李一医生的科普号

疼痛是女性乳房最常见的症状，其发生率高于乳房包块，占所有症状的47%~70%，其中11%的疼痛时间每个月超过7天且症状较重。我院乳腺门诊的数据也显示，超过50%的患者因疼痛严重而就诊。 乳房症状按照发生率排序，从高到低分别是触痛、胀痛、隐痛、包块，仅有疼痛者占28.2%~69%，仅有包块者占14.9~35%，包块伴疼痛者占18.2%~19.9%，其他非特异性症状占3.7%~10%。许多女性都有过一次或数次因乳腺疼痛而就诊的经历。身体状况、家庭收入、文化程度或种族对就诊率均无明显影响。 乳腺疼痛分为周期性疼痛，非周期性疼痛，和/或乳房外疼痛。周期性疼痛在门诊病人中占60%~70%，非周期性疼痛占20%~30%。区分乳腺疼痛的类别非常重要，因不同类型疼痛的影响因素和干预措施虽大同小异，但其评估及治疗反应却不尽相同。 当慢性疼痛不能明确归因于相应器质性病变时，其症状一般是由精神因素引起的。约一半以上的周期性疼痛患者往往被告知是正常的。一些患者被告知病因为囊性增生或内分泌紊乱。约10%的医生为患者提供进一步的检查，并建议患者乳腺门诊随诊或教其行乳房自检。极少数医生给患者建议非药物干预措施或给予药物治疗。周期性和非周期性乳痛均是慢性反复发作的，某些乳痛严重的患者，其症状可持续10年以上，其复发因素尚不明确。另有研究显示严重的乳腺疼痛可影响女性患者的性生活、体育锻炼、社会活动以及工作或学习。 身体锻炼水平和乳腺疼痛的发作频率有一定相关性，吸烟、酒精滥用、高脂饮食和咖啡因摄入过多等生活习惯方面的因素与乳痛有一定相关性，提示健康的生活方式可能对改善乳痛有效。 因乳腺疼痛就诊的女性常常“情绪紧张并易激惹”。患乳痛的女性比无症状对照组在焦虑及抑郁方面相对较重。感到有压力被认为和乳腺疼痛有一定相关性。乳痛女性可能在焦虑及抑郁情绪上有较大的周期性波动。 乳腺疼痛和乳腺组织的纤维囊性改变并不总是一致的。乳腺纤维囊性改变很常见，但这些组织病理改变在周期性乳痛组、非周期性乳痛组及无症状组之间并无差异。除不典型增生是乳腺癌的危险因素外，其他发现均被认为属于正常范围，或被认为是“无病状态”。 迄今为止乳痛是否为乳腺癌的危险因素并无答案，而且以乳痛为首发症状的患者只占所有乳腺癌患者的0.8%~7%。对于乳腺疼痛的患者，诊断乳癌应十分谨慎。 月经前乳房肿胀被认为是乳腺疼痛可能的影响因素。在非哺乳期，泌乳素可打乱乳房水电解质平衡，引起乳房小囊肿的周期性胀痛。其实在月经周期中的黄体期，乳腺容量可以增加到100mL以上，但周期性乳痛女性的体重及总的体液量并未增加，因此并不推荐使用利尿剂来治疗乳痛。 综上所述，乳腺疼痛可能的影响因素有胸罩穿戴、吸烟、酒精滥用、高脂饮食、咖啡因摄入、口服避孕药、激素替代疗法和焦虑、抑郁及感到有压力等精神心理异常。由于乳腺疼痛和乳腺癌关系不大，周期性疼痛被认为是正常的生理现象，所以并没有得到医学界较多的关注。但严重的乳腺疼痛不应该被忽略，尤其是在社会普遍重视生活质量的今天，受到影响的患者应该得到重视及帮助。了解了乳腺疼痛的临床特征及影响因素，有助于我们对乳腺疼痛患者的治疗措施进行深入的探讨。

