山东省立医院眼科科普号

除个别孩子出生后即表现为恒定性外斜视外，多数孩子外斜视表现为进行性加重。最初是户外看远间歇外斜，这时候孩子会强光下闭一只眼；进一步会在看近的时候出现间歇外斜；如果看远恒定外斜或者看近恒定外斜说明斜视导致双眼视功能的完全破坏，通俗讲就是大脑不能完全控制两个眼了。要尽量在疾病的早期阶段手术，避免在最晚期手术，目的是尽量保留大脑控制双眼的能力。因为这种能力完全丧失后是不能恢复的。 我是如何判断门诊外斜患儿需要手术1. 首先需要有正常的矫正视力。特别是很多孩子外斜视的发生进展和近视有关系。这样的孩子要带足矫的近视镜后才能正确的测量斜视度数。很少一部分孩子存在弱视，也需要遮盖治疗弱视后才能手术。 2. 遮盖去遮盖试验是最重要的依据。我会让孩子注视远处视标，遮盖孩子任一眼数秒，然后去掉遮盖，观察去遮盖的眼需要多久回归正位。如果瞬间归位，定义为0级；如果1秒归位，定义为1级；如果需要5秒或更长时间才能回位，甚至1分钟后仍然保持外斜，此时我就要建议手术了。 本文系王琪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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今天我们来聊一下激光治疗近视的手术（俗称——激光打眼）激光治疗近视的手术方式有很多，今天我们来说一下应用最广泛的全飞秒手术和飞秒-Lasik手术，后者就是我们通常说的半飞。列个提纲：角膜结构两种手术方式的技术过程两种手术方式的异同选择怎么飞？ 角膜结构所谓近视激光手术，也叫角膜屈光手术，就是在角膜（黑眼球最表面的一层膜）上进行切削的手术，那么，老规矩，我们先再来复习一下角膜的结构。角膜看似很薄，实际上从前表面（外）到后表面（眼球内部）分为5层，图片：分别是上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层。其中基质层是最厚的。今天我们说的全飞和半飞的手术，主要涉及前三层，其中最重要的是基质层。两种手术方式的技术过程1、半飞半飞的全称是飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术，简称飞秒-LASIK，或者FS-LASIK。手术过程分为两步，第一步飞秒制瓣：用飞秒激光设备切一个包含角膜上皮层、前弹力层和部分基质层的角膜瓣。第二步准分子激光切削：手术者将角膜瓣翻起来，用准分子激光照射角膜瓣下的基质层（也叫基质床），进行直接切削，切削完成后，将角膜瓣复位（贴回到基质床），冲洗掉角膜瓣下一些组织碎屑等杂质，手术完成。图示如下：准分子激光（LASIK）自20世纪90年代出现，到现在发展已经有30年的时间，技术上也越来越成熟和精细，手术的精准度也进一步提高。传统的LASIK是用一种角膜刀来制作角膜瓣，半飞与传统的LASIK的区别在于用飞秒激光制作角膜瓣，减少了角膜瓣脱落、损伤等风险。2、全飞全飞的全称是“飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术”，英文名称缩写是SMILE（微笑☺️），手术过程就是，用飞秒激光在角膜基质层内切一个透镜，然后在角膜边缘做一个2-4mm的小切口，从切口进入器械，分离并取出透镜，手术完成。其中透镜前面的角膜部分叫做“帽”（后面会提到这个概念），透镜后面的部分叫做基质床。图示如下：两种手术方式的异同从手术过程可以看出，不管是全飞还是半飞，都是在角膜基质层中切削掉一部分，术后角膜的结构仍然是五层，符合角膜正常的组织结构，术后仍能保持好的屏障作用。