沙国柱医生的科普号

中华器官移植杂志，2007,28（5）：314-317沙国柱（南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所）进一步提高患者治疗后的生存和生活质量，是对医务工作者的更高要求。器官移植后患者能否生育，怎样正确处理移植后生育，正是移植界目前关注的重要课题。1954年由Murray等在美国波士顿成功完成的世界上首例同卵双生姐妹肾移植女性，于1958年生下了世界上第一例器官移植后婴儿[1]。此后尽管早年担心免疫抑制剂对胎儿的毒副作用、移植物丢失等，不主张移植后生育，但近10余年来移植后生育却渐为常见。据报道，2003年欧美等地育龄妇女移植后生育率上升到5%[2]。估计目前全世界已有1.5万名移植后婴儿出生。为了进一步研究生育与器官移植的关系，90年代初开始美国、英国及欧洲等发达国家和地区，先后成立或通过登记中心收集移植后生育的相关资料。我国移植后生育仅见个案报道。目前，人们是根据为数不多的登记资料来指导生育的，对生育对胎儿、移植物以及移植受者自身健康影响的认识仍然有限[3]。本文对目前这方面的国际研究现状作一综述。一、器官移植后生育对胎儿的影响1. 免疫抑制剂与母体胎儿的血液循环及代谢。免疫抑制剂自母体血液通过胎盘、脐静脉到达胎儿肝脏，从下腔静脉进入胎儿血循环[4]。各种免疫抑制剂通过胎盘的程度取决于母亲血药浓度和药物分子量、脂溶性、蛋白结合率和离子化程度。胎儿肝脏处在脐静脉与胎儿下腔静脉之间，可以过滤各种通过胎盘的药物。胎儿体内的药物分布和作用是由复杂的药物代谢动力学和药效学因素决定的，受药物溶解度、分子量、药物代谢酶系统等的影响。药物代谢酶系统在胎盘和胎儿组织中表达不同，且随着个体发育的不同而发生变化。药物在不同人体的胎盘、脐静脉和胎儿体内的分布不同，这可能是免疫抑制剂对胎儿造成不同影响的的原因之一[5]。可的松、强的松和地塞米松容易通过胎盘，但90％在到达胎儿以前已在胎盘中被代谢。甲基强的松龙能在胎盘中充分代谢，胎儿血循环中仅能少量检出。皮质激素在胎盘中的充分代谢可以保护胎儿免受药物的不良影响。硫唑嘌呤可以通过胎盘进入胎儿血循环，有研究发现在胎儿体内仅以非活性的代谢物形式存在，提示胎儿缺乏次黄嘌呤磷酸化酶，该酶可以将硫唑嘌呤转化成其活性形式6-巯基嘌呤。环孢素和FK506均属钙神经磷酸酶抑制剂（Calcineurin Inhibitor，CNI），很容易通过胎盘进入胎儿血循环。环孢素在羊水、胎盘和胎儿组织中均能检出，胎盘和脐带中药物浓度比母体血循环中的浓度还高。但CNI在胎儿血液中浓度是母体的一半，这可能和胎儿肝脏代谢有关。也有研究发现新生儿血清和母体血清一样，对培养的T细胞具有同等程度的免疫抑制作用。2. 免疫抑制剂对动物生育的毒性作用。动物实验还未发现免疫抑制剂有致癌作用，但已发现有致畸（硫唑嘌呤、强的松、骁息、FK506）和致突变（硫唑嘌呤）作用[6]。就致畸作用而言，不同种群动物对药物诱导致畸的易感性不同，很难说某种免疫抑制剂对人类也会有同样的影响。皮质类固醇激素与小鼠和兔的致畸有关，但与大鼠致畸无关。而硫唑嘌呤对大鼠有致畸作用，特别是剂量超过每公斤体重6mg时。硫唑嘌呤也可造成不同种群动物后代短暂的染色体异常[6]。环孢素与嚼齿类动物先天性畸形无关，但偶可引起后代白内障、生长发育迟缓，大剂量可出现其它毒副作用。FK506可导致小鼠胚胎毒性及胚胎发育迟缓。MMF在低于人类用药剂量的情况下可造成嚼齿类动物畸形[7]。动物实验的结果提示，有必要加强对人类移植后生育畸形的报告统计工作。3．免疫抑制剂与胎儿毒性。美国FDA（The Food and Drug Administration）免疫抑制剂安全分类的多数资料并非源自生育妇女，难以解释和应用于移植后生育的孕妇。目前该分类共分5类：A类（无人类危险性）、B类〔动物实验示有危险性，但无人类危险性证据，如：强的松、强的松龙、地塞米松、甲基强的松龙、Basiliximab（Simulect）〕、C类〔人类危险性不排除，如：环孢素、FK506、骁悉、雷帕霉素、OKT3、ATG、Daclizumab（Zenapax）〕、D类（有人类危险性证据，如：硫唑嘌呤）、X类（绝对禁忌）。硫唑嘌呤由于其引起嚼齿类动物骨骼肌、内脏及血液学异常，以及人类胎儿免疫抑制和结构畸形，分类属于D类。但移植界仍不建议在生育期间不使用硫唑嘌呤。一些新型的免疫抑制剂尽管属于C类，但缺乏人类生育期应用的安全性评估。由于有发生排斥反应的危险，难以对药物的安全性进行随机化研究。目前仍然是根据临床观察结果来指导临床，但这些副作用发生率很低，现在还难以对其进行确切评价[8]。从目前移植后生育的一般资料来看，肾移植受者大约12％自发性流产，与正常人群相仿。大约20%的妊娠者选择终止妊娠，约70%肾、胰肾和肝移植妊娠者婴儿能安全出生。肺和心脏移植妊娠者胎儿活产率偏低[9]。早产和宫内发育迟缓的发生率较高。45-60%的移植女性会出现早产，20－30%的胎儿会出现宫内发育迟缓和低出生体重[10]。超过50%的肾和胰肾移植者产时孕龄不到37周，婴儿平均体重不到2500克[9]。早产、小孕龄胎儿出现发育异常的危险性增加[9]。妊娠过程缩短（特别是<34周）可以引起新生儿死亡，并可能引起各种后期疾病，如脑瘫、失明、耳聋、学习无能、智商低下等。低出生体重也与成年期的高血压、糖尿病和冠心病发病率增加相关[10]。肝移植受者正常孕龄者较多，平均体重2600克。据报道各种器官移植受者，应用环孢素作为基础免疫抑制剂的活产率高于FK506作为基础免疫抑制剂。但最近一份资料报道使用FK506的产科及产后情况同正常人群相似[11]，其FK506的应用剂量较以前减少，谷浓度5-10ng/ml。因此，FK506对胎儿的不良影响可能与剂量相关。这些胎儿发育异常与免疫抑制剂的关系，尚需进一步观察研究。免疫抑制剂对子代的影响可以表现为比较明显的畸形，也可表现为不太明显的缺陷，后者包括免疫学异常以及出生数年后才表现明显的神经认知缺陷等等。根据美国国立移植妊娠登记处（National Transplantation Pregnancy Registry，NTPR）统计，移植后妊娠的结构畸形发生率约4-5%，与健康孕妇的3%无显著性差异[12]。有报道强的松与某些偶发的出生缺陷有关，当剂量超过20mg/d时更易出现。曾有报道接受硫唑嘌呤治疗风湿病女性所生的小孩，偶发先天畸形，并有剂量相关的胎儿骨髓抑制及短暂的新生儿免疫抑制。也有报道CNI与人类偶发出生缺陷有关。但现有的资料并未发现某种畸形的发生率明显增高，也未发现与使用CNI、硫唑嘌呤或类固醇激素等相关的特定的先天异常和疾病[10]。据最近报道雷帕霉素似乎也无明显的致畸作用。1例应用雷帕霉素的肝移植后3年女性，被查出妊娠6周，停用雷帕霉素，胎儿出生时情况良好，未发现雷帕霉素有不良影响[13]。另1例服用雷帕霉素的肾移植后8.5月女性，被查出怀孕20周，未停用雷帕霉素，孕40周时产出3300克婴儿，也未发现不良影响[14]。然而，骁悉似乎有较高的胚胎毒性[9,15,16]。动物实验显示妊娠期间接触MMF，子代会出现结构畸形。据最近报道，一例接受MMF治疗母亲所生新生儿出现类似动物模型的多发性畸形，如面部畸形、中线结构发育异常（包括胼胝体发育异常）等[15]。欧洲最佳行医指南（The European Best Practice Guidelines）建议，准备生育的移植女性，应改MMF为其它免疫抑制剂，并至少等待6周以上才能怀孕[16］。现在还不能明确是否免疫抑制剂对胎儿和新生儿免疫系统有确定影响。有动物实验提示母亲应用免疫抑制剂可能会影响胎儿胸腺发育[10]。妊娠期前3月接触环孢素或FK506的实验小鼠，子代出现外周淋巴器官发育不全，成熟T细胞缺乏。有研究显示接受环孢素治疗母亲所生的婴儿，成熟T细胞发育受限。也有研究显示婴儿出生时T、B细胞数量减少，数月后恢复正常。还有研究报道某些T细胞和B细胞的表面分子（T细胞CD25和HLA-DR，B细胞CD5）表达降低，至出生1年后恢复正常，总IgG水平降低，IgG1、IgG3出生6月后恢复正常。但也有研究报道，子宫内接触免疫抑制剂的婴儿免疫功能正常。目前还不清楚这些情况对子代健康有何影响。现在还不能确定免疫抑制剂对子代的远期生长发育有何影响，是否会引起子代的神经认知缺陷（Neurocognitive Impairment）、自身免疫病、癌症、不孕症等远期并发症[9,10]。据报道，48例器官移植后所生小孩，其中56%为早产儿，平均随访5.2年，未发现外形结构和发育异常。但一份NTPR资料报道，175例母亲在妊娠期服用环孢素的小孩，71例学龄儿童（5-12岁）中，17例（24%）出现发育迟缓[17]。登记资料显示某些并发症如胎儿发育迟缓、先兆子痫和早产均是造成神经认知缺陷的危险因素。学习能力缺失可能要到上学以后才被发现。另据1份个案报道，一位移植母亲所生的女孩，8岁时出现关节僵直，16岁出现溃疡性结肠炎，该女儿怀孕后出现多种自身抗体和红斑狼疮[18]。因此，有必要对这些小孩进行长期随访和前瞻性研究[10]。4．移植女性的母乳喂养对婴儿的影响。有关服用免疫抑制剂母亲母乳喂养的资料不多。美国儿科协会（American Association Pediatrics）支持服用强的松的母亲采用母乳喂养，不支持服用环孢素母乳喂养，对硫唑嘌呤和FK506，未作说明[19］。目前有关免疫抑制剂在母乳中的浓度报道很不一致，有的报道检测不到，也有报道浓度与母亲体内浓度相似。还没有MMF或雷帕霉素在人乳中水平的相关资料。尽管如此，一些移植女性仍然推崇母乳喂养。NTPR收到许多选择母乳喂养的报告。据1份NTPR报道，收到8次报告，涉及服用环孢素或FK506的各种器官移植女性33例，母乳喂养38例小孩1周到2年不等，小孩均未发现明显异常。因此，母乳中的免疫抑制剂对小孩的可能危害与母乳喂养自身优点相比，哪个对小孩更加重要，尚需进一步研究[12]。5．移植男性的生育对胎儿的影响。97例肾移植男性接受免疫抑制剂（新山地明、FK506、骁悉和/或雷帕霉素）治疗，作为父亲生育120次，生育126例小孩（包括双胞胎和三胞胎）。平均出生体重3244±649g，与正常人群一致，未发现明显畸形。也有其它类似报道。可见，移植男性作为父亲的生育结果和普通人群相似，对胎儿似无明显影响[12］。二、器官移植后生育对移植物的影响1．生育与移植物排斥反应。有人认为，孕妇由于存在天然非特异性全身性免疫抑制，防止母亲对胎儿的排斥，妊娠期间排斥反应的发生率会降低。但现有资料显示器官移植女性妊娠期间的排斥反应发生率并未降低[15,20]。最近多项研究提示，胎儿是通过存在于母亲胎儿接触面的各种免疫调节机制，来免受排斥反应的。这些机制对父亲抗原或双方抗原是特异性的，并非针对移植物[21]。因而减少免疫抑制剂剂量，将会导致对移植物的排斥反应。有报道，妊娠过程中由于终止免疫抑制剂出现排斥反应，造成两例孕妇死亡。怎样在妊娠期间维持恰当的免疫抑制剂水平以预防排斥反应，一直是一个难题。妊娠期间由于细胞外容积以及药物分布容积的改变，循环中药物浓度会出现波动，CNI的剂量需作调整[16]。有病案报道肺移植后肺功能稳定的女性妊娠期间出现了与环孢素浓度降低相关的排斥反应。NTPR资料显示，肾移植女性妊娠期间肾功能维持稳定者和出现肾功能不全者相比，妊娠前和妊娠期间服用的免疫抑制剂剂量较大。但也有不同报道，Jain等在一份回顾性研究中报道，21例肾或胰肾移植女性妊娠期间FK506剂量未作调整，尽管血药浓度下降，也未出现排斥反应[22]。在某种程度上这可能与FK506有较强的抗排斥作用有关。根据现有的临床资料，药物浓度检测依然是妊娠期间维持充分免疫抑制的最好指标[10,16]。妊娠过程中移植物功能不全诊断困难，特别是肾移植和肝移植女性[3,10]。原因之一是妊娠过程中由于肾小球滤过率的增加，肌酐水平通常是降低的。因此，妊娠期间移植肾排斥反应可能仅表现为血清肌酐轻度升高。肺移植与其它器官移植相比，移植女性妊娠期间有较高的排斥反应发生率，具体原因还不清楚。妊娠期间的急性排斥反应一般可用甲强龙控制[6] 。OKT3、ATG、抗CD25单抗〔daclizumab(Zenapax)〕等药物，由于安全性和有效性方面的资料有限，通常不作为一线药物。2.生育与移植物丢失。妊娠前必须慎重考虑妊娠对移植物的影响。肾移植患者，妊娠可增加肾小球滤过率，导致肾小球高滤过以及随之而来的肾小球硬化[23]。有资料报道肾移植患者妊娠过程中出现肾功能损害，但这种损害似乎与一般肾移植患者肾功能变化的自然转归相一致。肝移植受者，妊娠似乎也不会对移植肝脏造成损害。一般认为，妊娠前移植肾或移植肝功能稳定，妊娠不会影响移植物的功能[9,11]，也不影响移植物的远期存活率[24]。少数移植患者可能出现移植物排斥反应、移植物功能不全或出现移植物丢失，此情况一般出现于妊娠前已有移植物功能不全者。选择在移植1-2年后妊娠，其主要目的是留出时间让移植物功能维持稳定[2,9,10]。妊娠前已有肾功能不全（血清肌酐大于1.5mg/dl）的肾移植女性，妊娠期间或妊娠后移植肾丢失的危险性明显增加[3,23]。有报道5例移植肺功能稳定女性，妊娠后4例移植肺功能稳定，1例肺功能下降终止了妊娠[25],具体原因尚不清楚。NTPR报道44例肝移植女性4例死亡，其中3例是因为移植后病毒性肝炎（乙肝、丙肝）复发。3．生育时间与移植物。过去人们习惯认为器官移植女性怀孕需要等到术后2年以后，以明确移植物功能是否稳定[3,9,10]。一般认为肾移植患者移植肾功能稳定是指：血清肌酐小于等于1.5mg/dl，尿蛋白小于0.5g/24h.。其它移植受者的妊娠指标还未建立。现在，人们关心妊娠对移植物的影响，更多的是关心什么时间妊娠，而不是能否妊娠。最初推荐等待2年主要是基于排斥的风险考虑的，现在随着各种新型免疫抑制剂的使用，术后第一年排斥反应发生率已明显降低。成功移植后再等待2年可能超过了实际需要，延长了移植者的等待时间[10]。移植后等待时间过长由于移植物慢性排斥或/和功能下降，患者状况复杂化，也不宜妊娠。因此，2003年3月美国移植学会（American Society of Transplantation，AST）得成共识认为，移植一年后，移植物功能稳定，妊娠前一年内未发生排斥反应，妊娠通常是安全的[10]。此时，通常排斥发生率低，免疫抑制剂已是最低剂量，预防性抗病毒治疗已经结束，患者状况稳定。三、器官移植后生育对孕妇自身健康的影响生育似乎对器官移植母亲的身体健康不利。这些影响母体健康的因素包括高血压、先兆子痫、移植物功能不全、感染以及剖腹产率高等[9]。应用免疫抑制剂增加妊娠并发症的危险性。CNI与高血压、糖尿病、肾功能不全的发生明显相关。服用CNI的移植患者高血压较常见，NTPR报道肾移植后妊娠女性高血压发生率47％-73％，肝、心、肺移植受者，高血压发生率较低[26]。据报道接受肾移植或胰肾联合移植的女性妊娠后先兆子痫的发生率约为30％，而肝、心、肺移植发生率相对较低[20]。确诊先兆子痫比较困难，因为怀孕20周后常有血压升高，而且许多移植患者妊娠前已经存在蛋白尿。此外，CNI会增加血尿酸的水平，因而血尿酸水平测定不再作为诊断先兆子痫的可靠指标。其它的产前子痫的血清学指标（如循环血管生成因子和抗血管生成因子水平的变化）有利于产前子痫与其它情况的鉴别[27]。有半数器官移植后孕妇出现早产，高血压可能是引起早产的原因之一[3]。一般认为对移植后妊娠的高血压需要积极治疗。常用抗高血压药物包括甲基多巴、α和β肾上腺素能受体阻滯剂、钙通道阻滯剂、噻嗪类利尿剂。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滯剂（ARB）与多种胎儿病变相关并增加胎儿和新生儿死亡率，因而禁用于妊娠中后期[28]。总之，尽管现在对器官移植受者生育的处理已取得较大的进展，但必须慎重考虑生育对胎儿、移植物以及移植受者自身健康的潜在影响。即便短期效果较好，也有必要进一步研究对母亲和子女的长远影响，为移植患者的生育提供理想的服务。参考文献1. Murray JE, Reid DE, Harrison JH,et al. Successful pregnancies after human renal transplantation. N Engl J Med 1963;269:341-32. Stratta P, Canavese C, Giacchino F, et al. Pregnancy in kidney transplantation: satisfactory outcomes and harsh realities. J Nephrol. 2003 Nov-Dec;16(6):792-806.3. McKay DB, Adams PL, Bumgardner GL, et al. Reproduction and pregnancy in transplant recipients: current practices. Prog Transplant. 