在最近几年的乳腺影像学有关的文献报告和临床诊断报告中我们经常能看到BI-RADS分级的描述，如果你对这样的影像学分级诊断报告并感到迷惑，那就需要去了解一些关于乳腺BI-RADS分级标准的意义了。BI-RADS（Breast imaging reporting anddata system）是1992年由美国放射学会（ACR）提出并推荐采用的“乳腺影像报告和数据系统”，其后经3次修订，至2003年不仅被应用于指导乳腺X线诊断（第4版），也被扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。目的是对乳腺作为一个整体器官的所有影像学正常与异常情况的诊断报告进行规范，使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序。BI-RADS分期包括0-6级：0级：指采用超声检查不能全面评价病变，需要进一步其他影像学检查诊断。例如：1)有乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等的临床表现，超声无征象者。2)临床扪及肿块，年龄>20岁，首选超声检查有可疑征象或无特征，需行乳腺X线检查。3)超声检查及X线检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐MRI检查。4)确定治疗前需最后评估者。1级：乳腺影像检查显示乳腺结构清楚而没有病变显示，可以有把握判断为未见异常或正常。在我国通常诊断的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良），乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结或者中央低密度均视为正常淋巴结，根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入3级或4a级。2级：可以肯定的乳腺良性肿块（纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）、多次复查超声检查图像变化不大的乳腺结节，年龄<40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄<25岁的纤维腺瘤、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化的、乳腺假体均属此类。建议每年一次的随访观察。3级：几乎为肯定良性，必须强调的是，此类并非是不确定的类型，但是对于乳腺X线摄影来说，它的恶性几率小于2%（亦即几乎都是良性的）。例如：1)年龄<40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比<1的肿块，良性可能，恶性的危险性<2%。2)考虑纤维瘤可能性大：实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比<1。3)经过连续2至3年的复查可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）。4)多发性复杂囊肿或簇状小囊肿。5)瘤样增生结节（属不确定一类）。该级别的病例建议短期随访（3-6个月）及其他检查。4级：用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变，恶性的危险性3～94％。4a：实性肿块的超声表现有非良性表现（1-2项），需要病理学检查。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。4b：包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。4c: 表示中等稍强拟似恶性的病变,尚不具备象V级那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 5级：用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5级。建议手术活检。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于4级。6级：是新增加的分级类型，这一分级用在病理活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测术前新辅助化疗效果的影像改变。不象BI-RADS 4级、5级，该级别病例不需介入处理以确定病变是否为恶性。 目前采用乳腺超声和钼靶X线摄像检查诊断乳腺疾病是一种普遍采用的方法，国内外医疗界逐步应用BI-RADS分级标准来规范对乳腺疾病的影像学诊断，尤其是对乳腺癌筛查的诊断更为重要。

A.洗澡时检查 沐浴时，胸部先上好肥皂，便于滑动检查，检查时，一手放在脑后，一手手指伸直并拢，用指腹以螺旋进行方式，仔细检查乳房每一部份，看看是否有硬块，以此方法左右互换检查。 B.镜前检查 站在镜前，双手垂下，看看乳房外观是否正常？乳头有无凹陷？皮肤有无皱缩、隆起……？轻捏乳头有无分泌物？再检查腋下，有无淋巴结肿大？最后，再将双手高举过头反复再做一次！ C.平躺检查 仰卧床上，乳房丰满者可放置一个小枕头或折叠之毛巾于左肩下，将左手枕于脑后，将右手的手指并拢伸直，轻压左边乳房做小圈状按摩，此时可将乳房假想成一个钟面，自12点的位置，顺时钟方向检查至原点(至少按摩三圈)。依照上列方法，改用左手检查右侧乳房。 D．检查要领 1.指法：指头触摸，同时要手指并拢。2.范围：两侧皆包括锁骨下方，胸骨中线，助骨下线及腋下。最后，用姆指与食指，轻捏乳头检查有无分泌物。如果自我检查后发现有异状或是疑似硬块，请尽快就医，再做进一步检查切勿拖延，耽误病情。 温馨提示： 1、乳房自我检查的时间应在每月月经干净后一周内，已绝经的妇女则固定在每月的某一天。 2、对于初学乳房自我检查的女性，可在一个月内的几个不同的时间进行检查，这样你就会了解乳房的硬度，皮肤肌理会发生怎样的周期性变化。之后再改为每月一次例行检查。 3、此检查每月坚持一次，如果发现双侧乳房不对称，乳房有肿块或硬结，或质地变硬，乳房皮肤有水肿、凹陷、乳晕有湿疹样改变，应立即去医院请专科医生检查。 4、除自检外，凡30岁以上妇女，最好每年请专科医生检查一次；40岁以上妇女，每半年请医生检查一次，以便及早发现病变，防患于未然。 女性乳房自检常存在两个极端，有的女性自检出肿块后，就异常紧张，容易造成紧张情绪，反而对自身健康不利。另有一些女性，发现肿块后没有及时就医，最终延迟治疗，造成遗憾。所以，女性应重视乳房自检，发现异常肿块后立即到医院进行专业检查。

传统和微创手术都是做局麻，麻醉效果好的话疼痛感是差不多的，也都不会很痛。它们的区别在于：1、传统手术表面伤口较大，根据包块大小和活动度进行设计，微创手术表面创口小，大约0.5cm；2、传统手术是包膜外切除包块，不会破坏包块本身的结构，切除相对比较完整；微创手术是用一根切槽为2*0.5cm左右的针进行旋切，包块会被切割成一条一条的组织，如果包块较大就可能残留。3、费用问题，传统手术1500~2000元钱，微创手术需要6000~7000元钱，都不能报账。4、术后恢复问题，传统手术缝扎止血及加压包扎，出现血肿情况相对较少；微创手术不能缝针，只能填塞可吸收止血纱及加压包扎；术后均须半个月都不能剧烈活动。