大隐静脉曲张是生活中的常见疾病,是静脉曲张的一种。 引起大隐静脉曲张的原因是遗传。长期站立工作,特别是重体力劳动,是该病的诱因。大隐静脉曲张发病机理是大隐静脉瓣膜处瘤样扩张,使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用,下肢血液回流障碍,静脉血液倒流,大隐静脉瘀血,使静脉迂曲、扩张。大隐静脉曲张早期表现为下肢浅静脉呈蚯蚓状淤曲扩张,站立时患者酸张不适和疼痛,行走或平卧位时消失。病程进展到后期,下肢皮肤因血液循环不畅而发生营养障碍,出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡形成。尤其是足背、踝部、小腿下段,严重时或外伤后皮肤溃烂,经久不愈,俗称“老烂脚”。 大隐静脉曲张的症状 早期的症状是:长时间站立后,腿酸胀不适,容易疲劳、乏力;一般来说早晨起床时症状较轻,工作忙碌一天后,晚上症状加重;有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感;双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。 后期的症状是:双腿长时间站立后酸胀很重,甚至影响工作;双小腿布满曲张静脉团;出现足踝的湿疹、溃疡,由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡。 大隐静脉曲张的治疗 第一 手术疗法,它适应于轻而局限的静脉曲张,而且没有严重的并发症,深静脉通畅良好的患者; 第二硬化疗法,它也是适应于轻而局限,而且深静脉通畅良好,没有严重的并发症的静脉曲张,但手术和硬化都是一种破坏性治疗; 第三是“溶栓通脉”疗法,该疗法主要是采用口服纯中药来治疗大隐静脉曲张,使用疏通经络的药物改变血管内壁的弹性,快速修复受损的瓣膜,使突起的团状、条索状血管团逐渐缩小、平滑。通过调整机体功能,消除血栓形成的因素,防止产生新的血栓,这样,患肢血管就可以进行正常的代谢,从而使疾病消除。
雷诺(Raynaud)综合征是指肢端动脉阵发性痉挛。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病,表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较重,偶见于下肢。据介绍,现代针灸治疗雷诺病,国内较早的报道见于1974年,在同一年国外学者也发表了用耳针治愈本病的文章。但直至上世纪80年代初,仍以个案报告为主,强调用艾灸或温针之法,温通经脉。近年来陆续有多病例的临床观察资料出现,仍主张针刺与艾灸结合,以引导阳气,温通经脉,或指端放血,活血行气。操作时,特别重视气至病所。据本文收集的74例患者统计,针灸治疗雷诺病的有效率在95%左右。致病原因 雷诺氏病(雷诺氏综合症)主要为肢端小动脉的痉挛,其原因未完全明确,可能与下列因素有关:1、中枢神经系统功能失调,使交感神经功能亢进;2、血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高;3、病情常在月经期加重,妊娠期减轻,因此有人认为与内分泌有关;4、肢体小动脉本身的缺陷,对正常生理现象表现出过度反应所致;5、也有人认为,初期是肢端小动脉对寒冷有过度反应,其后由于长期的血管痉挛,使动脉内膜增生、血流不畅,若再有使肢端小动脉血流减少的各种生理因素,即可作用于病变动脉而引起发作;6、患者常有家族史,提示可能与遗传有关;7、免疫和结缔组织病,如系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、多肌炎、混合性结缔组织病、乙型肝炎抗原所致的血管炎、药物所致的血管炎以及Sjogren综合征等;8、阻塞性动脉病变,如闭塞性动脉硬化、血栓栓塞性脉管炎等;9、物理因素,如震动性损伤、直接的动脉创伤、寒冷损伤等;10、某些药物所致,如麦角、铅、铊、砷等中毒,聚氯乙烯,β-阻滞剂,细胞毒药物,避孕药等;11、影响神经血管机制的因素如颈肋、前斜角肌综合征,胸廓,出口综合征,拐杖使用不当压迫腋部,肿瘤压迫臂丛和锁骨下血管,颈椎炎或髓核破裂,周围神经炎,脊髓空洞症或脊髓痨等;12、血液中冷凝集素增多或冷球蛋白血症,真性红细胞增多症,阵发性血红蛋白尿等;13、有些与偏头痛和变异性心绞痛有关。 