刘全达医生的科普号

•巨大肝血管瘤的传统治疗手段是外科切除，但创伤和风险大；•动脉介入栓塞、微波或射频热消融治疗也是可用的治疗选项；•腹腔镜下微波消融治疗巨大肝血管瘤，具有安全性高、无需备血及输血、微创无切口疤痕、恢复快等优点，值得优先推荐。1.微波消融原理及优点肝脏微波消融术（microwaveablation,MWA）与家用微波炉原理相似，就是通过微波加热导致靶区肿瘤组织发生凝固型性坏死，达到“烧死”肿瘤细胞的目的。微波消融采用915MHz或2450MHz两种频率，在超声/CT等影像技术引导或开腹/腹腔镜直视下，将微波针穿刺进入肿瘤组织内，在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞摩擦，在短时间内产生高达60℃-150℃的高温，进而导致组织的凝固性坏死。相较于射频消融等传统热消融技术，微波消融具有升温快、可在更短消融时间内获得更大消融体积，可减少操作相关并发症。2.腹腔镜微波消融治疗巨大肝血管瘤的显著优势一直以来，腹腔镜或开腹肝切除术或剜除术是巨大肝血管瘤的主要治疗手段，但手术创伤和风险较大，甚至偶有报道因术中大出血而发生死亡的个案，限制了其在临床上的广泛应用。目前已有很多临床研究支持将MWA作为肝血管瘤的一线微创治疗手段。其中腹腔镜下微波消融对巨大肝血管瘤的治疗更是具有极大的应用前景。相较于经皮热消融，腹腔镜入路的技术优势更明显：（1）不受肠管/肺叶遮挡或毗邻胆囊肠管等空腔脏器的影响；（2）能使用腔镜器械辅助推开周围组织，充分暴露瘤体，避免热副损伤；（3）更大优势是可以阻断第一肝门，减少热沉降效应（heatsinkingeffect），避免热量被血流带走，有效提高热消融效果和缩短治疗时间。3.微波消融治疗肝血管瘤的安全性和有效性在安全性方面，文献报道微波消融的并发症发生率为0.6%-8.9%，主要有血红蛋白尿、急性肾损害、胆漏、腹腔出血、周围组织器官热副损伤等。但根据我们经验，上述并发症都是可以预防的。比如针对血红蛋白尿和急性肾损害，微波消融治疗开始后，即开始加快补液、利尿和碳酸氢钠注射液碱化尿液；腹腔镜下直视操作，可采用湿纱布条隔离保护胃肠道、大网膜、膈肌等，可以有效规避周围组织器官热损伤。术中阻断第一肝门，可以显著缩短消融时间和降低消融并发症。我们治疗多个直径超过20cm的巨大肝血管瘤的体会是，体积大小并不和并发症相关。热消融操作时，尽可能避开肝内脉管结构和第二肝门的大血管，如果担心热损伤胆囊壁，可以预防性切除胆囊。对于超级巨大肝血管瘤，可采用分点多次的距离正常肝实质2-3cm处操作，避免损伤正常肝内脉管结构。消融结束后烧灼针道，直视下确认无活动性出血才结束操作，肝血管瘤热消融通常不需要输血。巨大肝血管瘤热消融术后，当天即拔除胃管，留置一天尿管以观察尿量。术后会有一过性肝转氨酶升高，一般1-2周内完全恢复正常。患者无腹部切口，创伤小，恢复快，术后住院3-4天即可出院。4.小结肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，巨大肝血管瘤（多指直径≥5-10cm）多合并有一定症状，是外科干预适应证。传统治疗手段是外科切除，但创伤和风险大，甚至偶有死亡个案报道。经动脉介入栓塞、微波或射频热消融治疗也是可用的治疗选项。根据我们及同行经验，经腹腔镜下微波消融治疗巨大肝血管瘤，具有安全性高、无需备血输血、微创无切口疤痕、恢复快等优点，值得优先推荐。

概要：1.GA常见于50岁以上的成年人；2.发病机制不明确；3.GA多经病理学发现（1-9%的胆囊切除术），常无症状；4.超过50%的GA病例存在胆囊结石；5.超声检查是诊断GA的一线影像学方法；6.如怀疑胆胰管合流异常（ABPJ），则有必要做MRI（MRCP）明确；7.确诊的单纯无症状性GA，无需手术；8.胆囊切除术适用于症状性的或合并ABPJ的GA患者；9.如果诊断是偶然切除标本的病理，不需要额外的治疗；10.诊断不确定者，是胆囊切除术适应证，用以排除胆囊癌。胆囊腺肌症（gallbladderadenomyomatosis，GA）是一种常见的非炎症性、非肿瘤性的良性胆囊疾病。大多数临床医生对其知之甚少。发病原因不明。其术语也持续更新，1960年以前使用的多个术语（增生性腺肌症、腺肌瘤、腺纤维肌瘤、囊性胆囊炎、增生性腺性胆囊炎、壁内憩室病、错构瘤等），被Jutras简化将其定义为一种退行性和增生性胆囊疾病。现在保留单项术语“腺肌症”，与不常用的腺肌瘤同义。一、胆囊腺肌症的病理及发病机制胆囊腺肌症是一种在胆囊切除标本中的发现率为1-9%。其病理特征是上皮细胞、黏膜及肌肉（平滑肌）增生肥大（图1，2），导致胆囊壁呈整体增厚外观（有时＞10mm），并含有囊性黏膜内陷入胆囊壁增厚的肌层间隙，形成罗阿氏窦（Rokitansky-AschoffSinus，R-A窦或RAS）——由Rokitansky于1842年和Aschoff于1905年率先描述，窦内可含有小结石。罗阿氏窦对诊断是必要的，但并非独有；它们也可存在于黄色肉芽肿性胆囊炎。然而，在GA病理的RAS特别深，并可能延伸到肌肉层之外。胆囊腺肌症的发病机制尚不清楚。以往学者曾认为，胆囊腺肌症是由于胆囊黏膜增生和平滑肌增生导致胆囊壁肥厚，加上胆囊壁的神经纤维异常增生，在胆囊胚芽囊化不全的基础上逐渐演化而成。但随着对胆囊腺肌症研究深入，目前认为胆囊腺肌症的形成，可能与远端胆管狭窄或神经源性功能障碍、胚胎期胆囊芽发育不全、胆囊结石或慢性胆囊炎等因素有关。胆囊腺肌症的诊断主要依靠B超检查。从大体标本及超声表现看，根据累及范围可分为节段型、局限型（基底型）、弥漫型三种（见图3）：（1）节段型（＞60%），病变位于胆囊颈部和底部之间，它构成了一个真正的胆囊隔膜，将胆囊分隔为两个交通区域；（2）局限型或基底型（30%），病变局限于胆囊底部，在胆囊壁增厚区域可有局部凹陷；（3）弥漫型（＜5%），相对少见，整个胆囊壁都增厚。二、胆囊腺肌症的流行病学胆囊腺肌症通常在50-60岁时被诊断，男女比例大致相当。儿童出生第一年报告的病例不到10例。胆囊腺肌症最常是在其他原因（有症状性结石、胆囊炎、息肉等）进行胆囊切除术后的手术标本中偶然发现的。患病率为1%-9%。1963年Bricker和Halpert报告的大宗尸检病例的胆囊腺肌症患病率为7%。三、胆囊腺肌症的临床表现各型胆囊腺肌症通常无特异性临床表现，其临床表现与胆囊结石、胆囊炎极为相似，大部分患者无临床症状及体征。绝大部分GA患者合并胆囊结石，这部分患者可表现为右上腹痛，也有患者表现为非特异性消化功能紊乱：脂肪食物不耐受，胃肠胀气、恶心、呕吐；少数患者可有黄疸及Murphy征阳性体征，偶见不明原因发热。四、胆囊腺肌症的癌变风险1991年Aldridge等报道起源于胆囊腺肌症的胆囊癌病例，并怀疑胆囊腺肌症是癌前病变。进一步也有研究发现，节段型胆囊腺肌症癌变的概率较其他两种类型更高。虽有类似少量文献报道胆囊腺肌症进展为胆囊癌，但目前尚没有强证据证明胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变。包括从基因检测角度分析，亦未证实胆囊腺肌症是胆囊癌的一种癌前病变。因此，确诊的各个类型胆囊腺肌症是否是癌前病变、患者是否应积极行胆囊切除术以预防癌变，这个问题应该是有相对明确答案了。但仍需警惕的是，胆囊腺肌症和胆囊癌的危险因素并存的情况，如胆囊结石、慢性胆囊炎、肝胆管结石病、胆胰管合流异常（Anomalousbiliopancreaticjunction,ABPJ）等。这会增加胆囊癌发生风险，也会增加胆囊癌鉴别诊断的难度。五、胆囊腺肌症的治疗原则腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊腺肌症的主要方法。一般认为，对有胆绞痛、腹痛等症状、合并胆囊结石、或合并胆胰管合流异常（无论是否合并症状），是行胆囊切除术的手术指征。胆囊腺肌症的诊疗流程见图4。对怀疑有癌变的术中还需做冰冻病理检查，以确定是否需扩大切除范围。不符合手术指征的确诊患者，建议每6-12个月做1次超声随访。对于不确诊的GA患者，推荐行腹腔镜胆囊切除术，以排除癌变。但对于确诊的胆囊底部的GA随访发现，无论病灶大小如何，都未发现有癌变。参考文献：1.GolseN,LewinM,RodeA,etal.Gallbladderadenomyomatosis:Diagnosisandmanagement.JournalofVisceralSurgery,2017,154(5):345-353.2.AldridgeMC,GruffazF,CastaingD,BismuthH.Adenomyomatosisofthegallbladder:Apremalignantlesion?Surgery.1991,109(1):107-110.3.卢昊,刘全达.《2017年欧洲多学科联合指南：胆囊息肉管理和随访》摘译.临床肝胆病杂志,2017,33(6):1051-1055.4.YuMH,KimYJ,ParkHS,JungSI.Benigngallbladderdiseases:Imagingtechniquesandtipsfordifferentiatingwithmalignantgallbladderdiseases.WorldJGastroenterol,2020,26(22):2967-2986.5.LeeKF,HungEHY,LeungHHW,LaiPBS.Anarrativereviewofgallbladderadenomyomatosis:whatweneedtoknow.AnnTranslMed,2020,8(23):1600.doi:10.21037/atm-20-4897.6.李向阳，张燕忠.胆囊腺肌症的发病机制及其与胆囊癌关系的研究进展.山东医药,2019,59(19):102-104.7.RiddellZC,CoralloC,AlbazazR,FoleyKG.Gallbladderpolypsandadenomyomatosis.BrJRadiol,2022Jul1:20220115.doi:10.1259/bjr.20220115.Onlineaheadofprint.

