[摘要]:1.目的 探讨胃切除术后早期肠内营养支持的意义。2.方法 术前与鼻胃管一同留置2mm-3mm硅胶管于胃内,术中经吻合口置入远端空肠30cm-40cm,术后36h-48h经鼻肠营养管滴入营养液,留置5天-7天或更长。3.结果 经193例观察,患者术后体重增加、贫血纠正、A/G比例上升、恢复加快,营养状况较常规治疗组明显改善。4.结论 鼻肠营养管是一种安全、方便、疗效好、费用低、值得推广的治疗方法。[关键词]:肠内营养 鼻肠营养管近年来,外科病人围手术期营养支持日益受到重视,特别是早期肠内营养支持,更是受到普遍关注,总结我院2000年至2003年6月193例胃切除病人早期肠内营养支持病例,报告如下。临 床 资 料1.一般资料全组共193例,男121例,女72例,年龄16岁至72岁,平均年龄43.5岁,临床诊断,胃良性溃疡32例,其中并急性穿孔28例,胃癌162例。手术方式,全胃或近端胃切除33例,胃癌根治91例,姑息胃癌切除38例,远端胃大部切除31例。2.置管方法全组病例均于术前用2mm-3mm的硅胶管,与鼻胃管共同置于胃内,术中,经吻合口将鼻肠营养管置人吻合口远端空肠上段约30cm-40sm 处。3.术后营养管理全组病例均于术后36h-48h,在一般情况良好、血液动力学稳定、无严重出血倾向时,经鼻肠营养管滴入10%葡萄糖500ml、氯化钾20ml、全营养素安素液500ml,72h后全部应用安素液,每日1000ml-2000ml,一般留置5天-7天,二例十二指肠残端瘘患者留置20天-26天,一例吻合口瘘留置达40余天,对于置管时间较长病例,除应用安素液外,还给以自己配制的营养液(牛奶、肉汤等营养混合液)。全组病例无严重不良反应,部分病例出现轻微腹胀、腹泻、腹痛等不适,经调整营养液浓度、滴速、温度后消失。4.结果全组病例均于术前测定体重、Hb、A/G、电解质,多数病例术前均有不同程度的体重减轻、贫血、A/G下降、电解质紊乱,术后7天-10天,体重均能维持或高于术前水平,贫血全部纠正,A/G上升或恢复正常,电解质紊乱纠正。全组病例恢复均较其它同期病例为好,而吻合口瘘、切口愈合不良或裂开等并发症明显减少,临床治疗费用降低。讨 论近年来,随着外科手术、呼吸和循环支持技术进步,外科病人围手术期营养支持日益受到重视,许多特殊营养物质有着显著的免疫调节作用,富含这些营养物质的营养支持、特别是肠内营养支持,可以增强肠黏膜屏障、减少内毒素和细菌易位、预防肠源性感染和MODS,具有重要意义[1]。。肠道营养支持仍为现代外科营养治疗的一种主要营养方法[2],术后肠道营养开始愈早,合成代谢愈早[3],肠内营养支持有助于肠粘膜细胞的结构与功能完整[4],刺激消化道分泌,促进胃肠功能恢复,纠正肠粘膜缺血,降低肠源性高代谢反应,降低炎症反应与感染等并发症的发生。肠内营养支持的途径,主要有空肠造口和鼻肠营养管,由于前者并发症较多,已不被广泛应用,鼻肠营养管由于具有放置简便、安全,营养全面、符合生理要求,对监测和物质条件要求、低价格低廉等特点[5],且可留置较长时间,对胃切除后可能发生的并发症,如吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口水肿、术后胃排空障碍等并发症是一种有效的安全防范措施[6]。本组二例十二指肠残端瘘、一例吻合口瘘病例,均经较长时间鼻肠营养管营养支持,获得痊愈,且降低了治疗费用。