北京朝阳医院西院肝胆胰脾外科科普号

结直肠癌肝转移：射频消融联合化疗有优势一、 结直肠癌患者半数会发生肝转移癌结肠癌和直肠癌（合称结直肠癌）有一个共同的特点，即容易通过血液途径转移至肝脏，形成肝转移癌。资料表明，约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移癌，而另有15%~25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后半年内发现肝转移癌。可见，半数结直肠癌患者会发生肝转移癌。对于结直肠癌患者，要重视肝转移癌的早期诊断和积极治疗。二、 发生肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志结直肠癌如果不发生远处转移，癌灶只局限于肠道，通常容易切除。但如果癌灶转移到肝脏，由于转移灶通常为多个，且散在于左右肝脏，完全切除病灶就不太可能了。因此，肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志，也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。三、 肝切除治疗肝转移癌应用受限正如上述，结直肠癌肝转移往往是多个病灶，单个病灶较为少见。对于病灶较大且局限于半侧肝脏内的病灶，在患者身体和经济状况允许的情况下，可考虑应用肝切除。肝切除的优点是能够完全清除切除肝脏内可见的和潜在的病灶；缺点包括：①只适用于少数患者，绝大多数（80%~90%）肝转移癌灶通过肝切除无法获得根治性治疗；②手术创伤大，对身体状况要求高；③费用高；④不可避免地切除范围不等的正常肝组织，对肝功能和生活质量有一定的影响；⑤难以反复应用，对于残留肝再发癌灶爱莫能助。四、 单纯应用化疗疗效欠佳化疗是治疗结直肠癌肝转移必不可少的治疗措施，它对于清除结直肠癌切除后的局部微小病灶残留，对于抑制肝脏等其它脏器内的转移病灶的发展均具有重要的作用。但是，化疗也有其本身的局限性：①毒性副作用较大，加之疗程较长，患者耐受性较差；②化疗药物易产生耐药，不宜反复应用；③当肝转移病灶生长至3 cm以上时，单纯化疗通常能够抑制或缩小肝转移病灶，但难以使其完全消失。因此，对于发展至一定程度的肝转移癌，单纯应用化疗治疗往往疗效欠佳。五、 射频消融联合化学药物治疗肝转移癌有优势射频消融治疗是近年来肝癌治疗的重要进展之一，是肝癌微创治疗的代表性治疗方式。其原理是通过射频电流，使癌组织内的温度达到105℃左右，直接毁损癌组织。应用射频消融治疗肝转移癌，具有以下诸多方面的优势：第一，与化学药物联合应用有明显的互补优势。对于那些较大的病灶，可通过射频消融一个个“斩草除根”。对于那些较小的病灶，可通过规范的化疗获得控制。第二，可以重复应用。肝转移癌常会“分批次”发生，对于此，射频消融几乎可以不受限制地重复应用，尽显优势。与肝切除只能是“一锤子买卖”相比，与化疗只能有限地重复应用相比，射频消融的可重复性具有明显的优势。第三，治疗时间短、创伤小、费用低。仅一次射频消融治疗，最短只需住院2-3天，治疗后禁食水、卧床观察6小时，一次射频消融治疗费用约2.5万元人民币，且已纳入本地医保，可按比例报销。可见，射频消融能够轻松化解目前肝转移癌治疗中的难点问题，与化学药物联合应用，可进一步提升疗效，降低化学药物的用量及其毒性，提升患者的生活质量。

胰腺癌的有关常识近年来，胰腺癌的发病率和死亡率都越来越高，被人们称为“癌中之王”。众多明星被胰腺癌击倒，如著名影星沈殿霞、男高音歌唱家帕瓦罗蒂、苹果之父乔布斯等。胰腺的形态、大小：胰腺是人体第二大腺体，长17至20厘米，重量82至117克。胰腺在上腹偏左，第一、二腰椎前方，腹腔的后部，胃的后方。胰腺虽小，但功能很重要，可谓四两拨千斤。胰腺的主要功能：第一是中和胃酸；第二是分泌消化酶，分解食物中的营养物质，帮助消化；第三是分泌胰岛素和胰高血糖素，调节血糖的平衡。胰腺癌的早期症状：78%的病人发生在胰头，常常会引起胆道梗阻，第一症状往往是黄疸，而并没有明显的腹痛。主要表现为巩膜、皮肤的黄染，小便颜色的加深，如浓茶色，大便颜色变浅，如灰白色，有时还会伴有皮肤瘙痒。长在胰体或胰尾的，主要症状就是觉得胃不舒服、胃痛，而没有黄疸。胰腺癌的常见表现还有上腹饱胀，就是感觉胃胀，吃过东西不容易消化，食量减少。短期内会有体重的明显减轻。通过哪些检查可以诊断胰腺癌？常规体检时超声检查可以发现明显的胰腺占位病变。肿瘤标志物化验、上腹部增强CT或核磁共振、超声内镜检查及PET-CT检查。胰腺癌是否与肥胖有关？肥胖实际上是人体的代谢紊乱，肥胖会增加发生胰腺癌的风险。建议胖人把体重减下来，控制在理想的范围。可以用体重指数来衡量，体重指数=体重（公斤）÷身高（米）的平方，一般18.5至25为正常范围，高于25为肥胖。预防胰腺癌的饮食建议：多吃水果、富含纤维及维生素的食物，如橘子、苹果、柠檬，其中维生素C含量较高，能够起到抗氧化、防癌作用。鱼油、鱼鳞，深海鱼富含脂肪酸，能够很好地调整饮食中的脂肪酸的平衡。一些不良的饮食习惯，往往会促使胰腺癌的发生，如暴饮暴食，摄入高糖、高热量食物，常吃动物内脏，烧焦、油炸的食物，酗酒、大量吸烟。

