宋发全医生的科普号

例1 患者男, 47岁。因左耳痛4年, 加重伴耳鸣1年于1984年8月15日入院。查体: 一般情况良好, 左外耳道软骨部前壁见一018 cm ×0. 5 cm ×013cm 的结节状肿物, 表面粗糙、可见血管纹, 触痛明显。实验室检查:Hb 120 gL , WBC 7. 1×109L , 分类N 57%、L 43% ,ESR 5 mm h。电测听示左耳高频气导下降35 dB, 双侧乳突X 线摄片呈硬化型, 局部麻醉下行肿瘤局部扩大切除术。术中见乳突骨皮质及鼓窦无异常。术后病理诊断: 腺样囊性癌(筛状型) (图1, 2)。术后一年半又出现左耳痛, 有时张口不适, 但无功能受限。左颞颌关节处压痛, 但X 线摄片检查未见异常。2年后上述症状明显加重, 于1988年4月2日第二次住院。术中见外耳道肿瘤组织向前侵及颞颌关节囊周围及深部腮腺组织, 并侵及鼓环。全身麻醉下行肿物局部扩大切除术、左乳突根治术及部分颞骨、颞颌关节囊软组织、下颌骨髁状突及腮腺切除术。第二次手术后半年患者出现左耳痛及同侧偏头痛, 查体见左外耳道前壁瘢痕组织表面有一016 cm ×0. 5 cm ×012 cm 的暗红色结节状肿物, 再次进行肿物切除术后症状明显减轻。后两次术后病理均证实为腺样囊性癌(复发)。1995年3月患者出现胸闷、咳嗽, 有时痰中带血丝。胸部CT 扫描示双肺布满直径为015 cm～ 1 cm 大小的相互重叠的多灶性阴影, 边界清。纤维支气管镜活组织检查见腺样囊性癌组织, 确诊为外耳道腺样囊性癌肺转移。患者于1995年9月因继发支气管肺炎死亡。例2 患者男, 39岁。因右耳道痒痛不适半月, 以外耳道肿瘤于1987年3月24日住院。查体: 全身无异常。右外耳道软骨部与骨部交界处见一012 cm × 0. 3cm ×012 cm 的肿物, 表面淡红色、质硬, 触痛明显。实验室检查未见异常。局部麻醉下沿肿物基底部外缘013cm 处切除肿物, 病理诊断: 腺样囊性癌(混合型)。术后患者恢复较好, 随访9年无复发, 头颈部及胸部CT 扫描未见异常。例3 患者女, 62岁。因右侧偏头痛2年伴右耳听力下降、流脓血性液3个月于1994年6月18日就诊。患者2年前出现右侧偏头痛, 并向同侧颈后部放射。曾按“神经性头痛”药物治疗一年余无好转。3月前“感冒”后出现右耳流脓, 头痛加重, 并出现右面部麻木感及张口困难。查体: 消瘦, 右侧面部呈不全性周围性面瘫, 右外耳道被肉芽组织阻塞, 质硬而脆, 表面附有脓血性分泌物。活检病理诊断为腺样囊性癌(筛状型, 图3)。患者拒绝住院手术治疗, 半月后因意外原因死亡。腺样囊性癌起源于腺体润管细胞, 以往称为“圆柱瘤”, 常发生于唾液腺, 发生于外耳道者较罕见。组织特点是由腺上皮和肌上皮两种细胞成分构成多个微囊的筛状癌巢, 在大小不等的微囊腔内充满粘液物质; 部分瘤组织呈实性巢状或小梁状、条索状排列。组织学上按上述两种成分的多少大致分为筛状型、实体型及混合型。一般认为前者预后较好。临床上早期为无痛性肿块, 呈结节状缓慢生长, 但有沿神经鞘膜生长的倾向,故临床上多表现为疼痛或麻木感; 因其无完整包膜, 切除后局部复发率较高, 晚期可发生远处转移。此瘤属低度恶性, 化疗、放疗效果均不佳, 故首次彻底切除至关重要。

