世纪坛医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

人们看到的的鼻子就是一个三角锥形状，前面有两个孔，大多数人就认为鼻腔就是两条直直的通道通向斜上方。但其实鼻腔里面的结构既精细又复杂，纵横阡陌。下面展示一个我门诊鼻内镜检查的小视频让大家感性认识一下吧。

首选检查是B超和国外不同，国内一般首选的检查是甲状腺B超，因为B超应用广泛，无痛无创，患者乐于接受，诊断良性病变的准确率为86%。在B超上，良性结节的特点有：（1）晕环；（2）多发病灶；（3）形态规则，边缘清晰，实性部分回声均匀；（4）粗大钙化；（5）血流分布以周边为主。而国外诊断甲状腺结节的首选检查时细针穿刺细胞学检查（FNA），诊断的敏感性65%-100%，特异性70%-100%，准确度92%-95%。细针穿刺是非常安全的，不会造成肿瘤种植，患者痛苦也较小。应用FNA后，美国的结节手术率由原来的89.9%下降至46.6%，而手术后甲状腺癌的发现率由14.7%上升至32.9%。此项技术国内尚未广泛开展。结节性甲状腺肿患者一般甲状腺功能正常，B超检查为单发或多发等回声或低回声占位，边界清楚。如结节较大伸入胸骨后称之为胸骨后甲状腺肿，需要行CT检查了解其大小和周围组织的关系。甲状腺腺瘤的B超表现为单发的结节，内部等回声，回声均匀，边界规则的病变，甲状腺功能正常，而毒性甲状腺肿和高功能腺瘤有甲状腺功能异常；TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH降低。同时核素扫描为热结节（即显像强于正常甲状腺腺体）；桥本甲状腺炎血清检查见TG-Ab和TPO-Ab显著增高，甲状腺功能早期升高，后期降低，甲状腺显像呈不规则的浓聚或稀疏。慢性纤维性甲状腺炎除典型的临床体征外，甲状腺抗体不升高。需要注意的是，B超检查的敏感性较高，可发现2.5px以上结节，而核素扫面则不能发现25px以下的高功能腺瘤。治疗的选择甲状腺结节可选择左旋甲状腺素抑制性治疗、局部无水乙醇注射、核素治疗及手术等治疗，主要依据患者情况及结节的特点情况选择。左旋甲状腺素抑制性治疗主要针对结节性甲状腺肿，文献报道能较少缺碘地区的甲状腺肿的结节，而对于摄碘正常的甲状腺肿效果不明显，有多个国家已不建议对摄碘正常患者应用，同时考虑到可能引起老年人心律失常、绝经后妇女骨质疏松等，应选择合适的患者进行应用。对于甲状腺囊肿或结节合并囊性变可采用局部无水乙醇注射，将囊内液体抽出，再注入少量无水乙醇使结节机化。痛苦较小，颈部无手术切口，但患者选择性强，治疗复发率较高，而且术前必须排除恶性可能。核素治疗主要针对毒性弥漫性甲状腺肿的患者，如内科治疗无效且不愿意手术，可考虑选择该方法，治疗后有效率为70%-96%，远期复发率为1%-4%，主要副作用为甲状腺功能低下，早期发生率7%-11%。而甲状腺结节的手术指征包括：肿物较大（>3-100px）或压迫周围组织、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶性可能、伴有甲亢或高功能腺瘤、内分泌科治疗无效的结节。如有甲状腺功能亢进最好是经内分泌科治疗，控制甲亢后再手术；手术应尽可能保留患者的正常腺体，较少喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症，同事口服左旋甲状腺素进行治疗。对于甲状腺炎应区别对待，急性甲状腺炎应当抗感染治疗，亚急性甲状腺炎可试用激素治疗。由于甲状腺结节绝大多数为良性，因此诊断有甲状腺结节的患者不必担心，只要在相关专科进行检查诊断，根据不同的情况选择合适的治疗方式，大多数患者可避免不必要的手术。

