马明明医生的科普号

前言：很多病人一听环磷酰胺，有点“谈虎色变”的感觉，说这不是抗肿瘤的化疗药吗? 肿瘤科和血液科用得最多，实际上，环磷酰胺作为免疫抑制剂治疗非肿瘤性的疾病中也是广泛使用的，如我们神经内科就用得比较多，我们的中枢神经系统血管炎，视神经脊髓炎，免疫性周围神经病，其中CIDP最多，非特异性肥厚性硬脑膜病变，还有一些免疫性脑炎等等，都可能用到CTX，因其价格低廉，效果确实，挽救了不少的患者。今天我就科普一下，给它正个名，希望大家对他有个全面了解，不要误会了这位我们的“大功臣”。我们的中枢神经系统血管炎，视神经脊髓炎，免疫性周围神经病，其中CIDP最多，非特异性肥厚性硬脑膜病变，免疫性脑炎等等都属于自身免疫性疾病，其发生机制主要是机体的免疫系统对自身抗体或自身至敏淋巴细胞的免疫应答反应过强，损伤了自身的正常组织结构。我们是利用CTX较大剂量下对免疫系统抑制作用治疗自身免疫性疾病的。先了解一下今天的主角吧！CTX是1957年合成的，环磷酰胺的中文别名是P-[N,N-双(beta-氯乙基)]-1-氧-3-氮-2-磷杂环己烷-P-氧化物，这个可以忽略不记。CTX的作用机制CTX是细胞周期非特异性药物，可干扰DNA及RNA功能，尤以对前者的影响更大，它与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对细胞周期中的S期作用最明显。CTX是已知的最强的烷化剂类免疫抑制剂，作用强而持久，其本身并无烷化作用和细胞毒化作用，经机体吸收后在肝中代谢产生具有活性的代谢产物而发挥作用。CTX对T、B细胞均有抑制作用，对B细胞的抑制比T细胞强。CTX可以有效抑制B细胞活性和自身抗体的形成，而对T细胞作用则比较复杂。据研究，CTX对免疫系统的影响是同剂量相关的，较大剂量下可导致免疫系统的损伤，如诱导淋巴细胞核损伤，代谢功能受抑,增殖受抑，B细胞比T细胞对CTX更敏感。小剂量的CTX具有免疫增强效应，它可抑制T细胞封闭因子，降低Ts细胞活性使T细胞充分发挥免疫作用。但是，CTX对肿瘤细胞和正常细胞的选择性不高，人体生长较快的组织如骨髓、淋巴组织、胃肠粘膜、毛囊等均可受到抑制，降低机体免疫力。因此，我们针对免疫性疾病的治疗是利用较大剂量下可导致免疫系统的损伤进行的，但相对而言，我们神经内科治疗免疫性疾病时选用的剂量远远小于肿瘤科和血液科的治疗剂量。知己知彼，方能百战百胜，下面让我们再来了解一下CTX可能的副作用吧！环磷酰胺不良反应 常见的不良反应为胃肠不能耐受、骨髓受抑制、脱发及无菌性膀胱炎，但许多组织及器官都能受影响。1. 消化系统：最常见的不良反应是恶心、呕吐，发生率大约为60%～90%，这也是病人不能耐受的主要原因。应对措施：多不严重，停药后2-3天可消失。如果患者比较敏感，可以使用胃复安、昂丹司琼等预防性药物。2. 肝脏毒性：本品可剂量依赖性的引起肝损伤，这可能是由于环磷酰胺的主要代谢物丙烯醛（acrolein）的肝脏毒性作用，引起肝细胞坏死，肝小叶中心充血，并伴随氨基转移酶升高。应对措施：一般较轻，停药可恢复，如果肝酶升高明显，可加用保肝药物，如肝损严重，可能不用本药，要调整治疗方案了。3. 泌尿系统和肾毒性：本品可以引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、膀胱尿道返流、甚至继发肾癌，但与其他烷化剂抗癌药相比，本品的肾毒性相对较低。本品的代谢物对尿路有刺激。应对措施:用药时多饮水。4. 骨髓抑制：比较常见，白细胞往往在给药后10—14天最低，多在第21天恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见；常见的副反应还有恶心、呕吐。严重程度与剂量有关。应对措施：骨髓抑制（最低值1～2周，一般维持7～10天，3～5周恢复）。5. 免疫抑制：环磷酰胺可产生中等至严重的免疫抑制，机会性感染率提高，尤其和激素等其他免疫制剂合用时，可能出现严重的感染。6. 心脏毒性：常规剂量的环磷酰胺不产生心脏毒性，但当高剂量时可产生心肌坏死，偶有发生肺纤维化。应对措施：加强心肺的监护，定期复查心电图、心肌酶谱、心脏超声、肺功能和肺CT等。7. 继发肿瘤：长期给予环磷酰胺可产生继发性肿瘤。应对措施：加强肿瘤监测以便及时发现。8. 皮肤、粘膜：不论是单独使用或与其他药物合并使用，本品均影响毛囊细胞的分裂，对头发、毛囊均有明显毒性。CTX可以抑制口腔粘膜的快速增殖，引起口腔炎，也可引起药物性皮炎，与其他药物合并使用，也偶见指甲脱落和色素沉着。应对措施：用药后引起脱发的程度是剂量相关的，停药后可逐渐长出新发。口腔粘膜真菌感染可以使用制霉菌素干油涂口，皮肤等损害可以请专科治疗。9. 生殖毒性：本品对生殖系统有较明显的毒性，引起男子精子缺乏，降低睾丸间质细胞功能，女子卵巢损伤。