陈晓曦医生的科普号

对于疝修补来说，除了身体吃不消的原因，微创手术是不二选择。 通常说的微创是腔镜下的手术，一般需要做三个小切口。脐部切口因为靠近脐部，所以不是很明显，但是另外两个切口在平坦的腹部实在是太碍眼了。单孔腔镜疝修补术是在脐部做一个小切口来完成所有操作，术后腹部外观非常完美。 我院疝中心目前已经完成多例单孔疝手术，以女性和中青年男性为主，部分为老年患者，获得患者的高度认可。下面是我院单孔腔镜疝手术切口外观图片，还有一张通常三切口腔镜疝手术的外观图片，可以对比一下效果。 单孔腔镜疝术后切口外观完美，多数患者几乎看不到切口痕迹，而病灶修补的质量和三孔无任何区别，如何选择手术方式一目了然啊！

腹腔镜疝修补手术是微创手术吗？这还真是个问题。首先说明一下，今天在这里说的是根据我个人手术经验的看法，纯粹是个人观点供大家参考。另外，目前疝手术补片放置主流还是放在腹膜前，所以下面的论述是以腹膜前操作为前提的。 有医生说不是微创，理由主要如下：1、手术时间也不短；2、手术范围更大。单从字面上看还真挺有道理，但是，我相信有一部分医生跟我一样是不会认同这个观点的。先说手术时间，通常单侧腹股沟疝开放手术我是需要40分钟左右的，双侧疝开放手术需要1—1.5小时，腔镜疝手术单侧40分钟左右，双侧1小时左右。所以开放手术在时间上并没有优势。再看看手术范围，开放手术范围只限于补片放置区域。而腔镜疝手术需要分离更大的范围。不懂医学的吃瓜群众震惊了，范围大肯定不好啊！实际情况是，开放手术虽然范围小，但那都是真刀真枪的在肉上割啊！而腔镜手术除了在肚皮上打三个小孔外，其他的操作都是在一层疏松的自然间隙里进行的，如果走完全腹膜前间隙来操作，损伤会更小，所以不能纯粹看字面意思。 从上面的分析大家应该已经明白，如果非要说哪个手术更微创，腔镜疝手术当仁不让。 认同腔镜手术微创还有更重要的两点原因。其一，切口感染问题。这是疝术后非常讨嫌的并发症。从目前我们疝外科的经治病例看，开放手术切口感染远远高于腔镜手术。其二，术后病人的舒适度。腔镜疝术后病人下床活动基本不影响，疝的区域皮肤感觉正常，而部分开放手术患者诉说切口周围皮肤感觉异常，有的患者手术区域皮肤长期麻木，体验感很差。 其实，微创不微创因医生而异，如果腔镜手术不熟练造成手术时间长，术野血肉模糊，对他来说腔镜就不是微创。希望这篇短文对有疝的朋友如何选择有所帮助。

腹股沟疝手术的常用麻醉方法是全麻和腰部麻醉。其实还有一种麻醉方法就是局麻，因为不是常规使用以及需要一定的经验积累不为大家熟悉。 局麻是由手术医生自己来进行的，有三个优点，一是对患者的全身影响比较小。故而用于高龄、严重心脏疾病、严重肺疾病以及其他重要脏器功能障碍不能耐受另外两种麻醉的特殊疝患者中。另外一个优点是麻醉费用低。和其他两种几千块钱的麻醉相比，局麻只需几十块钱，对于考虑手术费用的患者来说局麻是一个非常好的选择。第三个优点是手术当天不影响患者的进食，不需要术前插尿管。饿肚子的滋味不好受，但是常规麻醉要求术前八小时禁食。插尿管很痛苦，但是腰部麻醉很多医院要术前插尿管，不然术后小便解不出来。局麻完美的避开了这些禁忌和不爽，当天照常吃喝，也不要插尿管。 当然，局麻也有缺点，目前只能用于开放手术，就是通常说的开刀，不能用于腔镜手术（就是大众说的微创手术）。另外，局麻手术术中部分患者会有一些疼痛不适感，特别是年轻患者，痛觉比老年人敏感，如果有较剧烈的疼痛及时告知医生加局麻药即可。 本人在局麻下完成多例腹股沟疝修补术。刚刚过去的12月份局麻下完成一例103岁高龄的腹股沟疝修补术，还有一例腹股沟嵌顿疝同时有室间隔缺损的腹股沟疝回纳修补术，也是在局麻下完成。去年另有5例90岁以上的老人都在局麻下顺利完成。还有一部分局麻手术是患者为了节省费用而自己要求局麻的。 虽然本人以腔镜疝修补手术为主，也认同腔镜疝修补是未来疝修补的主流和趋势，但老龄化社会的来临以及心肺脑疾病的增加，一定会有大量的疝患者需要局麻来解决疝修补的麻醉问题。