（人民政协报 记者 李木元 专稿 发表于2014年2月26日）前不久，一位60多岁的老人突发面瘫，马上到医院就诊，可子女告诉他，使用激素治疗会使血压、血糖升高，使皮肤变得干燥粗糙，身体也会发胖。老人听信了子女建议，不按医嘱用药，结果嘴歪眼斜越来越严重，七天后再到医院治疗，医生告诉他说，由于您未在最佳时期使用激素，再加上年龄偏大，已很难完全康复了。 面瘫患者到底该不该用激素？激素真有这么可怕吗？本报记者就此采访了首都医科大学北京世纪坛医院耳鼻喉科面神经研究室副主任医师刘苏辐、首都医科大学宣武医院神经内科主任医师笪宇威。 激素对于面瘫治疗犹如炒菜之“盐” 面瘫的疗法有很多，常见的有抗病毒治疗、激素治疗、扩血管和营养神经治疗、中医药中药疗法、理疗以及面神经减压术等。但在这些疗法中，人们对激素疗法的质疑最多。 刘苏辐在回应该问题时用了一个比喻，他说:治疗面瘫的激素就像炒菜用的“盐”，炒菜时不放盐，即使你放了味精、酱油、醋、辣椒等再多的调味品，也是索然寡味。 “激素疗法是国内外医学界公认的治疗面瘫最重要的基础疗法，也就是说，所有面瘫患者都应接受该疗法。”刘苏辐解释说，面瘫的直接原因是面神经水肿。面神经是在骨管中穿行的，骨管容积是固定的，面神经一旦水肿就会造成面神经受压，时间一长，会引起神经递质传导异常，结果就是面神经功能失调。 “面瘫起病很快，一般3天就会达到高峰，所以面瘫发病3天内必须使用激素，且越早越好。”笪宇威表示，使用激素可有效消除面神经水肿，使神经损伤快速恢复，减少后遗症的出现。使用激素一定要在急性期以内，一般过了7天以后，基本就不需要用激素了，而改用营养神经的药物，同时配合使用中医针灸或理疗。 刘苏辐还强调，面瘫患者使用激素应足量。每天每公斤体重1mg，每天给药剂量在40～60mg之间，最高不超80mg；持续使用一周后停药。“激素确实存在较大的副作用，可它不像那些治疗慢性病的药物，必须长期使用，所以，只要严格掌握好剂量和时间，不会对人体造成什么伤害。” 笪宇威还提醒，并不是所有面瘫患者都适合使用激素治疗，比如对于合并有感染、严重骨质疏松、青光眼、糖尿病等疾病的面瘫患者，应慎用激素。 面瘫急性期不宜选用创伤性疗法 刘苏辐坦言，面瘫治疗在我国可能是最混乱的，有到神经内科和耳鼻喉科治疗的，有找中医治疗的，有接受理疗的，还有自行治疗的，特别是一些来自基层的患者，拔罐、贴膏药、放血，五花八门，还有些南方患者用鳝鱼血来敷患侧。“盲目使用这些方法，反而会使处于水肿期的面神经遭受更严重的损伤，加大出现后遗症的风险。” 笪宇威指出，其实，面瘫不算是疑难杂症，因为临床上有70％左右的面瘫会自愈，只有30％左右的患者需采取其他手段治疗。但是，只有半数左右的患者及时接受了治疗，而另外一半大都因不重视治疗或急性期采取中医针灸、民间秘方等方法延误了治疗。过了最佳治疗期，预后就会较差，有的甚至真的变成了“疑难杂症”。 刘苏辐表示，并不否认中医针灸、理疗等方法治疗面瘫的有效性，而是基础治疗应选用激素，在发病第一时间消除面神经水肿，在此基础上配合这些疗法，会取得比较满意的效果。“当然，即使采取了上述方法，还有很少一部分患者很难康复，可考虑采取面神经减压术，也就是把骨管切开，解除对面神经的压迫，然后再用药。” 寒冷刺激可诱发面瘫 面瘫分为中枢性面瘫和周围性面瘫。临床上75％以上的面瘫都属于周围性面瘫。“在周围性面瘫当中，80％为贝尔面瘫。”笪宇威介绍，贝尔面瘫又称特发性面瘫，病因不是很清楚，一般无特别征兆，发病突然，病程进展很快，往往在2～3天内出现一侧面神经功能障碍(双侧偶见)。患者耳朵周围或外耳道会有疱疹或疼痛。 刘苏辐表示，临床经验表明，洗冷水澡、长时间吹空调、遭遇寒冷刺激等，或情绪骤然波动，都可能诱发面瘫。特别是在身体过度疲劳时，遇到上述情况，出现面瘫的可能性较大，这可能和人的免疫力下降有关。“每年春节前后，面瘫患者会有明显增加，一方面和天气寒冷有关，另一方面可能和人们过节期间或长途旅行劳累过度有关。” 面瘫需“身心同治” “一般来讲，面瘫不会致命，但是该病会严重影响人的生活质量，还会给患者造成一定的心理问题。”刘苏辐表示，面瘫不分年龄，但贝尔面瘫在15～45岁的中青年中较常见。这一群体正处于上学和工作阶段，面瘫可能会严重影响他们的社交，从而引发心理问题，甚至是心理疾病。 可以这样说，面瘫对患者的心理危害比对身体的危害要大得多。临床上，几乎所有的面瘫患者都带有一定的心理问题，他们害怕见人，不愿和别人交往，有的情绪很暴躁。所以，对于面瘫患者，既要治疗躯体疾病，还要对患者进行心理疏导，帮其树立战胜疾病的信心，让其积极配合治疗。

