袁训芝医生的科普号

北京大学第一医院麻醉科 袁训芝 吴新民 深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)[1]。国外有关深有关静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。我国围术期深静脉血栓的发病率并未见详细报道2003年2月－2003年4月，我院麻醉科入选233例大手术病人，于术后3－10天行超声检查了解有无形成深静脉血栓，结果总的血栓检出率为47.64%，与国外报道的数字相近；其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室化分，普通外科发病率49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿外科47.2%，骨科35%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉血栓形成的发生率为43.59%（17/39）。一、围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 发生的原因有血管损伤、凝血因子异常和局部血液淤积。体内存在的自然凝血、纤溶因子及抑制剂在维持血液正常流动和止血方面是一个复杂的平衡过系统，在这个平衡系统中，某些先天性或获得性的变化可使血栓易于形成，（一）、手术导致DVT的原因 血管损伤：手术操作和体位；关节置换手术骨水泥的热效应；大腿止血带； 高凝状态：麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源凝血系统或凝血抑制因子缺陷导致的遗传性高凝状态使凝血加强。静脉血流减慢：术前活动减少；麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床；都使静脉血流明显减慢 大手术，尤其开胸，开腹、骨盆、下肢、神经外科及泌尿外科手术；创伤，尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤无论手术与否；妊娠、分娩等同时存在导致DVT三种因素而且相互作用加速DVT，是DVT的高危病人。（二）、围术期导致DVT的危险因素 术前内科药物治疗的病人包括恶性肿瘤、脑卒中、瘫痪或长期制动的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、呼吸衰竭及一些感染性疾病等，都是VTE的诱因尤其存在先天性危险因素时（如表1）表1静脉血栓栓塞的危险因素患者因素 先前的VTE* 年龄大于40 妊娠，产后期 静脉曲张 显著肥胖易患疾病 恶性肿瘤* 癌症化疗 瘫痪* 长期不活动 大的创伤* 下肢损伤或骨折* 留置的导管 家族性高凝状态 肝素诱发的血小板减少症 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 炎症性肠病 肾病综合征 口服避孕药 雌激素应用手术类型 下肢骨科手术* 全麻>30分钟 * VTE常见的危险因素 几个危险因素合起来对于VTE的发生至少是相加的作用，发生静脉血栓栓塞的可能性取决于危险因素的多少和严重程度。2000年第六界美国胸科医师协会（ACCP）通过对这些危险因素的评价，术前、后行血栓的危险分层，可被分为低、中和高危和极高危四级，根据危险分层积极采用抗栓措施。二、深静脉血栓形成的病理生理 静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因；血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主。 深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。诊断深静脉血栓形成者肺灌注扫描50%左右发现有肺栓塞，有症状的肺栓塞70%伴有无症状的深静脉血栓形成。另外，由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或持续梗阻的结果，血栓后综合征(post-thrombotic syndrome)非常常见，长期随访发生率，近端血栓在半数以上，小腿血栓占三分之一。常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量[1,3]。 下 肢静脉血栓形成可累及浅静脉、小腿深静脉和近端深静脉，不同部位的血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉；小腿深静脉血栓与近端者比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命。大的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源[1]。 深静脉血栓形成经常从小腿开始，当深静脉血栓形成引起症状时，超过80%已经累及到膕静脉甚至更高位置（近端深静脉血栓形成）。孤立的小腿深静脉血栓形成大约有20%发病一周内延伸累及近端静脉，小腿深静脉血栓形成7％引起肺栓塞，而近端者却常发生[3]。三、深静脉血栓形成的诊断 DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者。有时深静脉血栓形成的第一个临床表现就是肺栓塞。患肢肿胀不适感，两下肢粗细不等，沿静脉血管疼痛与压痛，慢性者可出现浅静脉曲张、皮肤营养障碍和慢性水肿。 深静脉血栓形成的诊断手段有加压超声成像(compression ultrasonography)、静脉造影(venography)和阻抗体积描记法(impedance plethysmography)。 彩超血管不可压迫、声音消失，而正常压迫和呼吸对血流有影响。加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性预测值大于90%，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。 也有人将血浆D-二聚体测定与加压超声成像或阻抗体积描记法结合，在非手术病人两者皆阴性可排除静脉血栓形成[3]。手术后短期D-二聚体几乎都是阳性的，对于深静脉血栓形成的诊断或者排除诊断价值不应很大，但可用于术前DVT筛选。125I标记的纤维蛋白原可掺入血栓，用于检出发展中的血栓，在许多研究中使用，临床实用价值不大[3-4]。静脉造影诊断准确，但属于有创检查，且费用高四、深静脉血栓形成的预防 血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，低分子肝素至少与普通肝素一样有效，应用起来更方便，无须监测[5]。理论上，作为手术的一级预防，最好术前开始用药。欧洲的试验多于术前开始，而北美多于术后12~24小时开始应用，主要是担忧术中出血可能增加，预防血栓的效果以欧洲的试验更好[6]。在涉及区域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外导管的所有病例中，应谨慎使用预防性或治疗性的抗凝措施。术前、后应行血栓的危险分层，根据危险分层积极采用抗栓措施。可以采取物理、药物方法或两者联合预防深静脉血栓的形成。1.分级加压弹性长袜（Graded compression elastic stocking, ES）：可单独或与药物同时使用2. 间歇气压装置（intermittent pneumatic compression, IPC）：可单独应用，或与分级加压长袜和/或药物治疗结合应用。3.低剂量肝素(low-dose unfractionated heparin,LDUH)：5 000U每天二次，皮下注射。4.低分子肝素(LMWH)：皮下低分子肝素，高危病人使用较高剂量，约4000U每日一次，术前开始或者约3000U每日两次，术后开始；中危病人约3000U每日一次，术后开始。5.华法令：多于术后开始，调整剂量至INR2.0-3.0。 五、深静脉血栓形成的治疗治疗的目的不仅在于预防血栓栓塞事件和血栓复发，还要平衡其带来的风险，即出血危险性。（一）肝素和低分子肝素治疗深静脉血栓形成的治疗着眼于调节凝血活性和预防静脉淤积两方面。一旦深静脉血栓形成的诊断成立，连续静脉肝素或皮下低分子肝素每日1～2次，持续约1周（5~10日），若病人没有异常出血，在开始肝素治疗后的24~48小时内口服华法令3mg开始，调整剂量至INR2.0～3.0应用至少3个月，和分级加压长袜是深静脉血栓形成标准的治疗方法[2-4,6]。（二）直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂(水蛭素及其衍生物)在预防和治疗深静脉血栓形成方面优于普通肝素，尤其存在肝素诱发的血小板减少时可选择应用。水蛭素15mg每12小时，皮下注射7～10天。（三）溶栓疗法由于抗凝的疗效肯定，和溶栓带来的出血风险，术后深静脉血栓形成很少采用溶栓治疗。据一项随机试验，溶栓疗法可能降低血栓后综合征带来的问题，目前溶栓只限于广泛的髂股静脉血栓病人[3-4,6]。尿激酶200万U，半小时静脉滴注。（四）腔静脉滤网 用腔静脉滤网的目的在于预防其远端的血栓脱落发生肺栓塞，本身不能治疗深静脉血栓，并可能加重DVT。腔静脉滤网的潜在适应症为抗凝禁忌（如抗凝导致严重出血）或抗凝失败的患者。因此不推荐腔静脉滤网作为深静脉血栓形成的治疗措施[8]。（五）切开取栓术 手术切开取栓一度被建议用于发生7日以内的近端深静脉血栓形成，然而术后复发率非常高。尚无足够的随机试验证实其疗效和安全性，因此其应用目前仅限于巨大静脉血栓伴肢体缺血者[3-4,6]。六、深静脉血栓形成与肺栓塞 肺栓塞常见的栓子来源包括：下肢近端 DVT，远端 DVT、盆腔血栓形成，肾脏/下腔静脉血栓形成，右心房和上肢静脉系统血栓形成。多数肺栓子来源于下肢深静脉。远端DVT肺栓塞发生率7%，近端DVT肺栓塞发生率70%；远端DVT多无症状，近端多有症状。累及股静脉，肺栓塞发生率67%，累及盆腔静脉发生率77%，严重的肺栓塞，血栓多存在于近端。 DVT经常从小腿开始，当DVT引起症状时，超过80%已经累及到膕静脉甚至更近端的静脉部位（近端DVT）。孤立的小腿DVT大约有20%发病一周内延展累及近端静脉。有症状的近端深静脉血栓形成病人，如行肺灌注扫描，50%~80%可以发现肺缺损。栓塞部位：双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%；下肺多于上肺；右侧多于左侧；反复发生可能很常见。 手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症应，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞，然后配合超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊。治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝。参考文献1 Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare professionals. Circulation, 1996, 93: 2212-2245. 2 Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet, 1999, 353: 1167-1173. 3 Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med, 1996, 335:1816-1828.4 Lensing AWA, Prandonl P, Prins MH, et al. Deep-vein thrombosis. Lancet, 1999, 535: 479-485.5 Kakkar VV, Boeckl O, Bonen B. Efficacy and safety of a low-molecular-weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism. European multi-center trial. World J Surg, 1997, 21: 2-9.6 Hull RD, Pineo G, Valentine KA. Treatment and prevention of venous thromboembolism. Seminars thromb hemost, 1998, 24(Suppl 1): 21-31.7 Clagger CP, Anderson FA, Geerts W, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 1998, 114: 531S-560S.8 Decousus H, Leizorovics A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med, 1998, 338: 409-415.