胆囊结石治疗误区多小手术，大学问告诉您应该知道的！误区一：胆囊是分泌胆汁的重要器官，没有了胆囊，还能吃肉吗？胆汁不是由胆囊分泌的，是由肝脏分泌的，胆囊的主要作用是储存、浓缩肝脏分泌的胆汁，当进食时，胆囊会反射性地将其中的胆汁排入肠道，参与食物的消化和吸收。可见，胆囊只是一部分胆汁的集散地，类似一个储水池。切除胆囊后，胆汁直接经胆总管缓缓流入十二指肠，由于餐后缺少了集中排入胆道的胆汁，术后近期内对高脂、高蛋白的饮食多少有一定的影响，对于每餐食量大者（如青壮年、体力劳动者等）更为显著。三个月后，胆管会有轻微的扩张，相当于是对胆囊储存功能的代偿，对消化功能的影响就变得似乎可以忽略不计了。误区二：胆囊结石是小毛病，即使不治疗，也不会引起太大的问题。这一误区让许多患者“揣石待治”，或“揣石不治”，吃了各种各样的“亏”。如果胆囊内较小的结石从胆囊管脱出进入胆总管，形成继发性胆管结石，可发生胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症。当急性胆囊炎演变为胆囊化脓、穿孔，胆总管结石进一步并发重症胆管炎和重症胰腺炎时，病情就变得严重了，如果处理不及时，还有可能发生死亡。如果胆囊结石的时间较长，患者年龄较大，发生胆囊癌的机会就明显增加。可见，胆囊结石决不是小毛病，一旦确诊，应积极治疗！误区三：没有症状的胆囊结石不需要治疗，等有了症状再说。有1/3以上的胆囊结石是在没有症状的情况下被诊断的，称为“无症状”胆囊结石。还有相当一部分胆囊结石只表现为餐后胃区不适，长期按“胃病”治疗。理论上讲，所谓“无症状”只是相对的，也只是暂时的。随着胆囊病变的发展，机体抵抗力的逐渐降低，胆囊结石终会发生症状，患者不可因暂时无症状就任其不管，而失去最佳治疗时机。胆囊结石在无症状时治疗，是防患于未然，优于亡羊补牢！误区四：小的胆囊结石不需要治疗，等长大了再说。这是个非常错误的观点。从专业的角度讲，胆囊结石越大症状越少，因为直径超过1厘米的结石，既不容易卡在胆囊管，更不会掉入胆总管，很少会发生急性胆囊炎、胆总管结石等并发症。发生各种并发症者，大多是直径在5毫米以下的结石。所以，小胆囊结石症状更多，也很危险，应该尽早治疗！误区五：单个胆囊结石不需要治疗，等长多了再说。尽管胆囊结石多发时，比单个胆囊结石的症状更常见，更重，更容易引起各种并发症，更危险，更应该积极治疗，但这决不是说单个胆囊结石就不需要治疗。单个结石也同样会引起各种并发症，也应该积极治疗。误区六：高龄患者胆囊结石尽量不治疗。高龄胆囊结石患者的治疗是个较复杂的临床问题。一方面，老年人机体抵抗力较低，老年胆囊结石，更容易发生急性胆囊炎等并发症，也更容易发生癌变，在处理上应该比中青年胆囊结石患者更积极。另一方面，老年患者常伴发心脑血管疾患、慢性肺损害、糖尿病等慢性疾病，手术风险较大，手术决策应更加慎重。老年胆囊结石患者是否需要手术治疗，应综合考虑多种因素，决不能只考虑年龄因素。如果患者身体条件差，胆囊结石症状不明显，可暂不手术。如果症状较多，发作较频，影响生活质量，即便是年龄较大，只要身体的主要器官没有严重的功能障碍，在保证身体状况耐受的前提下，应积极地手术治疗，切不可因噎废食。误区七：胆囊结石可以溶石治疗吗？排石治疗这两种方式都不足为取。一些能够溶解胆囊结石的药物，对肝、肾功能的损害大，溶石治疗得不偿失。误区八：胆囊结石可以排石治疗吗？如果说溶石治疗还有点靠谱的话，排石治疗几乎就是添乱。胆囊结石最怕的就是排石。把胆囊结石从胆囊排到胆总管内，就意味着病情的复杂化，小病就成了大病，各种各样的并发症也就会接踵而来。误区九：胆囊结石可以“保胆取石”吗？在胆囊结石的发病原因中，胆囊自身结构或功能的改变是一个不可忽视的因素，甚至是结石发生和发展的最重要因素。“保胆取石”，在理论上讲，只是在做表面文章，日后再发结石的可能性很大，实不可取。误区十：腹腔镜胆囊切除术是小手术吗？腹腔镜胆囊切除术基本上不损伤腹壁的血管、神经、肌肉，愈合后疤痕很小，不影响外观，术后很少发生肠粘连、肠梗阻、切口感染等并发症。而且术后疼痛轻、住院时间短、身体恢复快。该术式已几乎成为了胆囊结石手术治疗的唯一选择。完成一个腹腔镜胆囊切除术通常只需要20分钟左右，从时间上看，它的确算不上大手术。但这个手术又是个学问很深的手术，外科医师需要有扎实的肝胆外科基本功和熟练的腹腔镜技术，稍有闪失，将产生难以弥补的严重并发症。因此，我们讲，腹腔镜胆囊切除术是个需要“大学问”的“小手术”！

