潘小平医生的科普号

缺血性脑卒中是当今成年人致残率最高和致死率第三的病因，而颈动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中的主要原因之一。治疗颈动脉狭窄的目前主要是改善脑供血以缓解脑组织缺血症状，以及防止脑卒中的发生。一般采用药物治疗，颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，也是预防卒中发生的一级措施。随着介入治疗技术的发展和材料的不断改进，颈动脉支架成形术(CAS)也成为治疗颈动脉狭窄的重要手段。总结我院2014年1月至2015年12月颈动脉支架成形术治疗的临床经验，现报告如下：1 对象与方法1.1 研究对象 乌海市人民医院2014年1月-2015年12月为颈动脉狭窄患者行支架成形术36例，其中男32例，女4例，平均年龄68岁。选择患者标准：1）有脑缺血症状。2）颈动脉狭窄程度>70%。3）3周内无严重缺血性卒中发作。4）无严重的肝、肾功能不全及凝血功能障碍。本组病例中15例表现为短暂性脑缺血发作；21例发生过脑梗死，8例神经功能恢复，13例表现为一侧肢体活动障碍，肌力在3级以上，并无意识障碍。所有病例均经DSA确诊，狭窄率的测量采用北美颈动脉外科研究学会标准（NASCET）,平均（85.24±11.54）%。其中颈动脉分叉处25例。颈内动脉内颈段11例。1.2 研究方法1.2.1术前准备 术前5天常规口服阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，并使用他汀类药物20mg/d。术前3天详细体格检查，常规行临床化验和头颅CT检查。术前2小时以5ml/h速度静脉泵入尼莫地平预防血管痉挛。维持血压在（110-130）/（70-80）mmHg之间。1.2.2使用材料 根据CREATE前瞻性研究结果，我们采用了Protege自膨式支架和Spider保护装置。1.2.3操作方法 首先用Seldinger技术在股动脉置入8F导管鞘，全身肝素化。第二步用导丝引导造影导管至狭窄颈动脉近端造影，确定颈动脉狭窄的部位，程度、长度、有无溃疡和硬化斑块等，同时选择合适的预扩球囊和支架。第三步用加硬导丝引导8F导引导管开口至颈动脉狭窄下方3cm左右，使用路径图功能，将脑保护装置小心通过狭窄处，在狭窄处远端正常管径的颈内动脉内释放保护伞。第四步在保护伞导丝引导下将扩张球囊送至狭窄处扩张，同时阿托品0.5mg动脉注入，密切观察血压和心率。第五步送入支架，充分定位，在透视下缓慢释放，观察支架的位置以及是否充分贴壁、固定。第六步复查造影，如果残余率>40%，行球囊后扩张至残余率<20%。回收保护伞，观察伞内是否有碎屑。术中监测心率、血压、血氧，拔除导管鞘后缝合穿刺点。< span="">1.2.4术后处理 术毕常规立即复查头颅CT，排除脑出血。持续监测心率、血压、血氧饱和度，并密切观察神经系统症状及体征。应用阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，和他汀类药物6个月。术后3个月内行颈动脉超声或CTA复查。1.2.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，定量资料采用t检验。p<0.01表明两者之间有显著差异，统计结果有意义。< span="">2 结果2.1 临床疗效 36例患者颈动脉支架成形术全部成功。头晕，视力下降等临床症状明显好转。15例短暂性脑缺血发作术后3个月内无再次发作，13例肢体活动障碍患者无明显变化。考虑到症状为患者主观感受，在护理上我们增加了心理护理环节。2.2 颈动脉狭窄变化 颈动脉管腔狭窄率由术前的（85.24±11.54）%降至（8.13±4.37）%，两者比较有显著差异（p<0.01）。一例患者狭窄处斑块钙化，支架植入后狭窄仍超过50%，再次行球囊后扩张，使残余狭窄不足20%。< span="">2.3手术并发症 为预防并发症的发生，我们围手术期进行了充分预防，但仍有2例患者在支架释放时出现心率减慢、血压下降等迷走反射，反复给阿托品处理后恢复正常。2例患者术后3天内出现了病灶侧新发梗死灶，临床症状加重并有肢体活动障碍，经治疗后恢复。观察回收的保护伞内是否有碎屑，共获取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。本组数据无死亡，无支架移位。无严重缺血和出血性卒中发生。3讨论颈动脉狭窄是导致缺血性卒中发生的最常见病因之一，患者常有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，临床表现为短暂性脑缺血发作或脑梗死。近年来，随着社会的发展进步和医疗诊断水平的不断提高，颈动脉狭窄的发生率和检出率也有所增加。认识颈动脉狭窄的危害和病因，并选择最佳的治疗方案是目前人们所关注的话题。3.1颈动脉狭窄与动脉粥样硬化颈动脉狭窄与缺血性脑血管病的关系已有报道，颈动脉狭窄可引起15%缺血性卒中的发生，如果颈动脉狭窄>70%，其年卒中率可高达13%，这与狭窄处粥样斑块稳定性有关。粥样硬化斑块稳定与否是疾病表现及发展的重要指标，它由较柔软的脂质核心和表面的纤维帽构成。由蛋白组成的纤维帽可以阻止血液直接和脂质核心接触。如果发生炎性破坏或血流冲击等，导致纤维帽破裂，血流冲击脂质核心造成碎片的脱落，并形成血栓，发生缺血性卒中事件。Hngland等报道了用辛伐他汀治疗颈动脉狭窄的对照研究结果，表明使用他汀类药物可减轻颈动脉狭窄程度。他汀类药物除了降低病人血脂外，还可以改善血管内皮功能，抑制粥样斑块炎症反应，增加斑块稳定性和抑制血栓形成等生物特性。本组病例中全部使用了他汀类药物治疗，这对预防缺血性卒中和降低卒中致残率有重要意义。3.2颈动脉狭窄治疗方案的选择除了目前常用的内科药物治疗颈动脉狭窄以外，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术都是积极有效的治疗手段。大量循证医学研究结果证实CEA是一种安全有效的方法，治疗效果明显优于单纯药物治疗，确定了颈动脉狭窄外科治疗的“金标准”地位。CAS是治疗颈动脉狭窄的一项新技术，具有创伤小，无需阻断颈动脉血流等优点。尤其适合接近颅底的颈内动脉狭窄或颈总动脉近端的狭窄。成为继CEA之后另一种有效的治疗方法。关于CAS及CEA“金标准”地位，还需要更多的随机对照临床试验证明，但术者可以根据疾病适应症和其他客观情况合理选择治疗方法。3.3脑保护装置是使用脑保护装置(EPD)是放置在颈动脉狭窄远端的一种机械性装置，可防止操作时脱落栓子进入颅内血管。