杨红医生的科普号

糖尿病患者的长期高血糖可以破坏全身微小血管，导致微循环障碍。由于视网膜的血管是终末血管，而视网膜细胞新陈代谢旺盛，耗氧量大，故微循环障碍对视网膜组织影响十分突出：一方面机体需要大量血液氧气，另一方面供给线路发生故障，无法提供足够新鲜血液及氧气，故机体代偿性产生大量新生血管，试图缓解这种供需矛盾。这些新生血管不仅组织结构不够完善，在视网膜内易引起出血，导致发生增殖性视网膜病变，而且生长没有秩序，在一些本不应该有血管生长的地方也生长，例如前房角及虹膜根部，这些地方是眼内液体循环的排出通道，新生血管膜在这里生长，会严重堵塞这些管道，眼内液体无法排出，最终导致顽固性眼压升高，形成新生血管性青光眼，患者则出现剧烈眼胀痛、头痛、恶心、呕吐、视力下降，十分痛苦。过去对新生血管性青光眼的治疗相当棘手，无论是药物，还是手术，治疗效果均不是很好，最后还可能需行破坏性手术，甚至摘除眼球才能缓解症状。现在已经有些药物如抗血管内皮生长因子抗体对新生血管性青光眼有一定效果，再结合全视网膜光凝，许多患者可以保住眼球，但视功能损害难以恢复, 且这类药物价格不菲。 当新生血管还没有长满房角将房水排出管道完全堵死时，眼压升高并不是很严重，患者可能没有什么症状，此时千万不要认为患者眼压是正常的，一定要行常规眼压检查，同时在裂隙灯显微镜下详细检查虹膜上有无新生血管。如果此时发现虹膜上有新生血管，即使眼压不高，也要及时行视网膜光凝治疗，这样就可以将病情控制，避免发生严重的新生血管性青光眼。如果没有及时发现就会错过激光治疗时机，而走向严重后果。故有糖尿病的患者，在定期检查血糖、眼底时，还要进行眼压及裂隙灯显微镜检查，必要时进一步行前房角镜检查。

这个问题从字面上来回答，当然首先是有糖尿病的病人。但不是所有糖尿病患者都会发生糖尿病视网膜病变。具有以下危险因素的人更容易发生糖尿病视网膜病变：1.糖尿病的病程：即患糖尿病的时间长短。这是发生糖尿病视网膜病变的最主要危险因素。临床上经常见到病人发现有糖尿病仅3-4个月，来眼科检查眼底即发现有糖尿病视网膜病变，表明他的糖尿病存在时间可能已经有5-10年，只是他不知道而已。有研究表明：1/4的糖尿病患者有糖尿病视网膜病变，当糖尿病病程在10年以内时，5-10%患有糖尿病视网膜病变；10-14年的病程，有25%患者有糖尿病视网膜病变；病程15年以上的，60%患有糖尿病视网膜病变，而30年以上者，糖尿病视网膜病变发生率高达95%。2.血糖控制情况：长期血糖控制不佳是糖尿病视网膜病变发生的另一主要危险因素。长期高血糖致各组织器官的微血管发生病变，毛细血管的周细胞坏死，进而内皮细胞变薄，功能受损，血管内的液体成分渗出到组织中，造成组织病变和功能障碍。因此，糖尿病患者血糖长期有效的控制是减少其并发症的重要手段。在我们的门诊中经常听到患者说他的血糖近几天控制挺好，都在6-7mmol/L左右，可他的眼底糖尿病视网膜病变却很重。因为我们平时所测的血糖只是反映检测当时的血糖水平，无法知道一段时间内血糖控制的总体情况，而几次血糖水平的正常并不能代表其血糖的良好控制。在临床上有一个指标叫做糖化血红蛋白，这是衡量血糖控制的金指标,它可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。因此建议患者每3个月检测糖化血红蛋白，平素根据饮食起居的变化实时监测血糖。3. 血糖波动：近年来,血糖波动已成为继空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白之后又一临床评估体内血糖情况的新指标，且更能全面、真实地反映人体内血糖的情况，也是糖尿病视网膜病变发生发展的重要因素。不加控制的餐后高血糖以及因用药依从性差等引发的严重低血糖是血糖异常波动的主要原因。波动性血糖较持续高糖更易使细胞受损，促发视网膜病变。因此糖尿病患者需合理饮食结构和生活方式，并在内分泌科医师指导下规范治疗，长期坚持，才能降低或减缓糖尿病视网膜病变的发生，减少失明的风险。4.其他方面：高血脂、高血压、肾脏疾病等会促发或加重糖尿病视网膜病变，必须重视这些相关疾病的治疗和控制。