2006 Jun;16(2):127-32.4. Ostensen M. Disease specific problems related to drug therapy in pregnancy. Lupus 2004;13:746-50.5. Bar Oz B, Hackman R, Einarson T, et al. Pregnancy outcome after cyclosporine therapy during pregnancy: a metaanalysis. Transplantation 2001;71:1051-5.6. Mastrobattista JM,Katz AR. Pregnancy after organ transplant. Obstet Gynecol Clin N Am 2004:31: 415– 4287. Physicians’ desk reference. 60th ed. Montvale, N.J.: Thomson PDR, 2006:2751-8.8. Chambers CD, Braddock SR, Briggs GG, et al. Postmarketing surveillance for human teratogenicity: a model approach. Teratology 2001;64:252-61.9. Ross L. Ethical considerations of pregnancy in the female transplant recipient. N Engl J Med 2006;354:1313-6.10. McKay DB, Josephson MA, Armenti VT，et al. Reproduction and transplantation: report on the AST Consensus Conference on Reproductive Issues and Transplantation. Am J Transplant. 2005 Jul;5(7):1592-9.11. Garcia-Donaire JA, Acevedo M, Gutierrez MJ,et al.Tacrolimus as basic immunosuppression in pregnancy after renal transplantation. A single-center experience. Transplant Proc. 2005 Nov;37(9):3754-512. Armenti VT, Radomski JS, Moritz MJ, et al. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after transplantation. In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical transplants 2004. Los Angeles: UCLA Immunogenetics Center, 2004:103-19.13. Jankowska J,Oldakowska-Jedynak U,Jabiry-Zieniewicz Z, et al. Absence of teratogenicity of Sirolimus used during early pregnancy in a liver transplantation recipient. Transplant Proc 2004;33:3232-314. Guardia O,Rial MC,Casadei D. Pregnancy under sirolimus-based immunosuppression. Transplantation 2006;81:636.15. Le Ray C, Coulomb A, Elefant E,et al. Mycophenolate mofetil in pregnancy after renal transplantation: a case of major fetal malformations. Obstet Gynecol 2004;103:1091-4.16. EBPG Expert Group in Renal Transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV.10. Long-term management of the transplant recipient — pregnancy in renal transplant recipients. NephrolDial Transplant 2002;17:Suppl 4:50-5.17. Sgro MD, Barozzino T, Mirghani HM, et al. Pregnancy outcome post renal transplanation. Teratology 2002;65:5-9.18. Scott JR, Branch DW, Holman J. Autoimmune and pregnancy complications in the daughter of a kidney transplant patient. Transplantation 2002;73:815-6.19. Petri M. Immunosuppressive drug use in pregnancy. Autoimmunity 2003;36:51-6.20. Armenti VT, Radomski JS, Moritz MJ, et al. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after transplantation. In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical transplants 2002. Los Angeles, UCLA Immunogenetics Center, 2002:121-30.21. Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Tolerance, suppression and the fetal allograft. J Mol Med 2005;83:88-96.22. Jain AB, Shapiro R, Scantlebury VP, et al. Pregnancy after kidney and kidneypancreas transplantation under tacrolimus: a single center’s experience. Transplantation 2004;77:897-902.23. Lessan-Pezeshki M. Pregnancy after renal transplantation: points to consider. Nephrol Dial Transplant 2002;17:703-7.24. Rahamimov R, Ben-Haroush A, Wittenberg C, et al.Pregnancy in renal transplant recipients: long-term effect on patient and graft survival. A single-center experience. Transplantation. 2006 Mar 15;81(5):660-4.25. Baron O, Hubaut J, Galetta D, et al. Pregnancy and heart-lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2002;21:914-7.26. Armenti VT, Moritz MJ, Davison JM. Pregnancy in female pediatric solid organ transplant recipients. Pediatr Clin North Am 2003;50:1543-60.27. Levine RJ, Karumanchi SA. Circulating angiogenic factors in preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 2005;48:372-86.28. Podymow T, August P, Umans JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004;24:616-25.

中华器官移植杂志，2010，31（4）:254-259 张卓玉（江苏省计划生育科学技术研究所） 沙国柱（南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所）器官移植后，随着下丘脑－性腺轴功能改善，患者性功能和生育能力逐渐恢复，容易出现非意愿妊娠。这会给移植受者、移植物及下一代带来危险。因此，对于育龄期移植受者必须采取避孕措施。有怀孕意愿的移植受者，在达到理想的怀孕状态前，也必须进行避孕。移植后采用什么样的避孕措施更为合理，如何正确进行避孕，是移植受者亟待解决的重要问题，医务工作者和移植受者必须积极面对。移植后避孕方法如果选择不当，可能造成严重后果。目前，有关移植后避孕的资料不多，本文对器官移植后避孕的国际研究现状作一综述。一、 器官移植与生育能力的改变心、肺、肝、肾等重要器官功能不全终末期的患者普遍存在下丘脑－垂体－性腺轴功能障碍，卵泡或精子形成障碍，可以表现为各种形式的月经紊乱、性功能低下、不孕不育等并发症。器官移植后，患者下丘脑性腺轴功能逐渐改善。肾移植后部分受者在移植后1个月月经恢复来潮，多数受者移植后6个月性腺功能恢复正常，育龄女性恢复排卵，少数移植女性也可出现月经紊乱[1-2]。肝移植的育龄女性首次月经出现在术后1-8个月，术后1个月就有可能怀孕，术后1年内97%月经恢复正常[3]。其它器官移植也有类似的恢复过程 [4]。据统计，有一半以上的移植后妊娠是非意愿妊娠。Lessan-Pezeshki 等[5]报道33例移植后妊娠病例中16例为非意愿妊娠，非意愿妊娠占48.5%。最近Guazzelli等[6]报道一组肾移植后妊娠病例，14次妊娠有13次是非意愿妊娠，非意愿妊娠占93%。非意愿妊娠会给移植受者、移植物和胎儿带来很多危险。因此，为了防止移植后非意愿妊娠，在移植前就要强调育龄患者的避孕问题。多数作者建议在移植后出院前就要采取避孕措施[7-9]。二、器官移植后的避孕方法选择1．屏障避孕（BARR）：BARR包括避孕套、阴道隔膜和宫颈帽等，避孕套又有男用、女用之分。其中以男用避孕套使用较多。WHO报告[10]，男用避孕套第一年在通常使用(typically use)下的避孕失败率（使用失败率）为15%，在连续并正确使用下的避孕失败率（方法失败率）分别为2%。BARR副作用最少，且能有效预防性传播疾病，没有绝对禁忌症，因而被认为是移植受者最安全的避孕措施。BARR如果不能坚持正确使用，避孕失败率较高，移植受者使用BARR还存在争议[4]。目前一般认为，BARR适于移植术后早期短时间使用或用于预防性传播疾病[3,5,11-13]。2．雌孕激素复方制剂（1）复方口服避孕药(COC)：COC含雌激素（如炔雌醇，EE）和孕激素（如炔诺酮）两种成分。目前COC在欧美发达国家使用率占50%左右，我国使用率占2%。COC第一年使用失败率8%,方法失败率0.3%[10]。COC避孕效果可靠，停药后不影响再次妊娠，已成为世界上应用广泛的避孕方法，移植后避孕也广泛采用[2,3,9,13,14]。早年使用的COC每片含EE在50ug以上，容易出现雌激素相关的肿瘤（如乳腺癌、宫颈癌）及血管栓塞性疾病（如静脉血栓、心肌梗塞）等情况。现在使用的COC含EE30-35μg，甚至含EE20μg或15μg[15]，加上孕激素种类的不断改进，副作用明显减少。 COC对移植和非移植器官的影响相似，并无特殊性。COC对移植器官的影响，主要通过影响免疫抑制剂的代谢，影响免疫抑制剂浓度，而发挥作用，可以表现为排斥反应或免疫抑制剂的药物毒性等副作用。COC是肝脏P-450 3A4酶的底物，它可竞争性抑制其它药物经肝脏P-450 3A4酶的代谢，因而可增加相应药物的浓度。例如，COC可增加同为P-450 3A4酶底物的钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）和西罗莫司的浓度[7,16]。由于各个体代谢的不同，COC浓度变化不一。使用霉酚酸酯等出现腹泻等消化道症状时，COC浓度可能降低。COC也会降低对某些皮质激素的清除，可使泼尼松的血浆浓度增加30%[16]。因此，使用COC时，应密切监测免疫抑制剂血浓度[3,7,16]。按照COC常规用法，在使用避孕激素的21天可能出现免疫抑制剂浓度升高，而在停用避孕药的7天免疫抑制剂的浓度可能降低。因此，改用长周期COC，能减少COC的周期性停药次数，减少免疫抑制剂浓度的波动次数，降低发生排斥反应和药物毒副作用的风险。为避免免疫抑制剂药物浓度的波动，最近Sucato等[7,16]和Waite等[13]提出不间断服用COC方案。COC与移植受者使用的其它药物也有相互影响。使用肝酶P-450 3A4抑制剂如抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等，或其底物如他汀类降脂药等，可增加类固醇避孕药的浓度，增加副作用，必要时可适当减少避孕药剂量或改用极低剂量COC（含15-20μgEE）。而使用肝酶P-450 3A4诱导剂，如抗结核药利福平、利福喷丁等，以及抗癫痫药物苯妥英钠、卡马西平、托吡酯等，可以加速EE和/或黄体酮的清除，降低避孕药的避孕效率。这时可改用低剂量COC（含30-35μgEE）或适当增加COC服用量，必要时可加用其它补救措施(如避孕套)[7,16,17]。此时，环孢素、他克莫司和西罗莫司浓度也会相应升高或降低，也要根据浓度调整剂量。雌激素是一种血栓前因子或高凝因子（prothrombotic factor），能增加肝脏对某些凝血因子（特别是凝血因子Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原）的合成，有促凝作用[17]。目前使用的低剂量COC的静脉血栓的年发生率约2/10000[2]，约是普通人群的2倍[2]。部分使用COC的患者也可能出现高血压、高血脂和高血糖。因此，移植后有高凝状态或血栓形成倾向，以及难以控制的高血压患者不应使用COC[16]。心脏移植的患者，移植后2-5年冠状动脉疾病的发生率占40%，出现这些冠状动脉疾病的患者也应禁用COC。移植受者容易出现高血压。WHO认为收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg的高血压是应用COC的禁忌症[10]。但对那些药物控制良好的高血压患者，使用COC的优点多于缺点[16]。COC在移植受者使用的相关文献不多。最近Pietrzak等[2]报道26例肾移植女性病例采用低剂量雌激素（EE含量20-35μg）COC方案避孕，无一例怀孕。其中1例应用18个月后出现左下肢深静脉血栓，在停用COC和抗凝治疗后成功治愈。Jabiry-Zieniewicz等[3]最近报道9例肝移植女性采用极低剂量雌激素（EE含量20μg）COC方案避孕，无一例怀孕，也无一例心血管事件、深静脉血栓、严重头痛等副作用发生。同时，上述研究均显示受者的月经紊乱也得到很好改善，生活质量明显提高。总之，正如2005年美国移植协会（AST）移植与生殖问题共识会议（Consensus Conference on Reproductive Issues and Transplantation）上McKay等所指出的，尽管资料有限，现在还没有理由认为，移植后在血压控制良好的情况下，使用低剂量COC会造成不良后果[12]。在注意并发症、药物相互作用以及排除雌激素应用禁忌症的前提下，移植后移植物功能恢复正常6-8月后，可以考虑应用低剂量COC[3,7]。（2）复方避孕贴（CP）和复方阴道环（CR）：该两种方法的第一年使用失败率和方法失败率同COC[10]。目前使用的CP（Evra贴）每周一贴，每帖含0.75mgEE和6mg 诺孕曲明（norelgestromin），据测算该贴每天释放20ugEE和150ug诺孕曲明。CR（Nuva环）每月一环。该环每天释放15ugEE和120ug依托孕烯（etonogestrel）。这两种方法均不经口服给药，因而绕过了肠壁和肝脏的首过代谢途径。根据现有资料，它们的应用指证应同COC[18]。