大量临床研究证明了常规使用EPD能有效降低CAS时栓塞性并发症发生。Poppert等人研究证实：CAS与CEA相比，可以产生更多的微栓子数量(54%vsl7%)、体积更小(0.02cmvs0.08cm)，可以造成脑组织内更多的卒中灶，在CAS中使用EPD后，发生脑栓塞的几率明显减少；Kastrup等回顾分析2537例无保护下和896例有脑保护装置下的CAS围手术期并发症，结果二者有显著差异。我们使用脑保护装置共获取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。在使用EPD过程中，我们还应该注意到EPD通过狭窄部位时也可能导致碎片脱落，以及EPD还可能漏过小的脱落碎片。同时打开和回收EPD也需要术者更高的技术要求。所以我们只有不断提高操作技术水平，才更能保证CAS的安全性。3.4常见并发症及处理CAS的常见并发症包括缺血性卒中，迷走神经反射，脑过度灌注，以及术后支架再狭窄等。术后立即常规头颅CT检查可以指导我们术后的治疗方案。CAS的术后并发症主要是操作时动脉粥样硬化斑块脱落引起的缺血事件。因此手术操作熟练和温柔，以及使用脑保护装置可有效减少并发症的发生。如果CT提示病变侧新发生梗死病灶，一般对症处理。脑过度灌注是由于动脉扩张后血流明显的增多，导致供血区域脑组织过度灌注，多在血管重建后短时间内发生。严重可发生同侧颅内出血。预防措施是在围手术期内有效控制血压。一旦发生可选用脱水剂、糖皮质激素等对症处理。支架刺激颈动脉窦压力感受器所致的迷走神经反射可持续一段时间，表现为心动过缓及低血压。预防措施包括选用合适的支架及准确的释放，还应尽量避免支架边缘或导管刺激颈动脉窦部，根据病情可提前给予阿托品预处理。本组病例还未观察到远期支架再狭窄，但已预防性应用了阿司匹林和硫酸氯吡格雷等药物。本组数据无死亡，无支架移位。无严重缺血和出血性卒中发生。这主要是选择合适的病例，也与术者操作手法和经验有关。总之,颈动脉支架成形术安全有效，疗效肯定。使用脑保护装置可以有效降低并发症发生率。选择合适的适应症可以大大降低严重不良事件发生。随着进一步研究工作的开展，介入材料的不断进步，技术操作水平不断提高和经验的不断积累，这项技术会为更多的颈动脉狭窄患者提供更好的治疗。

—— 病灶靶动脉灌注化疗及栓塞术 恶性肿瘤的治疗，首选手术，其次化疗或放疗，再次辅助综合治疗。 手术治疗适用于没有转移的肿瘤；放疗或化疗适用于手术前后或失去手术机会的情况。 传统的化疗本质为静脉化疗，是将化疗药物溶解于一定液体中（稀释约100至500倍），通过输液管进入静脉，回流入心脏，被上下腔回心的静脉血液混合（稀释约500至1000倍）后，通过动脉血管遍布全身，其中仅有部分被高倍稀释的药物通过有关管动脉进入瘤灶发挥作用；具有操作简单、成本费用低，各层次医院都可以开展的优点，也有症灶局部药物浓度低、无关组织器官同样分布同浓度药物、全身反应重等缺点。 不论何种方式的化疗，其目的是让药物通过其有关的动脉进入病灶局部发挥作用，疗效与药物浓度成正比，副作用与遍布全身无关组织器官的药物分布有关。局部精确化疗一直是临床追求的梦想。介入放射学的发展使这一梦想变成现实。 介入治疗（动脉灌注化疗和栓塞术）是应用穿刺、插管技术，在大型X线电视透视造影机引导下将导管精确地选择性插入肿瘤病灶有关的供血靶动脉脉内，经高清晰度的计算机数字减影造影（DSA），对病灶的部位、数量、形态等进行分析、诊断后，经导管将高浓度的化疗药物精确地直接灌注病灶，杀伤力强、疗效高；而瘤灶周围及全身无关组织器官药物分布少，全身副反应极低。灌注后，在用栓塞剂堵死瘤血管床，切断肿瘤的营养供应，“饿死”瘤细胞；化疗药物的精确打击与切断后勤营养线双管齐下，有效地杀伤了肿瘤病灶，适用于治疗绝大多数各种时期、各种部位的恶性肿瘤。

1、哪些原因导致不孕呢？答：我常说生孩子是个伟大的系统工程。就像农民想种好庄家一样，生孩子也要具备阳光，雨水，大地，种子。就是说：①女方的卵巢每月有正常成熟卵子排出；②男方能射精，精液中含有正常数量、形态和活力的精子；③女方的输卵管通畅无阻，使精子和卵子能在管内相遇受精；④受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在子宫内膜里种植下来。这是最基本的四个条件，缺一不可。其中导致不孕的最常见的原因是输卵管阻塞。2、导致输卵管阻塞的原因有哪些？答：输卵管阻塞可由发育异常、手术（刮宫术）或输卵管内外的炎症、异物阻塞、结核等等原因。输卵管炎性阻塞是女性不孕症最常见的病因，约占不孕症人群的50%。全球目前有不孕症患者5000-8000万人。在中国平均每八对育龄夫妇中就有一对面临生育方面的困惑，不孕不育率上升到12%。随着性疾病传播、早婚、流产等原因还保持持续上升的趋势，并逐渐向农村、基层渗透。3、怎么知道输卵管堵塞了呢？答：1）妇科通液实验。利用压力和通液总量确定输卵管通畅情况。2）超声下通液，观察液体通过输卵管速度。3）输卵管造影，影像观察输卵管通畅情况。这是金标准。4、什么样情况需要做输卵管造影？答：正常受孕一年没有成功的夫妇要作输卵管检查。或者以前有过宫外孕，多次流产，结核病史，盆腔炎的患者为了自己，最好在怀孕前做输卵管造影检查。5、女性最关心的问题是，做造影痛苦吗？答：不舒服，但不会很难受；这不用担心。这里有三方面的原因：大夫的手法就是熟练程度，大夫的责任心是不是从关心患者角度出发，以及患者的心理影响惧怕检查。如果非常惧怕也可以采用简易麻醉。6、如果造影输卵管狭窄或者不通，怎么办？答：保障输卵管通畅的最终目的是为了延续生命……所以，我采取治疗方法要解决输卵管阻塞；保持输卵管通畅性；恢复输卵管功能；提高宫内妊娠率。7、具体的治疗方法有哪些？答：1）宫腔通液术；方便，价廉，准确性差，对于炎症粘连或瘢痕形成的输卵管闭塞效果不满意。2）妇科手术，恢复输卵管解剖结构设备要求高、耗资大、创伤大,功能恢复方面疗效不确切。3）介入再通术，操作较简单，针对输卵管近段梗阻和腔内粘连再通成功率高、并发症少；再闭塞率高，对输卵管远段阻塞或存在盆腔粘连者效果较差。4）腹腔镜手术，针对输卵管中远段阻塞和分解盆腔粘连效果较好，费用较高，对输卵管近段阻塞或管腔内粘连价值有限。5）传统中医药治疗，对慢性炎症有良好疗效，能促进输卵管功能恢复，提高妊娠率；疗程长、起效慢，对于输卵管腔内的粘连梗阻很难起效。6）试管婴儿，目前不孕症最终治疗方法；操作难度大、费用高、成功率较低，易引起多胎妊娠或卵巢过度刺激征等并发症。8、介入治疗的术前准备和术后护理？答：手术前准备病人月经干净后3～7天进行；最好没有妇科炎症。术后护理：一般休息3-5天，常规使用抗菌素并密切观察有无阴道 流血、腹痛等情况；术后行宫腔通液2次，第二个月经周期即开始择期同房，争取怀孕，追踪随访12个月。我们医院接受介入治疗的患者受孕率达到了50%。