半飞的切削量和全飞的透镜大小及厚度，针对每个个体进行定制，达到矫正的目的。但两者又有一些不同：可矫正的近视度数不同：半飞适用于近视低于1200度，散光低于600度的患者，全飞一般适用于近视100度到1000度，散光500度以内的患者。但这个度数范围又与个人的角膜厚度、瞳孔直径、瞳孔中心的位置等因素都有关系。正常人角膜中央的厚度大约500-600微米，为保证安全，手术后角膜总厚度一般不能低于400微米，基质床的厚度不低于250微米，最好不低于280微米。因此，高度数的患者需要慎重考虑。如果不适合做角膜激光手术，可了解一下另外一种手术方式，叫做ICL植入手术（点这里ICL——高度近视，在眼睛里放片隐形眼镜就解决了？）切口大小：半飞的切口较大，约20mm，创伤较大，愈合需要时间比较长。而全飞切口小，只有2-4mm，患者术后异物感不明显，愈合快，感染的风险也相对较低。3.有无角膜瓣：半飞需要做角膜瓣，可能会有瓣相关的并发症，比如瓣脱落、碎裂、游离、位置偏移等，而全飞完全不用担心这些，因此全飞更适合运动员或外伤风险较高的人群。4.对角膜厚度的要求：半飞是直接在角膜基质层进行切削，而全飞需要制作一个透镜，为了能够顺利的分离透镜，周边需要有一定的厚度，这个厚度就是透镜的基底（可以理解为基础透镜厚度，或者说是周边透镜的厚度），大约10-30微米，因此切削的厚度要比半飞要多，所以可矫正的近视度数范围要小一些。（参考第一条）5.对手术医生的技术要求：全飞由于要从2-4mm的切口深入器械，分离并完整取出透镜，对手术医生的技术要求相对较高。6.术后眼干的症状：全飞切口小，没有角膜瓣，角膜内的神经纤维被切断的少，对眼球表面的结构影响更小，因此术后干眼的症状比半飞要轻一些。7.术后视觉质量：视觉质量好可以简单理解为看清看好看舒服。早期的激光手术，有些人术后会出现轻微的周边炫光、光晕、变形、夜间视力差、易疲劳等症状，就是视觉质量不高的表现。准分子激光发展二十多年，可以达到精准的个性化切削，术后视觉质量优异。全飞技术较新，但发展较为迅速，国内外的许多研究分析显示，全飞术后视觉质量与半飞并无显著差异。8.对患者的要求：不管是全飞和半飞，手术当中都要求患者良好的配合，要会注视，激光扫描的过程中需要眼睛固定（固视）。半飞扫描瓣的时间有十几秒，全飞扫描时间大约有二十几秒，要求患者固视时间更长一点。9.价格差异：各地价格有差异，全飞比半飞价格要高4000-8000不等，有的地方可能差别会更大一些。10.另外还有一点，目前半飞除了可以用来治疗近视和散光，还可以治疗远视和老花，而全飞目前在国内仅可用于矫正近视和近视散光。国外有研究将全飞用作治疗远视，并取得了不错的疗效，但并没有广泛应用于临床。选择怎么飞?首先，确定你自己是不是有选择权。屈光手术前要进行多项检查，仅验光一项就包括小瞳孔验光、综合验光、散瞳验光和复光，还有角膜厚度、角膜地形图、眼压等等，另外要做全面的眼科检查排除其他眼病，如果检查结果有异常，一定要遵从医生的建议，取消或者推迟手术。如果你各项检查良好，近视度数不高，角膜厚度足够，那么，恭喜，你就可以选择怎么飞了。怎么飞呢？喜欢运动、外伤风险较高的人，建议优先选择全飞。如果度数偏高，角膜厚度又不是很厚，术后有可能残留角膜厚度比较薄，可以优先选择半飞（或者ICL植入术）。眼睛本身比较干，担心术后加重的，可以选择全飞。对疼痛感受很敏感，很怕疼的，全飞术后的症状可能更轻一点。固视能力很差的，不能保持超过20秒的，可以选择半飞——当然，这一点，是可以锻炼的。在其他条件都适合的情况下，考虑价格因素，可以选择半飞。超高度数的，可能还是ICL植入手术更安全……当然，上面这些也是大致的参考原则，具体到每个人，还要参考每个人不同的情况来决定，专业的医生会给予专业的建议。总之，在手术方式的选择上，没有绝对完美，只有根据自身条件选择最适合的自己的，才是最好的。选择适合自己的，美好视界才能随你飞……

