孙文兵医生的科普号

随着人们对射频消融治疗肝肿瘤的疗效、微创性和安全性的认识，射频消融这一肝肿瘤治疗的现代技术应用越来越普及。众所周知，实施射频消融治疗有以下三个路径：一是经皮肤穿刺路径。是在CT或超声等影像设备的引导下，把射频针经过皮肤和肝脏穿刺入肝肿瘤。这一路径的优点是开展起来较为简单，开展的医师专业也不受限，可以是外科医师，也可以是介入科医师或影像学医师；缺点是对消融疗效缺乏直观上的判断，且容易产生肝周器官的副损伤。二是腹腔镜路径。是借助腹腔镜技术，在直视下对肿瘤进行射频消融，适合位于肝周边的肝包膜下肿瘤，特别是与膈肌、胃肠、胆囊关系密切者。优点是能够避免对胃肠、膈肌、心脏、胆囊等重要器官的副损伤，对消融范围的判断更加精准，对疗效的判断更加直观，有更好的消融疗效；缺点是需要有外科医师在腹腔镜下开展，非外科医师开展受限。三是开腹路径。是在开腹的状态下进行射频消融。优点是可以对肿瘤周围组织进行有效的分离，以最大程度地暴露肿瘤；缺点是手术创伤大，术后恢复慢。这一路径现已少用。通过以上分析，我们不难看出，经皮肤穿刺路径，适合肝内的小肿瘤；对于位于肝周边的肝包膜下肿瘤，因为与膈肌、胃肠、胆囊的位置关系密切，选择经皮穿刺路径时，易引起膈肌热损伤或穿孔、胃肠穿孔、胆囊穿孔、心包填塞等并发症，宜首选腹腔镜路径。另外，从远期疗效的角度看，对于位于肝周边的肝包膜下肿瘤，也宜首选腹腔镜路径，因为大量的资料表明，与经皮穿刺路径相比，腹腔镜路径可获得更高的完全消融率和远期疗效。

在不久前的一次肝癌射频消融专题研讨会上，曾经有一位肝移植专家对我说：“一些曾经接受过射频消融治疗的肝癌患者，行肝移植后，发现射频消融后的肝癌病灶仍有癌组织残留”。言下之意，是质疑射频消融治疗肝癌的疗效。思考了片刻，我问这位专家：“你提到的这些病例是在哪儿做的射频消融，当时行射频消融治疗时的麻醉方式你了解吗？”。他说，基本上是他们自己医院的患者，他们医院的医师在实施肝肿瘤射频消融时，都是用局部麻醉。我告诉这位专家：“除非直径在3 cm以下的极早期肝癌，而且还是在肝实质内，做射频消融时可以应用局部麻醉。对于一个较大的肝癌病灶，如要完成一个以治愈为目的的瘤射频消融，通常需要1小时甚至更长的时间。如果只行局部麻醉，患者在术中会有明显的痛感，难以很好地配合手术，患者的呻吟或喊叫会让医生缺乏从容的心情完成预定的手术方案，发生癌灶残留也在情理之中。”上述故事道出了肝肿瘤射频消融治疗中一个常见的误区。为了简化肝肿瘤射频消融治疗的流程，许多医师在实施这一治疗时，应用局部麻醉。殊不知，局部麻醉不能够对消融灶区域进行麻醉，在消融过程中，消融灶局部温度可达105℃，如此温度一定会产生疼痛，进而让患者产生恐惧、烦躁和对治疗的抵触，在这种情况下，医师也不得不草草收兵，使治疗方案大打折扣。事实上，全身麻醉对于肝肿瘤射频消融治疗，特别是对于以治愈肿瘤为目的的射频消融治疗，是非常必要的。全身麻醉可以让患者完全无痛，在这种前提下，治疗时间才会显得充裕，医师才会有一个从容的心情，专注于治疗方案的实施，患者也才会获得良好的治疗效果。另外，在全身麻醉时，由于医师可以轻松地控制患者的呼吸，这也会让对肿瘤的穿刺和布针更加精准，减少无效穿刺次数，更容易保证安全性和疗效。

肝细胞癌（以下简称肝癌）在我国发病率高，每年发病人数约50万，占全球发病人数的50%以上，是我国第二大肿瘤死亡原因。半个多世纪以来，我国在肝癌基础和临床研究方面的投入颇大，成果颇丰。但是，从全国范围看，肝癌的总体疗效并没有获得实质性提升。投入和产出之间的巨大反差反映出我国在肝癌的系统性思维和整体性管理方面存在差距，既有的治疗模式需要进一步优化和重塑。基于对医学人文的认识，深刻感悟肝癌患者的人文需求医学的对象是人，不是病。患者治病的最大愿望是在生活质量、生命价值不降低或基本不降低的前提下，最大程度地延长生命。医学的目的是通过治疗疾病帮助患者康复或减轻病痛。医学的人文本质是帮助，包括对生命状态的呵护、对生命尊严的维护和对生命价值的尊重。如果医生在治病过程中过分追求生存时间，过分地追求医者自身的感受，忽视患者的感受，特别是忽略对患者人文需求的考量，是对患者意愿的偏离，是对医学人文的背叛。基于肝癌基础研究进展，系统理解肝癌特点现代研究认为，肝癌是一种基因性疾病，个体之间的基因差异性明显，反映在临床上，其侵袭、转移能力以及药物敏感性有很大的不同。在病理学层面上看，由于癌灶周围有一定范围的微静脉浸润区，肝癌的实际范围远大于影像学所见范围，癌周微静脉浸润灶距离影像上显示的主癌灶常常大于1厘米，甚至超过2厘米。还有，肝癌一旦发生，就好像整个肝脏打开了一个开关，每一部位都具有了发生肝癌的潜能，因此，肝癌具有多中心发生的特点，即同时发生或先后发生两个或更多的癌灶。