应对措施：环磷酰胺可杀伤精子，但为可逆性。10. 水中毒：当大剂量环磷酰胺（按体重50mg/kg）与大量液体同时给予时，可产生水中毒。应对措施：可同时给予呋塞米以防止。11. 少见的副作用有发热、过敏、荨麻疹、口咽部感觉异常或视力模糊。个别有头晕，幻觉，不安等等。有这么多副作用，还能用这个药吗？不要担心，相对而言，我们神经内科治疗免疫性疾病时选用的剂量远远小于肿瘤科和血液科的治疗剂量，发生这些副作用的几率还是不高的。但需要注意的是，在用药前，一定要做好全面的免疫系统评估，排除免疫缺陷性疾病，并筛查其它感染性疾病，如肝炎标志物，一旦患者乙肝抗原阳性，需要检测HBV-DNA，必要时需要加用抗病毒治疗，结核的T-SPOT检测等等。只要全面评估患者的病情，我们神经科大剂量下还是相对比较安全的。记得以下情况属于环磷酰胺的禁忌：（1）孕妇用药须慎重考虑，特别在妊娠初期的三个月，由于环磷酰胺有致突变或致畸胎作用，可造成胎儿死亡或先天性畸形。本品可在乳汁中排出，在开始用环磷酰胺治疗时必须中止哺乳。（2）下列情况应慎用：骨髓抑制：有痛风病史、肝功能损害、感染、肾功能损害、肿瘤细胞浸润骨髓、有泌尿系结石史、以前曾接受过化疗或放射治疗。肝病患者慎用。本品不论对人体或是动物均有明显的致畸、致突变作用，特别是在妊娠胚胎的分裂相和器官的发生相造成胚胎吸收，发育迟缓，畸形如肢端异常，腭裂等等，但对妊娠的毒性可能不是终生的。使用环磷酰胺时的注意事项：1. 肝肾功能异常时可使CTX毒性加强；2. 药酶诱导剂如巴比妥类、皮质激素，及肝药酶抑制剂如别嘌呤醇、氯霉素等对本品的代谢、活性和毒性均有影响，并用时需注意；3. 环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少，使血清尿酸水平增高，因此，与抗痛风药如别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时，应调整抗痛风药物的剂量；4. CTX可加强琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，可使呼吸暂停延长；5. 环磷酰胺可抑制胆碱酯酶活性，因而延长可卡因的作用并增加毒性；6. 大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰胺的代谢，同时应用可增加环磷酰胺的急性毒性。当了解了环磷酰胺，您还会惧怕他吗？重要的事说三遍：我们神经内科选用的剂量远远小于肿瘤科和血液科的治疗剂量，发生这些副作用的几率还是不高的。只要全面评估患者的病情，按原则用药，该药还是相对比较安全的。参考资料：《药理学》、《病理生理学》，图片来源于网络。

现在很多门诊就医的患者，问起既往的诊断、治疗、用药情况，经常一无所知。问起以前做的检查结果，很多丢掉了；吃什么药，也搞不清楚。这样看病比较盲目，影响了大夫的判断，也耽误了患者的及时诊断和治疗。 西医大夫的诊断，说到底是一个类似于“破案”的过程。对疾病的准确判断，是建立在您既往临床资料的基础上的判断，所以带齐所有的既往诊疗资料来就诊，确实可以避免走很多弯路。要知道，即便是大夫再给您做详细的检查，但您既往患病的情况和当时做的检查如头颅CT/核磁共振成像等是非常具有参考价值的。大夫判断一个病人的思路是：病史（一般是病人提供的）+体征（大夫帮您详细的体格检查）+辅助检查（大夫对您的病进行初步判断后有针对性的辅助检查）+对以上结果的综合分析。 因此，为了让大夫对您的疾病准确认识，请就医前一定要整理好既往诊疗资料，对自己的发病过程提前准备清楚，准确表达，这样才能最大限度的明确诊断和取得好的治疗效果。

神经系统疾病病理诊断是我科近年来重点发展方向，在2012年起我科脑活检常规开展的基础上，2013年起我科成立了神经肌肉疾病亚专业组并和我院病理科肌病组、神经电生理科肌病组、磁共振室骨骼肌疾病组积极合作。神经肌肉疾病疾病的基本检查手段是：肌电图、肌酶和肌活检病理。其中肌电图通常可以区分出是神经还是肌肉发生了病变，有很好的定位价值；肌酶可以反映出肌细胞膜的破坏程度；而肌肉活检病理分析是确定病变性质的关键措施。 骨骼肌活检病理分析可以帮助临床医生诊断与鉴别诊断部分骨骼肌疾病，如：先天性肌病、代谢性肌病、炎性疾病等；病理像提示肌营养不良病理改变，根据临床表现，选择合适的抗体进行免疫组织化学染色病理分析，在分子病理水平检测缺陷蛋白以明确诊断；对于组化、免疫组化染色病理分析仍不能明确诊断的病例，再结合临床表型、缺陷蛋白的特点考虑相关基因分析。 通常处理程序是：我科神经科大夫初筛神经肌肉病人，符合骨骼肌活检指征的患者联系电生理、磁共振进行肌肉影像和电生理诊断，根据诊断结果选定取材部位后行骨骼肌活检取材。