广安门医院外科科普号

医学界有相当一部分医生认为，手术是治愈浆细胞性乳腺炎的唯一手段。目前手术方式分两种：一种是出现液化坏死组织或继发脓肿时，采取的切开引流的手术，目的是为了引流出液化坏死组织或脓液。另一种是病灶或病变导管的切除手术。这需要依据病灶大小来决定。一般对于病灶范围局限在一个象限内者，采取区段切除及病变导管切除也可以。病灶范围超过一个象限以上，达到两个、三个甚至全乳病灶时，病灶切除往往会部分切除乳房，导致术后乳房外形严重毁损，甚至有时做全乳切除，，患者难以接受。不过，我目前更加推崇中药保守治疗，认为中药保守治疗无创或微创，疗效好，外形好，复发率低。即便手术，我们也不能盲目及仓促的进行。比如切开引流术，我建议根据肿块与脓肿的比例来决定是否及时实施，如果肿块巨大，脓肿量相对较少时，可不急于进行脓肿切开引流，否则之后会有再次或多次切开的可能，而且切口不易愈合，因为巨大的肿块尚未消除。如果脓肿量较多，可以及时行引流手术，术式主要以微创引流为主，方式有穿刺引流或小切口引流（切口在半公分左右），只要达到引流的目的就可以了，而治疗最主要的还是要消散肿块，只有肿块消散了，疾病才能痊愈。而对于肿块的治疗手段，虽然手术可以切除肿块，甚至需要切除整个乳房，但术后的明显瘢痕、外形的明显改变、甚至术后切口不愈合或者需再次或多次手术，往往也让很多医生头痛、患者不满意。所以我们更加推崇中药保守治疗。今天就给大家分享一例外院术后创口不愈合的浆细胞性乳腺炎患者，值得欣慰的是经过我们中药保守治疗，最终创口愈合了，乳房外形也得到了较好的恢复。患者，女改为34岁，突然发现右侧乳房有一个核桃大小的包块，并伴有肿痛、发热。在当地医院检查结果显示患了浆细胞性乳腺炎，此后两月多的时间一直在治疗，换了几家医院治疗效果一直不理想，包块一直持续增大，疼痛也越来越厉害，夜不能寐，必须吃止痛药才能入睡。最后选择了手术切开引流，但是术后形成窦道一直不愈合，残留的肿块也未消除，患者十分痛苦，为求进一步的治疗来到我处就诊。图1经过详细了解患者的病情及治疗过程，制定了中药内服外洗的治疗方式，通过中药内服以消散肿块和窦漏冲洗、纱条引流，以促进窦道愈合。经过2个月的中药保守治疗，右侧乳房窦道完全愈合，肿块完全消散，无发热症状，无疼痛，乳房外形柔软自然，患者非常满意。 对于浆细胞性乳腺炎的治疗，我们目前采用中药分期分阶段的治疗方法，配合中医外治法，内外兼治，可以逐渐消散肿块、愈合窦道。而对于如果手术后，伤口不愈，或形成窦道，或僵块不消，或新发肿块的患者，如果不愿意再次选择手术治疗，完全可以选择中药保守治疗。据我们观察，中药保守治疗，乳房外形好，患者非常满意，缺点是治疗周期相对较长，毕竟属于免疫相关性疾病范畴，列于慢性病，大部分需要数月或者半年左右的时间。这可以由患者本人参与选择适合自己的治疗手段。

