大多数人把肛门疾病都归纳为痔疮,一些非普通外科及肛肠科医生也对肛门疾病不是很了解,其实肛门不适所涉及的疾病很多,如内痔,外痔,混合痔,肛裂,肛瘘,肛门周围脓肿,肛窦炎,直肠肛门炎症,肛门湿疹,息肉,直肠脱垂,肿瘤等等,痔疮在这些疾病中占的比例很低,最常见的是肛裂,肛窦炎,直肠肛门炎症,治疗方法各有不同, 痔疮药只有对内痔起作用,具有一定的腐蚀性及刺激性,使得内痔形成无菌性炎症反应,纤维化萎缩,对外痔及其他肛门疾病不起任何作用,包括混合痔的外痔部分也不起作用,有些甚至有不良作用,如肛裂,肛窦炎使用痔疮药可以加重炎症,延长愈合,因此痔疮药必须在普通外科或肛肠科医生指导下使用。 本文系白海玉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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近年来,随着人们生活水平的提高,对健康需求逐渐增加,看病也追求高档次的医疗条件,以求心里上的踏实,因此北上广大医院爆满,基层医院萧条,局部也是本地区那么一两所医院拥挤,其实是一种盲目的行为,网上诊疗的出现也与上述有一定关系,很大一部分人想通过网络试着得到大医院医生的眷顾,究竟到大医院排队好还是一般医院好?本人借此稍做分析。疾病种类很多,但发病率高的还是常见病,少见病及疑难杂症只是其中的千万分之一。常见病不需要去拥挤的地方凑热闹,那千万分之一才需要较好条件下诊治。随着近几十年的科学飞速发展,医生诊治水平都很高了,基层医院一般医生的水平也高与三十年前的顶级医院,而且基层医院的设备也比三十年前顶级医院的设备好多少倍,与现在顶级医院的设备差距很小,所以对大多数病人就近就诊是最佳选择。再者顶级医院医生侧重于小范围疾病及尖端研究,常见病不一定很熟悉或有经验,尖端的东西有很多过几年就由于不适合广泛应用而淘汰,基层医院的医生基本都是全科医生,对常见病经验丰富,治疗效果好。还有顶级医院的医生工作忙压力大,没有时间和精力与病人详细沟通,很多常见病不能单纯靠药物或治疗方法,生活起居注意点及治疗中的调整很关键,只有基层医院的医生才能完善这些。网上也一样,那些顶级医院和工作量大的医院的医生哪里有时间和精力网上看病,而且网上只适合于慢性病,小病的咨询,重病,大病都需要住院诊疗,网上三言两语没有任何意义。
[摘要]:1.目的 探讨胃切除术后早期肠内营养支持的意义。2.方法 术前与鼻胃管一同留置2mm-3mm硅胶管于胃内,术中经吻合口置入远端空肠30cm-40cm,术后36h-48h经鼻肠营养管滴入营养液,留置5天-7天或更长。3.结果 经193例观察,患者术后体重增加、贫血纠正、A/G比例上升、恢复加快,营养状况较常规治疗组明显改善。4.结论 鼻肠营养管是一种安全、方便、疗效好、费用低、值得推广的治疗方法。[关键词]:肠内营养 鼻肠营养管近年来,外科病人围手术期营养支持日益受到重视,特别是早期肠内营养支持,更是受到普遍关注,总结我院2000年至2003年6月193例胃切除病人早期肠内营养支持病例,报告如下。临 床 资 料1.一般资料全组共193例,男121例,女72例,年龄16岁至72岁,平均年龄43.5岁,临床诊断,胃良性溃疡32例,其中并急性穿孔28例,胃癌162例。手术方式,全胃或近端胃切除33例,胃癌根治91例,姑息胃癌切除38例,远端胃大部切除31例。2.置管方法全组病例均于术前用2mm-3mm的硅胶管,与鼻胃管共同置于胃内,术中,经吻合口将鼻肠营养管置人吻合口远端空肠上段约30cm-40sm 处。3.术后营养管理全组病例均于术后36h-48h,在一般情况良好、血液动力学稳定、无严重出血倾向时,经鼻肠营养管滴入10%葡萄糖500ml、氯化钾20ml、全营养素安素液500ml,72h后全部应用安素液,每日1000ml-2000ml,一般留置5天-7天,二例十二指肠残端瘘患者留置20天-26天,一例吻合口瘘留置达40余天,对于置管时间较长病例,除应用安素液外,还给以自己配制的营养液(牛奶、肉汤等营养混合液)。