同时发生多个癌灶是肝癌的多病灶特点，先后发生多个癌灶是肝癌的多阶段特点。肝癌的另一个特点是常常生长在病变的肝脏上，由于治疗后的肝脏功能状态将直接影响疗效，因此，对肝功能的保护被认为是治疗肝癌的重要组成。基于上述认识，我们将肝癌的特点总结如下：第一，肝癌的生物学行为是“天生的”，并非像以前认识的那样，其生物学行为是随着肝癌的增长逐渐变恶。这就意味着，侵袭转移能力强的肝癌，在早期即可发生远处转移。第二，肝癌决不只是肝脏上长了一个“包块”，该包块周围的癌灶之多，范围之大依目前的医学条件，实难以看清。第三，肝癌并非是一个部位的病变，可能同时有多个病灶。肝癌通常也不是一个阶段的疾病，不是把一个阶段的疾病治好了，就一劳永逸了。第四，肝癌长在病变的肝脏上，治疗肝癌，必须“以肝论治”。总之，肝癌的特点是“难以摸清脾气，难以看清范围，难以‘大刀阔斧’，难以一下子治干净”。基于肝癌特点，重新评估既有的治疗模式肝癌既有的治疗模式是以手术切除为主、其它治疗手段为辅的综合治疗。以该治疗原则为指导，肝癌的治疗路径通常是：能切（指肝切除术）就切，该换（指肝移植术）就换，不能切和换时就栓（指经动脉介入栓塞）。肝切除术作为传统的肝癌治疗手段，临床应用已有半个多世纪。其优点是切除肝癌更直观，效率较高；缺点是手术创伤大、难度高、费用高、适应证窄，且难以重复应用。由于患者意愿、家庭条件、肝功能储备、肝癌大小和位置等原因，肝癌患者接受肝切除者仅有10%－20%。即便是这样，也还有相当一部分患者的疗效“不尽如人意”。如此小的受益患者比例与人们的期望值相差甚远。肝移植是最为理想的肝癌治疗手段，它既能够最大程度地清除肝癌病灶，又能够更换“发生肝癌的肝脏”，还可治愈导致肝脏病变的病毒性肝炎等基础病因。只是因供肝短缺、费用大等原因，肝移植难以广泛开展。经动脉介入栓塞是目前我国治疗肝癌最常用的手段，但它只是对肝癌的主癌灶有效，对癌周微静脉浸润区无明显的治疗作用，不能作为惟一的治疗手段，只能作为辅助手段。基于对上述肝癌治疗手段的分析，我们似可以对肝癌的传统治疗模式总结如下：该模式突显了手术切除特别是肝切除术在肝癌综合治疗中的传统地位，但是，其普适性不足，对大多数肝癌患者缺乏科学指导。至此，也就不难理解50年来肝癌患者的总体疗效没有明显提高的原因了。基于局部消融治疗的进展和优势，呼唤重塑肝癌治疗新模式局部消融治疗是近十多年来被广泛应用的肝癌治疗手段，因其疗效确定、安全性高、创伤小、费用低、可重复应用等优点，在肝癌综合治疗中的地位日益提升。局部消融治疗是个大家族，包括射频消融、无水酒精注射、微波消融等。其中，射频消融是其典型代表，其治疗肝癌的原理是通过射频电流使肿瘤组织中离子产生振荡发热，局部湿度最高可达120℃，从而达到凝固损毁肿瘤的目的。射频消融治疗肝癌具有三大特点：第一，治愈性疗效确切。大量的临床资料显示，对于早期肝癌，射频消融的疗效与肝切除术和肝移植术无明显差异。也正因为于此，射频消融与肝切除术和肝移植术同称为三大肝癌治愈性手段。第二，普适性。由于射频消融治疗对肝功能要求小，对患者年龄、身体状况要求小，对肝癌的部位要求低，且能够通过经皮穿刺、腹腔镜和开腹三大路径实施，既可以作为治疗性手段，又可以作为辅助性手段，在使用上具有更好的普适性，可让大多数患者从中受益。第三，能最大程度地满足肝癌患者的人文需求。射频消融治疗创伤小，术后恢复快，住院费用低，可反复使用，这些微创优势使得绝大多数患者能够继续生病前的工作，维持以前的收入，保持生病前的社会地位。射频消融治疗的上述优势，让我们看到了大多数肝癌患者的希望所在，也让我们有理由展望肝癌治疗的新模式。我们相信，只要我们能够提升肝癌好发人群的肝癌筛查意识，加强肝癌早期诊断等系统性管理措施，肝癌都能够或大多数能够在早期发现，那样，射频消融等微创治疗手段就能够获得更好的普及和应用，那么，肝癌的治疗模式必将逐步转变为“以微创治疗为主，手术切除为辅的综合治疗模式”，肝癌的总体疗效必将有明显的提升。让我们共同构筑肝癌治疗的新模式，让我们期盼那一天早日到来！首都医科大学附属北京朝阳医院孙文兵 博士、教授、主任医师