身体有强大的代偿适应能力，腹腔镜胆囊切除（LC）术后发生胃肠道反应（肠易激综合征和脂肪泻等）的概率不高，持续时间相对不长。 LC术后胃肠道反应和胆汁直接排入肠道有关。 胆囊的基础疾病决定LC术后发生胃肠道反应的概率，即明显的萎缩性胆囊炎患者基本不发生术后的胃肠道反应。 年轻的、胆囊功能良好的胆囊良性疾病，可以选择微创的保胆取石/息肉手术。对于老年患者，不倡导微创的保胆取石/息肉手术。切除胆囊后，机体失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁等功能，胆汁流持续排入小肠，失去了神经及体液因素对胆囊收缩对排泌胆汁的调节。最主要的结果就是肠道易激综合征和/或脂肪消化不全，前者源于胆汁对肠道的刺激，肠蠕动加快；后者源于摄入脂肪性食物时，消化脂肪的胆汁量相对不足，导致脂肪的消化吸收不良，造成脂肪泻；经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程通常需要1-3个月。因此，在胆囊切除术后早期，建议少食多餐，适当限制脂肪的摄入量，术后早期的饮食从低脂半流食或低脂软饭开始，如没有不适则可以快速过度到正常饮食。一、胆囊切除术后胃肠道反应的原因不少胆囊炎、胆石症病人在腹腔镜胆囊切除术（LC）以后，在1-3个月时间内，经常会有大便次数增加、稀便甚至腹泻的现象，尤其当进食了脂肪性食物，则症状更明显。这种情况在医学上叫做“脂肪泻”。为什么胆囊炎、胆石症病人LC术后会出现脂肪泻呢？这是因为，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏每天分泌胆汁约800-1000毫升，胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪的消化，帮助脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。同时，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的作用。 但当胆囊炎、胆石症病人LC术后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来匹配和帮助脂肪的消化与吸收，因此部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。 另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，尤其当胆汁直接刺激没有食物的肠道，部分敏感人群会发生肠易激综合征，引起腹泻或大便不成形。 胆囊切除以后，身体为适应消化的需要而逐渐发生代偿性改变，可获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。在代偿适应阶段，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为了较快地适应这种改变，胆囊切掉的人群，饮食上适当要做到低脂饮食、少食多餐。1-3个月以后，再根据身体对脂肪性食物的反应情况，逐步增加脂肪性食物，直到维持平时的正常量。如有不舒服或发生脂肪泻，再酌情减少一些或暂时几天不吃脂肪性食物。二、胆囊切除术后的生活护理胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会导致消化不良的症状出现，如腹部不适、腹胀、腹泻等。手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效疗法。手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。由于胆囊切除后代偿功能的调节需要一定的时间，此时人体的消化功能毕竟要相对减弱，因此，胆囊切除手术后的病员，在家庭护理上要注意以下几个问题：1）饮食指导选择易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊功能，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常。2）恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。3）适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。4）定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。三、具体的饮食注意事项1）根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄入脂肪，提倡用植物油烹调。2）在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。3）限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。4）蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克-70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。5）注意维生素和微量元素的摄入。6）少吃多餐，多饮水。

第二炮兵总医院肝胆外科 刘全达外科医生无论是接受或排斥微创保胆取石手术（Laparoscopic cholecystolithotomy, LCL），只要是患者有需求，在认真评估后对严格筛选的胆石症病例实施保胆取石手术，亲身体验积累经验后再认识LCL，这才是一种科学的开放的科研思维和态度，也只有这样才能让让患者的获益最大化。图：腹腔镜下切开胆囊；胆道镜辅助或直接取出胆囊内结石；可吸收线缝闭胆囊。1. 保胆取石术的前世今生胆囊结石是一种常见疾病，由于胆囊结石可引起胆绞痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胰腺炎甚至胆囊癌等合并症，对于胆囊结石一般需要积极的治疗。目前胆囊结石的治疗主要分两类：传统方法是胆囊切除；去除结石、保留胆囊，是一种新观点。“保胆取石术”最早是在开腹下行胆囊切开取石术，早在1882年Langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式后高达80%结石复发率，使其在Langenbuch发明胆囊切除术普及后渐被淘汰，开腹保胆取石偶在危重症的化脓性胆囊炎患者的胆囊造瘘术中应用，常需二期行胆囊切除术。近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。德国Frimberger等于1992年首先报道了34例腹腔镜联合胆道镜的胆囊切开取石术（Laparoscopic cholecystotomy, LCT）（Endoscopy, 1992,24:717-20；这和国内的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式是适用于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，且无论结石成分、数量或大小。2002年北大第一医院张宝善总结多家医院895例微创保胆取石术结果，报告术后1-6年的结石复发率为2.7%-4.1%。随后，国内的保胆取石手术呈现蓬勃兴起之势，且迎合了保留身体器官的心理需求而受到患者的热捧。相对于胆囊切除术而言，保胆取石相对扩大了胆囊手术的适应证，因为胆囊结石人群中约20-40%属于静止型结石，可能终生无症状，也可能不发生与胆石症相关的并发症, 通常无需特殊治疗，仅接受定期随访即可。保胆取石术可将这类患者纳入了手术治疗的指征。2. 微创保胆取石术的结石复发率微创保胆取石术存在一定的结石复发率。2009年刘京山等对612例LCT长期随访的累积10年复发率为10.1%。Jüngst等于1997年在Hepatology发表了对50例保胆取石患者中位3.6年（1-5年）的随访结果，发现1-5年内总体的复发率为20%；此种复发结石多为快速形成的胆固醇结晶基础上发生，理论上也可以通过口服胆盐预防。目前学术界对保胆取石术存在较大争议，结石复发是争议的焦点。社会上有些患者不顾临床指征强烈要求医师进行保胆手术。国内多数的大型三甲医院肝胆外科专家对此类手术采取相对保守的态度，国外亦少有保胆取石术的报道。3. 微创保胆取石术的利弊认识腹腔镜胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认“金标准”。相对于全球每年进行的数量极其庞大的胆囊切除术而言，保胆取石可以作为针对良性胆囊疾病“个体化”治疗选择的有益补充，对严格筛选的病例应该是利大于弊的。 从技术角度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在具备技术和设备的医院都可以开展，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。作者认为，外科医生无论是接受或排斥微创保胆取石手术，只要是患者有需求，在认真评估后对严格筛选的胆石症病例实施保胆取石手术，亲身体验后再认识微创保胆取石手术，这才是一种科学的态度，也只有这样才能让让患者的获益最大化。并通过前瞻的多中心临床试验，来评估微创保胆取石手术的远期疗效。4. 对微创保胆取石术的焦点争论4.1 结石复发 胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化、饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险。4.2胆囊切除或保留 保胆术多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害。诚然，切除一个健康有功能的器官是外科医生要努力避免的，但保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要努力避免的。这涉及患者的远期疗效，也是当前微创保胆取石的认识盲区之一。5. 微创保胆取石术的适应证和禁忌症下述的适应证和禁忌症，在一定情况下是可以相互转变的。但总体而言，当前对保胆取石对象的选择，应严格筛选，谨慎推进，避免今后的再次手术。尤其对于老年患者，一旦若干年后结石复发，可能机体功能弱化无法耐受再次手术。适应证：1. 无症状的静止型胆囊结石；2. 胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后超声显示胆囊收缩达1/3以上；3. 胆囊不能过大或过小，囊内不能有分隔；4. 上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史；5. 胆囊黏膜光滑、胆囊壁厚度≤3mm，结石为单个或多个（泥沙样结石除外）。禁忌症：1. 胆囊萎缩、胆囊壁显著增厚；2. 合并胆总管结石；3. 胆囊管内结石无法取出；4. 合并Mirizzi综合征；5. 胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或合并胆囊腺瘤状息肉，或合并胆囊腺肌症；6. 多发泥沙样胆囊结石；7. 老年患者；8. 存在发生胆囊结石高危因素的人群，比如重度肥胖、暴饮暴食等。