全组病例无严重不良反应,部分病例出现轻微腹胀、腹泻、腹痛等不适,经调整营养液浓度、滴速、温度后消失。4.结果全组病例均于术前测定体重、Hb、A/G、电解质,多数病例术前均有不同程度的体重减轻、贫血、A/G下降、电解质紊乱,术后7天-10天,体重均能维持或高于术前水平,贫血全部纠正,A/G上升或恢复正常,电解质紊乱纠正。全组病例恢复均较其它同期病例为好,而吻合口瘘、切口愈合不良或裂开等并发症明显减少,临床治疗费用降低。讨 论近年来,随着外科手术、呼吸和循环支持技术进步,外科病人围手术期营养支持日益受到重视,许多特殊营养物质有着显著的免疫调节作用,富含这些营养物质的营养支持、特别是肠内营养支持,可以增强肠黏膜屏障、减少内毒素和细菌易位、预防肠源性感染和MODS,具有重要意义[1]。。肠道营养支持仍为现代外科营养治疗的一种主要营养方法[2],术后肠道营养开始愈早,合成代谢愈早[3],肠内营养支持有助于肠粘膜细胞的结构与功能完整[4],刺激消化道分泌,促进胃肠功能恢复,纠正肠粘膜缺血,降低肠源性高代谢反应,降低炎症反应与感染等并发症的发生。肠内营养支持的途径,主要有空肠造口和鼻肠营养管,由于前者并发症较多,已不被广泛应用,鼻肠营养管由于具有放置简便、安全,营养全面、符合生理要求,对监测和物质条件要求、低价格低廉等特点[5],且可留置较长时间,对胃切除后可能发生的并发症,如吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口水肿、术后胃排空障碍等并发症是一种有效的安全防范措施[6]。本组二例十二指肠残端瘘、一例吻合口瘘病例,均经较长时间鼻肠营养管营养支持,获得痊愈,且降低了治疗费用。总结本组193胃切除术后早期鼻肠营养管营养支持病例,肠内营养支持虽然不能达到全胃肠外营养支持的高热量和丰富的氨基酸类物质,但随着近年全营养素的开发、应用,肠内营养可获得营养更全面、价格更低廉的营养支持。所以,胃切除术后早期鼻肠管肠内营养支持,能够代替大部分全胃肠外营养、完全代替空肠造口,是一种安全、并发症少、简便、实用、易掌握的营养支持方法。参 考 文 献1.李维勤,李宁.外科病人的代谢改变和围手术期营养支持.中国实用外科杂志,2001,21:442-4482.黎介寿.经高位空肠造口灌注营养.实用外科杂志,1985,5:2-33.吴肇光,等.外科营养学.第1版.上海:上海翻译公司,1987,1904.李宁,等.全肠外营养支持的新概念.实用外科杂志.1991,11:5065.陈峻青.胃上部癌根治切除的有关几个问题.普外临产,1990,5:736.彭淑牖,等.术后早期肠道营养支持179例报告.实用外科杂志,1993,13:222-223[1]作者单位:719000 陕西省榆林市北方医院普外科
榆林市中医院北方医院普外科 宋占峰【摘要】 目的:总结应用改良Kugel技术治疗老年腹股沟疝的经验和体会。方法:回顾性分析36例应用改良Kugel技术修补老年腹股沟疝的病例。结果:全部病例顺利完成手术,随访6月~2年无复发。结论:应用改良Kugel无张力疝修补技术创伤小、恢复快、操作简单、复发率低等特点,更适合于老年腹股沟疝病例。【关键词】 腹股沟疝 老年人 改良Kugel由于传统腹股沟疝修补技术并发症多、复发率高等缺点,已逐渐被无张力修补技术取代成为成年人腹股沟疝修补的金标准[1],Kugel技术是无张力疝修补唯一的后入路、腹膜前加强腹膜囊修补技术,但由于操作较为复杂、创伤较大,笔者于2005年3月~2007年3月应用腹股沟入路的改良Kugel技术修补老年腹股沟疝36例,取得良好疗效,现报告如下:临 床 资 料1.1一般资料 本组共36例,均为男性,年龄60岁~82岁,平均年龄67.2岁,腹股沟斜疝27例,直疝7例, “裤行疝”2例;参照中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组成人疝分型标准[2]:Ⅱ型18例,Ⅲ型16例,Ⅳ型2例;36例均不同程度伴有一种或以上老年性慢性支气管炎、前列腺增生症、冠心病、高血压、糖尿病等老年性疾病,有前列腺手术史者5例。