视网膜脱离是眼底外科医生最常接触到的一种疾病，那么，什么是视网膜脱离？这种疾病到底有什么危害呢？人的眼睛就像一部照相机。晶体就像照相机的镜头，玻璃体所在的位置相当于照相机的暗盒，而视网膜就相当于照相机的胶卷，相比起来，是最重要的成像元件。视网膜脱离就相当于底片不在原来的位置上了，而且底片也老化损坏了，导致没办法再形成清晰的图像。一部照相机，镜头再亮，底片坏了，也照不出好的照片来；而人的眼睛，晶体混了（也就是镜头不透明了），还可以换新的，而底片或胶卷坏了，就没法换了，因为视网膜就像大脑一样，是一种神经组织，视网膜出现病变以后，没法换新的，只能修修补补，视力就会明显受损。手术前，我都会先和病人讲明，视网膜脱离是眼科一种相对较大和较重的疾病。临床上一般把视网膜脱离分为裂孔源性、牵引性及渗出性三种，其中最常见的是孔源性视网膜脱离。一旦发生孔源性视网膜脱离，就必须手术治疗。吃药、打针、点眼药水都是无济于事的。如果视网膜脱离没有修复，一定会越来越严重，最终导致视力完全丧失，眼压降低，眼球萎缩。所以，发生了孔源性视网膜脱离，必须抓紧时间手术治疗。牵引性视网膜脱离主要是继发于玻璃体积血、增殖性糖尿病视网膜病变等疾病，玻璃体对视网膜形成一种牵拉力，把视网膜像帐篷一样牵拉起来，严重的患者也需要通过玻璃体手术来进行处理。而渗出性视网膜脱离大多是因为眼内的炎症反应引起，多数不需要手术，而是要针对原发疾病进行治疗。那么，孔源性视网膜脱离是怎样发生的呢？人的眼球内，80%以上的空间被玻璃体占据，正常情况下，玻璃体就像果冻一样，是一种凝胶，富含水分，但具有良好的弹性，可以支撑眼球壁的各层结构。随着年龄的增长，玻璃体发生了变化，中央出现了由水分组成的空腔，周围变得更粘稠，与视网膜一部分粘连紧密，一部分粘连疏松。与此同时，由于年龄增长、近视等原因，视网膜某些部位越来越稀薄，就像穿得时间长的衣服一样，变得不结实了，所以在眼球运动的时候，不均匀粘连的玻璃体就在某些部位产生了牵拉的力量，如果恰好此处视网膜也很薄，不结实了，就可能产生一个裂孔，在牵引力的作用下，玻璃体腔里析出的水分就经过这个裂孔灌到视网膜下方，视网膜就从原来附着的眼球壁上剥脱下来，就发生了视网膜脱离。因此，孔源性视网膜脱离的发生一定要有三个非常重要的因素，分别是“裂孔、水、牵引力”。因此，要想解决这一问题，最重要的就是封堵裂孔，缓解牵引力。孔源性视网膜脱离的手术治疗主要分为两大类，我们分别称之为“外路手术”和“内路手术”。“外路手术”指的是环扎、巩膜外垫压、冷冻一系列操作，这种手术方法基本不进入眼内，通过在眼球壁外面缝合上一种硅胶，使眼球壁局部压陷，促进眼球壁和脱离的视网膜贴合在一起，缓解玻璃体的牵拉力量，同时，不让玻璃体腔内的水份继续往视网膜裂孔里面灌，而起到视网膜复位的作用。“内路手术”指的就是玻璃体切割术，我们俗称“玻切术”。内路手术就是要进入到眼睛里面去，应用手术器械把眼睛里面不正常的玻璃体切除，然后直接把视网膜贴回到原来的眼球壁上。再利用眼内激光等手术，就像打钉子一样，把裂孔周围固定住。最后应用气体或硅油等物质，替代原来的玻璃体，填充眼球内的空腔，并且提供一定的支撑力，促进视网膜的愈合和粘附。