腺样体和扁桃体炎一样属于人体淋巴系统，是免疫组织的一部分，但其作用远远没有扁桃体大。 它的位置深在鼻咽部，由于它占据了一个中心位置，所以它的变化会波及到周围其它器官。比如患儿因中耳炎来就诊，最后检查的结果是由于腺样体肥大压迫咽鼓管引起。患儿鼻塞来看鼻炎鼻窦炎，发现是由于肥大的腺样体堵塞后鼻孔所致。还有一些是来看打鼾，说是孩子的鼾声超过父亲了，还憋气，半天不喘气，挺吓人的。当然还有因患儿爬着睡觉、尿床、惊醒，消痩等五花八门的表现来就诊的。那腺样体真的是引起这么多疾病吗？确实是真的。 腺样体每个孩子都有，但天生就肥大的只是一部分孩子，还有一部分是反复炎症所致。一般到七八岁开始萎缩，也有晚一些的，但到二十多岁时大部分人群就萎缩的剩很少的一点儿了。 由于腺样体的肥大，局部堵塞，影响通气和分泌物的引流，不但出现了鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体及呼吸道感染等并发症。并由于堵塞导致长期缺氧还有更严重的问题，如內分泌紊乱，生长激素分泌减少，严重影响身高及智力发育，认知障碍，腺样体面容（眉距增宽、嘴唇变厚、牙齿外凸不）。所以，现在又給它一个新的病名“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，国家还专门制定了“儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南”，这个疾病要引起家长的重视，为了下一代，及时去医院。

声音嘶哑在临床上只是个症状，导致的疾病很多，有些是声带本身的疾病，有些是其它一些严重疾病影响到声带，简单的疏理一下，引起大家的重视。 一、炎症：急、慢性喉炎，可以是喉单独的局部炎症，也可以是上呼吸道感染的一部分，大部分是由于过度用嗓歌唱、喊叫、哭泣或大量烟酒引起。另有喉结核、喉白喉、喉硬结症等少见病。还有部分是工厂理化因素、有毒气体引起的 二、声带肿瘤：1.常见是声带息肉、声带小结、声带囊肿、血管瘤、喉淀粉样变等良性肿瘤。2.另一类是声带白班、喉乳头状瘤，这类病变有恶变的可能。3.最严重的是恶性肿瘤如喉癌、肉瘤等。 三、声带麻痹：由于喉返神经受损引起，常见原因是肺、纵隔、食道肿瘤压迫或侵犯喉返神经，颈部肿瘤如甲状腺癌、淋巴瘤或其它器官肿瘤颈淋巴结转移压迫喉返神经，甲状腺手术损伤喉返神经等。 四、喉外伤：喉软骨、肌肉、声带受到损伤所致。 五、颅内病变高位中枢疾病引起。

摘 要 为探讨CT 在上颌窦病变中的诊断价值, 对资料完整的100例上颌窦病变(64例炎性病变, 14例良性肿瘤, 17例恶性肿瘤, 5例外伤骨折) 患者的临床所见、CT 扫描和病理检查进行对比分析。结果: CT 与临床诊断符合率95. 0% (95100) ; CT 与病理诊断符合率92. 6% (8895)。认为CT 能较好的显示上颌窦的炎性病变、肿瘤和外伤的范围, 肿瘤病变的骨质破坏程度及对周围组织的侵犯情况,有助于准确进行肿瘤的TNM 分期及划定放疗野, 为制定手术方案提供可靠参考。CT 扫描较X 线平片及多轨迹断层摄影具有明显的优越性, 但鉴别诊断和定性诊断还应密切结合临床和病理。关键词 上颌窦 鼻疾病 体层摄影术,X 线计算机 体层摄影术上颌窦炎症、外伤及肿瘤, 鼻窦X 线摄片及多轨迹断层摄影的诊断价值有局限性。