在病理科行冰冻切常规和组织化学染色：目前可开展苏木素-伊红染色（HE）、改良Gomori染色（MGT）、还原型辅酶Ⅰ-四氮唑还原酶（NADH-tetrazolium reductase, NADH-TR）、琥珀酸脱氢酶（succinate dehydrogenase, SDH）、细胞色素C氧化酶（cytochrome C oxidase, COX）、三磷酸腺苷环化酶（adenosine triphosphatase, ATPase）、酸性磷酸酶（acid phosphatase）、过碘酸雪夫氏（periodic acid schiff, PAS）、油红O（oil red O）、刚果红等12种组织化学染色，根据染色结果我科和病理科共同阅片，根据需要行进一步免疫组织化学染色和分子诊断。目前我科的神经肌肉疾病诊断平台已确诊数十种神经系统疑难病。

亲爱的朋友们：大家好！今天，我想和大家深入探讨一个关于健康的重要话题——重症肌无力的主要治疗方法。首先，我们要明白，重症肌无力从本质上来说，是一种神经系统免疫病。就如同我们熟知的狼疮和类风湿关节炎，主要依靠免疫方面的治疗。传统的治疗手段包括激素、免疫制剂、丙种球蛋白等。在这里，大家可能会想，这些方法难道没有缺点吗？当然有！激素治疗可能会引起骨质疏松、糖尿病和低钾血症；免疫抑制剂他克莫司容易导致血糖升高，甚至有诱发肿瘤的风险。不过，别担心，随着医学的不断进步，新兴的分子靶向药物为我们带来了新的希望。比如说艾加莫德、依库珠单抗、利妥昔单抗和泰它西普。这些新型药物相较传统方案，起效更快，副作用更轻。给大家讲一个真实的例子，有一位年轻的患者小王，之前一直采用传统治疗方法，身体承受了诸多副作用的困扰，生活质量受到很大影响。后来，在医生的建议下，尝试了新型的分子靶向药物，病情得到了很好的控制，副作用也明显减少，重新找回了生活的信心和快乐。但需要注意的是，这些新型药物因为偏向免疫清除或者抑制，所以需要监测一些特殊的指标，比如淋巴细胞亚群分析或者细胞因子测定。总体而言，现在重症肌无力的治疗已不再是令人望而却步的难题。但在选择治疗方案时，需要综合考虑病人的年龄、体质、经济条件等因素。朋友们，医学的进步为我们战胜重症肌无力带来了更多的可能，让我们充满信心，相信未来会有更多更好的治疗方法出现！

作为神经科医生，我经常会碰到看似健康的患者拿着CT片忧心忡忡地来问：“医生，医生，我拍的脑CT说有脑梗塞，该怎么办啊？”仔细询问，这些患者绝大多数并没有偏瘫、偏身麻木、言语不清等脑中风的常见症状，而CT报告写着“腔隙性脑梗塞”。 你可能会问，我没有这些症状啊，真的是“脑梗塞”吗？如果真的是”腔隙性脑梗塞“，是什么原因引起呢？要马上吃药、打针么？ 别着急，让我详细告诉你该怎么办。1.什么是“腔隙性脑梗塞”？CT报告的真的是“脑梗塞“吗？回答：腔隙性脑梗塞是一个影像学的概念，是指发生在大脑深部直径15mm以内的小梗塞。 CT报告的“腔隙性脑梗塞”一定是脑梗塞吗？并非完全是。CT由于分辨率和成像原理的限制，凡是X线通过低密度的组织都可能会呈现出“黑点”或者“暗点”。真正的腔隙性脑梗塞确实在CT上是“小黑点”，但有时候CT也会把组织间隙、血管间隙等结构或者病变误以为“腔隙性脑梗塞”。所以，建议找一位有经验的神经科医师咨询，结合临床，是否需要进一步行颅脑核磁共振（MRI）检查。MRI可以清晰地判断到底是不是真的“腔隙性脑梗塞”。2.我没有中风的症状，如果真的是“腔隙性脑梗塞”，是什么原因引起呢？回答：如果MRI也判断真的是“腔隙性脑梗塞“，而你没有中风的症状（如偏瘫、偏身麻木、言语不清等），很可能是陈旧性的无症状性腔隙性脑梗塞。虽然这在老年人里面相当常见（60岁以上大约20%），但这已经提示了，实际上已经有过轻微中风了。只是由于病灶太小，或者发生在一些神经功能不是很重要的区域，才没有明显的症状。这时候，你需要找医生进行一些检查看看自己有没有高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等血管病的危险因素，有没有抽烟、肥胖、少运动等不良生活方式（与心脑血管病有关）。有条件的还可以进行颈部血管彩超检查或者无创动脉硬化检查看看有没有动脉硬化的表现，如内中膜增厚、颈动脉斑块等。 虽然这种“腔隙性脑梗塞”症状不明显，但如果有明显危险因素没有控制，小黑点日积月累，逐渐增多，可能会对以后的智能、情绪有一定的影响。3.需要马上吃药、打针么？回答：如果做了检查没有发现上述这些明显的危险因素，可以继续观察，定期进行健康体检，暂时可以不用药，但是需要建立良好的生活方式，如适当运动，多吃蔬菜等。如果发现了一种以上的危险因素，应在医生的建议下采取积极的治疗，尽可能控制这些危险因素。如有高血压病，需要控制好血压；糖尿病者，需控制好血糖；高血脂者控制血脂水平。同时，需建立良好的生活方式，戒烟，避免酗酒，适当运动，多吃蔬菜等。如果存在多重危险因素，医生判断存在较高的中风或者冠心病风险，还要服用抗血小板药（阿司匹林或者氯吡格雷等），或者他汀类降脂药。同时注意监测药物的不良反应（尽管并不多）。如无明显的急性症状，并不需要打针。本文系陈仰昆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