在移植受者，据Pietrzak等[2]最近报道，10例肾移植育龄女性使用CP18个月，无一例怀孕，无一例静脉血栓或心血管事件等并发症，肾功能稳定，肝功能、血脂、血糖无变化。Jabiry-Zieniewicz等[3]最近也报道6例肝移植女性采用CP无一例妊娠和并发症。3．纯孕激素制剂有雌激素使用禁忌症的患者，可以单纯采用孕激素的避孕方法[7,13,16]。Waite等认为孕激素避孕应是移植受者药物避孕的优先选择[13]。目前孕激素避孕有口服药片、注射剂、皮（下）埋（植）剂、宫内节育器释放系统等几种给药方式。孕激素对肝脏影响较小，很少影响其它药物代谢。但它也一定程度抑制肝脏P-450 3A4酶，故仍需注意免疫抑制剂的药物浓度变化。（1）纯孕激素药片：其避孕效率同COC[10]。该避孕方法需每天定时服药，如果不及时服药，容易出现避孕失败[7]。该避孕法可出现不规则阴道出血。对于移植受者，由于不含雌激素，对免疫抑制剂影响较小，也不失为一种选择[16]。（2）醋酸甲羟孕酮注射剂（DMPA）：DMPA避孕效果好，第一年使用失败率为3%,方法失败率为0.3%[10]。它为缓释、长效制剂，每11至13周给药1次，深受育龄女性欢迎。其副作用小，与常用免疫抑制剂无相互影响。DMPA在肝脏代谢。对于肝病，过去认为其安全用药指征仅限于肝炎病毒携带者[10]。2008年WHO根据循证医学资料修订了用药指征，指出肝病（包括肝炎病毒携带者、急性或慢性肝炎、肝硬化代偿期）患者，使用DMPA或其它孕激素制剂是安全的[19]。目前还没有移植受者使用DMPA的相关报道。根据其良好的安全用药记录，肝移植后肝功能正常，使用DMPA应非禁忌[7]。Scholes等近年报道，该药的使用也与骨矿密度降低相关[20]，许多移植受者在移植前后均存在骨质疏松情况，因此，使用时需加注意，应多运动，并维持充足的钙和维生素D摄入。DMPA在使用初期（前8个月）容易出现不规则阴道出血，长期使用容易出现闭经。因此，近期想妊娠者不宜采用。（3）孕激素皮埋剂： 目前国际上主要使用的有左炔诺孕酮皮埋剂（Norplant）和依托孕烯皮埋剂（Implanon）。该法避孕效果确切，两种方法第一年使用失败率和方法失败率均为0.05%[10,21]。避孕有效期3-5年。它们的安全性和DMPA相似，且均不会造成骨矿丢失[10,21]。目前还没有在器官移植中使用孕激素皮埋剂的相关报道，根据它们的长期安全用药记录，在移植受者中使用可能也是安全的。（4）孕激素宫内节育器释放系统：目前主要使用的是左炔诺孕酮宫内节育器释放系统（LNG-IUS），LNG-IUS结合了孕激素和宫内节育器（IUD）两方面的特点，避孕效果可靠（见下）。4．宫内节育器：IUD是一种长期、安全、高效、简便、经济、可逆的避孕措施[22]。现在使用的IUD均为活性IUD，主要分含铜IUD和孕激素宫内节育器释放系统两种。WHO推荐的最有代表性的是TCu-380A和LNG-IUS。该两种方法第一年使用失败率分别为0.8%、0.1%,方法失败率分别为0.6%、0.1%[10]。两种方法有效期分别为10年和5年。目前全世界约1.5亿人使用IUD，我国约1亿人使用，占全球2/3[23]。最近IUD避孕再次受到欧美等发达国家的重视[24]。对于移植受者，过去一般不主张使用IUD [2]。主要是基于以下两点理由。其一是认为IUD是通过其在子宫内的局部炎症反应发挥避孕作用的。器官移植后由于移植受者长期应用免疫抑制剂，局部炎症反应降低，避孕效率会下降。其二是认为使用IUD容易出现感染并发症。但是，最近美国哥伦比亚大学Estes等提出，这种观点是错误的[25]。研究IUD避孕机理，目前可以肯定的是子宫内局部的异物反应在IUD避孕中起主要作用，有证据表明IUD影响精子功能和精子在宫腔和输卵管中的运动，影响受精卵着床[23]。此外，含铜IUD的铜离子对精子和受精卵有毒性作用；孕激素宫内节育器释放系统的孕激素可使宫颈粘液变稠、子宫内膜变薄，不利于精子运动和受精卵着床[23]。Ortiz等[26]最近报道，有证据表明巨噬细胞对精子和受精卵的破坏在IUD避孕中起着最重要的作用。而移植受者使用的免疫抑制剂对巨噬细胞的活化及其功能影响较小。例如，钙调神经磷酸酶抑制剂、抗代谢药、雷帕霉素、达利珠单抗、巴利昔单抗都是通过阻止T细胞的增生、活化发挥作用的。兔抗人胸腺球蛋白是通过破坏宿主T细胞，CD3单抗（OKT3）是通过直接灭活CD3阳性T细胞，发挥作用的。而皮质类固醇是通过降低炎症介质的产生，并降低可以上调免疫细胞活性的细胞内转录因子的产生来调节免疫应答的。而且，皮质类固醇还可以活化一种前炎症介质——巨噬细胞移动抑制因子（MIF），后者实际上增加巨噬细胞的活性[27]。所以，没有理由认为移植受者使用IUD避孕效率会下降。虽然1981年Zerner等曾经报道2例肾移植受者采用IUD避孕失败，但此后至今未再有类似报道。至今也没有移植受者使用IUD增加盆腔和宫颈感染的相关报道。最近一份有关非洲HIV感染女性使用IUD的研究报告，人们可以从中得到启示。Morrison等[28]对肯尼亚156例HIV阳性和493例HIV阴性女性采用铜IUD避孕进行了前瞻性研究，随访24个月，16/150(10.7%)HIV阳性女性和43/486（8.8%）HIV阴性女性出现感染并发症。经COX回归分析，两组感染发生率无显著性差异。两组盆腔感染发生率均很低，HIV阳性组3例，HIV阴性组2例，均在门诊治愈。WHO避孕方法选择的医学标准已将IUD用于HIV感染患者由3类方法（应用的害处大于益处）改为2类（应用的益处大于害处）[10]。虽然HIV感染的免疫抑制与移植受者的医源性免疫抑制不能完全等同，但也十分相似，均可造成以T细胞免疫功能不足为主的免疫缺陷。据此，Estes等认为IUD是移植受者最有效的避孕方法之一[25]。当然，IUD在移植人群中的使用效果及感染并发症还待进一步研究。IUD几乎不影响其它药物治疗。铜IUD与其它药物无相互影响，不影响免疫抑制剂浓度。使用LNG-IUS，血液中左炔诺孕酮浓度非常低，使用6个月时只有375pg/L[29]，也不太可能影响抗排斥药物浓度。WHO不要求在放置IUD前常规筛查淋病和衣原体[10]，但对使用免疫抑制剂的移植受者，筛查和治疗阳性病例应该是有益的。5．紧急避孕：紧急避孕可以防止无保护措施性交后3-5日内的怀孕。可采用口服大剂量孕激素，或大剂量雌孕激素复方制剂，或孕激素拮抗剂[30]，或采用放置含铜宫内节育器TCu380A等方式[31]。紧急避孕可以预防75%-85%妊娠[7,10]。孕激素紧急避孕安全性和有效性高，常优先使用。左炔诺孕酮可采用单次服药（1.5mg）或两次服药（首次0.75mg，12小时后再服0.75mg）两种方法。目前尚无紧急避孕在器官移植中应用的相关报道。鉴于移植受者非意愿妊娠占半数以上，所有性活跃的移植受者都应懂得紧急避孕[7,16]。6．体外排精：该方法第一年使用失败率为27%,方法失败率为4%[10]。据Lessan-Pezeshki等[5] 报道在33例移植后妊娠病例中有16例是非意愿妊娠，其中15例（92％）是因采用体外排精方法避孕造成的。因此该法失败率高，不可使用[2]。7．绝育手术：男、女绝育手术第一年使用失败率分别为0.15%、0.5%,方法失败率分别为0.1%、0.5%[10]。如果移植后不打算生育，患者自身或配偶可行绝育手术[2]。三、总结由于移植后生育能力迅速恢复，必须积极重视移植后避孕。移植后避孕方法选择主要取决于移植受者自身状态，各种避孕方法自身的特点、副作用，使用费用，以及各地宗教文化、法律法规等因素[2-4,7,9-12]。避孕方法的选择常常十分复杂，应根据具体情况，综合分析利弊，由移植专家、计划生育专家和移植受者共同商讨决定[6]。理想的避孕方法，不仅要全面衡量该避孕方法可能给移植受者带来的利弊，也要考虑其费用和患者的意愿[12]。移植后避孕方法的选择尚需进一步研究，在实践中不断总结完善。参考文献：1. Pietrzak B, Wielgos M, Kaminski P, et al. Menstrual cycle and sex hormone profile in kidney-transplanted women. Neur Endocrin Lett,2006,27(1-2):198-2022. Pietrzak B, Bobrowska K, Jabiry-Zieniewicz Z, et al. Oral and transdermal hormonal contraception in women after Kidney transplantation. Transplant Proc,2007,39（9）:2759–2762 3. Jabiry-Zieniewicz Z, Bobrowska K, Kaminski P,et al. Low-dose hormonal contraception after liver transplantation. Transplant Proc,2007 ,39(5):1530-1532.4. McKay DB, Adams PL, Bumgardner GL,et al. Reproduction and pregnancy in transplant recipients: current practices. Prog Transplant,2006 ,16(2):127-132.5. Lessan-Pezeshki M, Ghazizadeh S, Khatami MR,et al. Fertility and contraceptive issues after kidney transplantation in women. Transplant Proc,2004,36(5):1405-1406.6. Guazzelli CA, Torloni MR, Sanches TF，et al. Contraceptive counseling and use among 197 female kidney transplant recipients.Transplantation,2008,86(5):669-672.7. Sucato GS, Murray PJ. Developmental and reproductive health issues in adolescent solid organ transplant recipients. Semin Pediatr Surg,2006,15(3):170-178.8. Ross LF.Ethical Considerations Related to Pregnancy in Transplant Recipients.N Engl J Med, 2006, 354(12):1313-13169. Watnick S. Pregnancy and contraceptive counseling of women with chronic kidney disease and kidney transplants.Adv Chronic Kidney Dis, 2007,14(2):126-131.10. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd . Geneva,Switzerland. 2004. Available at: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf11. Surti B, Tan J, Saab S. Pregnancy and liver transplantation.Liver Int, 2008 ,28(9):1200-1206. 12. McKay DB,Josephson MA, Armenti VT,et al. Reproduction and transplantation: report on the AST Consensus Conference on Reproductive Issues and Transplantation.Am J Transplant, 2005 ,5(7):1592-1599.13. Waite E, Laraque D.Pediatric Organ Transplant Patients and Long-Term Care:A Review. Mt Sinai J Med, 2006 ,73(8):1148-1155. 14. Pietrzak B, Kaminski P, Wielgos M,et al. Combined oral contraception in women after renal transplantation. Neuro Endocrinol Lett, 2006 ,27(5):679-682.15. Benagiano G, Bastianelli C, Farris M.Contraception today.Ann N Y Acad Sci, 2006,1092:1-32. 16. Sucato GS, Murray PJ.Gynecologic health care for the adolescent solid organ transplant recipient.Pediatr Transplant, 2005, 9(3): 346-356.17. Teal SB, Ginosar DM.Contraception for women with chronic medical conditions.Obstet Gynecol Clin North Am, 2007 ,34(1):113-126. 18. Swica Y. The Transdermal Patch and the Vaginal Ring: Two Novel Methods of Combined Hormonal Contraception .Obstet Gynecol Clin N Am, 2007,34(1):31–4219. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Update 2008. Geneva,Switzerland. Available at: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf20. Scholes D, LaCroix A, Ichikawa L, et al. Change in bonemineral densityamong adolescent women using and discontinuing depot medroxyprogesterone acetate contraception. Arch Pediatr Adoles Med,2005,159(2):139-14421. Funk S, Miller M, Mishell D, et al. Safety and efficacy of Implanon- a single rod implantable contraceptive containing etonorgestrel. Contraception , 2005,71(5):319-32622. World Health Organization. Progress in reproductive health research,2002. Available at:http://www.who.int/reproductive-health/hrp/progress/60/Progress60.pdf23. The ESHRE Capri Workshop Group,Crosignani PG. Intrauterine devices and intrauterine systems .Hum Reprod Update,2008,14(3): 197–20824. MacIsaac L，Espey E. Intrauterine Contraception:The Pendulum Swings Back.Obstet Gynecol Clin N Am,2007,34(1): 91–11125. Estes CM, Westhoff C. Contraception for the Transplant Patient. Semin Perinatol, 2007 ,31(6):372-377. 26. Ortiz M, Croxatto H. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action. Contraception, 2007,75 (suppl 1):S16-S3027. Van Molle W, Libert C. How glucocorticoids control their own strength and the balance between pro- and anti-inflammatory mediators. EurJ Immunol, 2005, 35(12):3396-339928. Morrison C, Sekadde-Kingondu C, Sinei S, et al. Is the intrauterine device appropriate contraception for HIV-1 infected women? Br J Obstet Gynaecol , 2001,108(8):784-79029. Lockhat FB, Emembolu JE, Konje JC. Serum and peritoneal fluid levels of levonorgestrel in women with endometriosis who were treated with an intrauterine contraceptive device containing levonorgestrel.Fertil Steril, 2005 ,83(2):398-404.30. Prine L.Emergency contraception, myths and facts.Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34(1):127-13631. World Health Organization. Highlights of 2008. Available at:http://www.who.int/reproductive-health/RHR_Highlights2008.pdf

