内蒙古国际蒙医医院科普号

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。强直性脊柱炎属风湿病范畴，病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变。发病年龄通常在13~31岁，男性比女性多见。临床表现：早期表现为腰背部疼痛和僵硬，尤其是在早晨和夜间加重，活动后可缓解。此外，部分患者还可能出现疲劳、外周关节肿胀、眼部炎症等症状。早期腰椎前凸减少或消失，逐渐出现腰前凸反向变为后凸、脊柱各方向活动均受到限制甚至驼背畸形，约90%患者首先出现骶髂关节受累。晚期病变可上行发展至胸椎、颈椎，引起上部脊柱活动明显受限，当病变影响到胸椎、肋软骨间关节、胸锁关节等，常有前胸和侧胸痛、胸廓活动受限、肋椎关节强直、肺纤维化、肺囊性变及胸膜增厚粘连，从而影响肺功能；当累及颈椎时，会引起颈部疼痛、颈肌痉挛、萎缩，严重者颈胸椎后凸畸形，头部活动受限，重者不能抬头平视。影像学表现：CT表现软骨钙化、关节侵蚀、骶髂韧带钙化、软骨下骨改变、骶髂关节骨赘形成、关节间隙改变、骶髂关节滑膜病变。MRI显示关节面侵蚀和骨质囊变、关节软骨边缘毛糙。MRI对强直性脊柱炎进行分级和发现软组织病变最敏感。实验室检查：HLA-B27（+），敏感度达87.4%。因而HLA-B27是临床诊断AS的主要依据。急性期C反应蛋白(CRP)（+），CRP可作为监测治疗效果的有效指标。诊断标准：治疗：1.非要疗法治疗2.中蒙医药治疗一般可用针刺、灸疗、蜡疗、热敷疗法、药浴、温泉浴、微波治疗等。以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸变。3.药物治疗（1）NSAIDs类药物布洛芬、双氯芬酸钠、氯诺昔康、塞来昔布等，有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。副作用为胃肠反应、肾脏损害、延长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女，更应特别注意。（2）传统免疫抑制剂  如甲氨蝶呤、来氟米特等，改善疼痛，抑制关节变形、畸变。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。3）生物制剂DMARDs如益赛普、阿达木单抗等，改善疼痛，抑制关节变形、畸变。是治疗强制性脊柱炎等脊柱关节疾病的最佳选择。最严重的不良反应为重度感染、神经功能影响以及淋巴系统的某些恶性肿瘤。最常见的不良反应是感染（比如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎）、注射部位反应（红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀）、头痛和骨骼肌疼痛。大多数注射部位反应轻微，无需停药。

【临床病例】郭某某，女，48岁，于2013年7月16日来诊。  【主诉】食而无味，不知饥饿6月余。  【病史】6个月前无明显诱因出现饮食无味，不知饥饿，先后服用人参鹿茸片、奥美拉唑胶囊等效果不佳。在当地医院做胃镜检查结果显示慢性非萎缩性胃炎，经治疗2个多月未见明显效果。现纳差，饮食无味，不知饥饿，形寒怕冷，小便清长，大便溏薄，面色萎黄。舌苔胖大，舌质暗红，舌苔厚腻，脉弱细。 【蒙医诊断】厌食。 【西医诊断】慢性非萎缩性胃炎。  【治疗原则】调胃火，助消化，对症治疗。  【常用蒙药】毛勒日达布苏一4、浩都敦一10、查干乌日勒、阿拉坦一5、阿木日一6、哈日嘎布日一10、通拉嘎一5、阿那日一4等。  【蒙医外治疗法】胃穴和脊椎12节艾灸或热敷。  根据患者的临床症状体征，舌脉进行辨证施治，临床疗效显著。

  那仁满都拉（升阳十一味丸）是一种蒙医治疗胃寒，肾寒的经典方剂。现已收载于《中华人民共和国卫生部药品标准•蒙药分册》。该方剂具有温肾，利水，消食，燥“协日乌素”的功效。用于胃寒，消化不良，浮肿，水肿，肾寒腰痛，遗精淋下，寒性腹泻，宫寒带多。  山丹等研究认为那仁满都拉具有恢复疲劳，抑制肿瘤细胞增值的作用，在治疗腹痛腹泻，遗尿，慢性前列腺炎，过敏性哮喘，慢性淋病，慢性荨麻疹的方面有明显疗效。