并发症雷诺病可使小血管闭塞,结果导致指端缺血坏死。严重者可出现指(趾)末端指腹变平、坏疽,末节指骨可因缺血而坏死、被吸收、溶解,出现变短或截指现象。在一些抵抗力低的患者,指端缺血而发生溃疡有可能导致骨髓炎、败血症等疾病,这也是本病最严重的并发症,正确而及时地应用抗感染药物有助于防止这些并发症的发生。 临床表现病人常因受寒或手指接触低温后发作,亦有因情绪激动,精神紧张而诱发者。其发作时的特征是指(趾)部皮肤颜色突然变白,继而变为青紫,然后转为潮红,呈间歇性发作。以手指多见而足趾少见。发作常自小指与环指尖开始,随着病变进展逐渐扩展至整个手指甚至掌部,但拇指较少发病,伴有局部发凉、麻木、刺痛和酸胀不适或其他异常感觉。全身和局部温度时有降低,但桡动脉或足背动脉搏动正常。初发时,发作时间多为数分钟至半小时左右即自行缓解。皮肤转为潮红时,常伴有烧灼刺痛感,然后转为正常色泽。若在发作时局部加温,揉擦患肢,挥动肢体等,可使发作中止。病情进展时症状加重,发作频繁,每次发作可持续一小时以上,有时需将手足浸入温水中才能中止发作。 辅助检查1、冷刺激试验2、反应性充血试验3、握拳试验4、甲皱微循环 诊断标准目前对雷诺病尚无统一的标准,参照国内外专家学者拟定诊断标准,若符合如下各条标准方可诊断。即使这样,也有个别病例,出现雷诺现象12年后,才显现硬皮病改变,因此要认真寻找病因。1.好发于20~40岁性格内向的。2.寒冷或情绪激动能诱发雷诺现象发作。3.双侧受累。4.罹患区动脉搏动正常。5.一般无组织坏死表现,或仅在晚期出现最小程度的指皮下坏死,通常仅仅局限于指尖 。6.无其他系统可解释。7.病程在2年以上。 诊断绝大多数雷诺综合征病人,可依据肢端皮肤颜色间歇性改变的病史,作出诊断。但最好能察看到症状发作时的情况,皮色改变的性质、范围、程度和持续时间。将病人的手或足浸入冷水或暴露于冷空气中,即可诱发上述典型症状。为了迟早发现可能丰承的相关疾病,询问病史时应着重注意有无全身结缔组织疾病和动脉硬化、脉管炎等血管疾患的病史,有无血管外伤史;有无麦角胺、β-受体阻滞剂和避孕药物用药史;有无长期应用震动性工具的职业史。体检应着重观察有无提示全身结缔组织病的体征:如皮肤变薄、发紧、毛细血管扩张、皮疹、口唇干燥;关节滑膜增厚、渗液或提示关节炎的其它证据。仔细观察手指皮肤有无溃疡或已愈溃疡的角化过度区;注意周围动脉搏动;尚应警惕和注意腕管综合征的存在。对没有发现相关疾病的患者,应进行长期随访。治疗措施 雷诺综合征治疗的最重要方面当是针对原发病治疗。本病的对症治疗分为药物疗法、生物反馈和手术,依据病人具体情况加以选用。 药物疗法临床上采用的药物有下述几种:⑴普里斯科耳(Priscol):又名妥拉苏林(tolazoline),口服每次25~50mg,每日4~6次,饭后服用。局部疼痛剧烈和形成溃疡的,每次剂量可增至50~100mg。肌注、静脉或动脉内注射剂量每次25~50mg,每日2~4次。某些病人可引起潮热、晕厥、头眩、头痛、恶心、呕吐和鸡皮肤等副作用。⑵利血平(reserpine):因其具有去儿茶酚胺和去血清素作用。是治疗雷诺征历史较久、疗效较好的药物。为许多作者受举荐。口服剂量相差很大。Kontos报告口服1mg/d,疗程为1~3年,可使症状发作次数减少;程度减轻。1967年Abboud等首先报道应用动脉内注射利血平治疗雷诺综合征,获得满意疗效,近年来,许多学者相继报道直接穿刺肱动脉,然后缓慢注入利血平(0.25~0.5mg加入2~5ml生理盐水)可使症状明显改善,作用时间维持10~14天。间隔2~3周需要重复注射,因有损伤动脉之贻,故限制了此法的应用。