总结本组193胃切除术后早期鼻肠营养管营养支持病例,肠内营养支持虽然不能达到全胃肠外营养支持的高热量和丰富的氨基酸类物质,但随着近年全营养素的开发、应用,肠内营养可获得营养更全面、价格更低廉的营养支持。所以,胃切除术后早期鼻肠管肠内营养支持,能够代替大部分全胃肠外营养、完全代替空肠造口,是一种安全、并发症少、简便、实用、易掌握的营养支持方法。参 考 文 献1.李维勤,李宁.外科病人的代谢改变和围手术期营养支持.中国实用外科杂志,2001,21:442-4482.黎介寿.经高位空肠造口灌注营养.实用外科杂志,1985,5:2-33.吴肇光,等.外科营养学.第1版.上海:上海翻译公司,1987,1904.李宁,等.全肠外营养支持的新概念.实用外科杂志.1991,11:5065.陈峻青.胃上部癌根治切除的有关几个问题.普外临产,1990,5:736.彭淑牖,等.术后早期肠道营养支持179例报告.实用外科杂志,1993,13:222-223[1]作者单位:719000 陕西省榆林市北方医院普外科
[1]双吻合技术在低位直肠癌保肛术中的应用宋占峰 【摘要】 目的 探讨双吻合技术在低位直肠癌保肛术中的应用价值。方法 回顾性分析2000年以来43例低位直肠癌应用双吻合技术保肛的经验。结果 全组病例均
榆林市中医院北方医院普外科 宋占峰【摘要】 目的:总结应用改良Kugel技术治疗老年腹股沟疝的经验和体会。方法:回顾性分析36例应用改良Kugel技术修补老年腹股沟疝的病例。结果:全部病例顺利完成手术,随访6月~2年无复发。结论:应用改良Kugel无张力疝修补技术创伤小、恢复快、操作简单、复发率低等特点,更适合于老年腹股沟疝病例。【关键词】 腹股沟疝 老年人 改良Kugel由于传统腹股沟疝修补技术并发症多、复发率高等缺点,已逐渐被无张力修补技术取代成为成年人腹股沟疝修补的金标准[1],Kugel技术是无张力疝修补唯一的后入路、腹膜前加强腹膜囊修补技术,但由于操作较为复杂、创伤较大,笔者于2005年3月~2007年3月应用腹股沟入路的改良Kugel技术修补老年腹股沟疝36例,取得良好疗效,现报告如下:临 床 资 料1.1一般资料 本组共36例,均为男性,年龄60岁~82岁,平均年龄67.2岁,腹股沟斜疝27例,直疝7例, “裤行疝”2例;参照中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组成人疝分型标准[2]:Ⅱ型18例,Ⅲ型16例,Ⅳ型2例;36例均不同程度伴有一种或以上老年性慢性支气管炎、前列腺增生症、冠心病、高血压、糖尿病等老年性疾病,有前列腺手术史者5例。全部病例均应用美国巴德公司生产的圆形改良Kugel补片。1.2手术方法 全部病例均采用连续硬膜外腔阻滞麻醉,采用腹股沟内环向耻骨结节方向斜切口,根据腹壁厚度切口长约4cm~6cm,切口上端超过内环口约1cm左右,沿肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜,不必切开外环,游离保护精索,完全显露腹股沟管后壁;游离疝囊至高位,过大的疝囊横断,远端严密止血后开放、近端严密缝合;沿疝囊根部切开腹横筋膜,必要时沿腹股沟管方向扩大,于腹横筋膜下、腹膜前创建一个内达腹白线、内下达耻骨梳下方、外下达髂血管下方、外上超过内环口的腹膜前腔隙,严密止血后,放置改良圆形Kugel补片于游离的腹膜外腔隙,要求补片能够完整包裹游离的腹膜囊、完全覆盖腹股沟管区的耻骨肌孔区。