糖尿病患者视力下降除了糖尿病视网膜病变导致外，白内障也是影响视力的一个重要因素。糖尿病患者可以因糖代谢异常导致晶体代谢障碍发生代谢性白内障白内障，也可因年龄增长发生年龄相关性白内障（也称为老年性白内障）。无论何种白内障，糖尿病患者与那些没有糖尿病的人群相比，白内障发生较早，进展较快，成熟较早。还有一些病情较重的年轻人，白内障从形成、发展直至成熟，历时时间很短，可以在几天内就完全成熟，引起失明。因此如果你有糖尿病或刚刚发现患有糖尿病，一定要到医院眼科全面检查确定有无白内障，并检查有无糖尿病视网膜病变。一旦确定患有白内障影响视力需要手术，必须请医生检查眼底有无糖尿病视网膜病变，全身情况允许时最好做一个眼底血管造影，以确定是否需要激光治疗视网膜病变。凡是需要行眼底激光的，尽量在白内障术前激光，若因白内障严重无法在术前观察到眼底而无法确定是否需要眼底激光者，则在白内障术后必须及时进行眼底检查，需要激光治疗的一定要及时进行，否则可能发生眼内大出血而严重影响视力及白内障效果。因此，糖尿病患者不要贪于白内障术后视力的一时改善而忽略了眼底检查，一定要到眼科请眼底病专家检查眼底。此外，长期而稳定地控制血糖、血压、血脂对视力的长期稳定也是很重要的。

早期病变时患者可以没有任何感觉，但检查眼底可以发现视网膜有微血管瘤、出血、渗出等改变，表明糖尿病已存在一定时日，需要很好的控制血糖、血压、血脂，防止或减缓病变加重。此时也是预防的最佳时机。因此，糖尿病患者即使没有眼部不适，也应定期到医院检查。糖尿病性黄斑水肿可以发生在糖尿病性视网膜病变的任何时期，即使黄斑区以外的视网膜病变不重，但一旦发生黄斑水肿，患者的中心视力就会受影响，表现为视物模糊，视物变形（直线变弯曲，看东西变大或变小）。当视网膜新生血管出血并进入玻璃体腔时，患者可以感觉眼前有黑影飘动。千万不要认为这是一般的“飞蚊症”，它是糖尿病视网膜病变进入增生期的表现，是需要及时行视网膜激光光凝治疗的指征。因此，糖尿病患者一旦出现所谓“飞蚊症”，一定要到医院检查，以免错过治疗时机。如果玻璃体出血较多，不但眼前黑影明显增多、浓厚，视力也会明显下降，甚至完全看不见。有些患者经过一定时间恢复，玻璃体出血可以部分吸收，患者视力也部分改善，但若没有行视网膜激光光凝治疗或病情不允许行激光治疗，或激光治疗不充分，还会再发生玻璃体出血。反复的玻璃体出血最终发生血管增殖性玻璃体视网膜病变，牵拉性视网膜脱离或牵拉性孔源性视网膜脱离，患者常常失明。如果虹膜或房角发生新生血管，则会出现新生血管性青光眼，由于眼压常常高于50-60mmHg，患者会出现难以控制的眼痛伴头痛、恶心、呕吐。有时眼压是逐渐升高，患者耐受了高眼压而没有剧烈眼痛，但常常会有头闷。病变发展到此时期，视力多半很差，常常是无光感。