CT扫描对上颌窦疾病的诊断有重要参考作用。我们对一组上颌窦疾病患者的临床所见, CT 扫描及病理结果进行相关分析, 以探讨CT 对上颌窦疾病诊断的价值。临床资料 对象为1993 年3 月～ 1995 年9 月住院治疗的上颌窦疾病患者。男69 例, 女31例。年龄11～ 74 岁。100 例患者中上颌窦骨折5 例;炎性病变64 例(其中慢性上颌窦炎伴息肉27例, 粘膜下囊肿33例, 粘液囊肿2例, 真菌性上颌窦炎2例) ; 良性肿瘤和肿瘤样病变14例(内翻性乳头状瘤6例, 骨纤维异常增殖症3例, 血管纤维瘤5 例) ; 恶性肿瘤17 例( 鳞状上皮细胞癌12例, 腺癌1例, 非何杰金恶性淋巴瘤4例)。术前均作X 线上颌窦摄片, 56例行断层摄影, 82例上颌窦穿刺, 28例肿瘤患者行活组织病理检查,5例上颌窦癌行术前放疗(剂量30 Gy)。全部病例均行手术, 除骨折外均病理证实。恶性肿瘤依U ICC 标准(1987) 进行TNM 分期。CT 扫描方法: 横断扫描: 患者仰卧位, 下颌稍内收, 于硬腭平行上颌骨齿槽突开始, 平行于眶耳线( IDM ) , 以层厚5 mm , 间距5 mm , 依次扫描至眶底(上颌窦顶壁)。36例做了增强扫描。冠状扫描: 患者一般取俯卧仰头位, 定位扫描后倾斜机架, 使扫描线与眶耳线垂直或接近垂直(受机架倾角范围限制) , 层厚5 mm , 间距4～ 5 mm , 所有肿瘤病例摄片均包括软组织窗及骨窗。结果 1. CT、临床、病理的相关性(附表) : 对上颌窦疾病的诊断CT 与临床(包括局部检查、手术) 总符合率为95. 0% (95100)。不符合的5例中2例为窦腔内水肿的粘膜误为息肉, 2例为鼻腔鼻窦息肉误为乳头状瘤, 1例是早期的上颌窦癌误为乳头状瘤(均经手术证实)。CT 与病理的符合率为92. 6% (889 5) , 不符合的7例中4例为息肉误为乳头状瘤, 2例为乳头状瘤误为息肉, 1例是早期的恶性肿瘤无明显骨质破坏误为乳头状瘤。 2. 良恶性肿瘤的骨质破坏或侵犯: 手术证实肿瘤有骨质破坏者共26例, CT 的阳性符合率为96. 0% (2526) ,X 线平片及断层阳性符合率分别为69. 0% (1826) 和80. 7% (2126)。CT片运用骨窗骨质破坏显示非常清晰。手术证实恶性肿瘤上颌窦外后壁破坏者10例, CT 扫描符合者为910, 1例骨质为非穿透性破坏, 仅为骨面的凹形侵蚀, 未被发现。X 线平片外后壁破坏者仅为510。3. 良恶性肿瘤及息肉对上颌窦周围组织(筛窦、鼻咽部、翼腭窝) 的侵犯: 手术证实肿瘤对上颌窦周围组织的侵犯者共42例, CT 阳性符合率为100% (4242) , X 线平片及断层阳性符合率分别为73. 8% ( 3142) 和85. 9% ( 3642)。X 线平片对翼腭窝的侵犯几乎不能发现。

