郑永智医生的科普号

微创超小伤口，骨赘磨出来......无内固定钢板、截骨不上钉......传统裹小脚法、术后即刻行走......对身体创伤小、下地早恢复快......微创的新理念，让传统的“裹小脚陋习”重焕青春......

微创超小伤口，骨赘磨出来......无内固定钢板、不截断骨头......传统裹小脚法、术后即刻行走......对身体创伤小、下地早恢复快......微创的新理念，让传统的“裹小脚陋习”重焕青春......

微创超小伤口，细不可寻......无内固定钢板、不截断骨头......传统裹小脚法、术后即刻行走......对身体创伤小、下地早恢复快......微创的新理念，让传统的“裹小脚陋习”重焕青春......

我院首例中西医结合微创小切口治疗双足拇外翻获得圆满成功郑永智 足拇趾外翻是骨科的一种常见足病。表现为大拇趾向外撇，而根部向内收，从而在根部长出一个大鼓包，使得前脚象个三角形的“大蛇头”。4月23日，我院骨关节科为67岁的王先生成功实施了中西医结合微创技术治疗双拇趾外翻，手术总共耗时20分钟左右，当王先生微笑着走下手术台时，标志着我院第一例中西医结合微创技术治疗双拇趾外翻手术获得圆满成功。我们在医院手术室门口看到，做过手术之后的王先生自己慢慢的走了出来。“不疼，只有麻麻的感觉，手术好了以后自己也可以更好的行走生活了，再也不用为脚疼而烦恼了。”而等待手术的张女士前来询问，看到王先生满脸的微笑。她说自己可以放心去做手术了，手术好了以后她还会带家人进行治疗。她的姐姐也是拇外翻疾病患者。据悉，这是我院首例采用微创小切口技术治疗双拇外翻。据骨关节科郑永智大夫介绍，足拇外翻是指拇指向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，常伴有疼痛及穿鞋行走障碍，是前足最常见的病变之一。一般认为足拇指向外偏斜超过15度就是足拇外翻畸形。该病发病率十分高，女性多于男性，并有一定的遗传倾向。这种病症如果不早期治疗，畸形和疼痛都会逐渐加重，严重的还会影响到其它脚趾及关节的位置，大拇趾外撇严重者可以位于第二、三足趾的下面，将第二、三足趾顶起来。易导致足底长茧子。走路会引起疼痛，给工作、生活带来不便和痛苦，而且外形美观上也缺乏美感。据郑永智大夫介绍，拇外翻传统治疗方法的缺陷是切口大、损伤大、费用高、卧床时间长、恢复期慢、易复发并且往往同时需要一定的内固定和外固定材料。而该微创技术采用中西医结合的优势，具有切口小、无缝合、不打钢钉石膏、无需内固定、术后即可下地行走、无疤痕、费用低廉、矫形满意、复发率低、康复快等优点，是目前治疗拇外翻的理想方法。据悉，该项技术目前仍处于国内领先、国际先进水平。该项技术的创立人北京望京医院的温建民教授凭此项创新获得国家级科学技术进步二等奖。为了能够更好引进此项技术、解决临床患者的痛苦、降低医疗费用，响应医院的号召，我骨关节科专门派出郑永智大夫去北京跟随温建民教授认真学习此项技术，目前已可以安全实施此项手术。此项手术在我院骨科的成功开展，填补了我院在这一技术领域的空白，标志着我院骨科微创治疗水平又上了一个新的台阶，这项技术也将造福于更多的临床患者。