手术切除是肝血管瘤的传统治疗手段，具有创伤大、潜在并发症多、应用受限等缺点。近10多年来，北京朝阳医院西区肝胆外科团队致力于将射频消融应用于肝血管瘤的临床治疗，取得了满意的阶段性成果，提出了射频消融可作为肝血管瘤的首选治疗方式等重要观点，并总结出了系列的安全策略。相关成果先后发表于美国《外科》和《临床胃肠病学》杂志，表明该领域的研究成果受到了国际同行的广泛认可。一、肝血管瘤如果体积大于5厘米，且生长倾向明显，需要积极治疗肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，大多数肝血管瘤直径小于5厘米，且生长缓慢，无需特殊治疗，定期观察即可。如果血管瘤直径大于5厘米，并且瘤体生长趋势明显，或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时，则需要积极治疗。二、传统的手术切除创伤大、潜在并发症多，临床应用受限过去，手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段，但该治疗方法创伤大、并发症多。文献报道，手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%，病死率为3%。对于良性疾病而言，手术治疗有如此高的并发症发生率和病死率，让临床医生和患者均难以轻松地接受。近十年来，外科、介入科等专业的医生在尝试着应用放射治疗和肝动脉介入栓塞术治疗肝血管瘤。但这两种局部治疗方案可能产生肝内胆管损伤、异位栓塞、放射性肝炎和静脉闭塞性疾病等较为严重的并发症，有悖于微创治疗理念，难以被广泛接受。三、射频消融微创、安全、有效，可作为肝血管瘤的首选治疗方案射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式，是早期肝癌的治愈性手段之一，主要原理是通过射频电流产生足够的热量，使肿瘤组织发生凝固性坏死。近十年来，射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗，初步显示了微创、安全、有效等优势。文献报道中应用射频消融治疗的病例多为5～10厘米的大肝血管瘤，治疗10厘米以上巨大血管瘤的报道较少。2011年，发表在《肝脏病学杂志》上的一篇文章，纳入20个大血管瘤和5个巨大肝血管瘤进行射频消融治疗；结果5个巨大肝血管瘤中，有2个治疗失败。因此，文章作者认为射频消融不适合用于治疗巨大肝血管瘤。我们对2010年以前治疗的病例进行总结，结果表明，射频消融可安全、有效地治疗大肝血管瘤，但治疗巨大肝血管瘤，虽然治疗效果满意，但并发症发生率偏高，当然，这些并发症多是因为最初开展时的经验不足。该研究结果被刊登在著名的美国《外科》杂志上。 我国肝血管瘤患者缺乏定期体检，常常是发展到瘤体巨大、产生临床症状时才得以诊断，这与发达国家有明显不同。巨大肝血管瘤患者，又常因瘤体巨大，手术风险大，医患通常是将治疗一推再推，延误了最佳的治疗时机。在这一角度看，巨大肝血管瘤是更需要开展微创治疗的一类疾病。我们的团队在既往工作基础上，针对射频消融治疗巨大肝血管瘤并发症过多的问题进行了攻关研究；通过改变治疗理念、完善治疗策略、提升消融设备，显著降低了消融相关并发症。第一，我们在治疗巨大肝血管瘤时，针对良性疾病的特点，不再强求一次性达到完全消融，必要时可选择重复射频消融策略。第二，提出了系列消融策略：包括消融电极经过正常肝组织进入肝血管瘤，适当延长第一个消融点的消融时间，采用“先边缘、后中心”的多点消融策略，腹腔镜路径下间断阻断第一肝门血流等。第三，比较各种消融电极，我们认为，冷循环、直针设计的消融电极因其功能释放集中、针周组织无焦化等特点，比较适用于肝血管瘤的消融治疗。上述工作获得了国际同行的认可，被刊登在美国《临床胃肠病学杂志》上。总之，肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变，射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。

手术切除是肝血管瘤的传统治疗手段，具有创伤大、潜在并发症多、应用受限等缺点。近10多年来，北京朝阳医院西区肝胆外科团队致力于将射频消融应用于肝血管瘤的临床治疗，取得了满意的阶段性成果，提出了射频消融可作为肝血管瘤的首选治疗方式等重要观点，并总结出了系列的安全策略。相关成果先后发表于美国《外科》和《临床胃肠病学》杂志，表明该领域的研究成果受到了国际同行的广泛认可。一、肝血管瘤如果体积大于5厘米，且生长倾向明显，需要积极治疗 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，大多数肝血管瘤直径小于5厘米，且生长缓慢，无需特殊治疗，定期观察即可。