王震宇医生的科普号

不少朋友常常这样问我，恩替都已经问世7年了，你为什么还总用拉米做初始化？第一个言外之意，是你太落伍了。第二个言外之意，你对病人太不负责任了。似乎在说，你难道不明白拉米夫定更容易耐药么，拉米夫定耐药之后也会引发别的核苷更容易耐药么？我懂！我当然懂！但你却不懂，我是如何将大批的拉米耐药者一个不剩的全都安全运送到2005年7月。说到这里，我要举两个例子，来说明目前的几种错误的说法第一个错误：拉米夫定很容易耐药，而且是逐年增加，4年后耐药率高达2/3。不是的！论医生单人拉米夫定处方量，我王某人要说全国第二，没几个人敢跳出来说他是第一，我来告诉你们真相，拉米夫定确实比阿德福韦和恩替卡韦更容易耐药，但25%这个比例是有的，除非医生故意想把病人“促进”成耐药，否则不会很高，我说的“促进”，包括吃吃停停，半量给药，不掌握指证泛滥给药，不按时间间隔定期复查等等。第二个错误：拉米夫定一旦耐药后，别的核苷也因此更容易耐药。我先讲一个故事，我和我太太都是医生，一天我孩子问我们，你们的各自科室谁个更容易死病人。我马上反应过来，孩子是想知道我俩的医术究竟谁更高，想用谁少死病人来区分医术高低。我回答孩子，妈妈科里的死人多，但妈妈医术比爸爸高。孩子当然一下子理解不了，我解释道，疑难危重患者，集中在高级医院的危重科室，当然死人多，正如学校里的医务室，医生水平不高，却似乎永远不会死人。拉米夫定耐药后，再用别的核苷容易耐药，同样也是这个道理。药商们和一些医生的统计资料，看上去挺合理，仔细推敲就出漏洞了。常常看到的是，一组资料恩替初始化100例，耐药率1%另一组是拉米耐药后改恩替100例，耐药率5%，这是不能拉在一起作对照的因为拉米耐药前的基数不是100，而很可能是400，（拉米耐药率25%，400人里有100耐药）1/100应该和5/400比较才对。这就和学校医务室和ICU两个单位的死亡率不能对照一个道理。第三个错误：干扰素是有限疗程的，核苷是无限定疗程的。我只提出我的倡议----首选核苷，我的病人也常通过网络了解一些知识，得知“干扰素疗程有限”就主张首选干扰素，对待这类病人，我一般是不加阻止的，毕竟干扰素不是假药，但我会等待这类病人的醒悟，觉悟一要靠机缘，二要靠时间。我来告诉大家，干扰素是有限疗程和核苷是无限定疗程，也是不能拉在一起作比较的。干扰素治疗，会分解成以下四种结局1.疗效很好，不良反应轻微，胜利停药了，占25%2.疗效很好，不良反应很重，不能坚持，撤退了，占10%3.疗效不好，不良反应轻微，无效撤退了，占30%4.疗效不好，不良反应严重，没商量，撤退了，占25%还有10%，原因不明，中途跑掉了，加在一起，正好是100%，算下来，所谓的有限疗程，多是建立在“无效”和“不良反应大”这两条支柱上的。而核苷则不同，所谓的无限疗程，90%是因为有效而不能停药，你说，能拉在一起比较么？你有一辆大车，你会因为嫌牛马太贵就去买两只兔子去拉车么？你会满世界跟人说你的兔子比牛马更便宜更省草料么？第四个错误：拉米夫定耐药后，便要终生服药了。在我这里，拉米耐药后，停药确实是要更漫长了，但停药并不是遥不可及，我的著作《专家解析乙肝病毒携带》里面有我的病人实例，就有拉米耐药后成功停药的。不仅有停药的，还有表面抗原因转的，表面抗体出现的。拉米和阿德多重耐药的，我也有成功停药的例子，我还有表面抗原转阴，表面抗体转阳，这样的例子，至少我没听到别的医生有过。第五个错误：核苷加干扰素，疗效会比单独核苷或者单独干扰素好。我再讲一个故事，张老师教数学，50个孩子有10个考100分，李老师教数学，50个孩子有11个考100分，李老师张老师一起教数学，50个孩子会有多少个考100分？绝不是21个，因为成绩好的孩子不论哪个老师教，都会考100分，换句话说，10个100分的和11个100分的，有较大的重叠。所以说，张老师李老师一起教数学，得100分的恐怕只比11个多一点点。其实这和第二个错误属于一个道理，先用拉米无效再用干扰，有效率低下一截，先用干扰无效再用拉米，疗效也会低下去一截，但是，不能如此断言，干扰素诱导拉米更加耐药，或者拉米耐药诱发干扰素更无效。我们国家的博士们，院士们，你们是真的看不明白，还是故意装糊涂！回到文章的标题《有长处的医生，必定有短处；有短处的医生，未必有长处》我在核苷、轻型乙肝和携带者这个领域，很强，这没什么可谦虚的。我在干扰素、慢重肝、丙肝，水平一般般。常规传染病、性病，略知一二。普通内科，水平不如综合医院毕业1年的小医生。最后，引用森田则之在1994年《The Next Karate Kid 》台词作为本文的结束语赠送给大家：“你自己知道自己很棒就足够了，让别人都知道就没必要，让不喜欢你的人知道的越少越好，让你的敌人把错的当成对的就更好”