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我需要做一个全麻手术 想提前查一下恶性高热 问题 现在贵院可以查吗？？价钱大约是多少？、 北京医院 什么地方还可以查 北京大学第一医院麻醉科袁训芝： 恶性高热（Malignant hyperthermia，简称：MH）为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。发病可在麻醉后数小时。 恶性高热以先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见，在其它外科疾病中也有散在报道； 据国外报道，成人发病率为1/50,000，国内发病率不清，感觉很低。我工作 20多年没遇见过。国内手术病人除非有家族史一般不需要常规检查。我们医院不能提供这项检查，北京只有协和医院能做 ，价格不清楚。

袁训芝 吴安石CABG病人冠脉病变复杂，手术创伤大，术中体外循环和手术操作都可致心肌发生缺血或损伤，因此，围术期心肌缺血或损伤的监测非常重要，影响手术的成败和患者的远期预后。以往常将CK、CK-MB作为心脏围手术心肌损伤的监测指标[1]，但由于两者的敏感性或特异性较低，实际应用中并不十分理想。近年来，cTnT作为心肌缺血、损伤特异性的指标在心内科得到了广泛的应用。本文观察CABG患者围术期CK、CK-MB和cTnT的动态变化，初步探讨cTnT在判断心肌损伤中的应用价值。临床资料与方法1 资料 本组22例择期手术病人，男18例，女4例，年龄45－72岁。所有病人均有反复发作心绞痛的病史，其中14例有心肌梗塞病史，心梗距手术时间2月-8年。一例有脑血栓病史。伴高血压16例，糖尿病4例，高血脂8例。2支病变3例，3支病变20例，1例合并室壁瘤。所有病人心功能2-3级。左室射血分数平均0.68。2 麻醉及监测 所有病人术前1周停用阿司匹林，心血管药物用至手术当日，术晨口服安定0.1-0.2mg/kg，肌肉注射东莨菪碱0.3mg、吗啡10mg。诱导使用咪唑安定0.05-0.1mg/kg或依托咪酯0.2-0.3mg/kg静注，继以维库溴铵0.2-0.3mg/kg、芬太尼10-15mg/kg静脉注射，经口明视气管插管。手术过程中重要步骤，如切皮前、锯胸骨前、CPB前即刻追加芬太尼共10-20mg/kg静注，同时吸入异氟醚维持麻醉，CPB过程中异丙酚3-5mg/kg静脉泵入维持，根据血压情况调节泵入速度。整个手术过程动态监测血压，6腔Swan-Ganz导管监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管嵌压和连续心排血量。3 体外循环及心肌保护 采用Sarns体外循环机，膜式氧合器(D703)，预充液为血定安500-1500ml、林格氏液500ml、20％甘露醇250ml、抑肽酶200万IU等，预充总量1800-2800ml。转机前、转机中共用抑肽酶300万IU。主动脉钳夹后经主动脉根部机器灌注冷血(15℃)高钾停跳液(血：停跳液4：1)10-20ml/kg，速度200-300ml/min。15-20min后重复灌注低钾冷血停跳液。体外循环采用预充液灌注管自然降温，鼻咽温36.2-32.2℃，肛温36.6-33.2℃，复温速度0.2℃/min。CPB时间131.78±23.48 min，主动脉阻断时间84.45±23.84min。动脉流量40-70ml/kg/min，转中动脉压40-104mmHg。4 生化指标的测定 分别于CPB前、CPB结束后即刻和CPB后24h取血4ml，用于CK、CK-MB和cTnT的测定。CK、CK-MB测定使用Beckman生化仪，比色法测定，标准值分别为40-200IU/L和0-10IU/L，cTnT采用德国BoehringerMannheim公司提供的Es33全自动酶联免疫分析系统及试剂盒，以双抗体夹心酶联免疫法测定cTnT值，本实验室标准为<0.2ng/kg。结 果本组22例患者顺利完成手术，术后病人恢复良好。平均每例搭桥3.27根。CPB前CK、CK-MB和cTnT中位数皆在正常范围内，CPB后即刻和24小时三值皆显著性增高，CK以术后24小时最为明显，其余2值以术后即刻最为明显(表1)。进一步，我们统计各参数CPB前后高于正常上限的病例数，发现CK和cTnT升高的比例非常高，两者比较无显著性差别，而CK-MB阳性率较低，与其余两组比较有显著性差异，P<0.01(表2)。 表1 各指标CPB前后的中位数及P值 采血时间 CPB前 CPB后即刻 CPB后24h CK(IU/L) 53 258* 476** CK-MB(IU/L) 2 9** 7** CTnT(ng/ml) 0.06 0.53** 0.45** 注：与CPB前比较, *P<0.05, ** P<0.01 表2 各指标CPB前后高于正常值的比例 采血时间 CPB前 CPB后即刻 CPB后24h CK 0 88.89% 100% CK-MB 0 33.3% 55.56% CTnT 13.3% 80.99% 95.24% 讨论 自从60年代WHO将心肌酶CK 、CK-MB动态升高列为急性心肌梗塞三大诊断指标之一以来，心肌酶在诊断心肌损伤方面起重要作用，而且其增高程度能较准确地反映心肌损伤范围[1]。但CK 、CK-MB等心肌酶类并非心脏特有，也存在于骨骼肌、胃肠道平滑肌等组织的细胞浆中，故当心外组织损伤时，这些心肌酶类的血液浓度也会有不同程度的升高，使其对心肌损伤诊断的特异性降低。1987年英国Cummins[2]等首先报告测定外周血心肌cTnT浓度诊断急性心肌梗塞，引起国内外学者广泛注意。近年的研究证实，cTnT具备心肌特异性，不受创伤等的影响，系迄今发现对心肌损伤诊断特异性和敏感性最高的标志物之一，其特异性可达到100％，其敏感性也在90％以上[3]。本组病人CPB前，CK、CK-MB和cTnT多在正常范围内，可能由于手术前充分准备，病情得到稳定控制；充分术前药物应用，安全完善麻醉的诱导和维持有关。CPB后即刻和24小时CK增加明显，尽管敏感性很高，但临床已证明，所有非心脏大手术CK值均可明显增加[2]，因此特异性差。CK-MB中位数在CPB后虽有所增加，但在多数病例没有达到10IU/L的诊断标准，说明不能在创伤后较短时间内敏感地反映心肌损伤。cTnT在CPB后即刻和24小时明显增高，中位数分别为0、53ng/ml和0、45ng/ml，可能与术中主动脉阻断，心肌缺血，主动脉开放后心肌再灌注损伤，及直接心肌手术操作等有关。24小时后cTnT值没有明显下降，应继续加强监测。文献报道，cTnT在急性心肌梗塞后4-6小时开始升高[3]。我们的临床观察发现，CPB结束后即刻(即CPB开始后2小时)就能检测到cTnT明显升高，一方面说明cTnT与CK-MB比较，在血中出现时间早；另一方面可能与主动脉开放后的“洗出效应”有关[4]。肌钙蛋白是一组与横纹肌细胞相关的结构蛋白质，有三种特异性亚单位构成，肌钙蛋白C(TnC)、TnT和肌钙蛋白I(TnI)。TnT将整个肌钙蛋白固定在原肌凝蛋白上，TnC带负电荷，能与钙离子结合，TnI将TnC与钙离子结合信息传递到原肌凝蛋白上，引起后者构象发生改变，解除对肌动蛋白(肌纤蛋白)与肌球蛋白(横桥)的阻碍作用，肌肉收缩。TnC在心肌和骨骼肌中的氨基酸排列顺序极为相似，然而TnT和TnI的N端氨基酸序列在两者不同，据此制备出针对cTnT和cTnI特异的单克隆抗体[3]，用于心肌cTnT和cTnI的测定。有两例病人CK值在24小时异常增高，分别为术后8h进行开胸止血和24小时后发现胸骨裂开的病人，因此，我们体会CK虽不能作为围术期心肌损伤的特异指标，但可能作为围术期创伤程度的监测指标。cTnT是诊断CABG围术期心肌损伤敏感的指标，在血中出现早，对心肌具有特异性。cTnT也可被用于CABG在心肌保护的研究中，具有推广价值。随着检测技术的发展，cTnT床旁检测设备已在临床应用，具有简便、快速和实用的特点[5],与酶联免疫法结合,有可能将来用于术中心肌损伤的动态监测和病人预后的判断。参考文献1罗爱伦,郭向阳,徐守春.卡托普利对犬缺血再灌注损伤心脏保护作用实验研究, 中华心血管病杂志, 1998, 26: 226-228.2Cummins P,Young A, Auckland ML, et al. comparison of serum cardiac specific troponin Iwith creatine kinase-MB isoenzyme, tropomyosin, myoglobin and creactive proteinrelease in Marathon runner: cardiac or skeletalmuscle trauma? Eur J Clin invest, 1987, 17: 317-324.3Bodor GS,Survant L, Voss EM, et al. Cardiac troponins T composition in normal andregenerated human skeletal muscle. Clin Chem, 1997, 43: 476-484. 4李成辉, Bardenheuer H. 冠状动脉搭桥手术病人心脏再灌注后心肌氧和.临床麻醉学杂志, 1998, 14:139-140.5Heeschen C, Goldman BU, Moeller RH, et al. Analytic performance and clinical application of a newrapid bedside assay for the detection of serum cardiac troponin I, Clin Chem,1998, 44: 1925-1930. 表1 各指标CPB前后的中位数及P值 采血时间 CPB前 CPB后即刻 CPB后24h CK 53 258 476 P值 <0.05 <0.001 CK-MB 2 9 7 P值 <0.01 <0.01 TnT 0.06 0.53 0.45 P值 <0.001 <0.001 表2 各参数CPB前后高于正常上限值以上的比例 采血时间 CPB前 CPB后即刻 CPB后24h CK 0 88.89% 100% CK-MB 0 33.3% 55.56% TnT 13.3% 80.99% 95.24% CPB前后各参数平均数和标准差的变化 采血时间 CPB前 CPB后即刻 CPB后24h CK 59.33±20.04 318.00±158.91 884.22±958.55 P值 <0.05 <0.05 CK-MB 2.11±1.76 11.78±8.45 13.89±11.04 P值 P<0.05 P<0.05 TnT 0.14±0.20 0.96±1.42 1.48±2.22 P值 <0.05 <0.05