本法既可以预防下肢深静脉血栓形成，也可以促进下肢静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，减轻患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等一系列症状。锻炼时间可以放在早晚，也可以在白天任何时候进行，其减轻充血水肿的效果非常显著。锻炼体位·全身放松，仰卧于床上·骨盆抬高，两腿抬高伸直·胳膊放在身体两侧动作1大关节运动1.弯曲大腿至腹部上方，尽量向下颏方向提高膝关节2.向上伸直腿部3－4.慢慢放下大腿，恢复平卧状态左右交替活动重复15－20次动作2足趾关节运动弯曲并伸直足趾关节，两足可同时进行，持续时间30秒动作3足关节运动两足交替向内和向外用足尖画圈,持续时间30秒动作4踝关节运动交替伸直并弯曲两侧踝关节，持续时间30秒动作5摩擦腿部运动1、弯曲大腿至腹部上方，尽量向下颏方向提高膝关节，用双手抓住脚2、向上伸直腿部，同时轻轻地用手从踝关节滑向膝关节3、向下伸直腿部，摩擦大腿4、恢复原位左右两侧各重复活动8－10次动作6加强腿部肌肉力量的运动两脚处于休息状态，两脚中间放一块垫子或一条毛巾隔开1、夹紧两脚、抬高髋部、挺直两腿使腰部悬空，保持6秒钟2、放松恢复原来的状态，休息6秒钟。重复运动6次，起床换成站立位作下一步运动动作7站立状态下踝关节和小腿肌肉的运动赤足，自然站立，两脚交替，尽可能抬高足跟，脚尖点地重复15次

肝癌是最常见的癌症之一，我国肝癌发病率和死亡率是世界上最高的，占全球每年新发病例和死亡人数的55%，其中80%以上的肝癌是肝细胞癌(HCC)型。p53被誉为“分子警察”，其主要生物学功能是维持细胞基因组的稳定，负调节细胞的生长，诱导细胞凋亡。研究发现，人类恶性肿瘤中至少有50%发生了p53基因改变。随着人们对肝癌的发病机制深入了解，越来越多的证据表明p53与肝癌发生的过程有着密切的联系。本文就p53在肝癌中的表达和检测方法，以及p53与肝癌临床特征关系和基因治疗的进展做综述。 1 p53在肝癌中的表达 在正常人群和良性疾病中, 极少检测到P53抗体，而绝大多数恶性肿瘤患者均检测到了血清P53抗体，阳性率大约在7%-63%。肝癌中超过50%存在p53基因突变，在36%的进展期肝癌中发现p53基因的突变和缺失，因而该基因被认为与肝癌有相关性。龚玲等检测40例乙肝相关性肝细胞肝癌组织及其相应的癌旁组织中p53的表达。结果P53蛋白在肝癌组织中阳性表达率明显高于癌旁肝组织(P=0.047)。任勇等检测49例HCC组织、21例癌旁组织、10例正常肝组织P53蛋白的表达情况，结果HCC组织中P53蛋白阳性表达53.1%。癌旁组织中P53蛋白阳性表达为9.5%。二者差异有显著性(P<0.01)。10例正常肝组织无P53蛋白表达。喻宏等收集62例原发性肝癌组织及相应癌旁组织，检测p53的表达并进行观察。结果p53在癌组织中表达明显高于癌旁组织，与肿瘤分化程度呈正相关(P<0.05)；p53表达与性别、年龄、肿瘤大小无差异。张志培等收集42例HCC石蜡组织，检测HCC组织中突变p53的表达，分析结果为突变p53的阳性表达主要定位于细胞核中，HCC组织中突变p53阳性率为47. 62%。 不同研究的HCC组织中P53抗体阳性率差异较大, 官泳松等认为可能与研究纳入患者的种族、肿瘤分期有关，也可能与p53基因突变的部位、类型有关。但HCC组织中P53蛋白过表达是肯定的，p53可作为反应HCC生物学行为的重要指标。 2 p53在肝癌中的检测方法 通常对肿瘤组织中的p53基因测序或用免疫组织化学显示肿瘤细胞中突变的P53蛋白是检测肿瘤有无p53基因突变的金标准。 野生型p53抑癌基因产物P53蛋白的半衰期短(1~2h)，在正常细胞内保持低水平，因而难以检测；而突变的p53基因表达的P53蛋白产物由于具有较长的半衰期(2~12h)，可以用免疫组织化学检测，这是临床上运用最广泛的在蛋白水平上检测p53基因突变。陈可和等用寡核苷酸芯片技术检测我国肝细胞癌p53 基因7个常见突变位点的突变频率及形式, 以DNA 测序法验证结果。共检测肝细胞癌石蜡包埋标本54例，p53基因突变率为38.9%(21/54)。p53突变主要发生在249编码区；以DNA测序法对结果进行验证，两种技术检测结果重合率100%。 与免疫组织化学检测相比，FASAY对p53突变检测有更高的敏感性。 FASAY技术是一种在RNA水平上对p53基因突变进行检测的等位基因功能分析技术。吴小末等利用该技术结合DNA测序对28例临床原发性肝细胞癌手术样本中的p53基因结构突变与P53蛋白的功能进行了检测。发现FASAY检测的阳性结果为15例，p53基因突变率为53.6%。cDNA测序这15例阳性样本均发生了p53基因突变，而13例FASAY阴性样本中未检测到基因突变。研究结果表明，FASAY是一种灵敏的检测HCC中的p53基因结构与功能突变的技术。 许多研究发现P53抗体出现与P53蛋白积聚以及p53基因突变有明显相关性, 因而也可以相对简单地检测血清中P53抗体状态推测有无p53基因突变。笔者同意FASAY技术可以用于大规模地筛选HCC中p53的突变和研究它们的转录活性，最终有助于HCC肿瘤患者的诊断、预后和治疗。血清P53抗体检测方便、准确、特异性高，可应用于临床作为辅助诊断。 3 p53与肝癌临床特征的关系 官泳松等用ELISA法定量分析了68例肝癌患者血清P53抗体与性别、年龄、饮酒史、HbsAg、KPS评分、病理诊断、肿瘤分化程度、肝硬化、肿瘤生长方式、肿瘤分期、血管侵犯、有无肝外转移、Child分级、血清白蛋白、AFP、血清铁蛋白等的相关性。认为血清P53抗体阳性与肿瘤分化程度低(P = 0.020)、肝外转移(P =0.002)、肿瘤分期晚(P = 0.027)、血管侵犯等代表肿瘤不良生物学特征的指标有关。与前人研究相似。 3.1 p53与肿瘤分化程度及肿瘤分期的关系 官泳松等认为病理分化程度为低分化者，P53抗体阳性率66.7%，明显高于高分化(25.0%)和中分化(15.4%)者。肿瘤分期晚者，P53抗体阳性率高于分期早者。这些结果提示血清P53抗体阳性患者，其肿瘤分化程度低，分期晚，恶性度高。基础研究也发现p53基因突变率在分化较差的肝癌中更高，在肿瘤晚期比在早期更多地出现p53基因突变。