适应证：1）胆囊结石合并胆总管结石，腹腔镜胆囊切除同时实施胆总管切开取石已成为治疗的“金标准”；尤其是胆总管结石较大，质硬或嵌顿性结石伴梗阻性黄疸，经胆囊管入路取石困难；2）肝内胆管多发结石，术后需经T管窦道取石；3）胆总管炎症、水肿明显，或合并化脓性胆管炎，术后需较长时间胆道引流、冲洗；4）Oddi括约肌或乳头开口狭窄；5）慢性胰腺炎、胰头肥厚；6）胆囊管过细或其入口狭窄、闭塞，胆囊管及其与胆总管交汇处存在解剖变异。 经胆总管前壁切开入路操作方法：腹腔镜下显露肝十二指肠韧带，头皮针穿刺抽出胆汁确认胆总管，切开胆总管前壁的浆膜层，妥善止血，纵行切开前壁约1.0cm左右，经剑突下或右肋缘下10mm Trocar孔先经细硅胶尿管用加压水流冲洗胆道，对于细小的结石碎块及砂粒样结常可随水流冲出胆管；随后将纤维胆道镜置入胆总管内，探查肝内胆管及胆总管，对于发现的较大结石可用网篮取石，或用液电碎石器碎石后取出。观察Oddi's括约肌舒缩功能及远端通畅情况，并酌情行胆总管一期缝合或置放T形管。最后切除胆囊。（1）胆总管切开后一期缝合：对于大多数继发性胆总管结石，若无结石嵌顿及黄疸，取净结石后观察胆管壁无明显糜烂、充血、水肿，胆总管远端通畅，乳头开闭良好者可采用可吸收线一期直接缝合胆管壁，不置放T形管。对部分单个继发性结石造成梗阻性黄疸，只要发生黄疸时间不长，对胆管壁没有造成明显损伤者也可一期缝合，并常规在温氏孔处置放引流管。 （2）胆总管切开后T形管引流：对肝内胆管原发性结石，合并胆管炎、胰腺炎，梗阻性黄疸，胆道狭窄、损伤、出血，或胆道探子反复探查造成乳头区黏膜损伤、水肿者，仍应坚持置放T形管，以利于结石残渣及炎性絮状物的引流、胆管水肿的消退、糜烂损伤的修复、黄疸的减退及肝功能的恢复。对部分胆管多发结石，或不能耐受长时间手术，无法取净结石者，尽量选择F 18-20以上的T形管，以便术后经T形管窦道取石。图1腹腔镜下切开胆总管前壁；图2 腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石；图3腹腔镜下胆总管T管引流术

刘全达 宋 扬 周宁新【摘要】肝脏对动脉低灌注所致的缺氧非常敏感，这在肝移植术后移植物并发症（如肝动脉血栓形成、动脉瘤）中已经得到证实，可导致严重的胆道缺血性损害、移植物失功能、甚至受体死亡等严重并发症。脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）是肝移植术后一种较少认识的动脉并发症。SASS本质是粗大的脾动脉“盗走”肝动脉血流而导致肝动脉灌注不良；不及时干预，SASS亦可导致严重的移植物并发症。目前临床上尚未形成“肝硬化性SASS”概念，更未认识其危害性。肝硬化性SASS是慢性肝病损害的结果，并加重肝损害的病理过程，临床上无特异性，多表现为基础肝病合并脾脏肿大等异常。我们通过三维CT血管成像及血管造影证实失代偿期肝硬化患者普遍存在SASS，并证实纠正SASS后肝硬化患者的肝功能指标、Child-Pugh评分、评级等显著改善，并降低了消化道出血风险。因此，本文在国际上首次提出了肝硬化性SASS概念，并证实SASS是失代偿期肝硬化患者改善肝功能的一个有效治疗靶点，可作为等待肝移植的架桥性治疗措施。脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）的概念并不新奇，已在肝移植文献中个案报道零星出现了20年[1-8]。肝移植后SASS最先由德国Langer于1990年提出，国内则由刘全达于2003年最先报道[5-7]，患者肝移植术后发生顽固性肝胆系酶谱异常和淤胆被诊断“慢性排斥反应”在2个月内接受3次无效的激素冲击治疗（图1）。SASS可导致胆道不可逆缺血性损害和移植物失功能等严重后果，但至今SASS的概念和临床危害性仍极少为临床医师所认识和重视。近年，我们证实在脾脏肿大的肝硬化（尤其是失代偿期）患者也普遍存在SASS现象，同时证实SASS可作为肝硬化的一个重要治疗靶点，从而获得改善肝功能的效果[9]。1 肝移植术后脾动脉盗血综合征1.1 肝移植术后SASS的定义SASS的本质是粗大的脾动脉和肝动脉“竞争”血流，致使肝动脉灌注不良并引起移植物细胞缺氧。由于移植肝脏缺乏动脉侧枝循环，且胆管系统仅接受肝动脉的单一供血，因而胆管上皮对缺氧更敏感。所以除了肝胆系酶谱异常外，肝移植术后SASS在临床上还更多表现为持续进展的胆汁淤积和不可逆性的胆道缺血性损害。动脉盗血现象最常见于脾动脉，偶见于胃十二指肠动脉、胃左动脉等。文献报道肝移植术后SASS的发生率可达3.1-5.9%[2-4,7]，据分析其发生率远高于报道[4]。首先是临床上对SASS的认识偏低；其次我们和文献统计中均排除了HAT病例，而SASS是急性肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis, HAT）的重要原因之一。我们曾有2例SASS基础上发生急性HAT的成功诊治经验[7]。1.2 肝移植术后SASS的发病机制SASS的发生机制尚不很清楚，但公认是和内脏血流尤其是脾脏、门静脉的高动力循环状态密切相关[8]。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血供，当门静脉血流量（PVF）增加，肝动脉血流量则减少，反之PVF减少时肝动脉血流量增加（即“肝动脉缓冲反应”，hepatic artery buffer response, HABR）。肝硬化受体术前多存在脾脏肿大、门静脉高压等内脏高血流动力学状态，肝动脉阻力指数明显增加；受体PVF占全肝血流可高达90%以上。根据HABR原理，则肝动脉血流量显著减少。这是成人活体肝移植、劈裂式减体积肝移植术后发生小肝综合征（small-for-size graft）的“被动式”门静脉高压和门静脉高灌注的病理基础[10]。此外，肝硬化移植受体还存在脾动脉显著增粗、血流加快、脾动脉阻力明显低于肝动脉阻力等异常，这是脾动脉“主动式”抢夺血流的病理基础。充足的肝动脉血流对维持移植物功能必不可少。如果持续低动脉灌注不能纠正，则会发生严重的肝功能损害和胆道缺血性损害。尤其当合并排斥反应、内膜受损和肝炎复发等因素时，会极大地增加移植术后不可逆胆道损害和移植物失功能等严重并发症的风险[2-7]。1.3 肝移植术后SASS的临床表现肝移植术后SASS的临床表现各异且无特异性，但较HAT相对温和。临床上早期表现为持续进展的肝功能损害和顽固性胆汁淤积（图1），中后期则表现为不可逆的胆道缺血性改变和胆系破坏（如弥漫性非吻合口胆管狭窄）、移植物失功能，甚至受体死亡等严重后果[2-8]。Nussler等[3]报道仅少部分（3/44, 6.8%）轻型SASS无明显临床症状，严重者发生急性移植物失功能（13.6%）；大部分（79.5%）在移植3个月内出现症状；移植3个月以上才诊断SASS者发生缺血性胆管破坏高达77.8%（7/9）。图1 肝移植术后SASS患者的肝功能指标变化：最初表现为肝细胞损害，随后是严重淤胆表现。因诊断“慢性排斥反应”于移植术后第10、39和51天给予激素冲击治疗（实箭头），第63天行脾动脉栓塞治疗（空箭头）后移植物缺血损害逐渐恢复，但胆系酶谱仍轻度异常[5]。1.4 肝移植术后SASS的诊断和鉴别诊断临床很难将SASS和移植术后早期排斥反应、器官保存损伤、肝炎复发等鉴别[1-7]。其重要原因之一是临床医生对SASS及其严重后果缺乏认识。肝脏移植受体出现肝功能异常时，应首先和排斥反应、肝炎复发和HAT等常见并发症鉴别诊断。SASS的诊断手段有彩色Doppler血流检查（CDFI）、增强CT以及腹腔动脉造影。CDFI监测肝动脉并发症的敏感性为91%，特异性可达99%[1]。移植术后动态CDFI可及时获悉肝脏血流动力学信息，当CDFI提示存在明显脾脏肿大、脾动脉粗大、高门脉流速/流量（门静脉流速>25cm/s或>1000ml/min），而提示肝动脉血流频谱偏弱（<35cm/s）和高阻力肝动脉波形、通常肝动脉阻力指数（RI）>0.8时，则高度怀疑SASS。腹腔动脉造影被认为是诊断SASS的“金标准（图2）”，特点包括[1-7]：肝动脉通畅，但动脉纤细、血流缓慢，周围动脉充盈延迟；大量动脉血流快速进入异常增粗的脾动脉，脾实质充盈快速等。随着CT尤其是三维CT血管重建（CTA）技术的提高，增强CT及CTA基本可以获得和腹腔动脉造影同样的效果。因此，我们近期更多依靠CT和CTA来诊断SASS[9]（图3）。图2脾动脉栓塞治疗SASS前后腹腔动脉造影变化：A 脾动脉粗大、迂曲，脾动脉血流速度快（粗箭头），肝动脉血流缓慢、肝脏充盈不佳；B 脾动脉钢圈栓塞后肝动脉管径增粗、动脉血流加快，肝动脉灌注明显改善。结合文献，我们归纳SASS的诊断标准为[1-7]：① 存在明显脾脏肿大；② 脾动脉显著增粗（>4mm或>1.5倍肝动脉口径）；③ 肝动脉通畅，口径纤细，血流缓慢，动脉期肝实质充盈延迟；④ 脾动脉增粗、血流快速，造影剂早期充盈脾实质；⑤ 由于脾动脉高速血流（量），造影后脾静脉和门静脉早期显影，甚至在动脉期。