医学研究生学报，2004,17（3）：251-255 沙国柱 尹广 季大玺 陈惠萍 季曙明 陈劲松 殷立平 唐政 刘志红 黎磊石 中国人民解放军肾脏病研究所,南京军区南京总医院肾脏科摘要 目的：探讨移植肾加速性排斥反应（Accelerated acute rejection，AccAR）的治疗方法。方法：在本院2001年12月至2003年6月间196例肾移植病例中，有2例患者术前PRA曾经为高敏状态术后结合临床和病理证实为AccAR。其诊断依据为：（1）发生在肾移植术后3-5天内；（2）血肌酐迅速升高；（3）典型病理改变为管周毛细血管（peritubular capillary, PTC）内补体裂解片段C4d沉积和PTC内中性粒细胞积聚，毛细血管纤维蛋白沉积或血栓，动脉内膜炎或/和血管炎，血管壁免疫球蛋白和其它补体片段沉积。2例患者均立即采用免疫吸附和他克莫司（0.15 mg/kg/d, 谷浓度6-12ng/ml ）+骁悉(1.5-2 g/day)+甲基强的松龙(500mg/d,IV,×3d)联合抗排斥治疗。结果：2例患者每次IA后各种免疫球蛋白（以IgG为主）及PRA-HLA-Ⅰ、PRA-HLA-Ⅱ均明显下降。重复肾活检见排斥反应明显减轻，血肌酐分别在术后1月及半月开始下降，术后2月和1月恢复正常，至现在分别随访23个月及14个月，病情稳定，血肌酐正常。结论：及时充分的免疫吸附与足够剂量的Tacrolimus、MMF及甲基强的松龙联合应用，是治疗移植肾加速性排斥反应的有效方法。关键词: 肾移植 加速性排斥反应 免疫吸附 他克莫司 骁悉 甲基强的松龙Immunoadsorption and tacrolimus-mycophenolate-methylprednisolone rescue for accelerated acute rejection in kindeny transplantationSHA Guozhu，YIN Guang， JI Daxi，CHEN Huiping， JI Shuming，CHEN Jingsong， YIN Liping， TANG Zhen，LIU Zhihong，LI LeishiResearch Institute of Nephrology of PLA, Jingling Hospital, Nanjing University Clinical School of Medicine, Nanjing 210002Abstract: Objective: To explore an effective treatment for accelerated acute rejection in renal transplantation. Methodology: Two of 196 renal allograft recipients transplanted at the authors’ institute between December 2001 and Jun 2003 were identified with accelerated acute rejection (AccAR).The diagnosis was based on: (1) rejection episode between the first 3 to 5 postoperative days（PODs）; (2) evidence of severe graft dysfunction; and (3) typical pathologic features：a. C4d deposits in peritubular capillaries( PTC); b. accumulation of polymorphonuclear neutrophils in PTC; c. capillary fibrin; and d. endarteritis(intimal arteritis) and/or vasculitis.Both patients were treated with protein A mmunoadsorption(IA) (Immunosorba, Fresenius, Germany)and tacrolimus-mycophenolate- methylprednisolone rescue immediately after diagnosis. 2-3 plasma volumes were processed during each IA session and recipients received every other day treatment sessions in the first 3-5 days and then one to two sessions per week. Immunosuppressant rescue therapy consisted of tacrolimus(Tac) (initial dose: 0.15 mg/kg/day, trough whole-blood levels range 6-12ng/ml), mycophenolate mofetil (MMF)(1.5-2 g/day) and methylprednisolone (500mg/d,IV,×3d). Results:Durring treatment , a remarkable fall in IgG titers achieved in the first day with a decrease in IgM and IgA , a slight decrease in albumin ,and a negative PRA-HLA-I and/or PRA-HLA-II post-IA were found in both recipients after several IAs. Follow-up biopsies showed pathologic features disappeared or became less prominent. The graft function of these two patients dramatically improved and the creatinine levels returned to normal on PODs 60 and 30 respectively.Now the grafts functioned well ,and the creatinine levels were about 80 and 90 umol/l followed-up23 and 14 months post-transplant respectively. Conclusions: Our findings suggest that timely and sufficient IA combined with tacrolimus- mycophenolate-methylprednisolone rescue is an effective treatment for accelerated acute rejection.Key words kindeny transplantation ; accelerated acute rejection; immunoadsorption; tacrolimus; mycophenolate mofetil; methylprednisolone0 引 言加速性排斥反应（Accelerated acute rejection，AccAR）是指术后3-5日内发生的排斥反应，比较少见，但病情发展快，预后严重，通常（约75%）会造成移植物早期丢失[1]。免疫吸附（Immnnoadsorption , IA）联合其它免疫抑制剂用于AccAR的治疗，国内尚未见报道。我们对本院2001年12月至2003年6月间连续的2例AccAR病例，进行了免疫吸附和他克莫司、骁悉及甲基强的松龙联合治疗的研究，取得了满意的疗效，现报道如下。1 资料与方法1．1 研究对象 2001年12月至2003年6月间在我院进行的196例肾移植中有2例患者出现AccAR。病例1三年前曾行肾移植手术，当时因超急性排斥反应摘除移植肾。移植肾丧失后PRA长期呈高敏状态（>20%），多次交叉配型CDC>10%。口服雷公藤多甙（20mg 3/日）数月。术前检查PRA仍为高敏状态[PRA-HLAⅠ18.00%（>10%为阳性）,PRA-HLAⅡ0.79%（>10%为阳性）]。故在术前4日、2日、1日各行IA 1次。基础免疫抑制剂采用CsA+MMF+Pred。病例2也为高敏患者经口服雷公藤多甙后术前PRA由高敏状态转为正常，基础免疫抑制剂采用Tacrolimus+MMF+ Pred。2例患者均在术后3-5日内出现排斥反应的临床表现，疑诊AccAR，立即行移植肾活检，结合临床和病理诊断为：移植肾AccAR。详细资料见表1。表1. 2例AccAR患者的详细临床资料Table 1. The details of 2 AccAR patients参数病例1病例2性别男女年龄 (岁)5437ABO血型（供体/受体）A/AA/A先前移植次数10先前输血是是先前妊娠次数-3PRA HLA-Ⅰ(%)术前18.00→3.418.90→7.90PRA HLA-Ⅱ(%)术前0.79→0.6116.10→0.33供体尸体尸体冷缺血时间 (小时)812直接交叉细胞毒(CDC,%)68排斥发生时间（术后天数）34诊断性肾活检时间(术后天数)36病理所见HR+CRHR+CRPRA, Panel reactive antibodies，群体反应抗体; HR,Humoral rejection，体液性排斥反应; CR,Celluar rejection，细胞性排斥反应1.2 诊断依据 AccAR的诊断依据为：（1）发生在肾移植术后3-5天内；（2）主要表现为血肌酐下降后又迅速升高，少尿无尿，可出现发热及移植肾区疼痛；（3）病理特征主要为血管损害：毛细血管纤维素血栓，中性粒细胞积聚，动脉内膜炎或血管炎，可出现血管壁纤维素样坏死。血管壁有各种免疫球蛋白和补体裂解片段沉积。其中 PTC内补体片段C4d沉积和中性粒细胞积聚等近年发现的体液性排斥的特异性标志也作为重要的诊断依据（见图1、2）。1.3 治疗方案 确诊AccAR后立即行IA治疗，同时改变免疫抑制方案为Tacrolimus+MMF+Pred，并予甲强龙冲击治疗。免疫吸附采用双柱循环再生系统（double colume system）（Immunosorba, Fresenius, Germnany）。每次2-3个血浆容量[1个血浆容量=体重（kg）×7.5%×55%≈体重（kg）×4%×1000（ml）]。每次IA前后检测各种免疫球蛋白及PRA-HLA-I、PRA-HLA-II。根据Ig和抗体水平的变化情况确定免疫吸附的血浆容量（通常每次吸附2-3个的血浆容量）、间隔时间(通常隔日进行1次IA治疗)及治疗次数。通常前3-5天隔日1次，以后1-2次/周。甲基强的松龙(500mg/d,VD，×3d)治疗；Tacrolimus 0.15mg/kg/d，分两次口服，调整谷浓度为6-12ng/ml；MMF1.5-2.0/d；Pred在甲基强的松龙冲击治疗后开始80mg/d，每日递减10mg，至20mg/d维持。若患者无尿,则同时行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。本研究的2例患者，病例1 从d4起又接受3次IA治疗，病例2从d6起接受2次IA治疗，两病例均同时接受了CRRT治疗。2 结 果2例患者每次IA后各种Ig均显著下降，以IgG下降幅度最大，其次为IgM、IgA， PRA-HLA-I、PRA-HLA-II在IA后也均明显下降(病例1的详细资料见图3、4，余图略)。2病例重复肾活检均示病变较前明显好转（图略），血肌酐分别在术后1月及半月开始下降，术后2月和1月恢复正常。其中病例1术后3月出现CMV肺炎，经予gancyclovir抗CMV、减少免疫抑制剂剂量、呼吸机辅助呼吸等处理后治愈。到目前为止已随访23月，病情稳定，血肌酐稳定在80-90umol/l左右。病例2至今随访14月，病情稳定，血肌酐维持在90-100umol/l。2例AccAR患者治疗前后及目前的尿量及血肌酐变化情况见图5。3 讨 论AccAR病变发展快，尽管采用甲基强的松龙、ATG、OKT3等免疫抑制剂，病变也难以逆转，通常(约75%)会造成移植肾早期丢失。尽管近年来随着配型技术的改进和新型免疫抑制剂的使用，其发生率已下降至1%左右，但一旦发生，其预后仍未见改善。目前一般认为AccAR主要由受者体内的预存抗体引起的，体内预致敏的淋巴细胞（T、B细胞等）也可参与发病 [1-3]。造成AccAR治疗效果差移植物难免丢失的原因可能与它是由体内既存抗体和预致敏淋巴细胞（包括记忆细胞）共同引起的有关。近年免疫吸附（IA）应用于各种抗体介导的疾病取得较好的疗效，Tac、MMF等多种新型免疫抑制剂和甲基强的松龙联合应用于严重的难治性排斥（如体液性排斥、血管性排斥等）也取得较好的效果。本研究对2例肾活检确诊AccAR病例及时进行IA和Tac+MMF+甲基强的松龙联合治疗，取得了满意的疗效，两例肾功能均恢复正常，并长期维持稳定。总结AccAR的诊治过程我们有如下体会。一、及时肾活检早期确诊是AccAR成功治疗的关键AccAR治疗效果不佳的原因之一可能与未能及时确诊和积极治疗有关。应根据临床表现及时肾活检。其主要病理改变为血管病变：毛细血管纤维素血栓，中性粒细胞积聚，动脉内膜炎或血管炎，可出现血管壁纤维素样坏死。血管壁可见各种免疫球蛋白和补体裂解片段沉积。近年多项研究显示 PTC内补体片段C4d沉积和中性粒细胞积聚可作为体液性排斥的特异性标志和诊断依据[4,5]。这一标志有利于体液性排斥的早期诊断。Bohmig等认为Banff分类法对体液性排斥反应的诊断可能意义不大[5]。鉴于AccAR主要是由体液免疫反应引起的，我们在总结近年移植肾病理的基础上，结合临床和病理其它特点也将PTC内C4d沉积和中性粒细胞积聚作为诊断AccAR的病理学指标之一。2例疑诊AccAR患者病理上除有程度不等的排斥反应表现外，均显示PTC内C4d沉积和中性粒细胞积聚，而急性肾小管坏死（ATN）、环孢素肾中毒等非排斥病例均未见此情况。故此，我们认为这两项指标有利于AccAR的早期诊断，为AccAR的及时治疗赢得了时间。二、采用IA及时充分地清除抗体有利于阻断抗体介导的排斥反应患者体内预存抗体是引起AccAR主要原因，同时因为患者处于预致敏状态，移植后这些抗体又会迅速增加，加重排斥反应，因此及时清除这些抗体是早期治疗AccAR的关键。根据研究在人类这些抗体主要是HLA抗体，此外mHC抗体、ABO血型抗体、抗内皮细胞抗体、抗单核细胞抗体和抗血小板抗体等非HLA抗体也可以引起AccAR甚或超急性排斥反应[6,7]。采用IA及时充分地清除这些抗体，有利于阻断抗体介导的免疫反应（CDC,ADCC等），控制排斥反应。