眩晕症是最常见的临床综合征,随着人口老龄化,本症发病率日益增高,受到国内外医务界广泛重视。Smith(1993)报道眩晕是门诊常见症状的第三位。它涉及多个学科，绝大多数人一生中均经历此症。 患者就诊时可能容易把眩晕和头晕、头昏弄混淆。 因此弄清三者的区别很重要 眩晕是一种自身或外界物体的运动幻觉或空间位象体会错误。病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。 头晕常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。 头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。 不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。眩晕可能出现哪些伴发症状？ （1）自主神经症状：血压变化，出汗，面色苍白，腹泻； （2）耳部症状：耳聋，耳鸣，耳闷； （3）眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊； （4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛，上肢麻木，活动受限； （5）中枢神经系统症状：头痛，意识障碍，感觉运动障碍，语言或构音障碍等。伴眩晕的各种常见全身性疾病 1、脑血管性眩晕：突然发生剧烈旋转性眩晕，可伴有恶心呕吐，10-20天后逐渐减轻，多伴有耳鸣、耳聋，而神志清晰。 2、脑肿瘤性眩晕：早期常出现轻度眩晕，可呈摇摆感、不稳感，而旋转性眩晕少见，常有单侧耳鸣、耳聋等症状，随着病变发展可出现邻近脑神经受损的体征，如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等。 3、颈源性眩晕：表现为多种形式的眩晕，伴头昏、晃动、站立不稳、沉浮感等多种感觉。眩晕反复发作，其发生与头部突然转动有明显关系，即多在颈部运动时发生，有时呈现坐起或躺卧时的变位性眩晕。一般发作时间短暂，数秒至数分钟不等，亦有持续时间较长者。晨起时可发生颈项或后枕部疼痛。部分患者可出现颈神经根压迫症状，即手臂发麻、无力，持物不自主坠落。半数以上可伴有耳鸣，62-84%患者有头痛，多局限在顶枕部，常呈发作性跳痛。 4、眼源性眩晕：非运动错觉性眩晕，主要表现为不稳感，用眼过度时加重，闭眼休息后减轻。眩晕持续时间较短，睁眼看外界运动的物体时加重，闭眼后缓解或消失。常伴有视力模糊、视力减退或复视。视力、眼底、眼肌功能检查常有异常，神经系统无异常表现。 5、心血管性眩晕：高血压病引起的眩晕通过血压测定可以明确诊断。颈动脉窦综合征可以导致发作性眩晕或晕厥。发病诱因大多是突然引起颈动脉受压的因素，如急剧转颈、低头、衣领过紧等。 6、内分泌性眩晕：低血糖性眩晕常在饥饿或进食前发作，持续数十分钟至1小时，进食后症状缓解或消失，常伴有疲劳感，发作时检查血糖可发现有低血糖存在。甲状腺功能紊乱也可以导致眩晕，临床以平衡障碍为主，对甲状腺功能的相关检查可以确诊。 7、血液病导致的眩晕：白血病、恶性贫血、血液高凝疾病等均可引起眩晕，通过血液系统检查可以确诊。 8、神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。对于45岁以上的妇女，还应注意与更年期综合征鉴别。 眩晕的预防和治疗 患有眩晕的病人外出时应由家人陪伴，以防意外事件发生。 1、脑血管性眩晕：夏冬季节由于血液粘稠度增加，容易发生各种脑血管意外，导致脑血管性眩晕的发生。应注意多饮水，不要突然改变体位，如夜晚上厕所时猛起，都容易引发脑血管性眩晕。一旦发生，应尽快到医院就诊，经确诊后可以适当给以扩血管药物、抗血小板聚集药物（如阿司匹林）、抗凝药物等。 2、脑肿瘤性眩晕：此类眩晕发病多较缓慢，初期症状较轻，不易发现。对于逐渐出现的轻度眩晕，若伴有单侧耳鸣、耳聋等症状，或其他邻近脑神经受损的体征，如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等，应尽早到医院诊治，明确诊断，早期手术治疗。 3、颈源性眩晕：应注意平时工作学习的体位，在长时间伏案工作后应适当活动颈部。枕头高度适宜，不能垫枕过高，以导致颈源性眩晕的发生。治疗上多采用康复方法，如颈椎颌枕吊带牵引、推拿手法治疗、针灸等，严重的需要手术治疗。 4、对于其他疾病引起的眩晕，如内分泌 性眩晕、高血压性眩晕、眼源性眩晕，应积极治疗原发病，如控制血压，治疗眼科疾病，在原发病恢复的基础上，眩晕可以自然缓解。 5、神经官能性眩晕：对于因精神因素导致的眩晕，首先应解除病人的焦虑不安情绪，可适当给以抗焦虑或抗抑郁药物，但要避免长时期使用镇静药物，以免增加药物的耐受性和依赖性。