1.5 肝移植术后SASS的治疗SASS一旦确诊，应及早治疗。治疗可选择脾脏切除、脾动脉结扎和脾动脉钢圈栓塞[1-7]；也有建议采用间置血管行肝动脉和腹主动脉重新吻合。对术前明确存在或怀疑SASS（比如存在巨脾、脾动脉增粗）者，首选移植术中同时实施脾动脉主干结扎或捆绑术，可避免术后的脾脏栓塞或二次切脾。对移植术后SASS，首选经股动脉穿刺的脾动脉主干中段钢圈栓塞术，该操作微创、安全，可避免脾梗塞等栓塞并发症。脾切除和间置血管吻合纠正SASS的手术风险和并发症较高，不作为常规选择。2 肝硬化性脾动脉盗血综合征2.1 肝硬化性SASS的发病机制肝硬化性SASS的概念，目前文献罕有提及，更无文献证实。肝硬化性SASS的病理生理改变与肝移植术后SASS完全一致，即肝脏低动脉灌注造成肝实质的缺氧性损害。SASS是失代偿期肝硬化的主要并发症之一。由于肝硬化患者长期的肝内高血管阻力、内脏高血流动力学和脾内血管相对低阻力等病理改变，继发了脾脏肿大、脾动脉增粗、脾功能亢进症（脾亢）等SASS的异常特征和表现。 硬化肝脏其实是处于一个明显缺氧的病态内环境中[11]：① 10-32%肝硬化患者存在“肝肺综合征”（hepatopulmonary syndrome），其病理改变为弥漫性肺内毛细血管扩张造成通气-灌注失衡，从而导致全身动脉性低氧血症；② 此外，肝硬化的一个重要病理改变即肝窦内皮毛细血管化（sinusoidal capillarization），其削弱了肝窦内氧气等向肝细胞的弥散，导致肝细胞缺氧，从而抑制了肝细胞的蛋白合成、能量代谢和再生等能力。此即肝硬化“氧限理论”（oxygen limitation theory）的基础；③ 肝硬化性SASS的概念，又揭示了高度扩张的脾动脉 “盗取”共同起源于腹腔干动脉的血流量，极大地减少了肝动脉血流量（图3），从而进一步加剧肝实质缺氧和肝功能损害。因此，肝细胞缺氧是肝硬化患者肝功能持续恶化的一个重要病理改变。最近血小板功能的研究[12-14]，提示肝硬化患者的血小板减少症，加重了肝纤维化和削弱肝再生能力。因此，SASS的概念，可以部分解释临床工作中的一个困惑：慢性病毒性肝病患者在有效控制病毒后，为何肝硬化和肝损害仍持续缓慢进展[9]？图3 肝硬化性SASS的诊治：失代偿性肝硬化巨脾、脾亢患者，CTA提示脾脏肿大，脾动脉显著增粗迂曲（细箭头），肝动脉纤细和肝动脉灌注不佳（粗箭头）（A）；脾动脉主干钢圈栓塞阻断脾动脉血流（细箭头），肝动脉显著增粗（粗箭头）（B）2.2 肝硬化性SASS的临床表现肝硬化性SASS和基础肝损害相互交织，临床表现无特异性，这是目前未被临床认识的主要原因。代偿期肝硬化患者可存在轻度肝损害，但较普遍存在受损的肝功能储备；失代偿性肝硬化患者则普遍存在肝细胞功能不全、门静脉高压、脾脏肿大、脾亢、淤胆等异常，但无严重的胆道缺血性损害表现。这可能与肝脏周围充分的动脉侧枝循环有关。2.3 肝硬化性SASS的诊治对肝硬化患者，各种“增氧”治疗措施可以部分改善肝功能[15]。SASS概念的提出，为失代偿期肝硬化患者提供了一个新的治疗靶点，即纠正SASS来获得部分改善肝功的目的。我们的初期临床结果已经证实了上述设想[9]。图4 肝硬化性SASS的诊治：失代偿性肝硬化巨脾脾亢患者，增强CT提示动脉期脾实质快速造影剂充盈，肝实质充盈延迟，门静脉显影提前（粗箭头）（A）；脾动脉栓塞、脾脏射频消融术后增强CT提示动脉期肝脏充盈改善，肝动脉显影良好（细箭头）（B）；腹腔动脉造影显示脾动脉粗大、血流速度快，肝动脉纤细、血流缓慢，肝动脉分支充盈不佳（C）；脾动脉钢圈栓塞术后腹腔动脉造影，肝动脉血流加快，肝内动脉分支显影清晰（D）。对合并脾脏肿大、脾亢的（失代偿期）肝硬化患者，我们先采用CTA筛选符合SASS影像特征病例（图3），再选择腹腔动脉造影确认，同步实施脾动脉主干钢圈栓塞术纠正SASS（图3,4）。由于脾动脉栓塞无法有效纠正脾亢，除终末期肝病患者外，我们还联合实施脾脏射频消融术治疗脾亢[9,15,16]。对于存在重度食管胃底静脉曲张出血风险患者，住院期间联合内镜下套扎/硬化治疗。治疗结果表明，微钢圈阻断脾动脉主干纠正SASS后，肝动脉口径明显增粗、血流加快、肝脏动脉期灌注显著改善（图3,4）；肝功能各指标、Child-Pugh评分、评级等显著改善[9]；脾亢也得到了较好改善；随访发现，硬化肝脏的再生能力得到改善、肝体积增大；同时显著降低了门静脉高压相关的消化道出血等严重并发症[15,16]。3 小结SASS是相对年轻而又神秘的概念，却又是肝病医生司空见惯而置若罔闻的现象。SASS可导致移植肝脏缺血性胆道损害；SASS也是肝硬化患者持续性肝功能恶化的原因之一。因此，提高对SASS的认识，并采用适当手段尽早纠正SASS，可避免移植肝脏的严重并发症；纠正SASS也可改善失代偿肝硬化的肝功能，作为等待肝移植的架桥性治疗措施[9,15,16]。[参考 文 献][1] Sanyal R, Shah SN. 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一、适应证与禁忌证 一) 适应证l、有症状慢性结石性胆囊炎2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一3、无症状胆囊息肉>10mm4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变5、萎缩性胆囊炎6、急性胆囊炎，发作时间≤72者7、胆囊穿孔，需要探查二)潜在的禁忌证：1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。3、合并急性坏死胰腺炎。4、Mirrzzi综合征Ⅱ型。5、疑有胆囊癌者。6、合并严重高危内科疾病。7、伴严重肝硬化，门脉高压症。8、伴有严重出血性疾病。9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。10、麻醉禁忌证。二、腹腔镜胆囊切除围手术期准备 腹腔镜胆囊切除术术前准备包括如下方面。 1、全面细致的采集病史，了解病人的全身情况，尤其是影响手术的潜在危险因素更应重视。 1)心、肺、肝、肾功能情况 2)有无黄疸史 3)近期有无胰腺炎发作史 4)近期有无排石治疗史 5)有无血液性疾病史 6)有无传染性疾病史 7)既往腹部手术史 8)有无体内金属异物植入史 9)有无长期服用抗凝药物史，如阿司匹林 10)其他相关病史 2、术前常规实验检查，如三大常规、肝肾功能、凝血功能测定等。 3、术前常规胸片、心电图检查。 4、影像学检查 1) B超 2) 肝胆胰CT (必要时) 3） ERCP (必要时) 4） MRCP (必要时)5、对70岁以上高龄患者，或有心肺疾患者，术前宜作心肺功能检查，6、有内分泌、血液性等疾病有必要作相关检查，必要时应及时请有关专科会诊。各项生理指标尽可能在正常范围内。 总之，全面的病史收集、完善的术前检查，为术前正确诊断、手术难易评估、术中处理及术后治疗提供充分的依据，有助提高LC安全性。 7、术前谈话。 8、复杂LC手术时间较长，应置导尿管。 9、术前对症治疗。三、手术医生资质要求（1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；（2）具有普外主治医师专业技术职务以上专业技术职务任职资格，有5年以上的胆道外科手术经验，能独立完成各种常规胆道外科手术（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；（4）在三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业完成培训后半年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（胆道外科）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；（5）经2名具有腹腔镜胆道外科手术治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务以上任职资格的医师推荐；（6）在境外接受腹腔镜（胆道外科）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（胆道外科）治疗工作。四、基本腹腔镜手术器械要求必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm转换器，5mm剪刀，5-10mm腹腔镜分离钳，5-10mm抓钳，5-10mm钛夹钳，吸引冲洗器，标本袋等。五、腹腔镜胆囊切除术基本操作 (一)麻醉与体位全身麻醉、气管插管 体位: 仰卧位/截石位 头高足低右倾斜 (二)手术步骤 l、消毒和铺巾 2、建立CO2气腹 3、Trocar穿刺 (1)A点穿刺点(11mm)：该穿刺点为盲穿刺点，脐缘或脐孔内切口。 (2)B点穿刺(Ф5.5-llmm)：术者主操作孔。一般在剑突下3—4cm上腹下正中线右旁2cm作为穿刺点，最佳穿刺点应该是经此套管进入的器械能在肝下缘垂直或接近垂直达到胆囊三角平面。 (3)C点穿刺(Ф5.5mm)：术者左手协助操作孔。一般在右锁中线肋下2—3cm处，特殊病例应根据胆囊位置调整。 (4)D点穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若术者采用三孔法LC，此孔无需穿刺。一般在右腋前线动肋下2—3cm置入。4、牵拉胆囊助手钳夹胆囊底向右外上方牵拉术者左手协助钳，牵拉胆囊壶腹部向右下方牵拉要求：胆囊蒂与胆总管主轴垂直，充分展开胆囊三角平面，不能牵拉过度使胆总管成角，以免肝外胆管损伤。5、解剖胆囊三角 在LC手术中是关键环节。 显露、确认胆总管、肝总管与胆囊管关系分离、钛夹闭/结扎胆囊管 : 胆囊管残端〈5mm，分离、钛夹闭/结扎胆囊动脉: 在胆囊颈淋巴结附近靠近胆囊小心分离胆囊动脉最安全，可避免损伤变异之右肝动脉和变异胆管。 在胆囊劲管结石嵌顿时，胆囊肿大，张力高，可在胆囊底切一小孔吸出部分胆汁减压以利手术操作。 在急性谈症、慢性胆囊结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎或Mirrzzi综合征I型等情况，先直接解剖胆囊三角往往较困难，需将胆囊自胆囊床剥离下，解剖显露胆总管、肝总管后，再解剖胆囊三角更安全。