肉芽肿性小叶性乳腺炎，为了叙述方便，简称“肉芽肿”。几年来我们治疗的“浆乳”和“肉芽肿”病人来自全国各地，通过对病人详细询问以往的治疗经过，深知各地对此病的治疗水平良莠不齐，对于这个新的病种认知尚不全面，基本就是新病老办法，毫无例外的应用抗生素消炎，上激素，见到脓肿就切开引流清创，按传统的医疗常规做虽说没错，但其结果经常是流脓不止，肿块不消，病情反反复复。这死不了的病，却折磨人到崩溃的边缘。对于上述传统疗法的一些不甚满意的结果，我们可以最大限度的挽回损失，但是对于激素的使用还是要慎重一些。据我们观察，静脉或口服激素类药物，仅对部分病人有一时之效，特点是起效快，貌似很有效，但停药后很容易复燃如初，甚至更重，有些病人还会出现激素的副作用，比如满月脸、水牛背、失眠、胃肠道反应、痤疮等。长期使用激素的最大危害还有可能导致术中肾上腺皮质功能危象，增加手术的危险性，术中出血，渗血几乎难以控制。今天说的这位患者就是一例典型的肉芽肿性小叶性乳腺炎患者，35岁。起初发现右侧乳房有肿块，1个月后肿块迅速增大，并且局部皮肤开始红肿，进而局部化脓破溃，越来越严重，连绵不断。在当地医院和来京多家三甲医院经多番检查就诊确诊为肉芽肿性乳腺炎，于是进行了多次切开引流，换药，抗生素、激素治疗，效果都不尽如人意，甚至复发的一次比一次厉害，患者痛苦万分。后来当时的主诊医生建议她切除乳房。患者说当时感觉天都塌了。“肉芽肿”不就是一种难治的炎症吗？不就是肿块大，破溃流脓吗？但终归不是癌啊！为什么要牺牲整个乳房？要知道失去一个乳房对于30几岁的年轻妇女意味着什么！因为对患者来说，失去乳房的同时也就失去了生活的希望。我见过不少失去乳房之后消沉甚至抑郁的患者！外院治疗半年后，患者来就诊时，几乎是带着哭腔问我乳房还能不能保住。（图1：患者就诊时乳房情况）（图2：治疗过程之一：外治玉红纱条“以药代刀”的保守方式引流）治疗过程：这个患者前期在多家医院经过了半年的治疗，多次切开引流、激素、抗生素等治疗，使她的身心重创，不仅出现了长期应用激素的副作用：满月脸、水牛背、贫血、低蛋白血症等营养不良的状况，精神上也十分紧张，完全不能再承受任何有创性的治疗方式，哪怕是微创穿刺引流也像“惊弓之鸟”似的不能接受了。一般来说，常规的治疗方式，往往是进行较大范围的清创，会出现乳房严重畸形，甚至是乳房全切。针对患者的具体情况，我们采用了单纯中医药保守治疗的方式，分期分阶段对症治疗，采用中医内服，由于患者就诊时已经进入慢性期，我们采用的治则就是温化的治则，即温阳健脾益肾、活血化瘀软坚散结、托毒排脓法，并应用院内制剂玉红纱条，取其“化腐生肌”之力“以药代刀”，达到无创引流的效果。经过内外合治，仅仅三个多月，患者的残余僵块就完全消散了，多发的溃口窦道就愈合了，通过超声核查也基本无明显病灶了，达到痊愈标准。最终，患者不仅保住了乳房，而且外形恢复相当不错，自然柔软，没有任何畸形，只是有些色素沉着，会随着时间的修复越来越好的。患者也是非常满意。（图3：治疗一个月后，病灶明显缩小）（图4：治疗三月余后，僵块消失，窦道溃口愈合，痊愈）所以，肉芽肿性小叶性乳腺炎的患者朋友们千万不要被这个病的表象吓到了，红肿化脓、反复的破溃、窦道形成，甚至下肢乃至全身的结节红斑、关节痛等等这些症状看起来很严重，加上有的医生认为病情复杂严重，建议切除乳房，您也就狠下心切掉了乳房。我们建议，您还很年轻，这种病即使再复杂，也还是有另一条路可以选择的，那就是它是可以经过中医药保守治疗保住乳房的，您可千万不能一时冲动，做了将来让自己追悔莫及的事，切掉了就没有了，您一定要慎之又慎，千万不要轻易做决定。通过多年的临床案例可以告诉大家，只要没有特殊情况，只要您坚持治疗，肉芽肿性小叶性乳腺炎是可以通过中医药保守治疗的：中药内服、外敷，或者外治（中医化腐清创换药）以获得痊愈，可不用进行大的清创手术，当然更不用切除乳房。祝大家康复顺利！

乳腺良性肿瘤对机体的危害很小，它只是局部的良性病变。良性肿瘤切除后，很多病人也会问，良性病灶切除以后会不会再长，或者切除了良性病灶会不会诱发更多的病灶？良性病灶切除以后，我往往跟病人说得很明确，比如你做手术的目的，切除良性病灶的目的就是把病灶去除，避免它将来有病变的风险。对于将来病灶会不会再复发，在很大程度上要取决于发病的因素还存不存在，比如机体的内分泌环境、激素水平的异常情况没有解决，就有可能会再次复发。再就是跟良性病灶的性质有关系，如果良性病灶是叶状肿瘤性的病变，这种病变本身的复发率比较高。一般来说，良性病灶单纯去除以后，危害就解除了。

