肖迎医生的科普号

视网膜脱离是眼底外科医生最常接触到的一种疾病，那么，什么是视网膜脱离？这种疾病到底有什么危害呢？人的眼睛就像一部照相机。晶体就像照相机的镜头，玻璃体所在的位置相当于照相机的暗盒，而视网膜就相当于照相机的胶卷，相比起来，是最重要的成像元件。视网膜脱离就相当于底片不在原来的位置上了，而且底片也老化损坏了，导致没办法再形成清晰的图像。一部照相机，镜头再亮，底片坏了，也照不出好的照片来；而人的眼睛，晶体混了（也就是镜头不透明了），还可以换新的，而底片或胶卷坏了，就没法换了，因为视网膜就像大脑一样，是一种神经组织，视网膜出现病变以后，没法换新的，只能修修补补，视力就会明显受损。手术前，我都会先和病人讲明，视网膜脱离是眼科一种相对较大和较重的疾病。临床上一般把视网膜脱离分为裂孔源性、牵引性及渗出性三种，其中最常见的是孔源性视网膜脱离。一旦发生孔源性视网膜脱离，就必须手术治疗。吃药、打针、点眼药水都是无济于事的。如果视网膜脱离没有修复，一定会越来越严重，最终导致视力完全丧失，眼压降低，眼球萎缩。所以，发生了孔源性视网膜脱离，必须抓紧时间手术治疗。牵引性视网膜脱离主要是继发于玻璃体积血、增殖性糖尿病视网膜病变等疾病，玻璃体对视网膜形成一种牵拉力，把视网膜像帐篷一样牵拉起来，严重的患者也需要通过玻璃体手术来进行处理。而渗出性视网膜脱离大多是因为眼内的炎症反应引起，多数不需要手术，而是要针对原发疾病进行治疗。那么，孔源性视网膜脱离是怎样发生的呢？人的眼球内，80%以上的空间被玻璃体占据，正常情况下，玻璃体就像果冻一样，是一种凝胶，富含水分，但具有良好的弹性，可以支撑眼球壁的各层结构。随着年龄的增长，玻璃体发生了变化，中央出现了由水分组成的空腔，周围变得更粘稠，与视网膜一部分粘连紧密，一部分粘连疏松。与此同时，由于年龄增长、近视等原因，视网膜某些部位越来越稀薄，就像穿得时间长的衣服一样，变得不结实了，所以在眼球运动的时候，不均匀粘连的玻璃体就在某些部位产生了牵拉的力量，如果恰好此处视网膜也很薄，不结实了，就可能产生一个裂孔，在牵引力的作用下，玻璃体腔里析出的水分就经过这个裂孔灌到视网膜下方，视网膜就从原来附着的眼球壁上剥脱下来，就发生了视网膜脱离。因此，孔源性视网膜脱离的发生一定要有三个非常重要的因素，分别是“裂孔、水、牵引力”。因此，要想解决这一问题，最重要的就是封堵裂孔，缓解牵引力。孔源性视网膜脱离的手术治疗主要分为两大类，我们分别称之为“外路手术”和“内路手术”。“外路手术”指的是环扎、巩膜外垫压、冷冻一系列操作，这种手术方法基本不进入眼内，通过在眼球壁外面缝合上一种硅胶，使眼球壁局部压陷，促进眼球壁和脱离的视网膜贴合在一起，缓解玻璃体的牵拉力量，同时，不让玻璃体腔内的水份继续往视网膜裂孔里面灌，而起到视网膜复位的作用。“内路手术”指的就是玻璃体切割术，我们俗称“玻切术”。内路手术就是要进入到眼睛里面去，应用手术器械把眼睛里面不正常的玻璃体切除，然后直接把视网膜贴回到原来的眼球壁上。再利用眼内激光等手术，就像打钉子一样，把裂孔周围固定住。最后应用气体或硅油等物质，替代原来的玻璃体，填充眼球内的空腔，并且提供一定的支撑力，促进视网膜的愈合和粘附。内路和外路手术各有优缺点，要根据患者的眼部病情来进行选择。通常，年轻的患者、网脱比较局限、裂孔较少且靠近周边、玻璃体增殖病变不严重的患者可以选择外路手术。网脱范围大、程度严重、裂孔较多较大或靠近后极、玻璃体增殖牵引比较严重的患者需要进行内路手术。内路手术后，绝大部分患者需要采取特殊的体位，最常见的是俯卧位。严格的俯卧位是保证手术效果，减少并发症的重要措施。视网膜脱离的治疗相比人们熟知的白内障、近视眼激光手术等眼科手术更复杂、并发症发生几率更高、恢复时间也更长，需要医患之间良好的沟通和合作。并且，临床上有少数患者需要多次手术，甚至需要终生依赖硅油填充才能确保一定的视功能。希望视网膜脱离的患者能更多了解疾病的特点和手术的相关知识，从而达到更好的治疗效果。