且没有电离辐射。与正常甲状腺组织相比，甲状旁腺在T1加权成像（T1WI）中常表现为等或稍低信号，T2加权成像（T2WI）则表现为高或高低混杂回声信号。MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低［13-14］。1.3.4  薄层或强化CT、四维CT  CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度相当组织的影响造成假阴性。     推荐意见1：建议将高频超声联合MIBI、SPECT-CT核素显像或18F-氟代胆碱显像作为初次手术或SHPT复发或持续状态再次手术术前定位诊断的首选方法（证据等级：B；推荐等级：B）；在无条件开展SPECT-CT时，建议由多学科综合治疗协作组（multi-disciplinaryteam，MDT）中的影像学医师进行高频超声联合薄层CT检查，作为术前定位方法（证据等级：D；推荐等级：C）。2  手术指征与禁忌证2.1  手术指征  参考肾病预后质量（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中华医学会肾脏病学分会制定的指南或专家共识［6,15-18］，结合国内SHPT治疗现状，内科治疗无效的难治性HPT建议手术治疗的具体标准如下：（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状。（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症。（3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）。（4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm3或99mTc-MIBI显示高密度影。（5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。       2.2  手术禁忌证  （1）严重骨骼畸形无法显露颈部术区者。（2）合并严重心、肺、脑功能障碍，肿瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）严重凝血功能障碍。（4）未能控制的严重高血压。（5）各类感染急性期。     推荐意见2：符合“2.1手术指征”中（1）（2）（4）伴持续性iPTH＞600ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建议手术。（证据等级：B；推荐等级：B）3  术前准备与评估维持性透析病人多合并心血管疾病，围手术期并发症发生率和死亡风险高。Kim等［19］研究发现，随着医务人员对SHPT认识和围手术期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡风险增加4.59倍。因此，术前充分的准备和评估对于安全实施手术至关重要。（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等［20］。（2）术前检查：①血液检验评估凝血状态，血常规、感染指标、肝肾功能、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白、甲状腺和甲状旁腺功能，血生化（钙、磷、钾）等电解质情况；②心脏和腹部超声、胸部X线平片、心电图、肺功能检查等常规术前检查；③骨代谢标记物及骨密度测定，有条件可行骨穿刺活检评价骨代谢状况；④胸廓畸形病人需要做肺功能检查。（3）心肺功能评估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可导致心力衰竭。术前评估还要综合考虑心血管功能障碍、贫血、容量不足、药物代谢的改变等因素。①详细的病史采集与体格检查有助于发现CKD病人合并心脏疾病的病因线索与评估严重程度。②根据胸部X线平片、肺功能检查、血气分析积极控制肺部炎症，调整肺功能状态。③控制高血压，术前血压控制在收缩压≤180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒张压≤90mmHg。④根据心肌梗死血清标记物、心电图、心脏彩超检查全面评估心功能状态，积极改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心脏病，使病人心功能活动状态代谢当量>4METs，同时根据麻醉及手术要求调整或停用某些药物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整个围手术期采用限制高钾饮食、优化液体的管理策略，避免透析间期体重增长过多，血容量过大导致心力衰竭。（4）术前应尽可能确定手术范围，如合并甲状腺癌等需外科治疗的疾病，尽量同期进行手术治疗。（5）术前行彩超检查评估甲状腺，可通过细针穿刺针吸细胞学及基因检测等方法确定甲状腺结节性质。而对性质待定的颈部结节进行细针穿刺洗脱液Tg、降钙素或PTH检查，有助于确诊转移淋巴结或异位甲状旁腺等［22-23］。（6）加强术前宣教。部分SHPT病人有焦虑、抑郁、易激惹等心理异常，对手术存在不同程度的焦虑或恐慌情绪，严重的负面情绪会造成不良的应激反应，影响手术顺利进行或术后康复。因此，医务人员应在病人入院后通过不同形式向病人及其家属介绍顺利度过围手术期的相关知识并给予建议，如防跌倒、控制饮食及术后低钙症状的处理等。（7）血液透析病人选择透析间歇期进行手术，术前24h常规行4h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手术当天不透析或无肝素透析或枸橼酸盐透析。术前存在高钾血症的病人建议适当增加透析剂量予以纠正，透析前应该由透析医生评估达到干体重状态，避免水负荷过多导致心力衰竭，教育病人低钾饮食，以减少术中或术后发生高钾血症风险。腹膜透析病人术前常规透析，术后更换为正常钙浓度的腹膜透析液，建议术前排空透析液。（8）有条件的单位可术前2h静脉注射99mTc-MIBI，备术中γ-探测仪探测异位甲状旁腺。     推荐意见3：建议组建MDT团队，有助于外科治疗SHPT的临床管理工作安全、顺利开展。（证据等级：C；推荐等级：B）    推荐意见4：由MDT制定团队内不同科室管理SHPT病人的职责和工作流程，评估SHPT病人的手术适应证、手术风险及围手术期管理等。（证据等级：C；推荐等级：B）    推荐意见5：血液透析病人建议术前24h内透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手术当天如需要，可行无抗凝剂或枸橼酸钠抗凝透析。（证据等级：D；推荐等级：C）    推荐意见6：建议术前评估甲状腺结节，可通过细针穿刺针吸细胞学、基因检测及洗脱液延伸检查尽可能确定手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B）    推荐意见7：为预防心力衰竭或电解质紊乱，围手术期严格控制液体量并嘱低钾饮食。（证据等级：D；推荐等级：C）4  手术方式目前，国内外尚无充足的循证医学证据证实何种手术方式更佳，手术方式的选择除考虑降低手术并发症发生率及持续SHPT发生率外，还要考虑保留足够的甲状旁腺功能及潜在肾移植的可能，具体手术方式根据病人的个体情况和外科医师的经验选择。4.1  甲状旁腺全切除术（totalparathyroidectomy，tPTx）  即切除全部甲状旁腺，不做原位保留或移植甲状旁腺组织。tPTx可降低持续SHPT复发的发生率，减少颈部再次手术的风险，缩短手术时间［24-26］。但tPTx术后可能导致永久性甲状旁腺功能减退和无动力性骨病，可能需要长期补充钙剂、骨化三醇。目前，相关研究结果提示tPTx术后部分病人仍可检测到PTH，甚至维持在正常水平，其来源可能是胸腺中静止的同源甲状旁腺细胞激活或术中残留的甲状旁腺［25］。如病人有肾移植意愿，不宜选择tPTx。4.2  甲状旁腺全切除加自体移植术（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT）  即切除全部甲状旁腺，术中留取体积最小且非结节状增生的甲状旁腺组织30～60mg，切成1mm×1mm×1mm颗粒种植于病人胸锁乳突肌或非造瘘的前臂肱桡肌。随着甲状旁腺组织低温保存技术的进步，移植时机可选择即时自体移植和延时自体移植，延时自体移植的弊端主要是随着冷冻时间的延长，甲状旁腺功能和活性下降，建议冷冻时间＜2年。此手术方式既能有效缓解SHPT症状，又能避免术后永久性甲状旁腺功能减退和顽固性低钙血症。移植腺体组织量和移植物的选择与术后复发率密切相关［26-29］。移植部位宜遵循方便术后功能监测和复发后取出的原则。移植部位建议用不可吸收材料标记，便于复发后再次手术寻找移植物。4.3  甲状旁腺次全切除术（subtotalparathyroidectomy，sPTx）  即行充分颈部探查后，切除3.5枚甲状旁腺。sPTx术后顽固性低钙血症发生率低，但容易复发。因初次手术探查后引起的术区粘连、解剖结构紊乱，复发后再次手术困难，故该手术方式已经较少使用［30］。但有学者将该术式改良，留取最小最接近正常带有血供的甲状旁腺组织，大小约1mm×2mm×3mm，发现术后严重低钙血症的发生率低于tPTx，而复发率远低于传统的sPTx。     推荐意见8：建议根据病人的个体情况和MDT意见选择手术方式，有肾移植意愿的病人，建议首选tPTx+AT。（证据等级：B；推荐等级：B）5  手术操作要点及术中辅助手段5.1  麻醉与体位  依据病人病情选择喉罩、气管插管全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，取半卧位，头后仰，充分显露术区。（1）术中加强监护，包括有创动脉血压、中心静脉压、脉搏、血氧饱和度、体温、术中血气检测等。（2）术中输液量过多会加重心脏负荷，有诱发心力衰竭的风险，故应综合评估病人心功能状态、围手术期出入量、出血量等进行目标导向性输液。5.2  手术入路选择  （1）开放性手术切口可选择低位顺皮纹领式弧形切口，结合病人体形及术前定位情况进行调整。（2）内镜手术，如机器人手术或腔镜手术，可选择胸前入路或双侧乳晕腋窝入路，内镜手术时间长，手术风险及难度更大，此类术式术后复发的风险可能增加，建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施［31-32］。