注意,游离应在腹壁下血管深面进行、注意保持腹膜囊的完整性,腹膜如有破损、应严密缝合、防止补片与内脏接触;补片定位带应与联合腱、腹股沟韧带固定,防止补片移位;修补腹横筋膜,应用附带的平片加强腹股沟管后壁,逐层缝合切口。关闭切口前,如发现有少量渗血者,放置细硅胶管引流,48小时内拔除。结 果本组病例单侧手术时间平均为40min±5;术后6小时~8小时可下床活动,一周后恢复日常活动;本组病例无切口感染,均一期愈合,皮下浆液渗出2例,均自行吸收;无血肿、阴囊积液等并发症;术后随访6月~2年,无复发,无异物感或异物感轻微。讨 论现代解剖学研究表明,腹股沟区域耻骨肌孔区薄弱和腹横筋膜破坏、缺损是腹股沟疝发生的根本原因,传统手术由于并发症多、复发率高,在成人疝修补中已逐渐被无张力修补术取代,开放性无张力疝修补后入路内脏囊加强术,由于可以完整加强腹股沟区耻骨肌孔薄弱区[3、4],可以同时处理多发疝,预防腹股沟区再发疝,特别是腹壁薄弱的老年患者,由于导致腹腔高压的慢性支气管炎、前列腺肥大等伴发病较多,多发疝、再发疝的几率增加,腹膜囊加强术起到了更好的预防和治疗作用,补片位置更深,术后异物感明显减轻,由于腹膜囊的静水压作用,使腹腔压力均匀分布于整个腹股沟区,使补片不易移位,修补绝对无张力、愈合牢靠,补片的弹力记忆环作用下使补片保持平铺状态,不发生卷曲,补片柔软多口的裙边使补片更好的适应各个位置,无需裁剪。通过本组病例实践,笔者体会,应用改良圆形Kugel补片经腹股沟入路手术,具有以下优点:(1)手术操作简便易行,由于切开腹股沟管后壁腹横筋膜后,几乎可以在直视下游离出腹膜后间隙,避免了传统Kugel术中分离的盲目性,克服了容易出血、损伤腹膜、分离困难等缺点。(2)创伤更小,由于无需分离已经相对薄弱的腹壁肌肉,更好的保持了腹壁的完整性,使创伤减小到最低程度。(3)修补更可靠,内脏囊加强后,应用附带的平片加强腹股沟管后壁,使修补更可靠,腹壁抗张性增高,减少了疝复发和再发的机会。(4)疝囊的游离、还纳更简便,比较大的疝囊从内环上方游离、还纳有时比较困难,但经过腹股沟管游离还纳则变得简便、易行。(5)补片植入方便、位置确切,改良的圆形补片相对椭圆形补片较小、更适合于中国人的体型。(6)并发症减少,由于操作几乎在直视下进行,所以,腹膜损伤、腹壁下血管损伤、术后出血、残余疝囊积液等并发症很少见。结 论基于以上优点,笔者体会,应用改良Kugel修补技术,具有操作简单、创伤小、并发症少等优点,更适宜于应用于老年患者,是一种安全、疗效好的手术方式。 参 考 文 献1. 彭开勤,张应天.腹股沟疝修补术式的合理选择.临床外科杂志,1998,6(2):188.2. 中华外科学会疝与腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J].中国实用外科杂志,2001,21(10):彩色插页.3. 洪楚原,李悦.内存记忆环弹力补片(Kugel补片)微创修补腹股沟疝[J].岭南现代临床外科,2003,3(4):254~255.4. 黄磊,唐健雄,陈革等.经腹股沟疝切口Kugel腹股沟疝修补术应用体会(附50例报告)[J].外科理论与实践,2004,9(4):349~352.