Protein A(SPA)是从金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）中提取的一种胞壁蛋白，能与各种免疫球蛋白（主要是IgG）结合,非选择地结合各种抗体。完整的Protein A是由1个细胞壁结合结构和5个分别命名为C、B、A、D、E各约7kd的区域组成的单链多肽链。1个SPA分子可以与数个Ig分子结合。SPA主要结合IgG,其次还可以结合IgA、IgM以及B细胞抗原受体。近年研究发现IgG1、IgG2、IgG4以及IgG3(Gm3+)与SPA分子的结合位点是Fcγ段的CH2-CH3功能区，IgA、IgM以及B细胞抗原受体与SPA分子的结合位点是Fab段的VH功能区[8]。SPA与sepharose(琼脂糖)共价偶合成SPA-sepharose凝胶，其吸附柱保留了SPA的上述功能，增加了吸附面积，酸性条件下洗脱掉Ig,中性环境下恢复结合Ig的活性。采用双柱循环再生系统，一柱吸附，另一柱洗脱再生，两柱轮流使用，理论上可以进行任意个循环，将各种免疫球蛋白降低到理想水平。鉴于AccAR可以由HLA等多种抗原的抗体引起，但具体哪种抗原的抗体引起AccAR，各病例有所不同，一时又难以确定，治疗上及时非选择性地清除这些抗体显得尤为重要。因此，此时采用SPA的IA较之采用其它特异性抗原等的IA在治疗上具有特殊意义。IA与血浆置换（Plasma exchange，PE）相比有更多的优越性。IA能更有效地选择性清除抗体，不会造成大量白蛋白和凝血因子等丢失而消耗大量经费、引起出血，不会因为输血制品而出现过敏或感染HIV、HBV等病原体，也不会因为清除抗排斥药而影响抗排斥治疗效果。IA还有利于有益的机体免疫平衡的建立。在治疗移植肾血管性排斥（目前认为血管性排斥实为体液性排斥加细胞性排斥，以前者为主[9]）方面，1年移植肾存活率，IA组优于PE组[10]。早年也有采用免疫吸附或血浆置换治疗以清除抗体，但疗效不确切。80年代初Allen等采用PE治疗急性血管性排斥，未获得理想的效果，而Bonomini等采用PE却获得较好的疗效。1995年Lobo等只使用OKT3等不使用IA治疗19例抗供体细胞交叉试验阳性活检证实血管性排斥的病例，结果只有3例成功。而同年Persson等采用IA与ATG或OKT3联合治疗10例肾活检证实为血管性排斥（其中7例抗供体细胞交叉试验阳性），5例成功(50%)，随访8至77月病情稳定。1996年Pretagostini等采用IA联合甲强龙、ALG或OKT3治疗了23例体液性排斥的肾移植病例, 56.5% (13/23)获得缓解，随访6月，病情稳定[11]。出现这些差异的原因可能是与免疫吸附或血浆置换使用时机和方法，排斥反应病变及其发展程度，以及免疫抑制剂的使用等方面的不同有关。三、IA和他克莫司、骁悉、甲基强的松龙的联合应用有利于逆转AccARTacrolimus、MMF等免疫抑制剂可以抑制免疫细胞的增殖活化、抑制新抗体的产生和细胞免疫反应（CTL等）以及其它非特异性炎症反应,从而抑制排斥反应。Theruvath等采用Tac和MMF治疗4例慢性体液性排斥的病例，患者体内针对供体的抗HLA-I、抗HLA-II抗体水平明显降低，血肌酐也明显下降[12]。Chen等研究发现使用MMF能明显抑制大鼠心脏的AccAR[13]。近年，国外陆续有文献报道IA与各种免疫抑制剂联合应用能成功治疗急性体液性排斥，其中有部分病例是AccAR。Crespo等报道联用IA和Tac及MMF使90%（9/10）急性体液性排斥得到逆转[14]。Bohmig等[6]联用IA和甲基强的松龙、Tacrolimus、 ATG等，使80%（8/10）急性体液性排斥反应得到逆转，其中2例AccAR得到很好逆转，随访19月病情稳定。Pretagostini等采用IA联合甲强龙、ALG或OKT3治疗了23例体液性排斥患者，其中有3例为AccAR。这3例AccAR患者1例移植肾丢失，2例逆转，随访6个月SCr分别为1.2、1.4mg/dl[11]。我们的2例AccAR患者病理证实存在细胞性排斥反应的证据，故同时还加用了甲强龙冲击治疗，取得了满意的疗效。最近，Amada等也在一项临床研究中报道采用甲强龙冲击治疗移植肾AccAR有利于缓解病情[15]。近年研究认为甲基强的松龙有多方面的免疫抑制和抗炎作用，可以促进I-κB(NF-κB抑制因子)的合成，抑制NF-κB的合成，抑制IL-1、IL-2、TNF等多种细胞因子和血管活性物质的生成，诱导淋巴细胞的凋亡和重分布，诱导耐受等，这可能是其抗排斥治疗的重要机理[16,17]。我们的2例患者因无尿还同时进行了连续性血液净化治疗，以清除可溶性炎症介质（如TNFα,IL-1,IL-6等），减轻炎症反应，重建机体内稳态，这可能有益于排斥反应的治疗[18]。总之，由于AccAR病情发展快、预后差，及时诊断、迅速处理对预后起决定性的作用。通过对这2例患者的处理我们认识到，及时肾活检明确诊断能赢得宝贵的治疗时间，及时充分的免疫吸附和足够剂量的Tacrolimus、MMF及甲基强的松龙联合应用，是治疗移植肾AccAR的有效方法。参考文献：1． 陈实 主编. 移植免疫学. 武汉: 湖北科学技术出版社. 1998.123,992． Owen WF, Pereiria BJG, Sayegh MH. Dialysis and Transplantation .Beijing: Science Press,2001.572-33． Racusen LC, Solez K, Colvin RB,et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Kidney Int 1999,55(2):713-23 4． Watschinger B, Pascual M. Capillary C4d deposition as a marker of humoral immunity in renal allograft rejection. J Am Soc Nephrol.2002,13(9):2420-235. Bohmig GA, Exner M, Habicht A,et al.Capillary C4d deposition in kidney allografts: a specific marker of alloantibody-dependent graft injury. J Am Soc Nephrol.2002,13(4):1091-96. Rodriguez PC, Arroyave IH, Mejia G, et al. Detection of alloantibodies against non-HLA antigens in kidney transplantation by flow cytometry. Clin Transplant,2000,14(5):472-87. Pins MR, Saidman SL, Cosimi AB, et al. Accelerated acute rejection of an apparent A2 renal allograft in an O recipient: report of a case with flow cytometric analysis. Transplantation 1997,63(7):984-88. Graille M, Stura EA, Corper AL,et al. Crystal structure of a Staphylococus aureus protein A domain complexed with the Fab fragment of a human IgM antibody :structural basis for recognition of B-cell receptors and superantigen activity. Proc Natl Acad Sci USA. 2000,97:5399-4049. Fuggle SV. Immunophenotypic analysis of leukocyte infiltration in the renal transplant.Immunol Lett.1991,29:143-810. 季大玺，龚德华，谢红浪. 免疫吸附疗法.肾脏病与透析肾移植杂志.2002,11(5):463-611. Pretagostini R, Berloco P, Poli L et al. Immunoadsorption with protein A in humoral rejection of kidney transplants. ASAIO J.1996,42(5):M645-812.Theruvath TP, Saidman SL, Mauiyyedi S, et al. Control of antidonor antibody production with tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft recipients with chronic rejection. Transplantation 2001, 72:77-8113. Chen H, Qi S, Xu D,et al. Mycophenolate mofetil's effect on accelerated heart allograft rejection and rejection markers in the rat. Transplant Proc. 1998 ,30:1049-5014. Crespo M, Pascual M, Tolkoff-Rubin N, et al. Acute humoral rejection in renal allograft recipients: I. Incidence, serology and clinical characteristics. Transplantation. 2001,71:652-815. Amada N, Okazaki H, Sato T,et al.Prophylactic deoxyspergualin treatment in living-related renal-transplant recipients transfused with donor-specific blood. Transplantation 2003,75:60-616. 刘志红,黎磊石. 甲基强的松龙冲击治疗的理论与实践. 肾脏病与透析肾移植杂志.2002, 11(5):435-617. de Jong EC, Vieira PL, Kalinski P,et al. Corticosteroids inhibit the production of inflammatory mediators in immature monocyte-derived DC and induce the development of tolerogenic DC3. J Leukoc Biol. 1999,66:201-518. 黎磊石，刘志红. 连续性血液净化：一种协助重建机体免疫内稳状态的技术？.肾脏病与透析肾移植杂志.2003,12(1):1-3图1.PTC内皮细胞C4d沉积（病例2 ）(FITC-羊抗人C4d单抗，×400) Figure 1. Endothelial C4d deposits in PTC of the patient 2 (FITC-conjugated goat antihuman C4d mAb,×400) 图 2. PTC内多形核中性粒细胞积聚（病例2）(箭头所指)(HE，×400)Figure 2. Accumulation of polymorphonuclear neutrophils in peritubular capillaries of the patient 2(indicated by arrows)(HE,×400)

肾脏病与透析肾移植，1999,8（3）：282-287 沙国柱 季曙明 （南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所） 关键词 器官移植 FK- 506 排斥反应 FK-506 (Tacrolimus)是1985年从Tsukubaensis链霉菌发酵液中提取出的大环内酯类化合物。体外试验,其对T 细胞的免疫抑制活性比环孢素强100倍。体内试验,在多种动物实验模型中,防止排斥反应的有效剂量不到环孢素的1/10～1/100[1]。临床上FK- 506已作为主要药物,用于预防各种移植器官的排斥,也用于自身免疫性疾病的治疗。本文对FK- 506和环孢素在肾移植中的临床应用效果作一综述[2,3] 。1 作用机制 尽管FK-506与环孢素结构不同,但它们具有相似的免疫抑制作用。FK -506 的作用主要是抑制细胞毒T 细胞(Tc) 的形成,从而防止同种排斥反应。在分子水平, FK - 506 与胞浆蛋白FKBP-12结合形成FK506-FKBP复合物,再竟争性结合Calcineurin ,抑制其活性,进而抑制钙依赖性T 细胞信号传导通道,阻止淋巴因子基因分散位点的转录。故FK- 506 能阻止T 细胞活化及T 辅助细胞依赖性B 细胞的增殖。为了阐明FK-506 与环孢素这两种药物不同的临床应用效果,人们进一步研究了它们的作用机制。结果表明, FKBP-12可与转化生长因子β(TGF-β)1型受体结合。TGF-β1 是一种与慢性排斥相关的细胞因子[4] 。用FK - 506封闭FKBP-12 受体位点,可抑制TGF-β家族配体的信号传导。2 药物动力学[1]FK- 506 含有一个大环内酯结构,在胃肠道吸收迅速,吸收部位主要在空肠和十二指肠。该药可直接口服,吸收无需胆汁参与。由于受食物的影响较明显,口服生物利用度变化较大(10 %～50 %) 。因此强调在餐前1h 或餐后2～3h 服用。因口服生物利用度有明显的个体差异,在肾移植早期,应定期监测全血谷浓度,调整用量。FK - 506 为亲脂性分子,几乎不溶于水,在组织中分布较广,分布容积超过1 300L 。循环中主要分布于红细胞,全血∶血浆浓度大约20∶1 。血浆中98.8 %以上的活性物质与血浆蛋白结合,主要为血浆白蛋白和α1-酸性糖蛋白。一般认为血液中的药理学活性成分是血浆中的非结合部分。FK- 506 主要在肝脏代谢,代谢方式为脱甲基化及羟化。只有不到1 %的原形成分经胆汁和尿液排泄。血浆半衰期为12h ,肝脏功能受损时半衰期延长。因此在肝功能不全时,为避免血药浓度过高,应适当减量。但在肾功能受损时,则不必调整用量。FK- 506 经细胞色素P450代谢。肝功能正常时,代谢产物/原药的比率为0.25 。代谢产物的免疫抑制作用弱,其毒副作用尚不清楚。该药的全血曲线下面积(area under the curve, AUC) 与全血谷值浓度之间密切相关,提示其谷值浓度是很好的监测指标。3 药物相互作用与药物检测FK- 506 经肝细胞微粒体细胞色素P450 3A4同功酶系统代谢。因此,合并使用抑制或增强细胞色素P450 3A4 活性的药物,均可影响FK-506 的代谢,导致其全血浓度升高或下降。许多药物与FK-506 均可发生相互作用:咪唑类抗真菌药(如克霉唑,氟康唑,酮康唑) ,大环内酯类抗生素(如红霉素,clarithromycin) ,达那唑(danazol) ,洛赛克,钙通道阻滞剂(如硫氮罩酮,异搏定) 均可抑制其代谢,使血药浓度升高。利福平,异烟肼,卡马西平,丙咪嗪等,则使血药浓度降低。甲基强的松龙既可以增加又可以降低其代谢。最近研究资料表明, FK- 506 联合应用霉酚酸酯(MMF)可增加MMF 的血药浓度。因此,FK- 506 与这些药物联合应用时,应检测血药浓度,必要时适当调整剂量。应用FK- 506 时,测定其谷值浓度很有必要。可采用单抗微珠酶联免疫吸附试验测定(monoclonal antibody2based microparticle enzyme immunoassay ,MEIA , 一种EL ISA 方法) 或采用高效液相色谱(HPLC) -质谱检测仪(MS) 检测。HPLL- MS 检测还可测定其代谢产物的含量。与用药剂量相比FK- 506 谷值浓度与副作用之间有更好的相关性。在抗排斥治疗早期,理想的谷值浓度为8～15 μg/L ;在控制排斥后的稳定阶段或作为一种主要的免疫抑制剂, FK- 506 的谷值浓度应维持在4～10μg/ L 。4 临床研究4. 1 预防排斥 日本、美国及欧洲多个研究中心对以FK- 506 及环孢素为主要药物用于肾脏移植的免疫抑制方案进行了对照研究[5～8] 。1991 年及1993 年分别报道54.3 %及63.8 %的患者在服用FK-506 后12 周内不发生急性排斥。美国最初也作了两组对照研究。