各种原因致声带中线位固定常引起呼吸困难,以往多种治疗方法各有优缺点,我们对4 例声带中线固定患者采用单侧声带切断术取得较好效果。一、临床资料1.一般资料: 4 例均为女性, 年龄44～60岁。其中甲状腺功能亢进行甲状腺次全切除术2 例,甲状腺癌甲状腺全切除术1 例,原因不明1 例。病程2～17个月。3 例在就诊时有Ⅲ度喉源性呼吸困难,间接喉镜下见双侧声带外展麻痹。入院后即刻行气管切开术。另1 例入院时外院已作气管切开因堵管困难转入本院。4 例在入院后均作纤维喉镜检查,示双侧声带呈中线固定,不能外展,声门裂约2. 2 mm 左右。甲状腺全切除术后患者甲状腺及甲状旁腺功能低下,有抽搐、胸闷等症状发作。2. 手术方法:经气管切开口插入麻醉套管后全身麻醉,支撑喉镜暴露声门,用撬头喉剪在膜性声带近杓状软骨附着处将一侧声带连肌肉一次性剪断,即可见该处呈2～3 mm 缺口状扩大,少量出血用含1 :1 000 肾上腺素棉子压迫数分钟即止,结束手术。术后第1 天即可试堵管呼吸,全身应用抗生素及激素。二、结果4 例术后3 d 均顺利堵管,无呼吸困难和喉鸣,发声虽较术前明显嘶哑,但语言可懂度佳。纤维喉镜下见切断处有少量灰白色纤维素渗出。术后1 周内堵管无呼吸困难,带管出院观察。3 个月后复查。4 例均堵管呼吸,安静时均无呼吸困难,上楼或中度劳动后稍感气促,发音仍嘶哑,但较术后有改善。纤维喉镜复查见双侧声带均无运动,切断声带后所见缺口消失,呈光滑弧形,声门裂在弧形最大处约4. 5 mm。均顺利拔除气管套管。继续随访均已超过1 年,能参加日常轻度体力劳动。三、讨论双侧声带麻痹造成中线固定,治疗原则是建立足够气道,并防止误吸。一般认为声门裂达4～5 mm呼吸困难可以解除,且较少影响发声。外科手术主要有经口径路声门扩大术、颈侧径路杓状软骨切除声带外移术、喉裂开声门扩大术及喉神经肌蒂移植术等[1 ,2 ] ,这些方法均取得了一定的成功。我们受Rontal等[3 ]的启发,尝试一种更为简便有效、损伤更小的手术方法。声带由粘膜、韧带及肌肉构成,肌肉为甲杓肌,该肌后端较厚,前端较薄,单侧声带麻痹时声门呈浅半月形裂隙。我们试想切断该肌可以造成声门相应扩大,选择在杓状软骨声带突处切断声带全部,形成2. 5～3 mm 左右的裂口,有效地缓解了呼吸困难。

(宋发全 张芩娜 王建亭 赵海亮 牛玉梅 刘学仁 袁瑞香)【摘要】 目的 探讨动态喉镜下声带癌前病变的表现及其在癌变追踪中的观察价值。方法 用 动态喉镜检测声带癌前病变52 例,观察静态图像及动态图像中粘膜波及振幅的改变,并追踪观察癌 变1～515 年。结果 声带癌前病变52 例中粘膜波消失或减弱占8613 %(45/ 52) ,振幅减弱占916 % (4/ 52) 。发现癌变(声门癌) T114 例,粘膜波消失100 %、振幅消失或减弱100 %。结论 动态喉镜可用 于声带癌前病变与早期声门癌的鉴别诊断,并作为癌变追踪观察的一种简便监测手段。【关键词】 喉肿瘤;喉镜检查; 癌前状态;动态喉镜;追踪动态喉镜对早期声带癌的诊断价值已有报道[123 ] 。1992 年4 月～1998 年4 月我院应用动态喉镜共检测喉疾病患者1 903 例,对其中经病理诊断的癌前病变52 例用动态喉镜检测并追踪观察癌变结果。 材料和方法 一、设备 BK4914 型频闪动态喉镜(丹麦产) ,直管放大喉镜通过光纤连接主机,目镜接有微型摄像机与录像机、电视监视器等装置。主机内有可控制的冷光源和氙光源,分别用于静态图像和动态图像的观察。二、动态喉镜检测方法开机后将调焦合适的直管放大喉镜放入患者口咽后方,顺序探查喉各部,监视观察并录像。先观察静态图像,后令患者发音,控制器换档,用氙光源闪烁观察动态图像。