袁训芝 吴新民 袁家颖 宋琳琳【摘要】目的观察价单纯应用压力梯度长袜（CS）或与间歇充气装置（IPC）联合应用预防大手术病人术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的效果和安全性，并观察手术前后凝血、纤溶活性的变化。方法 连续入选胸科、泌尿外科、肝胆外科恶性肿瘤根治手术240例患者，按入选先后分为分别进入对照组、单纯CS组、CS＋IPC全程应用组、CS＋IPC术后应用组，每组60例。术后3~8天内行双下肢深静脉血管超声检查，均记录血栓发生的部位（大腿或小腿）。15例CS+IPC全程组患者和15例对照组患者分别于术前、切皮2h及24h外周采集静脉血测定D-二聚体（D-Dimer，D-D）、纤溶酶原激活剂抗原（tPA-Ag）、纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）、血管性血友病因子（vWF）、凝血酶原时间（PT）和活化的部分凝血活酶时间（ APTT）。结果240 例入选患者中，于术后3~8天超声检查DVT发生率在CS＋IPC全程应用组、CS＋IPC术后应用组和单纯CS组分别为15%、23.3%和30%，而对照组为49.3%。1例CS组患者近端DVT，其余均为远端DVT。血栓患者年龄、卧床时间、危险因素个数等与无血栓患者比较有明显区别。血凝指标：，在切皮2h， CS＋IPC全程应用组，D-D和vWF明显高于对照组；tPA-Ag明显低于对照组；PAI两组无区别。24小时两组D-D、vWF、tPA-Ag及PAI无明显变化。。结论 CS+IPC全程应用组及CS+IPC术后应用组能有效降低手术后DVT，预防效果以CS+IPC全程组最好。单纯应用CS可能适合中危或中危以下DVT风险的手术患者。随着年龄、卧床时间和危险因素个数的增加，DVT的发生率增加CS+IPC全程应用组凝血纤溶指标变化提示IPC可能增加纤溶活性。【关键词】 深静脉血栓形成；大手术；危险因素；凝血系统 纤溶系统；静脉血栓栓塞.A trial comparing graduated compression stocking alone or combinedwith intermittent pneumatic compression with control to prevent deep veinthrombosis in major surgery patients. YUAN Xun-Zhi1, WU Xin-Min1, , YUAN Jia-Ying2.SONG Llin-Lin (1.Department of Anesthesiology, Peking UniversityFirst Hospital,Beijing 100034, China;2Department of Laboratory Medicine, Peking University First Hospital)【Abstract】Objective This prospectivestudy was to evaluate the efficacy and safety of graduated compressionstocking (CS) alone or combined with intermittent pneumatic compression (IPC) forpreventing deep venous thrombosis (DVT) in patients performing major surgerywith malignancy. Changes of hemostatic substrate were observed perioperatively.Methods Consecutive 240 cases of patients with malignant tumor fromdepartment of thoracic surgery, urology and hepatobilliary surgery were dividedinto 1 control and three test groups (CS alone, CS + full-time IPC and CS +postoperative IPC). CS was taken before surgery and continued postoperativelyuntil recovery to normal mobility. Continuous IPC was initiated before surgeryin group of CS+full-time IPC and immediately after surgery in group of CS+postoperativeIPC until next morning, than intermittent 2h use with 2h interval until off-bedmobility. Deep venous ultrasound imaging were performed in all patients 3~8dpostoperatively for thrombosis screening and blood velocity determination. Bloodwas sampled in 15 cases of CS+full-time IPC and 15 cases of controlsimmediately before surgery, 2h after skin incision and 24h after surgery forthe determination of plasma D-Dimer (D-D), tissue-type plasminogen activatorantigen (tPA-Ag), plasminogen activator inhibitor antigen (PAI-Ag), vonWillebrand factor (vWF), activated partial thromboplastin time (APTT) and prothrombintime (PT). No thrombo-embolic history were found in all patients. The risk forthromboembolism were assessed before surgery. Results DVTwere found in 9/60 (15%), 14/60 (23.3%), 18/60(30%) in group CS+full-time IPC, CS+postoperative IPC and CS alonerespectively, compared with 18/60 (49.3%) in control group withno prophylaxis, P<0.05. Proximal thrombosis was fond in only one case. Hemostaticparameter: D-D increased significantly 24h postoperatively in test group butnot in controls. tPA-Ag level was lower in test group compared with controls 2hafter surgery, in contrast, vWF was higher in test group, no significantchanges were fond for PAI. The higher the age, body weight and risk factor, themore the DVT incidence. Conclusions in high risk patients with major surgery and malignant tumor, prophylaxis with CS+full-timeIPC and CS+postoperative IPC can prevent DVT effectively. CS alone may only applyto mild to intermediate risk of patients thrombosis prevention. Hemostaticchanges after surgery in group of CS+full-time IPC showed that mechanicmeasures may contribute to decreased thrombosis by increasing fibrinolyticactivity.。【Key Words】 Deep venous thrombosis，DVT；Major surgery；Riskfactor；Coagulation; Fibrinolysis; venous thromboembolism，VTE静脉血栓栓塞包括DVT和肺栓塞，过去大多数人一直认为亚洲患者此类并发症少见，但国内外研究证实大手术术后静脉血栓栓塞不但发生率高，而且是致死和致残的主要原因[1-3]。随着外科手术技术的发展，手术相关的并发症发生率下降，预防大手术术后DVT和肺栓塞更显重要。本研究观察单纯应用CS 或联合应用IPC对患者术后下肢DVT的影响，并观察手术前后凝血、纤溶活性的变化。资料与方法病例选择：手术种类包括胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等）等患者。ASAI~IV级。排除标准：术前正在应用肝素或口服华法令抗凝治疗患者，年龄小于40岁者。记录伴随危险因素：高龄（>60岁）、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、长时间制动、瘫痪、静脉血栓栓塞病史、血栓栓塞的家族史、肿瘤、肥胖、静脉曲张、心肌梗死、充血性心衰、缺血性脑卒中、短暂脑缺血发作、肝素诱发的血小板减少症、癌症化疗、肾病综合征、炎症性肠病（溃疡性结肠炎等）、口服避孕药及雌激素应用。（低危：小于40岁无额外危险因素小手术；中危：有额外危险因素小手术；40～60岁无额外危险因素非大型手术；小于40岁无额外危险因素大型外科手术；高危：年龄大于60岁没有额外危险因素非大型外科手术；大于40岁有额外危险因素大外科手术；极高危：大于40岁，加上先前存在血栓栓塞、恶性肿瘤或高凝状态的大手术；下肢骨科手术、骨盆骨折和脊髓损伤等）麻醉方法及监测：患者入室后常规开放静脉，静脉注射咪唑安定1~2mg。监测直接动脉压、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及心电图（ECG）监测。硬膜外穿刺置管用于术中麻醉和术后止痛。麻醉诱导采用异丙酚1~2mg /kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg、芬太尼0.1~0.2mg 、维库溴铵0.06~0.1mg/kg 或罗库溴铵0.6mg/kg快速诱导，行气管导管插管。术中异氟烷、氧化亚氮、硬膜外麻醉和肌松剂维持麻醉。所有患者术后三天内硬膜外自控镇痛(PCEA)或静脉自控镇痛（PCA）。分组及处理：连续入选符合条件患者240例，按入选先后分为分别进入对照组(C)、单纯CS组、CS＋IPC全程应用组（术前开始）、CS＋IPC术后应用组，每组60例。CS（TCD梯度压力抗栓袜）和IPC（SCD RESPONSE压力抗栓泵）均由美国泰科医疗提供。CS组：患者入室后，测量大腿根部周径（A），如A￡63.5CM选腿长型弹力袜；然后测量小腿最粗部分周径( B)，B￡30.5cm选小号，30.5cm<B￡38.1cm选中号，38.1cm<B￡44.51cm选大号，嘱患者出院后活动接近正常人后脱掉；CS+IPC全程组：按CS组选好合适袜子，将合适型号压力腿套（型号与袜子一致）固定在袜子外面，连接IPC，手术切皮前即刻开始应用，持续应用至次日晨，然后每隔2h应用2h，直到患者下床活动；CS+IPC术后应用组：手术结束回病房或ICU即刻开始应用，持续至次日晨，然后每隔2h应用2h，直到患者下床活动。所有病人术后均未应用抗凝药物。下肢血管超声检查：所有患者于术后3~8d使用美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查。