手术切除是肝血管瘤的传统治疗手段，具有创伤大、潜在并发症多、应用受限等缺点。近10多年来，北京朝阳医院西区肝胆外科团队致力于将射频消融应用于肝血管瘤的临床治疗，取得了满意的阶段性成果，提出了射频消融可作为肝血管瘤的首选治疗方式等重要观点，并总结出了系列的安全策略。相关成果先后发表于美国《外科》和《临床胃肠病学》杂志，表明该领域的研究成果受到了国际同行的广泛认可。一、肝血管瘤如果体积大于5厘米，且生长倾向明显，需要积极治疗 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，大多数肝血管瘤直径小于5厘米，且生长缓慢，无需特殊治疗，定期观察即可。如果血管瘤直径大于5厘米，并且瘤体生长趋势明显，或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时，则需要积极治疗。二、传统的手术切除创伤大、潜在并发症多，临床应用受限过去，手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段，但该治疗方法创伤大、并发症多。文献报道，手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%，病死率为3%。对于良性疾病而言，手术治疗有如此高的并发症发生率和病死率，让临床医生和患者均难以轻松地接受。近十年来，外科、介入科等专业的医生在尝试着应用放射治疗和肝动脉介入栓塞术治疗肝血管瘤。但这两种局部治疗方案可能产生肝内胆管损伤、异位栓塞、放射性肝炎和静脉闭塞性疾病等较为严重的并发症，有悖于微创治疗理念，难以被广泛接受。三、射频消融微创、安全、有效，可作为肝血管瘤的首选治疗方案射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式，是早期肝癌的治愈性手段之一，主要原理是通过射频电流产生足够的热量，使肿瘤组织发生凝固性坏死。近十年来，射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗，初步显示了微创、安全、有效等优势。文献报道中应用射频消融治疗的病例多为5～10厘米的大肝血管瘤，治疗10厘米以上巨大血管瘤的报道较少。2011年，发表在《肝脏病学杂志》上的一篇文章，纳入20个大血管瘤和5个巨大肝血管瘤进行射频消融治疗；结果5个巨大肝血管瘤中，有2个治疗失败。因此，文章作者认为射频消融不适合用于治疗巨大肝血管瘤。我们对2010年以前治疗的病例进行总结，结果表明，射频消融可安全、有效地治疗大肝血管瘤，但治疗巨大肝血管瘤，虽然治疗效果满意，但并发症发生率偏高，当然，这些并发症多是因为最初开展该项工作时的经验不足所致。该研究结果被刊登在著名的美国《外科》杂志上。 我国肝血管瘤患者缺乏定期体检，常常是发展到瘤体巨大、产生临床症状时才得以诊断，这与发达国家有明显不同。巨大肝血管瘤患者，又常因瘤体巨大，手术风险大，医患通常是将治疗一推再推，延误了最佳的治疗时机。在这一角度看，巨大肝血管瘤是更需要开展微创治疗的一类疾病。我们的团队在既往工作基础上，针对射频消融治疗巨大肝血管瘤并发症过多的问题进行了攻关研究；通过改变治疗理念、完善治疗策略、提升消融设备，显著降低了消融相关并发症。第一，我们在治疗巨大肝血管瘤时，针对良性疾病的特点，不再强求一次性达到完全消融，必要时可选择重复射频消融策略。第二，提出了系列消融策略：包括消融电极经过正常肝组织进入肝血管瘤，适当延长第一个消融点的消融时间，采用“先边缘、后中心”的多点消融策略，腹腔镜路径下间断阻断第一肝门血流等。第三，比较各种消融电极，我们认为，冷循环、直针设计的消融电极因其功能释放集中、针周组织无焦化等特点，比较适用于肝血管瘤的消融治疗。上述工作获得了国际同行的认可，被刊登在美国《临床胃肠病学杂志》上。 总之，肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变，射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。注：此文刊发于《健康报》2013-11-14首都医科大学附属北京朝阳医院 孙文兵 博士、教授、主任医师

来自安徽的蔡某，女性，52岁。5年前因结肠癌在当地行结肠癌根治术，术后接受了常规化疗。3年前，增强CT显示肝脏内新生了多个病灶，大小在1至3厘米不等，诊断为结肠癌肝转移。再次化疗一个疗程后，增强CT显示，一些较小的癌灶已“消失”，但那部分较大者虽有一定程度的缩小，但仍较明显。该用的化疗都用了，但肝内癌灶尚存。患者相信，如果没有更有效的治疗让这些癌灶“去根”，定会“春见吹又生”。带着根除肝癌灶的愿望，患者来我院就治。考虑到化疗疗程结束不久，不宜继续化疗，遂为患者制定了射频消融治疗方案，将肝脏内的病灶一个一个地毁损掉。经过二次射频消融，患者的肝内多发癌灶完全消失了。近2年多来，患者每2个月复查肿瘤标记，每3个月复查超声检查，每6个月复查增强CT和肠镜。1年前曾发现有肝内癌灶复发，通过再次射频消融并联合规范化疗获得治愈。目前仍继续工作，生活质量良好。上述病例是一个典型的结肠癌肝转移病例，表明了这类患者常有的无奈和纠结，更显现了射频消融这一现代肝肿瘤治疗手段给患者带来的欣喜。无奈：结直肠癌半数以上会发生肝转移癌实际上，许多疾病都可以发生肝转移癌，如结直肠癌、胰腺癌、胃癌等。其中，最常发生者当属结直肠癌。