如此可观察到减慢了的声带振动(粘膜波和振幅) ,这在间接喉镜和纤维喉镜下是看不到的,并录像储存,供诊断分析和追踪观察对比。追踪观察,每半年复查一次。三、临床资料和病理检查动态喉镜下观察的声带癌前病变52 例,声带乳头状瘤23 例,男19 例,女4 例;声带角化症29 例,男21 例,女8 例。015～4 年发现癌变(声门癌T1)14 例(6 例来自喉乳头状瘤,8 例来自声带角化症) ,均取活体组织送病理检查确诊为鳞状上皮细胞癌,部分病例做了电镜超微结构观察。结果动态喉镜可观察到静态图像中病变部位范围、大小和声带表面特征,基本同间接喉镜,唯图像大而一、声带癌前病变的动态喉镜表现声带乳头状瘤23 例,静态图像可见肿物在声带表面或边缘,单发或多发,从绿豆大到蚕豆大不等,淡红或灰白,表面不平呈乳头状或颗粒状突起,有的带蒂,声门关闭时有裂隙,部分伴有声带充血,3 例肿瘤直径在1 cm 以上者有溃疡或坏死。动态图像粘膜波消失7 例、减弱13 例,占8710 %(20/ 23) ;振幅减弱3 例,占1310 %(3/ 23) 。声带角化症29 例,静态图像表现为声带表面或/ 和声带边缘有白色斑片状或团块状角化物附着,声带活动好;20 例有不同程度的声门闭合不良。动态图像中可见粘膜波消失8 例、减弱17 例,占8612 %(25/ 29) ,振幅减弱1例。一、声带癌前病变的动态喉镜表现声带乳头状瘤23 例,静态图像可见肿物在声带表面或边缘,单发或多发,从绿豆大到蚕豆大不等,淡红或灰白,表面不平呈乳头状或颗粒状突起,有的带蒂,声门关闭时有裂隙,部分伴有声带充血,3 例肿瘤直径在1 cm 以上者有溃疡或坏死。动态图像粘膜波消失7 例、减弱13 例,占8710 %(20/ 23) ;振幅减弱3 例,占1310 %(3/ 23) 。声带角化症29 例,静态图像表现为声带表面或/ 和声带边缘有白色斑片状或团块状角化物附着,声带活动好;20 例有不同程度的声门闭合不良。动态图像中可见粘膜波消失8 例、减弱17 例,占8612 %(25/ 29) ,振幅减弱1例。二、声门癌T1 动态喉镜表现静态图像可见肿瘤位于声带边缘或表面,呈菜花样,表面不平,灰白色,影响声门闭合,声带活动好。动态图像可见粘膜波消失100 %(14/ 14) ,振幅消失或减弱100 (14/ 14) 。不同程度的影响声门闭合。三、追踪观察恶变的动态喉镜表现声带乳头状瘤经过1～4 次的手术摘除,其中2例半年癌变,3 例1 年癌变,1 例2 年癌变,癌变后动态图像表现为粘膜波消失,振幅消失。角化症中1例半年癌变,1 例1 年癌变,3 例2 年癌变,2 例2 年半癌变,1 例4 年癌变。癌变后静态图像表现为白斑局部出现表面不平的突起或溃疡,动态图像中粘膜波消失,振幅消失或减弱。14 例癌变病例按1987UICC 分期,T1N0M04 例;T2N0M010 例。四、治疗结果14 例中10 例行垂直半喉切除术,2 例单纯声带切除术,2 例单纯放疗。术后随访1～515 年,14 例均存活。垂直半喉切除术后复发2 例,行全喉切除术。其余未癌变的38 例,经动态喉复查,最终行喉裂开病变切除12 例,其中7 例为喉乳头状瘤,1 例半年后复发; 5 例声带白斑,未见复发。纤维喉镜下Wd2YAG激光气化声带角化症12 例,术后2～4 年复查无复发。