加压超声纵切和横切血管不可压迫，血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成的标准[1]，记录双下肢血栓发生的部位（大腿或小腿）。发生在腘静脉（包括腘静脉）以上为近端DVT，发生在腘静脉（不含腘静脉）以下为远端DVT。血栓相关指标测定：对照组和CS+IPC全程组各15例患者于麻醉前、切皮 2h和术后24h各采集静脉血2ml，加入含10%体积的38g/L枸橼酸钠抗凝的试管中，迅速3000rpm离心10min，分装血浆后－700C保存。美国Advance全自动凝血仪检测D-二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）和活化的部分凝血活酶时间（APTT），试剂盒均购自挪威Nycocard公司。采用美国Anths2001酶标仪，酶联免疫双抗体夹心法（ELISA）测定组织型纤溶酶原激活剂（tPA-Ag）、组织型纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）及血管性血友病因子（vWF），试剂盒购自德国Behring公司。统计分析：由SPSS13.0统计软件包完成。计量资料以平均数±标准差( x±s)表示，组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用方差分析，方差不齐数据采用非参数秩和检验。计数资料采用c2检验，P<0.05认为有统计学意义。结 果患者的一般资料见表1，四组患者性别构成比、年龄、体重及危险因素个数差异无统计学意义。240 例入选患者中，于术后3~8天超声检查DVT发生率在CS＋IPC全程组、CS＋IPC术后组和单纯CS组分别为15%、23.3%、和30%，而对照组为49.3%。CS＋IPC全程组、CS＋IPC术后组发生率明显低于对照组（P<0.05）。1例CS组患者近端DVT，其余均为远端DVT。不同危险因素（表2）分析显示，血栓组年龄、卧床时间、危险因素个数等与无血栓组比较有明显区别。表1四组患者的一般资料的比较（n=60） 对照组 (29/60) CS组 (18/60) CS+IPC全程组(9/60) CS+IPC术后组 (14/60) 性别（F/M） 17/42 18/42 20/40 14/46 年龄（岁） 65±10 66±10 64±10 65±10 体重（kg） 66±14 65±13 65±11 66±11 危险因素个数（个） 3.6±1.2 4.1±1.4 3.7±0.9 3.8±1.2 术中贺斯用量（ml） 0.6±0.5 0.6±0.4 0.6±0.4 0.7±0.4 术中晶体液用量（L） 2.7±1.6 2.2±1.1 2.3±1.2 2.8±0.8 手术时间（h） 5.6±2.5 5.3±2.3 5.4±3.0 5.5±2.4 表2有血栓与无血栓患者危险因素比较 无血栓患者（n=171） 有血栓组（n=69） 性别构成比（男/女） 50/121 19/50 年龄（岁） 64±11 68±9* 体重（kg） 66±11 66±12 危险因素个数（个） 2.7±1.2 4.0±1.1* 卧床时间(h) 2.9±2.2 3.6±2.1* 手术时间（h） 4.7±2.8 5.9±2.8 血栓组与无栓组比较, * P<0.05手术前后血栓分子标志物变化：PT和 APTT血凝指标D-D在切皮2h明显低于对照组，24h两组均明显较术前增加，但两组间无区别。切皮2h即刻CS＋IPC全程应用组，D-D和vWF明显高于对照组；tPA-Ag明显低于对照组；PAI两组无区别。24小时两组D-D、vWF、tPA-Ag及PAI无明显变化。（表3）。表3、手术前后血栓分子标志物变化(n=15，X±S) 术前 术后2h 术后24h PT（s） 对照组 11.8±0.5 13.0±0.8* 13.3±0.9* CS+IPC全程组 11.6±1.0 12.7±1.6* 13.3±1.4* APTT（s） 对照组 27±5 29±7 28±5 CS+IPC全程组 28±5 30±9 27±4 vWF(%) 对照组 155±31 132.±33 177±12* CS+IPC全程组 138±45 148±31# 186±8* D-D (mg/L ) 对照组 0.31±0.25 1.03±1.52* 0.77±0.31* CS+IPC全程组 0.32±0.24 0.33±0.24# 1.35±1.34* tPA-Ag (mg/L) 对照组 16±9 18±10 16±7 CS+IPC全程组 18±15.0 15±6# 19±9 PAI（ng/ml） 对照组 30±10 29±13 36±12 CS+IPC全程组 36±12 34±8 37±12 与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，# P<0.05讨 论下肢DVT系指下肢深静脉，即股静脉、腘静脉、腓静脉的血栓形成，可以导致静脉血管堵塞，影响血液回流入心脏，导致下肢肿胀、疼痛、发沉，如合并炎症还可出现皮肤发红、发热。DVT最主要的危害是血栓脱落后沿着血流堵塞或者嵌顿到肺动脉，引起肺栓塞，严重者出现心源性休克，甚至猝死，远期可致下肢深静脉瓣功能不全（血栓后综合征）[1]。预防手术后DVT的方法大致分两种，即药物和物理方法。静脉壁损伤、血流滞缓和高凝状态是导致静脉血栓形成的三大主要因素，药物和物理方法就是对抗血栓形成中的高凝状态和血液滞缓。药物预防主要针对血液的高凝状态，包括肝素、低分子肝素和华法令等，国内外大量实验证实了这些药物的有效性[1,3]。物理方法是针对术后病人的血液滞缓，包括尽可能早期床上或下床活动，穿有压力差的弹力袜或应用间歇气压装置等，可单独或与药物合用预防血栓高危或极高危手术患者DVT。器械法操作较简便，不增加手术后出血，也不需实验室监测。我们对将连续240例胸外科、泌尿外科及肝胆外科恶性肿瘤手术患者，分为对照组、CS组、CS+IPC全程组及CS+IPC术后组，于术后3~8d进行静脉血管超声检查，效果最好的是CS+IPC全程组，DVT发生率由对照组的49.3%降到15%。我们入选恶性肿瘤手术DVT高危患者240例，共有69例发生DVT，分析显示，本实验观察到有栓患者的年龄、DVT危险因素个数、术后绝对卧床时间明显高于无血栓患者。三个实验组均穿具有梯度压力的弹力袜，也称逐步加压长袜，均为腿长型，压力从大腿的8mmHg至踝关节18mmHg，能够持续防止静脉扩张，促进静脉回流，预防DVT。本研究发现，单纯应用CS预防DVT由对照组的49.3%降为30%，但无显著性差别，可能由于本组入选患者均是DVT高危和极高危患者术后DVT，单纯应用CS可能适合中危或中危以下DVT风险的手术患者[3]。IPC通过操作即刻加速下肢静脉血流速度防止静脉淤滞，或促使已经淤滞静脉排空。由于 IPC周期性加压、减压的机械作用产生搏动性血流，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附而达到预防血栓的目的[4]。本实验采用泰科医疗提供的IPC装置，最大压力为45mmHg，最大压力持续时间为11s，既不会造成动脉缺血，也不影响静脉回流。IPC另一作用机制可能是增加体内纤溶系统活性[5]，IPC周期性挤压作用增加血管内皮细胞tPA活性，不断清除体内已经形成血栓而发挥预防DVT的作用。手术后2h实验组tPA-AG明显低于对照组，也就是说应用IPC后2h，实验组TPA活性明显高于对照组，奠定了IPC预防术后DVT 的血液学基础。研究发现血液高凝状态的分子标志物[1,2,6,7]水平在应用IPC后有一定程度的变化。D-二聚体是交联纤维蛋白被纤溶酶水解的特异性降解产物，是体内血栓形成的标志物，其阴性可用来排除DVT的诊断[1,4,6]。本研究显示，对照组D-D在切皮2h后明显升高，而实验组停留在术前水平，说明对照组有血栓形成，而实验组没有血栓形成，这可能得益于IPC早期、持续作用的结果。tPA-Ag和PAI分别是体内天然的纤溶激活物和纤溶物抑制物，tPA-Ag手术后2hCS+IPC全程组明显低于对照组，表明IPC操作可能是内皮活化过程。实验组vWF明显高于对照组，vWF也可能是内皮活化结果。两组患者PAI切皮2h无明显变化（P >0.05）。两组患者tPA-Ag和PAI水平在手术后24h持平。本文还观察到四组患者手术后PT虽较术前明显增加，但均在正常范围； APTT无明显变化，说明无论全程或术后持续应用不会引起凝血功能明显的改变。无论是单纯采用CS 或与IPC联合应用预防恶性肿瘤根治手术患者预防围术期发生DVT是一个综合过程，依从性差是CS或IPC应用中主要问题，因此术前做好患者和家属预防DVT教育，取得配合；积极、早期（在手术室内）应用预防血栓的措施，在手术的第一个24小时内持续应用；完善的术后镇痛，通过应用术后自控镇痛泵，鼓励患者尽早床上或下床活动，尽量减少手术后制动时间；避免围术期行下肢外周静脉输液，避免下肢静脉炎发生和影响下肢活动，抬高下肢，超过心脏水平，以促进腿部静脉回流、排空；合并高龄、肥胖和心脑血管合并症等患者，CS或 ICP需联合药物抗凝，如低分子肝素等；。总之，外科大手术后患者预后不但取决于手术是否成功，还与是否积极采取预防DVT的措施直接相关，手术后不明原因呼吸困难或猝死几乎都与深静脉血栓和肺栓塞有关[1，3]。CS与IPC联合、全程、持续应用能有效降低下肢DVT发生率，但如何更有效预防手术患者下肢DVT和致命性肺栓塞，还需更大规模的临床研究。参考文献1许俊堂, 胡大一, 丛玉隆, 主编. 心血管血栓的溶栓与抗栓疗法. 北京: 人民卫生出版社, 2000. 1-81.2 袁训芝,吴新民,陈铭等.开胸患者术后DVT与血液凝血活性的变化.北京大学医学版,2004,36:529-532.3William HG,Graham FP,John AH et al.The Seventh (2004) ACCP conferenceon Antithrombotic and thrombolytic Therapy .Chest, 2004； 126: 338S-400S.4 Enc F,Silvia B,Msc R et al.Blood-flow augmentation of intermittent intermittent pneumaticcompression systems used for the prevention of deep vein thrombosis prior tosurgery.the American journal of surgery ,1996,171:312-315.5 Comerota, Anthony J, Chouhan. The Fibrinolytic Effects ofIntermittent Pneumatic Compression:Mechanism of Enhanced Fibrinolysis. Annalsof Surgery , September 1997,226(3):306-314.6袁训芝, 金国光, 朱佐民等. 剖腹产患者凝血纤溶活性变化的研究. 中华麻醉学杂志, 1997, 17: 316. 7陈小云, 吴新民. 硬膜外腔阻滞对胸科手术凝血及血液流变学影响. 中华麻醉学杂志, 2004, 24: .393-395.8 汤文浩, 李国强, 王凤臣等. 食管癌组织中纤溶成份的表达及其意义. 中华消化杂志, 2000,20: 85~88. 9kwaan HC,Parmar S, Wang J. Pathogenesis of increased risk ofthrombosis in cancer.Seminars in Thrombosis and Hemostasis,2003 V.29: 283-290.