5.3  手术探查范围  建议由甲状旁腺外科手术经验丰富的医生操作，如术中探查少于4枚甲状旁腺，或术中甲状旁腺激素检测结果提示有残留甲状旁腺，除探查甲状旁腺的正常解剖位置外，还需探查有无异位甲状旁腺。应注意气管后方、胸腺、食管周围、颈动脉鞘、甲状腺腺体内及前纵隔等异位好发部位（图1、2）。据文献报道，胸腺是最常见的甲状旁腺异位位置，胸腺内异位甲状旁腺发生率为14.8%～45.3%，如术中未探查到或未切除所有甲状旁腺时可以选择切除胸腺［33］。如甲状腺腺体较大，上位甲状旁腺探查困难，可游离甲状腺上极。切除甲状旁腺时要确保甲状旁腺被膜完整，必要时可同时切除部分周围纤维脂肪组织，以防止术区种植。术中切除甲状旁腺后常规送快速冰冻切片病理学检查，确定切除组织是否为甲状旁腺以及是否合并肿瘤。5.4  手术终点的判定  SHPT病人常伴有多系统基础疾病，应尽可能缩短手术时间，评估手术获益与病人耐受手术能力。以下情况应适时终止手术：（1）术中切除4枚甲状旁腺并行快速冰冻切片病理学检查证实，术前影像学检查无异位或额外甲状旁腺；（2）关于术中甲状旁腺素测定（intraoperativeparathyroidhormoneassay，IOPTH）标准，建议甲状旁腺切除后20min检测iPTH较术前下降80%，但目前IOPTH测定需时较长，使其临床应用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手术能力差，应由经验丰富的外科医生结合术前定位和术中甲状旁腺数目、体积等确定合理手术方式，尽快完成手术，不必等待快速冰冻切片病理学检查或IOPTH结果等。5.5  异位甲状旁腺的处理  异位甲状旁腺初次手术遗漏或无法经颈部入路切除是造成SHPT术后持续状态的常见原因。异位甲状旁腺的处理建议由MDT团队分析99mTc-MIBI、SPECT-CT显像及超声检查定位结果，结合病人的个体情况选择合理的手术方式。异位的上位甲状旁腺如术前定位准确通常可经颈部手术切口切除。上纵隔是下位甲状旁腺最常见的异位位置，部分位置靠下的胸腺内甲状旁腺无法经颈部手术切口完成者，可以选择联合胸外科经剑突下入路在腔镜下行全胸腺切除［36-37］。5.6  合并甲状腺疾病的处理  在精准术前评估前提下兼顾甲状腺疾病和SHPT的治疗，如术中麻醉状况允许，甲状腺癌患侧腺叶加中央区淋巴结清扫是最小手术范围，颈侧区淋巴结根据术前评估情况决定是否清扫。对于不能耐受长时间手术的病人，在行甲状旁腺全切除的同时，也可选择仅切除患侧甲状腺腺叶甚至姑息切除。甲状腺手术后术区瘢痕粘连，解剖结构紊乱，再次手术风险较大，建议SHPT合并甲状腺疾病手术中尽可能切除全部甲状旁腺［22-23,38］。5.7  术中辅助手段5.7.1  术中γ-探测仪  γ-探测仪术中探及甲状旁腺区时计数会显著增高，临床实际应用中对寻找异位及复发甲状旁腺应用价值更高。因需要核医学科术前给药，且γ射线探测客观条件要求严格，故γ-探测仪临床应用范围有限。5.7.2  纳米炭负显像  活性纳米炭具有高度的淋巴系统趋向性，术中如甲状旁腺与淋巴结或甲状腺结节不易区分，可术前行超声引导下或术中甲状腺腺体内注射0.1mL，用于区分甲状旁腺、淋巴结或甲状腺结节，通过纳米炭负显像发现甲状旁腺。此外，纳米炭还可作为染料用于再次手术或可疑甲状旁腺术前定位标记。5.7.3  IOPTH  IOPTH是甲状旁腺手术中的一种功能性诊断方法，可协助判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功。iPTH在人体内主要经过肝脏和肾脏代谢，肾功能正常时半衰期约2min，SHPT病人肾功能不全影响血浆清除率，iPTH清除率降低，半衰期约5min。目前临床上普遍使用的是第二代免疫测定技术检测iPTH，但第二代免疫测定技术检测iPTH受7～84PTH为主的片段PTH影响，因此，IOPTH判定SHPT手术成功及预后的标准尚存争议［35］。5.7.4  其他术中辅助手段或新技术的应用  超声刀、双极电凝等能量器械、术中神经监测系统、免疫荧光显像技术等新技术的应用为安全、精准、微创甲状旁腺手术提供了更多的技术支持。5.8  常见手术并发症的预防5.8.1  喉返或喉上神经损伤  喉返神经可存在变异，此为意外损伤的最常见原因，有条件时术中可借助神经监测系统识别显露喉返神经。增生的上位甲状旁腺与喉返神经入喉点和喉上神经外侧支距离较近，或异位于入喉点内侧，体积较大的下位旁腺可能位于神经背侧，显露不清晰可造成永久性损伤，而暂时性损伤多由于术中分离牵拉等导致。手术操作应注意：（1）动作轻柔，避免过度牵拉。（2）若使用超声刀或双极电凝等能量器械，功能面宜远离神经或保持＞2mm距离。（3）保持术野清晰，不盲目离断组织。（4）紧贴甲状腺被膜操作，贴近甲状腺上、下极处理血管［39-40］。5.8.2  术后出血  由于SHPT病人长期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能异常、长期使用外源性抗凝药物等原因，造成凝血功能障碍，钙盐异位沉积造成血管硬化等自身因素，术后创面出血是其重要并发症，甚至可能会压迫气管带来致命性影响。术中须仔细止血，并于术区留置负压引流管，术后床旁需常规备气管切开包。对于创面的活动性出血，必须由外科医生处理，及时彻底止血，还须注意术后迟发性出血的可能，必要时补充新鲜冰冻血浆。5.8.3其他并发症  感染、组织水肿等处理等同甲状腺手术。     推荐意见9：建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施腔镜甲状旁腺手术。（证据等级：D；推荐等级：C）    推荐意见10：建议由MDT团队综合评估异位甲状旁腺病人的情况选择合理的个体化处理方式。甲状旁腺异位至上纵隔时可选择联合胸外科经剑突下入路行腔镜全胸腺切除术。（证据等级：D；推荐等级：C）    推荐意见11：如合并需外科治疗的甲状腺疾病，建议术前充分评估，结合术中麻醉状态确定合理的手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B）    推荐意见12：术中血PTH水平测定可作为判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功的功能性诊断方法。（证据等级：B；推荐等级：B）    推荐意见13：SHPT手术中合理应用能量器械、术中神经监测系统等可提高手术效果，减少手术并发症。（证据等级：B；推荐等级：B）6  术后管理术后规范的综合管理有助于维持良好的手术效果。术后建议在MDT模式下联合管理，即术后2～3d病情稳定后转回内科病房处理相关情况及随访。6.1  生命体征监测  甲状旁腺切除术（PTx）后因为血PTH水平迅速下降，骨骼快速摄钙导致低血钙，麻醉、手术应激反应等原因，部分病人易出现乏力、嗜睡、恶心、呕吐等症状，此外，由于长期透析导致心脑血管异位钙化、心室肥厚及泵血功能异常等原因，循环系统的自身调节能力降低，因此须预防低血压、心力衰竭、脑出血、脑梗死及动静脉瘘血栓闭塞等不良事件，在加强生命体征监测的同时，控制液体输入量和超滤量。建议术后24h内即行血液透析，可采用钙浓度为1.50～1.75mmol/L的透析液，注意监测生化指标。术后1周内建议采用无肝素或枸橼酸钠抗凝透析，避免术后出血。腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，宜根据实验室检验结果、摄入量及补钙情况等调整透析模式。6.2  术后生化指标监测  术后第1天监测血清PTH、血清生化指标及ALP等。SHPT病人容易并发电解质紊乱，部分病人围手术期有自发性高钾血症倾向，无肝素透析也可能因透析不充分导致高钾血症，有猝死风险，要注意加强监测并及时调整。术后因骨骼快速摄钙常引起“骨饥饿综合征”，尤其易出现低钙血症，部分病人无明显症状，也可表现为乏力、精神萎靡及纳差，口唇周围、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，严重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痉挛、心力衰竭及呼吸心跳骤停等，术后24h内也是最易出现低钙危象的时期，因此，要加强钙磷等生化指标的监测，及时补充钙剂、活性维生素D3及其类似物，防止低钙血症引起不良事件［41-43］。    术前干体重、血ALP及PTH水平是SHPT病人术后出现严重低钙血症的独立危险因素，此外，还要结合病人的年龄、透析龄、血清钙、血红蛋白和白蛋白水平及甲状旁腺体积等，预测病人术后低钙血症的程度，制定个体化补钙方案［41-42］。具体补钙方法可采用微量输液泵维持、静脉注射结合口服钙剂、鼓励病人高钙磷饮食等方法。手术后1周内每4～6h监测血清钙或离子钙（建议监测离子钙），血钙水平趋于稳定后可适当降低监测频率；监测血清磷、ALP每周1次，以后监测频率根据病人血清检测结果和临床症状改善情况适当调整。如血清钙＜1.8mmol/L，给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20mL/h（90～180mg元素钙，即1～2支）的速度稀释后予输液泵或静脉滴注，稀释比例建议为1∶1，具体结合血管条件、给药通道及液体量调整，如出现麻木、抽搐等症状，可临时给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20mL静推，并随时监测血钙变化情况，根据血钙水平，调整补钙量，维持离子钙＞1.0mmol/L。口服补钙方法，常规给予骨化三醇1.0～2.5μg/d、碳酸钙3～12g/d，分2～3次餐间服用，亦可根据病人情况选择其他葡萄糖酸钙片等口服药物。待病人血清钙持续＞1.8mmol/L，且无明显临床症状，可酌情过渡至口服补钙。血清钙维持在正常范围时，骨化三醇或碳酸钙、葡萄糖酸钙片等根据血钙水平逐步减量。注意病人有无口周、手足麻木和抽搐，若出现低钙血症临床表现可予以临时静脉输注钙剂治疗。术后伴随低钙血症，会出现低磷血症，应鼓励病人高钙磷饮食，如术前曾接受磷结合剂等治疗，则应根据血磷水平调整药量或停药［3,41-42］。在静脉使用葡萄糖酸钙注射液时建议深静脉输液，给药装置可选择中心静脉导管以避免钙剂外渗造成局部组织坏死，抽取静脉血时要避开给药同侧肢体，以免造成检验误差。6.3  术后甲状腺功能监测  PTx会机械性刺激甲状腺或破坏甲状腺血供,部分合并甲状腺疾病的病人同期手术，有可能导致暂时性甲状腺炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进甚至短暂性甲状腺毒症的发生，从而引起多系统功能紊乱，甚至可诱发水电解质紊乱、心律失常等，因此术后要监测甲状腺功能［44］。