问：本人女65岁患高血压十多年，近来高压趆来趆向上高低压差经常大于60以上经常头昏，本人血脂,血糖等均正常。曾在江苏连云港第一人民医院治疗，吃过寿比山，硝本地平，最近吃的是非洛地平2.5毫克/片，每天二次，每次1片起初效果还可，近些天不知什么原因,吃完药一段时间后高压仍在140mmHg以上，我应该吃什么药更合适,能否给一些治疗建议.答：最常见原因还是大动脉硬化造成的，也可能存在主动脉瓣关闭不全，需要进一步检查确认。这种情况容易造成脑供血不足，平时应该口服阿司匹林，也可以搭配一些改善循环的药物。降压时注意不要光关注高压，低压也不能太低，否则心脏和脑供血不足，严重可能造成梗塞。问：非常感谢您在百忙之中给我的回复，不知要进行哪些检查才能确认是何原因造成的，硬化是非常可能的，我母亲在47岁时就因脑溢血而去世。我吃的是非洛地平，这几天高低压差更大了，头老是觉着疼。吃着降压药，高压仍在140mmHg以上,如加大药量高压正常了,低压就低了,70mmHg左右了,我真不知该吃什么药了.请给出建议。答：低压一般不要低于65，可能时间长了，还会更低。但在不引起不适的情况下可以尽量降低血压。同时注意药物的副作用，除了常规的控制血压血脂抗血小板药物，如阿司匹林，他汀药物，可以同时服用一些含有丹参或银杏叶制剂的药物减轻头晕不适感。问：不知有没有能软化变硬血管的药物。另外对于高低压差很大的病人应该吃什么降压药相对来讲比较合适，还有一个问题就是服用辛伐他汀会肝疼，多次试验都是如此，不知有没有一种对肝脏没有影响的他汀类药物呀？谢谢答：可以吃普伐他汀或氟伐他汀，还有一种瑞舒伐他汀效果更好。问：我前年查出心脏左心室肥厚，因没做血管造影没确定是不是有冠心病。像这种情况降压药是不是要联合用药呢？谢谢答：说明您长期血压没有控制好，这种情况降压药应该联合。可以选例如贝那普利（或其他同类药）+氨氯地平（或其他长效同类药物），但有些人可能会发生咳嗽的副作用，应注意观察；也可以选择美托洛尔（或其他同类药物）+氨氯地平（或其他同类药物），但要注意有无心动过缓或下肢水肿等不适宜情况。还有其他一些不同的组合也可以参考试用。问：我曾吃过氨氯地平但不知为什么吃后血压没有降，就换药了，是不是要几天后血压才能开始下降呀？曾吃过波依定，不知它与氨氯地平那个对降高压更好些，我按你的思路这样搭配吃你看如何：波依定5mmg/每天一次加美托洛尔25mmg/每天二次。另外心率最低控制在多少合适，我平时心率在62次/分钟左右。答：氨氯地平起效是比较慢，降压效果与波依定效果类似，您的搭配可以。心率控制在55-65次之间比较适宜，既能降低心肌耗氧量有能保证全身供血，不易发生心绞痛。问：吃波依定后不能稳持24小时，而且吃完药10分钟血压就降下来 了，一般20个小时左右血压就又升上去了，每天的稳持时间还不太一样。而且是刚量的血压还很正常一会也就10分钟左右的时间吧又升上去了，我就得马上再吃上药。这样就很难掌握吃药的时间。不能像说明书那样24小时吃一次。我想换成氨氯地平，以前可能没掌握吃的方法所以效果不好，您能指导一下怎样服用氨氯地平才能平稳降压呢。（另外服用美托洛尔25mmg后心率降到52次/分钟所以我就换上了贝那普利根据服用波依定后血压的情况我目前只吃1/4片没有咳嗽现象）谢谢！ 答：氨氯地平本身就是长效降压药，掰开服用也不影响药效。非洛地平缓释片如果掰开服用有可能缩短半衰期，一般不建议掰开服用。贝那普利如果服用后不咳嗽，可以与氨氯地平合用，降压效果有协同作用，还能减少下肢水肿的不良反应，可以吃一段时间看血压下降情况，剂量可以逐渐加量。还有一种降压药叫做替米沙坦，这种药半衰期更长，但起效更慢，坚持服用4周血药浓度就可以达到稳定状态，血压不容易波动，但象您这样年纪的女性服用这个药得观察有无关节痛的情况，如果有这种不良反应就别吃了。另外，血压在短时间内波动也不要紧，不要刻意去降低，因为任何人的血压都是在波动的，只要不持续升高就不用去太关注。问：通过您的介绍我觉得还是氨氯地平比较适合我，因我本身关节就不太好，下肢有静脉曲张，有水肿。我准备把手中的波依定吃完后就换成氨氯地平加贝那普利，开始剂量小些，根据血压下降情况，逐渐加量至正常。另外我发现氨氯地平这个药有很多厂家生产的我都分不清哪个厂家的质量有保证。您能给我推荐一种，或几种吗？答：贝那普利和氨氯地平合用可以减少氨氯地平的下肢水肿副作用，您本身有下肢静脉曲张和水肿这种情况下服用氨氯地平，与贝那普利联合服用是否能避免下肢水肿还需要观察才能确定。