探索流行音乐之王 刘欢的关节选择之谜中央电视台2011年元旦晚会上，我国流行音乐之王、奥运会主题曲演唱者——刘欢，一首高昂的歌曲再次迷倒亿万观众，随着他那翩翩的舞姿，又让关心他的亿万观众疑虑顿消，因为他仅仅在几个月前刚刚结束了一种特殊的治疗——人工全髋关节置换术。在惊叹这种手术效果时，人们又在想：他这么年轻为什么要做这种手术？这种关节能用多少年？髋关节置换经过50多年的发展，髋关节置换的技术已经是非常成熟，相当成功，手术效果也非常令人满意，这是毫无疑问的，而髋关节假体也在不断的改进，人工髋关节的摩擦界面也在不断发展。几十年来，人们逐渐认识到假体之间的磨损产生的颗粒，诱导假体周围骨溶解是影响人工关节使用寿命的重要原因，如何减少或防止磨损颗粒的产生，防止假体松动的产生，延长人工关节的使用寿命一直被重视和关注。目前存在的形式有超高分子聚乙烯（高交链）臼对钴铬钼头、陶瓷头对超高分子聚乙烯臼，陶瓷头对陶瓷臼，金属头对金属臼，更有“钻石髋”。金属对聚乙烯组合的出现是现代人工关节置换术的开端，据估计，目前全世界有超过300万套的金属对聚乙烯髋关节存留在仍生存的人体内，是目前临床应用最广的关节组合。聚乙烯作为摩擦界面的缺点主要在于抗磨损性能较差和老化，虽然理论上按每年0.1 mm的磨损率计算，聚乙烯内衬具有百年寿命，但体内磨损远比模拟实验复杂。此外，数亿的磨损颗粒进入关节和周围组织，是造成骨溶解和松动的主要原因，直接影响假体远期寿命。早期失败率很高，使绝大多数研究转向了金属对聚乙烯。直到80年代末，由于聚乙烯的高磨损率导致的骨溶解和远期松动，特别是年轻、高活动量患者的高失败率，金属对金属才重新得到重视。目前的髋关节表面置换假体材料只有金属-金属配伍，抗磨损效果亦佳，在临床中得以越来越广泛的应用。这种低磨损率使金属对金属组合允许更薄的金属臼杯，从而可以使用更大的股骨头，增加关节的活动度。而且，金属对金属组合还具有自抛光特性，假体植入体内后，可在日常运动中将各种原因导致的表面刮痕重新抛光，从而具有摩擦界面自行修复的特征。但是金属对金属假体产生的磨损颗粒，可散布于体内各脏器和体液中。而金属假体磨蚀产生较高的金属离子浓度对内脏尤其是肾脏和周围组织可能产生不良影响，但经过临床几十年的研究，目前没有发现什么不良现象。Boutin于1970年发明了陶瓷对陶瓷全髋关节，40余年来已有超过50万例陶瓷关节植入人体。陶瓷假体因具有由于极高的硬度和出色的耐磨性，以及良好的生物相容性，越来越受到关注。陶瓷表面为离子型结构，高负电荷，因而有良好的浸润性。体液可在表面形成一层薄膜使关节面得到良好的润滑，降低了摩擦系数。因而具有出色的耐磨损性。陶瓷材料非常坚硬，其硬度仅次于金刚石，远高于钴铬合金和钛合金等金属材料，因此陶瓷制成的部件不易被划伤。陶瓷是一种脆性物质，其抗张强度和碎裂韧度仍明显低于金属材料。氧化锆陶瓷硬度更大，而且其韧性较氧化铝好，可减少陶瓷部件碎裂的发生率。现在由纳米级氧化铝、氧化锆、氧化铬和铬酸锶铝等多种氧化物构成的第四代纳米复合陶瓷，严重微分离试验显示，纳米复合陶瓷配伍磨损极小。超低的磨损、成功应对骨溶解延长假体使用寿命。当前陶瓷质量的提高和制造工艺的进步使得陶瓷得到大量应用，陶瓷材料的耐磨损性、可靠性及稳定性较其他材料有很大的优势，陶瓷-陶瓷的组合已被证实是目前磨损率最低的假体组合，近年来出现的新型氧化铝基复合陶瓷，进一步提高了陶瓷的质量。越来越多的研究认为陶瓷-陶瓷髋关节是年轻患者的最佳选择。虽然陶瓷头和内衬的选择范围非常有限，陶瓷部件的碎裂等问题都制约了陶瓷假体的使用，经过材料、工艺及假体设计的改进，直径为28 mm陶瓷头的破碎率已从70年代的0.026%下降到0.01%，而直径为32 mm陶瓷头的破碎率仅为0.004%，而且，这些破碎多与假体安放位置不良或创伤有关。相信随着材料质量的提升和生产工艺的发展，陶瓷假体的应用前景是非常广阔的。