6.4  留置引流管  术区留置负压引流管，术毕注意观察引流液颜色及引流量变化情况，如有出血或积液，可及时发现。引流量＜10mL/24h时可拔除引流管，引流管管理等同甲状腺手术。6.5  术后观察  观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳等神经功能状态。其余镇痛、气道管理等同常规甲状腺手术。6.6  复发及持续性甲状旁腺功能亢进的处理  目前尚无SHPT术后复发的统一标准，也是其复发率差异较大的原因之一。持续性甲状旁腺功能亢进（persistenthyperparathyroidism，PHPT）定义为PTx后PTH持续高于参考范围的高限。复发性甲状旁腺功能亢进（recurrenthyperparathyroidism，RHPT）定义为PTx术后PTH降至正常，又逐渐升高并持续6个月以上［45-46］。不同指南对于透析病人的iPTH靶目标范围不尽相同，K/DOQI2003指南推荐血iPTH150～300ng/L，2017年KDIGO指南与2019年中国CKD-MBD指南均推荐为参考值上限的2～9倍［15-16］。临床实践中，PTx后并不能将所有病人的iPTH均有效控制在靶目标范围内，SHPT病人iPTH水平的控制范围和理想的钙磷代谢指标仍需要进一步探索。造成SHPT术后持续或复发的原因主要包括术前定位不准确、移植物复发、超数目或异位甲状旁腺、手术部位残留或遗漏等。主要处理方法包括术后帕立骨化醇或骨化三醇冲击治疗，应用钙剂纠正低钙血症，拟钙剂西那卡塞、降磷药物等为主的内科治疗。如内科治疗无效，需进行影像学检查，确认是移植物复发还是遗留腺体功能亢进，权衡临床危害与再次手术风险的利弊后，再选择采取再次手术或热消融等方法［45-48］。6.7  随访  目前SHPT病人术后随访工作尚未得到足够重视，对病人生存质量的评估尚不充分。建议术后由肾内科或血液净化科医师规范随访SHPT病人，注意有无严重临床状况、饮食控制、口服补钙药物的调整及降磷药物的应用，是否需要再次手术等，规律的随访和及时的内科干预可降低SHPT复发率，提高病人生活质量。     推荐意见14：建议血液透析病人术后次日即行无肝素或枸橼酸抗凝血液透析，有条件可应用高钙透析液；腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，定期根据实验室血钙监测结果调整钙、磷摄入量及补钙情况等。（证据等级：C；推荐等级：B）    推荐意见15：建议加强围手术期电解质监测，及时纠正高钾血症，术后补充钙剂、活性维生素D3及其类似物纠正低钙血症。（证据等级：C；推荐等级：B）    推荐意见16：对于具有术后严重低钙血症等危险因素需要大剂量静脉补钙的病人，建议通过深静脉输液以避免钙剂外渗造成局部皮肤坏死等并发症。（证据等级：D；推荐等级：C）    推荐意见17：PHPT或RHPT实施内科治疗无效，如甲状旁腺定位明确，可以采取再次甲状旁腺手术或热消融等方法。（证据等级：B；推荐等级：B）    推荐意见18：建议在MDT团队框架内，由肾内科等专科主导进行SHPT术后综合管理及远期随访。（证据等级：C；推荐等级：C）7  三发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗部分病人在长期SHPT基础上，因甲状旁腺受长期刺激，增生的腺体已有自主功能，发展成为有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤样结节，即使肾移植成功也不能使甲状旁腺功能恢复正常，出现高钙血症、低磷血症和血清PTH升高，称为三发性甲状旁腺功能亢进（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。对此类病人，临床上需要重点关注病人的移植肾功能、肾性骨病、心血管事件病死率等，目前治疗手段主要是外科手术和以西那卡塞为主的内科治疗［49-50］。     推荐意见19：建议THPT外科治疗的手术方式依据病人的病情选择tPTx+AT或sPTx。（证据等级：D；推荐等级：C）声明：2016年由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（ChineseThyroidAssociation，CTA）发布《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》，经过5年多的推广及应用，得到了国内甲状（旁）腺外科和肾脏病科同行的广泛认可。然而在应用过程中也反映出该共识的一些不足，如围手术期处理的内容不够全面、没有提供证据等级或给出推荐意见等。因此，CTA、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会再次组织国内甲状腺疾病、肾脏疾病及影像学等领域部分专家，参考国内外现有的临床指南，增加近5年的文献，在2016年版共识基础上修订为本共识，为同道在临床实践中提供参考。    PTx作为治疗慢性肾衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活质量，提高长期生存率。但由于SHPT疾病自身的复杂性，围手术期管理存在诸多不确定性，本共识并不能逐一详尽阐释处理策略，临床医师应该针对病人的不同特点，遵循个体化、多学科合作的原则，选择最佳手术方式，制订合理规范的围手术期处理方案，以获取最佳治疗效果。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］  LvJC,ZhangLX.Prevalenceanddiseaseburdenofchronickidneydisease［J］.AdvExpMedBiol,2019,1165:3-15.［2］  ZhangL,WangF,WangL，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey［J］.Lancet,2012,379(9818):815-822.［3］  中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识［J］.中国实用外科杂志,2016,36(5):481-486.［4］  TaterraD,WongLM,VikseJ,etal.Theprevalenceandanatomyofparathyroidglands:ameta-analysiswithimplicationsforparathyroidsurgery［J］.LangenbeckArchSurg,2019,404(1):63-70.［5］  周鹏,贺青卿,庄大勇,等.甲状旁腺全切加微量甲状旁腺自体移植术在肾性甲状旁腺功能亢进中的临床应用［J］.中华内分泌外科杂志,2018,12(1):34-38,50.［6］  国家肾脏疾病临床医学研究中心.中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2019,28(1):52-57.［7］  HeQ,ZhuangD,ZhengL,etal.Totalparathyroidectomywithtraceamountsofparathyroidtissueautotransplantationasthetreatmentofchoiceforsecondaryhyperparathyroidism:asingle-centerexperience［J］.BMCSurg,2014,14:26.［8］  ChenYH,ChenHT,LeeMC,etal.PreoperativeF-18fluorocholinePET/CTforthedetectionofhyperfunctioningparathyroidglandsinpatientswithsecondaryortertiaryhyperparathyroidism:comparisonwithTc-99msestamibiscanandneckultrasound［J］.AnnNuclMed,2020,34(8):527-537.［9］  GwiasdaJ,KaltenbornA,MüllerJA,etal.Ultrasound-basedscoresaspredictorsfornodularhyperplasiainpatientswithsecondaryhyperparathyroidism:aprospectivevalidationstudy［J］.LangenbecksArchSurg,2017,402(2):295-301.［10］  LiX,LiJ,LiY,etal.Theroleofpreoperativeultrasound,contrast-enhancedultrasound,and99mTc-MIBIscanningwithsingle-photonemissioncomputedtomography/X-raycomputedtomographylocalizationinrefractorysecondaryhyperparathyroidism［J］.ClinHemorheolMicrocirc,2020,75(1):35-46.［11］  ChenJ,ZhouQ,FengJ,etal.Combineduseofananocarbonsuspensionand99mTc-MIBIfortheintra-operativelocalizationoftheparathyroidglands［J］.AmJOtolaryngol,2018,39(2):138-141.［12］  ZengM,LiuW,ZhaX,etal.99mTc-MIBISPECT/CTimaginghadhighsensitivityinaccuratelocalizationofparathyroidsbeforeparathyroidectomyforpatientswit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​作者：中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会 文章来源：中华内分泌外科杂志,2018,12（4）甲状腺结节在临床上十分常见，其中甲状腺癌发病率近年来呈快速上升趋势，甲状腺手术例数也逐年攀升。甲状腺肿瘤发病率高，好发于女性，并有年轻化趋势。