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我以前说过，漏一天的药，其不良后果要用五天来纠正。但这并不是说，漏两天的药，其不良后果要用十天来纠正；或者漏三天的药，其不良后果要用十五天来纠正；事实上不能这么推算。其实，漏三天的药，其不良后果要用十天来纠正；漏五天的药，其不良后果要用十五天来纠正；漏药超过一周甚至十天以上，都需要一个月来纠正长期吃药的病人，偶尔漏药是很平常的，不值得大惊小怪。不漏药的病人值得赞扬，偶尔漏药的病人没必要斥责有时，漏药是一种疏忽，有时，漏药是一种无奈在无奈的情况下，我来告诉大家，如何使损失降低到最小比如：一个外出的病人，要等到10天后才能获得药源，而手里的只剩下5片药了，有三种选择1.先吃5天，后停5天，（或者是先停5天，后吃5天）这种带有连续性的停药是危害最大的。2.吃1天停1天，隔天吃一片是另一种选择为，危害小于前者，10天的隔日服药相当于连续2-3天停药。3.每天吃半片，几乎所有核苷都有较大的剂量宽容性，因此半量服法是危害最小的选择，除了阿德以外，短程（几天）的减量不会影响到疗效。

1.早在2000年，我当时听到两种声音，一种是一直书上说的这些人肝脏没有损伤，另一种说是大三阳携带者90%都有程度不等的炎症，我不能确定谁说的对，于是我要自己干一次，我做了这样的研究，把一大帮肝功能正常的大三阳携带者，连哄带骗，做了肝穿，结果使我大吃一惊，根本不是90%有损伤，而是100%，这个实验原定需要100-200个病人，但我干到43个时，内心开始动摇，干到71例的时候，决定罢手，因为结果已经知晓，没必要为了科研数据的完整性去牺牲病人的利益，我宁可不写这篇论文也不能让病人做不必要的牺牲。后来，又收集了6例别的医生资料，凑成77例肝穿写了一篇论文，数据在我写的书里有。2.经典理论“75%携带终身不发病”，在2000年我信，2005年也没完全不信，但到了2006年我开始怀疑，在我的门诊里，每年都有几千号，年龄都集中在20-40岁，老年人的携带者很少见，开始我认为可能是因为高年龄段人群就诊的欲望不迫切造成的，于是我设计了一项调查，先得到天津市自然人群的年龄段分布，再得到各个年龄段S抗原阳性者的阳性率，再在本院内收集就诊人群的年龄段分布，结果大致是这样的。20-40年龄段人群大约是40-60岁的1.5-2.0倍，20-40年龄段人群S抗原阳性率大约是40-60的三分之一换句话说这两段人群中S抗原阳性人数差不多20-40年龄段人群的【就诊欲望】大约是40-60的2倍多一点也就是说按照理论上说20-40年龄携带者出现率大约是40-60岁的2-3倍但实际上20-40年龄携带者出现率大约是40-60岁的接近7倍反过来，20-40年龄肝炎出现率只有40-60岁的20-30%这样看来”75%携带终生不发病“只能被颠覆了。3.“肝功能正常大三阳携带不需要治疗”，一开始我也是相信的，但在97年我们院长开始关注这个问题，叫来了我，对我说：“这句话是不是真的，需要验证，你去做这件事”，我开始把一大帮携带者打干扰素，有的是有效的，有的是无效的，无效的出现率要比肝炎那组多一倍，我力图找到有效的人群里为什么有效，但没找到。2000年拉米出来了，我接着用拉米治疗携带，虽然同样也比肝炎那组查，但比起原先的干扰素，有效率提高了一大截，当然啰，我还在继续找那些有效的人为什么有效，仍然一直没找到，直到2009年的一件别的实验，意外的揭示了这个真相。在正式的官方场合谈到“大三携带绝大多数不会发病，不需要提前抗病毒治疗”这句话我从来不站起来反驳，理由很简单，因为这件事的真相只有我一个人知道，叫不明白的人继续不明白不是很好么！花很大力气叫不明白的人变明白不是我要做的事，别人的不明白影响不到我的明白，重要的是我明白就足够了。4.在前面的第3里，说到了“可以治”，但反过来说不治可不可以呢？当然可以，第一个要说的是目前母婴传播阻断成功率接近或超过95%，第二个要说的是疫苗接种功率接近或超过90%，第三个要说的是定期查体几乎可以杜绝肝硬化的发生，重肝的发生率也聊寥寥可数。这样说来，是不是提前抗病毒就毫无意义了呢？当然不是，知道肝癌这东西吧！你一定不喜欢，其实谁都不喜欢。抗病毒人群的肝癌发生率只有那些不抗病毒人群的一半。抗病毒人群的肝癌治疗后复发率也比那些不抗病毒人群少很多。在过去，我的病人每个月都有1-2个变成肝癌，但在2000年我用拉米之后，直到2010年长达10年里肝癌不见了，但遗憾的是2011年有了2例。除了预防肝癌或者说推迟癌变，还有别的意义么？-----有！乙肝携带是投射在心灵的阴影，有人指着身上的伤疤说：“这是抗美援朝炮弹片伤的”，挺自豪！有人指着残疾的腿说：“这是自卫反击战地雷炸的”，也挺自豪！恐怕没人当众说：“我家祖祖辈辈都是大三阳！”人有病，心情好不起来有传染病，心情更好不起来如果有人自己越有病，心情反而越好，你觉得靠谱么？