当1970年第一例关节置换施行的时候，医生们认为置换的人工关节可以使用大约10年，现在，很明确的结论是：大约85%的病人新的关节可以使用20年，手术技术的进步，关节材料的改进，都会使关节的持续功能时间更长，30年、40年、50年，甚则更长，使关节的磨损不再成为问题，病人的年龄不再成为问题，即使关节不幸损坏，修复手术也已经非常成功！目前，应该说人工关节置换术是最好的关节成形术，置换术给许多患者带来了生活希望，它保留了关节功能，解决了疼痛，改善了生活质量，而且术后没有排异反应，不用服药。今后我们会不断的提高专业队伍技术水平，研制出更好的、使用寿命更长的人工关节，造福于人类。

股骨头坏死的微创保头治疗 股骨头坏死是一令患者害怕、医生头痛的疾病。它的病因是多方面的，较为被大家认可的是创伤、酒精、激素等。对该病自然病史的研究表明，未经有效治疗约80%的股骨头坏死会在在0.5～3年内出现股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷（新月征阳性），则87%的髋关节会在24月内进展到需行人工关节的程度，对家庭、社会危害都很大。人工关节置换在中青年的长期疗效仍难预测，因此尽可能保存患者自身关节非常重要，早期诊断和科学治疗是提高保存关节治疗疗效的关键。如果确定为股骨头坏死后，应尽早积极有效治疗。保守治疗主要适应于股骨头未变形的早期患者，保守治疗只能算是一种护理保健，并不能算是一种治疗方法，所以保守治疗并不能起到治疗股骨头坏死的作用。其方法包括：限制负重、卧床加牵引，防治骨质疏松，活血化瘀通络中药，物理疗法等治疗方法。很多股骨头坏死病人都想着保守治疗能够治好，不想进行手术干预治疗，因此就多个地方乱跑，遇到了不负责任的大夫说吃药能治好，就开始吃几个月到几年的药，到最后钱没少花，关节也废了。 根据每个病人病变的发展程度不同，采用的治疗方法也不一样。对于早中期的股骨头未塌陷或少许塌陷患者，现在临床上多采用微创支撑手术治疗。而80-90年代广泛采用的各种骨瓣植入术因为损伤大，疗效不确切，影响最后的关节置换手术，现在已很少应用。微创支撑手术就是采用较小的切口，放入各种强度较大的内植物支撑股骨头，不破坏髋关节的结构，早期干预，增强股骨头的力学结构和防止塌陷，注重内置物和人体的相容性及生物活性材料的应用。河南省洛阳正骨医院髋部损伤科刘又文临床中有学者应用多枚空心钛合金螺钉植入支撑、钛合金网及各种支撑器配合植骨支撑；磷酸钙骨水泥、bBMP-胶原-珊瑚复合人工骨及生物活性材料应用。降低髓内压，注重即时效果的同时，能起到极好的预防塌陷目的。在治疗中也尽可能减少了对原有组织的破坏，将医源性损伤减少到最低程度，不影响再行其他手术。多孔钽金属植入物为临床早期治疗股骨头坏死提供了一个新选择，多孔钽金属植入物由Zimmer公司制成。多孔钽金属植入物的外形设计为一10mm直径的圆柱体，长70一130mm(以5mm递进)，末端螺纹部分长25mm，粗14mm，此设计可与骨质产生高摩擦力，使植入物位置稳定，而半球形尖端则用于抵抗压力及支撑软骨下骨板。多孔钽的骨弹性模量与人腓骨相当接近，具有承担生理负荷的能力。三维有限元模型研究更确切地证明多孔钽支撑股骨头的作用类似于腓骨植骨，此外还发现：①多孔钽与骨的弹性模量相当，故在股骨头内有相同的应力和应变模式，可起到良好的支撑作用；②多孔钽最主要承受的是压力，而非弯曲及张力；③多孔钽植入的最佳位置在股骨上外侧，以便其接触并支持软骨下骨板。