资料表明，约有15%~25%的结直肠癌在确诊时即合并有肝转移癌，而另有15%～25%在结直肠癌原发灶根治术后半年内发生肝转移癌。随着结直肠癌生存期的延长，肝转移癌的发生率也会逐年升高。结直肠癌如果不发生远处转移，癌灶只局限于肠道，通常是容易切除。但如果癌灶转移到了肝脏，由于转移灶通常为多个，且散在于左右肝脏，治疗就不那么容易了。肝转移癌是结直肠癌患者治疗的难点，也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。纠结：肝转移癌传统治疗难“去根”（一）肝切除治疗肝转移癌应用受限正如上述，结直肠癌肝转移往往是多个病灶，单个病灶较为少见。而且，这些病灶常常是分批出现。对于已经生长到一定大小且局限于半肝内的病灶，在患者身体和经济状况允许的情况下，可考虑应用肝切除。其优点是对于少数单个病灶或病灶较为集中的患者，能够获得较完全的切除；缺点包括：①只适用于少数患者， 80%~90%的患者通过肝切除无法获得根治性切除；②手术创伤大，对身体状况要求高，不可避免地切除范围不等的正常肝组织，对肝功能和生活质量有一定的影响；③费用高；④不能够反复应用，对于再发癌灶爱莫能助。（二）单纯化疗疗效欠佳化疗是治疗结直肠癌肝转移必不可少的治疗措施，它对于清除结直肠癌切除后的局部微小病灶残留，对于抑制肝脏等其它脏器内的转移病灶的发展均具有重要的作用。但是，化疗也有其本身的局限性：①毒性副作用较大，加之疗程较长，患者耐受性较差；②化疗药物易产生耐药，不宜反复应用；③当肝转移病灶生长至3厘米以上时，单纯化疗通常能够抑制或缩小肝转移病灶，但难以使其完全消失。欣喜：射频消融可使病灶“去根”射频消融是近年来肝癌治疗的重要进展之一，是肝癌治疗的未来发展趋势之一。射频消融治疗癌灶的原理是通过射频电流，使癌组织内的温度达到105℃左右，毁损癌组织，达到癌灶内切除的效果。射频消融与化学药物联合应用，治疗肝转移癌有明显的互补优势：①肝转移癌体积较大、数量较多是其治疗难点，但这正是射频消融的“拿手好戏”——这些较大的病灶，可通过射频消融一个个“斩草除根”。那些较小的病灶，可通过规范的化疗获得控制。②肝转移癌常会“分批次”发生，对于此，射频消融几乎可以不受限制地重复应用，尽显优势。与肝切除只能是“一锤子买卖”相比，与化疗只能有限地重复应用相比，射频消融的可重复性具有无比的优势。③第三点是治疗时间短、创伤小、费用低。仅一次射频消融治疗，只需住院2-3天，治疗后卧床6小时，一次治疗费用约2.5万元人民币。可见，射频消融能够轻松化解目前肝转移治疗中存在的难点问题，与化学药物联合应用，为长期生存提供了更大的保证。 首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科 孙文兵

著名的美国《外科》杂志近日刊登了我国学者孙文兵教授借助射频消融治疗肝血管瘤的文章，表明该技术本身和我国学者在该领域的学术水平得到了进一步肯定。 传统手术 “小了不忍做，大了不愿做” 随着超声检查的普及，肝血管瘤的诊断率越来越高。多数肝血管瘤生长缓慢，甚至数年内无明显生长；但有的血管瘤生长则相对较快，数年内体积可以成倍增长。肝血管瘤无恶变倾向，但随着瘤体增大可对周围组织产生压迫，或瘤体内发生梗塞，导致上腹部胀痛等症状，此外还有自发性破裂、出血的可能。 过去，手术切除几乎是巨大肝血管瘤的唯一治疗手段，但创伤大、并发症多。据文献报道，手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%，病死率为3%。对于良性疾病而言，手术治疗有如此高的并发症发生率和病死率，让医师和患者均难以轻松接受。对于肝血管瘤，由于承担着较大的心理压力，医生的心理通常是“小了不忍做，大了不愿做”，形成肿瘤越长越大，越大越不敢做的怪圈。这也是10厘米以上肝血管瘤并不少见的重要原因。 肝大血管瘤 可首选射频消融 近十年来，外科、介入科等专业的医师在尝试应用各种微创技术治疗肝血管瘤，取得了阶段性成果。放射治疗和肝动脉介入肝血管瘤栓塞术虽可使瘤体缩小，缓解症状，但这两种局部治疗方案可能产生较为严重的并发症，有悖于微创治疗理念，难以被广泛接受。射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式，主要原理是通过射频电流产生足够的热量，使肿瘤组织发生凝固性坏死。近年来，射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗，初步显示了疗效确定、安全性高、创伤小、复发率低等优势。我们的临床经验表明，射频消融可作为大肝血管瘤（特别是直径在5～10厘米）患者的首选治疗方式。该研究结果刊登在美国《外科》杂志上。 