颈部开放手术目前仍是甲状腺癌最主要的治疗方式。虽然分化型甲状腺癌预后良好，但因甲状腺所处的位置比较特殊，位于颈部正前方，故开放性手术遗留的颈部瘢痕困扰着大部分患者，尤其是年轻女性，甚至有患者因担心瘢痕而拒绝手术治疗。本文总结前人理论及经验，从瘢痕形成的机制及预防措施出发，就甲状腺手术切口的选择、管理提出一些基本原则，以期在现有条件下实现治病与美容兼顾，满足患者生理心理需求。一、切口愈合的机制及瘢痕形成的原理手术可致局部组织不同程度的坏死、缺损、血管断裂和出血。机体通过切口周围未受损组织中细胞的分裂增殖、肉芽组织增生、溶解吸收损伤局部的坏死组织及异物，最终使组织的连续性得以维持，结构和功能均得到不同程度的恢复，完成组织修复过程为手术切口的愈合过程，通常分为炎症期、增生期和重塑期，这三个阶段独立而又重叠。1.炎症期：局部炎症反应在术后即可发生，血管系统是炎症反应的中心环节，免疫系统、血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统及细胞介质的释放是炎症反应的重要因素。参与炎症反应的细胞有巨噬细胞、中性粒细胞、血小板、淋巴细胞、肥大细胞和血管内皮细胞等。术后早期伤口表现为充血、浆液渗出及白细胞游出，出现局部红肿热痛。早期细胞浸润以中性粒细胞为主，3d后转为巨噬细胞为主。2.增生期：增生期的主要特征是修复细胞（表皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞）的迁移、增殖和分化活动及细胞外基质的合成、分泌和沉淀。该期又分为两大部分：①再上皮化，主要包括角朊细胞的迁移、增殖和分化3个阶段。②肉芽组织形成，肉芽组织形成大约始于术后3~4d，其形成包括以下几个现象：①血管形成；②纤维增生；③伤口收缩。3.重塑期：组织重塑又称组织重建，主要表现为肉芽组织逐渐成熟，肉芽组织向瘢痕组织转化。包括：①胶原更新，I型胶原含量增加；②胶原纤维交联增加；③胶原酶降解多余的胶原纤维；④丰富的毛细血管网消退；⑤蛋白聚糖和水分减少，蛋白聚糖分布渐趋合理。组织重塑可延续术后数周甚至数年。甲状腺手术切口多为一期愈合伤口，炎症反应轻微。24~48h内表皮再生便可将伤口覆盖，肉芽组织在第3天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，5~7d伤口两侧出现胶原纤维连接，此时切口达临床愈合标准，可以拆线。然而肉芽组织中的毛细血管和纤维母细胞仍继续增生，胶原纤维不断积聚，切口瘢痕呈鲜红色，甚至可略高出皮肤表面。随着水肿消退，浸润的炎细胞和血管改建数量减少，第2周末瘢痕开始"变白"。这个"变白"的过程将持续数月（3~6个月），甚至长达数年。1个月后覆盖切口的表皮结构已基本正常，纤维结缔组织仍富于细胞，胶原组织不断增多，抗张力强度在3个月左右达到顶峰，数月后形成一条白色线状瘢痕。二、影响切口愈合的因素组织损伤的程度、组织的再生能力、伤口有无坏死组织和异物及有无感染等因素均对切口修复的方式、愈合的时间及瘢痕的大小有影响。影响切口愈合的因素包括全身和局部两个方面。1.全身因素：2.1.1　年龄青少年的组织再生能力强、愈合快。老年人则相反，组织再生力差，愈合慢，此与老年人血管硬化、血液供应减少有很大关系。2.1.2　营养状况严重的蛋白质缺乏尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏，维生素C、B2、B6、A及微量元素锌等的缺乏，可导致成纤维细胞或胶原合成受阻，影响肉芽组织及胶原形成，从而导致切口愈合迟缓。故患者术后的营养支持、适当的维生素补充有利于切口愈合。2.1.3　内分泌改变大剂量肾上腺皮质激素能抑制炎症反应、成纤维细胞增殖及胶原合成，加速胶原降解，影响切口愈合。对于甲状腺疾病伴有库欣综合征（皮质醇增多症）患者或长期服用肾上腺皮质激素患者，须考虑其切口愈合问题。2.1.4　系统用药一些药物对再生修复有抑制作用，能使皮肤伤口愈合延迟并降低组织的抗张力强度，如服用青霉胺等药物。2.局部因素：2.2.1　局部血液循环局部血液循环的作用一方面提供组织和细胞所需的氧和营养物质，另一方面对坏死组织的吸收和局部感染的控制也起积极作用，其良好状况对切口愈合影响较大。2.2.2　感染与异物感染对再生修复的妨碍甚大。许多细菌、真菌及其他微生物能产生一些毒素和酶，引起组织坏死，溶解基质或胶原纤维，加重局部组织损伤，延缓创伤愈合；伤口感染时，渗出物增多，增加了伤口的局部张力，常使正在愈合或已缝合的伤口裂开，或导致感染扩散加重损伤；坏死组织及其他异物，会妨碍切口愈合并易于感染。因此，切口如有感染，或有较多的坏死组织及异物，必然导致切口延期愈合。2.2.3　神经营养正常的神经支配对组织再生有一定的作用。植物神经的损伤，使局部血液供应发生变化，对再生的影响更为明显。2.2.4　切口张力切口张力大不仅直接影响组织的对合，也影响局部的血循环，从而影响切口愈合。由于垂直皮纹切口的张力是顺皮纹切口的3倍，甲状腺手术切口应遵循无/低张力原则，尽量选择顺皮纹或天然皱褶，避免纵行切口和胸部切口（包括引流管孔）。2.2.5　物理因素电离辐射能破坏细胞、损伤小血管、抑制组织再生，影响伤口愈合。而有些物理治疗方法可通过改善血循环促进组织修复。2.2.6　局部用药有些药物有促进肉芽组织生长或上皮生长的作用，但局部应用皮质类固醇激素或干扰素则可使皮肤切口延迟愈合。三、开放性甲状腺手术切口的处理切口瘢痕一旦形成，即使采用最精细的手术方法，也只能使其得到部分改善，而不能彻底根除，因为每一次整形手术都是一次新的创伤。因此，采取各种措施，最大限度地预防瘢痕形成，与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。预防瘢痕的根本点在于尽可能减少创口创伤，促使创口早期愈合。这包括精细的手术操作技术和妥善的术后护理。1.切口的选择：切口选择原则应既能充分显露手术野便于手术操作，减少组织损伤，又应尽量选择顺皮纹或天然皱褶，以利于切口的愈合及功能和外观的恢复。3.1.1　切口的位置目前开放性甲状腺及甲状旁腺手术的标准颈部切口为颈前领式切口，即Kocher切口，1880年由JulesBoeckel首先提出，并为TheodoreKocher广为推广。然而，不同文献对此切口的定位描述差异较大，包括：胸锁关节上方1.5~2.0cm，沿现有皮纹处；环状软骨下方1cm；胸骨切迹上方两横指；胸骨切迹与甲状软骨切迹的中间位置；颈根部锁骨上方等。若颈部切口位置太高，则瘢痕容易暴露；若切口位置过低，则形成增生性瘢痕的风险增加。因此大部分学者推荐，该切口中点的水平位置应处于立位时胸骨切迹上一横指或仰卧颈过伸位时胸骨切迹上方二横指处。目前开放式甲状腺手术切口由传统颈部大切口向低领式切口逐渐演变，低领式切口作为常规甲状腺手术的标准切口已达成共识。3.1.2　切口的长度有研究显示，影响切口长度最主要的因素是性别、颈围及甲状腺体积。因此我们建议对于颈部较细、甲状腺体积较小的女性患者，采用较短切口仍可保证开放性手术的安全实施。对于颈部较长而病变位于上极的患者，采取高位切口可减少切口长度以便于处理上极，但高位切口并不利于中央区淋巴结的清扫，术后瘢痕的可遮蔽性较差。对于肿瘤的处理，其根治效果应优先于切口的高低和长短。借助现代能量外科器械，适当延长低位切口也可获得很好的手术暴露，术后的可遮蔽性瘢痕也是可接受的。3.1.3　切口的对称性切口的位置是否对称、形状是否适宜对视觉的影响很大。一个偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口，缝合再好，瘢痕再细也不能令人满意。有学者应用以皮镊、丝线压夹形成的皮肤点线印痕，能简单快速地确定切口最佳位置及形状，避免了中线不对称性的横向切口偏移和两端不等高性的水平向切口倾斜。然而，对于巨大甲状腺肿，有时需将颈部弧形切口沿患侧胸锁乳突肌向后上延长以便充分显露，此时若甲状腺肿于颈部两侧不对称，则可允许不对称的弧形切口，以保证术野的充分暴露。3.1.4　对需颈淋巴结清扫者的切口选择对于需行侧颈淋巴结清扫术的甲状腺癌患者，通常由原颈前弧形切口沿胸锁乳突肌后缘向上延长达乳突，形成"L"形切口。该切口最大的优点是良好的II区术野显露，最大的弊端是切口美学效果差。也可借鉴腔镜侧方清扫技术，在保证清扫彻底前提下，仅采用领式切口，而不必做"L"形切口，尤其适用于侧区清扫的患者。以此为基础又出现了多种改进的"L"形切口，如单臂弧形切口、曲棍球棍样切口、长低位弧形切口等。单臂弧形切口较为隐蔽，可良好显露颈部重要血管及神经，易被头发及衣领所遮盖，正面观不易被发现。长低位弧形切口能满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要，皮瓣血运良好，不易发生坏死，切口线与皮纹一致，可避免术后瘢痕挛缩。其缺点是上方显露不够充分，手术操作难度增大。由此可见，甲状腺手术的切口受许多因素的影响，实际工作中应充分评估患者的病情、最有可能实施的手术方式，结合患者的颈部特征，并与患者充分沟通后进行切口设计，设计切口应取站立平视体位和仰卧颈过伸的手术体位来决定切口的位置和大小。切口标记建议由主刀或第一助手在术前一天完成，并做病灶标记，这样利于患者从心理和生理上接受术后的切口瘢痕。2.切口组织与皮瓣的保护：切开皮肤时刀刃应与皮肤垂直，适当用力一次性切开皮肤全层，避免反复切割。皮下组织及筋膜可用高频电刀切开，对于接近表皮的出血点可用混切模式进行精细止血减少表皮烫伤及焦痂。但应注意减少电刀对皮缘（真皮）的止血，以免皮肤灼伤。切开皮肤后可用能量器械进行切割和分离，颈阔肌筋膜后游离皮瓣，顺应组织解剖操作，保护颈前静脉，同时避免对切口的过度牵拉造成切缘缺血和损伤。3.术中预防感染：应注意严格无菌操作，使用可吸收线或抗菌涂层手术缝线可降低手术部位的感染风险。4.术中止血：止血不彻底和异物残留是切口感染的重要原因。应提倡术中迅速彻底止血，减少失血量，保持手术野清晰，降低术后出血并发症。反之，若术后出现皮瓣下血肿，则会严重影响伤口的愈合和美观。另外，结扎残端对于机体来说是一种异物，也是潜在的感染源，在确保手术安全的情况下，结扎的线越细、结扎的组织越少，由此产生的异物就越少，就越有利于创口的愈合。能量器械的合理使用可以有效止血并减少线头等异物残留。5.放置引流管：甲状腺术后常规放置负压引流管，其目的是减少死腔和防止血肿的形成。负压作用可使术野内的积血、积液及时得到清除，使组织间紧密相贴，创面闭合无腔隙，同时可降低伤口张力，促进伤口愈合，防止逆行感染。传统的引流孔定位于切口下方，因位置明显，尤其靠近胸骨上窝时，易形成瘢痕。可采用甲状腺切口的侧方引出，能有效减低瘢痕形成，达到美容效果。