如果下肢不肿应该可以继续服用，万一下肢仍水肿，贝那普利+寿比山这种联合能避免下肢水肿。希望您仔细体会每种药物搭配的效果和不适反应，肯定有适合您的组合方案的。氨氯地平的生产厂家很多，一般来讲西药的成分相对单一固定，应该说疗效都差不多。问：您提到的"贝那普利+寿比山这种联合能避免下肢水肿”我很想试试，就是不知这种组合是否是否是长效的，量如何掌握。另外应注意什么？坚信在您的指导下我一定能找到适合我的组合方案的，谢谢答：贝那普利10mg+寿比山2.5mg每天晨起口服一次，是长效组合。如果降压达不到理想水平，贝那普利可以加量，最多可以达到30mg/天。因为寿比山是利尿降压药，尽量早晨吃，以避免夜尿增多影响休息。问：不好意思我又来打扰您了，我吃了贝那普利后晚上睡觉憋气，所以就不用了，还是服用氨氯地平，现在遇到一个问题想再次请教您，天气转暧后我的血压比冬天要降低不少。所以药只能吃少点了。我买5mg的氨氯地平,只能吃四分之一片,且高压140mmhg低压只有70mmhg,头还疼,心区也有隐隐疼感,如果再加量又怕到了晚上和夜里低压更低了,只有６５左右mmhg．我的情况是不是很麻烦．您能帮我想点办法吗？答：可以再加量，至于晚上血压低一些问题不大，因为晚上人处于睡觉平卧姿势，这种体位姿势即使血压低也能保证脑供血，您可以试试看。从正常生理规律看，晚上血压要比白天低，所以您不要过分担心晚上血压低。问：您好！这几个月在您的用药指导下我的血压一直控制得还比较稳定。在此再一次向您表示感谢！今天又有问题来麻烦您了，我去年北京在慈铭体检中心查出右侧颈动脉有斑块，当时没引起重视，没有吃药，前月从北京回老家在当地医院复查大夫说斑块是比去年的稳定些了，但是介于稳定不稳定之间，且这次还发现左侧颈动脉也有了少量斑块。另外我无意之间量血压时发现我左右胳膊血压值明显不一样每次都是差7mmhg左右，是右侧量的低左侧量的高。平时量血压我习惯量右侧胳膊的。还有我这两年耳鸣越来越严重。听力也越来越差了。是不是都和这个斑块有关呢？有什么办法使斑块消除吗？迫切希望您能在百忙之中再次抽点时间为我解答，谢谢！答：您所查出的颈动脉斑块是动脉硬化病变，需要服用他汀稳定斑块。您既往服用辛伐他汀有肝区痛病史，我曾经建议您服用普伐他汀或氟伐他汀，现在最新的瑞舒伐他汀是更效果更好副作用更小的他汀，建议您服用这种他汀，对于稳定和消除斑块有很好的作用，10mg/天晚上睡觉前服用。您左右侧血压不一致，但差别在正常范围，建议以后测量以高的一侧为准。您的耳鸣和听力下降症状是脑动脉硬化和毛细血管供血不足和闭塞的表现，如果短期内加重，建议尽快使用丹参、银杏叶制剂或合用前列地尔（静脉输液）改善供血，如果血液畅通供应充足了症状会消失，但您2年病史效果可能不会非常满意，但会减轻。如果完全没有效果说明血管狭窄比较重，那时候耳鸣会逐渐消失，但会耳聋。

在门诊和好大夫在线咨询的很多患者都来问我：被查出了“脱髓鞘”，该怎么办啊？听说“脱髓鞘”这个毛病是终身的，治不好，还很容易复发，甚至有的人很快就瘫痪了，吓死宝宝了！“脱髓鞘”不仅令人谈之色变，有些患者诊断为“中枢神经系统脱髓鞘”后，就开始激素或者丙球等冲击治疗。有些本来很爱美的小姑娘，病后变得超重、肥胖，身材严重变形、满脸痘痘。其实，这主要是因为患者长期、反复地使用激素，出现了严重的副作用，这些副作用包括股骨头坏死、骨质疏松、高血压、向心性肥胖、糖尿病、高血脂的代谢综合症等等，不胜枚举。还有些患者服用了硫唑嘌呤等免疫抑制剂，出现了骨髓抑制、剥脱性皮炎等严重副作用，看着好心疼，不禁令人唏嘘不已。因此，我想借机告诉患者，如何正确认识“脱髓鞘”。患者们不要被疾病吓到而随意治疗。首先，我们先了解一下“脱髓鞘”是个啥？神经细胞有长长的突起，称神经纤维，相当于一根电线。其中，神经纤维的核心——轴突相当于导丝，传导电生理信号；导丝的外面白包裹着一层绝缘层，就是所谓的髓鞘。（见下图）（图片来源于网络）髓鞘可以保证神经电生理信号比较快地传导，如果髓鞘缺失，就相当于电线破皮了，电线就容易短路；同理，脱髓鞘后，神经的传导功能就会受损，也会发生“短路”。因此，脱髓鞘疾病通常是一类髓鞘破坏，而轴突相对比较完整的疾病。一旦发生了脱髓鞘疾病，一般会出现疼痛、痛性痉挛等症状，还有的患者会有肢体无力、麻木、视力下降等现象。那么，哪些疾病是神经纤维脱髓鞘导致的呢？（前方高能，一大波医学名词来袭~~）主要有多发性硬化、神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、视神经炎、横断性脊髓炎、同心圆硬化、弥漫性硬化等。这些疾病都是神经科医生所认为的，在临床表现、影像学检查和病理检查中，均能显示脱髓鞘的“正规军队”，即真正的“脱髓鞘”疾病。