不论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病，要到达发生视网膜病变的程度，都是需要一定时间的。许多患者在刚刚诊断为糖尿病时眼科检查已经有较严重的糖尿病视网膜病变，表明他的糖尿病已经存在较长时间，只是没发现而已。所以建议大家要重视平素的体检，及早发现糖尿病并有效的控制糖尿病。之所以强调早期诊断和治疗糖尿病，是因为糖尿病引起的视网膜病变若早期发现，早期治疗，完全可以在大家的有生之年保住有用视力，保住我们的生活质量。那么，糖尿病视网膜病变到底对我们的视功能有多大影响，对这一点许多患者还不清楚，临床上经常见到有的患者一听到有了糖尿病视网膜病变，虽然很轻，但思想包袱很重，吃不好，睡不好，这反而不利于糖尿病的控制；而另一些患者觉得视力尚可，对早期糖尿病视网膜病变未予重视，血糖仍控制不好，也不定期眼底检查，直到病变进展造成视功能严重损害，再花很多钱做手术，此时的视功能已经严重受损，即使手术成功，视力改善也很有限。其实，糖尿病视网膜病变对视功能的影响取决于病变的严重程度。按照我国眼底病学组1984年提出的分期标准，将糖尿病视网膜病变的严重程度分为单纯型和增生型两型，共六期：单纯型的病变位于视网膜内，不会引起视网膜脱离的严重病变，不会导致失明，包括三期，视网膜病变表现为微血管瘤、视网膜出血、视网膜渗出；增生型的病变已从视网膜进入玻璃体，可引起视网膜脱离，可导致失明，还可引起新生血管性青光眼，使得患者在失明的同时还会有明显的眼痛，甚至因眼痛而无法保留眼球，也包括三期，表现为视网膜新生血管形成、玻璃体出血、纤维血管增殖、牵拉性视网膜脱离。简言之，只要视网膜出现新生血管或玻璃体有出血，就表明进入了增生期。所以我们首先是希望不要发生糖尿病视网膜病变，若发生了，希望病变控制在单纯型阶段，不要进入增生期阶段，这一方面需要患者控制好三高（高血糖、高血压、高血脂），另一方面需要患者定期眼科检查，以及时发现可能进入增生期的视网膜表现，从而及时给予激光治疗，这样才有可能减少或避免严重病变发生，保住视力。因此，当病变处于单纯型时，患者视力一般较好（若未发生黄斑水肿和视神经病变），此时只需要定期检查眼底，观察有无病变进展，同时内科控制“三高”，调整饮食，注意锻炼，放松心情，以减缓或控制病变进展；一旦病变进入增生期，就需及时行视网膜激光光凝治疗，减少出血，减少增殖病变发生。若已发生玻璃体出血或视网膜脱离，则需要行玻璃体切割手术。这里我们强调：除了内科“三高”治疗外，眼科的定期检查对糖尿病视网膜病变的治疗也是至关重要的。

现在糖尿病的发病呈上升趋势和年轻化。由于糖尿病是慢性病，而且大部分患者对糖尿病的危害性认识不足，因而血糖控制较差或忽高忽低。由于血糖增高，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢发生异常，逐渐出现全身多个器官的血管病变及代谢障碍，并发症，包括眼睛、肾脏、神经系统、心脏及血管等组织，其中眼部发生的病变称为糖尿病性眼病。目前很多患者对糖尿病及其眼部并发症的认识并不充分，部分患者是出现了糖尿病性眼病到眼科就诊才发现自己患有糖尿病，或者虽然知道自己有糖尿病但是直到眼睛出现问题才来找眼科医生。糖尿病性眼病包括糖尿病性白内障、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性视神经病变（前部缺血性视神经病变）、屈光不正、眼球运动神经麻痹出现复视、虹膜睫状体炎等。这些并发症都或多或少，或轻或重对患者的视功能造成影响，而造成视功能永久性损害的当属严重的糖尿病性视网膜病变，必须引起我们的重视。因此一旦发现自己患有糖尿病，一定要到医院眼科进行一次全面检查，包括裸眼视力及矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜检查有无白内障、虹膜睫状体炎、虹膜新生血管，扩瞳检查眼底有无糖尿病视网膜病变及糖尿病性视神经病变。以后按照医生的要求定期接受眼科检查。要减少眼部并发症的发生，关键是稳定而持久地控制血糖，同时控制好血压、血脂。