Heiner等制作股骨头坏死模型并生物力学测试、评估多孔钽金属植入物对软骨下骨板的支持强度和有效性，结果显示植入后软骨下骨板骨缺损平均减少29%，植入物本身的强度是植入股骨头后所受压力的9.3倍，且经受住4倍于体重的疲劳试验。近年应用表明，多孔钽金属植入物治疗早期股骨头坏死的早期临床效果令人满意。骨小梁钽金属重建棒植入术引进我科后，赢得了患者的好评，我们在国内专业核心期刊发表了关于骨小梁钽金属重建棒植入术早期治疗股骨头坏死的首片文章，并引起了骨科届的轰动。该技术对早中期股骨头坏死具有较好的治疗作用，能降低骨内压，改善股骨头血液供应，促进骨组织再生，预防或延缓股骨头的塌陷,具有手术简单，创伤小，出血少，不破坏股骨头血运,不影响髋关节的稳定性, 高孔隙率的骨小梁结构有利骨组织及软组织的长入，促进坏死区的再血管化，有利于股骨头坏死的修复与重建，恢复快，对工作及生活影响较小等特点, 加快了患者的康复,符合外科手术微创化的发展趋势。

孙永强 郑永智摘要 【目的】探讨强直性脊柱炎晚期引起的髋关节骨性强直双侧髋关节同时置换术的方法和疗效。【方法】对19例（38髋）强直性脊柱炎合并髋关节强直患者行人工全髋关节置换术，并进行了1～8年，平均5.5年的随访，对临床疗效及手术相关问题进行探讨。【结果】所有患者髋关节主动屈伸活动由术前的0°增加到随访时的平均81°（65-115°），活动度平均达到160°（110-230°）。术后患者均能生活自理。放射学评定：骨皮质较术前有明显增粗，骨小梁结构稀疏改善明显。【结论】强直性脊柱炎髋关节强直双髋关节同时置换可重建患者髋关节，恢复关节功能，提高生存和生活质量。关键词 强直性脊柱炎；人工关节；双髋关节置换强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种血清学阴性的慢性进行性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节等，至今病因不明。对AS晚期引起的髋关节畸形施行全髋关节置换术，是目前公认的改善关节功能的有效方法[1-2]。1999年4月至2006年1月我院对19例(38髋) AS并发髋关节双侧骨性强直患者施行一次双侧全髋关节置换术，疗效满意，现报告如下。1.临床资料19例患者全部确诊为强直性脊柱炎（根据1984年修订的纽约诊断标准[3]），其中男16例，女3例。年龄25-57岁，平均37岁。病程5-25年，平均12年。全部为双髋关节骨性强直，髋关节活动度为0，屈曲畸形角度＜10°8髋，10-30°18髋，30-50°12髋，平均21°。生活不能自理8例，生活部分自理，需扶双拐或借助轮椅11例，5例伴膝关节疼痛但无膝关节功能障碍，8例轻到中度驼背畸形。2.手术方法所有患者均在全麻口插、鼻插下施行双侧全生物型全髋关节置换术，其中2例采用气管切开插管麻醉。首先闭合下行内收肌腱松解，手术均采用后外侧切口入路，采用先截骨后髋臼成形的方法截断股骨颈，松解是根据屈曲挛缩程度首先松解髂腰肌，切除关节囊其前侧瘢痕挛缩部分，进一步从大转子处横断阔筋膜张肌，松解阔筋膜张肌和臀中小肌间隙。用髋臼锉在原臼的位置上造臼，显露马蹄窝内脂肪，锉至马蹄窝骨质相平水平，安装大一号生物臼进行螺钉固定，股骨柄假体同样采用大一号生物柄紧密压配。术后指导患者早期肌肉及关节功能锻炼，循序渐进。术后1周内进行下肢及臀部肌肉的收缩运动，以及远端关节及邻近关节的抗阻力运动，1周后，进行关节无负重活动。