可是，有一些疾病可能只是在影像学检查或病理检查上表现为“脱髓鞘”，比如白质消融症、脑小血管病、中枢神经系统小血管炎（原发或继发），还有一些感染性疾病、代谢疾病、中毒性疾病等。这些疾病的“化妆技术”超高，常常骗过临床医生或者放射科医生的双眼，招摇撞骗，假冒“脱髓鞘”，但其实实质并不是“脱髓鞘”疾病。神经系统疾病的“同病异象，异病同象”在这里体现得淋漓尽致。这么多疾病名称，是不是有点太专业了？简单粗暴点讲，真正意义上的“脱髓鞘”指的是病前白质发育正常，由于非特异性炎性损伤（即没有感染、代谢、中毒等病因），髓鞘发生了脱失，当然髓鞘还可以再生，脱失-再生也可以同时存在。有很多疾病可以表现为“脱髓鞘”，我在这里不想铺开，只想说一说最容易被误诊、也最常见的“脱髓鞘”的疾病——脑小血管病。脑小血管病病因很多，小动脉硬化是最为常见的一类；还有的是由于炎症及免疫介导异常导致的后天性脑小血管病，如韦格纳肉芽肿病、干燥综合征等；放疗也会引起脑小血管病。还有一大类是先天性的，其中遗传性小血管病，包括CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry病及COL4A1突变等导致的先天性脑血管病，还有遗传性脑淀粉样血管病。得了脑小血管病，通过病理检查，可以发现患者有缺血梗死灶、脑白质改变、微出血灶，磁共振可以看到双侧大脑半球白质弥漫性脱髓鞘，往往对称分布，以额叶、顶叶、枕叶最明显，基底节、丘脑、中脑、脑桥均可见深部多发性小梗死灶。如果不幸发现颅内多发病变，不要过于担心，保持镇静，专业的事交给专业的人来做。那接下来该怎么办呢？建议找专科医生答疑解惑，患者可以通过好大夫在线找我咨询。如果您需要到我们的专病门诊就诊，请于周三下午到复旦大学附属华山医院门诊5楼神经内科多发性硬化/脊髓病变专病门诊就诊，来之前可以先在好大夫在线申请预约转诊。具体流程见下图。

在我门诊接待的来访者中，有相当一部分这样的案例，他们最初来到我这并不是遭受到什么样的不良情绪的困扰，而是成年累月的遭受着各种身体上的痛苦。他们症状可谓五花八门，头晕头痛、耳鸣、虚弱、乏力、皮肤过敏、颈部僵硬、腰酸腰痛、腹胀腹痛，便秘腹泻、胸闷气短、心慌心跳、尿频、尿急、血压不稳、血糖血脂代谢紊乱，似乎他们的全身都出现了问题，即刻就要死掉。然而令人惊讶的是，这些看上去好像病入膏肓的人，在走遍了几乎全部临场科室，做过全面彻底的身体检查之后，居然没有找到任何器质性疾病能够解释上述的身体症状。我曾经仔细统计过来我门诊就诊的人，他们在来到这里之前平均花费8000元用于各种身体检查，最多的花了20000多。所有的这些检查结果都显示为阴性，就是表示没有任何疾病。那么究竟是什么让这么多患者都感到如此痛苦呢？难道这些病痛都是患者自己空想出来的吗？当然不是，或许有些人会为了某种目的来装病，但是没有人愿意为此付出少则几千，多则上万的代价。这些患者的痛苦是实实在在的，作为医生，我看在眼里，体会在心上，患者的所承受的痛苦非常巨大，而导致这一切的罪魁祸首就是在我们临床经常提到的植物神经功能紊乱，或者称为躯体化障碍。这也的确不是一种器质性疾病，它就是常常被人们提起的亚健康，也可以叫做功能性紊乱。植物神经又称自主神经，其中包括交感神经和副交感神经，交感神经能使人活跃，副交感神经能使人安静，两者相互配合，支配整个机体和全身脏器活动。植物神经在调节机体运行的过程中，需要用到一些媒介，医学上把这些媒介称为神经递质。然而如果一个人长期郁郁寡欢，心情不好，总是在现实中不如意。或者是工作生活的压力很大，长期处在一种应激状态下。我们身体的这些神经递质就会被很快的消耗掉。神经系统缺少了神经递质，这样就引起了我们在一开始提到的植物神经功能紊乱。神经调节的紊乱导致了下丘脑——垂体——肾上腺（HPA轴）的过度反应，身体这个时候开始大量释放应激激素，这样就引起了全身脏器的抑制或者亢进。于是各种躯体上的症状就出来了。当心肺的正常运行被干扰时，就出现了诸如心慌、心跳、胸闷、气短、憋气感，血压升高等等。当胃肠的正常运行被干扰时，各种消化问题如腹胀、腹泻、反酸、嗳气、恶心、食欲减退、消化不良就出现了。当身体已经长期紧张，身体的肌肉神经失调，就会导致肌肉的持续绷紧，这样腰部的肌肉勒紧就表现为腰酸腰痛，胸部的肌肉绷紧表现出胸疼、胸前区不适，另外头疼，颈部痛，面部（尤其是两侧挂钩处）疼痛，关节疼痛，都是这个原因造成的。就像这样，由于神经系统作用于整个机体，原本习惯于被压抑下去的情绪问题，到最后通过躯体不适的方式释放出来，最终完成了从心理到生理的转变。很多人一开始并不相信情绪问题会有这么大威力。然而，周围的大量相同相似的病例让他们不得不承认，而且他们自己在使用了抗抑郁药治疗之后，身体上的症状居然消失了。原本只是心情问题，没什么大不了的，却没想到竟然有如此大的力量，这和我国传统中医中的养病先养心也不谋而合。