臧洪瑞医生的科普号

鼻中隔偏曲不仅影响偏曲侧鼻腔的通气功能，还能影响对侧鼻腔的生理功能和鼻窦的正常引流，最终引起一系列的症状。鼻中隔偏曲的患病率，既往的报告差别较大（16%~79%），这种差别可能与鼻中隔偏曲的判断标准和调查对象（如人种、年龄、性别等）不同有关。尤其是人种问题，欧洲人的头颅前后径较长，鼻梁高，气道空间较长；而亚洲人的头颅前后径较短，鼻腔较小。因此，亚洲人鼻中隔偏曲的发病率可能更高，应当得到足够的重视。鼻中隔矫正手术发展历史鼻中隔矫正手术是纠正鼻中隔偏曲的最有效手段，也是耳鼻咽喉头颈外科最常见的手术之一。早在1882年Ingals最早应用鼻中隔黏膜下切除术，至今已有一百多年历史，但直至1904年Killian才描述了此术式的详细方法，并被Cottle(1950年)广泛采用。1975年Smith将之改良为“鼻-鼻中隔矫正术”，将矫形与重建的范围扩大到整个鼻中隔及其延伸的部分。随着20世纪70年代鼻内镜的问世与发展，促进了鼻内镜下鼻中隔矫正手术的开展。在内镜直视下处理鼻中隔偏曲，术野清晰，扩大了传统手术适应证。但随之而来的问题是普遍存在过多切除鼻中隔支架的现象。这些术式虽能矫正鼻中隔偏曲，缓解症状，但由于大面积鼻中隔软骨和骨质被切除，造成鼻中隔主要支架缺失，使中隔黏膜过于松弛而摆动，并可导致鼻的缓慢变形，如鞍鼻、鼻背过宽、尖上区塌陷、鼻中隔穿孔等]。近年来出现了局限性鼻中隔成形术的新概念，它能很好地处理后段鼻中隔偏曲和局部的鼻中隔距状突(septal spurs)，只切除弯曲的部分软骨和骨质，保持了鼻中隔的硬度和支架。鼻中隔偏曲产生的生物力学分析如何通过解除导致鼻中隔偏曲的应力关系，纠正各种形式的鼻中隔偏曲的同时，保留鼻中隔软骨及正常骨结构支架，避免并发症，仍是一个十分值得探索的课题。从骨的生长发育角度来看，颅骨完成发育较早，而鼻中隔软骨发育完成较晚，即在额骨与上颌骨、腭骨发育完成时鼻中隔软骨还在生长。因此鼻中隔的上下均已固定，会因为无法延长而形成上下的应力关系，其主要集中于较薄弱的鼻中隔软骨与周边骨之间的连接部位，可能是鼻中隔偏曲形成的最主要因素。另外，鼻中隔有多个骨或软骨组成，各部分生长是不平衡的。如图1，开始时鼻中隔是软骨性的，而后开始部分骨化。下方的犁骨、上颌骨鼻嵴、腭突最先骨化；而后鼻中隔后部逐渐向前骨化，骨化的顺序是从头侧到尾侧。当后方和下方的筛骨垂直板和犁骨、上颌骨腭突骨化固定后，软骨部分还在延伸生长。因此这种发育不均衡所造成的张力，主要作用于鼻中隔软骨的前、下和后方的三条线上，即与已骨化部分的交联处，形成受力的三个核心区域，形成突起，严重时形成嵴，矩状突，造成严重的偏曲。如图2所示，第一条张力曲线：方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；第二条张力曲线：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，形成高位偏曲；第三条张力曲线：方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处，形成后位偏曲以及形态各异的鼻嵴和距状突。三线减张鼻中隔矫正手术按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，设计一种新的改良鼻中隔矫正手术术式，即三线减张鼻中隔矫正手术。其特征如下：保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架；只切除三条张力线区域部分少许软骨及骨质，解除导致鼻中隔偏曲的应力。手术步骤如下：首先于鼻前庭皮肤黏膜交界处行“L”型切口，且向鼻底延伸，切开黏膜、黏软骨膜和软骨，保留对侧黏软骨膜完整。内镜直视下分离切口侧鼻中隔黏膜软骨膜，向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部，向下向后鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，并细心分离对侧黏软骨膜。暴露3个张力形成核心区域：鼻中隔方形软骨尾端，鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴接合处。