治疗时机 以生长趋势为选择依据 大多数肝血管瘤直径小于5厘米，且生长缓慢，无需特殊治疗，定期观察即可。当血管瘤生长趋势明显，或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时，则需要积极治疗。值得提及的是，对于肝血管瘤的治疗时机，在生长趋势和体积大两者之间，应强调前者，即生长趋势明显是肝血管瘤积极治疗的最重要的指征。比如，有一肝血管瘤，近3年内从3厘米长到了6厘米，体积增大了7倍。这样的肝血管瘤宜积极治疗，以免耽误最佳治疗时机。另一肝血管瘤虽然发现时已有6厘米，但近3年内观察无明显生长趋势，其病灶虽然大，但如无明显症状，不宜积极治疗，定期观察足矣。 大多数肝血管瘤通过经皮肤穿刺射频消融即可获得治愈性治疗；当血管瘤与胃肠、胆囊、心脏位置关系较为密切时，还可选用腹腔镜下射频消融，降低器官损伤等并发症发生率。由于该治疗方式的微创特性，治疗时机就不再像手术那样能推迟就推迟了，医患双方均乐于接受较为积极且带有预防性质的治疗时机。 绝大多数肝血管瘤只需要定期观察，不需要积极治疗；如果肝血管瘤生长趋势明显，且瘤体增大到一定程度时，宜积极治疗；肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变；射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。

山东患者王某，41岁，7年前超声检查发现右肝血管瘤，直径5.6厘米，无明显不适症状，未接受特殊治疗。此后每年复查两次超声检查，显示肝血管瘤缓慢增长。3年前，肝血管瘤已长大到8.1厘米，患者始有右上腹胀痛不适症状。医生建议行右肝血管瘤切除术，患者因恐惧手术及其相关并发症，未接受手术建议，仍继续观察。半年前，血管瘤最大径升至10.6厘米，且腹痛症状较前明显加重。患者拒绝了多家医院建议的传统手术治疗，选择了一种微创治疗方式——射频消融治疗。该治疗不需要传统的开腹手术，只是将射频针经皮肤穿刺入血管瘤体内，通过释放射频电流产生100℃左右的温度使血管瘤发生凝固性坏死。消融治疗时间为2.5小时。术后3天内，患者仅有轻度发热、右侧季肋部疼痛不适症状，术后5天康复出院。术后一个月，增强CT显示血管瘤体积明显缩小，且基本上完全消融。术后6个月复查，血管瘤消融后的病灶已缩小到5.2厘米，患者腹痛腹胀症状消失。近年来，像上述患者一样，越来越多的肝血管瘤患者通过射频消融治疗这一微创治疗手段获得了治愈。早在2007年，我们即开始应用射频消融治疗5厘米以上的大肝血管瘤，多年临床经验证实，射频消融具有疗效确定、安全性高、创伤小、复发率低等优势，可作为大肝血管瘤（特别是直径在5～10厘米者）的首选治疗方式；我们的研究结果已于2012年7月被刊登在全球著名的美国《外科》杂志上，这标志着我国利用射频消融治疗大肝血管瘤达到国际先进水平。为了帮助广大肝血管瘤患者更好地接受肝血管瘤治疗的现代理念，现将相关知识介绍如下：一、 疾病概述肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。女性明显多于男性。大部分为单发，多发者约占20%左右。随着超声检查的普及，肝血管瘤的诊断率越来越高。肝血管瘤已成为肝胆外科门诊最常见的就诊原因之一。肝血管瘤主要是由肝内的血管成份增生而成，含有大量血窦，内有血流缓慢流过。多数肝血管瘤生长缓慢，甚至数年内无明显生长；但有的血管瘤则相对较快，数年内体积可以成倍增长。肝血管瘤瘤体较小时，多无明显症状，对肝脏功能无影响。随着血管瘤体积逐渐增大，瘤体可对周围组织产生压迫，或瘤体内发生梗塞，导致上腹部胀痛等症状。瘤体越大，数量越多，越容易产生症状。只有左右肝脏多发且瘤体体积巨大时，才会对肝功能产生明显损害。肝血管瘤无恶变倾向，但随着瘤体增大有自发性破裂、出血的可能。二、 治疗时机大多数肝血管瘤直径小于5厘米，且生长缓慢，无需特殊治疗，定期观察即可。当血管瘤生长趋势明显，或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时，则需要积极治疗。值得提及的是，对于肝血管瘤的治疗时机，在生长趋势和体积大两者之间，应强调前者，即生长趋势明显是肝血管瘤积极治疗的最重要的指征。比如，一肝血管瘤，近3年内从3厘米长到了6厘米，体积增大了7倍，这样的肝血管瘤，宜积极治疗，以免越长越大，耽误最佳治疗时机。另一肝血管瘤，虽然发现时已有6厘米，但近3年内观察无明显生长趋势，其病灶虽然大，但如无明显症状，不宜积极治疗，定期观察足矣。三、 治疗方式过去，手术切除几乎是巨大肝血管瘤的唯一治疗手段，但该治疗方法创伤大、并发症多。