徐云强医生的科普号

病人李**，55岁男性，间断腰痛伴有左下肢方射痛1年，加重伴间歇性跛行4天入院。病人入院前1年无明显诱因出现腰痛，伴有左下肢放射痛，疼痛可从腰部放射到小腿。劳累后加重，休息可有缓解，采取口服药物、休息等保守治疗，症状间断发作，尚未严重影响生活。于入院前4天症状突然加重，左下肢疼痛明显，且行走几十米即出现双下肢麻木胀痛。用药效果不明显，严重影响生活。门诊收入院。专科查体：患者翻身及从床上起身均困难。腰椎左侧椎旁压痛明显，叩击痛，伴左下肢放射。左下肢直腿抬高试验20度阳性，左足背感觉减退，左踝、左足趾背伸肌力3级。影像学检查：腰椎的正侧位X片，可以看到退变的表现，如骨质增生等。但是看不到椎间盘！腰椎磁共振检查，可以明显看到腰4、5椎间盘突出，并且脱出游离到了椎管里！（红色圈出的部分，就是罪魁祸首-突出的椎间盘！）治疗经过：患者入院后完善术前检查准备，合并高血压，控制血压。于入院后3天行腰椎后路开窗椎间盘摘除手术。术后患者下肢疼痛即刻缓解。术后1周带腰围下地，出院。

脊柱侧弯为临床上较常见的一种脊柱畸形，其中最多见的为青少年特发性脊柱侧弯，严重影响青少年的生理和心理健康。明显的脊柱侧弯可以通过自查发现，简单介绍一下自查的方法。 1. 是否有人说两个肩膀不一样高？如果有，那就要注意了，很多脊柱侧弯伴有双肩不等高。可以利用镜子，脱衣直立，自己观察双侧是否对称。 2. 是否家人或朋友告知后背不直了？检查方法可以让家人或朋友帮助触摸脊柱后方的骨突，即棘突，正常的时候从后面触摸各棘突在一条直线上；而脊柱侧弯时各棘突的连线是曲线。 3. 弯腰的时候是否有后背不平？也就是我们常说的剃刀背畸形，弯腰时出现一侧的肩胛骨和胸廓突起，高于对侧。出现这种情况，往往存在脊柱侧弯。 如果出现以上情况，应该及时到医院就诊，以免延误治疗。

BJJ：腰椎管狭窄症内固定融合并不比单纯减压疗效更好2013-07-16 21:20来源：丁香园作者：hotstone编辑： orthop001腰椎管狭窄症在65岁以上的老年人中很常见，也是脊柱外科选择手术治疗最常见的疾病。大量研究显示，对于严重的腰椎管狭窄症，减压手术往往可以获得比非手术治疗更好的疗效。而加压后是否会继发脊柱不稳，则是长期以来持续争论的问题。有生物力学研究显示减压范围与术后脊柱不稳存在相关性，减压不融合有继发脊柱滑脱的风险。有学者认为术后继发不稳会明显影响最终的临床结果，同时也有学者对此提出质疑。有研究主张在减压节段同时进行融合内固定，尤其是术前既存在退变性滑脱的患者，内固定融合可获得更好的临床疗效。虽然在其他研究中并没有得到类似的结果，但融合内固定手术的数量一直在不断攀升。老年患者年龄越大，存在多种内科合并症的比例也更大，减压以后同期行内固定融合会增加致命性并发症以及死亡的风险。此外，融合节段的相邻节段也有发生邻椎病的风险。为了明确融合内固定相对单纯减压在腰椎管狭窄症中的优势，瑞典学者Frsth等进行了专题研究，相关结果发表在2013年7月出版的BJJ杂志（注1）上。该研究的数据来源于瑞典脊柱外科的国家注册系统，该系统自1993年开始对脊柱手术进行前瞻性的登记注册，包括了瑞典超过80%因腰椎退变性疾病行手术治疗的病例。术前完善各种调查问卷，如Oswestry功能障碍评分（ODI）、欧洲五维健康量表（EuroQol Five Dimensions, EQ-5D）、腰腿疼痛的VAS评分，以及吸烟习惯、镇痛药用量、行走距离、工作状况和工作时间。术后1、2、5、10年随访时再次评估以上各项指标。