熊晖医生的科普号

最近在网上有很多多囊肾患者向我咨询，问多囊肾患者能不能接种新冠疫苗？我也咨询了预防接种方面的专家，对于绝大多数多囊肾患者来说，新冠疫苗是安全有效的，但对于严重肾功能不全甚至肾功能衰竭的患者，还是应当慎重。 2021年2月25日，国家药品监督管理局官网发布消息宣布，附条件批准国药集团中国生物武汉生物制品研究所有限责任公司的新型冠状病毒肺炎灭活疫苗（Vero 细胞）和康希诺生物股份公司重组新型冠状病毒疫苗（5型腺病毒载体）的注册申请，两款疫苗均适用于预防由新型冠状病毒感染引起的疾病。中国目前已经附条件上市的新冠疫苗已经达到4个，其中三个灭活疫苗，一个腺病毒载体疫苗 。山东省立医院泌尿外科熊晖疫苗的种类不同，但是目的都是一样的，需要根据自己的情况选择合适的疫苗接种。 截至到2021.4.28，中国接种新冠疫苗的人数，已经超过了一亿人。新冠疫苗的接种须知： ①新冠疫苗接种年龄限制为18至59岁，其它年龄段人群需要等待进一步临床试验； ②哺乳期妇女、药物不可控的高血压、糖尿病并发症等人员不适合接种； ③推荐免疫程序为2针，其间至少间隔14天 [60] 。 ④中国的疫苗是两剂，第一剂和第二剂间隔14天，部分地区21天；第二剂接种14天后，一共35天左右，才有较明显的保护作用。 2021年4月，中国疾病预防控制中心专家就《“过敏体质”、备孕者能否接种新冠疫苗？》回应：新冠病毒疫苗过敏的比例不高，“过敏体质”、备孕者均可以接种。 新冠疫苗的接种禁忌： 疫苗不宜接种的人群包括：孕妇、哺乳期妇女；处于发热期的人员；既往发生过疫苗接种严重过敏反应的人员；患有血小板减少症或出血性疾病者；惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史的患者；已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病的患者等。 其他禁忌症还包括：严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压、糖尿病并发症、恶性肿瘤；各种急性疾病或慢性疾病急性发作期；严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病等。 综合上述权威部门发布的情况，对于绝大多数多囊肾患者来说，新冠疫苗是安全有效的，但对于严重肾功能不全甚至肾功能衰竭的患者，还是应当慎重。 以上观点仅基于目前检索可得的文献及循证医学证据所得，仅供参考。不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。

昨日（5.5日），为一位黑龙江患者成功行腹腔镜手术，解除患者痛苦。患者2年前因“腹胀、腹痛”于当地医院就诊，行CT示多囊肾伴出血，行止血、抗感染治疗，效果尚可。此后定期复查，均提示“多囊肾”。1年前开始出现血尿，于当地医院就诊，行保守治疗后，5月前于当地医院行B超引导下双侧多囊肾穿刺引流术。此后仍间断性血尿，活动后加重，伴左侧腰部胀痛。母亲、姐姐均患多囊肾。患者因反复血尿，只能长期卧床，无法下地活动，严重影响生活质量。患者在好大夫网站咨询后，决定来我院手术治疗。患者因担心坐飞机颠簸导致血尿加重，驱车30多小时，从黑龙江齐齐哈尔到山东济南。入院后查肌酐107.4mmol/l，ECT示双肾综合清除功能受损，GFR中重度减低；双肾GFR：36.83ml/min、左肾GFR：17ml/min、右肾GFR：19.83ml/min。因长期血尿导致贫血，血红蛋白只有76g/l。 入院后行肾脏磁共振检查，发现双肾有多个囊肿有出血情况，伴有血块沉积，考虑因为囊肿出血，体积突然增大，牵拉临近集合系统导致血尿。（红色箭头指示为出血囊肿） 因患者左侧腰痛明显，且左侧出血囊肿数量多，体积大，本次先行左侧手术。术中见左肾多个囊肿呈青紫色，与周围黏连严重，打开囊肿，囊液为暗红色并有血块。其他囊液为粘稠脓性液体。将囊液及血块充分吸净，再去除囊壁。患者术后情况稳定，尿色清。