袁训芝 1 吴新民1 陈铭2 袁家颖3 张生锁1（1．北京大学第一医院麻醉科，北京 100034；北京大学第一医院超声诊断科；北京大学第一医院检验科北京）【摘要】目的 调查中国人胸科大手术术后下肢深静脉血栓形成发病情况及观察手术前后凝血、纤溶活性的变化。方法 2003年2月~2003年4月期间连续入选胸科手术病人52例，行肺癌或食管癌根治术。年龄39岁~86岁，男34例，女18例。所有病人于术后3~10天内行双下肢深静脉血管超声检查，同期做了57例非手术门诊病人双下肢血管超声，均记录双下肢静脉血流速度，及血栓发生的部位。25例开胸手术病人于术前、术后3天及术后1周采集静脉血测定纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）、D-二聚体（D-Dimer, D-D）、抗凝血酶(Antithrombin, AT)、凝血酶-抗凝血酶复合物（Thrombin-Antithrombincomplex, TAT）、纤溶酶原激活剂抑制剂（Plasminogen activatorinhibitor, PAI）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）和国际标准化比值（international normalizedratio, INR）、活化的部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time, APTT）。所有病人先前没有血栓栓塞的病史，术前评价血栓栓塞发生的风险。结果52例入选病人中，28例病人超声检查发现存在深静脉血栓形成，总的血栓检出率为53.8%，均为腓静脉血栓形成。血凝指标D-D、FIB手术后明显升高，一直持续到手术后1周，TAT手术后3天明显升高，但手术后1周恢复到术前水平，AT手术后3天明显降低，手术后1周恢复到术前水平，PAI手术后3天有所下降（P >0.05），但手术后1周水平明显高于术后3天。随着年龄、体重增大和危险因素个数的增加，深静脉血栓形成的发生率增加。结论 开胸手术病人术后3~10天深静脉血栓形成的发病率为54.8%（28/52），与国外报道相似。所有胸科大手术病人围术期应考虑常规采用抗血栓措施，包括病人早期活动，使用间歇气压装置和低分子量肝素抗凝等。【关键词】 深静脉血栓形成 开胸手术危险因素 凝血系统纤溶系统Incidence of deep venousthrombosis (DVT) in patients Undergoing thoracotomy and changes of hemostasis YUAN Xun-Zhi1,WU Xin-Min1, CHEN Ming2, YUAN Jia-Ying3.ZHANG Sheng-Suo1 (1.Department of Anesthesiology, Peking University First Hospital, Beijing 100034,China;2 Department of SonomedcinePeking University First Hospital.;3 Department of Laboratory Medicine, PekingUniversity First Hospital)【Abstract】 Objective This study was performedto survey the incidence of deep venous thrombosis (DVT) in high risk patients undergoingthoracotomy and observe the changes of hemostatic activity in Chinesepopulation.Methods Fifty-twoconsecutive patients (ranging in age from 39 to 86 years-old, 34 men and 18women) with cancer of lung or esophagus were enrolled into this prospectivetrial. The patients included underwent major thoracic surgery from February2003 to April 2003. Bilateral lower extremity duplex ultrasonography for DVTscreening was performed 3~10 days post surgery in all 52 patients and 57matched clinic normal controls. Venous blood was collected to determinefibrinogen, D-dimer, plasminogen activator inhibitor (PAI), antithrombin (AT)and thrombin antithrombin complex (TAT), prothrombin time (PT) andinternational normalized ratio（INR）, activated partialthromboplastin time (APTT) immediately before surgery, the third and tenth daypostoperatively. No patient had a prior thromboembotic history. Risk factorsfor DVT were evaluated. Results Of 52 patients, 28 patients (53.8%)had an acute postoperative DVT detected in the calf. One patient died ofsuspected pulmonary embolism postoperatively. Plasma levels of FIB and D-Dincreased significantly up to 7d after operation. AT level decreasedsignificantly 3d after operation and returned to normal 7d latter. TATincreased significantly 3d post operation and decreased to normal at 7d. PAIlevel was lowered 3d post surgery, but significantly greater at 7d comparedwith 3d. With the addition of risk factors related to thrombosis, the incidenceof DVT was increased correspondingly. Conclusions 53.8% of patientsundergoing major thoracic surgery with its cancer removed had a postoperativeDVT by postoperative screening duplex ultrasound. In Chinese population, incidenceof DVT appears to be high without prophylaxis, which is similar to otherreports of westerners. These patients had a number of risk factors for thedevelopment of a DVT, which include older age, overweight, hypertension,diabetes, history of thromboembolism, etc. Prophylactic measures should betaken against postoperative venous thromboembolism in major thoracic surgerywith high risk, including early mobilization, anticoagulant therapy withheparins and intermittent pneumatic compression (IPC).[Key words]DeepVenous Thrombosis Thoracic Surgery Risk FactorsCoagulation Fibrinolysis静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），而过去大多数人一直认为亚洲患者此类并发症少见，但西方国家胸外手术术后静脉血栓栓塞不但发生率高，还是致死和致残的主要原因[1]。随着胸外科手术技术的发展，手术相关的并发症下降，但有关中国人胸科大手术术后深静脉血栓形成发生率及其相关危险因素，和胸科手术后凝血、纤溶活性的变化鲜见报道。 我们自2003年2月~2003年4月连续对肺癌及食管癌手术病人术后深静脉血栓形成发病率进行调查，并对围术期血栓相关的分子标志物进行动态观察，为今后是否采取有效措施预防胸科手术后静脉血栓栓塞的发生提供客观依据。临床资料与方法入选标准：所有肺癌及食管癌根治术病人。排除标准：术前正在应用肝素或口服华法令抗凝治疗病人。记录伴随危险因素：高龄（>60岁）、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、长时间制动、瘫痪、静脉血栓栓塞病史、血栓栓塞的家族史、肿瘤、肥胖、静脉曲张、心肌梗死、充血性心衰、缺血性脑卒中、短暂脑缺血发作、肝素诱发的血小板减少症、癌症化疗、肾病综合征、炎症性肠病（溃疡性结肠炎等）、口服避孕药及雌激素应用。麻醉方法及监测：病人入室后常规开放静脉，给咪唑安定1~2mg。动脉直接测压、SPO2、ETCO2、EEG等监测。硬膜外穿刺置管用于术中麻醉和术后止痛。麻醉诱导采用丙泊酚 1~2mg /kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg、芬太尼0.1~0.2mg 、维库溴铵0.06~0.1mg/kg 或罗库溴铵0.6~1mg/kg快速诱导，行双腔气管导管插管。术中异氟烷（商品名，异氟醚）、氧化亚氮（商品名，笑气）、硬膜外麻醉、肌松剂维持用。所有病人术后三天硬膜外自控镇痛(PCEA)。下肢血管超声检查：所有病人于术后3~10d使用美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查，同期做了57例非手术门诊病人双下肢血管超声检查。加压超声纵切和横切血管不可压迫，血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成的标准[1]，同时记录双下肢静脉血流速度及血栓发生的部位。如果发生在腘静脉（包括腘静脉）以上为近端深静脉血栓形成，如果发生在腘静脉（不含腘静脉）以下为远端深静脉血栓形成。血栓相关指标测定：连续25例手术病人于术前、术后3天和术后1周采集静脉血2ml，加入含10%体积的38g/L枸橼酸钠抗凝的试管中，迅速3000rpm离心10min，分装血浆后－700C保存。