本研究纳入了手术时年龄>50岁，L2-5存在1或2个节段狭窄的腰椎管狭窄症患者，时间范围1998年1月1日至2008年7月1日。术前伴有和不伴有腰椎滑脱的患者均纳入研究。最终8785例患者符合研究标准。手术在48家医院进行，剔除失访以及随访时间不足两年的患者，共5390例患者最终纳入研究。图1 纳入患者的流程图。4259例（79%）患者进行了单纯的减压，另外1131例（21%）患者减压以后还进行了融合。融合组女性比例较高，腰背痛以及退变性滑脱的程度更重（见表1）。大多数融合的病例都进行了内固定（933例，82.5%）。1306例（24%）患者术前合并腰椎滑脱，表1 不同手术方式以及术前合并腰椎滑脱患者的基线人口统计学数据经过2年的随访，无论术前是否存在腰椎滑脱，减压组和融合组相比，各项临床指标的评价结果均没有明显的差异。不仅如此，需要再次手术的患者比例在两组也类似。减压组由于术后再发椎管狭窄或不稳而行二次手术者占为7%，融合组为8.1%，两次手术间隔的时间平均为27个月。表2 术后2年的随访结果表中的数值均经过年龄、性别、吸烟习惯、镇痛药以及基线差异等的校正，为平均值及95%置信区间。基于以上结果，研究结论认为，对于1或2个节段腰椎管狭窄症的老年患者，无论是否存在退变性滑脱，如选择手术治疗，手术方式应尽量限制在创伤相对较小的单纯减压，以避免不必要的并发症。注1：The Journal of Bone & Joint Surgery [Br]从2013年第一期开始更名为The Bone & Joint Journal (BJJ)，影响因子：2.735，该杂志1948年2月创刊，是与JBJS(am)齐名的老牌权威期刊。Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis?A two-year follow-up study involving 5390 patients

1．退行性腰椎失稳和滑脱的概念腰椎运动节段失稳是指一个或者多个腰椎的运动节段(两个相邻的椎体及其间的椎间盘)的运动功能异常。任何一种原因导致这些稳定成分的改变都可能导致腰椎失稳，同时出现临床症状者称为退行性腰椎失稳症，常见于中老年患者。从力学角度考虑，失稳应属于动态的变化，即失稳节段随着应力的变化而发生位移，在影像学表现为典型的腰椎过屈、过伸位时椎体问位置和角度的变化。而退行性腰椎滑脱症则是由于椎间盘退行性变进一步加重，椎间异常活动增加，病变节段上、下位椎体发生位移。在影像学表现为静态的滑脱。退行性腰椎滑脱症大多止于I、Ⅱ度之间。2．退行性腰椎失稳和滑脱的诊断（1）临床症状和体征退行性腰椎失稳症的l临床表现多样，症状多。体征少。患者大多主述腰部疼痛且与体位变化有关，伴有或不伴有下肢的放射性疼痛。部分患者可以不伴有腰部的疼痛而仅单独表现为下肢的间歇性跛行，即腰椎管狭窄症的表现。部分患者表现为活动或体位改变后出现的腰部疼痛，腰部肌肉组织痉挛或紧张等。查体：局部压痛、叩击痛和摇摆疼。滑脱患者站立位局部触诊可发现棘突呈“台阶”状及局部肌肉肥厚、紧张甚至痉挛等改变。临床表现可归纳为：机械性腰痛、椎管狭窄导致的间歇性跛行和神经根性疼痛三种类型。（2）X 线诊断腰椎失稳在正、侧位X线片主要表现为椎间隙轻度狭窄，终板硬化以及椎体周围骨赘形成，尤其牵张性骨赘形成等退行性改变。而动力位X线片(过伸、过屈位)有特征性的变化，如在矢状面动力位X线片表现为滑移≥3 mm；椎间盘角度变化≥12°(另有3 mm、10°和4 mm、20°的标准)。或者是L1～4 中每两个椎体间的角度≥15°,L4.5 ≥20°,L5S1 ≥25°。