上周从甘肃嘉峪关慕名而来的多囊肾患者已经手术后顺利出院，昨天来自贵州的多囊肾患者也顺利出院。越来越多的外地患者慕名来到山东省立医院，来到我们泌尿微创二科行多囊肾手术，感谢患者对我们的信任，祝愿二位患者早日康复，也期待今后我们能更好的为广大患者服务。 甘肃患者，男，55岁，血压127/75mmHg，肌酐78.4umol/L。发现多囊肾20年，无明显不适，血压不高。近二个月开始出现左侧腰部疼痛不适的症状，在网上咨询，决定来我院手术治疗。经过术前详细检查和讨论，决定先行左侧手术，于3.17日行左侧腹腔镜多囊肾手术。 贵州患者，女，37岁，血压147/91mmHg，肌酐63.9umol/L。左肾GFR53.85ml/min，右肾GFR42.15ml/min，发现多囊肾5年，无明显不适，血压不高。近期开始出现右侧腰腹部涨痛不适的症状，在网上咨询，决定来我院手术治疗。经过术前详细检查和讨论，决定先行右侧手术，于3.31日行右侧腹腔镜多囊肾手术。

很多患者朋友都会问我，在腹腔镜多囊肾去顶减压手术过程中，去除了大体积的囊肿，那么那些深部的，小的囊肿，在去除了大囊肿的压迫后，会不会长得更快啊？我想这不仅仅是患者朋友的容易产生的疑问，包括一些泌尿外科同道也和我讨论过这个问题。通过我近十年的随访和统计，并没有发现多囊肾术后小囊肿加速生长的情况。结合上周一个手术的病例，来和大家一起看看手术后五年的效果。山东省立医院泌尿外科熊晖 患者女，49岁，2015年3月因发热伴左侧腰痛10余天，在当地医院诊断为多囊肾，来我院就诊。当地医院CT示左肾体积：18*8.5*8.5cm，最大囊肿位于中上极，5.6*4.0cm。右肾体积：16.5*9.0*6.5cm，最大囊肿位于下极，5.0*4.0cm。血肌酐59.20umol/L。于2015.3.17在全麻下行腹腔镜左侧多囊肾去顶减压+被膜剥脱术，术后10天出院，出院时复查血肌酐58.90umol/L。 术后三个月（2015.6）来我院复查，肾脏CT平扫显示左肾体积明显缩小，无大囊肿残留。左肾体积缩至11*7.5*7cm，见下图 术后7年，2021.3月，患者为行右侧手术再次入住我科，复查肾脏磁共振，可以看到左肾体积增大不明显，左肾体积为13*8*7.5cm，左肾除下极有一3.5cm新增长的囊肿外（红色箭头处，对比2015.6图像，无此囊肿），其余部位未发现大的囊肿。右肾囊肿增大至6*5cm。见下图。 患者本次入院查血肌酐77.20umol/L。在全麻下行腹腔镜右侧多囊肾去顶减压+被膜剥脱术，术后5天出院。从这个病例可以看出，在去除左侧大囊肿后，左侧的小囊肿并没有明显的加速增长，反而增长速度还略低于右侧。这也就为大家解除了题目中的疑惑。 当然，这只是个例，我还有很多术后来复查患者的资料，只是随机选取了上周一例手术的患者来和大家分享一下，希望能对大家有所帮助。