但不少学者认为对合并肢端溃疡的严重病例,仍值试用。静脉阻滞后注射利血平是一种局部给药途径。方法是先在肘关节上主置止血带,穿刺远端静脉后,止血带气囊内注入空气使压力维持在33.3kPa(250mmHg),然后将0.5mg利血平溶于50ml生理盐水内缓慢注入静脉内,使药物返流到肢端。此法操作较动脉内注射法简单,而治疗效果相似。疗效一般维持7~14天。⑶硝苯吡啶(nifedipine):硝苯吡啶是一种钙通道阻滞剂,它通过降低肌细胞膜上钙离子贮存部位的贮钙能力或与钙结合能力,使动作电位形成和平滑肌收缩受阻,从而使血管扩张。口服20mg,每日3次,疗程2周~3月,临床研究表明可明显改善中,重度雷诺综合征的临床症状。⑷胍乙啶(quanet-hidine):具有类似利血平的作用,口服每次5~10mg,每日3次。也可与苯氧苄胺(phonoxy-benzamine)合用,每日剂量10~30mg。约80%的病人有效。⑸甲基多巴(methyl dopa):每日剂量为1~2g,大多数病人可收到预防雷诺氏综合征发作的效果。用药时需注意血压。近来,一些专家报道下述药物治疗雷诺氏征也获得良好疗效。①前列腺素:前列腺素E1(PGE1)和前列环素(PGI2)都具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用。对手指感染坏疽的雷诺综合征疗效满意。静脉输注PGE110ng/min,共72小时。输注PGI1(7.5ng/kg/min,连续5小时)每周1次,共3次。疗效一般持续6周。②康力龙(stanozol):是一种具有激活纤维蛋白溶解酶作用的同化类固醇激素,据报道能溶解沉积于指动脉的纤维蛋白以及降低血浆粘稠度。口服5mg,每日2次,共3月。此外,局部涂擦205硝酸甘油软膏,每日4~6次,经临床使用能明显减少雷诺征发作次数,麻木和疼痛显著减轻。祖国医学中药、针灸等对本病的治疗有一定价值,但有待于临床进一步研究,加以发展。 生物反馈疗法生物反馈疗法是将机体正常情况下非知觉的或难以知觉的生物信息利用设备进行探查、放大,并通过记录和显示系统转变成信号,让患者感觉到这些功能变化,从而使其能把自己的某些感觉与躯体功能联系起来,并在某种程度上调节这些功能。Jacobson在1973年报道应用生物反馈治疗雷诺应用生物反馈治疗20例雷诺征。方法是20例分为2组,每组10例。第一组使用连接灯光指示系统的温度仪每15秒测定一定皮肤温度,当温度上升或稳定时,指示系统的温度仪温度下降时不发光。这样患者就接受了一反映皮肤温度的视觉刺激。第二组接受自我控制训练。训练时通过录音告诉他们深吸收、放松,然后回想愉快温暖的经历如淋浴着温暖的阳光,躺在松软沙滩上、周围海浪轻轻地拍打着沙滩。每次治疗进行1小时。第1个月每周3次;第1个月每周2次,第3月每周1次,并嘱患者每天在家进行15分钟的相同训练。两组治疗疗效相似。治疗后的患者进入3.3℃地寒冷室内时,皮肤温度保持在21.4℃(正常人为22.2℃ ~23.0℃),而在治疗前平均下降至19.5℃。生物反馈疗法是近10年开展临床研究的新疗法,其方法简单,对病人没有任何痛苦和副作用,文献报道有一定疗效,值得进一步探索。近年来,某些学者应用血浆交换疗法和诱导血管扩张疗法,取得比较满意的疗效,有待进一步研究。 外科疗法绝大多数(80%~90%)雷诺综合征病人,经内科治疗后可使症状缓解或停止进展,仅少数病人经足够剂量和疗程的药物治疗无效、病情恶化,症状严重影响工作和生物,或指端皮肤存在营养性改变者,可考虑施行交感神经节切除,但手术前应进行血管舒缩反应测定,如果血管舒缩指数不足,则交感神经节切除术就不能获得预期的效果。据报道术后症状能改善者仅占40%~60%,但症状缓解时间不长,往往术后2年症状复发;对伴有动脉闭塞性病变的患者疗效的肯定;对伴有结缔组织病的患者疗效不佳。影响术后疗效的因素:⑴寒冷:本症的重要诱因,可影响术后疗效。⑵局部血管病变的程度:指端动脉无器质性病变者疗效较好,反之效果不佳。⑶交感神经节切除不完全或再生:由于解剖变异或手术技术上因素致交感神经节切除不完全,影响疗效;多数学者认为交感神经节切除术后,神经组织能再生,因而影响疗效。