术中用咬骨钳咬除三条线形骨条，第一张力区域（A,B）：方形软骨尾侧端的垂直软骨条，约2mm；第二张力区（C）：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条；第三张力区（D）：咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴以及基底部水平软骨条。形成中隔方形软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、后、下三边。若为软骨明显偏曲，可在凹面对软骨沿凹陷的方向划痕数刀，可以起到拉直软骨的作用；对重度高位偏曲的筛骨垂直板可用咬骨钳夹持使其骨折而不切除，然后把方形软骨复位于正中，对合双侧黏软骨膜。该术式保留了偏曲的软骨和骨质，这也是与传统术式的主要区别之处。三线减张鼻中隔矫正手术的特征该术式按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，试图重新树立鼻中隔矫正的概念。通过解除产生三个张力的核心区域的方法，将发生变异的应力关系修正恢复正常，由新的应力关系来引起鼻中隔支架的重新塑型，以期在矫正鼻中隔偏曲的同时，减少手术并发疾病。它的意义在于：①保持中隔的厚度和硬度，否则黏膜愈合到一起会导致黏膜萎缩和变形，如中隔缺损太大，呼吸时中隔产生扇动及哨音；②有助于预防鼻锥和鼻尖的下塌，并可防止黏软骨膜层结缔组织的收缩；③减少鼻中隔穿孔的发生。鼻腔阻力主要产生于鼻前部鼻瓣区。偏曲的部位如果位于功能性鼻瓣区的范围内并且在此形成整个鼻腔的最小面积，其鼻阻力会升高很多。因此对于鼻中隔前位偏曲的处理非常重要[20]。三线减张中隔矫正手术解除了方形软骨前端的张力，使其恢复至中线位置，对于位于鼻瓣区的前位偏曲病例效果非常明显，这也是该术式区别于局限性鼻中隔矫正手术等其它术式的关键点。三线减张鼻中隔矫正术后的恢复与以往手术不同。传统完全切除中隔骨质手术后鼻腔恢复较快，但是如果保留软骨结构或术中施行骨折之后会出现肿胀时间延长、蓄骨愈合的时间，所以要保持耐心。术后要保证随访质量，避免鼻腔粘连和狭窄，并进行合理用药。手术年龄的选择多年来由于手术观念的局限性，我们常常把中隔矫正手术锁定为一个年龄限制，强调中隔手术应在18岁以后。这种旧的手术观念影响了几代人，认为未发育成熟的患者接受中隔矫正手术，鼻腔发生塌陷的可能性较大。现在看来有不少的儿童青少年一侧鼻腔已经完全偏曲阻塞，如果等到18岁，他会长期张口呼吸引起下颌骨的顺应性重塑改变，进而对生长发育带来负面影响，增加成年后惟患阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的风险。对这些儿童已经不能用年龄来限制，早期恢复鼻腔的正常功能至关重要。El-Hakim等]以26位年龄4.5~15.5岁的儿童（平均年龄9.5岁）为研究对象，行鼻中隔矫正手术。在平均时间为3.1年的随访后，认为轻度的鼻背长度和鼻尖高度下降并无临床意义。因此只要保留正常的鼻部骨性支架，儿童鼻中隔矫正术并非禁忌。结论鼻内镜下用三线减张法进行鼻中隔成形术，简单易行，安全可靠，鼻中隔畸形矫正充分，有利于术后鼻腔代偿性改变向着生理状态转化，最终恢复鼻腔—鼻窦生理功能。尽管鼻中隔偏曲的特点和形式多样，但通过切除三线张力区域，消除中隔软骨和骨质之间的张力，可同时解决鼻中隔前位、后位、高位偏曲和嵴、距状突等局部畸形，符合鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，将手术上升到微创水平。细节决定成与败，我们应当思考结构重塑过程中细微之处，重视功能恢复干预中的人性化原则。正确认识解剖结构、生理功能和临床症状三者之间的辩证关系，最大限度地保留正常组织结构，恢复其基本生理功能，提高患者的生活质量，实现微创外科技术的宗旨。