第一节:规范化不是万能的 照例，我要先讲一个故事。 那年中秋节，我得到一张馈赠的正阳春烤鸭提货单，有了这次机会如此详细的观察了烤鸭店师傅对烤鸭的片割。正如常言所说的，在中国没有什么事情不用排队的，轮到我的时候，我已经观摩“凌迟”烤鸭六遍了，我和师傅搭讪：“电视上曾说，烤鸭能片下108刀，是真的么？”师傅很有信心的回答我：“你是觉得108到是太多了呀，还是觉得108刀不准呀？”“我觉得108刀是个大数字了，一只鸭子经不得这么多刀”师傅饶有兴趣的看了我一样说：“你自己数着，不难！” 师傅一刀一刀片着我预定的那只鸭子，我也默默地数着师傅的刀数.......片到还剩一半鸭子的时候，已经超过60刀了，显然，我的怀疑已经得到证实。而这时，师傅却开先口了：“只要我愿意，一只鸭子我可以片60到，也可以片到180刀” 我连忙改变话题：“有没有个能人，发明一个机器，把烤鸭放进去，输入程序，一下子机切烤鸭片，打包出来标注多少公斤烤鸭，片得多少片！” 师傅笑着说：“我谢谢你！您有学问，快找人研究，我片鸭子20多年了，出了这好机器我就解放了”看到这，读者会问，你讲这个故事跟我们抗病毒有关系么？有！别急，继续往下看。第二节，如果细节决定成败，那么又是谁来决定了细节 有那么一年，我们领导给我们上培训课，内容是《细节决定成败》，主要强调的是在调查时要注重细节，制定计划时要注重细节，执行任务时要注重细节........，但是听着听着我就走神了，因为我想的是是什么决定了细节，至少我认为不是靠开会。开会只能是参会者在思想上尽量走向程式化，社会化大生产，似乎用程式化已经解决了很多问题，而且还有试图去解决所有问题的魄力，其实这是一种走火入魔。我们用一样的程序筛选了高中毕业生，我们用一样的环境培养了医学生，在同一所医院同一个科室甚至同一个导师教授下，医生的医术和医德却有明显的差异。同样的浇水，同样的光照，同样的温度，同样的施肥，只因为一颗是西瓜籽，一颗是丝瓜子，到头来西瓜是圆的，丝瓜是长的，西瓜是红瓤，丝瓜是空瓤。 最近，有一部谍战电视剧《螳螂》里面有个女主人公叫代薇，她说过一句话“性格决定前途”，直到这时，我终于有了答案，性格，必定是决定细节的重要因素。是的！我们靠程序已经能够用机器人拼接汽车，但不能用机器片烤鸭肉我们靠程序已经能够用演奏出优美旋律，但不能用它来替代乐队我们靠程序已经能够用机器来裁剪服装，但不能用机器煎炒烹炸 “与过去相比较，程式化在现在已经完成了更多的事情，将来要比现在完成的会更多，但是，完成不了的总会比完成得了的更多” 第三节，泰山很轻，鸿毛很重 看到标题，你会揣度，老王疯了，拉米西斯精神分裂了。别急！记不记得温总理曾经有过这样一段精彩的语录“因为我们有14亿人民，所以多小的事，都会变成大事；还是因为我们有14亿人民，所以多大的事，都会变成小事”，如果你还没明白我说的话，你应该总记得有一句叫做“压垮骆驼的羽毛”，我今天要说的，就是当主要对立因素相互均持时，次要的，甚至是末位的因素，会起到颠覆平衡的作用。 一种商品在市场中的决胜因素，首先是质量，其次是价格，再后是营销，最后是服务。劣质产品可以凭借价格和营销短期冲击市场，但不能持久。程式化管理，最终使得商品质量得到保证，价格限于统一，因此将来的市场，拼的就是营销和服务了。 这和“弱国无外交”也是这个道理的，国力悬殊的国家之间，外交努力是难以凑效的。所以说，前面提到的“细节决定成败”是有条件的，条件就是在战略上是正确的，在执行力上是高效的，接下来才是细节决定成败。 求医的过程也和商品相类似，摆在患者面前的是像菜市场里面土豆一样的医生，你选择那个医生做你的主治？医术是首要的，其次是医德，我知道有的人看到这里就有会有疑问了“医德比医术更重要”，我来告诉你，那是口号！病人来找医生，为的是解除病痛，为此，他们会宁愿暂时忍受一个高医术低医德医生的盘剥，而不会去投奔一个医德好的庸医。回到医疗这个话题同样如此，医院医疗条件是良好的，患者经济支持是充裕的，接下来拼什么，那就是性格了，就是医生的性格和病人的性格的匹配和兼容了。 人的生命和健康是优位于财产的，大多数人是不大可能把财产交给一个陌生人管理的，对于绝大多数病人来说，医生是个陌生人，但病人尽管不会把财产交给医生管理，却会把自己的生命和健康托付给医生，因此可以说，医患关系是一种很奇特的关系。我们常常看到这样一种结局，医生没把病人的病治好，病人死了，但家属并没迁怒医生，而是再三表示对医生的感谢，这种感谢已经和医术不相关了。