6、剥离胆囊床距肝O.5cm切开胆囊浆膜层按照“由浅到深，避免挖洞”原则胆囊炎症重、胆囊床结构层次不清，宜紧贴胆囊壁电凝剥离，宁可分破胆囊也不可伤肝，必要时胆囊床残留部分胆囊组织再电灼处理胆囊粘膜。 三孔法LC，缺乏助手协助，最主要需解决显露和切割平面张力问题，在有限空间，利用“一器二用”即自行显露又独立操作，利用自然对抗力制造切割面张力而方便操作。 在分离胆囊时难免意外分破胆囊使胆汁或结石溢出，可用钛夹将破口钳闭7、取出胆囊脐部或剑突下戳孔是取出胆囊和结石的出口。拉出困难，纱布隔离下切开胆囊放出胆汁，将大结石咬碎再取出结石及胆囊。8、腹腔冲洗、腹腔引流 术中胆囊分破或胆囊三角炎症重，充分吸尽渗漏液，盐水反复冲洗至冲洗液清亮。术野污染严重或疑有胆囊床渗血、胆瘘、积液，应在肝下间隙安放引流管。9、解除气腹全面检查腹腔有无活动性出血、胆漏及付损伤。直视下逐个退出各器械及套管，最后退出腹腔镜及其套管。10、穿刺孔处理污染重者LC，“烟筒”效应难以避免穿刺孔污染、取胆囊时胆囊意外破裂或标本袋破裂，污染穿刺孔，处理：污染标本装入标本袋可预防穿刺孔感染穿刺孔消毒杀菌缝合腹膜后不予缝合皮下放置引流条，防止脂肪液化和切口感染。六、术后观察及处理 1、麻醉完全清醒后回病房 2、生命体征观察3、引流管管理一般术后引流量不超过50ml，为淡红色；引出新鲜血液，要高度警惕创面渗血、细小血管出血或胆囊动脉钛夹滑脱，超过300ml/h，宜再手术止血；引流管引出胆汁应考虑胆漏或十二指肠漏发生。除迷走胆管漏、胆囊管残端漏经通畅引流，数目可自行消失，其余原因一般需立即手术治疗。4、腹部情况观察 对非放置腹腔引流管LC，尤为重要。出现胆漏、出血及胃肠损伤，一般会24h内出现腹膜炎，少数病人出现胆漏，由于抗菌药物应用，不出现腹膜炎体征，仅表现腹胀，胃肠功能数日不恢复，极易延误诊治。及时诊断性腹腔穿刺，抽出胆汁是诊断胆漏最直接、最可靠的依据。5、术后有无黄疸一周内或数周内出现尿深黄、皮肤巩膜黄染，应高度怀疑肝外胆管损伤和胆道残石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP检查以便早期诊断，早期处理。6、胃肠功能恢复和饮食要求多在术后4-12h内恢复，术后第一天可进半流食。7、CO2气腹不良反应观察病人呼吸慢，PCO2升高等，应考虑高碳酸血症可能肩部酸痛、呕吐多是残存CO2刺激膈神经所致，对症治疗，一般24-48h即可自行消失。 8、鼓励病人半卧位，早期下床活动 七、腹腔镜胆囊切除术并发症及防治 (一)、胆总管残余结石 LC较为常见并发症，常发生以下情况： ①采集病史不全面忽略过去黄疸史或胆源性胰脉炎或近期排石史。②B超检查不准确。③术中处理粗暴或处理程序欠妥，将结石挤入胆总管。术前术中若发现胆总管结石可疑征象者，应术前行CT、MRCF，或ERCPE或术中造影以明确诊断，明确诊断胆总管结石者，应行腹腔镜经胆囊管取石或胆总管切开取石术或EST。 (二)胆道损伤 胆道损伤是LC最常见并发症之一，其后果往往是灾难性的。胆道损伤类型，有横断、撕裂、穿通、钳闭及电热传导灼伤等类型。1、常见发生原因如下： ①操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管。 ②分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管。 ③胆囊管短粗或缺如将较细的胆总管误作胆囊管切断。 ④胆道变异术中未辨清意外损伤，主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现变异胆管引起的损伤。 ⑤过分牵拉胆囊颈引起胆管成角被部分夹闭。 ⑥胆囊剥离过深，伤及右肝前叶胆管，迷走胆管。 ⑦盲目操作，如出血时盲目钳夹止血，对重度粘连引起胆管移位，变形估计不足。 2、防治措施： ①严格按照胆囊三角解剖原则，“三管一壶腹”解剖结构辨清无误，才能处理胆囊管。 ②不满足“三管一壶腹”解剖关系，对预防变异胆管损伤尤为重要。 ③动作轻巧，忌大块分离。 ④贴近胆管时慎用电切电凝，胆囊三角电凝电切时，小心“钩背” 电传导损伤胆管。 ⑤胆囊动脉及分支处理妥当，避免出血；万一出血，不要忙乱止血而损伤胆管，腹腔镜下止血有困难应及时中转开腹止血。 ⑥急性炎症，胆囊减压后可改善胆囊三角暴露，有利解剖。 ⑦避免牵拉胆囊过度，以免胆囊管，胆总管成一直线。 ⑧平行型胆囊管汇入胆总管者，避免电器分离，尽可能精细推扒钝性分离和锐性分离 ⑨遇到粘连严重，胆囊三角结构不清者，手术经验少应及时请经验丰富者上台，可能会避免胆道损伤和不必要的中转开腹。条件不具备者应及时开腹。 ⑩LC后应常规仔细检查胆囊三角及胆囊床是必不可少的步骤。胆道损伤术中及时发现及时处理是争取良好预后的最好机会。 发现胆管损伤，应根据损伤部位、类型、程度选择最佳处理方式尽可能使对病人的伤害除低到最低程度。 (三)术后胆漏 指因胆囊管残端处理欠妥、迷走胆管未夹闭、术中未发现胆管损伤或者术中已发现而处理不当所致术后漏胆现象。一般情况少许胆漏病人，只有通畅引流可自愈，部分病人需鼻胆管或胆道支架引流，不少病人需再次手术治疗。 1、胆漏常见原因 ①未及时发现的胆道损伤。 ②术中发现胆管损伤但处理欠妥。 ③分离粘连误将细小胆囊管当作纤维粘连带或血管电凝切断。 ④胆囊管夹闭不全、不紧或滑脱。 ⑤迷走胆管未夹闭。 ⑥胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端狭窄等引起胆道压力增高诱发胆漏。 3、胆漏防治措施 ①胆囊管剪断前，必须确认胆囊管无误。 ②胆囊管残端最好上双钛夹或双重结扎。 ③胆囊管粗应丝线结扎再上夹或双重结扎，必要时缝扎关闭。 ④入胆囊管状结构均应上夹。 ⑤胆囊三角解剖，遇到胆总管与胆囊间条索管状结构，不要轻易切断，最好上钛夹。 ⑥避免胆管损伤。 ⑦术中及时发现胆管损伤及时正确处理。 ⑧术后仔细检查，有疑问应放引流。 对胆囊管残端漏、迷走胆管漏，多可经通畅引流保守治愈，若较大胆管损伤引起的胆漏均需再手术治疗。 (四)血管损伤 血管损伤是LC术中常见并发症，其发生率国内外均缺乏全面准确的统计。主要原因在于大多数血管损伤后术中及时处理未发生严重后果，未予客观报告，但在临床实践中，每位外科医师都应有客观正确认识，血管损伤在临床并不少见，其引起的后果有时是十分严重的，如穿刺损伤腹主动脉、腔静脉，粗暴操作损伤门静脉等，若来不及止血、输血可造成病人死亡。1、血管损伤常见原因①穿刺位置选择不当 ②操作不当 ③解剖结构关系不清 ④血管处理不当 腹腔镜胆囊切除术中血管损伤部位多在胆囊动脉、右肝动脉、门静脉以及腹膜后大血管，其他血管如肠系膜血管，网膜血管等。 2、血管损伤预防 ①腹腔镜医师“上岗”前应严格培训。 ②加强LC术前对手术适应症及难度的评估。 ③充分了解手术器械性能，掌握正确使用方法。 ④重视腹腔镜下胆囊三角的应用解剖，充分认识解剖结构可能存在变异。 ⑤重视LC结束前对手术创面的认真检查。 3、血管损伤的处理 ①一旦发生大血管损伤，会导致大出血，迅速出现失血性休克危及病人生命，必须紧急剖腹止血和积极休克治疗。 ②胆囊动脉损伤，先以纱布或胆囊压迫止血，迅速找到出血处上钛夹止血，若血管回缩肝总管、胆总管后方腹腔镜下处理困难，应立即剖腹止血。 ③对网膜、肠系膜血管损伤，根据具体情况选择电凝、结扎或缝扎。 ④腹壁上动脉出血，位置深、暴露不佳，必要时延长切口直视下钳夹结扎或缝扎。 ⑤术后出血少量出血，多为创面出血，经止血、引流一般可自止，若出血量多，超过300ml/h，应及时再手术止血。 (五)内腔损伤 腹腔镜胆囊切除中内腔损伤，仅次于肝处胆管损伤和血管损伤。及时发现及时处理一般不会产生严重后果，不少病例由于术中未能发现，术后出现腹膜炎而又未正确认识，往往延误诊治，造成严重后果，内腔损伤多为空腔脏器损伤，少数为实质性脏器损伤，如肝、脾。一旦发现内脏损伤，应及时处理，若腔镜下处理有困难应立即中转开腹处理。 空腔脏器损伤以胃小肠为多见，其次为结肠，发生原因： ①盲目穿刺或暴力穿刺。 ②术者或助手操作用力过大或方法不当，戳伤胃肠。 ③电传导损伤。 十二指肠损伤是一种严重空腔脏器损伤，术中及时发现及时开腹处理，一般预后较好。若术后出现腹腔炎才发现，剖腹手术修补成功率远低于LC术中及时发现及时处理，一旦十二指肠再漏，处理极为棘手，而且要付出昂贵的经济代价，甚至生命。 空、回肠、结肠损伤愈后比十二指肠损伤要好，及时发现及时修补一般不会产生肠漏，如术后出现腹膜炎剖腹才发现处理，发生肠漏的机会增大。 肝损伤主要发生在穿刺戳伤、器械戳伤以及分离胆囊床，层次过深等情况。发现后及时电凝止血，必要时喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶，很少需开腹手术。 脾损伤较罕见，主要发生器械意外用力过度或脾周粘连气腹后引起腹压增高，脾撕裂，术中很容易忽视，术后因出血剖腹才得以发现，大多数脾修补即可，少数需切脾控制出血。 (六)其他并发症 如腹腔感染、切口感染、切口疝、残株胆囊以及某些传染病在LC中传播等。临床中也时有所见，同样要引起高度重视。严格按照外科治疗原则和传染病防治原则，早预防、早发现、早处理，是防治LC并发症有力措施。