多囊肾简介多囊肾按照遗传方式可分为常染色体显性遗传性多囊肾（autosomaldominant polycystic kidney disease, ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD）。其中，ARPKD是儿童期最常见的遗传性囊性肾病，该病发病率高，存活儿的发病率为1/20000。ADPKD更常见，是最常见的遗传性肾脏疾病，发病率为1/1000-1/500，通常患者前数十年没有任何症状和迹象，发病年龄多集中在30~40岁之间。因此，依照发病年龄，这种类型多囊肾又常被称为“成人型多囊肾”。目前已经明确的多囊肾致病基因有二个，PKD1和PKD2。成人型多囊肾是单基因病，PKD1基因突变所致为Ⅰ型，PKD2基因突变所致为Ⅱ型。PKD1突变（占71%-85%）比PKD2突变（占大约15%）更常见。，PKD1基因突变的患者通常比PKD2基因突变病情进展要快，但个体差异较大。然而，还有大约6.8%的多囊肾患者并未发现有这两种基因突变。ADPKD的遗传特点 对于常染色体显性遗传性多囊肾疾病，只要父母双方中有一方具有致病的异常基因，孩子就会有50%的几率患上同样的疾病，其特点为具有家族聚集性，男女均可发病，两性受累机会相等，连续几代均可出现患者（如下图）。ADPKD是一种常染色体显性遗传病，特点是：（1）男女均有可能发病，发病机会相同；（2）如果父母当中有一方患有多囊肾，下一代遗传到该病的概率为1/2；（3）如果父母双方均患有该病，下一代发病的概率为75%；（4）没有患此病的子女一般不会携带致病基因，与没有此病的异性结婚，其下一代不会患病。基因诊断的意义 常有患者咨询我，说我是多囊肾患者，我的孩子年龄还小，B超没有发现囊肿，怎样确定我的孩子是不是多囊肾？在基因诊断普及之前，多囊肾的诊断主要依靠家族史或影像学检查。对于缺乏家族史或影像学检查无法确诊的多囊性肾病患者，现在通过精确的基因检测就可以分析患者是否存在基因突变来确诊多囊肾。除了对疑似多囊肾患者进行诊断，已经确诊多囊肾的患者做基因检测仍然有意义。适用人群检测意义多囊肾患者明确突变的基因和位点，判断疾病的预后。多囊肾患者亲属明确患者亲属是正常，还是携带者。有多囊肾家族史的适龄婚育人群及孕妇产前诊断，明确突变基因和位点，优生优育。疑似多囊肾患者辅助临床早期诊断多囊肾与肾囊肿，及早预防肾毒害作用。

自上周复工，截至到昨天，共行六台多囊肾手术，均顺利完成，目前已出院一人。 第一台，女，45岁，高血压2年，肌酐在正常范围。此次行左侧手术，术中见左肾大体积囊肿主要集中在中下极，给予去顶减压并被膜剥脱，术后三日拔除引流管，顺利出院。山东省立医院泌尿外科熊晖 第二台，男，65岁，查体发现左肾多发囊肿，考虑为多囊肾，肌酐在正常范围。此次行左侧手术，术中见左肾上中下极各有一个大体积囊肿，给予去顶减压，术后三日拔除引流管，今日出院。第三台，女，58岁，发现多囊肾半年，肌酐在正常范围。此次行右侧手术，术中见右肾大体积囊肿主要集中在中上极，给予去顶减压并被膜剥脱，术后三日拔除引流管，今日出院。第四台，女，45岁，发现多囊肾10年，肌酐在正常范围。此次行左侧手术，术中见左肾大体积囊肿主要集中在中上极，给予去顶减压并被膜剥脱，术后三日拔除引流管，今日出院。第五台，男，58岁，发现多囊肾10年，肌酐在正常范围。此次行右侧手术，术中见右肾大体积囊肿主要集中在中上极，给予去顶减压并被膜剥脱，术后三日拔除引流管，今日出院。第六台，女，44岁，发现多囊肾2年，肌酐在正常范围。此次行左侧手术，术中见左肾大体积囊肿主要集中在中下极，给予去顶减压并被膜剥脱，明日拔除引流管，明天出院。感谢广大患者对我们团队的信任，希望未来能为患者提供更优质的服务，解除病痛，提高生活质量。最后祝这六位患者早日康复。