人的感觉器官包括视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉，它们接受大自然的各种信息，使人类得以生存、生活、工作、学习，其中视觉器官接受的信息占80%以上。儿童0—3岁为视觉发育的关键时期，而许多危害视力甚至生命的眼病都可在此时期发生，如早产儿视网膜病，永存原始玻璃体增生症，家族性渗出性玻璃体视网膜病变，先天性白内障，先天性青光眼，感染性眼病，视神经发育不良，视网膜母细胞瘤等。但由于小儿不能准确地表达自己的眼部不适，且配合差，致使许多眼部疾病未能及时发现和治疗，从而造成其视功能的终生残疾甚至危及生命。所以，加强婴幼儿的眼病监测至关重要。我科现配置的RetCam 数字照相小儿视网膜检查系统，是一种快速、安全、有效的眼部检查仪器，可清晰、真实、客观地观察并记录婴幼儿视网膜图像, 直观且能保存，对多次检查及治疗结果所记录的图片可以进行很好的比较及分析,有助于随访患儿、记录医疗结果和远程会诊。目前在国内外已用于小儿眼内肿瘤、各类眼底疾病、视神经发育不良等多种眼部疾病的检查及诊断。是目前对小儿眼底疾病早期发现和诊断的最有效的方法。RetCam相机镜头拍摄范围可达130度,不仅可以清晰观察到眼底的重要部位（黄斑、视乳头），而且在不需巩膜顶压下周边眼底也能清晰拍照到，从而减少了对新生儿的检查刺激，避免眼心反射等不良反应的发生。我科从1999年开始对早产儿视网膜病进行筛查，至今已筛查近万例早产儿，在小儿眼病的诊治方面有丰富的经验。借助RetCam小儿视网膜检查系统，我们将对早产儿的筛查扩大到对整个新生儿及婴幼儿人群，并长期开展对新生儿及婴幼儿眼病的筛查。为减少儿童盲尽我们的最大努力。

玻璃体脱落可以是年龄性变化，也可以由眼内出血、外伤、炎症、近视等加快其发生。发生玻璃体脱落后需要扩瞳检查眼底有无视网膜病变，若无，则观察，一旦在短时间内出现很多黑影在眼前飘动，需及时到医院检查，以发现可能出现的视网膜病变。单纯玻璃体脱落不需处理，也不会引起失明。

玻璃体切割手术后，眼内常常会填充长效气体或硅油以顶压视网膜裂孔，而气体、硅油都比水轻，要想它们能有效顶压裂孔，术后就必须有一定的体位，最有效的体位是俯卧位，这样，视网膜就位于上方，气体或硅油也向上浮，如此可以很好的顶压视网膜裂孔，尤其位于下方的视网膜裂孔对体位要求更加严格，同时也可减轻气体、硅油对晶体的影响，减少术后白内障的发生。由于俯卧位时眼皮处于最低位，手术导致的炎症性水肿表现在眼皮最明显，患眼肿胀较重，此时可用冷敷，一般在术后3-5天，眼肿会逐渐消退。术后俯卧位1-2周，可遵医嘱改换体位，同时要定期检查眼压，眼底视网膜情况。长效气体一般在术后1-2个月慢慢吸收，而硅油则常常在术后3-6个月需要再次手术取出。

玻璃体切割手术是治疗常规手术无法解决的复杂、难治、严重的眼部疾病，很多需要接受玻璃体切割手术治疗的患眼本身功能已经受到较大损害，视力较差，手术后视力的改善是很有限的，有时为了保住仅有的微弱视力及眼球，可能需要多次手术，少数患者甚至在多次手术后仍然不能达到目的。尽管如此，玻璃体切割手术发展到今天，已经挽救了无数患者的视力和眼球，给他们带来了光明，避免了视力的进一步损害。对大多数患者来说，手术是有效的。术后视力的改善程度与患眼损伤程度及本身视网膜残存多少功能有关。