一、生理性糖皮质激素的产生和调节二、糖皮质激素的生理性功能1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路加，去路减少，升高血糖。2、蛋白质代谢：促进貨自分解，抑制其合成，形成负氮平衡。3、促进肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使肪分解并重新分布面、和躯部。4、水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的抗利尿作用。三、糖皮质激素药理作用1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。2、免疫抑制作用：GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。3、休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢4、刺骨髓造血功能5、兴奋中枢神经系统6、促进胃酸、胃蛋白酶分泌糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛溢。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。四、需要糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病1、耳部疾病突发性感音神经性听力障碍2、咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎(哮吼）急性会厌炎过敏性喉水肿3、鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎鼻窦炎鼻内镜术后用药五、糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：（1）减少炎症病灶周围的免疫活性细胞（2）减少血管扩张（3）稳定溶酶体膜（4）抑制吞噬作用（5）减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性)糖皮质激素扩散有过细胞膜，并与包浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素最终即通过这些酶发挥多种作用。（一）突发性感音神经性听力障碍1、大多数原因是病毒感染，以皮质激素治疗为基础，甲强龙1mg/kg/天静注一周，继以7天口服，剂量逐渐减少2、平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群按以上方案恢复儿率从38％提高到78％（二）婴儿喉气管支气管炎1、原因是病毒和细菌感染，多见三岁以下，抗生素治疗外配合激素治疗。甲强龙20mg肌肉或静脉注射，如果未见改善可重复使用2、如果心率超过140次，呼吸超过40次，应该考虑插管甚至气管切开。（三）急性会厌炎1、发展迅速的炎性病变，造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2-2.5mg/kg/天并辅以抗生素2、维持气道畅通是最初的治疗目的，必要时插管或气管切开（四）应变性喉水肿1、几分钟内就有表现症状，嘶哑喘鸣2、甲强龙40mg静脉注射显效迅速（五）应变性鼻炎1、季节性或非周期性，常年性上呼吸道变应性反应常见与鼻结膜炎，喷嚏阵作，大量鼻涕，鼻发痒为临床特点。2、甲强龙0.3mg/kg/天每天早上一次共5天3、激素不要重复使用（六）急性鼻-鼻窦炎（七）伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎（八）不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎经验一案例11.患者，男性，40岁2.反复鼻塞，流涕，喷嚏20余年，嗅觉丧失5年3.10年前曾因“慢性鼻窦炎鼻息肉”行经鼻内镜鼻窦开放术4.有哮喘病史经验—案例2六、糖皮质激素使用原则-基本原则（一）基本原则1、综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、疗程和给药途径2、监测糖皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现象3、孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮激素者不宜怀孕4、糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史、癫痫、骨折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮质激素。