甲状腺癌起源于滤泡细胞,甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma.PTC)是其最常见的类型,PTC的发生与丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路密切相关。MAPK信号通路包括:ERK(p42/p44MAPK)、SAPK/JNK、p38MAPK及ERK5。这些通路通过调节多种不同的基因和其他辅助调节基因启动子的主要调节元件,调控细胞生长、发育和细胞间的功能同步等多种生理及病理过程,通路异常激活时可致肿瘤发生[1]。 近年来研究发现甲状腺癌的发生包含了一系列高发的遗传学事件;ret基因重排与甲状腺乳头状癌密切相关;抑癌基因p53的失活与甲状腺癌有关;erbB-2基因突变亦可在甲状腺癌中检测到,但其在甲状腺癌中的作用还不十分明了。新近研究又发现了一个重要的基因突变—BRAFV600ET突变。该突变最初是在Davies等[2]的恶性黑色素瘤的研究中被发现。BRAF基因为RAF家族成员,位于7号染色体,含18个外显子,是Ret和Ras的下游信号分子,是编码B型有丝分裂原激活的蛋白激酶依赖性激酶的激酶。现已被普遍认同的是,BRAF基因第15位外显子上的T1799A(曾被认为是T1796A)位突变导致BRAF中的缬氨酸(V)被谷氨酸(E)替代(V600E),进而持续激活BRAF激酶,造成MAPK通路持续活化,细胞无限制分裂、增殖,进而形成肿瘤[3]。Fukushima等[4]分析了100例甲状腺癌的BRAF基因和ras基因发现,BRAF基因的突变仅在PTC中表达,阳性率为53%(76例PTC中有40例表达),而且仅发现了V600E突变。Namba等[5]在6种甲状腺癌细胞系中的研究发现,BRAF基因突变率为24.6%,其中PTC细胞系突变率最高(170份样本中有49份发生突变,占28.8%)。Xu等[6]用等位基因突变特异性PCR技术检测发现,甲状腺PTC中38%发生BRAF基因突变,而滤泡状腺癌和单纯性甲状腺肿则无此突变。在分化良好的间变性甲状腺癌中突变的发生率也较高[7]。但在儿童PTC中这种突变的发生率却较低[8]。之后国外多项研究发现甲状腺癌中可检测到BRAF基因第15外显子--1 796位点T/A转换,且突变率可高达40%左右。国内鲜有报道。 最近有研究表明,BRAFV600ET突变在PTC占39.5%(17/43),在非PTC和正常甲状腺组织中未见表达。进一步研究表明,BRAFV600ET的表达与甲状腺外侵犯(P<0.05)和颈部淋巴结转移密切相关(P<0.05),与性别、诊断时年龄、肿瘤的大小、转移远近关系不明确[9]。Kebebew等[10]研究发现,BRAF基因突变更多见于经典型PTC 51.0%,高于滤泡变异型PTC 24.1%和滤泡型PTC 1.4%(P<0.000 1)。对中位数随访时间6年经典乳头状甲状腺癌患者,采用多变量分析标化混杂因素后发现,BRAFV600ET突变与高龄(P=0.038 1)、淋巴结转移(P=0.032 3)、远处转移(P=0.045)、高TNM分期(P=0.038 9)相关。提示BRAFV600ET在经典型PTC中确与侵犯表型相关,BRAF T1799A影响肿瘤的生长方式,使PTC肿瘤腺体外浸润生长发生率高,进而影响PTC患者临床预后。这对于PTC患者的诊断和治疗具有重要意义。 术前诊断应用:在PTC患者中术前行细针穿刺活检留取组织标本,检测其BRAF突变。结果表明,BRAF突变阳性者与阴性者对照发现BRAF突变表达的PTC易发生腺外扩散(23%:11%,P=0.02)、包膜侵犯(29%:16%,P=0.045)和淋巴结转移(38%:8%,P=O.02)。