陕西省榆林市中医院北方医院(榆林 719000)宋占峰我科自2000年6月至2005年6月间共收治低位直肠癌87例,其中53例行低位前切除保肛术,保肛率达60.9%,现报告如下。资料与方法1.一般资料 本组共53例,其中男33例,女20例,年龄35岁~73岁,平均58.3岁,术前均经肠镜和病理检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距肛缘5~7cm5例,7~10cm 48例。术后病理分型,高分化腺癌20例,中分化腺癌26例,低分化腺癌6例,腺棘癌1例。2.手术方法 按全直肠系膜切除(TME)原则,在骶前盆筋膜壁层与脏层间锐性分离,游离直肠至盆腔底部,注意保持脏层筋膜的完整,距肿瘤下缘2cm以外切断直肠,远端残端应用关闭器或手工关闭,用含抗肿瘤药物的生理盐冲洗远端肠腔,应用管状吻合器行结肠、直肠或肛管吻合,大量热蒸馏水灌洗腹腔、盆腔。结 果全组病例无手术死亡。术中骶前出血3例,应用热盐水纱布压迫、生物胶粘合、大头钢钉骶骨钉入等方法止血成功。术后病理报告切缘无肿瘤残留。全组病例无吻合口漏发生。术后肠运动功能障碍3例,2例保守治疗痊愈,1例合并吻合口狭窄,保守治疗无效,行降结肠造口;另外2例吻合口狭窄病例经保守治疗痊愈。全组病例肛门功能均良好,无大便失禁,部分病例早期有大便次数增多,但均可控制排便。术后随访38例,随访率71.7%(38/53),随访期10月~40月。局部复发2例,复发率5.3%(2/38)。讨 论直肠癌低位、高发是我国直肠癌的两大特点【1】,在我国,直肠癌约占整个大肠癌的70%,而腹膜返折以下的直肠癌约占整个直肠癌的75%。自1908年Miles 首创腹会阴联合根治术以来,极大的提高了低位直肠癌的根治率、生存率,成为了低位直肠癌根治的“金标准”,但由于该手术须同时在腹部行永久性结肠造口,给病人在思想上造成负担、生活上和工作上造成不便;为了提高生存质量,人们的观点已从单一的“癌肿根治、保全生命”的目标,转变为“根治疾病、改善生活”的双重标准,保肛手术已成为低位直肠癌手术治疗的首选术式,腹会阴联合根治的Miles手术已从“金标准”降为最后一种选择【2】。大量的基础和临床研究证实【3】,腹膜返折以上的直肠癌淋巴的扩散只有向上方向,并无向侧方和向下方的扩散,腹膜返折以下的直肠癌的淋巴扩散方向也主要是向上方向,只有极少数高度恶性的肿瘤或晚期肿瘤向上方向的淋巴管被癌栓堵塞时,才有逆行向下方向的淋巴扩散,改变了Miles提出的直肠癌无论部位如何,其淋巴扩散均为向上、向侧方、向下方向的扩散的观点【4】;多数学者认为,直肠癌壁内纵向浸润时,逆行向下浸润95%以上不超过2cm,而且,不足5%的超过2cm者,多数为恶性程度高的DukesD期病例,因此,中国大肠癌专业委员会建议,直肠癌远端切除3cm,即可保证肿瘤切除的彻底性,推翻了遵循半个多世纪的肿瘤远端必须切除5cm以上的观点。在本组病例中,我们对切除标本远残端进行连续切片病理检查,证实肿瘤向远端浸润2cm以内52例,仅1例远端浸润达2.5cm,为低分化腺癌;肿瘤远端肠系膜仅2例有淋巴转移,均为低分化腺癌。加之,当弧形躺卧于凹型骶前的直肠被充分游离后,可有3~5cm的延长,使以往认为无法做到的低位或超低位切除保肛术成为可能。在本组病例中,5例5~7cm的病例,在充分游离后,均能做到切缘无残留的低位切除吻合。上个世纪八十年代初,Heald等提出的直肠癌全系膜切除手术原则【5】,九十年代以来,广泛应用的双吻合技术【6】,使低位直肠癌的保肛率从不足30%提高到70%以上,而局部复发率则从30%~50%降低到10%以下,使大多数低位直肠癌患者达到了“治疗疾病,改善生活”的双重标准,生存质量达到了极大的提高。 