应选用生物半衰期短的制剂应使用钠潴留作用最少的制剂应使用HPA轴抑制作用最小的制剂应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间（二）糖皮质激素使用原则-紧急治疗原则紧急治疗-3Ls原则1、不要太晚使用(Don＇tbetoo Latel）2、不要太低(剂量)(Don＇tbetoo Low)3、不要太长(时限)(Idon.tbetoo Long)（三）糖皮质激素使用原则-短期治疗短期治疗-炎症加重时1、治疗时限(＜10天)：可以突然停药，不需撤药2、每日一次早晨时使用3、如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗七、不良反应及防治（一）不良反应及防治-注意事项1、妊娠期用药：糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙2、哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg)无影响，大剂量不应哺乳3、小儿用药：必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定4、老年用药：高血压和骨质疏松（二）不良反应及防治-长期应用随访1、血糖，尿糖，糖耐量试验2、小儿应定期监测生长发育情况3、眼科检白内障，青光眼，眼部感染4、定期检查血清电解质和大便隐血5、定期检查血压及骨质疏松（三）不良反应及防治-禁忌症绝对禁忌症：既往病史中或已有对激素治疗严重过敏反应；全身霉菌感染相对禁忌症：需要特殊的医疗关注及尽量短的治疗间期糖尿病不能控制的高血压结核精神病史活动性溃疡病八、口服中效激素必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1-2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑一垂体肾上腺轴。分泌的调节-糖皮质激素的生物节律糖皮质激素的这种昼夜分泌的节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。

过敏性鼻炎（AR）是全球日益严重的公共卫生、医学和经济问题。我国成人AR患病率近6年上升了6.5%。在中国北方草原地区，花粉导致AR患病率高达32.4%。AR的高发病率给总体健康带来了沉重负担，并且对疾病管理的直接和间接成本产生显著的经济影响，成为严重影响人类健康的重大慢病。2021年底，首都医科大学附属北京同仁医院鼻病研究团队在过敏科学领域顶级期刊《Allergy》（IF=13.1）发表了一篇全球过敏性鼻炎领域前沿进展的邀请综述，旨在探讨全球COVID-19流行期间AR患病率的风险因素、相应的诊断策略、精确的潜在免疫机制及有效治疗（图1）。图1AR相关风险因素、机制、诊断及治疗的最新进展与热点气候变化和生活方式因素是AR高流行的风险因素越来越多的证据证实，空气污染会增加AR的患病率、空气传播的花粉致敏AR的发生和恶化。环境综合质量指数评分（ECQI）用于评估室外环境和家庭室内空气质量。已证实，较高的ECQI与我国东北地区儿童哮喘和过敏的风险较高有关。气候因素（温度、风速、湿度、雷暴、沙漠沙尘等）的变化可延长花粉季，并因新入侵物种而产生新的花粉来源。生活方式因素，例如在室内度过的时间增加、抗生素的使用、加工食品的消费以及与农场动物和宠物的接触减少、限制与环境过敏原、传染性寄生虫及微生物接触，也被认为是可能影响AR流行的重要因素。使用新型烟草产品，如电子烟和加热烟草产品，也增强了传统吸烟对青少年AR风险的影响。此外，饮食变化也被认为在过敏性疾病和哮喘发病率增加中发挥作用。一项对观察性研究的荟萃分析提示，肥胖或超重与儿童AR风险存在直接相关性。