2周后以低负荷关节活动为主，3周后借助助行器辅助行走，两下肢平地行走，6周后练习下蹲，扩大活动范围，8周扶双拐行走，4-6月后过渡到无拐行走。3.结果全部患者1-8年（平均5.5年）随访，本组19例（38髋）中，33髋关节无疼痛，4髋轻度疼痛不适，无需服止痛药物，有1髋主诉时有大腿中上段疼痛，随时间延长逐渐减轻。所有19例髋关节主动屈伸活动由手术前的0°增加到随访时的平均81°（65-115°），活动度平均达到160°（110-230°），术后34髋屈曲畸形消失，4髋仍有10-15°屈曲畸形。伸屈功能改善明显大于旋转功能。术后患者均能生活自理，需扶单拐或手杖者5例。术后2例出现脱位，经及时手法复位后未再出现脱位现象，2髋在扩髓时击入假体股骨柄时出现股骨距裂纹骨折，未达小粗隆下，未做特殊处理。6髋发生异位骨化，根据Brooker分期，Ⅰ级3髋，Ⅱ级3髋，病人除感不适外，对功能无明显影响。放射学评定：骨皮质较前有明显增粗，骨小梁稀疏改善明显。4.讨论4.1术前检查 强直性脊柱炎的患者由于胸腔扩张受限，呼吸功能易出现损害，肾脏可能出现淀粉样变，心功能不全及由于胃肠道结肠炎等引起一系列重要脏器损伤。因此术前应全面了解患者一般情况。另外除常规检查外还可包括血沉及血清肌磷酸激酶等特殊检查以明确病变的活动情况。强直性脊柱炎因脊柱间和脊肋关节的固定使胸廓活动受限，肺活量降低，其降低幅度与疾病的严重程度有关，有的可下降到正常的60%，最低降至30%，严重者胸廓活动受限，使胸部活动消失，只有膈肌呼吸，此种病人应当注意，避免造成严重呼吸困难。4.2 麻醉方法的选择大部分强直性脊柱炎患者因椎间关节强直，椎间盘、黄韧带、棘间韧带钙化、骨化，使常规硬膜外穿刺不可能施行。普通气管插管全麻可用于腰椎活动困难，而大部分颈椎受累较轻的患者。若患者的颈椎呈屈曲强直，颌柄距（下颌下缘至胸骨柄上缘的距离）变小，有的仅3-4cm，患者头后仰受限，无法使用喉镜；部分患者颞颌关节受累，张口困难，使气管插管非常困难或不可能实现。我们采用气管切开的方式进行全麻。4.3切口的选择本组病例全部采用后外侧入路，由于本组屈曲畸形角度＜50°，采用此切口操作简便，显露充分，从髋臼的后沿测定髋臼位置容易，特别是显露臀肌清楚，便于准确评价外展肌的功能，在髋关节强直的病人中，往往测定外展肌力非常困难，可通过术前的触诊及术中的观察来判断，如臀肌较厚，颜色红润，有活动性渗血，则术后患者可达到近似正常的步态；如臀肌较薄，颜色较差，但仍连续，那么术后患者步态恢复较差；如臀肌连续性中断，则不能采用人工关节置换手术。4.4术中松解本组病例髋关节已侵蚀到完全骨性融合，髋部痉挛性疼痛非常严重，在不正常的位置上融合，而内收肌长期痉挛疼痛而导致挛缩，加之前方关节囊及炎症组织的侵蚀挛缩使得本手术需在内侧、前侧及外侧根据病人屈曲挛缩情况进行松解。所以我们常规采用闭合切腱法首先进行内收肌的松解，对于骨性融合的病人其颈的长度变化不大，从后侧入路松解前侧组织并不是特别困难。而阔筋膜张肌由于其腱性部分较长，伸展性较差，又位于关节的前外侧，手术时可在粗隆部横断松解，并进行臀肌间隙进一步松解。髂胫束可在小转子处剥离，余下肌肉皆可随功能锻炼而逐渐适应延长。松解髋周围挛缩软组织时要避免损伤血管和神经组织。如进行彻底的松解仍残留有屈曲畸形时，术后可辅助康复牵引治疗来逐渐适应。4.5手术方法强脊炎骨性强直病例中，很难分辨股骨头与髋臼的界限，给截骨和成形带来很大困难，应用传统的截骨方法不仅很难掌握髋臼的成形方向，而且也不可能一次将股骨头清理干净。