美国Advance全自动凝血仪检测D-二聚体（D-D）、抗凝血酶III（ATIII）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、活化的部分凝血活酶时间（APTT），试剂盒均购自挪威Nycocard公司；采用美国Anths2001酶标仪，酶联免疫双抗体夹心（ELISA）测定凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、组织型纤溶酶原抑制剂（PAI），试剂盒购自德国Behring公司。统计分析：由GraphPad InStat及SPSS统计软件包10.0完成，计量资料以平均数±标准差表示，自身前后比较采用配对资料t检验，多组比较采用方差分析，组间比较采用独立t检验，方差不齐数据采用非参数秩和检验。发生率用％表示，比较采用c2检验，P<0.05有显著性差异。结 果2003年2月~2003年4月期间连续入选胸外科52例肺癌、食管癌开胸根治手术病人。病人年龄35岁~79岁，男34例，女18例。52 例入选病人中，28例病人于术后3~10天超声检查发现有深静脉血栓形成，总的血栓检出率为53.8%，均为远端深静脉血栓形成。未手术门诊对照病人无1例检出深静脉血栓形成。在入选做超声的病人中，有4 例（7.7%）发现一侧或双侧下肢肿胀，4例(7.7%)有下肢疼痛、麻木不适感觉，1例术后10天不明原因死亡。与深静脉血栓形成可能相关的危险因素分析显示（表1），血栓组年龄、体重、手术时间、危险因素个数、术后第二天引流量、卧床时间和住院时间方面与无栓组比较有明显差别。表1不同危险因素对深静脉血栓形成发生率的影响（X±SD）。Table1 Effect of differentrisk factors on incidence of deep vinous thrombosis With DVT(n=28) No DVT(n=24) Gender(man/woman) 18/9 16/9 Age 62±10 59±11* Weight (kg） 66.9±12.56 59.53±12.1* Duration of operation (h) 7.5±2.7 5.5±1.1* Number of risk factors 4.1±1.3 3.4±1.0* Drainages first day after surgery(ml) 300±144 276±203 Drainages Second day after surgery (ml) 264±122 162±142* Blood loss (ml) 561±453 411±230 Time on bed(day) 3.6±1.3 2.5±0.9* Time in hospital (day) 18.4±16.2 11.95±4.13* * Compared with DVT group,P<0.05 ,下肢深静脉血流流速在血栓形成的病人和无血栓病人之间无显著性差异，但手术病人的静脉血流速明显低于正常非手术门诊病人（表2）表2 三组病人双下肢股静脉超声血流速度(cm/s、X±SD）Table 2 Blood blow velocity with duplex ultrasoundbetween three patient groups (cm/s, X±SD) No surgery group (n=57) No DVT group （n=24） DVT group （n=28） F value Left leg 15.4±6.1 9.6±2.8* 9.5±2.5* 20.3 Right leg 16.1±4.6 10.2±3.5* 10.6±3.6* 15.63 * Compared with no surgery group, P<0.05手术前后血栓分子标志物变化：血凝指标D-D、FIB手术后明显升高，一直持续到手术后1周，TAT手术后3天明显升高，但手术后1周恢复到术前水平，抗凝血酶III手术后3天明显降低，手术后1周恢复到术前水平，PAI手术后3天有所下降（P >0.05），但手术后1周水平明显高于术后3天（表3）。表3手术前后血栓分子标志物变化(n=25、X±SD)Table 3 changes of molecularmarker of thrombosis Sampling time Preoperation 3d post operation 1w post operation F value PT（s） 12.48±2.16 12.99±2.08 12.54±1.54 0.64 APTT(s) 35.72±6.79 38.37±5.67 36.04±5.30 1.28 INR 1.00±0.26 1.06±0.18 1.00±0.20 0.34 AT(%) 74.49±19.82 63.07±21.18*# 76.34±16.96 2.98 PAI(ng/ml) 33.24±17.03 27.58±9.76# 37.14±14.95 2.32 TAT(mg/L) 7.66±13.26 11.89±15.67* 7.87±10.13 0.76 FIB(g/L) 3.97±1.38 5.71±1.69* 5.58±1.27* 10.96 D-D(g/L) 0.65±0.53 1.41±1.32* 2.02±2.05* 6.10 * P<0.05 Compared with preoperation, # P<0.05 Compared with 7days postoperation, 讨 论下肢深静脉血栓形成系指下肢深静脉，即股静脉、腘静脉、腓静脉的血栓形成，可以致静脉血管堵塞，影响血液回流入心脏，导致下肢小腿和（或）大腿肿胀、疼痛、发沉，如合并炎症还可出现皮肤发红、发热。深静脉血栓形成最主要的危害是血栓脱落后沿着血流堵塞或者嵌顿到肺动脉，引起肺栓塞，严重出现心源性休克，甚至猝死，远期可致下肢深静脉瓣功能不全（血栓后综合征）[1]。我们对连续52例肺癌、食管癌病人于术后3~10天进行超声检查，发现28例病人有深静脉血栓形成，均为远端DVT，总的深静脉血栓检出率为53.8%。肺癌、食管癌手术后病人深静脉血栓形成可能与恶性肿瘤本身，术前活动减少，手术后制动等有关，但静脉壁损伤，血流滞缓、和高凝状态是导致静脉血栓形成的三大主要因素[1]，尤其开胸手术创伤大，手术时间较长。我们观察到所有手术病人术后下肢静脉血流速度明显慢于非手术的门诊正常活动病人。陈晓云等观察到全麻胸科手术病人红细胞聚集指数、血液粘度增加，血栓弹性图显示反应时间（R）和血凝块形成时间（K）显著缩短[2]，创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍，进一步激活凝血系统，形成血栓 。国内外许多研究发现血液高凝状态的分子标志物水平在手术后病人会有一定程度的变化。纤维蛋白原是体内由肝脏合成的凝血物质，是纤维蛋白血栓形成的原料，参与血小板的聚集；D-二聚体是交联纤维蛋白被纤溶酶水解的特异性降解产物，其含量升高反映体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性可用来排除深静脉血栓形成的诊断[1,4]，本研究显示在手术后病人反映血液凝血指标的D-D、FIB手术后3天明显升高，一直持续到手术后1周。抗凝血酶（antithrombin，AT）是体内天然存在抗凝物质，其发挥作用是通过和体内凝血酶结合形成凝血酶抗凝酶复合物（TAT），本研究显示手术后3天AT明显降低，可能由于凝血亢进引起抗凝物质消耗，手术后1周恢复到术前水平。TAT反映体内凝血酶的产生，手术后3天明显升高，术后1周恢复到术前水平，证明手术后早期存在高凝状态。PAI是体内天然的纤溶抑制物，手术后3天有所下降（但P >0.05），可能由于消耗所致（与tPA结合成复合物），但手术后1周水平明显高于术后3天，说明手术后1周病人进入纤溶抑制期，汤文浩[6]等研究证实食管癌病人肿瘤病变抑制纤溶酶系统的活性[9]。术后凝血活性增强和纤溶的抑制增加了术后血栓形成的风险，因此术后应采取有效措施预防DVT的发生，尤其在术后的3天以内。除了提高手术技术完善止血外，可能的措施为：（1）完善的术后镇痛，通过应用术后自控镇痛泵，鼓励病人尽早床上活动和离床活动，尽量减少手术后制动时间；（2）下肢抬高，超过心脏水平，以促进腿部静脉回流、排空；（3）避免围术期行下肢外周静脉输液，避免下肢静脉炎发生和影响下肢活动；（4）积极、早期（在手术室内）应用预防血栓的措施，如应用弹力袜或间歇充气装置或两者同时应用（5）合并血栓高危因素的病人如高龄、肥胖和心脑血管合并症等病人，术后应用药物抗凝，如低分子肝素等。（6） 尽量避免全身应用止血药物。本文还观察到肺癌，食管癌病人手术前后PT、APTT、INR均无显著性差异（P>0.05 ）说明这几个指标不是表示高凝状态的敏感指标，主要用于药物监测和严重的凝血纤溶紊乱初筛。从我们调查发现，随着年龄越大、体重指数增加、危险因素个数越多、手术时间和术后的卧床时间延长、术后第二天创口引流量增多等，术后深静脉血栓形成的发生率越高。总之，胸科手术后病人预后不但取决于手术是否成功，还与是否积极采取预防深静脉血栓形成的措施直接相关，开胸手术后不明原因呼吸困难或猝死几乎都与深静脉血栓和肺栓塞有关[3,5]。中国人群胸科大手术DVT发生率并不低于欧美人群，术后凝血、纤溶活性的变化也显示存在血栓形成的风险。开胸术后诊断深静脉血栓人群中危害生命的肺栓塞究竟发病率如何尚无定论，还需更大规模的临床研究证实。参考文献1.许俊堂, 胡大一, 丛玉隆, 主编. 心血管血栓的溶栓与抗栓疗法. 北京: 人民卫生出版社, 2000. 1-81.2.陈小云, 吴新民. 硬膜外腔阻滞对胸科手术凝血及血液流变学影响. 中华麻醉学杂志, 2004, 24: .393-395.3.The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapyfor Prevention and Treatment of Thrombosis. 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北京大学第一医院 麻醉科 袁训芝 吴新民 对血栓栓塞性疾病认识的深入和心的抗栓药物不断出现，血栓栓塞性疾病的预防和治疗近10年得到飞速的发展，正是由于抗栓药物的广泛应用及抗栓药物可能引起椎管内阻滞后椎管内血肿等严重并发症，为抗栓患者的麻醉及围手术期管理提出了严峻的挑战，如何处理正在抗栓患者的术中麻醉及术后镇痛，如何术中安全、合理地应用抗栓药物，术后如何恢复抗栓治疗等是麻醉科医师必须面对的问题。一、抗凝患者围术期麻醉管理的现状及其进展 围手术期常用的抗栓药物有如下3种：抗凝血酶III依赖性抗凝药物：肝素、低分子肝素等；维生素K依赖性抗凝药物：双香豆素类，如华法令；抗血小板药物，如阿司匹林、COX-2、波立维、阿昔单抗（Abciximab)、依替巴肽(eptifibatide)和替洛非班（tirofiban） 目前，临床常规使用的抗栓药物是，阿司匹林、肝素、低分子肝素和华法令。正在接受上述抗栓剂抗凝患者可能需要接受各种择期或急诊手术治疗，鉴于各种不同抗凝制剂药代学和药动学不同在椎管内阻滞时可因患者接受抗凝药而出现血肿等致命性并发症，麻醉科医师要根据手术的紧迫性即择期或急诊及患者的全身状况，或获益和风险分析选择正确麻醉前处理、术后镇痛措施和围术期凝血状态监测。（一）、抗血小板类药 阿司匹林临床应用了100多年的阿司匹林，是被研究和应用最广泛的一种药物。它对减少心脑血管疾病的发生(一级预防)和改善心脏血管疾病发生后的转归或减少复发(二级预防)起了重要的作用，因此被手术前病人中得到了广泛地使用。阿司匹林不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，抑制血小板中TXA2的合成与释放，抑制由于TXA2诱发的血小板聚集。