对于浆细胞性乳腺炎是否要切除乳房这个问题，我们首先要了解浆细胞性乳腺炎是怎么回事。浆细胞性乳腺炎是一种非细菌感染的乳腺炎，它是基于乳腺导管的先天异常，出现导管周围的一种化学性的炎症反应。从它的发病机理来说，用消炎药的效果肯定是不太理想的。在治疗过程中，大家可能会觉得这种疾病的治疗疗程比较长，病情容易反复，迁延难愈，总是不好，乳房是不是就保不住了？实际上，大可不必担心，因为现在用中药内服外治的手段可以很好的治愈这种疾病，不仅疗效好，外形好，而且完全不必切除乳房。因为很多得了这种病的朋友，年龄并不是很大，不要草率地去进行乳房的切除。

如果术后纤维腺瘤再次复发，这种情况下，我们根据复发的纤维腺瘤的大小，体积和形态以及稳定性来选择是再次手术治疗，还是考虑定期的密切随诊，复查或者辅助中药治疗。如果术后复发的纤维腺瘤生长比较快，形态不规则，体积也比较大，还是建议您再次手术治疗。如果复发的纤维腺瘤比较稳定，形态也比较规则，体积也比较小。这种情况下可以考虑通过中药调制的方法应用疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，健脾化痰，调摄冲任的治则来进行调控。在一定程度上去控制它的发展。

乳腺结节是现在大家比较关心的问题。经常体检报告提示有乳腺结节。那么乳腺结节严重吗？到底要不要紧？首先，我们来认识一下乳腺结节。乳腺结节，首先是一个小病灶的意思，也就是体积小，多数情况下小于1cm或者1cm左右，而不代表它的性质。而这个小结节是什么性质，是另外一个问题。也就是乳腺结节要不要紧，跟结节的性质有关系，也就是要分析结节的性质很关键。目前，结节的性质判断主要依据美国放射学会颁布的乳腺影像报告和数据系统，BI-RADS分级标准，分为0—6级，一般3级及以上就是我们需要注意的了。3级，代表结节的性质绝大多数是良性范围，极个别几率是恶性可能。4级，是有恶性几率可能，根据4a、4b、4c不同等级，恶性几率逐渐增加，有活检获取病理诊断的指征了。5级，就是临床诊断为恶性肿瘤。6级，就是病理诊断明确为恶性肿瘤。而临床上，我们却又不能单纯看报告的分级结果来判断病情严重与否，而是要进行综合分析评判才更加准确一些。因为我们会发现，结节分级诊断标准的实际执行经常有不统一的情况，跟影像医生对影像诊断分级标准掌握的认知程度不同可能有关。同一个患者，同一时段范围内，不同医生的报告分级不同，尤其3级和4级之间的不统一为多，其次2级和3级不统一，4a和4b不统一，4b和4c不统一。这种不统一的报告结果，有时候让患者无所适从，那到底应该哪个更准确呢？我是这样认为的。分级诊断标准只是一个参考，代表医生对结节性质的判断倾向，而判断倾向除了依据这个影像分级标准之外，医生有时应该还是参考了患者个体的一些患癌高危风险因素，进行综合分级诊断了，另外，超声医生的诊断经验也有也不同，所以就出现了不同医生对同一个患者同一时段的影像报告，分级诊断结果不统一了。我个人更倾向于，进行综合评判，也就是影像诊断分级和患癌高危风险因素结合起来，进行综合评判，这样分级诊断才更准确。举例来说，如果一个结节的形态非常规则，而且也很小，属于触诊阴性结节，如果是年轻女性，可能综合评判报为2级，中年女性报为3级，就是因为夹杂了患癌高危因素而综合评判了。或者一个结节的形态欠规则，也是体积小触诊阴性，那年轻女性可能报为3级，中年女性可能报为4a或以上。当然，高危因素还有很多，比如孕产哺乳因素，月经初潮或者绝经年龄，工作性质压力情绪或者家族史、手术史、放射史，等等。还有结节的稳复查定性也是评判的重要参考因素。所以，我们拿到一份报告，不能单纯看报告的分级结果，一定要结合其他高危因素以及复查稳定性因素进行综合评判，才能更真实的评判结节的患癌风险高低。另外，特别提示一下，超声的诊断报告结果不统一的情况可能比较常见。有时候同一个患者，同一时段，不同超声医生的报告，可能结节的位点、大小都不一致，分级诊断结果也不一致，这对患者及临床医生的判断也造成了困扰，这种情况下，可能需要细致的分析一下结果不统一的大致原因，是由于超声操作的轴向问题，测量的误差问题，结节过小诊断信息不太典型的问题，或者超声医生的经验水平认知问题等等，如果确实分析比较不出来原因，那可能确实需要核实或者再次核查超声，来进一步分析判断哪份报告准确性更高一些，同时，有必要的话，可根据患者的个体化情况制定复查随诊的检查手段和检查时间，比如是否进一步进行乳腺钼靶检查、核磁检查，甚至穿刺活检病理诊断，或者3月复查、6月复查，等等。当然，乳腺结节到底严不严重，实际说到底，就是这个结节的性质严不严重，那结节的性质严不严重，就需要进行综合评判，评判的因素除了影像诊断的分级诊断结果，再结合患者各种患癌高危因素风险高低，再结合结节的前后稳定性比较，进行综合评判。如果评判下来，倾向良性结节，不要紧，定期复查，再评判。如果倾向于恶性结节，就要紧严重了，积极进行后续治疗，比如活检、手术等相关治疗。那结节需不需要治疗呢？还是那句话。如果倾向恶性结节，需要积极活检、手术等。如果倾向良性结节，比如3级这种绝大多数良性几率、小部分恶性几率的结节，可以在定期复查的过程中，结合自身的具体情况，选择是否进行中药调理，改善机体内在不稳定的内分泌环境，达到控制结节发展，降低结节病变风险，甚至缩小或者消散结节的可能性。以上是个人的一点认识，供大家参考。（2019-11-20）