腹壁切口疝多为患者自己发现腹壁切口处肿块而就医，部分患者为并发肠梗阻就诊，通过CT检查发现切口疝。一旦确诊为切口疝，手术是不二的选择。手术方式可分为腹腔镜手术和开放手术。 今天重点说说腔镜手术，就是通俗说的微创手术，适用于可以还纳的切口疝，疝环宽大的难复性切口疝也可以腔镜下修补。腔镜下修补手术又可以分成2种方式： 一、经腹腔的腹腔镜疝修补（IPOM），大多数医生都是选择这样的方式，因为手术空间大，易于操作。分离腹腔粘连后关闭疝环，把防粘连补片贴上去固定好就可以了。这种方式对于疝环横向宽度较小的切口疝还可以，但是横向宽度较大的切口疝则关闭疝环困难。疝环能否较好的关闭直接关系到手术的效果。另外，该方式经腹腔操作，如果腹腔粘连较致密，则损伤腹腔脏器尤其是肠管损伤导致术后肠瘘的风险较大。再者，补片是放置在腹腔内的，虽说补片是防粘连的，但是在放置补片及固定补片的时候，补片的防粘连涂层不开避免会有破坏，术后肠管与补片粘连造成肠管侵蚀的风险不可忽视。 二、腔镜下经腹膜前切口疝修补术（e-TEP或R-TEP）。从字面上就可以知道该方式是不进入腹腔的，它的操作空间是腹壁肌层和腹膜之间，也就是操作空间与肠管之间有层腹膜隔开，适用于除了嵌顿疝之外所有类型的切口疝。 其优点除了不易损伤腹腔脏器外，还可以较容易的关闭疝环，即使疝环横向宽度较大也能关闭。还有一个优点是补片不需要那么多的固定，这就大大减轻了术后疼痛的不适感。上图是本人近期刚完成的一例上腹部剑突下切口疝，经腹膜前腹腔镜切口疝修补术（反向TEP），疝环横向宽度9cm，完全关闭疝环，术后第二天即出院，疼痛感轻微。 通过腹壁做切口的切口疝修补术也就是开放手术的方式，因为腹壁创伤大，术后切口相关的并发症较多，逐渐成为非主流，但某些特殊情况下也是必须的选择，比如切口疝发生急性嵌顿难以接触梗阻，切口疝处肠管与皮肤直接大范围致密粘连，这些还是需要开放手术补充的。

腹部手术可谓种类繁多，胆道手术、胃切除手术、肠切除手术、阑尾切除手术……这些手术特别是开放手术都会在腹壁留下永久的印记—刀疤。 部分患者术后一段时间会发现，站着的时候自己的刀口部位会鼓出来一块，躺下去又没有了。多数患者没有特别留意，过段时间发现鼓出来的东西越来越大，甚至躺着也消失不了。到医院一检查，医师遗憾的告诉他，这是切口疝。 切口疝多在腹壁发生，其形成原因当然首先是有腹壁切口。只要有切口就可能形成切口疝，即使是像阑尾切除手术只有三到五厘米的切口也可能发生。随着腹腔镜手术的开展，腹壁戳孔的位置也有不少出现了疝。手术后切口感染、病人肥胖、术后病人咳嗽等都是发生切口疝的诱因。 那么，出现切口疝了怎么治疗呢？如果有人告诉你吃他的神药就可以治好，或者给你一条特制的带子，说压迫在疝上就没事了。这都是骗钱的江湖郎中，千万不难相信，必须去正规医院进行治疗，手术是唯一的选择。给你简单打个比方，衣服破了个洞，怎么办？扔了！可是腹壁没法扔，只有拿块东西堵住。 说起来很简单的样子，实际上必须专业的从事疝外科的医生才能进行。也许有人告诉你这是个小手术，我只能告诉你，仔细去了解一下他的专业背景，基本不是专门搞疝这一块的。切口疝的修补涉及到粘连松解、补片材料的选择和固定方法、腹壁组织的分离技术、腹腔可能的高压、术后疼痛的处理等多个方面。我们疝中心每年修补切口疝数百例，相当一部分是别处修补失败的，再次手术的难度更大，因此，切口疝一定要慎重对待。 本文系陈晓曦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。