事实上，环境因素是AR患病率增加的驱动力，尤其是表观遗传学，有助更好地了解污染和其他环境因素如何改变基因表达。AR中的鼻局部2型反应2015年首次定义了一种新的AR表型，称为双重AR(DAR)。DAR患者对常年和季节性过敏原均表现出鼻过敏原特异性反应。然而，这些患者有常年症状且仅对季节性过敏原呈皮肤点刺试验阳性，表明这些患者的局部炎症可能与外周炎症不同，因此，有必要进一步研究以更好地了解AR患者局部过敏原介导的细胞机制。局部的精确诊断AR和过敏性哮喘患者可能会在疾病被系统检测到之前从早期准确的局部诊断中获益。Gökkaya及其同事采用免疫固相过敏原芯片来检测鼻液中的空气过敏原特异性IgE，这可能是鼻部分子过敏诊断的第一步。过敏原鼻内激发试验一直被认为是诊断AR和LAR的有用工具，因此可用于设计和监测过敏原免疫疗法。近年来，已推荐一种基于表型/内型的分类方法，以引导分层和个体化医学在鼻炎领域的应用。最近的一项真实世界多中心研究表明，疾病的严重程度取决于单敏哮喘患者中公认的屋尘螨过敏原成分数量。过敏原免疫治疗(AIT)的免疫效应由于AIT是AR患者最有效的治疗，因此医师在治疗AR患者时应基于2019ARIA治疗路径认真考虑AIT。AIT导致过敏原特异性T细胞中的基因和蛋白质表达谱以及鼻组织浆细胞中的蛋白质表达谱发生显著变化，从而带来持久的获益。有必要探讨AIT治疗后疗效的维持以及治疗有效性的准确评估标准。真实世界循证指南精准医学越来越被认为是优化AR患者治疗前进的方向。因此，患者治疗的主要重点已经转移到面对提高疾病控制水平、提高患者满意度及提高预防干预效果方面的需要。AR患者的药物治疗选择取决于年龄、突出症状和症状严重程度、AR控制、患者偏好及成本等因素。指南通常不能反映患者的需求或真实世界情况，因此患者未能充分遵循。由于越来越多的趋势是使用真实世界的证据和方案来帮助医患根据AR控制共同确定治疗及其升阶梯或降阶梯策略，因此有学者建议下一版AR及其对哮喘影响(ARIA)指南应根据GRADE与真实世界证据来制定。COVID-19与ARCOVID-19肆虐全球，需要解决COVID-19感染患者中AR的管理问题。武汉的一项研究提示，AR患者的心理状况不受COVID-19感染的显著影响。Yao及其同事发表的一项研究证实，AR共病不会改变AR患者ACE2的表达，从而不太可能对这些患者COVID-19的发展产生显著的修饰性影响。事实上，EAACI最近制定了一份关于在感染COVID-19的AR和哮喘患者中使用鼻内糖皮质激素的专家共识声明，并推荐应继续以推荐剂量使用INS，归因于停用该药会使喷嚏增加并导致更多的病毒传播。除了社交距离外，洗手和消毒已被证实可以限制SARS-CoV-2的传播，同样也可用于AR患者的管理。虽然更多的户外时间和家庭通风也可能会有所帮助，但值得一提的是，由于COVID-19封锁导致使用口罩和低空气污染排放，这些可为AR患者带来症状严重度降低方面的潜在获益。总而言之，过敏性鼻炎发病率的增加受到气候变化和生活方式因素的影响。临床上过敏性鼻炎存在不同表型，建议分析鼻腔局部的2型炎症反应及致敏状况，重视局部诊断和全身诊断相结合的内在价值。过敏原特异性免疫治疗是过敏性鼻炎的对因治疗，其免疫学机制以及用于准确疗效评估的生物学标记物仍需进一步探索。尚需重视来自真实世界研究的研究结果，并充分应用于过敏性鼻炎的患者管理中，以提高对疾病的控制程度。虽然在COVID-19流行期间发表了许多专家建议和共识，但仍需考虑到地区的差异以满足不同的需要。参考文献ZhangY,LanF,ZhangL.Advancesandhighlightsinallergicrhinitis.Allergy.2021Nov;76(11):3383-3389.doi:10.1111/all.15044.Epub2021Aug17.PMID:34379805.