我们还能看到这样一种结局，医生把病人的病彻底治好了，不可能再需要治疗了，但患者和医生仍继续来往并保持很长时间，这已经和医术和医德都不相关了。 医术是泰山，医德是山上的青松，性格是树上的黄莺，论重量论体积，黄莺比不上青松，更比不上泰山。但一旦泰山没树没鸟，就变轻了，所以说黄莺很重。第四节，庸医，有性格是必需的 我们的病人生病了，第一个要盼望的就是找一个名医，找名医的理由很充足：“名医懂的东西比庸医多、名医诊断比庸医准、名医治病比庸医见效快”，在病人（和家属）眼里，对待名医的宽容绝对和庸医不是一个尺度，名医的医德差一点，脾气坏一点，可以忽略掉，但庸医医德差一点，脾气坏一点，凭什么？你敢！ 但是，你记住我说的话“庸医在数量上永远会大大超过名医，而所有的名医都不是天生的，都来自于庸医，医德差一点，脾气坏一点，并不能妨碍他们进化为名医。”我们常听到人说一个人如何如何改变性格，是的，性格是可以改变的，但仅仅是能改变一点点而已，性格中可以改变的部分比起不可改变的部分小很多，即使如此，可改变部分仍然是不等于会完全改变，一个人的性格可改变部分，犹如地壳中的石油总储量，你能把这些石油全都采出来么？ 对医生这个职业的要求，从大体趋势上看，处于越来越严格，程序化规范化管理，使得医术得到更多的保障；法律约束和舆论监督，使得医德得到更多的保障；社会普遍的文明进步使得民众素质提高；于是，性格，作为一个不易接受程序化规范化改造的因素，越来越显露出影响医疗效果的作用。第五节，当细节不再决定成败时，结局更惨 前文说过，医院里的医生，像菜市场里摆放的土豆，供病人挑选，当医术和医德得到保证后，病人选医生剩下来的就是选性格了。但今天我在本章节并不打算谈及医生性格对疗效的影响，而是要说患者的性格的影响力。 我刚才说过，细节决定成败时有条件的，在在很多时候，轮不到细节作为决胜因素，为什么？因为有比细节品阶更高的因素左右了胜败。比如效率或者战略，举个例子，一个人开车从西安到北京，向东开是战略方向问题，车速150麦是效率问题，半路上要在某时某刻要在某三个地方加油是细节问题，但如果你的车速不是150麦而是80麦，某时某刻就找不到这三个加油地点。而如果你不是从西安出发而是在广州出发，仍然向东开，车速多少就已经毫无意义了。我在这给大家提供两个实例，以增加“性格”是如何左右治疗结局的。第一个例子：某女，28岁，硕士考博，长期大三阳携带，转氨酶79，DNA6次方，找到我，探讨抗病毒治疗。我给她解释了常规抗病毒治疗的指征，非常规抗病毒治疗的流程、胜算概率、经济负担，要求她慎思后决定。这病人找我的第三次门诊，跟我说“我调查完了，我思考完了，我只做一个决定了，治！并且找您治，剩下的，全由您做主，我配合。”治疗过程如下日期ALTDNAE抗原S抗原用药2010-3-13794.20E+06++拉米2010-4-25正常4.70E+04 2010-7-4 1.30E+03840 2010-11-19 阴性525 2011-1-18 阴性576 2011-5-19 阴性7485.5万贺贺2011-8-19 阴性4332.4万 2011-12-5 阴性1141.15万 2012-2-20 382.0万 2012-05-25 阴性0.612.0万 2012-09-17 0.101.7万 注解1.这个病人不符合《指南》规范的抗病毒指征，由于思维清晰，决策果断，表达明确，对我寄于高度信赖，我做主给治了！2.DNA大约在半年转阴，实现第一个目标3.拉米10个月E抗原衰减停止，14个月E抗原回升，及时捆绑阿德，也没遵守《指南》4.拉米+阿德半年后，E抗原衰减加速，伴随S抗原衰减顺利，大势已定，胜局仅仅是时间问题。------------------------------------------------------第二个例子某男，29岁，博士在读，长期大三阳携带，转氨酶89，DNA6次方，找到我，征求抗病毒治疗选择。我给他解释了干扰素和核苷的特点、胜算概率、经济负担，他表示已经在网上了解过各类药物的说明书，拉米容易耐药不予考虑，阿德有肾毒性不予考虑，干扰素不良反应比例太大不予考虑，替比有心肌损伤致人死亡先例不予考虑，认为恩替是他最佳的首选用药，治疗过程如下：日期ALTDNAE抗原S抗原用药2011-3-20898.00E+06++恩替2011-4-11714.20E+04 2011-5-29正常阴性913170万 2011-8-4 1320236万 2011-9-20 1298 停药2011-10-22正常 2011-11-29正常 2012-1-5正常 2012-2-2377 注解：1.完全符合《指南》治疗指征和首选用药。