据文献报道，手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%，病死率为3%。对于良性疾病而言，手术治疗有如此高的并发症发生率和病死率，让医师和患者均难以轻松地接受。对于肝血管瘤，由于承担着较大的心理压力，医生的心理通常是“小了不忍做，大了不愿做”，形成肿瘤越长越大，越大越不敢做的怪圈。这也是10厘米以上肝血管瘤并不少见的重要原因。近十年来，外科、介入科等专业的医师在尝试着应用各种微创技术治疗肝血管瘤，取得了阶段性成果，获得了较一致的认识。放射治疗和肝动脉介入肝血管瘤栓塞术虽可使瘤体缩小，缓解症状；但这两种局部治疗方案可能产生较为严重的并发症，有悖于微创治疗理念，难以被广泛接受。射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式，主要原理是通过射频电流产生足够的热量，使肿瘤组织发生凝固性坏死。近年来，射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗，初步显示了疗效确定、安全性高、创伤小、复发率低等优势。我们在该领域的临床经验表明，射频消融可作为大肝血管瘤（特别是直径在5～10厘米者）的首选治疗方式；该研究结果获得了国际同行的认可，被刊登在全球著名的美国《外科》杂志上。射频消融治疗血管瘤具有以下几方面的优势：第一，创伤小，可避免手术。大多数肝血管瘤可以通过经皮肤穿刺射频消融即可获得治愈性治疗；当血管瘤与胃肠、胆囊、心脏位置关系较为密切时，还可选用腹腔镜下射频消融，降低器官损伤等并发症发生率；第二，利于掌控合理的治疗时机。由于该治疗方式无与伦比的微创特性，治疗的时机就不再像手术治疗那样能推迟就推迟了，医患双方均乐于接受较为积极且带有预防性质的治疗时机；第三，提高医疗效率。该项治疗还具有住院时间短、花费少等优点。射频消融治疗肝血管瘤最多见的并发症是疼痛、发热和血红蛋白尿，通常在术后3天内消失，无后遗症。瘤体大，消融时间长时，更易发生。四、 现代理念绝大多数肝血管瘤只需要定期观察，不需要积极治疗；如果肝血管瘤生长趋势明显，且瘤体增大到一定程度时，宜积极治疗；肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变；射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。 首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科 孙文兵

肝癌在我国发病率高，危害性大。尽管手术治疗（包括肝移植术和肝切除术）常可获得较好的疗效，但由于患者肝硬化程度重、肿瘤位置居中、伴随病多等原因，加之手术治疗并发症多、费用高等因素，能够或愿意接受手术治疗者仅占20％左右。进一步提升非手术治疗手段的疗效，让更多患者通过微创治疗获得满意的治疗效果，并能够最大程度地维护肝功能储备和生活质量，降低医疗资源花费，无疑是我国肝癌临床最重要的发展方向。近十年来，以射频消融为代表的局部治疗方式有了长足的发展，取得了满意的疗效，逐渐成为了肝癌治疗的主流方式。但是，与射频消融所能产生的生存疗效和社会效益相比，我国医患双方的接受程度尚待进一步提高。正值我国开展这项工作十周年之际，作为我国最早开展、不懈研究这项工作的肝胆外科医师之一，谨对我国肝癌射频消融十年来的工作进行总结，对现状进行分析，对未来作一展望，旨在进一步提升这项工作在我国的科学应用水平，更多地造福广大肝癌患者。一、射频消融，作为肝癌治疗手段很“中庸” 射频消融治疗肝癌的原理是通过将射频消融电极放入肿瘤内，利用射频电流使癌组织中正负离子高速震荡，摩擦产热，局部温度高达105℃～115℃，导致肿瘤组织凝固性坏死等一系列变化。与传统的手术治疗和介入栓塞治疗相比，射频消融具有突出的特点：一方面，射频消融治疗肝癌的方式是局部的，原理是物理的，手段是微创的，没有过激的手段；另一方面，射频消融治疗肝癌的疗效是确定的，对于适应证好的患者，具有治愈性疗效，其最主要的劣势——癌灶残留率高也可以通过反复射频消融等策略得以化解。无过，又无不及，实乃中庸之道也。二、十年探索，发展又好又快实现“三步跳” 肝癌射频消融在国外始于1989年，在我国启动于1999年。我国十年的发展历程，大致可分为三个阶段。 第一个阶段是1999－2003年，特点是“摸着石头过河”。起初，医生是怀着忐忑之心开始这项工作的，不知道这一方法能为患者带来多大的生存受益。随着工作的逐步开展，医师积累了经验，提高了认识，并从射频消融治疗的视角，逐步建立了保证安全和提高疗效的技术平台和理论体系。这一阶段的最突出的成绩，是随着专业的肝胆外科医师的加入，实现了队伍的多元化，完成了从单一的经皮穿刺治疗模式向多元的治疗模式的转变。 