内路和外路手术各有优缺点，要根据患者的眼部病情来进行选择。通常，年轻的患者、网脱比较局限、裂孔较少且靠近周边、玻璃体增殖病变不严重的患者可以选择外路手术。网脱范围大、程度严重、裂孔较多较大或靠近后极、玻璃体增殖牵引比较严重的患者需要进行内路手术。内路手术后，绝大部分患者需要采取特殊的体位，最常见的是俯卧位。严格的俯卧位是保证手术效果，减少并发症的重要措施。视网膜脱离的治疗相比人们熟知的白内障、近视眼激光手术等眼科手术更复杂、并发症发生几率更高、恢复时间也更长，需要医患之间良好的沟通和合作。并且，临床上有少数患者需要多次手术，甚至需要终生依赖硅油填充才能确保一定的视功能。希望视网膜脱离的患者能更多了解疾病的特点和手术的相关知识，从而达到更好的治疗效果。本文系肖迎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

全飞秒是蔡司公司独有的采用飞秒激光技术治疗近视的技术。临床应用也取得了不错的效果。飞秒LASIK是结合了飞秒和LASIK手术优点的接近30年临床经验的成熟技术。很多近视患者多数是接触厂家宣传。贵、新不代表完善，现在简单说下两种手术方式最大的区别。一、精确度。无论飞秒还是LASIK治疗，都需要手术中精确的定位，目前的全飞秒做不到精确自动定位，这就给手术医生带来很大的挑战，手术当中患者的眼睛活动就会造成手术效果打折扣，也许手术后能看到1.0，但是视觉质量会受到损害。在暗光的时候，视力会下降甚至出现光晕、炫光。而飞秒LASIK可以精确定位激光治疗的中心，以及散光的轴位，治疗效果整体要高于全飞秒。二、切口问题。全飞秒的优势是角膜基质小切口，熟练的手术医生手术时间短，角膜恢复时间短。飞秒LASIK切口相对大，因为准分子激光需要在角膜基质精确切削。两者都是微创手术，术后视力都可以迅速恢复，患者几乎没有疼痛感。所谓切口是指角膜的基质切开的范围，而不是眼球壁的切开，眼球的完整性不会受到影响。角膜切口大小与眼睛对外伤的抵抗力没有任何关系。眼睛的独特结构保证了眼睛得到很好的保护，没有暴力打击，眼睛受到伤害的机会不存在。一旦眼睛在意外情况下受到打击，无论是否做过手术，后果难以预计。近视激光手术不会增加你的受伤概率。如果手术后真的不幸受伤，建议马上去买彩票。三、飞秒LASIK可以做到个性化手术设计，就像量体裁衣，手术更加精准。这是全飞秒做不到的。四、新一代具备眼球跟踪和定位系统的飞秒设备已经在路上，大家可以看下德国Schwind公司的ATOS全飞秒。技术的进步会让手术医生更加得心应手。

眼用硅油是一种无毒、稳定的无色透明液体，在眼科主要用于严重的视网膜脱离、眼外伤、增殖性糖尿病视网膜病变等疾病的患者。通过玻璃体切割联合硅油填充术，使视网膜复位、维持正常的眼压和外形，是眼科手术中一种重要的眼内填充物，在眼科已有近50年的应用历史。硅油有以下特点：（1）普通眼用硅油的比重为0.96～0.98，比水轻，注入眼内后，浮于玻璃体腔上方，通过硅油的浮力及表面张力，对视网膜产生顶压作用，促进视网膜的贴附。（2）硅油透光性好，注入眼内后光线可以正常通过，不影响术后对眼底的观察，有利于视力恢复。但在有晶体眼，注入硅油后，可以产生大约+5.0D的远视，无晶体眼则可抵消部分无晶体屈光状态。因此，保留自己晶体的患者，在眼内注入硅油以后会出现视力的下降，而术中联合摘除晶体的患者，则有相对较好的视力，但在取出硅油后，因晶体缺如，产生较大的屈光问题，视力反而有所下降，需要再植入人工晶体。