2.抗病毒两个月DNA转阴，第一阶段疗效优于前例3.抗病毒6个月时（DNA转阴后）E抗原拒绝衰减，耐药早期征兆显现，由于担心增加阿德对将来精子有影响，决定停药观察，停药后第五个月转氨酶回升到治疗前水平（此时不用查DNA了，定是6次方以上） 在现今的社会，民众文化程度得到很大的提高，高素质患者的比例也在逐年增长，这种变化带来了一系列连锁反应，有些是积极的，有些是不好的。个别患者把餐馆点菜的风范移植进医院的诊室，已经不是什么稀奇之事了，从形式上看，是通过医生的行为把自己的治疗意念合法的实施，这其实就是把医院当成DIY的车间。这是一例“医生甘当配角”的范例。“如果你觉得医生的还视野不够广阔，思维还不够缜密，措施还不够精准，要求医生赞成你的主张时，那就是细节不再决定成败的时候到了。”第六节，职业中的性格，治疗中的利弊。 就像世上不存在两个完全相同的指纹一样，千千万万个病人，就意味着有千千万万个性格，尽管性格各不相同，但同处一个职业或阶层里，有较大的可能存在着为其特征的主流性格，我对人群性格的感受也是逐步加深的，期间不仅伴随了成功的喜悦，也伴随着失败的教训。一、外地民工： 我又要讲一个令人难过的例子了，有一天，来了一个河南民工，31岁，他说他这些日子没劲儿、胃疼。怕是肝炎，他家里就有人得肝炎的，我给他验了一个两对半和一个肝功能，两对半是大三阳，但肝功能只是轻微的异常，我知道他挣钱很不容易，但还是咬咬牙叫他查了一个彩超，结果可是真要命，竟然是肝癌，直径5.5厘米。我当时很震惊，我不知道怎么告诉他实情，因为此前类似的诊断我会向子女交代，我看完报告单再看他，看完他再回头看报告单，他似乎看出了我的犹豫，催我快说实情，我只能告诉他“你的肝脏里面不大干净，恐怕要去找一趟肿瘤专家”，他愣了一会，道了声谢谢就走了，8天之后，他带来妻子和孩子，很平静的对我说：“给他们查查吧！”结果是全部正常，我给他的家属都打上了疫苗，我问他“你怎么办？”，他只说了一句“我能做的只有这些了。” 这是一组在经济上最为脆弱的群体，缺少亲属间的救助力量和社会保险的支持，他们所要思虑的，常常并不是选择怎么治，而是选择治与不治，不论是医生的性格还是病人的性格，都没机会发生效力，医生的医术也很难发挥应有的效用，因此在他们看来，去区别名医和庸医没什么实际意义，治疗前规范化的检验项目对他们来说等同于额外的负担，因为治疗前化验费用超过200元而放弃治疗回家的例子。这件事叫我难过了许久，总在想“应该用什么样的手段，能够阻止这类不幸的事情发上”，绝不是肝移植，绝不是免费化疗药，只有提前定期查体。但话说回来，这个群体在貌似健康的状态下定期查体谈何容易。二、本地农民： 这一组人相比起外地民工，尽管境地好一些，但在经济上依然很脆弱，“新农合”并不能帮上他们太多的忙，大多数情况下他们的医药费属于“裸付”，每个月1000元以上的花费，足以使他们难以为继的，农民病人最常见到问题是定期复查不守时，这并不是因为他们有把医生的话当儿戏的习惯，而是他们通常离医院太远了，我的农民病人来看病，要花3个小时的单程时间，如农民病人因为不及时而导致病情加重，切记不要斥责他们，这类疗效影响是环境因素给他们带来的客观困难造成的，不是他们性格。 本地农民病人和外地民工病人不一样，已经开始显示有性格，在强大的规范化制度和强大的医生性格双重压迫下，他们的性格对疗效的影响已经可以忽略不计了，纯正的农民里面没有刁民，至少我在担任行政职务期间处理的医疗纠纷，没有一个是来自于农民的无理取闹。农民病人同时又是一个“忠诚”的群体，普遍对名医的敬仰而且虔诚的，一个农民病人找到你来看病，不像是外地民工靠碰运气，应该是历尽艰辛的，他们会跟随你一个人很长很长时间，尽管他们不可能完全理解名医的“术语”，但会牢记并机械的执行名医说的每一句话。我曾经跟一个农民病人“我先给你开半个月的药，一个月后复查”，结果出乱子了，因为我的话使他们理解成为“吃半个月，停半个月，再来复查”。从那时起，凡是遇到农民病人，我都说“药快吃没了就来找我，不许断药。” 偶尔因为贪价格便宜、贪路近而买到假药、相信虚假广告是这个群体一个的特点，如果说农民病人有性格，会影响疗效，恐怕这就是仅有的那么一点点了。三、企业工人 工人是城市患者中比例最大的群体，能够占到我病人总数的20%，工人群体从总体说经济条件显著优于农民，几乎所有的都能享受到“大医保”待遇，即使如此，该群体仍然属于不富裕人群，在工人群体中，突出的性格特征是“结果比道理更重要”，工人群体的自尊性格是另一个不可忽视的因素，“义气”往往扮演这个阶段性格的主旋律，工人患者往往更容易在病人—客人—熟人的历程之后成为医生的友人，在治疗过程中，他们以“智慧”来节省开支是很平常的事，以坚持原则为名对工人的“智慧”一概加以拒绝，在我看来是十分残忍的。 