引流管应在出血风险期过后尽早拔出，侧方淋巴结清扫者引流管可经颈后三角引出，一般放置不超过3d，出现乳糜瘘等情况需要适当延长。6.切口缝合：3.6.1　颈白线缝合颈白线的缝合可避免颈部皮肤与气管的粘连，应常规缝合，建议使用可吸收缝线间断或连续缝合，缝合时避免损伤颈前静脉，胸骨上窝处缝合避免过紧过密，这样皮瓣下渗出液可进入甲状腺床并经引流管引出。3.6.2　颈阔肌和皮下组织缝合可将皮下组织及颈阔肌作为一层缝合，也可根据病人皮下组织的多少采用分层缝合。缝合可采用可吸收线进行间断皮下埋藏缝合，即皮下进针，真皮层出针，使线结位于皮下较深位置。不推荐丝线缝合，以避免线结层次过浅导致切口表面出现明显的丝线肉芽肿。重视缝合颈阔肌，同时不要将皮下组织与颈前肌肌膜缝合在一起，预防皮下组织与颈前肌群形成粘连，避免术后吞咽活动时牵拉皮肤影响美观。此外，缝合皮下组织和颈阔肌时边距不宜过大，应使切缘尽量靠近，以免术后因切口张力过大引起较明显的瘢痕，同时要注意该层缝合后上下缘的平整性。3.6.3　皮肤缝合切口的闭合方式包括连续皮内缝合、间断缝合（含订皮钉）及免缝合（组织胶水或胶带）。目前建议采用连续皮内缝合的方法，并注意伤口上下缘对合整齐，这样皮肤既无针孔，又无间断缝合愈合后切口区皮肤的蜈蚣样改变。连续皮内缝合所用缝线主要包括单股合成可吸收线、生物缝线和单股非吸收线。建议首选规格较细的、惰性大的人工合成单股不可吸收缝线缝合，便于术后拆除，减少可吸收缝线存留期间的局部反应。四、切口的术后管理1.切口的一般护理：甲状腺术后应注意以下几点，以改善切口的美观性。①切口采用组织胶水封闭者，手术次日可淋浴；采用胶带、缝合、钉合者需术后5~7d拆除后可淋浴，术后淋浴时间延后可能更加安全。术后1个月内淋浴时，水流压力不可过高，不可使用肥皂、不可用力搓揉伤口局部；浴后注意及时干燥伤口。②术后数周避免剧烈运动，包括提举重物、跑步、游泳等。但循序渐进的颈部拉伸锻炼有助于减轻颈部牵拉感、压迫感和疼痛等不适。为避免影响切口愈合和减少瘢痕形成，术后早期不应后仰锻炼。③在切口愈合和瘢痕增生期间，新生的瘢痕皮肤非常敏感，受到阳光中的紫外线照射会促使黑色素细胞分泌过多的黑色素，易产生瘢痕色素沉着，因此术后应注意切口区域防晒，外出时可用衣物或防晒霜遮盖切口，以减轻瘢痕形成及色素沉着。④避免摩擦切口有助于减少瘢痕形成，因为在伤口愈合过程中，各种细胞因子等作用，切口会有痒痛感，过多摩擦切口，会刺激瘢痕形成。2.切口瘢痕形成的早期预防：在预防切口瘢痕形成的过程中，应充分了解患者的年龄、性别、既往史，尤其要观察既往手术切口情况（如女性最常见的剖宫产切口等）。对于年轻女性、既往有瘢痕增生等高要求、高风险患者应特别关注并给与相应治疗。预防切口瘢痕形成的原则是早期、安全、简单易行、创伤小、风险小、易被患者接受。4.2.1　药物治疗在手术切口愈合后即可使用药物来预防瘢痕增生，常用的药物如硅制剂、积雪甙、透明质酸刺激因子、维甲酸，钙通道阻治剂（异搏定），抗过敏药（肉桂氨茴酸抑制肥大细胞释放组织胺），胶原酶，抗肿瘤药，免疫抑制剂等，可抑制成纤维细胞合成胶原、促进胶原降解和I与III型胶原之间的转变，可预防或减轻瘢痕增生。对于甲状腺疾病患者一般不推荐糖皮质激素类药物。对于存在瘢痕增生风险的患者，应用硅凝胶膜或硅酮类凝胶可视为一线预防措施。切口愈合后即开始使用硅胶凝膜，每天应使用12~24h，仅在洗浴时取下，应持续使用至少3个月。硅凝胶膜的早期使用，不仅可保护新愈合伤口，防止搔抓损伤，且由于其粘性作用，防止伤口形成微血肿而减少瘢痕发生，其自身的水化作用也可促进瘢痕软化成熟。4.2.2　放射疗法对于有瘢痕体质倾向者，早期行放射疗法可预防瘢痕的增生。常用的有产生β射线的放射性核素敷贴器，如32P敷贴膜片和90Sr-90Y敷贴器。β射线能量小、射程短、穿透力弱、电离密度大，适宜紧贴在病变的表面对表浅病变进行外照射，而不引起深部和邻近组织损坏。对于有明确瘢痕体质者，照射剂量可为1000~2000cGy。90Sr-90Y敷贴器使用原则：早期、多次、小剂量、疗程足（每1~2周照射1次，每次300~500cGy，连续4~6次为一个疗程；如有必要，间隔1~2个月可重复照射）。4.2.3　激光疗法脉冲染料激光（PDL）预防瘢痕增生有一定疗效。Palomar非剥脱式点阵激光因其不打穿表皮层、可穿透至1mm深度的真皮层、无开放性伤口及不用担心伤口感染等特点在临床也广泛应用。具体使用方法：早期（拆线后开始，不会出现伤口裂开及加重瘢痕）应用，每1~2个月1次，6~8次1疗程。4.2.4　物理治疗利用自然和人工的各种物理因素（如电、光、磁、声等）作用与瘢痕组织称为物理治疗。在切口愈合过程中，适时的选择恰当的物理疗法对预防瘢痕的形成和软化瘢痕，改善局部功能可能有一定的疗效。3.切口瘢痕的后期治疗：如果甲状腺手术切口愈合后瘢痕突出皮肤表面并向周围不规则地扩延，超出它原发时的界限或范围，难以消退，形成瘢痕疙瘩。当确诊为增生性瘢痕或瘢痕疙瘩时，应由预防转为治疗，治疗的方法一般采用的是综合治疗，包括手术切除、药物治疗、激光治疗、放射治疗及物理治疗等。4.3.1　手术治疗手术切除是治疗增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的主要方法，一般是在甲状腺手术后至少半年以上。单纯手术切除瘢痕疙瘩，其复发率很高（达45%~100%），手术切除与类固醇注射相结合可使其复发率降至50%以下，手术切除结合局部放射疗法则可使其复发率降至10%以下。手术方式包括单纯瘢痕切除直接缝合术、瘢痕切除+局部皮瓣转移术、瘢痕切除+皮片移植术、I期皮肤软组织扩张器植入加II期瘢痕切除+扩张皮瓣转移术等。4.3.2　药物治疗药物治疗是对增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的手术切除的一种辅助疗法，对于成熟期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，单纯药物治疗效果不佳。4.3.3　放射疗法对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，放射疗法联合手术切除效果优于单纯使用。4.3.4　激光疗法和A型肉毒素治疗激光被用于组织非特异性破坏的治疗，主要在于加速瘢痕消融。A型肉毒素特异性的作用于周围胆碱能运动神经元，可降低肌张力，抑制瘢痕成纤维细胞的分裂增殖、促进成纤维细胞凋亡、减少胶原蛋白的分泌，抑制P物质释放等，从而起到治疗瘢痕的作用。目前这两种方法的有效性尚有待进一步研究确定。综上，对于甲状腺手术切口的合理管理需要临床医生具备多学科的知识和能力，尤其是在手术切口的处理、切口早期的护理、切口瘢痕的防治等方面做到个性化综合管理，才能最优的治疗效果。委员会成员执笔者：田文（中国人民解放军总医院），孙文海（青岛大学附属医院），果磊（重庆医科大学附属第一医院），张浩（中国医科大学附属第一医院）参加共识撰写的专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈光（吉林大学第一医院）；程若川（昆明医科大学第一附属医院）；樊友本（上海第六人民医院）；果磊（重庆医科大学附属第一医院）；贺青卿（济南军区总医院）；黄韬（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；李兴睿（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；林强（福建省立医院）；林岩松（北京协和医院）；卢秀波（郑州大学第一附属医院）；鲁瑶（中日友好医院）；秦建武（河南省肿瘤医院）；孙辉（吉林大学第三医院）；孙文海（青岛大学附属医院）；苏自杰（河南省人民医院）；苏新良（重庆医科大学附属第一医院）；田文（中国人民解放军总医院）；王平（浙江大学医学院附属第二医院）；吴国洋（厦门大学附属中山医院）；邬一军（浙江大学医学院附属第一医院）；许双塔（福建医科大学附属第二医院）；张浩（中国医科大学附属第一医院）；张恒术（重庆医科大学附属第一医院）；朱精强（四川大学华西医院）；张艳君（中国人民解放军总医院）参考文献【略】

作者：中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会中国研究型医院学会罕见病分会文章来源：中华内分泌代谢杂志,2019,35(5):361-368摘要 甲状旁腺癌是罕见的内分泌恶性肿瘤，诊断和治疗困难。难以控制的高钙血症是预后差和死亡的主要原因。需要内分泌科、外科、影像学科、病理科多学科团队共同制定本病的治疗方案。在充分复习国内外文献，并结合临床实践经验的基础上，国内相关领域专家就甲状旁腺癌的诊治达成若干共识。甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)是罕见的内分泌恶性肿瘤，不仅临床表现多样、而且常有远处转移，需要多次手术。第1次手术时完整切除病灶是提高生存率的核心外部因素，但该疾病在病理上很难与良性病灶鉴别。因此，提高临床医生识别和诊治甲状旁腺癌的水平极其重要。为规范我国甲状旁腺癌的管理，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会、中国研究型医院学会罕见病分会，组织全国内分泌科、普通外科、影像学、病理学专家，结合国内外文献和临床经验，共同讨论制定诊治甲状旁腺癌专家共识，并通过建立全国性甲状旁腺癌登记注册系统，开展队列和随访研究，提高我国的甲状旁腺癌诊治水平。一、甲状旁腺癌流行病学特点甲状旁腺癌是最为罕见的癌症之一，其在所有癌症中所占的比例约为0.005%[1]，总体年发病率每百万人口不到1例[2,3]。例如，芬兰的全国性注册研究中，甲状旁腺癌发病率2000年至2013年为7.14/1000万人[4]。美国癌症监测、流行病学和最后结局(SEER)注册数据库显示，2000年至2012年甲状旁腺癌的发病率为0.36/100万人[2]。在原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism,PHPT)中，甲状旁腺癌为罕见病理类型，多数西方国家报告不足1%，印度、意大利及日本的报告中为5%～7%；1958年至2005年间北京协和医院280例散发性PHPT患者中腺癌的比例为7.1%[5]，上海瑞金医院在2000年至2010年诊断的249例PHPT中，腺癌比例为5.96%[6]，明显高于美国[7]。尚不清楚甲状旁腺癌在PHPT中所占比例的不同是由于病理诊断标准还是地域差异所致。二、甲状旁腺癌病因和发生机制甲状旁腺癌的确切病因尚不明确。