低位直肠癌保肛术使多数低位直肠癌病人达到了“治疗疾病,改善生活”的目的,但保肛术的首要目标仍然是“治疗疾病”,强调手术切除的彻底性,保肛不能凭个人的主观意愿,必须遵循一定的原则。①保留肛门的正常排便控制功能,提高生活质量。肛门的良好的排便控制能力依靠良好健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能。②强调肿瘤切除的彻底性和淋巴清扫的根治性。必须遵循直肠全系膜切除术(TME)的原则,保持盆筋膜脏层的完整性,肿瘤远端系膜切除不少于5cm,防止肿瘤残留、播散、种植。③肿瘤远端肠管切除不少于2~3cm。即直肠充分游离后肿瘤远端距齿状线5cm 以上,以保留肛提肌、括约肌、肛管的完整无损。参 考 文 献1 郁宝铭. 直肠癌. 见:王吉甫主编. 胃肠文科学.北京:人民卫生出版社,2000:1109~11262 郁宝铭. 低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势. 中国实用外科杂志,2005,25(3):129~1303 万远廉,潘义生.低位直肠癌的保肛术式.中国实用外科杂志,2005,25(3):184~1854 郁宝铭. 低位直肠癌的诊治进展. 中国实用外科杂志,2005,25(1):34 ~375 顾晋. 全直肠系膜切除术. 中华外科杂志,2004,42(15):950~9526 邱辉忠,林国乐,吴斌,等. 双吻合技术在低位直肠肿瘤手术中的应用. 中国实用外科杂志,2005,25(3):139~141
Millikan术式在充填式无张力疝修补中的应用宋占峰【摘要】 目的 探讨Millikan术式在充填式无张力疝修补术中应用的优、缺点。方法 总结35例应用Millikan术式患者的临床疗效。结果 35例患者无复发、无感染,局部异物感明显减轻,无局部硬结;皮下浆液性渗出2例。结论 Millikan术式是充填式无张力疝修补术的一种改良术式,具有舒适、并发症少、疗效好的特点。【关键词】 疝 无张力修补 Millikan术式1997年充填式无张力疝修补术被引入国内,该术式以操作简便、创伤小、复发率低等优点,被广泛应用,但由于存在一定的缺陷,促使人们不断寻求改进,2001年Millikan【1】首先介绍并被命名了一种改良术式,我们应用35例,取得了较好的疗效,介绍如下。1 资料与方法1. 1 临床资料本组共35例,41侧疝,均为男性,年龄19~82岁,其中腹股沟斜疝29例、34侧,腹股沟直疝6例、7侧,其中,复发疝3例,4侧,病程3月~36年。1. 2 手术方法常规作腹股沟区斜切口,长约4cm~6cm,常规游离疝囊至内环处,如疝囊巨大,则横断疝囊,远端开放,近端严密缝合,沿疝囊根部环形切开腹横筋膜,如有腹膜外脂肪瘤,则切除,沿腹横筋膜下腹膜外间隙环形游离出足够大的间隙,还纳疝囊,网塞置入游离出的间隙,网塞的外裙边平铺于腹膜外间隙、腹横筋膜下,不必固定,网塞内花瓣,与疝环周围筋膜组织固定(主要是腹横筋膜),外侧可与腹股沟韧带游离缘固定,其余手术步骤与原始充填式无张力疝修补术相同。1. 3 结果全组病例均顺利完成手术,手术时间25min ~50min;术后部分患者出现阴囊水肿、小血肿,均为巨大疝、疝囊下降进入阴囊患者,自行吸收或经理疗后吸收,皮下浆液性渗出2例,均经理疗、换药痊愈,全部患者术后均感觉较为舒适,局部疼痛轻微,无明显异物感,术后无局部硬结样凸起,无感染,无复发。全部患者均在术后6小时~12小时下床活动,平均住院时间5.6天。