龚玲等认为低分化肝癌组织中p53阳性表达率明显高于高中分化者(P=0.017)。Cox比例风险模型多因素分析发现临床分期(P=0.028)为独立的预后因子。 3.2 p53与肿瘤血管的关系 Volpert等的实验证实p53突变使血管内皮生长因子(VEGF)的表达量升高，使血管生成抑制因子(TSP)显著下降，说明p53突变在肿瘤血管生成中起到了重要作用。任勇的研究也表明了p53基因突变是导致VEGF高表达的原因之一。可见HCC肿瘤血管的生成与其转移密切相关，并受VEGF表达的影响，p53可通过调控VEGF的表达影响HCC的血管形成。Saffroy和官泳松都认为血清P53抗体阳性者, 肿瘤更容易侵犯血管(P = 0.010)。但是，突变的P53蛋白与肿瘤由原位生长到侵入血管再到远处转移这一系列过程中的作用机制尚未明确，有待在分子生物学水平深入研究。P53抗体阳性和阴性患者间肿瘤长径没有明显差异(秩和检验P>0.05)。 3.3 p53与AFP的关系 Saffroy在分析了130例欧洲的肝癌患者后, 发现P53抗体与AFP无相关性。官泳松等[11]研究进一步发现，在AFP小于诊断标准400μg/L的41例患者中，有10例P53抗体阳性。分子生物学研究也发现，p53基因的突变可能出现在肝细胞癌变过程的早期, 并随肿瘤发展, 逐渐升高。因此，我们可以利用P53抗体的高特异性，在肝癌诊断上可以与AFP互补，有助于AFP<400μg/L患者的诊断；同时对于AFP>400μg/L的患者，P53抗体阳性可以提高肝癌诊断的把握度。 此外，Shiota等分析86例HCC，发现P53抗体阳性与血胆红素和肿瘤数目有关，与瘤体大小无关。 4 p53与肝癌的基因治疗 基因疗法为肝癌治疗开辟了崭新的途径，而p53基因又是与人类肿瘤相关性最高的抑癌基因。近几年,人们将正常的野生型p53基因替代肿瘤细胞中突变p53基因，显示了较好的应用潜力。寻找高效、导向性的载体系统目前是肿瘤基因治疗临床应用的关键。 4.1 病毒类载体 包括腺病毒及逆转录病毒。目前腺病毒载体更常用作p53转移的载体,腺病毒介导的p53基因治疗已广泛开展。Reiser等通过实验证实腺病毒介导的基因转移可有效地将p53基因导入肿瘤细胞中。Terence等以受体介导基因转移系统介导野生型p53转染含突变p53的肝癌细胞株，发现能明显抑制其生长。郭英等通过表达wtp53重组腺病毒载体,将p53基因导入肝癌细胞株-PLC/PRE/5细胞,通过诱导其凋亡和细胞周期阻滞可抑制该细胞的生长。在施明等的研究中观察到了腺病毒对肝癌细胞BEL402、HLE及HuH7均有很高的转染率，表明腺病毒能有效地将目的基因导入肝癌细胞中并高效表达。 4.2 脂质体载体 朱光宇等研究表明运用脂质体作为载体较单纯导入基因具有更高的转染效率，同时在一定范围内，基因的量与转染效率成正比。同时宿主体不会出现外源性病毒基因所致的特异性免疫反应，表达时间较腺病毒载体长、分裂期及非分裂期细胞均可被转染等特点。卢勤等研究还进一步证实了转铁蛋白能增强脂质体-基因转染。 4.3 PTD融合蛋白系统 PTD融合蛋白系统被认为是一种很有前途的运载工具。丁忠阳等成功构建了含p53基因的原核表达载体pTATHA/p53，在大肠杆菌BL21(DE3)LysS内诱导表达并进行了纯化。通过纯化的p53蛋白经腹腔免疫BALB/c小鼠,制备高效价的抗血清。该实验为应用PTD-p53蛋白治疗肝癌的实验研究奠定了理论基础。 此外，穆红等p53-cDNA的真核表达质粒p53-pcDNA3对人源性肝癌细胞系HepG2进行转染，采用RNA原位杂交的方法证明了外源p53-cDNA在HepG2-p53细胞中的转染和转录，成功导入的p53-cDNA可诱导HepG2细胞发生凋亡，有良好的肿瘤基因治疗的应用前景。 肿瘤发生的一个重要机制就是抑癌基因失活和(或)癌基因活化。将正常的抑癌基因p53导入肿瘤细胞代替和补偿缺陷的基因，能从根本上抑制肿瘤的生长。抑癌基因p53其必将在肝癌的诊治中发挥重要作用。

“21世纪是微创的世纪，是介入的世纪。”介入治疗以其微创、简便、安全、见效快、有效、并发症少和住院时间明显缩短等难以超越的优势，被越来越多的病人认可，其应用范围也日渐广泛。术业有专攻。内蒙古科技大学包头医学院二附院介入科主任、副主任医师潘小平，从事介入诊断与治疗13年，其精湛的技术和高尚的医德造福无数患者，将健康重新“介入”他们的生命，也赢得了社会各界的认同。 介入治疗学是近代医学迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴前沿学科，是在医学影像设备的引导下，不用开刀就可向血管和内脏引入微创靶向治疗，即将特制的导管、导丝等精密材料引入人体，在短期内对体内病变进行局部治疗，使狭窄的人体管道恢复正常，为以前认为不治或难治之症开拓了新的有效治疗途径。 然而，潘小平运用介入疗法为生命加分、为健康护航的道路并不是一帆风顺。他好学善悟，孜孜以求，1995年毕业于内蒙古医学院，随后在1997-1998年到北京人民医院进修介入治疗，把先进的医疗技术和理念带回了包头医学院二附院，几经摸索，2003年他创建了包头医学院二附院介入科。2007-2010年他又在包头医学院消化内科研读硕士研究生课程，学习内镜下微创治疗。通过这样一步一个脚印地稳步向前，无数生命的光辉终在潘小平的手中再次绚烂，生命亦可以成为奇迹。他积累了丰富的临床经验，擅长血管造影、肿瘤介入治疗、梗阻性黄疸引流、囊肿穿刺，输卵管再通术等；能独立操作胃镜，熟悉镜下治疗过程及术前准备和术后护理；了解微创治疗理论，并在工作中逐步贯彻。 “天上碧桃和露种，日边红杏倚云栽”。随着介入技术的拓展，潘小平带领团队辛勤耕耘，包头医学院二附院介入科由小变大，由弱变强，逐步发展成为可以开展肿瘤、心脏、神经、消化、骨科等各种介入诊断和治疗的综合性科室，并以一流的环境、一流的设备和一流的技术居于国内先进水平，犹如一朵艳丽的奇葩，流光溢彩。 这些年来，潘小平用满腔真情，用实际行动，诠释着身为医务工作者对技术精益求精、对工作高度负责、对病人极端热情的白求恩精神，诠释着介入人对病人的殷殷医者情。目前科室年手术量近千台，更见证了潘小平工作的艰辛和成效。有一位患者讲述了自己的故事，她此前在别的医院检查输卵管全部堵塞，医生告诉她治疗希望渺茫，即便做介入手术治疗也只有20%～30%的治愈希望，当时她万念俱灰。后来她想起了以前在包头医学院二附院检查的时候医生无论是看病还是检查态度都特别好，于是抱着试试的想法又来到二附院检查，后经潘小平医生耐心细致地检查和治疗，她很快就恢复健康了，感激之情更难以言表。 天道酬勤。