本文系肖迎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、糖尿病视网膜病变是如何形成的？ 糖尿病是一个无声的杀手，它缓慢地损害着全身的组织和脏器，眼睛也不例外。据研究，在工作年龄段的美国人中糖尿病视网膜病变是新发生的法定盲的首要病因，而在新诊断的糖尿病患者中约21%的病人已经有糖尿病视网膜病变的表现，其中有一部分人甚至已经是严重的、接近失明的糖尿病视网膜病变患者！ 从某种意义上说，糖尿病视网膜病变的发生与糖尿病的发生同步开始。其发生发展的过程大致上可以分成三个阶段：第一阶段为视网膜无病变期，出现于糖尿病刚发生时，患者眼底组织尚无任何糖尿病所致异常改变；第二阶段为非增殖性糖尿病视网膜病变期，为糖尿病患者病情控制不理想，病变不断发展所致，这时患者的眼底开始出现微血管瘤、出血、渗出等改变，患者的视力等功能可能出现下降；第三个阶段为增殖性糖尿病视网膜病变期，是第二阶段病情未得到有效控制而发展形成的，其特点是在原有病变的基础上出现视网膜新生血管、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等严重致盲性病变。在这个过程中，第一阶段和第二阶段早期的患者，如果能有效控制糖尿病就可以大大延缓眼底病变的形成和发展，不需要眼科作特别的治疗；而第二阶段后期和第三阶段的患者，单纯控制糖尿病已经无法控制眼底病变的进展，必须进行眼底激光治疗或在玻璃体视网膜手术的基础上进行眼底激光治疗。2、如何预防糖尿病视网膜病变？ 理论上讲，目前无法根本上防止糖尿病视网膜病变的发生，但是致盲性糖尿病视网膜病变则是可预防或减轻的。 其主要措施包括：⑴、定期检查眼底，及时发现需要治疗的眼底病变⑵、控制危险因素：强化控制血糖可使发生视网膜病变的危险降低75%，使视网膜病变的进展减少50%；强化胰岛素治疗比常规治疗可使视网膜病变进展的危险减少5倍；严格控制血压可降低糖尿病死亡率及视网膜病变进展的危险。3、眼底激光为什么能治疗糖尿病视网膜病变？ 根据病情的不同，用于糖尿病视网膜病变的眼底激光方式可分为播散性光凝（也称为全视网膜光凝）、局部光凝和格子样光凝。播散性光凝是通过对周边部眼底进行光凝来治疗增殖性糖尿病视网膜病变，局部光凝和格子样光凝可用来治疗糖尿病性黄斑水肿。 我们以播散性光凝为例来说明眼底激光为什么能治疗糖尿病视网膜病变。 糖尿病视网膜病变发展的过程本质上是高血糖所引起的一系列病理过程所产生的毛细血管基底膜增厚及周细胞的消失，进而毛细血管闭锁产生严重的视网膜缺血缺氧，而后者刺激周围视网膜组织产生促进新生血管形成的细胞因子释放，使视网膜产生新生血管，引起严重的视功能障碍。 激光对糖尿病视网膜病变的治疗是通过一定波长的激光照射病变的视网膜组织，激光能量被所照射区的视网膜组织中的色素特异性吸收产热，对高耗氧的视网膜外层组织产生破坏作用，降低或消除促进新生血管生长的细胞因子的合成和释放，从而对视网膜新生血管产生抑制作用。同时激光对外层视网膜的破坏也可使与视网膜相邻的脉络膜中的抗新生血管因子进入视网膜，进一步抑制视网膜新生血管的形成。 眼底激光是一种有损伤的手术过程，但同是也是目前阻断糖尿病视网膜病变致盲过程的最有效的方法，也是最根本的方法。美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）结果表明，及时而恰当的激光可使糖尿病视网膜病变患者视力丧失的危险下降50%。4、什么情况下需要进行眼底激光治疗？ 眼底激光治疗得主要目的是控制病情，降低糖尿病视网膜病变患者视力丧失的危险，而不是提高视力。眼底激光是一种有损伤的手术性治疗方法，它并不适用于所有糖尿病视网膜病变患者。 不需要进行激光治疗的情况：无视网膜病变或有轻度非增殖性糖尿病视网膜病变。 