病历介绍患者：男，53岁主诉：右侧鼻塞1年，加重伴流脓涕2月。现病史：1年前因右侧鼻塞于外院诊断为右鼻内翻性乳头状瘤，行手术治疗（具体不详），术后症状缓解，7个月前再次出现右侧鼻塞，近2月鼻塞加重伴流脓涕。查体：右侧总鼻道、下鼻道及中鼻道见灰红色新生物，表面大量黄脓性分泌物。辅助检查1.鼻内镜检查：右侧总鼻道、下鼻道及中鼻道见灰红色新生物（图1），内镜下取活检，病理报：（右鼻腔）内翻性乳头状瘤；左侧鼻腔未见异常。2.鼻窦CT平扫（图2）：右侧上颌窦内见混杂密度影填充（红色三角形），并突入右侧筛窦及中鼻道、总鼻道内，右侧部分筛窦壁和右侧上颌窦内侧壁缺如，鼻中隔右侧部分骨质吸收变薄。3.鼻窦MR平扫+增强：右侧上颌窦及鼻腔内可见团状软组织异常信号（红色三角形），T1WI呈稍高混杂信号，T2WI呈稍低混杂信号，增强扫描可见不均匀强化，内可见管状低信号区，右侧上颌窦出口增宽，周围窦壁及下鼻甲骨质吸收。（图3）（注：由于该例T1WI增强缺乏具有代表性的图片，此处未附T1WI增强图片）术前诊断鼻腔上颌窦内翻性乳头状瘤（右侧，KrouseT3期）治疗策略手术名称：经鼻内镜泪前隐窝、中鼻道双进路右侧上颌窦、筛窦肿物切除+右侧上颌窦、筛窦开放术。手术思路：手术入路及切口：泪前隐窝入路，于右侧下鼻甲附着处前端做“L”形切口，延伸至鼻底，结合骨凿、反咬钳及磨钻充分去除上颌窦内侧壁，暴露鼻泪管。探查肿瘤基底部与术前是否吻合：结合鼻窦CT及MRI，肿瘤基底部主要位于右上颌窦内壁、齿槽隐窝及右上颌窦内壁和后壁交界处。切除肿瘤：先切断肿瘤基底部，再取除肿瘤游离部大部分。磨钻及彭氏电刀充分磨除和烧灼肿瘤基底部及其所附着骨质。探查并彻底清除所有肿瘤：发现并切除鼻泪管下段背侧黏膜表面所附着肿瘤。上颌窦填塞，缝合切口，鼻腔填塞。A：泪前隐窝入路，行“L”形切口；B：暴露鼻泪管，见肿瘤破坏右上颌窦内壁；C：暴露肿瘤（右上颌窦内侧壁）并切除大部分肿瘤；D：切除右上颌窦齿槽隐窝肿瘤；E：探查见右鼻泪管下端背面黏膜表面附着肿瘤；F：探查见右上颌窦、鼻腔、鼻泪管基本无肿瘤残余；G：磨除位于右上颌窦内壁与后壁交界处的肿瘤基底部所附着骨质；H：电凝烧灼肿瘤基底部附着骨质。IT：（右）下鼻甲；MS：（右）上颌窦；MT：（右）中鼻甲；S：鼻中隔；黑色三角形：内翻性乳头状瘤；黑色星号：右鼻泪管讨论术后予促排、抗过敏、雾化等对症治疗。分析讨论内翻性乳头状瘤（sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）为常见的原发于鼻腔鼻窦的良性肿瘤，多见于中老年男性，常以渐进加重的单侧持续性鼻塞伴脓涕为临床表现，具有局部骨质侵蚀性，术后容易复发，多次复发后肿瘤易恶变。诊断和鉴别诊断：根据患者症状（渐进加重的单侧持续性鼻塞、脓涕），体征（鼻腔鼻窦灰红色新生物），影像学检查（如下所述）以及病理学可做出诊断。本例症状和鼻内镜表现比较典型，鼻内镜下活检病理结果支持SNIP，鼻窦CT及MRI提示肿瘤主要位于右侧鼻腔及右上颌窦，肿瘤基底部有多处：右侧上颌窦内壁、右上颌窦齿槽隐窝、右上颌窦后壁与内壁交界处。鼻窦CT：用于判断肿瘤生长部位及范围，SNIP呈现为密度均匀或不均的软组织密度影，呈膨胀性生长，上颌窦、鼻腔外侧壁及筛窦最常被累及，基底部附着处骨质可见局部骨质增生（骨炎征）鼻窦MRI：有助于判断SNIP大小、基底部位置及生长方向。“脑回征”为较为稳定的MRI特征，表现为在窦腔形态相对规则的上颌窦和蝶窦，T2WI或增强T1WI上以基底部为辐射中心，从基底部向游离端辐射，肿瘤主体部分呈相间条纹征（如图3）。当SNIP起源于不规则或狭窄的区域，或合并癌变、巨大囊性变，无法显示“脑回征”。脑回征欠规整或局部缺失、坏死往往提示恶性肿瘤的发生。若SNIP局部缺失或坏死，肿瘤侵及鼻外，需警惕内翻性乳头状瘤恶变或伴发。有的SNIP表面是息肉组织，外观与息肉较难区别，内部是SNIP，且常由于肿瘤较大导致鼻窦阻塞性炎症，被误诊为慢性鼻窦炎伴鼻息肉。肿瘤分期：我们可以通过根据鼻窦CT和MRI表现判断SNIP的大小和范围、对周边结构的侵犯，对SNIP进行分期，以制定手术方案，预估手术难度，预测术后疗效。众多分期方法有各自的侧重点，目前临床最常用的是Krouse分期[1]（表1），此分期的依据是肿瘤累及范围，但未涉及肿瘤基底部位置，而依据肿瘤基底部位置分期的Kamel分期[2]（表2）较为笼统。以上分期方法有一定的局限性，对手术的指导意义有限。北京同仁医院王成硕团队依据SNIP基底部位置进行了详细的分期，并提出了相对应的手术方式[3]（表3），具有较好的手术指导意义。治疗策略：根据影像学检查判断肿瘤累及的范围及肿瘤基底部位置，采取合适的手术入路和切口，彻底切除肿瘤，充分处理基底部所附着骨质，减少术后复发。