工人患者的性格缺点同样常常是因为这个“自尊”，这个群体对医生的医嘱采取歪曲的理解和执行比例是最大的，他们给自己找出很多理由来不肯请教医生，而是自行其是的按照他们理解的去私自增减药量。此外，义气和自尊往往还是促使他们成为虚假医疗广告受害者的另一个推手，他们在把自己的健康搞得很糟糕之后，硬撑着表现得“不很糟糕”的样子回到你面前，仅仅用“嘿嘿”一笑来表达他们的歉意。四、商营人群 商人的经济地位又明显优于工人的群体，但这是些人的价值观体系和医生差异很大，职业的习惯使得他们不停地盘算着医生的话的的可靠性，不停地衡量着投入和产出是不是划算，总在不自觉的扮演着董事长的角色，而把医生当成总经理。就像在社会上渴望得到重视一样，在医院里同样渴望得到医生的重视，第一次就诊就会塞给你一厚沓钞票，这往往和他们嘴上所说的“久慕大名”没什么关系，这也和你的医术高低、他的病情轻重无关，更不是包藏歹心的行贿，和故意侮辱医生的人格更八竿子打不上。这仅仅是一种习惯或者是方式罢了，倘若当场拒绝则会使病人颜面尽失，我通常的做法是“送多少，收多少，退多少”。 商人的另一个特点是善于比较，他们会在同一个时刻找到三四个医生，不要把这种行为简单的归结为不信任医生和不尊重医生。如果商人患者离你而去，这也不意味着你一定对他作过什么伤害，商人通常都具有良好的心理素质，去憎恨医生或远离医生并不符合他们的性格，我的商人病人无故消失几年后重新冒出来是很平常的事，商人不和你联系并不意味着舍弃你或者忘记你，这同样仅仅是一种生活习惯或者是方式罢了。 商人的善疑性格，使他们避免了很多的虚假广告的欺骗，但同样还是这个多疑，又会使他们丢掉很多机会，如果说医患双方的性格强度，在此之前的人群中，都是医生性格占据绝对优势的话，在对待商人患者这个群体中，仍然还有优势，但已不是绝对的了。（未完待续）

与经典的慢性乙型肝炎抗病毒治疗有所不同，如果说针对慢性乙型肝炎进行抗病毒治疗多少带有被动和无奈的色彩，那么针对病毒携带者进行抗病毒治疗多少带有主动和试探的意味。对于广义的病毒携带者是否应该进行抗病毒治疗，目前专家们形成两派意见。不支持立即予以治疗的专家认为：（１）该类人群免疫系统存在着天然的缺陷，而目前的药物治疗不足以弥补该缺陷。（２）目前的抗病毒药仅能够达到单方面抑制病毒而非清除病毒。（３）根据实际疗效统计发现，获得理想疗效的比例偏低，形成了高投入、低产出的现象。（４）担心抗病毒治疗后免疫耐受被打破后成为现症患病人群，生活质量反而可能低于治疗前。该部分专家支持以定期复查为主，等待在定期的检查中发现适合治疗的机会，也就是在感染者自动进入清除期时施以药物治疗。支持对乙肝病毒携带者予以治疗的专家则认为：（１）在乙肝病毒携带者与临床型慢性轻型乙型肝炎之间，是一个没有严格界限的、交替的、连续的群体，从大量乙肝病毒携带者的病理资料证实，存在病理变化的超过了90%。（２）更为令人不安的是，为数不少的肝癌、肝硬化与乙肝病毒携带史密切相关，恶变前缺少令人警惕的预兆，且病毒载量与癌症发生率密切相关。例如有的学者对导致肝癌的三大诱因（表面抗原、E抗原、转氨酶异常）经过统计，结果是：E抗原阳性（可视作HBV-DNA阳性）一项因素，就可使癌变概率在原水平上提高6倍。sAgeAgALT癌变概率－－－1－－+5.4+－－10.3+－+29.3++－61.3+++109（3）一组由Chen CJ发表在JAMA 2006;295:65的台湾HBsAg对未治疗的携带者的13年随访临床观察数据中可以看到，肝癌发生率与首检时HBV-DNA血中载量呈较强的正相关性，其中DBV-DNA高于10E+05组的癌变率约是阴性组的10倍。而发表在.J Hepatol. 2005:42(Suppl 2):16.的资料显示，肝癌的发生率与HBV-DNA高载量的持续性也有较强的正相关，其中如果将首次筛查HBV-DNA阳性而随访复检为阴性的肝癌发生危险度定为1的话，那么随访复检为10E+04以下的若阳性组为3.6，随访复检为10E+04至10E+05阳性组为6.3,随访复检为10E+05以上的强阳性组则高达为9.1。在另一组发表在LiawYF, et al. N Engl J Med 2004;351: 1521的3年对比资料则显示，抗病毒治疗组的癌变发生率明显低于非抗病毒组。因此我们可以有理由这样认为，人为的使HBV-DNA载量降低能够有效的降低或者推迟肝癌的发生。（4）乙肝病毒携带者是临床型慢性肝炎的储备人群，仅仅重视临床型乙型肝炎的治疗而忽视乙肝病毒携带者只能算是扬汤止沸。