而中医中所说的阴阳平衡，和这些能使身体活跃的交感神经以及能使身体安静的副交感神经之间就没有什么关联吗？目前在我国社会中，绝大部分人对于焦虑抑郁等情绪问题的认识是错误的，是肤浅的，人们要不就含有偏见的认为这些人精神有问题，要不就想当然的以为抑郁的人都是意志薄弱，难受的想死的人。正是这样带有偏见和轻蔑贬低的成见，使得很多人即便是有一些困扰也耻于承认更别说来找心理医生进行心理治疗了。其实焦虑抑郁在我国是一个很普遍的现象，并不是所有的抑郁症患者都是想死想自杀的那种人，绝大部分人的焦虑和抑郁是轻微的，甚至是隐匿的。而且抑郁焦虑也不是只有那些精神有问题的人才会出现的问题，你，我，我们每个人在现实社会中生活的人，都是抑郁和焦虑的侵袭对象，只有多增加这些方面的知识，正确的看待和认识这些情绪的问题，才能使我们避免受到它们的伤害。

好大夫在线：短暂性脑缺血发作时，会危及生命吗？可以治愈吗？宋毅军大夫：缺血性脑卒中是高致残率、高致死率的疾病，每6秒钟就有一个人患卒中，每6秒钟就有一个人因为卒中致残，每6秒钟有一个人因为卒中死亡。尽管短暂性脑缺血发作是缺血性卒中的一种，但并不会直接造成残疾或者死亡。可是，由于这种疾病与缺血性脑卒中关系密切，可以说是脑梗塞的红色预警信号甚至是紧急前奏，因此，短暂性脑缺血发作同样不可忽视，肯定是需要积极治疗和干预的。然而，短暂性脑缺血发作是一种慢性病，俗话说“病来如山倒，病去如抽丝”，因此治疗起来要遵医嘱，还要积极坚持改善生活方式，比如戒烟戒酒、积极体育锻炼、减肥，控制好血压、血糖和血脂，这样防止疾病进一步进展的有效率可以达到60%以上；而如果患者不积极改变生活方式，也不针对病因进行治疗，那么再度发作的几率会增加30%以上。研究表明，对于大动脉粥样硬化型的短暂性脑缺血发作，一般要坚持“三原则”。第一原则是使用抗凝血小板聚集的药物，比如阿司匹林或氯吡格雷，预防血栓形成或堆积。第二原则就是服用他汀类药物，控制血脂，能够明显减少粥样硬化心血管事件的发生。第三原则就是控制血压，这里的控制血压并不是要把血压降得很低，而是按照病人能够承受的情况，达到诊断上符合标准的正常血压，比如65岁以下的患者要求控制在140/90mmHg以下，65岁以上患者控制在150/90mmHg以下就比较好了。同时建议患者尽早进行糖尿病筛查，看是否有糖尿病，尽量不要吸烟，减少饮酒，适当增加体育锻炼，控制体重，生活规律，不要过度熬夜，减少心理压力，可能对疾病的发生或预防都有重要价值。好大夫在线：这些药物需要长期吃还是发作的时候或者快要发作的时候吃？宋毅军大夫：缺血性卒中是一类慢性疾病，其预防和治疗都是一个长期、系统的过程，需要医生、患者以及社区于一体的长期管理。目前最好的办法还是长期坚持适当的药物治疗，并积极的改善生活方式，而不是临时用药或者间断性的用药。有的患者突然心脏不适或者血压不稳，就赶紧服阿司匹林，而如果此时恰好有不明原因的少量脑出血，那么临时服用阿司匹林无异于“雪上加霜”，会让脑出血情况越来越严重。好大夫在线：如果是颈动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作，该怎么办？宋毅军大夫：首先，要明确狭窄的颈动脉是不是造成短暂性脑缺血发作的责任动脉，如果它是责任动脉，而且还导致短暂性脑缺血反复发作，那么就要尽早干预。如果不是的话，对于有症状的动脉粥样硬化性颈动脉狭窄，若狭窄程度大于50%，那么有三种办法——第一种是积极的药物治疗，包括长期服用抗血小板药物、他汀药物，去除动脉粥样硬化的危险因素；第二种是到神经外科做颈动脉剥脱术，也就是把颈动脉内膜上的狭窄和血栓去除；第三种方法是进行颈动脉支架成型术，把狭窄的地方再撑起来。但是即便选择了后面两种手术治疗，术后同样需要积极使用药物，防止动脉粥样硬化的再次发生。因为手术虽然可以很快地把狭窄解除，但并不代表颈动脉不会再次狭窄。如果是无症状的颈动脉狭窄，一般狭窄程度大于75%甚至80%以上才进行手术治疗，大部分情况下仍考虑药物治疗。研究表明，合适的药物可以有效逆转动脉粥样硬化的情况，防止短暂性脑缺血反复发作。好大夫在线：有的患者治愈短暂性脑缺血发作后，是不是发生脑中风的风险大大降低？宋毅军大夫：对，这就是及早干预短暂性脑缺血发作的重大意义所在，从一个短暂的、可逆的疾病入手，就可以将一类心脑血管的大病防控好，小的投入能获得大的收益，这对于有脑卒中风险的患者而言，应该引起足够重视。宋毅军大夫出诊信息：我的门诊时间是周一下午，周二、周三上午，在天津医科大学总医院门诊楼三楼神经内科。门诊挂号人太多，特别推荐大家通过好大夫在线预约我的门诊，每次门诊限号十个。同时，希望大家积极通过好大夫在线医患平台，把自己的病历资料上传，也可以预约门诊。本文系宋毅军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。