如果血管瘤直径大于5厘米，并且瘤体生长趋势明显，或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时，则需要积极治疗。二、传统的手术切除创伤大、潜在并发症多，临床应用受限过去，手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段，但该治疗方法创伤大、并发症多。文献报道，手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%，病死率为3%。对于良性疾病而言，手术治疗有如此高的并发症发生率和病死率，让临床医生和患者均难以轻松地接受。近十年来，外科、介入科等专业的医生在尝试着应用放射治疗和肝动脉介入栓塞术治疗肝血管瘤。但这两种局部治疗方案可能产生肝内胆管损伤、异位栓塞、放射性肝炎和静脉闭塞性疾病等较为严重的并发症，有悖于微创治疗理念，难以被广泛接受。三、射频消融微创、安全、有效，可作为肝血管瘤的首选治疗方案射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式，是早期肝癌的治愈性手段之一，主要原理是通过射频电流产生足够的热量，使肿瘤组织发生凝固性坏死。近十年来，射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗，初步显示了微创、安全、有效等优势。文献报道中应用射频消融治疗的病例多为5～10厘米的大肝血管瘤，治疗10厘米以上巨大血管瘤的报道较少。2011年，发表在《肝脏病学杂志》上的一篇文章，纳入20个大血管瘤和5个巨大肝血管瘤进行射频消融治疗；结果5个巨大肝血管瘤中，有2个治疗失败。因此，文章作者认为射频消融不适合用于治疗巨大肝血管瘤。我们对2010年以前治疗的病例进行总结，结果表明，射频消融可安全、有效地治疗大肝血管瘤，但治疗巨大肝血管瘤，虽然治疗效果满意，但并发症发生率偏高，当然，这些并发症多是因为最初开展该项工作时的经验不足所致。该研究结果被刊登在著名的美国《外科》杂志上。 我国肝血管瘤患者缺乏定期体检，常常是发展到瘤体巨大、产生临床症状时才得以诊断，这与发达国家有明显不同。巨大肝血管瘤患者，又常因瘤体巨大，手术风险大，医患通常是将治疗一推再推，延误了最佳的治疗时机。在这一角度看，巨大肝血管瘤是更需要开展微创治疗的一类疾病。我们的团队在既往工作基础上，针对射频消融治疗巨大肝血管瘤并发症过多的问题进行了攻关研究；通过改变治疗理念、完善治疗策略、提升消融设备，显著降低了消融相关并发症。第一，我们在治疗巨大肝血管瘤时，针对良性疾病的特点，不再强求一次性达到完全消融，必要时可选择重复射频消融策略。第二，提出了系列消融策略：包括消融电极经过正常肝组织进入肝血管瘤，适当延长第一个消融点的消融时间，采用“先边缘、后中心”的多点消融策略，腹腔镜路径下间断阻断第一肝门血流等。第三，比较各种消融电极，我们认为，冷循环、直针设计的消融电极因其功能释放集中、针周组织无焦化等特点，比较适用于肝血管瘤的消融治疗。上述工作获得了国际同行的认可，被刊登在美国《临床胃肠病学杂志》上。 总之，肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变，射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。注：此文刊发于《健康报》2013-11-14首都医科大学附属北京朝阳医院 孙文兵 博士、教授、主任医师

肝细胞癌（以下简称肝癌）在我国发病率高，每年发病人数约50万，占全球发病人数的50%以上，是我国第二大肿瘤死亡原因。半个多世纪以来，我国在肝癌基础和临床研究方面的投入颇大，成果颇丰。但是，从全国范围看，肝癌的总体疗效并没有获得实质性提升。投入和产出之间的巨大反差反映出我国在肝癌的系统性思维和整体性管理方面存在差距，既有的治疗模式需要进一步优化和重塑。基于对医学人文的认识，深刻感悟肝癌患者的人文需求医学的对象是人，不是病。患者治病的最大愿望是在生活质量、生命价值不降低或基本不降低的前提下，最大程度地延长生命。医学的目的是通过治疗疾病帮助患者康复或减轻病痛。医学的人文本质是帮助，包括对生命状态的呵护、对生命尊严的维护和对生命价值的尊重。如果医生在治病过程中过分追求生存时间，过分地追求医者自身的感受，忽视患者的感受，特别是忽略对患者人文需求的考量，是对患者意愿的偏离，是对医学人文的背叛。基于肝癌基础研究进展，系统理解肝癌特点现代研究认为，肝癌是一种基因性疾病，个体之间的基因差异性明显，反映在临床上，其侵袭、转移能力以及药物敏感性有很大的不同。在病理学层面上看，由于癌灶周围有一定范围的微静脉浸润区，肝癌的实际范围远大于影像学所见范围，癌周微静脉浸润灶距离影像上显示的主癌灶常常大于1厘米，甚至超过2厘米。