一组研究评估了以FK- 506 与以环孢素为主要免疫抑制剂的这两种治疗方案的疗效及其耐受性;另一组比较了FK - 506 联合小剂量皮质醇加用或不加用硫唑嘌呤(“二联”与“三联”) 的临床疗效。第一组研究表明, FK - 506 防治急性排斥明显优于环孢素。随访期间的人存活率分别为96 %和89 % ,移植肾存活率分别为80 %和79 %。上述二联与三联疗法在防治急性排斥及人/ 肾存活率方面均无显著差异。为确定FK - 506 发挥最大疗效和最小毒性的谷值浓度,美国学者对130 例肾移植患者进行了为期6 周的研究[7] 。结果证实FK-506 组急性排斥发生率明显低于环孢素组( 14 % vs 32 % , P =0.048) ,毒副作用的发生率随着血药浓度的增加而增加。研究显示, FK - 506 谷值浓度应该维持在5～15μg/ L 。欧洲的一组为期6 周的多中心随机化研究发现,FK- 506 治疗组急性排斥发生率明显低于环孢素组,分别为19.4 %和31.3 %。FK- 506 的起始用量为0.3 mg/ ( kg·d) ,随后根据理想的谷值浓度(10～12μg/ L) 调整剂量。根据前期临床研究的药效和剂量,欧洲及美国分别进行了为期12 个月的大规模多中心随机化对照研究[2 ,3 ] 。欧洲研究在7 个国家15 个中心进行,涉及448 例肾移植患者,年龄18～72 岁。患者按2∶1 的比例随机分为FK- 506 治疗组( n = 303) 和常规环孢素治疗组( n = 145) 。美国多中心研究涉及412 例患者,也随机分为FK - 506 治疗组( n = 205)及环孢素组( n = 207) 。欧洲研究中,口服FK - 506的起始剂量为0.26 mg/ (kg·d) ,环孢素为6.9 mg/(kg·d) 。然后根据全血谷值浓度调整剂量。FK -506 与环孢素谷值浓度前3 个月分别为10～20μg/L 及100～300μg/ L ,后3～12 个月进一步减至5～15μg/ L 和100～150 μg/ L 。两组硫唑嘌呤及皮质醇的剂量相同。美国研究组前3 个月FK - 506 的剂量为0.2 mg/ (kg·d) ,谷值浓度为10～25μg/ L ,环孢素剂量为9.2 mg/ (kg·d) 。所有患者都接受抗淋巴细胞抗体诱导,并采用硫唑嘌呤和皮质醇治疗。两个研究组均报道, FK - 506 治疗组活检证实的急性排斥发生率明显降低。欧洲研究组还发现FK- 506 治疗组耐皮质醇的急性排斥发生率也显著下降。另外,排斥发作时FK - 506 治疗组对抗免疫抗体的需求也明显减少(美国研究组: 10.7 %比25.1 % , P < 0.001 ;欧洲研究组:7.9 %比17.9 % , P= 0.003) 。两个研究组两种疗法的人/ 肾存活率均相似。美国研究组还发现FK - 506 治疗组移植肾丧失率有下降趋势(4.9 %比9.2 %) 。4. 2 急性排斥反应的治疗 急性排斥的治疗常需加用其它免疫抑制剂,如大剂量皮质醇、ATG、ALG及OKT3 。但有些患者采用上述治疗仍无反应。近年来研究表明,FK - 506 能有效逆转常用免疫抑制剂无效的难治性排斥[9 ] 。4. 2. 1 难治性排斥反应的治疗 FK- 506 可用于对环孢素无反应的排斥治疗。美国匹兹堡小组[9 ]报道,1989 年7 月至1993 年2 月间用FK - 506 治疗77 例应用环孢素后出现排斥的患者,其中61 例(79 %) 曾至少试用过一个疗程的抗淋巴细胞制剂治疗,所有患者都经肾活检确诊为急性细胞性排斥,而且20 例同时伴有血管性排斥。经FK - 506 治疗后,57 例(占74 %) 获得成功,移植肾13 个月后均有功能存活。18 例(23 %) 严重排斥的患者改药时已接受透析,其中9 例患者排斥反应逆转。其他学者也有类似的报道,治疗的有效率为82 %～85 %。这些患者绝大多数接受过大剂量皮质醇或(和) OKT3治疗,但只是在采用FK - 506 后,顽固性排斥才得以逆转。据Woodle 等报道,82 %的患者14 天内排斥得到逆转,9 个月的统计资料表明人/ 肾存活率分别为92 %和84 %。Kliem 等[10 ] 也发现, FK - 506对19 例移植肾难治性排斥患者有效。其中10 例曾接受过OKT3 治疗。且发现无论是否接受过OKT3治疗,肾功能改善率基本相近,分别占89 %和80 %。提示FK- 506 可有效地代替OKT3 ,用于对皮质醇不敏感的排斥反应的治疗。但是,一份来自瑞典和丹麦的回顾性资料,结果却不太理想。32 例患者改用FK- 506 治疗,平均随访46 周,人存活率97 % ,移植肾存活率仅59 %。其中21 例因难治性排斥改用FK - 506 者,移植肾存活率为52 % ,4 例慢性排斥者肾存活率为50 % ,环孢素中毒者肾存活率为83 %。但该组患者改用FK - 506 时,血清肌酐水平明显高于匹兹堡小组。提示在排斥过程中改药时间太晚。因此认为如果尽早改用FK - 506 ,成功率可能会提高。关于改用FK- 506 的方法,如果患者无排斥,尤其是因环孢素副作用而改用FK - 506 者,给药方法为0.1 mg/ kg ,2 次/ d。有明确排斥的重危患者,通常为0.1～0.15 mg/ kg ,2 次/ d。其他患者0.2 mg/ (kg·d) 。因胃肠道吸收较好,没有必要静脉给药。有人对肾移植术后接受心脏手术的患者反复经胃肠道给药获得较好疗效。静脉给药,血药浓度难以控制,尤其是肝移植患者。如果确有必要静脉给药(如心脏手术后) ,用药剂量应减少到总量的1/ 5 ,24h 连续给药。上述所有这些研究均已发现,应用FK - 506 成功控制对皮质醇或(和) OKT3 抵抗的急性排斥后,肾功能将长期稳定[9 ,10 ] 。关于间质性排斥与血管性排斥在组织学上应用FK - 506 的指征问题,Jordan 等[9 ]的资料显示,对激素抵抗的急性间质性排斥,FK-506 治疗缓解率为85 % ,对激素抵抗的急性间质性及血管性排斥缓解率为65 %。Kliem等[10 ]报道在对激素抵抗的排斥中血管性排斥与间质性排斥疗效相仿。但他认为对于无多种疾患的年青患者,当出现严重的间质性排斥或(和) 血管性排斥时,倾向于应用抗免疫抗体如OKT3 。4. 2. 2 儿童移植肾排斥的治疗 匹兹堡小组也报道24 例儿童肾移植患者改用FK-506 治疗获得成功[9] 。其中19 例为难治性排斥的患者,改药后1 年和2 年的移植肾存活率分别为75 %和68 %。据认为治疗成功率为74 %。4 例因蛋白尿换用此药者,有2 例获得成功。也有4 例患者停用了皮质醇。自1990 年起,在德国汉诺威FK - 506 也成功地应用于移植肾的挽救治疗。11 例患儿(12 次移植) 平均816 岁,分别因为对皮质醇抵抗排斥( n = 8) ,慢性排斥( n = 2) 及环孢素中毒( n = 1) 换用FK - 506 。改药时8 例移植肾无功能,改药后12 例移植肾有8 例肾功能稳定。FK - 506 也成功地应用于在使用环孢素基础上出现的对OKT3 抵抗的排斥,9 例肾移植患儿7 例有效。4. 2. 3 胰肾联合移植中排斥的治疗 近几年尽管胰肾联合移植( simutaneous pancreas/ kidney , SPK)成功率有所改善,但急性排斥发生率仍然较高。研究发现,应用FK - 506 结果令人满意。在匹兹堡,96 例患者(77 例胰肾联合移植,12 例单纯胰腺移植,7 例肾移植后胰腺移植) 都改用FK - 506 ,所有这些患者此前在应用环孢素及强的松的基础上均至少出现过一次排斥。换用FK - 506 后,1 年移植物存活率84 %( SPK 90 % ,单纯胰腺移植58 % ,肾移植后胰腺移植71 %) ,1 年人存活率96 %。因而认为,改用FK - 506 后,三种方法的人/ 移植物存活率均得到明显的提高[11 ] 。5 副作用[2 ,3 ] 肾脏受损、神经系统损害、糖代谢紊乱、感染及肿瘤等并发症是免疫抑制治疗过程中令人烦恼的问题。欧洲研究显示,由于药物副作用造成的过早停药,FK- 506 组占16.5 %(50/ 303) ,环孢素组仅占2.8 %(4/145) 。这可能是由于初期用药剂量过大所致。目前倾向于小剂量低谷值浓度用药,相信其副作用将有所减少。一般来讲在肾移植中应用FK -506 的副作用与肝移植相近。FK - 506 尽管初期用药剂量大,目标谷值浓度高,但与环孢素相比有它潜在的优势。用药过程中不会出现环孢素治疗中常见的粉刺、牙龈增生、多毛症等。相比之下用药过程中血清胆固醇偏低,血压也偏低。5. 1 心血管疾患 欧洲研究显示, FK - 506 组和环孢素组心血管疾患的总发生率分别为29.4 %和26.9 % ,并无显著性差异。术后早期心绞痛在FK- 506 组明显增加,而心律失常在环孢素组较为常见,两组之间心肌梗塞发病率比较接近[2 ] 。FK- 506 治疗时,室壁或室间隔增厚性心肌病也偶有发生。在使用FK - 506 的患儿( < 5 岁) 中已发现5 例这种情况。他们的FK - 506 谷值浓度超过了推荐的最大值,高达40 μg/ L 。改用环孢素后,绝大部分患儿有所恢复。这种现象的发病原因可能是多方面的,尚未发现与FK - 506 有直接联系。5. 2 对肾脏和血压的影响 FK - 506 对肾脏的影响,一般认为是改变了前列腺素代谢、细胞膜脂质过氧化及增加了内皮素分泌的结果。原位肝移植患者接受FK- 506 治疗后,有效肾血浆流量减少,肾小球滤过率下降。其肾毒性所致的肾脏形态学改变及临床表现与环孢素一致。典型表现之一是结节样小动脉透明变性。但肾移植患者药物所致肾损害与移植肾免疫性排斥很难区分。研究发现FK - 506 与环孢素所致的肾损害发病率相近。据欧洲多中心肾脏研究报道, FK - 506 治疗组血肌酐( SCr) 升高患者所占比例,明显高于环孢素组(35 %比20 % , P < 0101) 。但平均SCr 水平两组无显著差异。两组之间肾小管坏死发生率(20.8 %比16.6 %) ,中毒性肾病发生率(10.2 %比4.8 %) 和需要透析治疗者(44.9 %比41.1 %) 均无差异。FK- 506 相关的肾损害与血药浓度升高密切相关。据Kliem 等[10 ]报道,31 例成功应用FK - 506 控制排斥的肾移植患者,平均随访76 周,肾功能长期稳定,也未发现在肝移植受者中所见的慢性肾毒性征象。据报道,应用FK-506 后个别患者发生溶血性尿毒综合征(HUS) 。但也有报道,用FK - 506 代替环孢素可缓解HUS。FK- 506 和环孢素两组之间高血压的发生率无显著差异。但肾移植术后FK - 506 组需要降压药治疗者较环孢素组明显减少。心脏移植或肝移植结果也类似。一组前瞻性研究,比较了接受FK -506 与环孢素治疗的肾移植患者持续24h 不卧床血压监测及降压治疗情况,结果发现FK - 506 组仅13 %的患者需加用降压药以稳定血压,而环孢素组则占70 %( P < 0.01) 。体内及体外实验研究显示,FK- 506 对外周血管内皮细胞功能及对血管阻力介质释放的影响均比环胞素小。这可能是接受环孢素治疗者血压偏高的原因。5. 3 神经系统功能紊乱 欧洲多中心研究显示,FK- 506 组震颤的发生率明显高于环孢素组(34.7 %比11.7 % , P < 0.001) ,但随剂量的减少症状可以缓解; 失眠( 23.8 % 比26.2 %) 及头痛(20.5 %比13.8 %) 的发生率两组相近[2 ] 。美国多中心研究报道,FK - 506 组震颤的发生率也明显升高(54.1 %比33.8 % , P < 01001) ,倘若剂量减少,神经系统症状可以缓解[2] 。5. 4 糖代谢紊乱 根据欧洲多中心肾脏研究,从未接受胰岛素作为基础治疗的患者,连续应用胰岛素30 天以上,为新发胰岛素依赖性糖尿病。此类患者FK - 506 组为8.3 % , 环孢素组为2.2 % ( P <0.001) 。这些患者多半对胰岛素的需求是暂时的,12 个月后FK - 506 治疗组仅5.3 %的患者继续接受胰岛素治疗,环孢素治疗组为2.2 %。FK – 506全血浓度增加与术后糖尿病的发生相关。降低FK- 506 血浓度后,70 %患者的高血糖得到改善。美国多中心研究发现,FK - 506 组术后糖尿病的发生率为19.9 % ,环孢素组为4.0 %( P < 0.001) 。部分患者可以逆转。尽管FK- 506 有致糖尿病作用,但胰肾联合移植后不需要依赖外源性胰岛素[11 ] 。154例胰腺移植的患者接受FK - 506 作为主要免疫抑制剂治疗,无一例出现糖尿病。 由于绝大多数患者加用类固醇治疗,依据临床观察结果下结论比较困难。一组资料报道,胰腺移植发生急性排斥后接受FK - 506 及类固醇治疗的患者糖尿病的发病率为5 % ,当这些患者改用环孢素后半数可以逆转[11 ] 。关于应用FK - 506 患者的糖尿病的发生机制,大鼠的动物模型显示,β细胞的胰岛素分泌减少,这种情况是可逆的。临床观察也支持这一观点。回顾性研究显示,β细胞的形态学改变表现为细胞的空泡形成及脱颗粒。但在大多数动物模型中,撤退FK- 506 后这种表现是可逆的。进一步研究显示,FK- 506 引起的移植后糖尿病可能是胰岛素分泌减少,抵抗增加或药物对β细胞的直接毒性所致。这种糖尿病的分子学水平的发病机制尚待进一步研究。5. 5 胃肠功能紊乱及肝脏损害 欧洲多中心肾脏研究发现,尽管两组恶心、便秘、消化不良和呕吐的发生率略有差异,但FK- 506 治疗组腹泻发生率明显增加。美国研究显示,两组腹泻和恶心的发生率十分接近,FK - 506 组分别为43.9 %及37.6 % ,环孢素组分别为40.6 %及36.2 %。胃肠和肝脏的副作用,如营养不良、肌肉萎缩、体重减轻及肝脏毒性在肝移植患者中偶有报道。减药或停用FK - 506后症状消失,肝功能恢复正常。5. 6 感染并发症 欧洲多中心研究报道,感染是最常见的并发症( FK - 506 组为75.6 %、环孢素组为75.2 %) 。其中巨细胞病毒(CMV) 感染( FK - 506组13.5 % ,环孢素组16.6 %) ,卡氏肺囊虫(2.0 % ,0 %) , 曲霉菌( 1.3 % , 0 %) , EBV 感染( 0.7 % ,0.7 %) 。美国多中心肾脏研究报告,感染总发生率相似( FK - 506 组72.2 % , 环孢素组75.8 %) 。Kliem 等[12 ]报道,由于首批接受治疗的患者卡氏肺囊虫发病率明显增加,此后他们对激素难治性排斥的患者,在应用FK - 506 (初始平均计量为0.13mg/ kg·d - 1) 的同时,预防性使用抗生素及抗病毒药物,效果良好。相反,另一组研究使用FK - 506 的平均剂量为0.13 mg/ (kg·d) 。平均随访13.9 个月,6 例死亡(占7.8 %) ,其中明确死于感染者2 例,并发现3 例严重的CMV 感染及1 例细菌性肺炎[9 ] 。关于CMV 感染,一般认为导致CMV 感染的高危因素是CMV 阳性供体对阴性受体的移植。根据多中心研究结果,应用FK - 506 与应用环孢素相比,两组1 年内CMV 感染率无显著差异。关于预防用药, Kliem 等认为,对常规应用类固醇,环孢素及MMF(MMF 通常剂量2 g/ d ,高免疫患者为3 g/d) 的高危人群需预防用药。也有人在应用抗免疫抗体的同时,常规应用更昔洛韦。5. 7 恶性肿瘤及术后淋巴细胞增生性疾病(PTLD) 在欧洲研究的第一年随访中,恶性肿瘤(不包括淋巴瘤) FK- 506 组占1.0 %(3/ 303) ,环孢素组占1.4 %(2/ 145) 。美国研究也报告恶性肿瘤(不包括淋巴瘤) FK- 506 组为1.0 %(2/ 205) ,环孢素组为1.5 %(3/ 207) 。PTLD 是以B 淋巴细胞增生为主的疾病,与血清EB 病毒( EBV) 供体阳性受体阴性有关,尤其是免疫抑制过度时更易发病,常见于青少年。此时B淋巴细胞对EBV 反应性增生,而正常T 细胞对B细胞的控制作用丧失。欧洲及美国的多中心研究显示,FK- 506 组与安慰剂组PTLD 或淋巴瘤的发病率相近[2 ] 。欧洲研究报道淋巴瘤发病率分别为1.0 %和0.7 % ,美国研究PTLD (包括淋巴瘤) 发病率为1.5 %和2.4 %。应用MMF 发生淋巴细胞增生性疾病比应用硫唑嘌呤增高1 倍。联合应用FK- 506 及MMF 时PTLD 的发病情况尚未见报道。估计发病率可能与剂量有关。人们发现MMF 用量3 g/ d ,病毒感染率明显增加(可能为EBV) 。Cox等[13 ]对肝移植患者随访发现,5 岁以下应用FK -506 的患儿(移植时EBV 血清学检查阴性) ,有症状的EBV 感染者占37.8 % , PTLD 者占18.9 %。而环孢素组EBV 感染及PTLD 分别仅占13.2 %及2.9 %( P < 0.02) 。Shapiro 等[9 ]对1989～1995 年间69 例儿童肾移植患者进行研究,用FK- 506 者PTLD 发病率为10 % ,而最后40 例中仅有2 例发生PTLD (5.5 %) ,所有患儿均治疗成功,无移植肾丧失。