阿司匹林的血浆半衰期只有20min，但对血小板环氧化酶的抑制却是不可逆的，在血小板的生存期内(8~10d)，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。患者服用阿司匹林30~50mg，连续7~10d即可完全抑制机体中的血小板环氧化酶的活性，过去要求择期手术患者术前至少一周应停服阿司匹[4,2]麻醉方法选择无禁忌症。2003年美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）第二次颁布关于抗凝病人椎管内麻醉血肿风险指南，明确指出单纯应用阿司匹林抗凝病人并不增加椎管内麻醉血肿风险，术前不需要停药。Sibai等将891位应用硬膜外阻滞的孕妇随机分为低剂量阿司匹林组（60mg/d）和安慰剂组，结果两组均未发生与硬膜外出血有关的并发症[7]。美国学者Wu等对270例术前未停用阿司匹林的膝关节或髋关节置换的患者，未观察到硬膜外腔出血等并发症（10）。Wulf等对51例硬膜外血肿患者的分析发现，其中有2例与术前未停用阿司匹林有关【8】。 COX-2与COX-1一样不增加椎管内麻醉血肿，术前不需停用。波立维需术前停用7天。阿昔单抗需术前48小时停用。依替巴肽和替洛非班需术前8小时停用。 尽管大量文献证实术前未停用阿司匹林患者很少引起硬膜外出血，但是急诊手术还是应该慎重，应熟练穿刺技术，术中应严格控制血压，术后注意周围神经监测，以利于及早发现，及时有效处理。 新的血小板拮抗剂如依替巴肽和替洛非班选择性更强，临床防治心脑血管疾病的效果与阿司匹林相当；几乎不影响出血时间，术前使用不增加硬膜外出血发生率[14]。（二）、肝素 体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与核心蛋白的丝氨酸残基结合，属多糖类家族，分子量差异较大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。其半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到150min，平均大约60min。 正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日晨（麻醉前4h）停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的[4]。未停用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化的部分凝血时间（APTT）和肝素浓度，发现肝素浓度均小于0.2U/ml，故推测应用低剂量（小于或等于5000U）肝素后2h行硬膜外腔阻滞是安全的『9』。 为安全起见，2h内应用皮下注射肝素的患者，不宜椎管内穿刺置管，以减少医源性椎管内出血并发症。Terese等推荐皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管[12]，置管后至少60min才能使用静脉肝素，应在停用肝素4~6h后拔除硬膜外管，活化的凝血时间（ACT）或APTT达到正常范围后进行[4]，至少拔管后60min才可恢复肝素应用[32]。 单次蛛网膜下腔阻滞比单次硬膜外腔阻滞安全，单次硬膜外比连续硬膜外阻滞安全【2，13】。穿刺、置管过程中出血、合并应用阿司匹林及1h内肝素化的患者出血的危险性增加[13]。（三）、低分子肝素（LMWH） 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收较完全，生物利用度90%（肝素30%）半衰期2~6h，经肾脏排除。但其抗凝作用与肝素比较，特点是：（1）抗Xa增强，抗IIa作用弱，因而临床常规皮下应用中无需监测，出血合并症减少；（2）在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长；（3）对血小板功能和数量影响小，很少引起血小板减少症[1,16]；（4）使用方便，生物利用度高，生物半衰期延长，抗凝效果呈明显的剂量关系。因此在临床治疗和预防心脑血管疾病中得到广泛应用，接受LMWH的患者手术时选择何种麻醉方法和术后镇痛技术应引起麻醉科医生高度重视。 由于患者术前接受LMWH治疗，可改变患者的凝血功能，考虑到LMWH半衰期2~6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50%，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10~12h，术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2h，穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用[12,13]。 拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天，术后应至少在拔管后2h 才恢复LMWH的应用。术后硬膜外腔镇痛一般不影响LMWH的应用，但拔除硬膜外管至少在应用LMWH前10~12h，同样拔管后至少2h才能恢复LMWH的应用[9]（四）、华法令 双香豆素类抗凝药物通过抑制环氧化还原酶，干扰维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X羧化，使这些凝血因子无法活化而达到抗凝目的。在监测国际标化比值(INR)的条件下，可长期甚至终生口服。起效较慢，作用受肝脏功能、食物中维生素K或者同时应用的其他药物的影响[3]。正在接受华法令的患者，行择期手术时，需术前4~5d停用，改为肝素或LMWH，再按照肝素和LMWH术前停药的方法进行，同时监测INR和APTT，使INR控制在1.6内[4]。正在接受华法令的患者急诊手术麻醉方法选择有争议，尽管有人报告了950人正在口服抗凝的患者，区域阻滞达1000人次，结果未发生问题[6]；Wu 报道180例正在口服抗凝药物的患者，接受硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞，同样没有发生任何并发症[10]，但多数学者持保留态度，因一旦发生椎管内出血后果极为严重[5]。要仔细询问用药距离手术的时间，监测INR，尽早给予华法令拮抗剂维生素K1静脉注射，但对多数患者，维生素K1静脉用药后，凝血酶原时间或INR在6~8h内明显下降，直到12~24h才可得到纠正，因此麻醉前需再次监测INR或凝血酶原时间[4]。 除非椎管内阻滞对某一患者较全麻确有无可争议的明显优点，认真分析获益和风险，否则为安全起见，应尽量避免医源性椎管内出血的可能性，选用全麻[5]。手术后恢复华法令用药时，应同时加用低剂量静脉或皮下肝素至少4~5天，因为华法令口服后需经3~7天才出现抗凝作用，通过监测INR，调整好口服抗凝药的剂量[4]。二、结语总之，正在接受抗凝、抗栓患者麻醉方法选择，要根据获益与风险进行评估，尤其在选椎管内麻醉时，更要衡量利与弊，最大限度减少或杜绝医源性椎管出血的发生。参考文献<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Rihal CS, Flather M, Hirsh J, et al. 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袁训芝 吴新民 陈铭 倪东妹 郑义林 张生锁 王彬 【摘要】目的 调查国人大手术后高危病人下肢深静脉血栓形成发病率及相关危险因素。方法 连续入选大手术或中小手术伴高危因素的病人233例，均于术后3~10d内行双下肢深静脉超声检查，同期做了57例非手术门诊病人双下肢血管超声，均记录双下肢静脉血流速度，血栓发生的部位。结果233例入选病人中，111例病人超声检查发现有深静脉血栓形成，总的血栓检出率为47.64%，。其中3例（1.29%）发生在股静脉，108例（46.35%）为腓静脉。术后有栓组与无栓组比较，下肢深静脉血液流速差异无显著性，但两组都明显低于非手术病人。随着年龄、体重增大，危险因素个数的增加，深静脉血栓形成的发生率增加，但与麻醉、手术时间及麻醉方法选择关系不大。58例（24.89%）有双下肢肿胀、疼痛或麻木等不适感觉。1例病人术后不明原因死亡，高度怀疑肺栓塞。 结论 外科大手术病人术后3~10d深静脉血栓形成的发病率为47.64%。围术期应考虑常规抗血栓措施，如低分子量肝素、间歇气压装置等。【关键词】 深静脉血栓形成；发病率；外科手术；危险因素 Incidence of deep venous thrombosis (DVT) in high risk patients performing major surgery in China YUAN Xunzhi, WU Xinmin, CHEN Ming, et al. Department of Anesthesiology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China【Abstract】 Objective To study was performed to survey the incidence of deep venous thrombosis (DVT) in high risk patients after major surgery and related risk factors predisposing to DVT in Chinese . Methods 233 consecutive patients (133 men, 102 women) were enrolled into this prospective trial. The patients included ranging in age from 20 to 86 years underwent major surgery (general, thoracic, urological, orthopaedics, neurosurgery)In 233 of them, bilateral lower extremity duplex ultrasonography for DVT screening was performed on the third to tenth day postoperatively. No patient had a prior thromboembolism history. Risk factors for DVT were evaluated. Results Of these patients, 111 patients (47.64%) had an acute postoperative DVT detected, three (1.29%) occurred in the femoral veins, and 108 (46.35%) occurred in the calf. 58（24.9%） have clinical signs of a DVT, including aching and (or) swelling of unilateral lower extremity. one dead patient died of suspected pulmonary embolism postoperatively. Conclusions Incidence of venous thromboembolism by postoperative screening duplex ultrasound appears to be high under no prophylaxis. 