目前多认为甲状旁腺癌的发生可能是新生的，而非由良性腺瘤转化而来，这是由于甲状旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改变。近年来，甲状旁腺癌在分子发病机制的研究上取得了一些进展。CDC73/HRPT2基因的失活性突变与甲状旁腺癌的发生有关，散发性甲状旁腺癌中CDC73/HRPT2基因突变检出率约46%～70%[8,9,10]。这是一种抑癌基因，编码531个氨基酸的parafibromin蛋白，通过减少细胞周期蛋白D1(CyclinD1)的表达抑制肿瘤的发生[11]。甲状旁腺癌的组织中，parafibromin蛋白表达缺失或减少[10]，而CyclinD1蛋白表达过量[12]。CDC73/HRPT2基因的胚系失活性突变还与甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(HPT-JT)、家族性孤立性甲状旁腺功能亢进的发生有关，在HPT-JT中甲状旁腺癌的发生率约占15%[13]。CCND1基因编码CyclinD1蛋白，这是细胞由G1期到S期的一个关键调节蛋白。甲状旁腺肿瘤表达谱芯片研究发现91%的甲状旁腺癌存在CyclinD1原癌蛋白过表达，这一方面是CDC73/HRPT2基因编码的parafibromin蛋白表达缺失而造成，另一方面可能与甲状旁腺癌组织中CCND1基因拷贝数增加有关[14]。近期包括全外显子测序在内的研究发现了一些可能与甲状旁腺癌有关的基因，如GCM2基因的激活性突变[15]和PRUNE2基因突变[16]。北京协和医院和国外的研究都提示PI3K/AKT/mTOR通路参与甲状旁腺癌的分子发病机制，这为未来药物干预提供了可能的靶点[17,18]。此外，非编码RNA包括miRNA和lncRNA的异常表达也可能参与了甲状旁腺癌的发生[19]，lncRNAPVT1和GLIS2-AS1可能成为诊断甲状旁腺癌的标志物[20]。三、甲状旁腺癌的临床和生化表现典型的甲状旁腺癌临床表现主要为中度至重度高钙血症，以及肾脏和骨骼受累的症状和体征。但有时甲状旁腺癌患者的临床表现与良性甲状旁腺肿瘤类似。初次诊断时是否考虑为恶性肿瘤对患者的预后至关重要，一旦考虑为甲状旁腺癌，需要整块切除甲状旁腺肿瘤连带同侧甲状腺腺叶和峡部。然而在临床上，大部分患者只有出现局部肿瘤复发或者远处转移并再次引起高钙血症时才得以诊断甲状旁腺癌。甲状旁腺癌的发病没有明显的性别差异。与通常PHPT女性居多(男女比1∶2～1∶4)不同，甲状旁腺癌患者男女比例相当。国外文献报告甲状旁腺癌的诊断年龄一般早于良性甲状旁腺病变者，多数在45～59岁诊断[1]；但国内文献报告良、恶性甲状旁腺病变患者的年龄无显著差异[6,9]。大部分甲状旁腺癌患者血钙水平明显升高，常超过14mg/dl(3.5mmol/L)或正常上限的3～4mg/dl，明显高于良性患者。甲状旁腺癌患者的血清甲状旁腺激素(PTH)水平通常超过正常上限3～10倍，而甲状旁腺腺瘤患者的PTH仅表现为轻度升高[21,22]。我国良性和恶性原发性甲旁亢患者的血清PTH水平明显高于西方国家，甲状旁腺癌患者的血清PTH常超过正常上限20倍，明显高于腺瘤者(超过正常上限的5倍)[6]。除此之外，甲状旁腺癌患者可能存在较大的颈部肿块[23]，有时在体格检查时就能触及。对于尚未进行颈部手术的PHPT患者，如果出现喉返神经麻痹症状，也提示甲状旁腺癌[22]。甲状旁腺癌导致的临床症状通常比良性甲状旁腺肿瘤者更为严重，常累及肾脏和骨骼。肾脏受累主要表现为多尿、肾绞痛、肾钙化和肾结石。骨骼表现主要为骨痛、骨纤维囊性变和骨质疏松。高血钙还导致消化系统表现，包括便秘、腹痛、消化性溃疡和胰腺炎等[21,22]。另外有研究发现部分甲状旁腺癌患者血清及尿液中人绒毛膜促性腺激素(hCG)高于正常上限。尽管大部分甲状旁腺肿瘤分泌PTH，有极少部分甲状旁腺癌无分泌功能[24]。通常到出现颈部肿块、吞咽困难、喉返神经受累后的声音嘶哑等局部表现时才被发现，而又往往容易被误诊为甲状腺癌或者胸腺癌。因此，当患者血钙水平>12mg/dl(3mmol/L)同时甲状旁腺病灶>3cm时(即所谓>3＋>3法则)或离子钙超过1.77mmol/L，需要充分警惕甲状旁腺癌的可能[25]。如果这些患者病程短，同时合并严重肾脏及骨骼并发症，更应当考虑肿瘤为恶性的可能性。此外，由于原发性甲旁亢可能是多发性内分泌腺瘤病的一个部分，建议进行相关疾病的检查，尤其是在高钙血症需要紧急手术前，有必要行肾上腺超声检查以了解是否存在肾上腺(嗜铬细胞瘤)肿块。四、甲状旁腺癌的定位检查甲状旁腺癌影像学定位检查方法主要有超声、99mTc-MIBI双时相显像(以下简称MIBI显像)、CT、MRI以及PET/CT或PET/MR。颈部超声和MIBI显像是甲状旁腺病变最常用的检测手段。超声检查中，甲状旁腺癌与甲状旁腺腺瘤相比，多表现为体积大(平均直径3.5cm)、回声质地不均、形态不规则、边界不清、结节内钙化、局部浸润等[26]。MIBI显像对于良恶性甲状旁腺病变没有特异性的鉴别征象，但对于病灶定位具有较好优势，结合SPECT/CT的融合显像可明显提高定位准确性[27]。部分甲状旁腺癌在MIBI显像中表现为假阴性，应引起重视[28]。当临床怀疑为甲状旁腺癌时，CT和MRI更有助于确定病变的范围以及与周围组织器官的解剖关系。增强CT可以很好地显示病灶的位置及其与周围结构的解剖关系，也可以显示周围结构的浸润和淋巴结肿大；而增强MRI和脂肪抑制序列可以提供颈部软组织的精细结构，为术前评估提供更进一步的信息。MRI在复发病变的评估方面优于CT[29]。对甲状旁腺癌患者联合应用多种影像学手段，如MIBISPECT/CT显像联合4维CT和超声检查，可提高敏感性和准确性，准确定位病灶[30]。18F-FDGPET/CT显像对甲状旁腺癌原发灶的定位价值尚有争议[31]。但FDG-PET检查在甲状旁腺癌的初始分期、肿瘤复发、治疗后残留病灶的评估以及远处转移灶检测方面被认为是一种敏感有效的方法，优于其他影像学检查[32,33]。18F-胆碱(18F-choline)PET/CT(或PET/MR)是一种能够准确检测甲状旁腺瘤的新方法，具有良好的应用前景，在甲状旁腺癌的定位及寻找转移灶方面也有重要价值[34]。18F-胆碱(或11C-胆碱)和18F-FDGPET/CT显像分别在肝脏和脑组织有较高生理性摄取，影响两个器官中远处转移灶的诊断，二者联合显影可形成较好互补[35]。此外，MIBI全身显像、骨扫描及PET/CT显像可较好地显示甲状旁腺癌的全身骨骼病变，但对部分局灶性或多发性骨良性病变(主要指棕色瘤)和转移病变尚无法有效区分[36]，在临床工作中应予以注意。对超声可疑的颈部病灶行细针穿刺洗脱液PTH检测虽然有助于明确病灶是否来源于甲状旁腺，但存在针道播散风险，故不推荐在首次手术前对疑似原发病灶采取此类检查。当各种影像学检查无法明确转移病灶性质时，可酌情考虑对转移部位的组织进行细针穿刺，因为此时已经是转移病灶，对穿刺所致针道种植的担心比原发灶穿刺小很多[37]。由于甲状旁腺癌最早、最常见的复发部位就是原病灶的部位，仔细的颈部触诊也很重要。五、甲状旁腺癌的病理甲状旁腺癌的病理诊断具有挑战性。浸润性生长及转移被认为是诊断恶性最可靠的证据，其中浸润性生长包括血管的侵犯(该血管必须是肿瘤包膜内血管或者是包膜外血管，肿瘤内部的血管不予评判，肿瘤细胞必须贴壁并伴有纤维蛋白血栓附着，瘤栓可以没有血管内皮细胞被覆)，或者完全穿透肿瘤包膜向周围组织(软组织、甲状腺或神经)侵犯。活跃的核分裂像(>5/50HPF)、病理性核分裂像、显著的核仁、宽大的胶原条索间隔和坏死视为提示恶性的形态学依据[38]，其中宽大的胶原条索间隔可出现在90%的甲状旁腺癌中。除形态学以外，免疫组化检测对于甲状旁腺癌的诊断十分必要。PTH、甲状旁腺发育中重要的调节基因Glialcellsmissing-2(GCM2)和Ⅳ型锌指蛋白转录因子GATA家族成员3(GATA3)这些表达于正常甲状旁腺的抗体均阳性，癌组织通常还表达细胞角蛋白(CAM5.2)和神经内分泌肿瘤的标记物突触素(SYN)和嗜铬蛋白A(CgA)。Parafibromin的失表达联合蛋白基因产物9.5(PGP9.5)及人半乳糖凝集素-3(galectin-3)的高表达对于甲状旁腺癌的诊断十分有帮助。与此同时，RB、APC、P27和BCL2常常不表达或弱表达。Ki-67指数大于5%时，需警惕恶性肿瘤可能，但在具体应用时仍要结合其他指标综合判断。需指出的是，在一些病例中，肿瘤形态学具有癌的部分特点，但缺乏明确的"浸润"依据，这些肿瘤归类于不典型甲状旁腺腺瘤。该类肿瘤生物学行为尚待明确，parafibromin阴性的不典型甲状旁腺腺瘤可能具有恶性潜能[39]。六、外科治疗绝大多数研究认为，外科手术整块根治性切除肿瘤病灶是影响甲状旁腺癌预后的关键因素。首次手术尤为重要，宜尽早进行。对甲状旁腺癌的首次手术应该行甲状旁腺肿瘤连带同侧甲状腺腺叶包括峡部整块切除的根治术[23,31,40,41]；如果肿瘤与周边软组织，如带状肌、食管肌层粘连，也需尽可能广泛地切除；如果喉返神经受到侵犯也需一并切除，并清扫同侧中央组淋巴结。操作的关键是避免肿瘤包膜破损，以免种植转移。一般不推荐预防性颈外侧淋巴清扫，因为并不延长生存期，且可能增加并发症发生率，但如果术前证实有颈侧方淋巴结转移，则需行治疗性清扫。而手术方式选择的最大困难在于甲状旁腺癌术中冰冻病理诊断准确率低，除非发现明显的包膜、血管侵犯或区域淋巴结转移，一般很少术中冰冻直接报告甲状旁腺癌。在没有明确病理学依据时，外科医生对可能导致明显功能障碍的广泛而激进的切除心存顾虑。术中肉眼观察，甲状旁腺癌可呈分叶状，形态不规则，常被厚实的灰白色纤维包裹和分隔，致其呈黄白色而质硬，切面有钙化和囊性变，与甲状腺或周围肌肉等软组织致密粘连，可侵犯喉返神经。这些特点与良性甲状旁腺腺瘤迥然不同，后者多为椭圆或水滴状、色棕红、包膜完整、质地柔软而均一、与周围组织界限分明。术中PTH监测对于判断是否切除了病灶，尤其是良性病变有积极意义，但这在甲状旁腺癌中的意义可能较弱。虽然病灶切除后PTH水平下降至正常水平，获得根治性切除的可能较大，但仍然有术后很快复发的病例报道[42]。如果术中PTH水平仍升高，则可能残存颈部病灶，或身体其他部位有未被发现的转移灶。然而，无目标、无引导的盲目探查并无益于改善结局，反而可增加并发症发生风险。当术中大体观察及冰冻报告均提示良性，仅行病变腺体摘除，而术后石蜡病理确诊甲状旁腺癌时，宜按甲状旁腺癌及时补充手术。国内经验显示，术后1个月补做手术(同侧甲状腺腺叶切除伴或不伴同侧中央区淋巴结清扫)，其预后明显好于那些未补做手术的甲状旁腺癌患者[23]。对于不典型甲状旁腺腺瘤患者，有报道其5年总体生存率和无复发生存率都超过90%，好于甲状旁腺癌[43]。