作者同时注意到随着FK- 506 剂量调整经验的积累,避免过度免疫抑制,PTLD 发生率亦随之下降。6 临床应用前景 目前的研究焦点主要集中在免疫抑制剂的新的联合应用上。如将FK - 506 与MMF 联合应用和环孢素与MMF 联合应用进行比较,以进一步减少急性排斥的发生率。另外,也有研究对照观察FK- 506 与OKT3 联合应用对耐激素的难治性急性排斥的疗效。FK - 506 应用于早期耐激素的急性排斥也获得相应的疗效。欧美研究的长期用药效果也在观察中。这些结果将有助于确定应用该药降低移植肾早期急性排斥的发生率是否也能降低慢性移植肾功能异常(慢性排斥) 的发生率,提高肾移植的远期疗效。换用FK - 506 后对以环孢素为基础免疫抑制剂的情况下出现的慢性排斥是否有效;采用理想的FK- 506 剂量是否能使环孢素相关的副作用如高血压、高血脂等得到彻底的改善。这些问题均有待于进一步研究。参考文献1 Peters DH , Fitton A , Plosker Gl et al . Tacrolimus. A review of its pharmacology , and thrapeutic petential in hepatic and renal transplantation. Drugs ,1993 ,46 :7462 Pirsch JD , Miller J , Deierhoi MH et al . Filo RS for the FK- 506 Kidney Transplant Study Group :A comparison of tacrolimus ( FK -506) and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation. Transplantation ,1997 ,63 :9773 Mayer AD , Dmitrewski J , Squifflet J P et al . Multicenter randomized trial comparing tacrolimus ( FK - 506) and cycclosporine in the prevention of renal allograft rejection. Transplantation , 1997 , 64 :4364 Shihab FS , Tanner AM , Shao Y et al . Expression of TGF - β1 and matrix protenins is elevated in rats with chronic rejection. Kidney Int, 1996, 50:19045 Japanese FK - 506 Study Group. Japanese study of FK - 506 on kidney transplantation : Results of late phase Ⅱ study. Transplant Proc, 1993 ,25 :6496 Shapiro R , Jordan Ml , Scantlebury VP et al . Randomized trial of FK- 506/prednisolone vs FK - 506/ azathioprine/ prednisone after renal transplantation : Preliminary report . Transplant Proc , 1993 ,25 :6697 Vencenti F , Laskow DA , Neylant J F et al . One2year follow2up of an open2label trial of FK - 506 for primary kidney transplantation. Transplantation, 1996,61 :15768 Schleibnr S , Krauss M , Wagner K et al . FK - 506 versus cyclosporin in the prevention of renal allograft rejection2Euorpean pilot study :six week results. Transplant Int ,1995 ,8 :869 Shapiro R , Scantlebury Vp , Jordan ML et al . Tacrolimus in pediatric renal transplantation. Transplantation ,1996 ,62 :175210 Kliem V , Schaumann D , Ehlerding G et al . Long2term results after primary successful FK- 506 treatment of steroid or OKT3 resistant rejection in renal transplant recipients. Transplant Proc ,1997 ,29 :295511 Gruessner RWG, Burker GW, Stratta R et al . A multicenter analysis of the first experience with FK-506 for induction and rescue therapy after pancreas transplantation. Transplantation , 1996 , 61 : 26112 Lufft V , Kliem V , Behrend M et al . Incidence of pneumocystis carinii pneumonia after renal transplantation. Transplantation ,1996 ,62 :42113 Cox L K, Lawrence2Miyasaki LS , Garcia2Kennedy R et al . An increased incidence of Epstein Barr virus infection and lymphopril iferative disorder in young children on FK - 506 after transplantation. Transplantation, 1995 ,59 :524

肾脏病与透析肾移植，2001,10（3）：286-291 沙国柱 综述 （南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所）关键词 移植 免疫 排斥反应 近年来移植免疫领域发展日新月异,与生物化学、微生物学、临床医学、生物学、遗传学、分子生物学等学科的联系日益加深,涉及范围越来越广。本文对近年来移植免疫,尤其是肾脏移植免疫方面的最新研究进展进行了综述。内容包括:慢性排斥形成的分子基础;阻断共刺激途径,诱导免疫耐受的方法;缺血/ 再灌注损伤中某些关键的分子水平的变化;凋亡在同种移植免疫应答中所起的作用;供体脑死亡对供体器官移植效果的影响以及异种移植。1 间接同种识别途径间接途径又称为间接呈递,是指受体T 细胞被受体抗原呈递细胞呈递的供体抗原多肽激活的过程。来自敲除MHC Ⅱ类抗原转基因小鼠的皮肤移植物,遭到受体小鼠的排斥。接受皮肤、心脏、肾脏移植物的啮齿类动物,其T细胞确实已被间接途径致敏;结合到受体抗原呈递细胞MHC 分子上的供体MHC多肽,在体外可以刺激该种T细胞;人类该种T细胞与心脏、肾脏同种移植物排斥有关。给啮齿类动物注射MHC抗原多肽,可以经间接途径使T细胞致敏;这些T细胞可以引起皮肤、心脏、肾脏同种移植物的加速性排斥。在某些情况下,尽管移植前去除了供体树突状细胞,也会引起移植物排斥。最新研究发现,同种识别的间接途径在慢排的发生中起重要作用。据Frasca 等[1]报道,一位HLA-A2阴性的患者接受HLA-A2 阳性供体的肾移植,最后患者因慢排而丢失移植肾。进一步行体外研究发现,该受体的T细胞对受体抗原呈递细胞体外呈递的A2抗原的应答明显增加,而来源于该患者的HLA-A2特异性T细胞株,仅有30%对共同表达DR15及A2等位基因的供体细胞应答。这一研究显示,临床上确实存在间接同种识别途径,并提示这一途径可以促进同种应答发生发展过程,并可造成移植物远期失功。2 组织特异性抗原内皮细胞特异性抗原是特异性表达在内皮细胞表面的抗原系统,它既非HLA 抗原也非ABO抗原。该抗原系统在20世纪70年代初被发现,近年又受到许多学者的重视。内皮细胞是供体组织与受体免疫系统最先接触的部位。最近研究发现,灵长类动物的内皮细胞也能表达Ⅱ类抗原,具有抗原呈递细胞的作用,可通过间接途径引起免疫应答,并能表达多种细胞因子及粘附分子。一旦在此部位出现免疫应答,将可能影响移植物血供,造成移植物损伤,最终导致移植物丢失。回顾性研究发现,内皮细胞抗体阳性者,不论其HLA 配型如何,急排和慢排发生率均明显增加。96 %的急排、94%的慢排患者体内均能检出内皮细胞抗体,而肾功能良好的无排斥患者该抗体检出率却相当低。Sumitran-Karuppan等[2]最近报道,1例内皮细胞抗体阳性的患者接受HLA相配的肾脏移植,连续两次出现超排,并在第三次移植后不久再次丢失移植肾。可见内皮细胞抗体也可引起超排等严重排斥反应。Deckers等[3]最近报道,从人类同种移植肾中分离出的T 细胞,对供体近曲小管上皮细胞和精索静脉的内皮细胞均有细胞毒作用,但对供体脾细胞却无此作用。可见人类肾移植也存在针对组织特异性抗原的同种应答。移植界对HLA配型与临床效果的评价一直存在争议,并发现即使是HLA完全相同的活体亲属供肾,也有约10%发生不可逆性排斥。其原因也可能与组织特异性抗原造成的免疫损伤有关。3 免疫效应许多因素均可造成移植物损伤,如细胞因子、同种抗体、凝血过程的活化、补体途径的激活等等[4]。人们分析排斥反应,往往只注意到复杂的细胞因子网络,对凝血过程、补体途径以及高血压等其它因素重视不足。随着对排斥反应中抗原非依赖性因素所起作用的深入研究,人们逐渐注意到这些因素的重要作用。分析肾素2血管紧张素基因型变化对移植肾慢性损伤的影响,认识到高血压是移植物功能不全的重要促进因素。研究大鼠移植肾慢性排斥实验模型,发现血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI) 可抑制蛋白尿的发展,但钙通道阻滞剂无此作用。Simonson等研究慢性排斥患者移植肾动脉硬化的演变过程,发现随着动脉硬化的发展,内膜区内皮素(endothelin-1,ET-1) 水平也明显升高。除高血压外,其它因素也能促进慢排的发展。Brenner等详细阐述了肾单位数(nephron mass)在肾脏慢性病变发展中的重要意义,认为肾单位数是判断慢排发展的重要参数,并提示从这个角度考虑儿童肾脏也可作为供体器官。Tullius等[5]研究了大鼠移植肾急性排斥对随后慢性排斥进展的影响。将急性排斥的移植肾经过一段时间后再移植到同系大鼠,观察其结构和功能变化。结果发现,如果发生急性排斥的移植肾在五天后再移植到基因型相同的同系大鼠,受体大鼠将会死于尿毒症。此时肾组织内细胞浸润明显、并出现片状坏死。但如果在五天以内移植,移植肾却可成活。Tullius因而认为,如果发生排斥的移植物在炎症发展早期阶段就移植给同系供体,单次急性排斥可以完全逆转,不会发展成慢性排斥。尽管与临床相比这一模型还相当简单,但这一发现却相当重要。因为实验表明,如果没有随后的慢排的发展,急性排斥的同种移植肾根据其急性损伤程度的不同,有可能重新获得正常的功能。4 缺血/再灌注损伤与免疫近年Rabb等研究小组发现,短暂阻断肾动脉可以诱导内皮细胞表达粘附分子,这些内皮细胞可允许白细胞移位。通过转基因敲除或单克隆抗体灭活这些粘附分子,可减轻炎症及肾损伤。这种缺血可诱导趋化因子的产生,降低这些趋化因子也可减轻损伤。这种缺血也可引起肾脏释放细胞因子,激活内皮细胞。Jassem等研究小组发现,同系移植中缺血可诱导内皮细胞粘附分子、趋化因子及细胞因子的表达。这些粘附分子、趋化因子及细胞因子可进一步引起细胞内机制、补体及凝血系统的变化。体外缺血/ 再灌注模型研究发现,缺血/ 再灌注可引起肾脏内皮细胞及小管细胞的转录因子活化,后者包括核因子κB(NF-κB)及经由应激活化蛋白激酶( stress-activated protein kinases ,SAPK) 产生的c-jun。这些转录因子进一步激活下列基因促进炎症,如IL-1α、IL-6、环氧化物歧化酶(COX2)及内皮细胞粘附分子基因[6] 。研究也证实缺血损伤激活了补体替代途径。通常这一途径是被呈现在各种细胞膜上的补体抑制蛋白DAF(CD55) 及保护素(protectin ,CD59)抑制的。再灌注损伤使细胞内钙增加,后者激活磷脂酰肌醇特异性磷脂酶C ,该酶进一步裂解细胞表面的补体抑制蛋白。结果替代途径抑制解除, 生成C3a 及C5a ,激活内皮细胞,并引起炎症浸润。生成的C5-9膜攻击复合体刺激其它细胞释放IL-8 及血小板活化因子(PAF),后两者是趋化因子并可激活内皮细胞。缺血损伤通过激活血小板及释放PFA、趋化因子及细胞因子的单核细胞,也可启动凝血系统。Kwon 等(1998)研究了术后3～7 天的同种移植肾,发现处于急性肾衰尚未恢复阶段的移植肾,其葡聚糖部分清除明显增加,伴有57 %滤液(菊酚) 持续的经肾小管反向渗漏。电镜显示近端小管细胞的顶部及基部细胞膜破坏,但细胞表面剥脱(cell exfoliation)及小管基底膜剥离轻微。认为在持续的急性肾衰中近端小管细胞的紧密连接及细胞间粘连受损,造成了经小管反向渗漏。Sims 等进一步研究缺血/ 再灌注损伤时发现,敲除IFN-γ基因的小鼠其缺血肾脏的Ⅱ类抗原的表达明显增加。Takada等研究大鼠模型发现,阻断选择素P 和选择素E 依赖性淋巴细胞的再循环对缺血的肾脏有益。对缺血/再灌注损伤认识的进一步提高,将有利于尸体肾移植中一些关键问题的解决。5 凝血、移植物炎症与免疫许多研究小组对全身性或移植物内的凝血状况进行了研究,探索移植物功能不全的可能发病机制。研究发现,有血栓形成倾向的肾移植患者与没有血栓形成倾向的患者相比,急性排斥发生率明显增加。这些危险因素易导致血栓栓塞和其他突发性血管疾患。这些因素包括Ⅴ因子的Leiden突变、C蛋白、S蛋白或抗凝血酶缺陷等。一份回顾性同种移植肾免疫组化研究资料显示,20 例肾小管抗血栓素表达降低的患者,其早期移植肾功能显著下降。抗血栓素降低是移植肾功能下降的原因还是结果目前尚不清楚。有形成深静脉血栓或肾动脉、肾静脉血栓倾向的患者,可预防性应用小剂量肝素。体外研究发现,肝素和过硫化葡糖胺葡聚糖(supersulfated glycosaminoglycans)均能抑制IFN-γ刺激引起的人脐静脉内皮细胞和近曲小管上皮细胞的MHC 和细胞间粘附分子(ICAM-1)的上调。该研究提示,有低抗凝活性的过硫化葡糖胺葡聚糖能用来抑制移植物MHC 和ICAM-1 的表达[7] 。移植物炎症包括对移植物的同种反应及对移植物近远期损伤的炎症反应[8]。多种细胞因子、粘附分子及趋化因子、补体等都参与炎症及免疫。最近,Henn等研究发现, 活化血小板表面的CD40配体(CD40L)可促发内皮细胞的炎症反应。Grewal等研究显示,内皮细胞表面的CD40可调节T细胞进入移植物,该CD40与T 细胞表面的CD40L相互作用后,内皮细胞的粘附分子表达增加,并释放多种趋化因子。采用抗CD40L (抗CD154)单抗或采用基因操作封闭CD40,可防止排斥。6 凋亡、保护基因与排斥当出现移植肾动脉硬化和肾小管、肾小球细胞损伤等其他慢性排斥征象时,肾脏的细胞数量和种类发生了变化并出现纤维化。通过对这些变化的发生发展的深入研究,人们正逐步认识慢排的发生机制并用于指导治疗。在大鼠主动脉同种移植物动脉硬化的发展过程中,伴随着动脉壁中层平滑肌细胞坏死,出现了与细胞毒T 细胞作用一致的穿孔素(perforin)、粘粒酶B (granzyme B)、Fas L和TNF-α的mRNA表达。在啮齿类动物发生慢排的肾脏和心脏同种移植物中,Fas L的表达也上调。实验证实采用基因工程使大鼠同种移植物表达Fas L,其颈内动脉移植物或移植肾的血管病变明显改善[9] ,同种移植肾的存活率也提高三倍。研究发现,在包括慢排在内的多种移植物中发生了细胞凋亡。尽管多种途径均可引起凋亡,但急排与慢排相比更易出现细胞凋亡。Strehlau 等先后采用竞争性及半定量反转录(酶) 聚合酶链式反应(RT-PCR) ,研究了42 例同种移植肾功能减退的肾活检标本,分析同种移植肾排斥过程中的各种基因表达,结果发现,急性排斥常伴IL-5、IL-7、CTLA4、粘粒酶B、穿孔素的mRNA 的表达显著增加,而Fas L在急、慢性排斥中均上调。