还有，肝癌一旦发生，就好像整个肝脏打开了一个开关，每一部位都具有了发生肝癌的潜能，因此，肝癌具有多中心发生的特点，即同时发生或先后发生两个或更多的癌灶。同时发生多个癌灶是肝癌的多病灶特点，先后发生多个癌灶是肝癌的多阶段特点。肝癌的另一个特点是常常生长在病变的肝脏上，由于治疗后的肝脏功能状态将直接影响疗效，因此，对肝功能的保护被认为是治疗肝癌的重要组成。基于上述认识，我们将肝癌的特点总结如下：第一，肝癌的生物学行为是“天生的”，并非像以前认识的那样，其生物学行为是随着肝癌的增长逐渐变恶。这就意味着，侵袭转移能力强的肝癌，在早期即可发生远处转移。第二，肝癌决不只是肝脏上长了一个“包块”，该包块周围的癌灶之多，范围之大依目前的医学条件，实难以看清。第三，肝癌并非是一个部位的病变，可能同时有多个病灶。肝癌通常也不是一个阶段的疾病，不是把一个阶段的疾病治好了，就一劳永逸了。第四，肝癌长在病变的肝脏上，治疗肝癌，必须“以肝论治”。总之，肝癌的特点是“难以摸清脾气，难以看清范围，难以‘大刀阔斧’，难以一下子治干净”。基于肝癌特点，重新评估既有的治疗模式肝癌既有的治疗模式是以手术切除为主、其它治疗手段为辅的综合治疗。以该治疗原则为指导，肝癌的治疗路径通常是：能切（指肝切除术）就切，该换（指肝移植术）就换，不能切和换时就栓（指经动脉介入栓塞）。肝切除术作为传统的肝癌治疗手段，临床应用已有半个多世纪。其优点是切除肝癌更直观，效率较高；缺点是手术创伤大、难度高、费用高、适应证窄，且难以重复应用。由于患者意愿、家庭条件、肝功能储备、肝癌大小和位置等原因，肝癌患者接受肝切除者仅有10%－20%。即便是这样，也还有相当一部分患者的疗效“不尽如人意”。如此小的受益患者比例与人们的期望值相差甚远。肝移植是最为理想的肝癌治疗手段，它既能够最大程度地清除肝癌病灶，又能够更换“发生肝癌的肝脏”，还可治愈导致肝脏病变的病毒性肝炎等基础病因。只是因供肝短缺、费用大等原因，肝移植难以广泛开展。经动脉介入栓塞是目前我国治疗肝癌最常用的手段，但它只是对肝癌的主癌灶有效，对癌周微静脉浸润区无明显的治疗作用，不能作为惟一的治疗手段，只能作为辅助手段。基于对上述肝癌治疗手段的分析，我们似可以对肝癌的传统治疗模式总结如下：该模式突显了手术切除特别是肝切除术在肝癌综合治疗中的传统地位，但是，其普适性不足，对大多数肝癌患者缺乏科学指导。至此，也就不难理解50年来肝癌患者的总体疗效没有明显提高的原因了。基于局部消融治疗的进展和优势，呼唤重塑肝癌治疗新模式局部消融治疗是近十多年来被广泛应用的肝癌治疗手段，因其疗效确定、安全性高、创伤小、费用低、可重复应用等优点，在肝癌综合治疗中的地位日益提升。局部消融治疗是个大家族，包括射频消融、无水酒精注射、微波消融等。其中，射频消融是其典型代表，其治疗肝癌的原理是通过射频电流使肿瘤组织中离子产生振荡发热，局部湿度最高可达120℃，从而达到凝固损毁肿瘤的目的。射频消融治疗肝癌具有三大特点：第一，治愈性疗效确切。大量的临床资料显示，对于早期肝癌，射频消融的疗效与肝切除术和肝移植术无明显差异。也正因为于此，射频消融与肝切除术和肝移植术同称为三大肝癌治愈性手段。第二，普适性。由于射频消融治疗对肝功能要求小，对患者年龄、身体状况要求小，对肝癌的部位要求低，且能够通过经皮穿刺、腹腔镜和开腹三大路径实施，既可以作为治疗性手段，又可以作为辅助性手段，在使用上具有更好的普适性，可让大多数患者从中受益。第三，能最大程度地满足肝癌患者的人文需求。射频消融治疗创伤小，术后恢复快，住院费用低，可反复使用，这些微创优势使得绝大多数患者能够继续生病前的工作，维持以前的收入，保持生病前的社会地位。射频消融治疗的上述优势，让我们看到了大多数肝癌患者的希望所在，也让我们有理由展望肝癌治疗的新模式。我们相信，只要我们能够提升肝癌好发人群的肝癌筛查意识，加强肝癌早期诊断等系统性管理措施，肝癌都能够或大多数能够在早期发现，那样，射频消融等微创治疗手段就能够获得更好的普及和应用，那么，肝癌的治疗模式必将逐步转变为“以微创治疗为主，手术切除为辅的综合治疗模式”，肝癌的总体疗效必将有明显的提升。让我们共同构筑肝癌治疗的新模式，让我们期盼那一天早日到来！首都医科大学附属北京朝阳医院孙文兵 博士、教授、主任医师