查干汤是一种蒙医治疗清瘟解表的经典方剂。查干汤于1977年收载于《中国药典》，该方具有1800多年的临床运用经验，目前已成为蒙医临床最有代表性的蒙药品种。经辨证加味可形成60多方，用于不同瘟疫热病的治疗，疗效确切。查干汤具有清瘟解表的功效。用于瘟病初期，发冷发热，头痛咳嗽，咽喉肿痛，胸胁作痛等。

  通拉嘎—5是临床上最常用的治疗消化系统疾病方剂之一，已被载入《中国药典》。具有温胃益火，化滞除湿，温通脉道，使精华得以正常转化畅行，揭开隐热掩热的功效。用于精华不消化，巴达干粘液阻于脉道，食物不能转化精华，寒热合并，胃火衰退等症。经临床研究认为，该药具有促进葡萄糖摄取功能以及治疗脂肪肝、乙型肝炎，抑制胃溃疡等作用。

巴特日一7是蒙医临床最常用的传统方剂之一，该方剂具有清热解毒，消“粘”，止痛，散瘀，止痢等功效。用于瘟疫热盛，脑炎，赤白痢疾，白喉，目黄，音哑，吐泻，转筋等。巴特日—7已有的临床研究，支持了巴特日—7的功能主治，表明巴特日—7对治疗扁桃体炎，支气管炎，咽炎，消化性溃疡，银屑病等均有显著的疗效。

  清肝二十七味丸（钦那德贡斯勒）是临床常用治疗肝病方剂之一。具有舒肝清热，健胃消食的功效。用于急、慢性肝炎，脾胃虚热，骨蒸烦热，食欲不振，恶心呕逆等症。蒙医认为乙型肝炎患者多因体内三根功能紊乱，邪毒攻肝导致肝血协日偏盛，出现一系列肝胃不和之症状。蒙药清肝二十七味丸又名钦那德贡斯勒，是根据蒙医药学配方理论及现代药理研究方法研制而成的传统名方，具有舒肝清热，健胃消食，抑制肝炎病毒，促使HBsAg转阴的作用。

  阿木日一6是一种蒙成药，该药具有和胃健脾，消积导滞，活血止痛的功效。主要用于治疗脾胃不和，积滞内停所致的胃痛胀满，消化不良，便秘，痛经等病症，在临床应用阿木日一6，常常与其它药联合用于便秘，肠梗阻，消化性溃疡，月经不调，胆囊术后胃肠功能恢复，结肠镜检查前肠道准备，肝炎患者腹胀便秘等，尤其根据患者的临床症状体征，舌脉进行辨证用阿木日一6，临床疗效显著。作品：蒙古族白红食浮雕画

  病情分析：蒙药壮西一21具有舒肝健胃，制酸消胀作用，主要用于治疗肝胃气滞，痞闷不舒，噎膈反胃，恶心吐酸，消化不良等症。在临床应用壮西一21时，常常用于治疗慢性胃炎，十二指肠溃疡，胃溃疡，反流性食管炎，胆汁反流性胃炎，胃食管反流病等。在临床应用壮西一21时，根据患者的临床症状体征，舌脉进行辩证用药，临床疗效显著。