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61903-0/fulltextLancet. Jun 21, 2014; 383(9935): 2168–2179. 背景 胆管癌是一类起源于上皮细胞的恶性肿瘤，根据其解剖部位可分为以下几种类型：肝内胆管癌、肝门部胆管癌和肝外胆管癌。 肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是指左右肝管汇合部以上的胆管上皮细胞起源的恶性肿瘤。其恶性程度高、症状隐匿，预后差。由于ICC位于肝内，临床某些方面类似肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。 大多数胆管癌都是高，中，低分化的腺癌，很少有其他组织类型。所有类型的胆管癌首选手术治疗，但要考虑肿瘤是否侵犯了血管和淋巴结，胆管癌高度促结蹄组织增生能力、丰富的肿瘤微环境及异质性决定了其对治疗的耐药性。 虽然手术和肝移植可治疗部分肝门部胆管癌患者，但5年生存率仍然很低。吉西他滨+顺铂联合化疗方案通常用于不能手术的患者。局部治疗可用于肝内胆管癌，但是否有确凿的疗效证据还不足。 充分了解胆管癌的生物学机制、致病基因以及其肿瘤微环境之间复杂的相互作用可为患者选择最佳治疗方案并提高患者生存率。鉴于近期很多专家学者关注胆管癌的研究进展及治疗方法，对其进行系统回顾还是很有必要的。 该篇综述中，研究人员主要回顾了肝内胆管癌和肝门部胆管癌，因为这两种类型最近有很多新的研究进展。 流行病学和危险因素 胆管癌中肝门部胆管癌占50%，肝外胆管癌占40%，肝内胆管癌不到10%。根据WHO分类，混合肝细胞型胆管癌（也称胆管癌合并肝癌）是最近才被认识的一种肝外胆管癌亚型，在所有类型肝癌中占不到1%。 尽管肝内胆管癌不常见，但其发病率在西方国家似乎有上升趋势。经年龄校正后的胆管癌发病率在西班牙裔和亚洲人群中最高，在非西班牙裔白人和黑人中最低。 本病男性患者发病率较女性高，但西班牙裔女性人群除外，其肝内胆管癌发病率较男性高；胆管癌在儿童中很少见。由于发病率上升，累计胆管癌死亡率增加了39%，男性和男孩死亡率较女性和女孩高。 肝内胆管癌死亡率在美国印度安人部落和阿拉斯加土著居民以及亚洲人群中最高，在白人和黑人中最低。发病率的上升及诊疗手段的提高增加了胆管癌的发病率。 大多数胆管癌是原发性的，没有其他危险因素。最近一些研究人员认为肝硬化，乙肝和丙肝是胆管癌的危险因素（特别是肝内胆管癌），乙肝和丙肝对肿瘤发生的影响在西方国家意见不一。西方国家丙肝多见，亚洲乙肝常见。 来自美国和欧洲的研究发现，丙肝是胆管癌最重要的危险因素（特别是肝内胆管癌），但来自韩国和中国的研究却发现乙肝是肝内胆管癌的危险因素。一个来自日本的研究证实了欧美国家的发现，认为丙肝是肝内胆管癌更重要的危险因素。以上所有的研究都证实肝硬化是胆管癌的危险因素。 从致病机制方面来看，炎症因子的释放、细胞死亡在使细胞增值的同时促进了肝脏纤维化，但由病毒性肝炎导致的胆管癌患者并不都合并有肝硬化。一项针对肝内胆管癌危险因素的荟萃分析发现，肝硬化危险比为22.92，丙肝4.84，乙肝5.10。 原发性硬化性胆管炎可发展为胆管癌（特别是肝门部胆管癌），该病的特点是慢性炎症合并肝损伤且可能有祖细胞的增殖，这些患者胆管癌终生发病率为5%-10%。大约50%原发性硬化性胆管炎患者诊断后24个月内被诊断为胆管癌。原发性硬化性胆管炎患者被诊断为胆管癌的平均年龄为40岁左右，而普通人群为70岁左右。尽管有许多危险因素可促进原发性硬化性胆管炎发展为胆管癌，但这些危险因素还不足以指导危险分层的疾病监测。 诊断早期还应考虑是否患有胆管囊性疾病，包括Caroli氏病（caroli’s disease），这些患者胆管癌终生发病率为6%-30%，中位年龄为32岁。东南亚胆管癌的发病率也很高，主要是因为这些地区肝吸虫病、泰国肝吸虫病（Opisthorchis viverrini）和华支睾吸虫病非常流行，这些都是胆管癌的危险因素。 7%的肝内胆管结石患者可发展为肝内胆管癌。胆肠内引流术可诱发肠道细菌胆管定植和感染，同样也是胆管癌的危险因素。一些基因的多态性已确定可提高胆管癌的患病风险，这些基因可分为以下几种类型： 参与细胞DNA修复的编码蛋白(MTHFR, TYMS, GSTO1, and XRCC1)； 保护细胞对抗毒素因子(ABCC2, CYP1A2, and NAT2)； 免疫监视基因(KLRK1, MICA, and PTGS2)。 目前关于饮酒和吸烟与胆管癌的关系报道不一。根据SSER (Surveillance, Epidemiologyand End Results)数据库分析，代谢综合征可增加肝内胆管癌的患病风险。同时，来自美国和丹麦的荟萃分析结果表明，糖尿病与肥胖可增加肝内胆管癌的风险，尽管研究人员推测肥胖是胆管癌的危险因素，但目前为止这方面的证据还不足。 分子机制 随着个体化医疗和靶向治疗时代的到来，需要提高对肿瘤生物学和肿瘤分子机制的认识。癌变涉及特定细胞基因组的紊乱。遗传途径决定肿瘤的选择性生长、肿瘤的分化与增值、细胞的存活且可维持基因组的完整性。现代研究技术可以鉴别胆管癌中这些遗传学的改变。然而在分子表达谱技术的回顾性研究分析中，早期研究把肝门部胆管癌错误的划分为肝内胆管癌应考虑在内。 更深入的研究可以找出胆管癌的突变基因，针对该基因进行靶向治疗可提高患者生存率。但由于患者之间存在极大的异质性及肿瘤基因演进导致的耐药性，很难找到实体瘤的治疗方法。目前为止，研究人员已经发现一些参与肿瘤形成的信号通路及针对这些通路的靶向药物。 关于胆管癌遗传学改变的研究已有报道，但大部分只是单个研究的数据，还需要进一步验证。但愿在不久的将来，个体化医疗和靶向治疗可用于胆管癌。 细胞信号传导通路 Ras-MAPK信号传导通路是胆管癌生物学最主要的传导通路之一，已在一些研究中报道。例如：Sia和他的同事对119例胆管癌患者的基因表达谱分析，筛选出了两组不同的基因标签：增殖类和炎症类。 增殖类与一些致癌基因拷贝数的差异有关，包括KRAS和BRAF信号通路，同时也包括RAS，MAPK和MET等信号传导通路。由这些基因编码的蛋白组成RAS-RAF-MEK-ERK信号传导通路的一部分。RAS-RAF-MEK-ERK信号传导通路可促进细胞增殖或激活PI3K-AKT-mTOR信号通路促进细胞存活。 炎症类信号通路可激活炎症通路，导致细胞因子和STAT3的过表达。转录因子STAT3调节细胞的生长和存活并参与细胞癌变。另一项研究中，研究人员对胆管癌患者切除术后进行高通量表达谱分析发现，KRAS突变与EGFR和ERBB2（也称HER2）信号传导通路异常有关。参与调节蛋白酶体活性的基因出现异常与预后不良相关。 抑制胆管癌细胞株的酪氨酸激酶抑制剂可激活EGFR和HER2信号通路。虽然EFGR可能作为一种信号因子激活RAS-MAPK，JAK-STAT和PI3K-mTOR通路，但更可能的情况是各种酪氨酸激酶受体之间存在相互作用。 研究人员对221例肝外胆管癌患者进行芯片分析发现，肿瘤抑制基因PTEN的遗传学改变及AKT或mTOR的激活与预后不良相关。但在另外一项对101例肝内胆管癌患者的研究中发现，有这些基因的遗传学改变患者预后良好。 细胞的生长与分化 Notch信号通路在细胞的生长发育过程中发挥重要作用并可调节胆道的形成，其在胆管癌的生物学过程同样发挥重要作用。Notch信号通路的激活可使成熟的肝细胞转变成肝内胆管癌前体细胞。这些研究挑战了胆管癌细胞来源于胆管上皮细胞、胆囊周围腺体细胞或肝前体细胞的理论。肝内胆管癌不同起源的细胞 研究人员同时也强调了不同分化状态肝细胞的可塑性并注意肝细胞癌和胆管癌印记重叠的转录体学研究。一个动物模型实验发现，在二乙基亚硝胺诱发肝细胞癌的过程中，Notch2信号通路的持续激活可诱发低分化肝细胞癌并可促进胆管上皮细胞的增生。以上研究表明，即使分化的肝细胞也具有可塑性，不同致癌途径决定不同肿瘤的细胞组织学特性（如肝细胞癌、胆管癌）。 一些实验性的研究表明，Hh信号途径在胆管癌中也起重要作用，抑制该途径可抑制肿瘤的生长。该机制包括抑制转录的激活以及迁移和miRNA表达。Hh信号途径与成纤维细胞聚集的胆管癌微环境之间相互作用也被发现。在Hh依赖的体外环境和动物模型中，血小板源性生长因子BB促进肿瘤的生长。 异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变与表观遗传学改变 遗传学的改变在促进细胞生长的同时也可导致DNA编码的表观遗传学改变。最近一些研究小组发现，编码IDH1和IDH2蛋白的基因热点突变可导致肝内胆管癌和其他一些胃肠道肿瘤（10-23%）。这些突变通常和DNA甲基化有关，DNA甲基化可导致表观遗传学的改变。 这些突变基因的发现非常有意义，因为IDH1和IDH2蛋白酶活性的产物是2-羟戊二酸，可在血清中检测到并可作为生物标记物。最重要的是，抑制IDH蛋白的功能获得可逆转表观基因甲基化并促进肿瘤细胞的分化。胆管癌或许可用这些抑制剂治疗。 细胞毒性与靶向治疗 在ABC-2研究中提出了胆囊癌的经验治疗方案，该研究共纳入410例胆道肿瘤患者，随机接受吉西他滨+顺铂联合化疗或单用吉西他滨化疗。接受吉西他滨+顺铂化疗的患者中位总生存期为11.7个月，单用吉西他滨化疗患者的中位总生存期为8.1个月。该方案对胆囊癌和肝内胆管癌效果良好。然而，联合化疗方案的效果有限。 靶向治疗可能会提高治疗的有效率并且更安全，一些与胆囊癌相关的信号传导通路可能是潜在靶点。目前已有许多靶向治疗或靶向治疗联合传统化疗方案的临床试验正在进行。一个随机的、开放的单中心3期临床试验比较了厄洛替尼联合吉西他滨+奥沙利铂方案与单用吉西他滨+奥沙利铂对胆囊癌的疗效，结果发现联合靶向药物厄洛替尼治疗的患者中位无进展生存期更长。 肝内胆管癌 1、临床分类和诊断 肝内胆管癌根据形态学大体表现可分为：肿块型、管周浸润型、管内生长型、表浅浸润型和未定义的子类型。表浅浸润型管内生长型预后最好，肿块型和管周浸润型预后最差。 肝内胆管癌通常表现为肝内恶性病变。如果肝硬化的影像学表现为肝内病变，下一步就应该鉴别是胆管癌还是肝细胞癌。影像学检查是诊断肝内胆管癌的重要手段。其特征性表现包括病灶边界不清、胆管扩张、少数合并胆管结石以及病灶包膜回缩等。 肝内胆管癌的影像学特点如下： 在超声检查中肝内胆管癌多为低回声，如门静脉受侵，则局部管壁及血流多显示不清，这一特点与肝细胞癌明显不同，可作鉴别。在超声造影中ICC多呈“快进快出”。 在增强CT中ICC在动脉期多为病灶边缘不规则环形强化，并在门脉期及延迟期呈向心性逐渐充填，且低密度增强多见，中央更低密度区可始终无强化。 肝癌在同一结节内既可表现为胆管癌又可表现为肝细胞癌，称为混合肝细胞-胆管癌。混合肝细胞-胆管细胞癌在影像学上有其独特的表现。钆酸(gadoxetic acid)增强MRI有边缘增强和形状不规则提示混合肝细胞-胆管细胞癌，分叶状、弱边缘则提示肿块型肝内胆管癌。特定的外观还有助于把混合肝细胞-胆管癌同不典型的供血较少的肝细胞癌区分开来。 肝内病变如果有肝囊收缩和胆管扩张还应考虑肝内胆管癌。PET-CT检查对转移性疾病诊断价值高，但许多胆管癌在PET-CT上显示不出来。与MRI、CT相比，超声造影误诊率很高。