潘小平凭着自己强烈的事业心和使命感，挑战自我，勇于攀登科技高峰，为无数患者重新带来了生机，使许多临床治疗棘手的患者能得到及时有效的救治。并在实践中形成了一套独特的介入治疗理论、原则和方法，不断地丰富着介入治疗这一新兴学科的内涵。潘小平先后参与的科研项目有地区级5项，发表国家级以上论文十余篇。其中科研项目有1项获得内蒙古医学会科技进步二等奖，2项获得包头市科技进步三等奖；论文《Clinical Study on the Prevention of Post-ERCP Pancreatitis by Pancreatic Duct Stenting》发表到美国Cell Biochemistry and Biophysics 杂志（影响因子4.312），并被SCI收录。此外，他还荣获了众多荣誉：多次被评为内蒙古科技大学包头医学院二附院先进个人，2006年被评为内蒙古科技大学包头医学院二附院优秀共产党员，2007年成为内蒙古抗癌协会肿瘤影像介入专业委员会青年委员，同年被评为内蒙古科技大学包头医学院二附院十佳医生，2010年成为内蒙古医学会放射学分会委员，以及包头市医学会第六届影像学专业委员会影像介入专业学组副组长，2011年被评为内蒙古科技大学二附院十佳医生和操作能手。 面对成绩与荣誉，潘小平始终没有停止前进的脚步。这位一直冲在第一线的白衣天使，凭借着他的精湛医术，向威胁人类生命的病魔和顽疾，随时准备亮出他的“介入”利剑。

化疗期间，由于药物在杀伤肿瘤细胞的同时，难免会使正常的细胞受到一定损害，产生相应的毒副反应，如免疫功能下降、白细胞减少、消化道粘膜溃疡、脱发等。此时，病人宜补充高蛋白质食品，如奶类、瘦肉、鱼、动物肝脏、红枣、赤豆等。河蟹、黄鳝、黑鱼、牛肉等也有助于升高白细胞。如出现食欲不振、消化不良，可增加健脾开胃食品，如山楂、白扁豆、萝卜、香蕈、陈皮等。 化疗期间的癌症病人怎样增加食欲？ (1)更换食谱，改变烹调方法：一种新的食物可促进食欲，比如常吃猪肉类食物的病人可更换吃鱼、虾、蟹、鸡等，有条件的可吃一些龟、甲鱼。改变烹调方法使食物具有不同的色香味，也可以增加食欲。但无论哪一种食物，烹调时一定要达到食物比较熟烂的程度，方能顺利地消化吸收。 (2)药膳开胃健脾：①山楂肉丁：山楂100g，瘦猪(或牛)肉1000g，菜油250g，及香菇、姜、葱、胡椒、料酒、味精、白糖各适量。先将瘦肉切成片，油爆过，再用山楂调料等囟透烧干，即可食用。既可开胃又可抗癌。②黄芪山药羹：用黄芪30g，加水煮半小时，去渣，加入山药片60g，再煮30分钟，加白糖(便秘者加蜂蜜)即成。每日早晚各服1次。具有益气活血，增加食欲，提高胃肠吸收功能的作用。 (3)多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果：这类食物不但可以增加抵抗力，而且还可增加食欲。有些病人认为应忌食生、冷食物，但对水果蔬菜类应视情况对待。术后初期可吃菜汁和少量易消化的水果，每次量不宜多，应少量多餐。胃肠功能基本恢复后可以吃一些清淡爽口的生拌凉菜和水果，特别是化疗、放疗期，具有明显的开胃作用。 (4)病友之间交流饮食经验：病友之间交流饮食经验不但可以取长补短，还有利于增加食欲，这对癌症患者是十分必要的。 肿瘤患者的营养： 肿瘤属于消耗性疾病，在肿瘤病人中营养不均衡、营养不良是常见的。因此，增进食欲、加强营养对肿瘤病人的康复十分重要。日常生活中要注意营养合理，食物尽量做到移样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东四，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。 酸、甜、苦、辣、咸五昧，每味都有它的特殊作用。酸能收敛，生津开胃；甜能补益脾胃；苦能泄下、燥湿，少量可开胃；辣也能开胃；咸能通下、软坚。食品基本上都是以上五味，或几味混合在一起，肿瘤康复期病人应选择有一定抗癌成分和有软坚散结作用的食品。 富有营养的食品种类繁多，除大米、小麦、小米、大豆等外，鸡、羊、牛肉是补气的食品，体虚的肿瘤病人可食用。鸭子、乌龟、鳖、鲫鱼、娼鱼是具有补益健脾的食品，海参、海蜇、鲍鱼、海带、荸荠、菱角能软坚散结，可以消“痞块”，木耳、猴头蘑、香菇、金针菇等多种食用磨菇都是有一定的抗癌作用。尤其是香菇的营养价值超过所有的蘑菇，含有7种人体所必需的氨基酸，含有钙、铜、铁、锰等徽量元素，还含有多种糖和酶，能提高和增强人体免疫力。 蔬菜、瓜果、豆类等含有丰富的多种维生素和微量元素，有一定防癌和抗癌作用。如黄豆、卷心菜、大白菜均合有丰富的微量元素钼，西红柿、胡萝卜、空心菜、大枣含有丰富的维生素A、C和B民等，其中空心菜营养最好，它含有多种维生素，超过西红柿数倍。蒜苔、韭黄、菜花、包心菜除含有丰富的维生素外，还含有可增高芳基烃羟基化酶活性的靛基质，可抗御化学致癌物质的致癌作用。

经ERCP行胆管内外引流术是胆道梗阻最常用的治疗措施，对胆总管结石的治疗已成为一线治疗方法,对癌性阻塞性黄疸可用(ENBD)或胆管支架作为术前退黄的措施,对不能手术者也可通过置入胆管支架缓解临床症状,提高生命质量。总结我院2003年10月至2007年12月506例胆道梗阻行十二指肠镜下各种胆道引流，疗效满意，现报道如下。 临床资料和方法一、一般资料 本组病例506例，男性304例，女性202例，年龄34－83岁，平均61.42岁。所有患者术前均有不同程度胆道梗阻症状如腹痛、黄疽、发热等，同时伴有肝功能改变。经ERCP检查，结合B超、CT或MRI确诊良性疾病329例，包括肝胆管结石240例，良性狭窄89例；恶性疾病177例，包括肝门部胆管癌44例，胆总管癌87例，胰头癌25例，壶腹癌21例。其中各种原因引起的急性梗阻性化脓性胆管炎33例，胆源性胰腺炎37例。 32例伴有严重的内科疾病，包括心律失常、慢性阻塞性肺病、脑血管意外等。胆道梗阻病因及内镜引流方式见表1。表1 506例胆道梗阻病因及内镜引流方式疾病 病例数 ENBD ERBD EMBE 肝胆管结石及炎性狭窄 329 297 32 － 原发性肝门部胆管癌 44 18 26 － 胆总管癌 87 30 54 3 胰头癌 25 5 17 3 壶腹癌 21 5 11 5合计 506 355 140 11 二、方法 1、仪器与器械 采用 Olympus TJF－230型电子十二指肠镜，鼻胆管为聚氯乙烯管（F7x240cm），内支架为两端带单瓣或多瓣倒刺的聚氯乙烯管（F8.5x5-8cm）。金属支架为镍钛合金。 2、方法 内镜治疗前常规作肝肾功能、血淀粉酶测定。术前咽喉部利多卡因局部麻醉，肌肉注射安定5～10mg，静脉注射解痉灵20～40 mg。