建议进行激光治疗的情况： 1）合并有临床意义的糖尿病性黄斑水肿的非增殖性糖尿病视网膜病变； 2） 重度非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变； 3） 合并虹膜新生血管； 4）合并白内障的中度非增殖性糖尿病视网膜病变可根据病情适当提前进行眼底激光治疗；5、不适宜进行激光治疗而应进行玻璃体切除手术的情况： 1）有严重的玻璃体出血、视网膜前出血； 2）进行性进展的增殖性糖尿病视网膜病变； 3）有牵拉性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离。6、眼底激光治疗会使视力下降吗？ 在糖尿病患者中常常流传着这样一种说法：打激光不好，激光越打视力越下降。甚至在部分医务工作人员中也有这样的观点。 果真如此吗？ 的确，在激光治疗后早期患者常常会有一定程度的视力下降。这是激光治疗后的一种正常过程，这是因为：第一，激光是一种手术性治疗过程，必然会带来手术性的损伤，出现一定程度的视功能下降。但这种损伤经过一定时间的修复，可有一定程度的恢复。第二，全视网膜光凝后有可能加重黄斑水肿的发展。第三，还有少数病人是进行性增殖性糖尿病视网膜病变，单纯激光很难控制病情的发展，其病情的进一步发展加剧了视力的下降。 眼底激光的目的只能是控制病情，降低视力丧失的危险，并不是提高视力。国外研究资料表明，激光治疗9个月-3年后视力提高的病人占27%，视力不变的病人占66%，恶化的病人为7%，而同期未接受激光治疗的病人中仅10%的病人视力提高，视力不变的为27%，恶化的高达63%！治疗和不治疗相比差异是显著的，更是惊人的。 需要激光治疗的病人，如果采取观望和迟疑的态度常常会贻误激光的最佳治疗时机，导致病情进一步发展，甚至致盲。这时，即使还可以进行玻璃体是网膜手术，眼底激光也仍然是手术中或手术后的必要选择。这样的话，治疗的花费很大，而治疗后的结果并不会比及时激光获得的效果更好。6、激光治疗后病情还会发展吗？ 有人认为，激光治疗后糖尿病视网膜病变得到了控制，以后就可以高枕无忧了。这种观点正确吗？ 答案是否定的。 首先，激光治疗是有局限性的。尽管激光对大多数病人是有效的，但仍然有极少数一些病人接受激光治疗后丧失了视力。 其次，激光治疗是糖尿病视网膜病变治疗的一个重要环节。但是，糖尿病视网膜病变是糖尿病的一种并发症，而糖尿病是一种现阶段无法根治，但可以控制的疾病。这就决定了控制糖尿病和糖尿病视网膜病变进展相关危险因素也是不可忽视的一个重要方面。 与糖尿病视网膜病变进展相关的危险因素很多，主要包括病程、血糖水平、血脂、血压等。研究资料显示，强化控制血糖可使发生糖尿病视网膜病变的危险降低75%，使糖尿病视网膜病变进展的危险减少50%；严格控制血压不仅可使糖尿病视网膜病变进展的危险降低34%，也可降低糖尿病死亡率。控制这些危险因素，一方面有利于控制病情降低视网膜病变进一步进展的危险，另一方面还有利于促进激光治疗后视功能的恢复。 此外，激光治疗后仍要根据医嘱定期检查眼底，以便及时发现新的病变给与及时而恰当的处理。建议所有糖尿病患者每年至少查一次眼底，或进行一次眼底照相筛查。

微信联系最大的好处可以上传病历，包括很多检查的结果或图片，这样患者在咨询的时候我可以更清楚的了解病情，这是电话咨询所不能比拟的。有时患者会打电话说：”我是某地区的某某，找您做过手术”。很抱歉有时真的记不住具体的情况，很多时候也不方便接听电话，因此好大夫的微信平台是很好的交流手段。微信还有很多好处：门诊病人多，有时候没时间仔细讲解，微信上问；复诊时，先联系确定好时间再来；回家后随时报告医生发生的异常情况，有时可以免去来回奔波之苦。报到流程很简单：微信扫码→按提示输入手机号和验证码→点击屏幕下方“咨询医生”选择医生并补充病情信息→返回微信最重要的事情：完整病历拍照，上传。