第二个阶段是2004－2007年。第一阶段的工作虽然只是“点”上的突破，影响面较窄，对手术治疗一统天下的肝癌治疗格局影响不大，但也让医生们逐渐认识到，这项技术对于早期肝癌有确定的疗效，而且具有创伤小、费用低、易被患者接受等优点。进而，医生的自信进一步提高，并谨慎地将这项技术应用于早期肝癌，甚至是小肝癌，并与肝移植或肝切除等传统的治疗方式作对比研究，试图能在一定的患者群中，取代传统的手术治疗，让患者免受手术之苦，并可节省医疗成本。从医师的心态和愿望，可将这一阶段工作的特点形容为“万物霜天竞自由”。 第三个阶段是2008年至今。随着国内外具有良好说服力的研究证据陆续出现，人们惊喜地看到，对于早期肝癌，射频消融的疗效可以与肝移植和肝切除相媲美，对于许多小肝癌，甚至优于手术治疗。这极大地鼓舞了人们深入研究和广泛开展的积极性，以期使以射频消融治疗为主的微创治疗在更大范围内取代传统的手术治疗。目前，许多治疗中心正在开展规范、严格的临床对比研究，真可谓是“欲与天公试比高”。三、总结现状，在肝癌综合治疗中的地位日益凸显 射频消融治疗的十年发展历程，是与传统的肝癌治疗手段相互借鉴、联合应用和理念整合的过程，是安全性和疗效不断提升的过程。期间，医师在术前、术中和术后三个环节中，十余个节点上，在数十个方面做了大量的创新性工作，获得了系统性的成果和体系性的推进。主要的阶段性成就包括：对手术适应证的选择更加理性和科学；采用了CT引导等更加精准的引导手段和气管插管控制呼吸的辅助措施，使射频消融针的穿刺和布针的效率和准确性有了进一步提高，同时，全身麻醉措施免除了患者治疗时的疼痛，大大提高了患者的依从性和耐受性；与腹腔镜技术、开腹手术、经动脉介入栓塞、无水酒精注射、药物置入等措施联合应用；术后随访路径的优化；在疗效判定方面，提出了病理性完全消融的理念；在进一步提升疗效方面，强调了重复射频消融策略的应用；射频消融针和发生仪等专项设备的功能也有了明显的改良；等等。 上述多方面的成绩，把射频消融治疗的安全性和疗效提升到了一个新的起点。射频消融作为治愈性手段的潜质正在日益凸显，逐渐成为继肝移植术和肝切除术之后的又一个治愈性治疗方式。另外，射频消融作为肝癌局部治疗家族中的一员，以其疗效的确定性、开展的广泛性、操作的简便性和推广的普适性等原因，已成为了肝癌局部治疗的首选方式。以射频消融治疗为主的微创治疗已与上述两项传统的手术方式一起成为了肝癌临床治疗的“三驾马车”。四、展望未来，“早期肝癌微创治疗时代”可期可待 随着我国未来十年医学发展战略的实施，小肝癌的筛查工作将得到进一步普及，越来越多的肝癌将会在早期肝癌或小肝癌阶段检出；随着人们对射频消融的疗效的进一步认识，越来越多的医师特别是外科医师将会拿起射频消融这把武器治疗肝癌，越来越多的肝癌患者也将会信赖和接受这项微创技术，越来越多的早期肝癌或小肝癌将通过以射频消融为主的局部治疗方式获得满意的远期疗效。无疑，上述诸多方面的发展趋势，必将引领我们进入“早期肝癌微创治疗时代”。 当然，我们也深知，早期肝癌微创治疗时代的到来，离不开外科医师治疗理念的更新和工作方式的转变。道路虽然漫长，但前途却是光明的。细数外科的发展历史，我们不难发现，外科医师的手术治疗工作具有明显的阶段性特征。曾经让外科医师们忙碌于手术台上的胃十二指肠溃疡，或然间，绝大多数已不需要手术治疗，通过药物即可痊愈；曾经需要“开大刀”才能获得痊愈的胆囊结石，或然间，通过微创的腹腔镜技术即可以获得切除，传统的开腹胆囊切除术，正在走入历史。那么，肝癌的治疗格局是否也会在不远的将来，发生转变呢？十年的发展似乎已经充分地昭示着这样一个趋势，尽管传统的手术治疗仍将是一些特定患者的首选治疗方式，但早期肝癌微创治疗时代，已经是“站在海岸遥望海中已经看得见桅杆尖头了的一只航船，是立于高山之巅远看东方已见光芒四射喷薄欲出的一轮朝日。”

肝癌在我国发病率高，危害性大，是我国医疗卫生服务工作中的重点和难点。肝癌之难，主要原因有三：一是在于我国预防肝癌的措施尚不完善和系统；二是在于早期诊断的意识尚不普及，致使我国的肝癌诊断普遍较晚；三是在于肝癌的治疗模式在人文化、个体化和科学化等方面尚有不足。破解肝癌之难，关键是要认识肝癌的三宗“最”。第一，肝癌几乎是最容易预防的癌症。绝大多数肝癌发生于慢性病毒性肝炎患者，预防乙型或丙型病毒性肝炎的传播是预防肝癌的最有效措施。乙型或丙型病毒性肝炎的主要传播途径是母婴传播和血液传播，切断这两项传播途径其实并不难，但需要系统性、体系性的努力。第二，肝癌几乎是最容易早期诊断的癌症。众所周知，70%-80%的肝癌患者血液中甲胎蛋白明显升高，对于甲胎蛋白不升高的肝癌，超声检查也有很高的敏感性，所以，肝癌高危人群如果能够定期检测血液中的甲胎蛋白，做超声检查，绝大多数的肝癌都能够在早期获得诊断。第三，肝癌几乎是最容易通过微创治疗获得治愈性疗效的癌症。肝脏与外界只有“一墙之隔”，是一个半暴露器官，这就为通过经皮穿刺路径对肝癌实施消融治疗奠定了解剖学基础。肝癌的局部消融治疗已发展了近30年，射频消融治疗已发展成为与肝切除术和肝移植术齐名的三大治愈性手段之一。研究表明，对于直径≤3.0厘米的小肝癌，应用经皮射频消融治疗,特别规范应用且反复应用者，五年生存率应在80%以上。知道了肝癌“最”在何方，就知道了我们该努力的方向。