术中监测心率、血压和心电图。对伴有严重的内科疾病者及重症急性胆管炎患者专人负责生命体征监护。先行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），造影后根据梗阻部位和病变性质来决定引流方式，（1）对于胆总管结石，根据结石大小行十二指肠乳头切开，并选择网篮和/或气囊取石，对于结石过大，难以通过乳头取出，先行机械碎石篮碎石。取石后放置鼻胆引流管引流。（2）对于重症化脓性胆管炎，实行过渡引流，内镜下直接行鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），根据造影结果，将鼻胆管放置于梗阻部位的上近端。退出内镜后，自鼻胆管直接抽出胆汁；待病情好转、黄疸消退后再行EST或取石。对于乳头嵌顿结石引起重症化脓性胆管炎，立即行针状刀切开引流后，再行鼻胆管引流。（3）对于胆管良性狭窄，沿导丝置入扩张器扩张狭窄段后行胆道塑料支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）或过渡引流，ENBD过渡引流观察一周后，再置入ERBD。（4）对于胆管恶性肿瘤（本身病变或周围恶性病变压迫引起），扩张器扩张狭窄段后行ERBD或行内镜胆道金属支架置放引流术（endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE）.通常根据ERCP结果确定病变性质、部位、胆管狭窄段长度选择引流管。塑料支架多为8.5F。金属支架长度应超出病灶两端1-2cm。内镜治疗后观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况，术后3h复查血淀粉酶，第2 d复查肝功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食1－2 d，淀粉酶正常以后可进流食或半流食。对术中胰管显影者及淀粉酶增高者，可给予抑制胰酶分泌药物预防和治疗急性胰腺炎。 三、疗效判定 以减黄为目的而引流者在引流后2～3周内黄疸消退，胆红素接近正常者为疗效满意；治疗化脓性胆管炎以1～2天体温下降，一周内症状完全消失为满意；预防感染者以2周内不发生感染症状，无黄疸发生者为疗效满意〔1〕；内镜胆道引流成功的标准是所有胆道梗阻症状缓解，包括腹痛缓解、黄疽减退、体温下降。结 果506例中481例得到成功引流，成功率95.1％，胆道梗阻症状得到缓解，黄疸减退、体温下降、疼痛缓解。33例合并急性化脓性胆管炎患者ENBD治疗后黄疸、发热、腹痛等症状24h内减退。240例胆总管结石患者术后三天经鼻胆管造影，225例胆管结石1次性取干净，15例患者结石残留，再次内镜取石。89例乳头炎、胆总管下段良性狭窄患者先行十二指肠乳头切开后再行ENBD治疗，狭窄解除，黄疸消除。37例胆源性胰腺炎患者经ENBD治疗，32例血尿淀粉酶迅速降至正常，病情控制，经综合治疗痊愈出院，4例形成重症胰腺炎，1例死亡。25例胰头癌病人中有4例采用胰管和胆管双支架引流治疗，效果明显。25例插管失败病人，有19例行经皮肝穿刺胆道引流（Percutaneous transhepatic choledochal drainage PTCD）治疗。11例胆管恶性狭窄患者行EMBE治疗，大量浓黑胆汁自支架内涌出，黄疸减退，生活质量提高。全组平均引流时间为 43.3天（l－193天），其中ENBD 4.1天，ERBD 95.5天。讨 论 内镜下胆道取石和置放内支架内引流、置放鼻胆管外引流是胆道良性及恶性梗阻疾病内镜治疗的基本方法，内镜下胆道减压可通过置放鼻胆管外引流和置放内支架内引流来完成。而鼻胆管置放主要用于胆道冲洗，可反复进行胆道造影或治疗难治性结石病人,对急性化脓性胆管炎起到减压作用，对诊断性ERCP后病人可预防胆管炎的发生以及防止结石嵌顿等，称预防性引流。通过十二指肠置放内外引流管已成为胆道疾病治疗新标准。实践表明恶性胆道梗阻患者经有效地胆管减压后，不仅可以提高生活质量、延长生存期，而且还可以为部分患者创造化疗、放疗或根治性手术治疗的机会〔2〕。对于胆道梗阻，以往多采用外科手术的方法行 胆道引流。近年来随着内镜技术的提高和内镜医师 经验的积累，内镜在治疗胆道疾病方面的成功率大大提高。内镜治疗可在不麻醉、不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、疗效肯定等优点，充分体现了“微创治疗”的优越性，许多患者避免了外科手术。 经内镜胆管引流术包括内引流和外引流两大类，前者我们采用了ERBD和EMBE,后者我们使用了ENBD，取得了较好效果，经内镜胆管引流术可广泛用于以下方面；良恶性胆管梗阻的减黄治疗，急性化脓性胆管炎的减压性引流，预防ERCP后胆源性胰腺炎或结石嵌顿的预防性引流，良性胆管狭窄内支撑，外伤性或术后胆瘘的治疗，以及配合溶石治疗，胆管内放疗，胆道功能检测等，与外科胆道短路手术及经皮肝穿胆道引流相比，经内镜胆道引流术应用更广，并发症及死亡率极低，对病人生理干扰小，且对病人体质要求低。对于胆道梗阻，应利用导丝选择引流范围最广泛的胆管；肝门部肿瘤由于部位的独特性，不仅手术切除率极低，而且姑息性手术如胆道短路术也极为困难；经皮肝穿胆管引流（PTCD）仍有一定的创伤性和较多的并发症，主要造成水电解质丢失、紊乱，需要住院补充及做引流管护理，患者难以出院，且PTCD常做为短时间姑息治疗措施，多为手术做准备。 ENBD一般用于短暂性引流〔2.3〕，如急性化脓性胆管炎的减压，胆管梗阻和诊断性ERCP后预防胆管炎的发生及防止结石嵌顿，外伤性胆瘘的治疗等，常可做为首选措施，待治疗方案确定后再改行ERBD或EMBE，称过渡性引流。其优点是方便可靠，国产鼻胆管价格便宜， 可明确胆汁引流量，必要时可作冲洗、造影、注药等，且拔除引流管方便，而缺点是有胆汁丢失，影响体液水电平衡，病人生活有所不便，重度静脉曲张者慎用。ERBD无胆汁丢失问题，食管静脉曲张者也可应用，但放置与取出较ENBD稍困难，不能进行冲洗、造影、注药等，因此更多地用于恶性梗阻的姑息性减黄〔4〕，其主要存在的问题是管腔的堵塞，一般塑料支架3个月内堵塞率为20％～30％，6个月以内为60％～70％，平均通畅期为3～5个月，因而一旦出现黄疸复发应立即予以更换。而EMBE11例，目前放置6月以上，均未发生再堵塞，较ERBD有明显优势。但经验较少，有待进一步积累。 我们认为：（1）使用内镜下胆管内外引流术对急性化脓性胆管炎、各种原因引起的梗阻性黄疸、胆瘘及胆源性胰腺炎进行治疗，可改善梗阻性黄疸病人全身状况，降低死亡率。（2）内镜下胆管引流可最大限度延长无手术指征病人的恶性梗阻病人的存活期，提高其存活期生活质量，可为进一步化疗、放疗创造条件。（3）鼻胆管价格便宜，做为临时引流，可明确胆汁引流量，必要时可作冲洗、造影、注药等，且拔除引流管方便，具有其优越性。（4）ERBD无胆汁丢失问题，更多地用于失去手术机会的恶性胆道梗阻患者的姑息性减黄。（5）EMBE治疗胆总管恶性梗阻，减黄效果明显，无早期再阻塞问题。

ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）最常见和最严重的并发症之一，在前瞻性非选择性病例的试验中，PEP的发生率多在2-7%，高危患者PEP的发生率可达30~50%。Andriulli等调查了1977-2006年中16855病例，结果PEP发生585例，发生率为 3.47％。虽然大部分PEP属于轻型，但10%发展为重症胰腺炎的患者延长住院时间、增加医疗费用，甚至危及生命。本文就胰管支架置入预防PEP的最新研究进展作综述，旨在提高新技术的运用能力。1胰管支架置入术能否降低PEP的发生率和严重程度 ERCP术后发生胰腺炎的机制尚未完全明确，Tarnasky[2]的早期研究发现具有开放的副乳头患者，当主乳头阻塞时有替代的引流通道时，PEP的发生率较一般患者低，提示改善胰管的引流可减低PEP的发生率。他认为ERCP术后发生胰腺炎最重要的病理生理是胰腺引流不畅。大多数学者也公认乳头插管所致的Oddi括约肌痉挛和乳头水肿引起胰液引流受阻是PEP发生的主要原因。理论上讲，胰管支架可使得胰液引流通畅，减少酶和底物的反应。大量研究也证实胰管支架对ERCP术后胰腺炎有预防作用，尤其是对于具有高危因素的患者[3]。 Freeman等[4]研究发现，虽然括约肌切开术后胰腺炎的发生率高于诊断性ERCP，但重度PEP的发生率却明显下降，提示通过括约肌切开术降低胰管内压力可减轻PEP的严重程度。胰管支架置入术可预防由ERCP操作引起的乳头水肿或括约肌痉挛所致的胰管的引流障碍，因此可能是预防PEP的有效方法。 潘涛[5]等收集全世界2004年4月前关于胰管支架置入术预防PEP的临床随机对照试验，结果有6[2-3,6-9]篇包括468例PEP高危患者被纳入系统评价。Meta分析结果显示，胰管支架置入术可降低PEP高危患者PEP的发生率[95%CI (0.19，0.52)；P<0.00001；NNT=6]及重度PEP的发生率[95%CI (0.04，0.47)；P=0.002；NNT=24]。NNT=6，意味着给6例发生PEP的高危患者行胰管支架置入术，可预防1例PEP的发生。NNT=24，意味着给24例发生PEP的高危患者行胰管支架置入术，可预防1例重度PEP的发生。Singh[10]前瞻性研究中，通过Meta分析确定预防性临时支架置入胰胆管开口降低患者发展PEP的危险，实验涉及481名患者，其中有55例（11.4％）患者ERCP术后发展成胰腺炎：没有置入支架与置入支架的病人相比较超过3倍[15.5％比5.8％; 95％CI(1.6，6.4)]。通过治疗分析显示，10名患者[ 95％CI(6,18)]可望受益于胰胆管支架置入术。Andriulli [11]通过6个对照研究组Meta分析，评价ERCP检查中胰腺支架预防胰腺炎的疗效。支架组与对照组相比风险明显降低：0.4495％CI(0.24，0.81)]。2胰管支架置入术预防PEP的临床应用 2 .1目前已有多个研究结果表明：对术前疑有或有乳头括约肌功能紊乱的患者（SOD）临时放置胰管支架预防PEP有明确的效果[2,12]。SOD患者中约有75%存在胰管括约肌基础压力增高，在施行胆管括约肌切开术时，由于胰管括约肌未被完全切开而导致暂时性水肿，使原来基础上的胰管括约肌压力进一步升高，导致胰液引流不畅而发生胰腺炎。Fogel[13]认为对此类患者单独行胆管括约肌切开术具有很高的胰腺炎发生率，而采用胰管支架，并行胰胆管括约肌联合切开术，可有效地降低胰腺炎的发生率。Saad[14]等回顾性研究了403例怀疑SOD的患者，其测压结果正常（SOM）；在行ERCP时对169例患者放置胰管支架，234例患者未放置胰管支架。结果胰腺炎发生率分别为2.4 ％和9.0 ％[P = 0.006，95％CI(1.4，12.0)]，得出胰管支架置入降低怀疑SOD但SOM正常的患者胰腺炎发生率的结论。 2.2 Madácsy[15]在ERCP术后出现胰腺炎早期症状时，紧急应用小口径胰管支架（4-5F，4cm，Geenen支架）进行治疗，结果胰腺支架置入24h内，胰液引流通畅，腹部疼痛迅速减少。血清淀粉酶水平成倍下降， 所有病人72小时内恢复正常，没有胰腺坏死或任何其他后期并发症。几天后胰腺支架安全取出。3胰管支架选择 胰管支架置入术可以降低ERCP术后胰腺炎的发生率。但由于胰管狭小、曲折而容易使导丝或支架置入失败，大大地提高了胰腺炎的发生率。Freeman[16] 报道了一种改良的支架置入技术，以解决由于胰管解剖原因造成支架置入的技术困难。这种改良技术采用短小支架(2-3cm，3-5F)，以尖端为0.018英寸镍钛合金的导丝引导，支架远端越过胰管括约肌1-2cm，可明显提高困难插管的胰管支架置入成功率，从而避免了因支架置入失败造成的风险。Rashdan[17] 回顾性地研究了2283例患者共完成2447次ERCP，其中有479名患者接受胰管支架置入术预防术后胰腺炎。结果置入3F，4F，5F和6F支架的患者发生胰腺炎率为7.5％，10.6％，9.8％，14.6％，3F与4F，5F，6F比较：P=0.047。自发性支架脱落分别为86％，73％，67％和65％，3F与4F，5F，6F比较：P<0.0001。认为3-4F胰管支架与传统使用的5-6F的胰管支架相比，对于预防ERCP术后胰腺炎更为有效。4 胰管支架置入相关风险 虽然胰管支架置入术预防PEP的效果肯定，但此项技术操作存在一定的难度，而且术后需再次行内镜操作取出支架，可能增加组织损伤的机会。在前瞻性研究中胰管支架置入术的失败率一般为5%~10%[2-3,6-9]。在Andriulli[11]的研究中非胰腺的并发症有4.2％，其中包括早期支架移位（1.4％），穿孔（0.4％），出血（1.4％）和感染（1.0％）。基于胰管支架置入术的高风险，几乎所有学者都提出了谨慎对待这项新技术。Freeman等[18]提出如何正确使用胰腺支架预防PEP需要作进一步研究。5其他 Fazel[3]分析报道了PEP患者的平均住院时间，显示采取胰管支架置入术预防PEP的患者可降低住院天数。Das[19]等对ERCP患者进行了医疗成本效益分析，结果是胰管支架置入术预防PEP高危病人胰腺炎发生是最具有经济效益的方法。可以认定此项新技术的临床应用会有非常广泛的前景。 综上所述，胰管支架置入术可降低ERCP术后胰腺炎高危患者PEP和重度PEP的发生率，是预防ERCP术后胰腺炎的有效方法。但，其风险不可回避，相关经验有限。今后有必要进一步开展大样本、高质量的临床随机对照试验，为探讨此技术预防效果及安全性提供更可靠的证据。