鉴别肝细胞癌与肝内胆管癌还须病理活检，特别是当肝细胞癌影像学检查不典型时更需要病理活检。 CA19-9是诊断胆管癌常用的血清标志物。原发性硬化性胆管炎患者如果CA19-9>129U/ml，高度怀疑肝内胆管细胞癌。这种监测方法的灵敏度、特异度和调整后阳性预计值分别为79%、98%和57%。但超过30% CA19-9>129U/mL的原发性硬化性胆管炎患者在长期的随访中并没有发展为肝内胆管癌。其中，细菌性胆管炎也可以导致CA19-9值的升高。 CA19-9>1000U/mL高度怀疑晚期疾病已累及腹膜。测定CA19-9值时还应考虑部分患者（约7%）Lewis抗原阴性的情况。以上研究表明，诊断肝内胆管癌还需要一种更好的血清标志物。 2、手术切除与肝移植 肝内胆管癌患者是否建议手术需要考虑以下几种情况：肿瘤的生化特性，病灶的大小，是否有转移、是否有血管和淋巴结的浸润。 了解患者的肿瘤负荷还应行胸腹部影像学检查，如果淋巴结>2cm，还应行淋巴结活检。小于30%肿块边缘未累及的肝内胆管癌患者可通过手术根治性切除。意向处理分析发现平均存活时间在36个月时应接受手术切除。如果出现以下几种情况手术效果不好：肿瘤边缘累及，淋巴结转移，肝硬化(特别是晚期肝硬化，Child-Pugh评分<5分)，门静脉高压。< p=""> 尽管一些肝门部胆管癌患者建议进行肝移植，但目前的研究不推荐肝内胆管癌患者进行肝移植。实际上，混合肝细胞-胆管癌患者肝移植后1年和5年累及复发率分别为42%、65%。 3、姑息治疗：局部区域疗法 和肝细胞癌一样，肝内胆管癌常见的转移部位是肝脏，因此，局部疗法可能是一种有效的治疗方案，但到目前为止还没有高质量的随机研究支持该疗法。射频消融术也有其局限性，对>5cm的病灶及靠近大血管和肝囊部位的肿瘤效果有限；即使做了射频消融术，复发的几率仍很高。 大多数关于经肝动脉化疗栓塞术（TACE）的研究都是回顾性研究，并没有用标准化的化疗药物或方案。然而，研究数据表明接受TACE治疗的患者耐受性良好且可提高患者的生存率。药物洗脱微球-TACE（DEB-TACE）可能和全身化疗的疗效类似，比传统TACE效果更好。 关于使用 Y进行选择性动脉内放疗的安全性和有效性最近已有报道，中位总生存期为22个月，没有主要毒性相关事件发生。另一研究报道， Y治疗后1年生存期为56%。对胆管癌进行现代立体定向放疗可引起以下并发症：急性放疗引起的肝功能异常，胆管狭窄和胃肠道粘膜损伤。 肝门部胆管癌 1、临床分类和诊断 肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，形态学分类主要有外生型和管内型。管内型可以再细分为管周浸润型（最常见的肝门部胆管癌类型）、肿块型和结节型。导管内管状乳头胆管癌常常分化良好且预后较好，但较容易转移。最近被发现的一种管状乳头胆管癌预后较外生型肝门部胆管癌好。 90%的胆管癌患者首发症状是急性发作的无痛性黄疸。影像学检查与超声内镜有助于区分肿瘤的部位，大小，形态，肝动脉和门静脉受累情况，将来残留肝脏体积，是否有淋巴结转移以及是否有远处转移。影像学检查在肝门部胆管癌中的作用有限。 CT扫描往往不能发现腹膜是否受累。MRI检查类似于CT，可发现近端和狭窄胆管的扩张以及肝门周围肿块，但磁共振胆道造影（MRC）增加了另一个层面的研究，更好的确定胆管病变的程度。MRC增强的MRI的敏感性和准确率分别为89%、76%。 如果肝门部胆管癌患者可以进行肝移植，在移植前用超声内镜评估患者病情时不能同时进行肿瘤采样，因为针径种植有很大的风险性；这在一定程度上限制了这种手术。相较而言，淋巴结细针穿刺对诊断晚期肝门部胆管癌有很大的价值。 CA19-9值在诊断肝门部胆管癌中的作用与肝内病变相似。除此之外，还应检查IgG4的血清浓度以排除IgG4相关的胆管病变，然而，胆管癌的血清IgG4浓度也可升高。内镜逆行胆道造影（ERCP）在胆道系统最初评估中非常重要且是第一个治疗方法。 在用MRI/MRC或CT（或两者结合）进行胆道造影定位前应在内镜的引导下进行。如果有狭窄，无论上游胆管是否扩张都应进行细胞学检查。细胞学检查有传统方法，如果条件允许，可以做荧光原位杂交（FISH）。FISH可以直接与染色体进行杂交从而将特定的基因在染色体上定位，这种检查方法可使传统细胞学检查的灵敏度从15%提高到38-58%。 2、手术治疗和肝移植 新提出的外科分期系统可对手术方案进行指导并筛选出适宜手术的患者。该手术相当复杂，需要进行肝叶和胆管切除，区域淋巴结清扫以及Roux—Y术。目前手术技术已日益成熟，且已经可以用计算机来辅助进行肝叶切除术，血管重建术和术前门静脉栓塞术。 该手术可促进未损伤肝叶的增生并提高残肝体积。手术的成功与否主要取决于血管解剖。门静脉结扎术和原位劈肝术可促进肝细胞快速增生。但该技术发病率和死亡率都很高，需要进一步评估。手术前是否应植入支架还有待讨论。不能进行手术的患者，切除50%或更多的肝实质可以提高患者的生存率。 肝门部胆管癌治疗方案确定之前应置入塑料胆道或覆膜自膨式金属支架。覆膜支架可阻止肿瘤生长，但可能会导致肿瘤转移并提高急性胆囊炎和胰腺炎的发病率。肝移植辅助放化疗是晚期癌症最好的方法，但只有一小部分患者适宜手术。手术标准包括：直径>3cm不可切除的肝门部胆管癌且无肝内或肝外转移，手术后5年无复发生存率为68%。肝门部胆管癌合并原发性硬化性胆管炎患者应积极肝移植。 晚期胆管癌治疗 如果患者不适宜手术或肝移植，应考虑使用吉西他滨+顺铂化疗。但在ABC-02研究中，联合吉西他滨+顺铂并不能明显提高肝门部胆管癌患者的生存率。 化疗前应进行适当的准备，包括胆道支架置入。如果采用姑息疗法且患者的生存目标不超过4-6个月应使用金属支架，因为金属支架耐用性更好，较少对患者进行侵入性操作，与塑料支架相比性价比更高。同时，金属支架相较于塑料支架可提高患者生存率。转自：医学论坛网

门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通过在月干静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。选择恰当病例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。TIPS应用于临床巳有20余年，在经历了一系列观念、技术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益，得到了国内外同行的广泛认可。近5年来，国内年实施TIPS超过I000例。2013年中华医学会消化病学分会消化介人学组邀请部分国内相关学科专家就TIPS治疗肝硬化门静脉高压达成了如下共识意见，旨在帮助更多的临床医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创手术。一、TIPS适应证（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的I年内，约30%的患者存在EGVB的风险。1.急性EGVB：患者6周内的病死率约为20%，对致命性大出血需要给予抢救治疗。在维护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件考虑：①补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案；②早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。早期TIPS止血成功率>95%，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC级、但评分<13的患者，可从早期TIPS中获益更多。EGVB二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患者，1-2年内平均再出血率为60%，病死率可达33%，因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预防措施。虽然TIPS后曲张静脉再出血率（9.0%-40.6%）显著低于药物及内镜治疗（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的临床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的首选措施，TIPS则为二线方案。（二）难治性腹水难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水及提高生存率均优于腹腔穿刺放液。（三）难治性肝性胸腔积液TIPS可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数，但对于生存期的影响尚不明确。由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施，TIPS仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。（四）肝肾综合征（HRS）HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗的I型HRS为I个月。TIPS可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。（五）布加综合征（BCS）BCS是由各种原因导致肝静脉流出道及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高压。肝静脉或下腔静脉短程闭塞，经球囊扩张或联合支架植人远期通畅率高，一般不需行TIPS。TIPS通过门静脉血管床建立人工分流道以降低门静脉压力，改善肝脏淤血及肝功能，适于内科治疗或血管成形术无效的患者。（六）门静脉血栓（PVT）PVT是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不仅加重本已存在的门静脉高压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS不仅可以开通门静脉血管、降低其压力及增加其流速，也可预防PVT复发。二、TIPS禁忌证1.绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉高压。2.相对禁忌证：①Child-Pugh评分>13；②肾功能不全；③严重右心功能衰竭；④中度肺动脉高压；⑤严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝；⑨广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；⑩门静脉海绵样变。三、TIPS操作流程（一）术前准备1.择期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质和凝血功能等均为术前基础检查。腹部增强CT或MRI是了解肝脏、门静脉及肝静脉情况的重要检查，有助于评估门静脉属支的侧支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变等。对肝硬化病因的检测，有利于TIPS术前、后的对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血功能障碍，应尽可能予以改善。2.抢救性TIPS（salvageTIPS）：在药物、内镜治疗不能止血.失去外科手术指征时，可用三腔双囊管暂时压迫止血，为抢救性TIPS创造条件，并尽可能完成上述检查。3.医患沟通：实施TIPS前，操作医师应向患者及家属详细讲解TIPS的必要性、预期结果和可能的手术并发症，并由患者指定的委托人签署知情同意书。（二）TIPS常规操作技术1.TIPS穿刺套装：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。两种穿刺套件手术成功率及并发症均无明显差异，操作医师可根据个人经验进行选择。2.血管人路：TIPS操作人路一般选择右侧颈内静脉，可以提供较直顺的路径，有利于操作。必要时可在超声引导下穿刺颈内静脉，以避免损伤颈内动脉或造成气胸等并发症。右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉人路。3.肝静脉插管：将球囊导管插人肝静脉，测定肝静脉压力梯度（HVPG）以明确诊断。将TIPS套件引人肝静脉，一般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下腔静脉垂直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交换球囊导管或以导管楔入肝实质，行CO2造影有助于了解门静脉解剖。4.门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术中CO2造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静脉分叉2cm以内的肝内门静脉分支。导管回抽门静脉血后注人少许造影剂，明确穿刺位置，引人导丝交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静脉压力梯度（PPG）。5.支架植人：门静脉造影后，选择长度4-8cm，直径8-10mm的球囊导管，扩张肝内分流道。扩张时球囊上2个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉距离，即分流道的长度，置入直径8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。支架植入后再次行门静脉造影并测量TIPS后PPG。一般推荐术后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或较基线值下降25%。（三）TIPS拓展技术是常规TIPS的补充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，扩展适应证。1.TIPS辅以曲张静脉血管内栓塞：新近的前瞻性临床对照研究表明，TIPS辅以食管胃曲张静脉血管内栓塞较单一TIPS可明显改善6个月内支架通畅性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。2.经下腔静脉直接门脉分流（DIPS）：将经颈静脉穿刺针送人肝段下腔静脉，经肝段下腔静脉直接穿刺，经肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置放在尾状叶实质内建立贯通尾状叶的侧-侧门腔分流道。该技术适宜于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者。3.经皮经肝经门静脉穿剌支架置人：在影像引导下经皮经肝穿刺门静脉，再经门静脉逆行穿刺肝静脉或肝段下腔静脉，导丝进人下腔静脉后，经颈静脉送人抓捕器将经门静脉的导丝经颈静脉引出体外，其余操作类似常规TIPS行门体支架置入术。四、TIPS并发症TIPS的并发症主要与操作及分流相关，见表1。 操作相关的并发症大多可通过对症处理得以缓解，致死性并发症发生率为0.6%-4.3%。术中超声、CO2造影等辅助引导方式可进一步减少此类并发症的发生。分流道失效多系支架内急性血栓形成和假性内膜过度增生所致。预防急性血栓详见术后管理。支架内假性内膜过度增生、分流道表面不光滑、高速血流对肝实质和肝静脉的长期刺激和损伤以及支架本身的生物相容性差有关。分流道失效的问题，曾使TIPS的临床应用一度陷人低谷。随着支架结构和材料的进步，分流道失效的问题巳得到极大的改善。有临床随机对照研究认为，聚四氟乙烯覆膜支架较裸支架显著减少I年分流道失效（10%比50%）。TIPS同时栓塞异常侧支循环也有助于维持分流道通畅。肝性脑病发生率与患者术前肝功能Child-Pugh评分及分流道直径呈正相关，因此，择期手术应尽可能选择Child-Pugh分级五、TIPS术后管理1.术后抗凝：急性血栓多在术后24h形成，可以通过超声检查或血管造影证实，与胆汁漏、高凝状态和支架选择不当有关，术后的抗凝治疗方案虽缺少临床研究证据，但多数学者建议术后短期抗凝，如低分子肝素，可减少急性血栓的发生。术后是否使用抗血小板等药物，也有待进一步的临床研究。超声检查是TIPS术后随访分流道的首选方法，门静脉造影可确诊有无分流道失效，处理措施主要包括球囊扩张、支架植人或平行TIPS。2.肝性脑病：TIPS术后肝性脑病多发生在术后半年内，除与患者术前肝功能状况有关外，还与术后感染、便秘、药物的不恰当使用、蛋白摄人过多和术后短期内脑灌注增加等因素有关，多呈良性经过，可经常规内科处理而恢复。3.TIPS的成功应用，需要在患者的选择、围术期处理和术后随访管理等方面凸现消化学科的优势。消化学科医师在肝硬化诊治过程中应该不断吸纳血管介人知识。当TIPS成功植根于消化学科时，肝硬化门静脉高压患者将明显受益。 来源：中华消化杂志 作者：中华医学会消化病学分会消化介入学组

[Ann Surg]IHP治疗实体瘤肝转移获益较佳对于结直肠癌(CRC)及其他实体恶性肿瘤患者而言，无法通过手术切除的孤立性肝脏转移(LM)常为患者总生存(OS)结局的主要决定因素。对此，美国匹茨堡大学的Amer H. Zureikat博士等人提出一种假设，即对于各种病理结果的实体肿瘤患者，通过灌注不同的药物进行肝脏隔离灌注(IHP)后，可取得较佳的缓解率和安全性。研究人员同时对对IHP治疗孤立性肝脏转移LM的结局进行了评价。这项研究结果发表于2013年10月28日在线出版的《Annals of Surgery》杂志上。具体内容：Ann Surg 2013 Oct 28.研究设计研究人员对一项前瞻性数据库进行了回顾性考察，该数据库所涵盖的实体瘤LM患者因无法进行手术而接受IHP治疗。共有91例患者于2003年至2012年期间完成了IHP治疗。其中原发肿瘤病理结果为CRC的患者=54例，非CRC患者=37例(眼部/皮肤黑色素瘤=32例, 胆管癌=3例, 阑尾癌=1例, 乳腺癌=1例)。IHP所用药物包括马法兰(n = 69) (CRC = 32, 非CRC = 37)、奥沙利铂(n =10) (CRC)或奥沙利铂+ 5FU(n = 12) (CRC)。所有CRC患者均植入了肝动脉灌注(HAI)泵。研究结果研究结果显示，有3例(3.3%)患者在术前死亡。CRC、黑色素瘤及胆管癌患者缓解率分别为68.2%、57.1%及100%。接受5FU +奥沙利铂、奥沙利铂或马法兰治疗的CRC患者缓解率分别为83.3%、66.7%及60.9%。CRC患者的中位OS(自IHP之日起)为23个月(95%置信区间: 15-28个月)。单变量分析结果表明，在1年之内，IHP治疗的CRC患者继以HAI-FUDR (氟尿苷)治疗为OS改善的唯一相关因素(P = 0.043)。结论该研究结果表明，无法进行手术的实体瘤肝转移患者通过IHP治疗可取得极佳的缓解率。此外，IHP-HAI治疗CRC患者可改善局部控制，从而可能改善患者生存结局。知识链接》》》不能手术治疗的孤立性肝转移(LM)常意味着不佳的预后，这也成为实体瘤转移患者生存的主要决定因素。比如，美国每年有160000例结直肠癌(CRC)患者，其中15%至20%患者的唯一或主要转移部位为肝脏。在该患者亚群中，仅有10%至20%可通过手术切除后，取得“根治”[5年总生存率(OS)为58%]获益。对于无法手术的结直肠癌肝转移(CRCLM)患者，全身性一线化疗科取得70%的缓解率，患者中位OS可达2年，38%的患者因此可进行切除治疗。然而在进行二线或“挽救性”治疗时，化疗的结果较差，缓解率仅为4%至28%，患者生存期短于13个月。目前无法手术的LM患者有两种局部治疗手段，即肝脏隔离灌注(IHP)及肝动脉灌注(HAI)治疗。两种手段均利用了肝动脉对肿瘤血液供应的偏异性，从而在最大程度降低全身毒性的同时，强化肝脏治疗。根据相关报告，各种组织学类型实体瘤患者，尤其是曾接受过多重治疗的结直肠癌肝转移患者，通过马法兰进行IHP后，其缓解率高于50%。一项目前为止最大规模的系列研究发现，无法手术的CRCLM患者(78%曾接受过化疗)经IHP治疗后，患者缓解率可达61%，患者中位OS为17个月。更为重要的是，IHP继以HAI-FUDR (氟尿苷)治疗与CRC患者无肝脏进展生存期延长与OS延长间存在显著关联。