山东省立医院目前推出如下几种预约挂号方式，您可自行选择其中一种进行预约。我院实行实名制预约就诊，凭患者本人身份证或就诊卡预约。 一、山东省立医院官网预约 网址：http://www.sph.com.cn/，点击左侧预约挂号即可进入山东省立医院预约系统，先按照网站提示注册账号；而后选择就诊院区；选择科室及专家；填写病情信息；等待接收预约成功短信提醒。请提前1－7天预约。 二、电话预约 拨打山东省立医院官方预约电话0531-58675120或96717120，按照语音提示进行预约挂号。请提前1－3天预约。 三、现场预约 门诊预约挂号服务中心（门诊楼一层）四、下载“掌上省医”就诊软件2014年5月，我院推出一款医院自主设计研发的智能手机就医软件——“掌上省医”。患者可通过二维码或医院官方网站下载该软件，实名验证后，即可通过手机实现预约挂号、候诊队列查询、化验单查询、明细查询和满意度调查等功能。“掌上省医”实现了同医院核心数据库和预约系统的融合，网络注册的用户名同时也适用于掌上省医；“掌上省医”的用户可同时绑定多个患者信息，以满足不同年龄阶层患者的就诊需求。下一步，还将实现电子健康档案、在线咨询服务及手机支付三大功能，使服务方式更加便捷，内容更加丰富。

各位患者朋友，特殊时期，如无特殊情况，请酌情延期就诊或复诊。准备行硅油取出术的患者，若无眼压升高、近期未告知您视网膜复位不良，建议适当延期住院手术。

新冠状病毒的疫情打乱了全中国人的生活和工作节奏，让这个年关成了真正的“关”！考验着无数人的智慧与担当！针对疫情，医务工作者的工作固然是许多人生的希望，但他们可做的工作十分有限，正如特鲁多医生的墓志铭所言：“有时治愈，常常帮助，总是安慰”。目前给予的治疗可以理解为帮助性的，像许许多多其它疾病一样，患者的恢复要靠自身免疫系统来清除身体内的病毒，所以不要把自己的身家性命寄托在医生身上。无论什么疾病，预防是重中之重，传染性疾病更是如此。作为社会的个体，掌握必要的健康知识，养成良好的卫生、生活习惯（饮食、起居、锻炼、睡眠、心态等）是预防所有疾病的核心。 战胜疫情，需要全社会的参与。 隔离患者和疑似患者、减少人口流动与聚集是预防传染病传播的重要措施。医院作为一个病患聚集的场所，疫情当下前往医院相对是有风险的。有些患者或家属觉得这个时期医院很多科室病人少，看病不用排队或排队时间少而前往就诊的想法是十分不可取的！这在2003年的SARS期间是有沉痛教训的。那我们是否讳医忌医呢？答案肯定是否定的。有些疾病如果不及时就诊，后果也是灾难性的。那么什么情况下该及时去医院看病呢？每个科室都有相应的情形，由于专业知识的局限性，这里仅就眼科方面的知识和大家探讨，希望对大家有所帮助。 眼科最急的病是化学烧伤，比如盐酸、石灰、氨水等溅入眼部，现场立即冲洗后，应尽快上医院。水是现场冲洗的第一选择，特殊情形下，尿液也可能是挽救视力的权宜之计。 春节期间烟花爆竹炸伤多发，其它的眼外伤也需要及时就诊，特别是外伤后看不清或出血时。当然，如果磕碰后眼部没有出血、看东西没有影响，可先在家局部凉敷，观察病情变化再决定是否前往医院就诊。 眼睛的功能是看东西，任何突发的看不清、看东西有遮挡感均需要及时就诊，合并眼红、眼痛（或同侧头痛）的可能是青光眼、虹膜炎、角膜炎等，不伴有眼红眼痛的可能是视网膜脱离、视网膜血管阻塞、眼底出血等。 眼红是另外一个常见的就诊原因。1～3天内逐渐发生的伴有分泌物的眼红，通常双眼先后发病，双眼轻重可能不一，急性结膜炎的可能性大。急性结膜炎大多数是自限性疾病，局部凉敷，清洁，通常7～10天就好了，不遗留后遗症，只有少数患者可能发展为角膜炎。本次冠状病毒感染，部分患者可首先表现为急性结膜炎，随后出现发烧、咳嗽等其它症状。疫情当下，建议急性结膜炎患者在没有视物不清、没有发烧等其它症状时，在家凉敷，一日多次，及时清理眼周的分泌物，观察病情变化；如出现视物不清再前往眼科就诊，而出现发热、咳嗽等症状的则建议前往指定医院感染科就诊。 