支撑喉镜下CO2 气化喉乳头状瘤10 例,肉眼可见肿瘤消失,与正常粘膜一致,2 例1 年和115 年后复发。4 例声带角化症未接受任何治疗,已经追踪观察2～5 年,尚未癌变。讨论一、声带由粘膜、韧带及声带肌构成。粘膜层下有Rienke 间隙,使粘膜有一定移动度;韧带和声带肌维持声带张力和弹性,各层结构均有不同的力学特性。发声时声门下区气流形成对声带的压力,使声带振动。在动态喉镜下,可看到声带向侧方移位,位移的大小即振幅的强弱;在位移的同时,声带粘膜层移动,形如海波,即粘膜波。粘膜波起始于声带下粘膜层,绕声带边缘,推动声带上层粘膜向外移位,翻滚状,很有规律和节奏。粘膜波和振幅大小强弱变化,取决于声调的高低和声带质和量的变化。声带病理改变,形成异常的振动模式[4 ,5 ] 。故声带粘膜波及振幅可做为客观诊断指标。二、目前国际上对癌前病变的分类尚无统一标准[6 ] ,且分歧意见较大。癌前病变是一组织病理学概念,它是由良性病变向恶性病变过度的移行阶段。 世界卫生组织曾建议将有20 %以上可发生癌变的疾病列为癌前疾病[7 ] ,目前大家公认的声带癌前疾 病有乳头状瘤和角化症。本组声带癌前病变对粘膜波的影响率为8613 %(45/ 52) ,振幅的影响率916 % (4/ 52) 。小的声带乳头状瘤粘膜波表现与小声带息肉和小结等良性病变一样,为一种载瘤运动,粘膜波 不受影响。随瘤体增大粘膜波减弱,一但粘膜波消失并有振幅消失,则为浸润癌。14 例声门癌T1病变的动态喉镜表现与赵荣祥等[1 ]报道的一致。影响因素为病变范围越大,声带粘膜波越趋于减弱。病变厚度与振幅有显著关系,厚度较小时,病变部振幅仅减弱,厚度大时病变部振幅消失。这二项指标中有任何一项正常均不能确定为浸润癌。二项指标都受影响则高度怀疑癌变。本组病例中有4 例同时影响到二项指标,即粘膜波消失、振幅减弱,但病理尚未见癌变。可能与病理取材表浅有关,有待进一步追 踪观察。早期发现癌变,早期治疗是提高生存率的关键。而癌前病变中未发生癌变的病例,也要及早积极治疗。近年来纤维喉镜及支撑喉镜下激光手术的开展,为那些不愿手术的患者提供了一种可接受的治疗方法,同时疗效满意。关于癌前病变的癌变率颇有争议。关于喉角化病,Putney 等报道125 例中84 例发展为浸润癌;Megavran 等报道87 例中6 例癌变;孙济治报道20 例中5 例癌变。关于喉乳头状瘤,Jackson 报道205 例中6 例癌变;Cunning 报道276 例中86 例癌变;柳端今报道36 例中8 例癌变。本组乳头状瘤的癌变率为2610 %(6/ 23) ,角化症癌变率为2716 %(8/ 29) 。三、动态喉镜做为一种临床检查已在国内外很普遍,其优点是监视器上看到的图像是放大数倍以上的图像(视监视器屏幕大小) ,使在间接喉镜和纤维喉镜下看不清的细微病变清晰可辨。动态图像中粘膜波与振幅二项指标确切,并通过录像带储存,可反复观看、定位观察,疑难病例可集体观看讨论。定期复查动态喉镜,不取活体组织检查即能发现癌变,为癌前病变发展成早期癌这一质变的过程提供了一种简便有效的临床监测手段。关于粘膜波及振幅的观察,我们仍用消失、减弱为标准[5 ,8 ] 。近年来动态声门图的应用,为研究声带振动提供了更客观的量化指标。