首先，对于多囊肾疾病来讲，是一个漫长的进展过程，从有临床症状（高血压、腰痛、血尿、感染等）到最后肾功能衰竭，大约要经历10~20年时间，所以患者首先要了解自己的多囊肾处于疾病发展的哪个阶段，才能针对性的采取治疗措施。我们在临床工作中总结了一个简单的方法来判断，就是通过肾脏的体积，通过肾脏体积的大小，虽然不能完全反映肾脏的功能，但可以简单快速的进行初步 的分析，也适合观察疾病的发展。要知道肾脏的体积，最简便的办法就是B超，通过B超，可以测量肾脏三维径线（长、宽、厚），通过公式体积=π/6×（长×宽×厚），就可以大体计算出每侧肾脏体积，同时还能知道每侧肾脏最大囊肿的直径。山东省立医院泌尿外科熊晖我们根据单侧肾脏体积，把多囊肾分为三个阶段：1. 早期：一侧肾脏体积<500ml;2. 中期：一侧肾脏体积500~1500ml;3. 末期：一侧肾脏体积>1500ml;早期多囊肾体积小，除非有直径＞4cm囊肿，一般不考虑手术治疗；中期多囊肾适合手术治疗，通过手术，去除大体积囊肿，减轻肾脏压迫，预防感染，缓解症状，延缓疾病进展；末期多囊肾患者往往肾功能较差，手术只能缓解症状，缩小肾脏体积，改善腹胀症状，去除感染，对肾功能改善作用不大。除了肾脏体积之外，肌酐也可以作为一个手术时机的参考指标。当肾功能轻度受损的时候，肌酐是可以保持在正常范围内的，只有肾功能下降到正常的30-40%时，肌酐才会升高。所以有很多患者问我说，我的肌酐现在正常，是不是就证明我的肾功能没事？其实这是不对的，肌酐只有在肾功能受损到一定阶段是才会升高，所以在临床上认为肌酐是一个比较“迟钝”的指标，不能早期反映肾功能的情况。所以，对应于上面的分期，早期肌酐是正常的，中期肌酐一般在300umol/l以下，末期肌酐超过300umol/l。所以，对于肌酐这个指标，我们推荐肌酐正常时或者稍微升高时手术效果最好，一旦肌酐超过300，手术挽救肾功能的 意义就不大了。除了上面提到的肾脏体积和肌酐水平以外，血压也是一个重要的参考指标。通常高血压是多囊肾是首发症状甚至是唯一症状，随着多囊肾体积的逐步增大，高血压的程度也逐渐加重，高血压反过来又会加剧肾功能衰竭的速度。所以，对于合并高血压的多囊肾患者，要积极控制血压，对于多种降压药物联合应用仍无法控制的高血压，也可以考虑手术，同时行肾被膜剥脱，进一步减轻肾脏内部压力，延缓肾功能衰减。另外，感染也是一个影响肾功能的重要因素，对于囊肿反复感染或严重感染，也可以考虑B超引导下感染囊肿穿刺引流，待感染控制后再行手术治疗。当然，以上这些只是一些简单的判断方法，是否需要手术还需要结合其他情况，有需要的患者可以在网站上与我联系。