但由于缺乏长期随访结果，仍然建议对此类患者持续随访，一旦复发，则按甲状旁腺癌再次手术。对甲状旁腺癌，即使术后PTH及血钙都恢复正常甚至低于正常，也不保证治愈；即使进行了根治性切除，甲状旁腺癌的复发率仍高，5年复发率33%～82%[44,45]，复发最常发生于术后2～3年。国内资料显示，91.7%的患者于术后4年内复发，中位数复发时间为24个月[23]。一旦复发，几乎不再可能手术根治，但肿瘤减负荷后，可帮助缓解高钙血症，延长生存时间，改善生活质量。有研究显示，相对彻底地切除复发和转移病灶可使血钙维持正常数月至数年不等[21]。因此，对药物难以控制的甲状旁腺癌复发患者，以改善生活质量为目的的姑息性切除肿瘤病灶仍有积极意义。再次手术前应行多种影像学检查，包括颈部B超、MIBI、增强CT、MRI和PET/CT，以明确病灶部位。对于可切除的颈部复发病灶可再次行相关组织及区域淋巴结的广泛切除。由于甲状旁腺癌容易直接蔓延和局部播撒，颈部复发病灶可散落于切口旁、颈阔肌下、颈前肌群中、对侧甲状腺腺叶上，有对侧中央区及颈外侧区淋巴结转移，并侵犯喉、气管、食管等重要结构，因此，再次手术前需权衡对患者的风险及收益。颈部再次手术的并发症发生率高[46]，而且在再次手术中需切除喉返神经的几率高于首次手术。如有纵膈淋巴结或局限的肺转移，仍应考虑手术。对相对孤立的肺、肝或骨的转移病灶，可行肿瘤摘除、消融、灭活等减负荷处理。虽然大多数患者在切除复发病灶后高血钙得到缓解，但很难获得治愈，因为再次复发几乎不可避免，很多患者需要多次手术，且每次术后再复发的间隔不断缩短。七、甲状旁腺癌的内科处理甲状旁腺癌的关键治疗方法是外科手术切除病灶，而针对患者的内科治疗可以分为三部分：(1)手术前，目的是降低和稳定血钙，为手术创造条件，当然也需要针对已有的并发症(肾脏、消化系统、骨骼等)进行治疗；(2)手术后，近期治疗目标是处理好术后骨饥饿综合征，预防严重低钙血症及其并发症的发生；远期治疗目标主要是保护骨骼，修复已有的骨骼损伤；(3)针对复发后的高钙血症进行药物治疗等。临床上针对高钙血症的内科治疗，有两个最主要的治疗原则：(1)扩容促进尿钙排泄(生理盐水扩容，袢利尿剂利尿)；(2)使用抑制骨吸收的药物，包括降钙素、二膦酸盐、RANKL抑制剂和抑制PTH分泌的药物，如钙敏感受体调节剂。(一)扩容，促尿钙排泄1．生理盐水：建议开始24～48h每日予以3000～4000ml生理盐水补液，纠正脱水，增加肾小球钙的滤过，促进尿钙排泄。对于心功能不全的患者，可尝试联合口服补充盐水。同时注意补钾，纠正低钾血症。2．利尿：选用袢利尿剂，例如速尿。药物作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄。噻嗪类利尿剂会减少肾脏钙的排泄，为绝对禁忌。(二)抑制骨吸收及抑制PTH分泌的药物1．降钙素：作用于破骨细胞的降钙素受体，抑制破骨细胞，抑制骨吸收；减少肾小管对钙的重吸收，增加尿钙排泄。根据患者血钙，可以每天3次皮下或肌肉注射100～400IU鲑鱼降钙素[47]。鳗鱼降钙素的一般用量是0.4～1.6U/kg，也可每天2次，每次40IU[48]。该类药起效较快，但破骨细胞上降钙素受体存在降调节现象，可出现降钙素脱逸，即多次注射后降钙作用减弱。该类药能安全地用于肾功能减退的甲状旁腺癌患者。2．二膦酸盐：静脉二膦酸盐(如唑来膦酸和帕米膦酸钠)是纠正高钙血症最常用的二膦酸盐制剂，尤其在出现严重高钙血症时，应尽早应用。一般起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，并维持较长时间(多数患者能维持1周以上)，为外科手术创造条件。一般用法为：1次静脉缓慢滴注(4～24h)45～90mg帕米膦酸钠，其降低血钙的疗效根据病情严重程度，大约可维持9～30d；或唑来膦酸钠4mg输注15～30min以上，注意监测肾功能变化[47]。如血钙降低不理想，可考虑再次应用，再用药的时间一般在初次用药后7d。静脉应用二膦酸盐对肾功能有一定要求。由于有相当一部分高钙血症的患者可能合并肾前性肾功能不全，因此，积极补液是极重要的治疗措施。在纠正肾前性因素后，应重新评估患者肾功能是否适合应用二膦酸盐。当肾小球滤过率小于60ml/min时，宜减少剂量(如30～45mg帕米膦酸钠)，注射速度更要缓慢。严重肾功能减退时，不宜使用二膦酸盐。甲状旁腺癌患者对二膦酸盐治疗的反应不如良性患者，即用药后血钙下降不理想，或降低后短期内又快速上升。多次使用需警惕下颌骨坏死。3．拟钙剂(Cinacalcet，西那卡塞)：通过结合钙敏感受体而降低PTH的分泌，对于无法手术、无法完全切除甲状旁腺癌病灶或术后复发的高钙血症患者，可以考虑使用[49,50]，但有部分患者会由于消化道不良反应而无法耐受。此类药物对良恶性甲状旁腺肿瘤患者能起到降低血钙的作用[47]。虽然该药可以用于慢性肾脏疾病(CKD)维持透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进症和甲状旁腺癌的高钙血症，以及PHPT不能行甲状旁腺切除术的严重高钙血症，但目前该药国内的适应证只有CKD维持透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进。4．RANKL抑制剂(Denosumab，地舒单抗/迪诺塞麦)：为针对RANKL的单克隆抗体，能与RANK配体特异性结合，通过抑制破骨细胞成熟，抑制破骨细胞功能，促进其凋亡，从而抑制骨吸收，降低血钙。该药目前尚未进入中国市场。美国食品药品监督管理局已批准其用于骨质疏松症，也可用于恶性肿瘤相关性高钙血症，特别是二膦酸盐抵抗的高钙血症[51,52]。地舒单抗治疗高钙血症的用法用量不同于原发性骨质疏松症。该类药平均起效时间约为9d，可维持104d[51]。该类药的副作用包括恶心，皮疹，低磷血症等。由于使用此类药物对肾功能无特殊要求，将来可能成为继静脉二膦酸盐后又一控制高钙血症的药物。与二膦酸盐类似，多次长期使用需警惕下颌骨坏死的可能。(三)骨饥饿综合征的内科治疗针对术后骨饥饿综合征以及修复骨骼损伤的药物主要是钙剂和维生素D(包括普通维生素D及活性维生素D)。使用这类药物的前提是手术已经有效地切除了过度分泌PTH的病灶。常用的钙制剂是碳酸钙，术后骨饥饿的患者视情况不同，可能需要补充到1200～3000mg。常用的维生素D制剂是普通维生素D，使用的目标是将血清25OHD水平稳定维持在75～150nmol/L(30～60ng/ml)。部分患者在一段时间内(术后3～6个月或更长)需要应用活性维生素D或其类似物，视患者的肾功能及尿钙等情况，一般剂量为每天阿法骨化醇0.5～4.0μg或骨化三醇0.25～2.0μg。对于甲状旁腺癌患者的术后补钙，一定要严密监测，尤其是术后3～6个月内，有些复发患者术后经历短时间的低钙血症后，血钙会在数月内再次升高。总体而言，外科手术切除病灶是首选的治疗方法，由于内科药物并不能从根本上治疗甲状旁腺癌，因此主要是作为辅助和对症治疗来进行，其目的在于维持患者体内的钙磷和骨骼代谢的平衡。八、甲状旁腺癌的其他处理对于一部分顽固性或肾功能不全的高钙危象患者，可考虑选用低钙或者无钙透析液进行腹透或者血透，迅速降低血钙。化疗药物对甲状旁腺癌一般无效[53]，仅有个例成功的报道[31]。甲状旁腺癌对放疗不敏感[22]，虽然有初次手术后辅助放疗减少局部复发的报道[54]，但由于例数太少，随访时间短，辅助放疗可能仅在有高危复发风险的甲状旁腺癌患者中尝试[47]。对于局部病灶，如肺转移和椎骨转移，也有尝试射频消融或无水酒精或联合经皮椎体成形术，破坏转移灶的个例报道[55]。九、预后甲状旁腺癌的转移多发生于颈部淋巴结、肺和肝脏，其预后差异很大，早期诊断和早期手术完全切除病灶者预后最佳。甲状旁腺癌自确诊起的中位总生存期为14.3年，5年和10年的生存率分别为78%～85%和49%～77%[37,45,56]。SEER数据库报道，甲状旁腺癌1年生存率为94.6%，5年生存率为82.6%，10年生存率为65.4%～67.8%[2,3]。国内报道的甲状旁腺癌5年和10年生存率分别为78.9%～83%和60.7%～67%[23,57]。甲状旁腺癌不良的生存预后因素包括早期手术仅行单纯的甲状旁腺切除、淋巴结及远处转移、颈部复发次数、需要使用多种降低血钙的药物和复发时较高的血钙水平[23,37,57]。与较差预后相关的因素还包括无功能性甲状旁腺癌，此类患者往往诊断延迟，并在手术时就已出现局部浸润和转移[58]。CDC73基因突变和(或)parafibromin或CASR蛋白缺失的甲状旁腺癌患者更易复发或转移，生存率较差[59,60]。应终生随访患者的复发风险，对于功能性甲状旁腺癌，应测定血清钙和PTH水平，检测离子钙可增加这种筛查的敏感性，维持充足的维生素D水平可增加其特异性。建议根据患者病情，制定随访计划。一般最初3年内每3个月随访1次，3～5年时每6个月1次，此后每年1次。有复发的生化证据时，需有其他检查明确病变部位，包括颈部超声、MIBI、CT、MRI和PET。对于无功能甲状旁腺癌，则只能通过影像学随访复发和转移。十、今后方向和甲状旁腺癌队列注册登记研究甲状旁腺癌是一种罕见的内分泌恶性肿瘤，由于甲状旁腺癌在临床表现和病理上与甲状旁腺腺瘤存在交叉，而当甲状旁腺肿瘤出现侵犯邻近组织、局部复发或转移时才能确诊癌，但此时意味着已不可能根治肿瘤。因此，提高临床医生术前和术中对甲状旁腺癌的识别、建立新型可靠的甲状旁腺癌分子病理标志物和新型影像定位技术就显得极为重要。对于二代测序技术所新发现的各种与甲状旁腺癌相关的基因，需要做大量的基础研究工作，证明其确能促成甲状旁腺瘤或癌的发生，并在动物体内得到重复[61]。尤其是对于手术效果差的甲状旁腺癌患者，更应进行DNA测序分析，以发现肿瘤特异变异，为今后选择合适的手术对象、开发精准的药物治疗提供依据。提高我国甲状旁腺癌的诊治水平，需要我们不断总结国内外经验，形成共识；要通过合理流程，尽快将国外已经上市的药物引入中国市场或更新国内适应症；更需要我们开展多中心、大样本、有代表性的临床队列研究，同时借助转化医学国家重大科技基础设施，开展对甲状旁腺癌的转化医学研究，开展新药筛选和验证。现在，依托中国国家罕见病注册系统及其队列研究项目，甲状旁腺癌队列研究已经启动，甲状旁腺癌注册登记网站已经在"国家罕见病注册登记平台"上建成。该研究通过建立甲状旁腺癌患者队列，探究中国人甲状旁腺癌的病因、突变基因类型、临床和病理特征及预后关系；确定中国甲状旁腺癌诊断标准、肿瘤分期与风险评估系统。希望通过这一全国性的队列研究，形成中国经验，并向世界推广。十一、共识要点1．对于有明显高血钙和高PTH血症，伴或不伴颈部3cm以上肿块和严重骨骼和(或)肾脏受累的PHPT患者，需警惕甲状旁腺癌的可能性。