确定肿瘤范围和基底部，选择合适的手术方式：除SNIP累及气化很好的额窦外侧，经鼻内镜无法彻底切除，需要鼻外额窦入路，一般通过鼻内镜手术即可切除肿瘤。如肿瘤侵犯到鼻窦以外，甚至发生颅内侵犯，通过鼻内入路无法切除，需要鼻外入路（详见表3）。寻找肿瘤基底部，切除大部分肿瘤：彻底切除肿瘤是防止复发的关键，术后病变复发率是评价疗效的主要指标。分处理肿瘤基底部及其所附着骨质：肿瘤根基部所附着的骨质表面粗糙不平，肿瘤细胞易残留，术中应该用磨钻及电刀将其充分磨除和电凝，以便彻底清除SNIP肿瘤组织和细胞，以防复发。保护周围结构，避免并发症：（1）出血：蝶腭动脉鼻后外侧动脉（图4）[4]下鼻甲支主干位于下鼻甲上缘与上颌窦后囟交界处，在扩大开放上颌窦时易被损伤，出血较快，需电凝止血。（2）鼻泪管损伤：开放上颌窦口过分向前或行下鼻道开窗时损伤鼻泪管，术后易出现溢泪，需与鼻腔填塞所致溢泪相鉴别。（3）神经损伤：①眶下神经（图5）[5]：该神经损伤可表现为一侧面颊部麻木。在处理上颌窦顶壁时，注意避免损伤眶下神经。IOA:infraorbitalartery,眶下动脉；ION:infraorbitalnerve,眶下神经；Post.Max.sinuswall:posteriorwallofthemaxillarysinus,上颌窦后壁;Max.sinuslat.Wall:maxillarysinuslateral,上颌窦外侧壁②上牙槽神经（图6）[6]：上牙槽神经在穿行眶下沟、眶下管时发出上牙槽前神经、上牙槽中神经、上牙槽后神经，三条神经的分支在接近牙根处彼此吻合成上牙丛，若损伤此神经，术后会出现牙齿麻木感。Posteriordentalnerve：上牙槽后神经，Medialdentalnerve：上牙槽中神经，Anteriordentalnerve：上牙槽前神经＃参考文献＃KrouseJH.Developmentofastagingsystemforinvertedpapilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965‐8.KamelR,KhaledA,KandilT.Invertedpapilloma:newclassificationandguidelinesforendoscopicsurgery[J].AmJRhinol,2005,19(4):358‐64.王成硕，张罗.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分期.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(2):187-190.GutierrezWR,BennionDM,WalshJE,OwenSR.Vascularpedicledflapsforskullbasedefectreconstruction.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.2020,5(6):1029-38.ElhadiAM,ZaidiHA,YagmurluK,AhmedS,RhotonALJr,NakajiP,PreulMC,LittleAS.Infraorbitalnerve:asurgicallyrelevantlandmarkforthepterygopalatinefossa,cavernoussinus,andanterolateralskullbaseinendoscopictransmaxillaryapproaches.JNeurosurg.2016,125(6):1460-8.BenaiferD.Preziosi,AdamT.Hershkin,PaulJ.Seider,andGregoryM.Casey.Oral＆MaxillofacialRegionalAnesthesia.https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/head-and-neck/maxillofacial/oral-maxillofacial-regional-anesthesia/.