浆细胞性乳腺炎不是一种细菌感染性的乳腺炎，而是一种非细菌感染性的乳腺炎症性病变，是一种化学性的炎症反应。从它的发病机理来说，它跟乳腺癌没有直接的关系。但是因为它容易反复，病程往往比较长，迁延难愈，很多情况下大家会担心是不是时间比较长的慢性的炎症会逐渐出现癌变的情况。从临床观察来讲，并没有证据直接证明，浆细胞性乳腺炎能最终导致癌变。但是在临床中也有医生发现，在浆细胞性乳腺炎的病灶中会发现癌性的病灶，这两者之间有没有直接的演变关系现在并没有定论。但是不要紧张，在治疗的过程中要积极的进行复查，根据疾病的发展特点来进一步的筛查有没有其它炎症之外的可疑病灶。

乳腺增生是一种非炎性非肿瘤性的乳腺结构不良的良性病症。它不是肿瘤性病变，所以它不需要一般不需要手术治疗。但是乳腺增生它会有乳腺疼痛的症状，会有乳房的肿块的形成。在这种情况下，我们可以通过中药的辨证论治的方法来进行，减轻乳房的疼痛，消散乳房的肿块，中药的治则一般根据患者的证型来选用疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，调摄，冲任等治则来进行治疗。

浆细胞性乳腺炎不同于老百姓常说的哺乳期乳腺炎。哺乳期的乳腺炎，大家都很熟悉，它发生在哺乳期，以细菌感染为主，以淤奶为基础。浆细胞性乳腺炎大多发生在非哺乳期，哺乳期也有少数的病例发生。它的特殊性在于它不是细菌感染引起的，它的发病前提是有先天的病变导管，就是发育异常或者扭曲，还有一些少数的原因，比如吸烟史或者跟机体的特殊体质有关。临床表现为红肿的肿块、疼痛、破溃、脓肿等。在治疗方面，用抗生素治疗往往效果不太理想，因为它并不是细菌感染的乳腺炎，它的治疗方法要复杂一些。

乳腺炎我们说主要包括两大类乳腺炎，一种是哺乳期的这种金葡菌感染的乳腺炎，这种乳腺炎在初期是肿块，其进一步发展可以进入到脓肿期。如果进入到脓肿期，一般我们建议肯定是要积极的进行脓肿的引流。常用的方法可以用穿刺引流。如果穿刺引流不畅，也可以进一步进行切开的引流。所以哺乳期的乳腺炎，脓肿期还是建议进行脓肿引流的。另一类乳腺炎就是那种特殊类型的乳腺炎，主要有浆细胞性乳腺炎，肉芽肿性小叶性乳腺炎。这种乳腺炎也是分期分阶段的，初期是肿块期，进一步发展可以进展到的脓肿期，这种乳腺炎进展到脓肿期的话，我们一般也是建议进行穿刺引流或者小切口的引流，就是这种微创引流的方式。如果您也不能接受这种有创的引流方式，它也可以自溃引流也是可以的。如果哺乳期乳腺炎和这种特殊类型的乳腺炎如果脓肿量比较小，我们再配合中药治疗的情况下，少量的脓肿也可以自行吸收。脓肿量比较大的话，还是需要进行穿刺引流或者切开引流。