小肝癌的概念：小肝癌，顾名思义，是体积较小的肝癌，上世纪八十年代以前，人们把直径小于或等5公分的肝癌定义为小肝癌，而现在，小肝癌的概念通常是指直径小于或等于3公分的肝癌。小肝癌的特点除了体积小，还有生长较慢、恶性程度普遍较低、发生转移的可能性小、预后较好等特点。如果得到恰当的治疗，5年生存率当在80%以上，有相当一部分患者可以长期存活。相关治疗方式的比较：小肝癌可选择的治疗方式有多种，包括肝部分切除、介入栓塞、肝移植、无水酒精注射和射频消融等局部治疗方式，还有辅助性的免疫治疗等措施。1．肝部分切除：在某种程度上讲，肝部分切除是较为彻底的治疗方式，但它是创伤较大、费用较高的治疗方式，常受肝功能状况、肝癌部位、患者经济条件等因素的影响，对于肝硬化背景较重的患者来讲，并不是一个较理想的选择。2．介入栓塞：虽然对肝癌有很好的治疗作用，但其疗效受肿瘤动脉血供的制约，常难以完全杀死肝癌细胞，且对癌灶周围肝组织内的潜在的病灶无明显的治疗作用，不能作为肝癌治疗的唯一方式，而且，由于小肝癌的动脉血供常不丰富，它对小肝癌的应用价值不如治疗较大肝癌。3．肝移植：小肝癌的确是肝移植的适应证之一，肝移植治疗小肝癌也有满意的疗效，对那些肝功能差得近于功能不全的患者来讲，几乎是唯一的选择。但是，肝移植费用巨大，时常也有一些较严重的并发症，且多需要终生治疗，在我国现阶段，绝大多数患者尚难以承受肝移植的巨额费用。4．无水酒精注射：是肝癌局部治疗的最早应用手段，由于对肝癌的破坏程度受酒精浸润范围的影响，只适用于小肝癌，且其治疗效果并不确定，现已被疗效更为确定的局部治疗方式（如射频消融）所替代。5．免疫治疗或中医药治疗：常作为辅助治疗手术，单独应用的疗效受限。射频消融治疗小肝癌的特点：射频治疗是近年来肝癌治疗的重要进展之一，是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，是肝癌治疗的未来发展趋势之一。射频消融治疗小肝癌具有以下特点和优势：最大特点是疗效确实。我们曾成功治疗过多例小肝癌患者，射频治疗后5年局部没有复发，对于直径在7厘米左右甚至是更大的肿瘤也有较好的治疗效果。国内外大量的临床研究表明，对于小肝癌患者，射频治疗的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且明显优于单纯的介入栓塞治疗。在一些适应证掌握得比较好的病例组，5年生存率达到92%。第二大特点是可以避免开腹手术。如肝癌位于肝实质内，通常采用经皮肤肝脏穿刺即可，如肝癌靠近胃肠，则可选择腹腔镜下射频消融。由于射频消融有避免开腹创伤，对肝脏的损害轻微等优点，特别适用于肝功能不良、手术风险大或无法手术切除的小肝癌。而且，必要时还可以反复实施！第三个特点是花费相对较低，一般都在2万元人民币以内。第四个特点是住院时间短，经皮肤肝脏穿刺射频消融甚至可以在门诊进行。综上所述，我国肝癌患者的肝硬化背景和经济情况，射频治疗可以作为国人小肝癌的首选治疗方式。http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/sunwenbing_162495389.htm

误区一：胆囊是分泌胆汁的重要器官，没有了胆囊，还能吃肉吗？胆汁不是由胆囊分泌的，是由肝脏分泌的，胆囊的主要作用是储存、浓缩肝脏分泌的胆汁，当进食时，胆囊会反射性地将其中的胆汁排入肠道，参与食物的消化和吸收。可见，胆囊只是一部分胆汁的集散地，类似一个储水池。切除胆囊后，胆汁直接经胆总管缓缓流入十二指肠，由于餐后缺少了集中排入胆道的胆汁，术后近期内对高脂、高蛋白的饮食多少有一定的影响，对于每餐食量大者（如青壮年、体力劳动者等）更为显著。三个月后，胆管会有轻微的扩张，相当于是对胆囊储存功能的代偿，对消化功能的影响就变得似乎可以忽略不计了。误区二：胆囊结石是小毛病，即使不治疗，也不会引起太大的问题。这一误区让许多患者“揣石待治”，或“揣石不治”，吃了各种各样的“亏”。如果胆囊内较小的结石从胆囊管脱出进入胆总管，形成继发性胆管结石，可发生胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症。当急性胆囊炎演变为胆囊化脓、穿孔，胆总管结石进一步并发重症胆管炎和重症胰腺炎时，病情就变得严重了，如果处理不及时，还有可能危及生命。如果胆囊结石的时间较长，患者年龄较大，发生胆囊癌的机会就明显增加。可见，胆囊结石决不是小毛病，一旦确诊，应积极治疗！误区三：没有症状的胆囊结石不需要治疗，等有了症状再说。有1/3以上的胆囊结石是在没有症状的情况下被诊断的，称为“无症状”胆囊结石。还有相当一部分胆囊结石只表现为餐后胃区不适，长期按“胃病”治疗。理论上讲，所谓“无症状”只是相对的，也只是暂时的。随着胆囊病变的发展，机体抵抗力的逐渐降低，胆囊结石终会发生症状，患者不可因暂时无症状就任其不管，而失去最佳治疗时机。胆囊结石在无症状时治疗，是防患于未然，优于亡羊补牢！误区四：小的胆囊结石不需要治疗，等长大了再说。这是个非常错误的观点。从专业的角度讲，胆囊结石越大症状越少，因为直径超过1厘米的结石，既不容易卡在胆囊管，更不会掉入胆总管，很少会发生急性胆囊炎、胆总管结石等并发症。发生各种并发症者，大多是直径在5毫米以下的结石。所以，小胆囊结石症状更多，也很危险，应该尽早治疗！误区五：单个胆囊结石不需要治疗，等长多了再说。尽管胆囊结石多发时，比单个胆囊结石的症状更常见，更重，更容易引起各种并发症，更危险，更应该积极治疗，但这决不是说单个胆囊结石就不需要治疗。