2 讨论疝环充填式无张力修补技术自1997年引入国内【2】,弥补了传统疝修补术的诸多不足,大大减轻了术后疼痛不适,缩短了术后休息时间,术后并发症明显减少,疝术后复发率由10%以上降低到1%以下,目前已在全国各级医院广泛应用,并不同程度的取代了传统疝修补术【3,4】。但充填式无张力疝修补术原始术式术后的并发症仍是令人尴尬的问题,处理起来十分棘手。切口局部疼痛、硬块样凸起、异物感是最常见的并发症,有资料报道称可高达16.5%~24%【5,6】,部分患者长期存在,处理起来十分棘手,究其原因,可能是充填疝环的网塞较高,刺激腹膜、切口周围组织,网塞外裙边在疝环周围组织固定后,网塞的内花瓣在腹压作用下向外凸起,当周围组织大量长入修补材料的网眼后,在局部固定,使局部形成硬块状凸起、有异物感、疼痛,且长期存在,治疗困难。应用Millikan 术式时,网塞外裙边平铺于腹膜外间隙、腹横筋膜下,网塞内花瓣固定后,降低了网塞高度,腹压增加时压力分布更均匀、广泛,网塞内花瓣固定后不能移位向外凸起,局部不形成硬结样凸起,疼痛感、异物感明显减轻,病人术后感觉更舒适。充填式无张力疝修补术后复发则是令外科医生更加头痛的问题,由于术后大量组织长入修补材料的网眼,局部组织形成“冰冻”样粘连,使修补材料取出困难、复发疝囊游离困难、修补更加困难。应用Millikan术式后,网塞外裙边平铺于腹膜外间隙,加强了腹膜囊,当腹压增加时,局部压力分布更加均匀、广泛,减轻了腹股沟管局部缺损区的压力,内花瓣与疝环固定后,网塞移位轻微,牢固的填充了疝环的缺损区,降低了术后疝复发的机会。对于个别体质特异性个体,术后局部异物感明显、植入材料不耐受,出现浆液性渗出甚至囊肿,大多数患者经局部换药、引流、抽吸、加压包扎、理疗等保守治疗措施治疗后,可痊愈;但对于个别经久不愈甚至形成窦道患者,取出植入材料似为妥当的治疗措施。3 结论Millikan作为充填式无张力疝修补术的改良术式,优点是,网塞外裙边加强了腹膜囊,使局部压力分布更加广泛、均匀,减轻了腹股沟管缺损区的压力,内花瓣的固定,使网塞固定可靠,移位轻微,减轻了术后局部疼痛、异物感,减少了术后局部硬块样凸起的形成,能够更有效的降低复发率,对充填式无张力疝修补术是有益的改良和完善。参 考 文 献1 Millikan K.W.,Cummings B.,Dooias A.. A Prospective Study of the Mesh-Piug Herniopiasty.The American Surgeon. 2001(67):285~2892 马颂章,李燕青. 疝环充填式无张力修补术. 临床外科杂志,1998,6(4):2303 宋家琨,陈杰,马颂章,等. 疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝(附246例报告). 中国微创外科杂志,2003,3(6):499~5004 马颂章,郑民华.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿),中华普通外科杂志,2004,19(2):1265 卢少毅,房林,腾宏飞,等. 腹股沟疝无张力修补术后并发症分析. 临床普通外科杂志,2003,11(4):218~2196 龚少敏,刘文,彭开勤,等. 334例成人腹股沟疝Lichtenstein无张力修补手术的术后并发症分析. 中华普通外科杂志,2003,18(5):285~286作者单位:陕西省榆林市中医院北方医院普外科 719000
摘 要 目的:探讨急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除LC手术时机的选择。方法:回顾性分析2006年5月至2009年5月间收治的41例急性胆源性胰腺炎的治疗经过,LC手术时机选择。结果:本组41例病例中37