随着社会的发展，医学模式由生物医学模式向生物―心理―社会医学模式转变，使心理方面干预在病人疾患诊断和治疗过程中起到了重要作用。我们通过对206例清醒的脑血管意外病人在急救过程中进行心理方面的干预，并观察和总结病人的病情转归和预后，收到了良好的效果。现将总结汇报如下。1临床资料 随机选取2009年6月-2011年6月期间，来我院急诊科就诊并进行急救的脑血管意外的病人共计206例，发病均24小时以内，通过经CT或MRI证实，除外严重痴呆及意识障碍，按照“1995年脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准”进行确诊。将就诊病人随机分为2组。观察组106例，其中男性76例，占72%；女性30例，占28%；年龄35-82岁，平均年龄67.2士4.8岁。脑出血36例，急性脑梗死82例。对照组100例，其中男58例，女42例，平均(70.1士6.1)岁，其中脑出血29例，急性脑梗死71例。两组之间无统计学差异。此组病例中通过“120救护车”送达医院而无家属陪同18例；因醉酒导致脑血管意外的13例，患者认知清晰，有判断力，故也随机分到观察组7例，对照组6例。2 干预措施 对照组根据就诊指南的规定进行基本的诊断及治疗，包括一般查体、CT或MRI、血液实验室检查、简单病因治疗。观察组除和对照组采用相同的诊疗方案外，还同时进行心理干预，即：在进行疾病诊疗过程中，同时了解病人和病人家属的心理状况，积极主动的进行干预。首先向病人或病人家属亮明身份，告知对方自己是患者的救治医师，取得信任；其次简单介绍有关脑血管意外的知识；再者给予病人心理的暗示，增强其战胜疾病的信心；同时也要做好家属的心理护理，嘱家属不要在病人面前表现惊慌、哭泣或谈论病人病情，以免引起病人多疑；最后诊断迅速并及时给予药物性治疗。 观察指标：分别对观察组和对照组患者的住院时间，住院期间病人的精神状况，及患者家属的反应进行比较。3．结果 观察组病人采取早期心理干预措施后，大多能积极配合相关检查和治疗措施，不论是否有肢体障碍，观察组平均住院日比对照组少3天左右。此结果与王灵芝等统计结果相近。观察组的病人家属也能充分理解医护人员的工作，未发生医患矛盾。对照组有3例病人家属因对治疗方案不理解，而发生摩擦，虽然再次与患者家属沟通后，对我们的工作也给予了肯定，但不和谐因素可以通过医护人员在病人急救期的心理干预避免发生。4．讨论 脑血管意外又称急性脑血管疾病、脑卒中或中风，是常见和多发的脑血液循环障碍性疾病。起病急，并具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高等特点。患者大多是从一位健康者而突然发病，不能自理，这使清醒的患者常常无法立即接受，常出现恐惧、焦虑、消极甚致产生死亡的想法。这样可以引起病人躯体疾病症状扩大化，加重躯体及社会功能的缺陷，从而对躯体产生直接的病理生理等作用，对患者的认知功能、运动功能和日常生活能力恢复均有明显的负面影响。 而对于病人的家属也常常因对病情预期不确定性和过度消沉，而容易产生情绪低落，甚至因为医疗经济负担而拒绝治疗。因此对脑血管意外病人及病人家属实施心理干预是非常必要的。 意识清醒的急性期脑血管意外病人，常表现焦急、恐惧、忧虑重重。这种错综复杂的心理状态主要是担心自己会不会有生命危险，会不会留下残疾引起。所以，在迅速确诊脑血管意外的同时，早期积极进行心理疏导，从多方面帮助病人减轻心理压力，以配合治疗及护理工作。医生首先要有能医治病人的信心，主动介绍个人的工作能力，用最少易懂的语言介绍关于脑血管意外的的相关知识，或者举例说明相关病例的康复状况，增强病人战胜疾病的信心。还可以向病人及家属介绍医院及科室概况、住院须知，告知住院诊疗程序，消除病人对环境的陌生感，主动询问病人的需求，力所能及的给予满足，帮助其尽快适应角色的转变。 做好脑血管意外病人家属的心理护理也是对病人积极救治的措施之一。家属是病人最强有力的后盾，不能因为患者家属的不理解，急切的询问，粗鲁的语言，或因经济原因等而表现出不耐烦的情绪。同时，还应从专业的角度指导家属做好病人思想工作，为在最初的诊疗过程中得到及时的救治，最大限度的降低病人并发症的发生，减轻其痛苦。在这个时候，家属是病人极大的精神支柱，也是点燃病人生存希望最有力的因素。对于个别情绪激动的病人家属还要进行针对性的干预，使他们能逐渐地平静下来，减少对治疗过程的干预，以免失去对病人治疗的最佳时机。无病人家属的患者，更要积极的鼓励患者配合治疗。 由于突然的变故，容易让病人和病人家属对医生诊断结果和治疗方法产生怀疑，甚至由于当今社会存在的医患矛盾而产生不信任，如对“CT”检查结果是否准确怀疑，对快速静点甘露醇的治疗方案怀疑，对已经采用的治疗措施是否是最积极和最有效的方案不信任，过高地期望得到治疗效果等等。此时果断的态度和耐心解释是非常必要的，使病人和病人家属确认无误而放心。 在整个诊治过程中，医护人员应尽量减少不良刺激。此时的病人可因人员的诊疗操作、各种仪器的检查、使用监护仪发出报警声等产生紧张恐惧感，从而增加诊治难度。对于不利于病情恢复的信息最好不要让病人知道，如病情的恶化，治疗方案不理想，医疗费用等，让病人以一种轻松的心态，一心一意的接受治疗。 对于因醉酒发生脑血管意外的病人，患者常因酒精麻醉神经而产生精神反常，不易控制情绪，此类病人的家属更难以沟通。此类病人的发生率在我院占到了7%。有理有据的做出诊断是对这类病人急救期心理干预的重点，适当的妥协或让步也可以起到良好的结果。 语言是医护人员与病人交流的重要工具，掌握沟通技巧和说话分寸可以提高医生的形象，并能迅速掌控局面。该大声说话时就不要窃窃私语，以免引起病人误会，以为在谈论他的病情，加重其心理负担。还要尽量满足患者的合理要求，使他们心理上有被“重视”的感觉。 通过对脑血管意外病人急救期的心理干预，病人都容易建立起战胜疾病的信心，在日后康复的过程中能建立正确的态度和观念。病人的家属也能理解和支持医生的诊治工作，大大减少了医患矛盾。因此对脑血管意外病人在急救过程中的心理干预是有效的。生物―心理―社会医学模式的较单纯的生物医学模式更能适合疾病的康复，对社会的稳定亦能起到好的作用。