单个结石也同样会引起各种并发症，也应该积极治疗。误区六：高龄患者胆囊结石尽量不治疗。高龄胆囊结石患者的治疗是个较复杂的临床问题。一方面，老年人机体抵抗力较低，老年胆囊结石，更容易发生急性胆囊炎等并发症，也更容易发生癌变，在处理上应该比中青年胆囊结石患者更积极。另一方面，老年患者常伴发心脑血管疾患、慢性肺损害、糖尿病等慢性疾病，手术风险较大，手术决策应更加慎重。老年胆囊结石患者是否需要手术治疗，应综合考虑多种因素，决不能只考虑年龄因素。如果患者身体条件差，胆囊结石症状不明显，可暂不手术。如果症状较多，发作较频，影响生活质量，即便是年龄较大，只要身体的主要器官没有严重的功能障碍，在保证身体状况耐受的前提下，应积极地手术治疗，切不可因噎废食。误区七：胆囊结石可以溶石治疗或碎石治疗吗？ 这两种方式都不足为取。一些能够溶解胆囊结石的药物，对肝、肾功能的损害大，溶石治疗得不偿失。而碎石治疗会将较大的胆囊结石碎成许多小块，反而更容易引起并发症。误区八：胆囊结石可以排石治疗吗？如果说溶石治疗还有点靠谱的话，排石治疗几乎就是添乱。胆囊结石最怕的就是排石。把胆囊结石从胆囊排到胆总管内，就意味着病情的复杂化，小病就成了大病，各种各样的并发症也就会接踵而来。误区九：胆囊结石可以“保胆取石”吗？在胆囊结石的发病原因中，胆囊自身结构或功能的改变是一个不可忽视的因素，甚至是结石发生和发展的最重要因素。“保胆取石”，在理论上讲，只是在做表面文章，日后再发结石的可能性很大，实不可取。误区十：腹腔镜胆囊切除术是小手术吗？腹腔镜胆囊切除术基本上不损伤腹壁的血管、神经、肌肉，愈合后疤痕很小，不影响外观，术后很少发生肠粘连、肠梗阻、切口感染等并发症。而且术后疼痛轻、住院时间短、身体恢复快。该术式几乎已成为了胆囊结石手术治疗的唯一选择。完成一个腹腔镜胆囊切除术通常只需要20分钟左右，从时间上看，它的确算不上大手术。但这个手术又是个学问很深的手术，外科医师需要有扎实的肝胆外科基本功和熟练的腹腔镜技术，稍有闪失，将产生难以弥补的严重并发症。因此，我们讲，腹腔镜胆囊切除术是个需要“大学问”的“小手术”！http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/sunwenbing_163190820.htm 王劭宏医生专家门诊时间：每周一上午（副主任医师）诊室位置：北京朝阳医院西院门诊二层外科6诊室北京朝阳医院西院地址：北京市石景山区京原路5号

来自安徽的蔡某，女性，52岁。5年前因结肠癌在当地行结肠癌根治术，术后接受了常规化疗。3年前，增强CT显示肝脏内新生了多个病灶，大小在1至3厘米不等，诊断为结肠癌肝转移。再次化疗一个疗程后，增强CT显示，一些较小的癌灶已“消失”，但那部分较大者虽有一定程度的缩小，但仍较明显。该用的化疗都用了，但肝内癌灶尚存。患者相信，如果没有更有效的治疗让这些癌灶“去根”，定会“春见吹又生”。带着根除肝癌灶的愿望，患者来我院就治。考虑到化疗疗程结束不久，不宜继续化疗，遂为患者制定了射频消融治疗方案，将肝脏内的病灶一个一个地毁损掉。经过二次射频消融，患者的肝内多发癌灶完全消失了。近2年多来，患者每2个月复查肿瘤标记，每3个月复查超声检查，每6个月复查增强CT和肠镜。1年前曾发现有肝内癌灶复发，通过再次射频消融并联合规范化疗获得治愈。目前仍继续工作，生活质量良好。上述病例是一个典型的结肠癌肝转移病例，表明了这类患者常有的无奈和纠结，更显现了射频消融这一现代肝肿瘤治疗手段给患者带来的欣喜。无奈：结直肠癌半数以上会发生肝转移癌实际上，许多疾病都可以发生肝转移癌，如结直肠癌、胰腺癌、胃癌等。其中，最常发生者当属结直肠癌。资料表明，约有15%~25%的结直肠癌在确诊时即合并有肝转移癌，而另有15%～25%在结直肠癌原发灶根治术后半年内发生肝转移癌。随着结直肠癌生存期的延长，肝转移癌的发生率也会逐年升高。结直肠癌如果不发生远处转移，癌灶只局限于肠道，通常是容易切除。但如果癌灶转移到了肝脏，由于转移灶通常为多个，且散在于左右肝脏，治疗就不那么容易了。肝转移癌是结直肠癌患者治疗的难点，也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。纠结：肝转移癌传统治疗难“去根”（一）肝切除治疗肝转移癌应用受限正如上述，结直肠癌肝转移往往是多个病灶，单个病灶较为少见。而且，这些病灶常常是分批出现。对于已经生长到一定大小且局限于半肝内的病灶，在患者身体和经济状况允许的情况下，可考虑应用肝切除。其优点是对于少数单个病灶或病灶较为集中的患者，能够获得较完全的切除；缺点包括：①只适用于少数患者， 80%~90%的患者通过肝切除无法获得根治性切除；②手术创伤大，对身体状况要求高，不可避免地切除范围不等的正常肝组织，对肝功能和生活质量有一定的影响；③费用高；④不能够反复应用，对于再发癌灶爱莫能助。