不少人有这样的常识或经验。开一部动力性能甚好的车，车速常在不经意间超出限速范围，挨罚单成为家常便饭。产生这一现象的原因当然与司机的交通法规意识淡漠有关，但主要还应归因于车的高速性能与道路的低通行力之间的矛盾。细数我国现阶段肝癌临床，也存在着诸多类似的技术与现实之间的矛盾，并以其为重要特点。一、肝叶(段)切除的水平越来越高，而需要者却日渐减少伴随着临床经验的积累、设备平台的提升以及诊断、麻醉、重症救治水平的提高，外科医师实施肝叶(段)切除的能力己近于“出神入化”。这项技术己不存在技术上的禁区，也不再是少数医院和少数医师拥有的“专利”。而与此相对应的是，我国需要切除的肝癌数量却日益减少，主要归因于：①认识到肝叶(段)切除这一大创伤治疗手段可导致明显的肝功能损害，及其与预后的密切关系，选择这一手段更加慎重；②随着肝癌早期诊断水平的提高，小肝癌的比例越来越大。由于射频消融等微创技术治疗小肝癌的远期疗效堪与肝叶(段)切除相媲美，选择微创治疗者越来越多；③一些早期肝癌患者，如肝硬化重，肝功能差，应首选肝移植，以求“两全其美”之效，这又挤占了肝叶(段)切除的一些“位置”；④我国近20年采取了一系列预防病毒性肝炎传播的措施，成效日显，从源头上降低了肝癌的发病率。二、肝移植的技术越来越成熟，而施展空间却日渐局促我国肝移植己发展了十余年，可谓硕果累累，最主要的当属技术日臻完善，经验日益丰富，手术死亡率己降低到了令人欣喜的水平，似乎可以说，我国大规模地开展肝移植的时机己基本成熟。而与此相对应的是，我国肝移植的供受体数量有明显减少，开展肝移植的空间越发局促。一方面，由于对肝移植治疗肝癌的适应证的认识日趋科学和理性，一些较晚期的肝癌则被排到了肝移植的队列之外；另一方面，局部治疗与肝移植的适应证基本相同，前者似应大于后者，显而易见的微创、费用优势，加之日渐明显的确定疗效，使得射频消融等局部治疗大大“挤占”了肝移植的开展空间；还有，政府对器官捐献的管理工作日趋规范，民众的器官捐献意识又远未成熟，导致我国肝移植的供体有明显的减少。三、治疗肝癌的手段越来越多，而综合应用水平却有待提升我国现阶段，肝癌患者常有这样的境遇。在同一天上午去同一个医院看四位专家的门诊，虽然四个诊室只有咫尺之遥，可能得到四种截然不同的治疗方案。介入科医师推荐介入栓塞治疗，外科教授建议行肝癌切除术，擅长局部治疗的专家首选射频消融治疗，而移植医师则视肝移植为最优方案。从理论上讲，对于一个体患者，最优的治疗方案应该只有一种。但是，医学的发展导致学科门类细分，医师在专业上各有侧重，在技术各有特长，受制于认识水平的不足和视角的局限，加之他们对各自专业更加熟悉，更加信赖，出现上述“王婆卖爪，自卖自夸”的景象就不足为奇了。这种“治肝癌跟着医师专业走”的非理性状态常令患者茫然，无所适从，甚至蒙受损失和牺牲。从根本上改变这种状况，至为重要的当是普及应用科学和先进的肝癌治疗理念，用统一的思想去规范临床实践，提高肝癌的综合治疗水平。四、技术上的争鸣愈演愈烈，而对影响预后的非技术性因素的重视不足肝癌的疗效当然与治疗技术有密切关系，但这决不是惟一的因素，似乎也不是最重要的因素。肝癌的疗效与其病理分期、大小密切相关。一般而言，小肝癌几乎是“怎么治怎么好”，并可通过微创治疗手段获得堪与肝切除和肝移植相媲美的疗效，避免手术治疗的高风险和高费用；如获正确治疗，小肝癌患者的5年生存率可望在90％以上，不少可以长期存活。而中晚期者却相反，癌周静脉浸润区的扩大、门静脉癌栓的形成、肝内外的转移等情况限制着各治疗手段的应用，常令医师束手无措。可见，早期诊断似乎是肝癌患者获得满意疗效的更重要环节。遗憾的是，近20多年来，我国肝癌早期诊断的公众意识并没有明显的提升，筛查手段也没有实质性的突破。这与技术层面上愈演愈烈的“华山论剑”形成了鲜明的对比。总之，由于近10年来技术水平的大幅度提升，技术与现实之间的碰撞己成为我国现阶段肝癌临床的重要特点。与其相对应的是，理念平台的提升己成为了亟待加强的薄弱环节。对于治肝癌，技术的进步无疑是好事，但决不是最重要的事，用科学和先进的理念指导实践似乎更为重要。技术正如车性，是非理性的；理念犹如司机的交通法规意识，是理性的。缺乏理性驾驭的快车，就像是脱缰的奔马，是危险的。理念和技术的和谐，才是我们追求的目标。