缺血性脑卒中是当今成年人致残率最高和致死率第三的病因，而颈动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中的主要原因之一。治疗颈动脉狭窄的目前主要是改善脑供血以缓解脑组织缺血症状，以及防止脑卒中的发生。一般采用药物治疗，颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，也是预防卒中发生的一级措施。随着介入治疗技术的发展和材料的不断改进，颈动脉支架成形术(CAS)也成为治疗颈动脉狭窄的重要手段。总结我院2014年1月至2015年12月颈动脉支架成形术治疗的临床经验，现报告如下：1 对象与方法1.1 研究对象 乌海市人民医院2014年1月-2015年12月为颈动脉狭窄患者行支架成形术36例，其中男32例，女4例，平均年龄68岁。选择患者标准：1）有脑缺血症状。2）颈动脉狭窄程度>70%。3）3周内无严重缺血性卒中发作。4）无严重的肝、肾功能不全及凝血功能障碍。本组病例中15例表现为短暂性脑缺血发作；21例发生过脑梗死，8例神经功能恢复，13例表现为一侧肢体活动障碍，肌力在3级以上，并无意识障碍。所有病例均经DSA确诊，狭窄率的测量采用北美颈动脉外科研究学会标准（NASCET）,平均（85.24±11.54）%。其中颈动脉分叉处25例。颈内动脉内颈段11例。1.2 研究方法1.2.1术前准备 术前5天常规口服阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，并使用他汀类药物20mg/d。术前3天详细体格检查，常规行临床化验和头颅CT检查。术前2小时以5ml/h速度静脉泵入尼莫地平预防血管痉挛。维持血压在（110-130）/（70-80）mmHg之间。1.2.2使用材料 根据CREATE前瞻性研究结果，我们采用了Protege自膨式支架和Spider保护装置。1.2.3操作方法 首先用Seldinger技术在股动脉置入8F导管鞘，全身肝素化。第二步用导丝引导造影导管至狭窄颈动脉近端造影，确定颈动脉狭窄的部位，程度、长度、有无溃疡和硬化斑块等，同时选择合适的预扩球囊和支架。第三步用加硬导丝引导8F导引导管开口至颈动脉狭窄下方3cm左右，使用路径图功能，将脑保护装置小心通过狭窄处，在狭窄处远端正常管径的颈内动脉内释放保护伞。第四步在保护伞导丝引导下将扩张球囊送至狭窄处扩张，同时阿托品0.5mg动脉注入，密切观察血压和心率。第五步送入支架，充分定位，在透视下缓慢释放，观察支架的位置以及是否充分贴壁、固定。第六步复查造影，如果残余率>40%，行球囊后扩张至残余率<20%。回收保护伞，观察伞内是否有碎屑。术中监测心率、血压、血氧，拔除导管鞘后缝合穿刺点。< span="">1.2.4术后处理 术毕常规立即复查头颅CT，排除脑出血。持续监测心率、血压、血氧饱和度，并密切观察神经系统症状及体征。应用阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，和他汀类药物6个月。术后3个月内行颈动脉超声或CTA复查。1.2.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，定量资料采用t检验。p<0.01表明两者之间有显著差异，统计结果有意义。< span="">2 结果2.1 临床疗效 36例患者颈动脉支架成形术全部成功。头晕，视力下降等临床症状明显好转。15例短暂性脑缺血发作术后3个月内无再次发作，13例肢体活动障碍患者无明显变化。考虑到症状为患者主观感受，在护理上我们增加了心理护理环节。2.2 颈动脉狭窄变化 颈动脉管腔狭窄率由术前的（85.24±11.54）%降至（8.13±4.37）%，两者比较有显著差异（p<0.01）。一例患者狭窄处斑块钙化，支架植入后狭窄仍超过50%，再次行球囊后扩张，使残余狭窄不足20%。< span="">2.3手术并发症 为预防并发症的发生，我们围手术期进行了充分预防，但仍有2例患者在支架释放时出现心率减慢、血压下降等迷走反射，反复给阿托品处理后恢复正常。2例患者术后3天内出现了病灶侧新发梗死灶，临床症状加重并有肢体活动障碍，经治疗后恢复。观察回收的保护伞内是否有碎屑，共获取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。本组数据无死亡，无支架移位。