（3）硅油的粘稠度较大，可在一定程度上限制术后眼内炎症因子及增生细胞的游离，并有效防止眼球萎缩。因此，目前硅油仍是一种较理想的、难以替代的玻璃体填充物。但是，硅油注入玻璃体腔内会产生一些并发症。常见的并发症包括：（1）白内障：硅油填充或取出后，眼内环境发生明显的变化，影响晶体代谢，会导致晶体混浊，影响视力时需行白内障摘除人工晶体植入手术。（2）青光眼。硅油填充过多、硅油乳化或未进行严格俯卧位均可能出现眼压升高、眼胀痛、头痛、视力下降等症状，发生继发性青光眼，需应用降眼压药物或进行手术处理，严重患者需取出硅油。（3）角膜变性及视神经萎缩等。作为一种油性物质，“乳化”是硅油的另一种重要特性。硅油长期存留眼内可发生乳化，即由一个完整的硅油大泡变为无数小的硅油小滴，飘散于眼内各种组织表面。硅油乳化后可引发上述多种并发症，并影响视力。因此，硅油必须适时通过二次手术取出。多数患者在术后3~6个月需进行硅油取出术，但每位患者需根据视网膜复位情况、硅油乳化程度、全身情况等多种因素综合考虑，决定取油时间。普通硅油注入后，对患者有严格的体位要求。多数患者要求俯卧位，少数患者要求侧卧位。严格的体位保持可使硅油对脱离的视网膜产生更好的支撑力，促进病情的恢复。若不能按医生的要求进行俯卧位，不仅不能提供足够的视网膜支撑，出现视网膜再脱离，还会导致硅油进入前房、眼压升高、白内障快速进展等严重的并发症。因此硅油注入后，患者的体位配合是最重要的。另外，密切的观察和复诊也很重要，可以及时发现各种并发症并进行相关处理。目前，针对少数下方视网膜脱离和高龄、不能进行俯卧位的特殊患者，可以应用新型的“重硅油”。因为它的比重大于水，因此沉在玻璃体下方，对下方及后极视网膜产生顶压，不需俯卧位。但重硅油的应用比较有限，仅适用于少数患者。硅油进入前房：乳化的硅油小滴并发性白内障硅油注入术后俯卧位本文系肖迎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

各位患者朋友，特殊时期，如无特殊情况，请酌情延期就诊或复诊。准备行硅油取出术的患者，若无眼压升高、近期未告知您视网膜复位不良，建议适当延期住院手术。

微信联系最大的好处可以上传病历，包括很多检查的结果或图片，这样患者在咨询的时候我可以更清楚的了解病情，这是电话咨询所不能比拟的。有时患者会打电话说：”我是某地区的某某，找您做过手术”。很抱歉有时真的记不住具体的情况，很多时候也不方便接听电话，因此好大夫的微信平台是很好的交流手段。微信还有很多好处：门诊病人多，有时候没时间仔细讲解，微信上问；复诊时，先联系确定好时间再来；回家后随时报告医生发生的异常情况，有时可以免去来回奔波之苦。报到流程很简单：微信扫码→按提示输入手机号和验证码→点击屏幕下方“咨询医生”选择医生并补充病情信息→返回微信最重要的事情：完整病历拍照，上传。

近视多年终于做了近视手术基本背景：94年，女，10岁左右开始近视，开始只觉得黑板角上的字看不清楚，使劲揉眼能勉强看清，没往近视这方面想。直到越来越近视，13岁上初一配了第一幅眼镜，已经是四百度了。慢慢的到上大学已经是七八百度，工作后度数涨到八百多将近九百。我为什么要做近视手术？不用我说大家也都能想到吃热汤热饭或者冬天戴口罩出门镜片上全是雾的麻烦事，主要是我个人觉得带框镜遮住了我的眼睛这件事很不美丽，有点颜值包袱。一周有五六天的时间我都是带隐形眼镜的，晚上下班回家换框镜。带隐形免了眼镜起雾的麻烦，可是别的更多的麻烦就来了。首先这个摘戴就比较耗时，摘戴前仔细洗手是必须的，镜片和镜盒也要定时冲洗，乍一说听起来也不过就几分钟的事，真到实际上每天重复这样的流程非常的繁琐。