不伴有眼痛、分泌物、视物不清等其它不适的突发眼红，往往是结膜下出血，如下图所见，眼红区域大多局限，边界清楚，原因往往不清楚，看上去很可怕，实则没有什么危险，建议凉敷2～3天后局部再热敷，通常10天左右自己就吸收了。 建议以下情形在疫情时期暂缓就诊： 验光配镜 儿童斜视 老年人逐渐发生的视物不清，常常提示白内障 药物控制良好的青光眼，在家继续用药 不伴有其它症状的眼红，常常提示结膜下出血 不伴有其它症状的活动性黑影（飞蚊症），提示玻璃体混浊 建议以下情形在疫情时期也需及时就诊（就诊时做好个人防护）： 眼部外伤（无出血、无视物不清者除外） 眼部进异物后 突发眼红、眼痛、头疼，常常提示急性闭角型青光眼 突发或短期逐渐加重的视物不清 突发视物遮挡，常常提示视网膜或视神经病变 合并视物不清的眼红 另外，不少医疗平台（包括各医院自营）的网络咨询业务对您决定是否去就诊可能也有帮助。（以上建议仅是个人经验，请决策时根据个人情况慎重考虑，本人不承担决策后不良后果的责任） 至此春节之际，给大家拜年：期盼疫情尽快被控制！祝福大家鼠年安康！万事如意！

眼用硅油是一种无毒、稳定的无色透明液体，在眼科主要用于严重的视网膜脱离、眼外伤、增殖性糖尿病视网膜病变等疾病的患者。通过玻璃体切割联合硅油填充术，使视网膜复位、维持正常的眼压和外形，是眼科手术中一种重要的眼内填充物，在眼科已有近50年的应用历史。硅油有以下特点：（1）普通眼用硅油的比重为0.96～0.98，比水轻，注入眼内后，浮于玻璃体腔上方，通过硅油的浮力及表面张力，对视网膜产生顶压作用，促进视网膜的贴附。（2）硅油透光性好，注入眼内后光线可以正常通过，不影响术后对眼底的观察，有利于视力恢复。但在有晶体眼，注入硅油后，可以产生大约+5.0D的远视，无晶体眼则可抵消部分无晶体屈光状态。因此，保留自己晶体的患者，在眼内注入硅油以后会出现视力的下降，而术中联合摘除晶体的患者，则有相对较好的视力，但在取出硅油后，因晶体缺如，产生较大的屈光问题，视力反而有所下降，需要再植入人工晶体。（3）硅油的粘稠度较大，可在一定程度上限制术后眼内炎症因子及增生细胞的游离，并有效防止眼球萎缩。因此，目前硅油仍是一种较理想的、难以替代的玻璃体填充物。但是，硅油注入玻璃体腔内会产生一些并发症。常见的并发症包括：（1）白内障：硅油填充或取出后，眼内环境发生明显的变化，影响晶体代谢，会导致晶体混浊，影响视力时需行白内障摘除人工晶体植入手术。（2）青光眼。硅油填充过多、硅油乳化或未进行严格俯卧位均可能出现眼压升高、眼胀痛、头痛、视力下降等症状，发生继发性青光眼，需应用降眼压药物或进行手术处理，严重患者需取出硅油。（3）角膜变性及视神经萎缩等。作为一种油性物质，“乳化”是硅油的另一种重要特性。硅油长期存留眼内可发生乳化，即由一个完整的硅油大泡变为无数小的硅油小滴，飘散于眼内各种组织表面。硅油乳化后可引发上述多种并发症，并影响视力。因此，硅油必须适时通过二次手术取出。多数患者在术后3~6个月需进行硅油取出术，但每位患者需根据视网膜复位情况、硅油乳化程度、全身情况等多种因素综合考虑，决定取油时间。普通硅油注入后，对患者有严格的体位要求。多数患者要求俯卧位，少数患者要求侧卧位。严格的体位保持可使硅油对脱离的视网膜产生更好的支撑力，促进病情的恢复。若不能按医生的要求进行俯卧位，不仅不能提供足够的视网膜支撑，出现视网膜再脱离，还会导致硅油进入前房、眼压升高、白内障快速进展等严重的并发症。因此硅油注入后，患者的体位配合是最重要的。另外，密切的观察和复诊也很重要，可以及时发现各种并发症并进行相关处理。目前，针对少数下方视网膜脱离和高龄、不能进行俯卧位的特殊患者，可以应用新型的“重硅油”。因为它的比重大于水，因此沉在玻璃体下方，对下方及后极视网膜产生顶压，不需俯卧位。但重硅油的应用比较有限，仅适用于少数患者。硅油进入前房：乳化的硅油小滴并发性白内障硅油注入术后俯卧位本文系肖迎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载