（5）毕竟半数的乙肝病毒携带者具有传染能力，乙肝病毒携带者在入托、入学、升学、高考、就业、恋爱、婚育、社交、甚至是患病就医各个方面，处处存在着对乙肝病毒携带者的限制（6）乙肝病毒携带者不仅在生理健康方面承受着风险，在心理健康方面同样承受着巨大的压力，而这些限制和压力难以在短期内去除。（7）经典理论认为，肝炎的致病机理是免疫反应造成的间接伤害而并非乙肝病毒本身直接致使肝细胞损伤，但在实际的抗病毒治疗过程中发现，HBV-DNA受到抑制后绝大多数肝细胞炎性程度随之迅速减轻，而此时血液中被经典理论认定诱发免疫间接伤害的HBsAg含量并未下降，因此不能说明乙肝病毒对肝细胞没有直接损伤作用。（8）虽然目前治疗的满意率并不高，但毕竟少部分感染者通过治疗有所获得，与传统意义上的慢性轻型肝炎相比较，其疗效差距也不甚悬殊。特别是治疗后，即使是在那些疗效不甚理想病例的肝组织活中，也能发现其炎性程度和纤维化程度均较治疗前大为减轻，所以说，“治疗后未能达到预定的目标，不是否定抗病毒治疗的理由，只要对人体产生了有益的效果，消除了不利隐患，那么治疗就是有意义的”。本人是赞同对HBV-DNA阳性携带者进行人工干预的，并提出：“HBV-DNA阳性的，ALT升高两倍以上应该积极启动抗病毒治疗；ALT升高两倍以内应该考虑启动抗病毒治疗；ALT正常的应该探索启动抗病毒治疗。”当然，会有人认为，目前的抗病毒治疗如缺乏强有力的规范，有乱用和滥用之嫌，确实，我本人也承认，自从某种新药的问世，那么该种药的乱用和滥用就会随之而来，这是不可回避的，我们要在随后的工作中尽量避免，但就目前来看，我个人认为抗病毒治疗应用的主要问题不是过滥，而是不足，而是严重不足，以下我们用事实来说明这一点。例如，自2006年起我院承担我市市政府一项课题（孕前专项筛查），4年来共对天津市民进行筛查高达60万人，得知孕龄人群HBsAg异常率为2.8%，事先不知道自己感染乙肝病毒者占到60%，HBV-DNA阳性率为41%，能够诊断乙型肝炎者占21%，几乎都是那些HBV-DNA阳性者，但遗憾的是，只有不足20人有过抗病毒治疗经历，而且其中大多数已经停止，应该抗病毒而未进行抗病毒的占到97%。这说明什么呢？这说明即使是在作为经济、文化、健康条件相对进步和抗病毒治疗条件较好的天津市，还有那么大比例的乙肝患者事先并不知道自己的健康真实情况，还有那么大比例的乙肝患者适合抗病毒治疗而还没开始治疗。这也同时意味着在那些经济、文化相对落后的地区，抗病毒治疗很可能几乎就是空白。以下，有一段视频，代表我的观点http://v.youku.com/v_show/id_XMTkwMTU1NjM2.html

自探索出表面抗原稀释奥妙后，已经在我自己的门诊病人进行数以百计的检验。在肝胆相照论坛公布后，各地网友表现出很大的兴趣，我也愿意将此技术为各地网友提供服务，现将表面抗原稀释的要义解释给大家，但大家不要一窝蜂似地做稀释试验，因为有较大部分的稀释工作不得不靠手工进行，而这些手工工作恐怕要由我自己操作。1.一般来说，抗病毒大致分成三个阶段，第一是DNA转阴，第二是E抗原转阴，第三是停药前后。在第一阶段和第二阶段的前半段，表面抗原稀释试验并无用武之地。2.表面抗原稀释实验用于第二阶段后期，提前预兆核苷耐药。3.表面抗原稀释实验用于第三阶段停药前的成功率判断。4.表面抗原稀释实验用预测表面抗原转阴所需时间。要点1.有稀释实验要求者应提供较为详细的治疗历史，最佳的结果是使稀释后的读数处于50-500 COI区域，这决定了稀释倍数要跨越40----2000倍这么大的幅度。因为稀释倍数是由人（我）来根据你的病案判断的。2.全血通过离心分离血清，加入密封试管交给快递就行了3.炎热的气候和邮递时间过长会造成标本浓缩，会使读数偏高4.炎热的气候和邮递时间过长会造成全血标本溶血，那就白抽血了===================1.表面抗原是随着病情的减轻逐渐衰减的。2.早先未能发现抗原逐渐衰减是因为未能发现现有检测手段的局限性。（线性段+钝化段+逆向段）3.为了解释病情的减轻和表面抗原不衰减的现象，推出“表面抗原独立复制”学说。4.我在2008年开始对表面抗原大惑不解，2009年对现象进行归纳，2010年意外收获，开始进行稀释试验。5.稀释试验目前能够解决两个问题（提前预示耐药+提前预示痊愈）6.表面抗原稀释试验比如在黑暗的隧道里多了一盏蜡烛，可以使你少绊几个跤。多数治疗者不会因为有了稀释试验而缩短病程。7.表面抗原稀释试验在治疗开始时做意义不大，在后期频繁做也意义不大。8.不要把表面抗原数据理想化或者线性化，要从大的格局大趋势看数据变化，对于幅度波动不必斤斤计较。经典免疫耐受理论不能解释6点1经典的早期感染导致耐受，并不能很好的解释为何日后会出现免疫活跃。2.