尤其是哪天下班出去逛逛街晚回家还要洗干净手摘下隐形眼镜在干别的事情，这个时间已经足够我洗个脸了，而且每天带的时间长了就会觉得眼干，担心镜片不透气憋着角膜会引起发炎之类的。放小长假出去玩的时候带东西都比人家带的多，框镜隐形护理液都带上也挺沉的，出门在外就很不方便。有的时候也想哪天半夜洪水地震了摸不到框镜怎么逃生啊，万一我在路边中暑了，晕倒之前还要挣扎着告诉别人我的眼睛里还带着隐形眼镜。 怎么接触到并决定做近视手术的：大概是我上高中的时候在杂志上看到了激光治疗近视的手术，从那个时候我就下定决心等我成年一定要做这个手术，和父母说了他们是不支持的，他们听了很多谣言说近视手术不好，也就一直没能做成。自己工作之后比较有主见了，15年的时候去一家医院拔牙看到有准分子激光手术立马去做了检查，结果角膜太薄不能做这个手术，伤心了一段时间。后来慢慢的了解到了还有一种角膜薄也能做的ICL晶体植入手术，就是我现在做的这种。只是了解了一点点，也一直拖着也没做，直到17年年底看到了一个博主分享自己做激光矫正近视手术的文章，里边提到了ICL手术，又勾起了了我摘镜的想法。然后我开始各种百度手术原理，百度哪家医院做的好，纠结了半个月回家跟爸妈商量了一下最后决定了在山东省立医院东院做。三甲医院很让人放心。 手术过程：本来约好了手术结果感冒了，耽搁了两个周感冒好了才做的，做手术前一定要注意不要感冒啊咳嗽也不行哦。我2018.3.13做的手术，早上七点空腹到医院先抽了血，然后换好病号服到病房等待，中间冲洗了一次眼睛，感觉凉凉的。下午一点半进手术室，滴麻药散瞳消毒，做手术的过程中眼睛上方有一个很亮的灯一直盯着那个灯光眼珠不动就可以，因为滴了麻药也不用担心睁眼时间长了坚持不住。一只眼睛做完了用纱布包好在做另一只，一只眼平均两到三分钟就做完了，往眼睛里放晶体的时候我个人感觉不疼只是一种胀的感觉，有点类似拿棉棒戳眼球的感觉，这种感觉我数了一下一只眼大概有戳了四下的感觉，每次一两秒的时间。做完就推出手术室回病房了，晚上带纱布睡了一宿，第二天早上七点半摘下纱布来查了查眼压啥的，都挺好的拿了眼药水就出院了。刚摘下来的时候看东西就很清晰，尤其是看远的地方贼清楚，看近的地方比如看一眼书就觉得字发花，但是这种情况第三天就消失，看近看远都很清晰，一个月后复查视力均达到了1.0，当天有个小伙伴和我一起做的手术，度数高达一千多度，矫正后他的视力恢复到1.5了，这个貌似就是看个人体质的了。术后晚上看路灯有光圈，问了下医生这个情况就一直存在了，我个人感觉是不影响正常生活的，在意的朋友术前可以仔细和医生了解一下这个事情。劝大家手术前不要去看这个做这个手术的视频，眼不见所以不怕嘛，我好奇的去看了结果做手术时就很紧张，一直在脑补带入那个视频。。。还有这个手术吧做之前和家人好朋友说说就可以了。关系一般的最好不要说了，关于近视矫正手术有很多不好的谣言，不管他们是出于好心或者只是看热闹随随便便的给你讲怎么怎么不好，这都会给你带了一些心里压力。近视矫正手术到底好不好，你能不能做，适合做哪种你都要先去医院做术前检查，最后听医生怎么说。重要的事情说三遍：听医生的，听医生的，听医生的。 最后感谢张泳医生，他医术高超，技术一流，对病人还很有耐心，关于疼不疼这个问题我问了N遍，张医生都没有不耐烦。还有眼科所有的护士小姐姐们，不但人美，对病人既亲切又耐心。你们就是白衣天使！致敬！另附上摘镜前后的照片

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