47.64% of patients undergoing major surgery had a postoperative DVT developed. These patients had a number of risk factors for the development of a DVT, which include older age, overweight, complications, hypertension, diabetes, history of thromboembolism, etc. Prophylaxis measures should be taken against postoperative venous thromboembolism in major surgery with high risk, including anticoagulation therapy and intermittent pneumatic compression (IPC).[Key words] Deep Venous Thrombosis; Incidence; Major Surgery; Risk Factors 静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞，国外报道的术后静脉血栓栓塞发生率高，是术后致死和致残的主要原因[1，4，6]，。国内近年诊断的静脉血栓栓塞病人越来越多，但有关手术后静脉血栓栓塞发生率的系统报道不多，缺乏术后药物或者器械进行血栓防治的客观依据。本研究拟血栓高危病人术后深静脉血栓发病率进行调查，明确术后DVT的发病率及相关危险因素，以便采取相应措施，有效预防静脉血栓栓塞的发生。资料与方法 入选标准 ：外科大手术病人 骨科：骨盆、下肢创伤，关节置换，脊柱手术；普外科：全盆腔脏器切除，胰腺、胃、胆道、结肠及直肠手术；神经外科：所有开颅手术；胸外科：肺、食道手术；泌尿外科：前列腺癌根治，膀胱、输尿管、肾及肾上腺恶性肿瘤切除。 排除标准：中小手术，无高危因素；术前正在应用肝素或口服华法令抗凝治疗病人。 记录伴随危险因素：高龄（>60岁）、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、瘫痪、静脉血栓栓塞病史、血栓栓塞的家族史、肿瘤、肥胖、静脉曲张、心肌梗死、充血性心衰、缺血性脑卒中、短暂脑缺血发作、肝素诱发的血小板减少症、癌症化疗、肾病综合征、炎症性肠病（溃疡性结肠炎等）、口服避孕药及雌激素应用。 下肢血管超声检查 所有病人于术后3~10d使用美国百胜D u3高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉超声检查，如果发生在膕静脉（包括膕静脉）以上为近端DVT，如果血栓发生在膕静脉（不含膕静脉）以下为远端DVT。彩超加压后纵切和横切血管不可压迫、血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成标准[1,4,7]，同时记录双下肢血流速度、血栓的部位。 所有入选病人进行危险因素评估，记录危险因素的个数。 统计分析 计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用团体T检验，发生率用c2检验，P<0.05有显著性差异。结 果 连续入选病人233例，年龄40~86岁，男131例，女102例。其中普外科71例为肠道、胆道或肝脏恶性肿瘤；胸外科42例为肺癌、食管恶性肿瘤；脑外科26例为脑出血，脑膜瘤、胶质瘤或垂体瘤；泌尿外科34例为肾、前列腺及膀胱等肿瘤；骨科60例为全膝、全髋置换或脊柱手术。其中普通外科和骨外科共有49例术后用低分子肝量素（速碧林，赛诺菲公司）抗凝。DVT按照手术科室化分一般资料见表1。 111例病人于术后3~10d超声检查发现有DVT，总的血栓检出率为47.64%，其中3例病人存在近端DVT，其发生率为1.29%；远端DVT108例，其发生率为46.35%。 与DVT可能相关的危险因素（表2）分析显示，血栓组年龄、危险因素个数等与无血栓组比较有明显区别。年龄大于45岁、与年龄小于45岁发病率比较，P<0.05；不同麻醉方式和手术时间的病人，下肢DVT的发生率无统计学意义（P>0.05）。危险因素个数的增加，DVT的发生率明显上升（P<0.05）；此外，体重指数与DVT的发生率也存一定关系，体重指数越大，发生率越高（表2）。无论是否发生DVT，下肢深静脉血液流速差异无显著性，（表3）。 49例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科和普通外科大手术病人），DVT的发生率为42.86%（21/49）（表1）。抗凝病人的年龄和危险因素个数明显高于未抗凝病人(P<0.05)见表4。行检查超声病人中，其中24（10.3%）例出现一侧或双侧下肢肿胀的症状，42(18.2%)例出现疼痛、麻木不适感觉，58（24.9%）例出现上述临床症状之一。1例术后不明原因死亡，高度怀疑肺栓塞致死。 表1 各科手术病人的一般资料和DVT发生率变化年龄体重发生例数发生率（%）普外科（n=71）60±1265±113549.2胸外科（n=42）66±867±132354.7泌尿外科（n=34）62±1271.2±161750神经外科（n=26）57±1070±111557.7骨外科（n=60）59±1366±102135 表2、普通外科和骨外科抗凝病人与未抗凝病人DVT的发生率变化。年龄体重发生例数发生率（%）通外科（n=71）抗凝（n=14）未抗凝（n=57）60±1264±9*59±1365±1166±1165±113572849.25049.1骨外科（n=60）抗凝（n=35）未抗凝（n=25）59±1365±12*54±1366±1063±1068±11 21147354028与未抗凝组比较，*P<0.05 表2 不同危险因素对DVT发生率的影响统计参数有血栓例数无血栓例数发生率（%）P值年龄（岁）>6545~65<455754535652261.945.418.5（与<45比较）<0.01<0.05手术时间（h）大于54~53~42~353222610055212220449.148.954.233.30（与<2比较）>0.05>0.05>0.05>0.05危险因素（个）>44~3<368301349343958.144.125（与<3比较）<0.05<0.05体重指数（kg/m2）>2724~27<2435284821376462.543.142.9（与<24比较）<0.01>0.05麻醉方法颈从椎管内麻醉全麻硬膜外联合单纯全麻218533832157414046.248.248.1(与单纯全麻比较)>0.05>0.05>0.05 表3 两组组病人双下肢股静脉超声血流速度(cm/s)部位无血栓组（n=122）血栓组（n=111）左腿9.6±2.89.5±2.5右腿10.0±2.99.6±3.4两组病人手术病人组比较，*P<0.01 表4普外科和骨科抗凝病人年龄和危险因素个数与未抗凝病人病人比较部位未抗凝组（n=131）抗凝组病人（n=57）年龄58±1364±10*危险因素(个)3.4±1.24.6±1.3**与未抗凝组比较P<0.05讨 论 下肢DVT系指下肢深静脉，即股静脉、膕静脉、腓静脉的血栓形成，可以闭塞，影响血液回流入心脏，导致下肢小腿和（或）大腿肿胀、疼痛、发沉，如合并炎症还可出现皮肤发红、发热。DVT最主要的危害是血栓脱落后沿着血流堵塞或者嵌顿到肺动脉，导致肺动脉高压和右心衰竭，严重出现心源性休克，甚至猝死，远期可致下肢深静脉瓣功能不全（血栓后综合征）。[1] 血管内皮损伤、血流速度减缓和血液成分改变是静脉血栓形成的必要条件，术前活动减少、麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长期卧床都使静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统，出现高凝状态或血栓形成；陈小云[2]等观察到全麻胸科手术病人红细胞聚集指数、血液粘度增加血栓弹性图显示反应时间和血凝块形成时间显著缩短创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍，进一步激活凝血系统，形成血栓 [1，3] 。这些因素均表明大手术后或合并高危因素的中小手术后易于形成深静脉血栓。本研究中233例病人于术后3~10d超声检查发现111例病人有DVT，总的血栓检出率为47.64%，与国外报道的数字相近[4]，调查中发现，年龄越大、体重指数增加、危险因素个数越多，DVT的发生率越高；DVT的发生与麻醉、手术时间及麻醉方法选择关系不大。骨科和普外科手术抗凝的病人DVT发生率甚至高于未抗凝病人，其主要原因为抗凝的病人都是血栓形成的极高危病人。 DVT的诊断手段有临床表现、阻抗容积描记法、加压超声成像、125I标记的纤维蛋白原示踪显影、静脉造影等。DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的DVT病例，尤其远端者无临床症状[4,6]。我们调查结果显示深静脉血栓伴有疼痛、肿胀、麻木等其一或同时存在的占24.9％，有时DVT的第一个临床表现就是肺栓塞。因此靠临床症状诊断很困难[1]。 阻抗体积描记法影响因素多，准确性较差；125I标记的纤维蛋白原可掺入血栓，用于检出发展中的血栓，应用复杂，多是在许多研究中使用，临床实用价值不大；静脉造影诊断准确，是DVT诊断的金标准，但属于有创检查，且费用高[3,4]；手术后D-二聚体几乎都是阳性的[1，5]，对于DVT的诊断或者排除诊断价值有限，但可用于术前DVT筛选，术前阴性可基本排除静脉血栓栓塞。 加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性诊断值大于90%[1]，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。彩超纵切和横切血管加压不可压迫、血流及声音消失为超声诊断标准如图1、图2，本实验采用此诊断方法，虽然血栓组和无栓组超声血流速度无明显差别，但均明显低于正常人血流速度，因此术后下肢血流速度变慢是为术后病人DVT主要因素之一。 总之，手术后病人预后不但取决于手术是否成功，还与是否积极采取预防DVT的措施直接相关，手术后难以解释的猝死几乎都是由于DVT导致肺栓塞的结果，因此有必要对外科大手术病人或者存在血栓高危因素的病人围术期考虑常规抗血栓措施，如低分子量肝素、间歇气压装置等，以提高手术的治疗率[4,6]。参考文献1 许俊堂，胡大一，丛玉隆，主编，心血管血栓的溶栓与抗栓疗法.第一版.北京：人民卫生出版社,2000.1-81.2陈小云, 吴新民. 硬膜外腔阻滞对胸科手术凝血及血液流变学影响. 中华麻醉学杂志, 2004, 24: .393-395.3 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢DVT.中华骨科杂志1999，19：155－156.4．William HG,John AH,Patrick GC,et al.The Sixth ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. 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