“乙型肝炎不是乙肝病毒直接伤害而是免疫间接伤害”的经典理论，不能解释为何DNA阴性而表面抗原阳性者很少或很轻出现肝功能损伤。3.不能解释为何经核苷治疗后随着DNA载量下降肝功能迅速恢复。4.不能解释为何肝脏炎性细胞集中于汇管区而不是集中在血运更加丰富的肝窦。5.不能解释为何激素和免疫抑制剂对肝炎治疗几乎无效，6.不能解释从携带发展到肝炎，大到淋巴器官小到淋巴细胞数量几乎风雨不动。================================================而免疫耐受理论只有一个支持点为什么DNA强阳性的携带者较大比例肝功能长期正常如果免疫耐受理论这唯一的一根拐杖被踢飞，这个理论体系就崩溃了，也就意味着多年来博士们院士们数以亿计的免疫系统深入研究全TMD打水漂了

当你驾车行驶在道路上，看到一个“禁行”的交通信号牌，从把这个牌子看成“禁行”直到看成“一条路”那是有境界的差别的，那是一个觉悟的过程，“逆行”毕竟要担负更高的风险，但这些风险几乎全部来自迎面，换回来的却是你的背后加倍的安全。

过去的医学形式，受到当时科学技术水平的限制，仅仅把去除、减轻患者的病痛作为目标，但现代的医学，已在原有单纯的临床医学架构上增添了大量保健医学和预防医学的内容，也就是把提高生存质量、降低危险因素等诸要素考虑在内。因此，从现代医学的角度审视，所有乙肝病毒携带者都归属于不健康人群，都存在着健康隐患，而那些HBV-DNA阳性的携带者，还具有传染性隐患，因此他们都有权享受到医学的关注。但是，出于患者对病毒携带危害性的认知力、经济条件和现有疗效三大因素的制约，大多数的病毒携带者不得已采取了忍耐加等待的态度，自己去默默的承受着健康的风险和心理上的危机。而作为救治、管理该人群的专业医疗机构，决不能漠视他们的忍耐，决不能心安理得地让他们自己去默默的承受着健康的风险，我们能够做的是，如何在现有条件下探索更有效的治疗方法，或者在不明显降低疗效的情况下大幅度的降低治疗费用，最终使得尽可能更多的乙肝病毒携带者的健康在治疗中获得收益。乙肝病毒携带者群体本身对获得治疗的渴望是具有普遍性的。原因首先是缘于乙肝病毒感染引发的肝硬化和肝癌所造成的死亡，集中发生在40-55岁年龄段，而且乙肝病毒携带者多有家族密集性的特点，因此当乙肝病毒携带者目睹家族中不止一个成员在几乎相同的年龄病逝后，生命倒计时的恐怖便笼罩于心；其次是大多数家庭难以承受因重型肝炎和肝衰竭抢救所带来的巨额费用；第三是担心自己所携带的病毒再传播给家人，尤其担心的是殃及后代；最后，也是最重要的，是使自己摆脱因携带病毒而带来的社会限制，因为它给乙肝病毒携带者在社会生活所带来的不便，贯穿于从出生伊始到垂暮之年的各个阶段，而就目前的发展趋势看，这些限制无论是通过法律途径还是进行科普教育都是不能在短期内消除的。正如我的一个年轻的病人所说：“我好累，在这个凭实力竞争的社会，无论能力、学识、还是相貌身材，我一点也不比别人差，只是因为我有这点问题，使我不得不失去一个又一个的机会，而且还不知明天有什么样的挫折在等着折磨我”。在某种情况下可以说：“乙肝病毒携带者的心理损伤超过了其病理损伤，而外界压力所造成的损伤又超过了自身存在的损伤”。 事实证明，只要事先详细说明，对那些明知疗效满意率不高也要治疗的部分人群，优先予以抗病毒试探治疗是可行的；反之，正规医疗机构如采取“一刀切”的方法将所有携带者人群拒之抗病毒治疗大门之外，反而会疏于对该群体的正确引导与管理，并增加了该群体由于进入非正规就医领域而带来的种种不良后果。虽然乙肝病毒携带者从危重程度上看远远低于临床型慢性肝炎，但从免疫机能的角度分析，其缺陷却更为严重。面对治疗的免疫耐受群体，是一组免疫缺陷程度不等的群体，在自然状态下特别在长期高载量病毒复制的压力下，摆脱免疫耐受是十分困难的。在予以抗病毒治疗后，由于在相当长的一段时间内机体处于病毒低量复制的状态，为部分轻度免疫缺陷者打破免疫耐受创造了有利条件，针对乙肝病毒携带者的抗病毒治疗，目的是为乙肝病毒携带者尽可能多的进入病毒清除期创造机会。病毒携带者抗病毒治疗具有高投入、长疗程、低疗效的特点。从总体上看成绩的不理想是肯定的，但使部分治疗者取得疗效也是肯定的。换句话说，尽管抗病毒治疗使所有的治疗者达到永久的DNA转阴在目前看来并不现实，但使所有的使用者在一段时间内的DNA转阴或下降现在是能够办到的，使一部分治疗者永久的DNA转阴现在也是能办到的。但唯一的遗憾是，根据目前的检测技术，尚不能在治疗前对该群体免疫缺陷的程度做出事先评估，所以对于被治疗者而言进行抗病毒治疗后免疫耐受是否能够被打破存在较大的盲目性，由于免疫缺陷的程度在检验手段方面不能提供支持，因此抗病毒治疗后的疗效成为了唯一的信息反馈。