周围性面瘫最常见的是贝尔面瘫，又称特发性面神经炎，属于周围性面瘫的范畴，为临床常见病，如果治疗方法选择不当、时机不佳，恢复时间会更长，甚至不能恢复，有的还留下后遗症及并发症，给患者的身心带来极大伤害。我们世纪坛医院耳鼻咽喉头颈外科对病程一月以上未恢复的216例患者，按照发病时间分成6组：发病1-2个月组、发病2-3个月组、发病3-4个月组、发病4-5个月组、发病5-6个月组、发病6个月以上组。各组病人均行面神经次全程减压术及其他综合治疗，比较其临床预后与治疗时机的关系。按面瘫分级标准(H-B)做为评判预后的标准，各组别之间相互比较发现，预后与治疗时机差别有统计学意义。一年后随访，患者的康复率达88.45%，提示对于内科保守治疗1月无效的患者，建议尽早行面神经次全程减压术。

在我们的生活中，除了大家熟知的化脓性中耳炎可以引起耳聋外，还有以下一些因素。1、分泌性中耳炎：由于不流浓、不发烧、不耳痛，到了儿童学习成绩下降，性格变化时才就诊，失去手术与治疗的机会，是儿童常见致聋的原因之一。2、先天性耳聋：是指出生后即丧失听觉功能，处在无声世界之中。多为父母近亲结婚，将致聋基因遗传给子代，母亲怀孕前三个月是胎儿听觉器官毛细胞发育的关键时期，此期间母亲若患感冒、风疹、疮疹等病毒感染性疾病，毛细胞发育障碍，则胎儿丧失听觉功能。3、传染病原性聋：流行性脑膜炎、流行性腮腺炎在发病后若未得到系统治疗则遗留缓慢进行性感音神经性聋。4、耳毒性聋（内耳药物中毒）：是指滥用某些药物或长期接触某些化学制品所致的耳聋。常见的耳毒性药物（1）氨基甙类抗生素：庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素等。（2）水扬酸类止痛药：美舒宋、尼美舒利片等。（3）抗疟疾药：奎宁、氯奎等。（4）利尿药：速尿、利尿酸等。（5）抗癌药：长春新碱、2-硝基咪唑、顺铂等。常见的耳毒性化学制品铝、磷、砷、苯、CO、SO2、CC14等。5、特发性突聋：无明显诱因出现严重听力下降，在1-2天内产生。6、自身免疫性聋：多发于青少年的双侧同时或先后出现的，非对称性进行性感音神经性聋。

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6~8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。有部分中耳炎可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。根据病理及临床表现分为三型： 单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。 就诊指南： 1、确定中耳炎的类型。（1）单纯型：最常见，多于上呼吸道感染后出现，耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多，检查见鼓膜中央部穿孔(左下图)。（2）骨疡型：又称坏死型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛，特点是耳流脓多为持续性，脓性间有血丝（3）胆脂瘤型，但非真性肿瘤，耳内流脓量少，可有白色鳞片、豆渣样物，恶臭。有时可出现头痛及听力明显下降。 2、应请耳鼻咽喉科医生详细检查耳内，区别上述类型。 3、积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。 4、药物治疗：单纯型以局部用药为主：可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、氧氟沙星滴耳液等。 5、局部用药注意事项：①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。②脓量多时用水剂，量少时可用硼酸酒精。 6、滴耳法：病人取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～4滴。然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与体温接近以免引起眩晕。 7、鼓膜大穿孔影响听力，在干耳后2个月左右可行鼓膜修补术或鼓室成形术。 8．骨疡型中耳炎，引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。引流不畅或疑有并发症者及胆脂瘤型中耳炎，。应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术，彻底清除病变，预防并发症。本篇文章来源于《中华康网》[www.cnkang.com]

北京世纪坛医院耳鼻喉科刘苏福：您好，感谢您对我的信任。右耳是感音神经性聋，目前无有效的方法治疗。目的是保护好左耳。 建议：1）禁用对耳朵有毒性的药物；2）避免外伤及噪音伤及耳朵。 3）禁止进水；4）适当用点扩血管及营养神经的药物。

北京世纪坛医院耳鼻喉科刘苏福：您好，感谢您对我的信任。从你的简单病史看，你患了中耳炎，即你说的“卡塔分泌性中耳炎”。治疗原则是：1）抗生素预防感染，口服即可；2）使用促粘排剂药物，如沐舒坦；3）使用鼻腔局部用药，如鼻用减充血剂或激素类；4）口服抗组胺药，如开瑞坦；5）理疗；6）如中耳有积液可以穿刺抽液。 希望您早日康复，祝您愉快！

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【脖子里的水囊】29岁姑娘，左边脖子在两周之内逐渐鼓起来，摸起来软软的，也没有痛感，但是严重影响外观。手术切出了一个半透明的水囊，外观恢复正常。病理结果：淋巴管瘤。淋巴管瘤是一种淋巴管的良性过度增生。临床及病理上可分为单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤三型。不同部位的淋巴管瘤临床表现可有不同。临床特征：为一种多房性囊肿，壁薄，腔较大，内含淋巴液，柔软，边界不清，与黏膜、皮肤无牢固性粘连。多发生于颈部后三角区，称张力性包块。呼吸及咳嗽时包块张力加大。此病需手术完整切除。