全部病例均应用美国巴德公司生产的圆形改良Kugel补片。1.2手术方法 全部病例均采用连续硬膜外腔阻滞麻醉,采用腹股沟内环向耻骨结节方向斜切口,根据腹壁厚度切口长约4cm~6cm,切口上端超过内环口约1cm左右,沿肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜,不必切开外环,游离保护精索,完全显露腹股沟管后壁;游离疝囊至高位,过大的疝囊横断,远端严密止血后开放、近端严密缝合;沿疝囊根部切开腹横筋膜,必要时沿腹股沟管方向扩大,于腹横筋膜下、腹膜前创建一个内达腹白线、内下达耻骨梳下方、外下达髂血管下方、外上超过内环口的腹膜前腔隙,严密止血后,放置改良圆形Kugel补片于游离的腹膜外腔隙,要求补片能够完整包裹游离的腹膜囊、完全覆盖腹股沟管区的耻骨肌孔区。注意,游离应在腹壁下血管深面进行、注意保持腹膜囊的完整性,腹膜如有破损、应严密缝合、防止补片与内脏接触;补片定位带应与联合腱、腹股沟韧带固定,防止补片移位;修补腹横筋膜,应用附带的平片加强腹股沟管后壁,逐层缝合切口。关闭切口前,如发现有少量渗血者,放置细硅胶管引流,48小时内拔除。结 果本组病例单侧手术时间平均为40min±5;术后6小时~8小时可下床活动,一周后恢复日常活动;本组病例无切口感染,均一期愈合,皮下浆液渗出2例,均自行吸收;无血肿、阴囊积液等并发症;术后随访6月~2年,无复发,无异物感或异物感轻微。讨 论现代解剖学研究表明,腹股沟区域耻骨肌孔区薄弱和腹横筋膜破坏、缺损是腹股沟疝发生的根本原因,传统手术由于并发症多、复发率高,在成人疝修补中已逐渐被无张力修补术取代,开放性无张力疝修补后入路内脏囊加强术,由于可以完整加强腹股沟区耻骨肌孔薄弱区[3、4],可以同时处理多发疝,预防腹股沟区再发疝,特别是腹壁薄弱的老年患者,由于导致腹腔高压的慢性支气管炎、前列腺肥大等伴发病较多,多发疝、再发疝的几率增加,腹膜囊加强术起到了更好的预防和治疗作用,补片位置更深,术后异物感明显减轻,由于腹膜囊的静水压作用,使腹腔压力均匀分布于整个腹股沟区,使补片不易移位,修补绝对无张力、愈合牢靠,补片的弹力记忆环作用下使补片保持平铺状态,不发生卷曲,补片柔软多口的裙边使补片更好的适应各个位置,无需裁剪。通过本组病例实践,笔者体会,应用改良圆形Kugel补片经腹股沟入路手术,具有以下优点:(1)手术操作简便易行,由于切开腹股沟管后壁腹横筋膜后,几乎可以在直视下游离出腹膜后间隙,避免了传统Kugel术中分离的盲目性,克服了容易出血、损伤腹膜、分离困难等缺点。(2)创伤更小,由于无需分离已经相对薄弱的腹壁肌肉,更好的保持了腹壁的完整性,使创伤减小到最低程度。(3)修补更可靠,内脏囊加强后,应用附带的平片加强腹股沟管后壁,使修补更可靠,腹壁抗张性增高,减少了疝复发和再发的机会。(4)疝囊的游离、还纳更简便,比较大的疝囊从内环上方游离、还纳有时比较困难,但经过腹股沟管游离还纳则变得简便、易行。(5)补片植入方便、位置确切,改良的圆形补片相对椭圆形补片较小、更适合于中国人的体型。(6)并发症减少,由于操作几乎在直视下进行,所以,腹膜损伤、腹壁下血管损伤、术后出血、残余疝囊积液等并发症很少见。结 论基于以上优点,笔者体会,应用改良Kugel修补技术,具有操作简单、创伤小、并发症少等优点,更适宜于应用于老年患者,是一种安全、疗效好的手术方式。 参 考 文 献1. 彭开勤,张应天.腹股沟疝修补术式的合理选择.临床外科杂志,1998,6(2):188.2. 中华外科学会疝与腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J].中国实用外科杂志,2001,21(10):彩色插页.3. 洪楚原,李悦.内存记忆环弹力补片(Kugel补片)微创修补腹股沟疝[J].岭南现代临床外科,2003,3(4):254~255.4. 黄磊,唐健雄,陈革等.经腹股沟疝切口Kugel腹股沟疝修补术应用体会(附50例报告)[J].外科理论与实践,2004,9(4):349~352.