2．对于疑似甲状旁腺癌的患者，应组织包括内分泌科、外科、影像学科和病理科在内的多学科团队进行讨论，确定处理方案，在采取内科措施降低血钙的同时，转诊给有经验的诊治中心处理。3．不推荐对疑似甲状旁腺癌的原发病灶在初次手术前进行穿刺检查。4．对甲状旁腺癌的首次手术应完整切除病灶，并同时切除同侧甲状腺腺叶，以降低复发率和死亡率。5．对于术后才诊断的甲状旁腺癌，建议尽快再次手术。对于复发的甲状旁腺癌患者，再次手术前，需进行多种影像学检查，以确定病灶部位。6．甲状旁腺癌容易复发，患者往往需要多次手术，需终生随访。7．甲状旁腺癌患者的死亡主要由高血钙及其并发症造成。对复发或转移性病灶，可通过手术或介入等多种手段，减轻肿瘤负荷。8．通过国家罕见病注册登记平台，建立中国甲状旁腺癌患者数据库，开展队列研究。委员会成员参与制定和讨论本共识的专家(按姓氏拼音排列)：陈德才、陈刚、陈光、陈曦、代文杰、关海霞、廖泉、刘建民、孙立昊、王鸥、谢静、张浩、张一帆、赵琳甲状旁腺癌专家共识专家单位　陈德才：四川大学华西医院内分泌代谢科；陈刚：福建省立医院内分泌科；陈光：吉林大学附属第一医院外科；陈曦：上海交通大学医学院附属瑞金医院外科；代文杰：哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科；关海霞：中国医科大学附属第一医院内分泌科；廖泉：中国医学科学院北京协和医院基本外科；刘建民：上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科；孙立昊：上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科；王鸥：中国医学科学院北京协和医院内分泌科；谢静：上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科；张浩：中国医科大学附属第一医院外科；张一帆：上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科；赵琳：上海复旦大学中山医院内分泌科志      谢志谢　本共识的制定得到国家重点研发计划罕见病临床队列研究(2016YFC0901500，2016YFC0901503)的支持

一、甲状腺癌术后管理主要解决那些问题?两大问题:防复发、防药物副作用。甲状腺癌手术成功是万里长征第一步。由于甲状腺癌具有长期生存、长期服药的特点,因而在这段周期中, 防止癌症复发同时防止长期服用甲状腺激素制剂所带来的心血管及骨骼系统的并发症是手术后要解决的主要矛盾。 二、 严格的术后疾病管理能给患者带来多大的益处?目前国内尚未开展完整的甲状腺疾病管理。从国外的经验来看,通过较为严格的综合疾病管理,其5年生存率可达98%的高水平,而目前中国仅能达到67%,这两者巨大的差距就在于患者是否进行了规范的疾病管理。疾病管理体系所起到的早期预警、早期干预能够让患者生存质量更高、住院次数更少、康复时间更快、长周期(2-5年)总费用更低。 三、甲状腺癌患者术后伤口如何护理?一般出院后四到五天可弃去纱布敷料进行淋浴,但洗澡时禁止搓洗伤口部位。一周后可以做“米字操（用头画米字）”；注意观察伤口,如出现疼痛加重、红肿、渗出增多、发热等异常情况者需要马上到医院处理。术后三个月尤其是一个月内,防止颈部剧烈活动或导致局部切口张力突然增加的动作,如剧烈咳嗽,打喷嚏,强行过猛坐起,剧烈扭头等动作。 四、术后脖子断断续续的肿胀、疼痛正常吗?术后创伤部位炎症修复过程中会有局部渗出、肿胀、疼痛等反应,随着修复进行,这种情況会逐步減轻;但如果发现一直未減轻甚至加重,就要考虑是否伴感染可能,必需及时就医;同时也要排除患者本身疾病导致愈合延迟 (如糖尿病)的情况,需要医生及时处理。 五、为什么术后感觉切口上方水肿明显？手术区感觉硬硬的？甲状腺手术切口较小, 手术中需要在切口上方游离皮辦, 术后由于手术区疤痕增生,而且组织修复过程中会产生粘连,所以局部会有硬硬的感觉,这属正常。为防止粘连,术后颈部各个方向的活动锻炼非常重要（米字操）。 切口部位瘢痕增生经过一年后会稳定下来, 瘢痕体质的增生反应会比较剧烈。通过激光、药物注射等方式可防止瘢痕过度生长,避免印记过大影响美观。 六、术后嗓子很疼，总感觉嗓子口像含了个药片，咳不出、咽不下？术中全麻气管插管,在此过程中咽喉局部粘膜组织会有损伤,所以会感觉噪子不舒服, 一般1-3个月后,症状会逐渐減轻至消失,期间可口服些润喉片,減轻症状。如果3个月后仍有这种感觉,建议到研究院来咨询,排除本身咽炎、食管返流等情況。 七、甲状腺术后为什么有时咳痰有血丝?甲状腺手术采用气管插管全身麻醉, 还会使用喉返神经监测等特殊插管,由于插管管壁存在电极,管壁较硬,插管拔管过程中,难免会损伤气道黏膜,所以术后咳痰可能会有少量出血,不用害怕。 八、术后应该怎么饮食?手术后的两周之内,以易消化、易吸收的食物为主,如软饭、面糊、米汤、藕粉等(流食/半流食);暂时不要吃或者尽量少吃高脂肪食物,建议低脂肪、低胆固醇。暂时不要吃油腻的东西,诸如:肥肉、炒菜放很多油,大鱼大肉等,鸡蛋、牛奶、豆浆这类含蛋白较高,但多为优质蛋白质,可以适量选择。术后半年内忌辛辣食物和海里食物。九、术后饮食对碘有要求吗?长期高碘或低碘都是甲状腺致病的风险因素之一。 甲癌术后对碘摄入的要求不需特别严格, 但饮食注意术后一个月内少吃含高碘的食物, 如海带,紫菜,海鮮等。一个月后可逐渐恢复正常饮食。伴有桥本甲状腺炎的患者应注意低碘饮食。但如果后续需要做核素扫描或I131治疗的患者, 在放射治疗前2-4周要严格无碘饮食。 十、 甲状腺癌术后出现手臂麻本及指关节麻木是怎么回事?甲状腺癌手术（尤其是双侧全切的患者）会影响甲状旁腺的血供，短期内可能出现术后低血钙,造成肢体麻木,多数经补钙治疗后可逐斯恢复。女性40岁以上由于生理性的骨质疏松也会出现低钙症状，因此应常规补钙。 十一、甲癌术后需要长期补钙吗?甲癌术后（术中甲状腺全切、旁腺移植的患者）,缺钙是一个常见的并发症,通过补钙,可以迅速缓解口周麻木、肢体麻木抽搐等症状, 需要补钙来缓解症状，多数可恢复。一般等到症状消失同时连续复査血钙水平正常后可以停止补钙。对于年纪较大的术后患者,尤其是处于围绝经期的妇女,其骨质疏松风险就会增高,因此,绝大多数患者是需要长期补钙的。极少数终生甲状旁腺功能减退的患者也是需要长期补钙的。 十二、术后复查有哪些注意事项?一般情况下,术后第一次复查的时间是一个月后，至门诊抽血检査 (一般周期为,术后1,3,6,12月来复査),如果病情平稳,随访周期逐步延长。如超过一年的半年复査一次,超过三年,每一年复査一次,彩超每6-12个月复査一次,不需要每次都复査，若发现可疑病灶，间隔时间可酌情缩短。术后一年内复査时间具体以医师交代为准。具体到个体,需要医生根据上次随访结果来确定随访周期和相关的检査,可能会有一定的变动。 十三、术后随访复查项目?甲状腺切除术后复查甲功指标如:促甲状腺激素(TSH),游高三碘甲状腺原気酸(FT3),游高甲状腺素(FT4),血清总T3(TT3), 血清总甲状腺素(TT4)、 TG、 TP0及对应抗体;甲状旁腺手术患者还要复查PTH和离子指标等；髓样癌术后复查包括降钙素、CEA等。超声检査为甲状腺彩超,其他影像检査根据情况来定。 十四、优甲乐是什么?只能吃优甲乐吗?优甲乐学名:左甲状腺素片,就是俗知的甲状腺激素(L-T4),甲状腺术后口服补充的甲状腺激素。有些地方优甲乐不好买,但可以买到雷替斯,也是可以的。 十五、优甲乐是激素药吗? 和糖度质激素有差别吗?优甲乐其实就是甲状腺激素(L-T4)，也是人体分泌的激素的一种，但是不同于糖皮质激素。糖皮质激素长期大量服用会有严重大的副作用，比如：骨质疏松、肥胖、高血压等副作用。所以要根据病情在医生指导下用药。而优甲乐这类药物和胰岛素一样,是一种常见的药物。使用很普遍,不存在依赖性和成瘾性, 但长期服用会有心血管及骨代谢方面的副作用。但只要在内分泌专科医生指导下, 合理使用, 结合健康管理各项措施, 是安全的。 十六、优甲乐如何服用效果最佳?食物会影响优甲乐的吸收, 因此推荐每日早餐前半个小时空腹口服。半小时后进食早餐。尽量不要在睡前服药,否则可能提高机体兴奋性,影响夜间睡眠质量。与其他药物、食物同时服用时，间隔时间如下：与维生素、滋补品间隔1h；与含铁、钙的食物或药物间隔2h；与奶制品、大豆制品间隔4h；与降血脂药物间隔12h。 十七、优甲乐应当如何调整用量?治疗初期及每次调整药量, 需要每隔4~6周测定甲状腺功能, 根据检査结果调整剂量, 如果治疗达标后, 每6~12个月复査1次。如果治疗不达标,应仔细寻找原因,如药物保存、服药时间等注意事项等。建议调药时间到了或者服药期间任何不适带上甲功等检査报告线上咨询医生调药, 病情复杂者, 要及时详细咨询。 十八、甲状腺癌术后是否需要吃什么“补药”?防止肿瘤复发是术后的重点。对于甲状腺癌患者,在指南中明确提出的,应用左甲状腺激素片,通过抑制促甲状腺素(TSH)来有效防止肿瘤复发转移。其余滋补营养品以及各种中医调理药品等应根据个人体质来适当选择。 十九、 甲状腺癌术后是否有复发如何判断?早期确诊并及时接受科学规范的治疗, 很多甲状腺癌是可以长期生存的。其中分化良好的甲状腺癌患者,95%可以较长期存活。规律的随访,动态监控才能及时判断。比如定期复查甲功、颈部超声，必要时穿刺活检等。 二十、 优甲乐有引发哪些副作用? 如何应对?优甲乐服用不当（一般指服药过量）会造成甲状腺功能亢进症状,如心悸、手抖、多汗、皮肤潮红、腹泻、体重下降、月经紊乱、失眠和烦躁等 。如果在TSH抑制治疗中长期使用左甲状腺素, 一方面可加速骨率考化过程, 合并老年性及绝经后骨质疏松患者应注意骨代谢方面风险;同时要监控心血管方面的风险。总之,遵医嘱，动态监控与及时干预是很重要的应对方式,需要综合的疾病管理。 二十一、育龄女性吃优甲乐可以怀孕吗?由于优甲乐和人体甲状腺自身分泌的甲状腺激素在化学结构上是一样的，孕妇和哺乳期女性患者可以安全服用。只要术后将甲功维持在正常范围内，甲状腺癌术后的育龄女性是可以怀孕的。注意：如果备孕或者已孕的甲状腺癌女性患者，一定要一个月左右定期复查甲状腺功能，并根据甲功结果及时调整优甲乐口服药量，让甲状腺功能持续达标。 二十二、偶尔漏服优甲乐怎么办?优甲乐在人体内的平均半衰期为7天，因此，偶尔漏服一次，影响不大。如果漏服，可以当日及时补服，如果到了次日，则不必再补服。建议携带便携药盒，并分配好剂量，便于精准服药。 二十三、复查甲功当天需要吃优甲乐吗？需要空腹吗？由于优甲乐在人体内的平均半衰期为7天，甲状腺功能的结果反映的是既往一段时间体内药物浓度水平。因此，甲状腺功能检查不受空腹与否的影响、也不受当日吃或者不吃优甲乐的影响。