无严重缺血和出血性卒中发生。3讨论颈动脉狭窄是导致缺血性卒中发生的最常见病因之一，患者常有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，临床表现为短暂性脑缺血发作或脑梗死。近年来，随着社会的发展进步和医疗诊断水平的不断提高，颈动脉狭窄的发生率和检出率也有所增加。认识颈动脉狭窄的危害和病因，并选择最佳的治疗方案是目前人们所关注的话题。3.1颈动脉狭窄与动脉粥样硬化颈动脉狭窄与缺血性脑血管病的关系已有报道，颈动脉狭窄可引起15%缺血性卒中的发生，如果颈动脉狭窄>70%，其年卒中率可高达13%，这与狭窄处粥样斑块稳定性有关。粥样硬化斑块稳定与否是疾病表现及发展的重要指标，它由较柔软的脂质核心和表面的纤维帽构成。由蛋白组成的纤维帽可以阻止血液直接和脂质核心接触。如果发生炎性破坏或血流冲击等，导致纤维帽破裂，血流冲击脂质核心造成碎片的脱落，并形成血栓，发生缺血性卒中事件。Hngland等报道了用辛伐他汀治疗颈动脉狭窄的对照研究结果，表明使用他汀类药物可减轻颈动脉狭窄程度。他汀类药物除了降低病人血脂外，还可以改善血管内皮功能，抑制粥样斑块炎症反应，增加斑块稳定性和抑制血栓形成等生物特性。本组病例中全部使用了他汀类药物治疗，这对预防缺血性卒中和降低卒中致残率有重要意义。3.2颈动脉狭窄治疗方案的选择除了目前常用的内科药物治疗颈动脉狭窄以外，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术都是积极有效的治疗手段。大量循证医学研究结果证实CEA是一种安全有效的方法，治疗效果明显优于单纯药物治疗，确定了颈动脉狭窄外科治疗的“金标准”地位。CAS是治疗颈动脉狭窄的一项新技术，具有创伤小，无需阻断颈动脉血流等优点。尤其适合接近颅底的颈内动脉狭窄或颈总动脉近端的狭窄。成为继CEA之后另一种有效的治疗方法。关于CAS及CEA“金标准”地位，还需要更多的随机对照临床试验证明，但术者可以根据疾病适应症和其他客观情况合理选择治疗方法。3.3脑保护装置是使用脑保护装置(EPD)是放置在颈动脉狭窄远端的一种机械性装置，可防止操作时脱落栓子进入颅内血管。大量临床研究证明了常规使用EPD能有效降低CAS时栓塞性并发症发生。Poppert等人研究证实：CAS与CEA相比，可以产生更多的微栓子数量(54%vsl7%)、体积更小(0.02cmvs0.08cm)，可以造成脑组织内更多的卒中灶，在CAS中使用EPD后，发生脑栓塞的几率明显减少；Kastrup等回顾分析2537例无保护下和896例有脑保护装置下的CAS围手术期并发症，结果二者有显著差异。我们使用脑保护装置共获取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。在使用EPD过程中，我们还应该注意到EPD通过狭窄部位时也可能导致碎片脱落，以及EPD还可能漏过小的脱落碎片。同时打开和回收EPD也需要术者更高的技术要求。所以我们只有不断提高操作技术水平，才更能保证CAS的安全性。3.4常见并发症及处理CAS的常见并发症包括缺血性卒中，迷走神经反射，脑过度灌注，以及术后支架再狭窄等。术后立即常规头颅CT检查可以指导我们术后的治疗方案。CAS的术后并发症主要是操作时动脉粥样硬化斑块脱落引起的缺血事件。因此手术操作熟练和温柔，以及使用脑保护装置可有效减少并发症的发生。如果CT提示病变侧新发生梗死病灶，一般对症处理。脑过度灌注是由于动脉扩张后血流明显的增多，导致供血区域脑组织过度灌注，多在血管重建后短时间内发生。严重可发生同侧颅内出血。预防措施是在围手术期内有效控制血压。一旦发生可选用脱水剂、糖皮质激素等对症处理。支架刺激颈动脉窦压力感受器所致的迷走神经反射可持续一段时间，表现为心动过缓及低血压。预防措施包括选用合适的支架及准确的释放，还应尽量避免支架边缘或导管刺激颈动脉窦部，根据病情可提前给予阿托品预处理。本组病例还未观察到远期支架再狭窄，但已预防性应用了阿司匹林和硫酸氯吡格雷等药物。本组数据无死亡，无支架移位。无严重缺血和出血性卒中发生。这主要是选择合适的病例，也与术者操作手法和经验有关。总之,颈动脉支架成形术安全有效，疗效肯定。使用脑保护装置可以有效降低并发症发生率。选择合适的适应症可以大大降低严重不良事件发生。随着进一步研究工作的开展，介入材料的不断进步，技术操作水平不断提高和经验的不断积累，这项技术会为更多的颈动脉狭窄患者提供更好的治疗。