（3）其他检查CT可清楚显示不稳定节段腰椎间盘退行性变,以及腰椎周围韧带和肌肉的情况。清晰地显示腰椎节段性失稳在腰椎正侧位片上的表现, 如牵张性骨刺、脊椎关节病、小关节病变、椎间盘退行性变、椎间盘的真空现象等。MRI在表现软组织上的优势,可以通过MRI来表现腰椎间盘退行性变,以及腰椎周围韧带和肌肉的情况。诊断应包括影像学和临床表现，两个方面缺一不可。腰椎失稳引起的疼痛具有如下特点：疼痛周而复始，患者从坐位到站立有一个明确的疼痛弧，劳累时加重，休息后缓解，完全站立后疼痛减轻；腰椎的普通和动力位X线片是诊断退行性腰椎失稳和滑脱最基本和最重要的诊断手段。尽管MRI在诊断退行性腰椎椎体间的移位程度上的作用有限，但是在判断椎间盘退变的程度和椎管狭窄的情况具有很大的作用。3.退行性腰椎失稳和滑脱的治疗部分腰椎失稳症有自限性，部分患者经保守治疗可获得较好的疗效，故应首先进行保守治疗。包括：腰围制动、腰背肌及腹肌训练、减轻体重、避免腰部旋转活动等。若保守治疗无效，而且在退变过程中神经管道产生实质性的骨性狭窄并持续加重，在临床上有进行性加重的根性刺激症状、疼痛、感觉及运动障碍以及马尾综合征，并有与之相符合的影像学证据可考虑手术治疗。(1)手术适应证①腰痛伴有或不伴有下肢神经症状，严重影响患者工作或生活，并且经严格保守治疗3"6个月无效，患者要求积极治疗。②腰椎过伸、过屈位X线片支持退行性腰椎失稳，X线片有腰椎滑脱的征像。③腰椎CT或MRI提示椎间盘退变、黄韧带增厚、双侧小关节增生、椎体前缘骨赘形成及椎间隙狭窄、腰椎管狭窄。(2)减压与融合手术减压是解决退行性滑脱中神经根或马尾神经受压的重要内容，以改善患者的神经症状。融合主要是解决因失稳导致的腰痛。内固定的目的是为了提高融合率或滑脱的矫正率。总的来说，大量的文献已经证明融合加减压较单纯减压长期疗效更佳。对于以腰痛为主要症状的患者，稳定是目的，可通过融合固定来实现，因此，融合是主要的治疗原则。常用的方法有：经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后路腰椎椎间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)或前路腰椎椎间融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF) 。随着内固定器械的不断改进，采用内固定系统治疗退行性腰椎失稳的手术方法也越来越多。椎弓根钉一棒系统可达到脊柱三柱的峰强固定，以提高腰椎的融合率，是目前临床上广泛采用的内固定器械。（3）非融合手术由于融合手术存在相邻节段退变等问题，近年来，非融合技术在临床中也得到了应用。非融合技术包括人工椎间盘置换、人工髓核置换、棘突间内固定植入物等方法。人工腰椎间盘置换手术的主要适应证：单纯性腰椎间盘突出症；腰椎退行性失稳；脊柱融合导致的相邻节段退行性改变；年龄低于50岁。而其主要禁忌证包括：高龄患者，或伴有骨质软化、骨质疏松容易引起椎体塌陷的患者；重度腰椎滑脱或伴有椎弓根裂者；由于手术瘢痕或其他原因导致腰椎融合、粘连，本身活动度差的患者；腰椎后部结构严重破坏，后部结构失稳，置换后容易发生脱位的患者；伴有椎间隙感染、粘连性蛛网膜炎症的患者。棘突间内固定植入物能恢复后柱高度，承受载荷传导，同时减轻脊柱前方和后方结构的压力，缓冲植入节段存在的疼痛运动。其中典型的代表包括Wallis系统和XSTOP系统。由于非融合技术出现时间尚短，其长期临床疗效尚需观察。参考文献：全国腰椎退行性失稳与滑脱专题座谈会会议纪要。中华骨科杂志，2009年8月第29卷第8期