（二）单纯化疗疗效欠佳化疗是治疗结直肠癌肝转移必不可少的治疗措施，它对于清除结直肠癌切除后的局部微小病灶残留，对于抑制肝脏等其它脏器内的转移病灶的发展均具有重要的作用。但是，化疗也有其本身的局限性：①毒性副作用较大，加之疗程较长，患者耐受性较差；②化疗药物易产生耐药，不宜反复应用；③当肝转移病灶生长至3厘米以上时，单纯化疗通常能够抑制或缩小肝转移病灶，但难以使其完全消失。欣喜：射频消融可使病灶“去根”射频消融是近年来肝癌治疗的重要进展之一，是肝癌治疗的未来发展趋势之一。射频消融治疗癌灶的原理是通过射频电流，使癌组织内的温度达到105℃左右，毁损癌组织，达到癌灶内切除的效果。射频消融与化学药物联合应用，治疗肝转移癌有明显的互补优势：①肝转移癌体积较大、数量较多是其治疗难点，但这正是射频消融的“拿手好戏”——这些较大的病灶，可通过射频消融一个个“斩草除根”。那些较小的病灶，可通过规范的化疗获得控制。②肝转移癌常会“分批次”发生，对于此，射频消融几乎可以不受限制地重复应用，尽显优势。与肝切除只能是“一锤子买卖”相比，与化疗只能有限地重复应用相比，射频消融的可重复性具有无比的优势。③第三点是治疗时间短、创伤小、费用低。仅一次射频消融治疗，只需住院2-3天，治疗后卧床6小时，一次治疗费用约2.5万元人民币。可见，射频消融能够轻松化解目前肝转移治疗中存在的难点问题，与化学药物联合应用，为长期生存提供了更大的保证。 首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科 孙文兵

一、 结直肠癌患者半数以上会发生肝转移癌结肠癌和直肠癌（合称结直肠癌）有一个共同的特点，即容易通过血液转移至肝脏，形成肝转移癌。资料表明，约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊结直肠癌时即合并有肝转移癌，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后半年内发生肝转移癌。可见，半数以上结直肠癌患者会发生肝转移癌。对于结直肠癌患者，要重视肝转移癌的早期诊断和积极治疗。二、 发生肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志结直肠癌如果不发生远处转移，癌灶只局限于肠道，通常容易切除。但如果癌灶转移到肝脏，由于转移灶通常为多个，且散在于左右肝脏，完全切除病灶就不那么容易了。因此，肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志，也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。三、 肝切除治疗肝转移癌应用受限正如上述，结直肠癌肝转移往往是多个病灶，单个病灶较为少见。对于病灶较大且局限于半侧肝脏内的病灶，在患者身体和经济状况允许的情况下，可考虑应用肝切除。肝切除的优点是能够完全清除切除肝脏内可见的和潜在的病灶；缺点包括：①只适用于少数患者，绝大多数（80%~90%）肝转移癌灶通过肝切除无法获得根治性切除；②手术创伤大，对身体状况要求高；③费用高；④不可避免地切除范围不等的正常肝组织，对肝功能和生活质量有一定的影响；⑤难以反复应用，对于残留肝再发癌灶爱莫能助。四、 单纯应用化疗疗效欠佳化疗是治疗结直肠癌肝转移必不可少的治疗措施，它对于清除结直肠癌切除后的局部微小病灶残留，对于抑制肝脏等其它脏器内的转移病灶的发展均具有重要的作用。但是，化疗也有其本身的局限性：①毒性副作用较大，加之疗程较长，患者耐受性较差；②化疗药物易产生耐药，不宜反复应用；③当肝转移病灶生长至3 cm以上时，单纯化疗通常能够抑制或缩小肝转移病灶，但难以使其完全消失。可见，对于发展至一定程度的肝转移癌，单纯应用化疗治疗肝转移癌疗效欠佳。五、 射频消融联合化学药物治疗肝转移癌有优势射频治疗是近年来肝癌治疗的重要进展之一，是肝癌微创治疗的代表性治疗方式。其原理是通过射频电流，使癌组织内的温度达到105℃左右，毁损癌组织。应用射频消融治疗肝转移癌，具有以下诸多方面的优势：第一，与化学药物联合应用有明显的互补优势。对于那些较大的病灶，可通过射频消融一个个“斩草除根”。那些较小的病灶，可通过规范的化疗获得控制。第二，可以重复应用。肝转移癌常会“分批次”发生，对于此，射频消融几乎可以不受限制地重复应用，尽显优势。与肝切除只能是“一锤子买卖”相比，与化疗只能有限地重复应用相比，射频消融的可重复性具有无比的优势。第三，治疗时间短、创伤小、费用低。仅一次射频消融治疗，只需住院2-3天，治疗后卧床6小时，一次治疗费用约2.5万元人民币。可见，射频消融能够轻松化解目前肝转移癌治疗中的难点问题，与化学药物联合应用，可进一步提升疗效，降低化学药物的用量及其毒性，提升患者治疗期间的生活质量。