许多患者咨询我说已经做了B超检查，问能不能做手术？其实，我们判断患者能不能手术，适不适合手术，是需要做一系列的检查的，通过这些检查，才能够判断出患者处于多囊肾的哪个阶段，是否适合手术。1. 实验室检查，包括尿常规，血常规，肝肾功能。 从肾功能检查中的尿素氮、肌酐和尿酸数据可以看出患者肾功能受损的程度； 从血常规检查中可以看出患者有没有贫血，以及贫血的程度，是否有感染或炎症。 从尿常规中可以看出患者尿中有没有感染，有没有蛋白及其他异常。2.影像学检查，包括B超、CT和核磁共振。 B超作为一个粗略的筛查手段，可以简便快速的诊断多囊肾以及作为术后复查的手段，但仅凭B超提供的信息做手术是远远不够的。 CT能清晰显示肾脏的轮廓、大小、位置、毗邻关系及肾窦脂肪结构，是临床是最常用的多囊肾检查方法，但平扫时对肾脏内部结构分辨不清，需要静脉注射造影剂作为强化才能显示囊肿和肾实质（肾实质能被强化，但囊肿不会被强化）。但在患者肾功能异常时，无法行强化检查，限制了CT的应用。 多囊肾CT平扫图像 核磁共振成像（MRI）与CT的密度成像原理不同，MRI是组织化学成像，在不同扫描条件下，肾脏同结构、肾内不同病变的信号特点各异。T1WI是观察肾脏解剖的最佳序，与T2WI 联合应用是诊断肾脏疾病的基本技术。而且MRI直接多轴面成像，精确测量肾脏体积，可明确判断出血、感染的囊肿，而且不用注射造影剂，对肾功能无影响，是目前诊断多囊肾的首选影像学检查。MRI多囊肾图像3.肾功能检查 肾动态显像（ECT）能准确测定左右两侧肾脏肾小球滤过率（GFR）和肾脏综合清除能力等指标，是公认的反映肾功能的重要指标，并且价格便宜，操作方便。可以用来评价多囊肾患者术前肾功能及术后肾功能变化。肾动态显像（ECT）检查报告（局部）4.其他手术前必要的检查，有凝血功能检查，病毒检测，心电图，心肺功能检查等术前常规项目。

现在有越来越多的多囊肾患者向我咨询关于多囊肾手术的情况。我院从上世纪80年代开始进行多囊肾的开放手术和系列研究，我们泌尿微创中心自2003年开始行腹腔镜微创多囊肾去顶减压手术，至今已成功手术一千五百余例患者，积累了丰富的经验，现在我就和大家分享一下我们这些年来做多囊肾的一些经验总结。 许多患者一上来就问我，大夫，我这个多囊肾可以手术吗？那么我就会问这个病人，你做多囊肾手术的目的是什么？很多病人回答不上来。首先我要给大家解释一下，多囊肾是遗传性疾病，我们做手术不能根治多囊肾。那么为什么还要做这个手术呢？随着囊肿的不断增大，患者多囊肾患者的肾功能会越来越差，最终发展成尿毒症。那么我们做手术的目的呢就是尽量的延缓患者肾功能衰减的速度，延长患者进入尿毒症期的年龄。我们总结多囊肾对肾功能有以下几个影响，第一，多囊肾囊肿增大后会压迫囊肿周围的组织，会造成囊肿周围的肾组织缺血，纤维化，萎缩，进而影响肾脏的功能。第二，随着囊肿逐步的增大，肾脏缺血会逐渐加重，会导致反应性的血压升高。高血压反过来会对肾小球，肾单位造成冲击，会加快肾功能衰竭的速度，这样就会形成恶性循环，第三，囊肿继续增大。可能导致感染出血。感染和出血又会影响反过来影响肾脏的功能，加速肾功能的衰竭。所以我们做多囊肾手术的目的就是去除体积大的囊肿，减轻囊肿对肾脏的压迫，去除感染和出血的囊肿。延缓肾功能衰竭的速度。 还有很多患者向我说，我问过其他的医生，他们都说手术不能完全去除囊肿，那么这个手术还有意义吗？当然，手术不能去除多囊肾肾脏里所有的囊肿。但是小的囊肿对肾脏的压迫比较轻，可以不用处理。一般认为囊肿直径超过4cm就会对周围的肾组织产生明显的压迫，我们手术的目的就是要尽量的去除掉直径大于4cm的囊肿，其他小的囊肿手术中能看到的也都一并给予去处。同时，对于合并高血压的患者，我们还在去顶减压术的基础上联合肾脏被膜剥脱术，可以进一步的去除压迫肾脏的因素，缓解肾脏内部的压力，延缓肾功能衰竭的速度。

多囊肾患者，女性，59岁，于2019年8月在我院行左侧多囊肾去顶减压手术。术前左肾GFR：19.25ml/min，左肾体积1466ml，右肾GFR：29.43ml/min，右肾体积1236ml。