Sharma 等研究了80 例人同种移植肾活检标本,发现肾内Fas L、Fas、粘粒酶B、穿孔素的表达均与急排有关, 与慢排无关。Suthanthiran 等[4]研究了127 例人移植肾活检标本,发现急性排斥与移植物内IL-2、IL-10 、粘粒酶B 的表达有关,慢性排斥与TGF2β表达有关。Tang 等发现,人类移植肾慢排与尿激酶型纤溶酶原激活物受体的上调有关,这种激活物作为纤溶酶原/ 纤溶酶丝氨酸蛋白酶系统的一部分可激活潜在的TGF-β。如果移植物内细胞凋亡和TGF-β等生长因子的表达是慢排的共同特征,免疫诱导能够抑制这种变化过程,充分认识前凋亡和抗凋亡途径(pro-and anti-apoptotic pathways)将对防治慢排尤为重要。Hancock等[10]研究发现,存活时间长、功能良好的同种移植物中,几种抗凋亡蛋白的表达明显增加。包括抑制凋亡的Bcl成分及抗氧化分子血红素加氧酶。Bcl成分、A20、血红素加氧酶三者统称为保护基因。它们也能抑制NFκB 的活化,能在不同的水平发挥潜在的作用,保护移植肾功能。目前正在研究利用基因工程使移植物大量表达保护基因产物。此外,缺氧(oxidative stresses ,氧化窘迫) 在慢排发展过程中的重要性也已逐渐引起人们的重视。7 诊断和鉴测由于对移植肾活检的重要性、方法及并发症缺乏正确的认识,对移植肾的病理变化及其相应检查缺乏正确的判断,以及相关检查费用昂贵等原因,我国绝大多数移植中心很少采用常规移植肾活检判断肾脏病变的性质。北美、英国、澳大利亚的多数移植中心也很少常规采用免疫组化及分子学方法进行诊断。根据临床经验来判断病情和疗效,决定增减免疫抑制剂的剂量,改变用药方案,具有相当大的盲目性。AL-Awwa等对临床及组织学诊断排斥进行了前瞻性研究,结果显示临床诊断与病理诊断完全符合仅占43% ,部分符合占31% ,不符合占26%。人们围绕怎样从肾活检组织中获得更多的信息,进行了深入的研究。例如采用形态测量法测量肾小球大小,有规律地间断进行肾活检获得第一手资料等。Nickeleit等[11]研究发现,特异性的动脉损伤(动脉内膜炎、纤维素样坏死、内皮细胞活化、单个核细胞贴壁) 和间质出血与抗排斥治疗反应及1年移植物存活率相关,而间质细胞浸润程度、小管炎与之不相关。有些学者强调应多次做肾活检,并建议采用细针针吸细胞学(FNA) 检查。也有学者将FNA与免疫学方法结合起来,增加其诊断价值。Oliveira等(1998) 采用FNA 获取移植物细胞,培养并测定其细胞因子的变化。结果发现术后第7天的IL-2 的水平能可靠预测即将发生的急排。David 等也报道测定FNA 获取细胞的ICAM-I 和IL2-R 表达水平,能显著增加FNA 的诊断效率。除移植物活检外,患者的血液及尿液样本检测也有了进步。Schonemann等[12] 报道采用ELISA方法检测血清中的HLA-Ⅰ及Ⅱ类抗原同种抗体优于补体依赖的细胞毒试验(CDC)。Sumitran-Karuppan等[2]也报道了内皮细胞特异性抗体的检测方法。有人采用酶联免疫斑点试验( ELISPOT) 测定外周血淋巴细胞细胞因子的变化。发现有丝分裂原诱导的IFN-γ和IL-5显著增加时,高度提示急排的发生。Teppo等(1998) 研究发现IL-1受体拮抗剂(IL-1ra)与IL-1β的平衡,对同种移植受者体内炎症反应的调节至关重要,可通过尿蛋白水平的变化得到反映。IL-1ra的水平升高、IL-1β水平下降较少出现急排,反之急排发生率增加。8 治疗前景免疫耐受是指机体在不存在免疫抑制状态下,对供体的特异性无反应性状态。移植前后运用单克隆抗体,短暂免疫抑制状态下输入供体抗原,或经其他途径(如口腔、胸腺) 给予供体抗原,能一定程度延长啮齿类动物的同种移植物的存活时间,但此时尚未形成免疫耐受。实验宿主如再接受移植,将排斥新的移植物。在很多情况下,长期存活的移植物存在慢性排斥的证据。因此免疫耐受的概念尚需进一步推敲。许多学者认为,在这种状态下预防慢排仍很重要。共刺激途径及其封闭(通过直接针对CD40L的单抗,或采用CTLA4-Ig ,后者是CD28的同源分子CDLA4与免疫球蛋白的交联产物,能封闭CD28 ,抑制B7/CD28 的相互作用) 是目前移植免疫研究最活跃的领域之一。小鼠严格的MHC-Ⅰ类和Ⅱ类抗原错配的移植,手术第二天给于单剂量的CTLA4Ig 不能阻止慢排的发展,移植物无例外均出现动脉硬化。相反现行的CTLA4Ig 疗法(术后第一周用药4天,此后每2周用药1次) 对慢排的发展有一定的抑制作用。移植时输入供体抗原,术后第2 天给予单剂量CTLA4Ig 能显著提高同种移植物的存活率,降低慢排的发生率[13] 。目前尚不清楚这一现象的机制。有人推测,间断给予脾脏等淋巴组织,通过注入B7+供体细胞,使宿主应答同步化。这样在细胞活化时宿主的应答恰好能被给予的CTLA4Ig有效抑制。Sun 等通过联合应用CTLA4Ig和CD40L单抗,加强抑制共刺激途径,证实能很有效地抑制小鼠主动脉同种移植物的动脉病变。Azuma等采用次要抗原错配的F344/Lewis 大鼠进行原位同种肾移植,术后第2 天给予CTLA4Ig 封闭共刺激分子,CsA 作为对照组,发现CTLA4Ig 可预防慢排的发展。Chandraker 等[14]研究显示,延迟到出现蛋白尿时给予CTLA4Ig ,也可以预防随后的肾功能恶化,提示慢排的进展与正在进行的T 细胞活化有关。同种心脏移植术后第2 天应用CTLA4Ig 也能预防移植物动脉硬化。也有学者对人和其它灵长类动物同种移植进行了干预性研究。Biancone 等发现急排与慢排肾活检组织内共刺激分子的分布不同,慢排者内皮细胞广泛表达CD40。另有研究发现,CD40 在致动脉粥样硬化中发挥关键作用,可促进内皮细胞凋亡和IL-1β的产生。Kirk 等[15]在恒河猴同种肾移植中联合应用CTLA4Ig 和CD40L 单抗预防排斥,发现4 例中2例未发生排斥,另2 例发生排斥者经再次用药后逆转。随访数月,不使用免疫抑制剂,效果满意。但目前尚不清楚其预防慢排的远期疗效。在发生排斥的人同种移植肾中也发现CD40L 基因表达增加。在临床研究方面,近几年针对IL-2R (CD25)的人型化单抗的基础研究已经成熟,并开始应用于临床。移植术后最初4～6 周应用针对CD25 的单抗,能显著降低术后前6 个月的急排发生率。人型化IgG1抗CD4 单抗比IgG4 单抗更具有潜在的免疫调节能力。北美、欧洲和澳大利亚三组大规模临床资料显示,骁悉(MMF) 与安慰剂和硫唑嘌呤(Aza) 相比,能显著降低术后前6 个月移植肾急排的发生率。随访3 年,三组移植肾功能相近。但初步研究显示(Glicklich 等,1998) ,MMF 似乎未降低慢排的发生率。Jordan 等报道,术后静脉给予大剂量人免疫球蛋白,能控制心脏、肾脏同种移植物急性血管性排斥。9 供体状态与供体器官的质量实验证实,与器官供者相关的许多因素影响移植物的长期存活。Takada 等[16]注意到脑死亡尸体供者的移植器官存活率明显低于活体供者。认为脑死亡后供体器官中的前炎症介质和细胞表面分子明显增加,这一推测得到大鼠实验模型的证实。实验发现颅内压急剧增加可引起肾脏等器官中的MHC抗原、共刺激分子、多种细胞因子和化学因子明显增加。接受脑死亡大鼠交叉循环(cross-circulation ,即实验动物腹主动脉与正常动物下腔静脉相通,正常动物腹主动脉与实验动物下腔静脉相通) 的动物也出现类似结果。提示这种变化与某种可溶性因子有关。采用基因重组的可溶性选择素P(P-selectin) 糖蛋白配体Ig (ligand-Ig) 或细胞毒T 淋巴细胞(CTL)A4-Ig 可抑制这一过程。后者可封闭B7 介导的T 细胞共刺激途径。这种方法如果在人类可行,可大大提高供体器官的质量,扩大供者范围。有资料显示脑死亡供体器官的急排发生率明显增加,有必要进一步研究脑死亡对慢排的影响。10 肾脏异种移植异种移植在20 世纪90 年代后开始活跃,目前还处在实验阶段,主要研究抗体清除、补体抑制及转基因动物(如转基因猪) 。通过免疫吸附清除灵长类异种抗体,可以避免对猪等肾脏出现的超急性排斥反应。开展转基因猪研究,使猪获得一种或几种人类补体活化调节蛋白或其它调节物质,避免人类对猪肾的超排[17] 。但目前移植物存活时间均在数日至数月不等,丧失原因主要为异种排斥和免疫抑制剂的毒副作用。异种移植领域目前还存在许多问题。如寻找高效低毒的预防迟发性异种排斥的药物;建立满意的异种移植肾功能的代谢和生化方面的监测方法;弄清猪反转录病毒等致病因子移植后对人类的危险性等。Patience 等对后一情况进行了初步的预试验,2 名患者体外接受猪肾(猪肾置于体外,接通猪肾与人体间的血流) ,进行短期体外透析,未发现猪的DNA 反转录病毒感染人类。Naziruddin等[18]研究发现,等待肾移植患者血清中的抗HLA同种抗体与猪的MHC Ⅰ类抗原有交叉反应性。提示同种移植高敏患者,在接受异种移植时有可能会因体液免疫出现超排。总之,移植免疫领域经过多年的实验及临床研究,已取得了重要进展,但这一领域仍在飞速发展。相信人们在不远的将来能找到恰当的免疫耐受诱导方法,找到更好的诊断和处理排斥及其他移植肾功能不全的办法。参考文献1 Frasca L ,Amendola A ,Hornick P et al . Role of donor and recipient antigen preenting cells in priming and maintaining T cells with indirect allospecificity. Transplantation ,1998 ,66 :12382 Sumitran2Karuppan S ,Tyden G,Reinholt F et al . Hyperacute rejections of two consecutive renal allografts and early loss of the third transplant caused by non HLA antibodies specific for endothelial cells. Transplant lmmunol ,1997 ,5 :3213 Deckers JG,Daha MR ,van der Kooij SW et al . Epithelial and endothelial cell specificity of renal graft infiltrating T cells. Clin Transplant ,1998 ,12 :2854 Suthanthiran M. Molecular analyses of human renal allografts: differential intragraft gene expression during rejection. Kidney Int ,1997 :58 ( suppl) :S155 Tullius SG,Nieminen M,Bechstein WO et al . Contribution of early acute rejection episodes to chronic rejection in a rat kidney retransplantation model . Kidney Int ,1998 ,53 :4656 Baldwin AS. The NF kappa B and I kappa B proteins :New discoveries and insights. Annu Rev Immunol ,1996 ,14 :6497 Yard BA ,Lorentz CP ,Herr D et al . Sulfation dependent down regulation of interferon-grmma induced major histocompatibility complex class I and Ⅱand intercellular adhesion molecule21 expression on tubular and endothelial cells by glycosaminoglycans. Transplantation ,1998 ,66 :12448 Vazquez MA ,Jeyarajah DR ,Kielar ML et al .Long termoutcomes of renaltransplantation :a result of the original endowment of the doner kidney andthe inflammatory response to both alloantigens and injury. Curr OpeinNephrol Hypertens ,2000 ,9 :6439 Akyurek LM,Johnesson C ,Lange D et al . Tolerance indution ameliorates allograft vasculopathy in rat aortic transplants influence of Fas mediated apoptosis. J Clin Invest ,1998 ,101 :288910 Hancock BR ,Sayegh MH , Turka LA. Antibody induced transplant arteriosclerosis is prevented by graft experession of anti-oxidant and anti-apoptotic genes. Nature Med ,1998 ,4 :139211 Nickeleit V ,Vamvakas EC ,Pascual M et al . The prognostic significance of specific arterial lesions in acute renal allograft rejection. J Am Soc Nephrol ,1998 ,9 :130112 Schonemann C ,Groth J ,Leverenz S et al . HLA class I and class Ⅱantibodies: monitoring before and after kideny transplantation and their clinical relevence. Transplantation, 1998 ,65 :151913 Sayegh MH ,Zheng XG,Magee C et al . Donor antigen is necessary for the prevention of chronic rejection in CTLA4Ig treated murine cardiac allograft recipients. Transplantation ,1997 ,64 :164614 Chandraker A ,Azuma H ,Nadeau K et al .Late blockade of T cell costimulation interrupts progression of experiment chronic allograft rejection. J Clin Invest, 1998, 101 :230915 Kirk AD ,Harlan DM,Armstrong NN et al . CTLA42Ig and anti-CD40 ligand prevent renal allograft rejection in primates. Proc Natl Acad Sci USA ,1997 ,94 :878916 Takada M,Nadeau KC , Hancock WW et al . Effects of explosive braindeath on cytokine activation of peripheral organs in the rat . Transplantation ,1998 ,65 :153317 Hancock WW. The past ,present ,and future of renal xenotransplantation.Kidney Int ,1997 ,51 :93218 Naziruddin B ,Durnya S ,Phelan D et al . HLA antibodies present in the sera of sensitized patients awaiting renal transplant are also reactive to swine leukocyte antigens. Transplantation ,1998 ,66 :1074