中位随访3年(6个月至10年)发现,BRAF突变表达的PTC患者复发率高(36%:12%,P=0.02,0R 4.16,95% CI:1.70—10.71)。术前行细针穿刺活检检测BRAF突变,为提示PTC患者的高危状态提供了有力的支持,可以更好地指导临床手术切除范围[11]。有研究证实,结合细针穿刺活检检测BRAF T1799A可作为术前病理和术后病理的诊断指标[12]。 治疗应用:在BRAFV600ET阳性的PTC中抑制BRAF表达可能是一种有效的治疗[13]。PTC特异基因的确立,可为其治疗提供有效的靶点[14]。多项研究揭示PTC的BRAFV600ET基因突变与甲状腺过氧化酶和Na+/I一同向转运体基因的低表达有关[15]。对BRAFV600ET突变基因型PTC病例术后行131I内放射性辅助治疗可能无效。对此类的晚期病例需要探寻新的治疗方法。BRAF变异在PTC中的发生率很高,从理论上来说选择特异性的BRAF抑制剂可以有效地治疗PTC。Bay43-9006是一种多重激酶抑制剂,可以抑制下游区RAF激酶和上游区受体酪氨酸激酶(血小板源生长因子受体和血管内皮生长因子受体),也可抑制FLT3、Ret、c-Kit及P38a(MAPK家族的一员)的磷酸化作用。Salvator等[16]通过实验研究证实,在ARO和FRO细胞株Bay43—9006确可以抑制肿瘤细胞的生长(P<0.0001)。最近有研究证实Bay43—9006可以在Bon和INS一1细胞中抑制MAPK ERKl/2其上游MEKl/2的磷酸化,进一步抑制Rapl-B-Raf信号通路,从而抑制神经内分泌肿瘤的发生[17]。
泡脚的危害 热水泡脚,是很多人的养生理念。泡脚能活血化瘀,是最普遍的说法。 先谈谈人体下肢的血管知识。下肢的动脉富含营养和氧份,从心脏出发,下达腿脚。经过毛细血管交换,代谢产物(垃圾)通过静脉血液回流到心脏。承担动脉血和静脉血的,分别是人体的两种血管:动脉,静脉。 血管在腿上的分布犹如网络树枝,遍布肌肉、皮肤。如果动脉扩张,有营养的动脉血流量就增加。如果静脉扩张,携带垃圾的静脉血就瘀滞。 泡脚的时候,局部温度增加,会导致动脉扩张,尤其是皮肤血管。因此,活血化瘀的说法大致来源于此。热水泡后,皮肤会有舒适凉爽的感觉,这是因为毛孔扩张散热所致。鉴于此,和多人喜欢泡脚,包括我自己和家人。 不幸的是,对于血管疾病患者,泡脚往往带来的却是病情加重或恶化,甚至灾难。在我的血管门诊,常常会遇到这些痛苦不堪的患者。 不怪患者和家属。因为下肢血管病人往往感觉下肢冷,自然就想到热水泡脚。那结果为什么事与愿违呢? 静脉曲张、静脉血栓 热水泡脚时,下肢动脉扩张,尤其是皮肤充血。更多的动脉血液进入下肢。而静脉的回流能力并不会因此增加。因此,热水泡脚对于本来回流不畅或阻塞的静脉病患者来讲,是火上添油,加重血液淤积。同时可以导致毛细血管破裂,形成皮肤上的出血点,时间久了就形成了色素沉着,小腿颜色变黑。 静脉血栓病人如果在服用抗凝药物,则出血情况会更严重。因此,热水泡脚对于静脉曲张和静脉血栓病人来讲,有百害而无一利。 动脉闭塞症 下肢动脉闭塞的表现是下肢缺血。热水泡脚,并不能扩张闭塞的血管。当然,通畅动脉的扩张只是增加了正常组织的血流,而缺血组织可能因为“盗血”现象,更加缺血。这也可以解释为什么动脉闭塞的患者,原则上不选择扩血管药物,而是选择抗凝或抗血小板药物。 另外医学上的研究已经定论:周围温度的升高,可以增加在、组织的耗氧量,加重缺血。同理,即使是冰凉的缺血腿,也必须禁止使用红外线热疗。 糖尿病足 糖尿病足分为三类:神经病变型、缺血型和混合型。神经病变型的部分患者,可以表现为腿足感觉奇冷,怕冷。因此,热水泡脚很容易成为选择。 悲剧在于:神经病变一旦存在,患者对痛觉、水温的感觉反馈机制失灵。因此患者往往会不断加热水,以致严重烫伤也浑然不知。缺血型糖尿病足则与动脉闭塞症相似。 因此,下肢动脉闭塞症和糖尿病足,高温泡脚可以导致截肢! 知道了这个道理。建议大家在泡脚前,应该明确是否有上述血管疾病。如果没有,才可以放心享受。