我们采用两次截骨后髋臼成形的方法，髋臼周围马蹄窝内脂肪不会消失来确定髋臼的位置及深度，防止去骨太多而致假体的松动和中心性脱位，髋臼及股骨皮质非常脆弱，容易磨穿髋臼使骨皮质折断，术中切勿暴力以免骨折，或股骨头残留太多而误将髋臼假体装入原股骨头骨质内。长期挛缩的关节的矫正、骨盆倾斜者和髋关节骨性融合者的髋臼假体精确放置是技术性的难点。常规全髋关节置换术时，髋臼假体置入时应保持与骨盆横轴45°外展与20°前倾，股骨假体应保持10-15°前倾。强直性脊柱炎患者的髋关节常伴多种畸形，如屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形等。严重髋关节畸形的患者，术中虽然可矫正至正常，但术后仍有畸形复发倾向。如按照常规方法安放假体，会增加术后髋关节脱位的可能性。为保证术后髋关节的稳定，术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况即髋关节融合的位置和角度进行适当调整。对单纯髋关节屈曲畸形者，可按常规方法安放假体。对合并下肢内旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨假体前倾角应适当加大。对合并下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小或保持0°前倾。对合并内收畸形者，术中可切断部分挛缩的内收肌肌腱，髋臼假体外展角应适当减小，这样虽然可能会影响髋关节的外展，但可增加关节的稳定性。在脊柱有轻度到中度后凸畸形时，为防止出现髋关节前脱位，调整前倾角至关重要。由于存在脊柱后凸,需靠髋关节的过度后伸来代偿,所以如果髋关节置换手术中髋臼假体的前倾角仍按正常的10-20°安放,术后极易出现髋关节的前脱位,当脊柱有重度后凸畸形时，应与脊柱外科医师协同评估脊柱矫正的角度和髋臼的前倾角，先行THA，再行脊柱截骨矫形，达到矫正力线，解除畸形，稳定关节的目的[4]。所以前倾角的大小是手术成功的关键。AS患者普遍存在骨质疏松，股骨髓腔常呈“烟囱”状，骨组织增生反应能力差，很难有骨组织长入到多孔层而达到生物固定的效果[5]，我们认为术后假体的松动除上述原因外，还与此病患者多为年轻人，活动量大造成的机械性松动有关。另外强直性脊柱炎患者的脊柱和膝关节也常常伴有僵硬疼痛使其活动功能受限，髋关节的代偿性活动相对增大也是造成假体松动的重要因素。国产假体材料及制造工艺的落后使得假体在髓腔内不能得到良好的匹配和固定也是假体松动的原因。我们本组病例采用了非骨水泥大一号固定型假体，在考虑骨质疏松的前提下，又保持紧密压配的特性，提供可靠的初期稳定，由于此类病人皆年轻，而骨质疏松为废用引起，由于术后活动量的增加，骨质代谢会得到有效的改善，骨质结构的好转从我们随访中已得到证实，同时为再次置换留有余地。4.6术后早期功能恢复的难点术后患者的康复较其它病程短的患者不全相同，因为病程长，肌肉萎缩，其协同性及其下肢神经反射弧的建立都要一个过程，所以其下床及扶拐时间相对较长。总之，本组病例随访显示双髋关节同时置换对改善强直性脊柱炎患者生存和生活质量意义重大，双侧髋关节同时置换有利于双下肢关节功能的协调发展，也可避免两次择期手术间隔时间里因使用不当导致的人工关节损坏，同时可以能节约患者医药费用，减轻患者痛苦，利于其它矫形手术开展和负重功能恢复。但我们所做病例多为强脊炎合并单纯髋关节病变患者，膝部及踝部症状不明显。此种病人术后疗效观察和评价易于进行，患者生活质量改善明显。