下肢深静脉血栓形成应该如何治疗? (一)治疗 少数下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞,因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生,急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种,2种方法各有特点,何种方法更优目前尚有争论。慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。 1.急性治疗 (1)一般处理:下肢深静脉一旦血栓形成,病人应卧床休息,减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会,切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面,有利于血液回流,促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右,2周后,穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢,可加快组织消肿,减轻症状。 (2)抗凝治疗:抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法,抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解,但它能抑制血栓的蔓延,配合机体自身的纤溶系统溶解血栓,从而达到治疗的目的,同时它能有效地减少肺栓塞的发生,在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程,一般需1~2个月,部分病人可长达半年~1年,有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗:消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。 ①肝素:最常用的抗凝药物,其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性,抑制血栓形成。肝素起效快,半衰期短,在体内作用稳定。肝素水溶剂主要为12500U/支,相当于100mg。 肝素的剂量个体差异很大,因此需根据实验室监测,随时调节肝素的用量。目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间(aPTT),用药期间aPTT控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次检测是在肝素6250U静脉注射后,以后每4~6小时检测1次,待稳定后可每12小时检测1次。 ②低分子量肝素:如前所述,低分子量肝素较肝素有很多优越性,由于它主要针对Ⅹa因子,因此它在抗凝的同时,出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期,使用药方法变得简单,用药次数也较肝素减少。市场上销售的低分子量肝素有几种,各种产品的成分和用法各不相同,不能一概而论。其共同点都是皮下注射为主,下肢深静脉血栓形成时,每12小时注射1次。 使用低分子量肝素一般无需实验室监测,但与肝素一样,低分子量肝素也能引起血小板减少症,虽然其发生率较肝素低,但检测血小板计数有助于早期发现此并发症。 由于低分子量肝素使用较肝素安全,因此目前其在临床上应用越来越多,并有逐渐替代肝素的趋势。 ③华法林:华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用,作为口服制剂,华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华法林在体内起效慢,一般在服药2~3天后开始起效,因此临床上常同时将它与肝素或低分子量肝素一起使用,待华法林达到治疗作用时,停用肝素或低分子量肝素。 使用方法:首日7.5mg口服1次,第2天改为5mg口服1次,第3天2.5mg/d,口服,此剂量根据凝血酶原时间(PT)调整。一般开始每周检测PT 2次,将INR值控制在2~3,后改为每周检测1次,逐步过渡到每月检测1次。下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月,如有过肺栓塞史,华法林用药时间可延长至1年。 (3)溶栓治疗:溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原,使之变成有活性的纤溶酶,促进血栓的溶解,达到清除新鲜血栓的目的。 溶栓治疗主要有2种,即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身,溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立,溶栓药物不容易在局部浓聚,因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。静脉内有瓣膜阻挡,从健侧插管有时很难到达血栓,一般从患侧腘静脉穿刺顺行插.管至血栓内持续灌注溶栓药物。目前临床大多采用全身治疗。 溶栓治疗主要针对新鲜血栓,发病后越早使用效果越好。对于病程3天以上的病人,溶栓效果将有所降低。临床上观察到一些病程超过3天的病人,接受尿激酶治疗以后,肢体肿胀也迅速消退,可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓,从而促使侧支循环产生,使肢体肿胀消退,但原发血栓往往不能被全部溶解。即使是3天以内的病人,由于血栓的范围较大,且就诊时距血栓形成大部分已超过24h,因此应用溶栓疗法,也只能溶解继发的新鲜血栓部分,一般较难全部溶解原发血栓。只有极少数非常早期的病例,血栓可能全部溶解。 溶栓治疗最常见的副作用是出血,发生率达12%~45%,出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长,出血的危险性越大,全身用药比局部用药出血的危险性大。皮肤浅表出血较容易控制,但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大,因此当有出血表现时应停用溶栓治疗,必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子。溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加,放置腔静脉滤网可能是此较好的预防方法。 溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作,对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗:①体内有活动性出血者;②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;④围产期妇女;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);⑥严重肝、肾功能不全者;⑦未得到控制的高血压病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。 溶栓治疗期间应注意实验室检测,常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等。在准备溶栓治疗时,停止抗凝治疗,并测定上述实验室指标,溶栓治疗开始后每隔3~4h重复检测。TT或APTT控制在正常对照2倍左右,纤维蛋白原浓度不应0.3。动静脉瘘口处可绕一根不吸收的2-0线,并松松地打个结,线头埋在皮下,以便日后容易辨认结扎、关闭瘘口。瘘口的关闭也可通过介入的方法插管栓塞。瘘口关闭时间一般在术后6个月。 C.血栓预防措施:如前所述抗凝药物及间歇性腿部充气压迫,能有效地预防血栓形成。手术中在旁路血管远端的静脉找1根属支,插入一细导管,另一端引出体外,术后持续滴注肝素稀释液,通过测定部分凝血活酶时间(APTT),使之不超过正常对照的2倍。48h后拔除导管,通过体表静脉继续给予肝素抗凝治疗,并逐步转为口服抗凝治疗。 D.旁路血管的密切观察:手术中当旁路血管建立后,用彩超或静脉造影检查,有助于判断吻合口的通畅情况,如发现问题及时纠正。测定远端静脉压,比较阻断旁路血管前后的静脉压的变化,了解旁路血管对血流动力学的影响。术后1天,通过静脉属支的留置导管行造影检查,可及时了解旁路血管的通畅情况。出院后定期彩超随访,一旦发现问题,尽早予以纠正。 ③手术方法: A.大隐静脉-腘静脉旁路术(May-Husni术):1954年由Warren和Thayer首先设计,但未得到推广。直到20世纪70年代由May和Husni再次介绍并加以推广。此术适用于单纯股浅静脉或近端腘静脉闭塞的病例。手术将同侧大隐静脉留作备用,显露远端腘静脉,将该处的大隐静脉切断后,与腘静脉远端行,端侧吻合。吻合时力求精细操作,尽可能不损伤血管内膜,用6-0或7-0不吸收的无损伤缝线连续缝合。暂时性的动静脉瘘可选择在踝部,将胫后静脉的一支或将大隐静脉与胫后动脉端侧吻合。由于单纯股浅静脉血栓的病人较少,且手术后旁路血管远期通畅率不高,因此本手术目前已很少进行。 B.耻骨上静脉旁路术(Palma-Dale术):1960年由 乌拉圭医师Palma首先报道,并由Dale加以推广。此手术适用于一侧髂静脉阻塞、对侧髂股静脉正常且患侧腹股沟韧带下方静脉无血栓、无下肢静脉瓣膜功能不全的病例。另外手术只选择两下肢周径差4cm以上的病例。手术选用健侧的大隐静脉作为旁路血管,大隐静脉要求周径在4mm以上,且不宜选用曲张的静脉。将健侧的大隐静脉游离一段,切断并结扎其属支,留取25~30cm,于其远端切断,将大隐静脉自耻骨上皮下隧道引至患侧股静脉处,用肝素及罂粟碱稀释液扩张大隐静脉后,将它与股静脉用5-0或6-0无损伤不吸收缝线端侧吻合。选择患侧大隐静脉或股静脉的1根属支与股动脉建立暂时性动静脉瘘,另选择1根属支插入细导管作为肝素连续灌注及术后造影的通道(图10)。如自体静脉条件不理想,也可选择8mm口径的ePTFE人工血管作为旁路血管。本手术由于远期通畅率较满意,因此目前仍在不少医疗中心得以开展。 C.股-腔静脉、髂-腔静脉、腔-房静脉人工血管旁路术:适用于无法行Palma-Dale术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例。股-腔静脉旁路术选用10~12mm PTFE人工血管,且应建立暂时性动静脉瘘(图11)。髂-腔静脉旁路术选用14mm PTFE人工血管,下腔-下腔静脉旁路术或腔-房旁路术选用16~20mm人工血管,一般无需建暂时性动静脉瘘,所用人工血管应带外支撑环。由于手术较大,且远期通畅率尚不理想,因此应严格控制适应证,选择症状严重、经其他方法治疗无效的病例。山东潍坊昌邑市人民医院普外一血管外科 专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师 咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974
下肢静脉曲张的病因 四大主要病因1:隐股静脉瓣功能不全2:股浅静脉瓣功能不全3:穿通支静脉瓣功能不全4:静脉回流障碍 得了下肢静脉曲张怎么办?昌邑市人民医院普外一血管外科给您最好的治疗!!!联系人:王少云副主任医师,戚晓光医师联系电话:0536-7068505;13869608196;13780823974目前医学界治疗的"金标准":高位结扎+分段切除+穿通支结扎+激光治疗术切口小,微创,复发率低!!!! 传统的高位结扎+分段剥脱:创伤大,复发率高。 注射疗法:只能维持3-5年,且容易损伤深静脉,造成深静脉血栓或瓣膜功能不全,极不可取! 我们拥有潍坊市唯一意大利进口大功率激光治疗机,三期以下静脉曲张可行全程激光治疗,无切口!!四期曲张只需两个小切口!!真正的微创!!真正的美容!! 深静脉血栓引起的浅静脉曲张:手术需严格评估!我们拥有SEPS技术(腔镜筋膜下穿通支结扎术) !为患者提供了安全的治疗手段! 一流的技术!一流的设备!一流的服务!
糖尿病基础上合并动脉粥样硬化闭塞症(ASO)对组织供血动脉(如腘下分支、股深和髂内动脉)的影响,比传导动脉(如股浅动脉)大,糖尿病患者截肢的危险约是非糖尿病的5倍(34%比8%,5年内),尽管这些差别许多是由于神经病变和局部感染引起。一旦出现明显的动脉闭塞疾病,患者预期寿命将大大缩短(10年内伴有糖尿病者为38%,非糖尿病者为10%),这主要是由于较大的内脏动脉受动脉硬化的累及(如:冠状动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉疾病)。糖尿病合并动脉阻塞者由于其疾病部位多位于腘动脉水平以下,且流出道常受阻,因此,其可手术率和术后通畅率均较低。有报告显示,糖尿病截肢后5年生存率为39%(非糖尿病为75%),丧失另一条腿的危险性高达50%。因此,对于糖尿病患者来说,早期预防尤为重要,等到动脉重建术或腔内治疗(PTA)来挽救肢体,是不适宜的。治疗动脉闭塞症应选择何种手术?1:架桥是治疗动脉闭塞症应选择的手术方法。如:主动脉-双股动脉架桥,腋-双股动脉架桥,股-股动脉架桥,股-腘动脉架桥,股一胫动脉架桥。2:经皮内血管成形术(PTA)。通过介入的方法,开通闭塞的动脉。创伤小,近期效果好,是目前广泛开展起来的微创手术。可选择球囊扩张或支架置入。3:内膜剥脱术或斑块切除。适用于散在的、孤立的病变。山东潍坊昌邑市人民医院普外一血管外科 专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师 咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974
动脉硬化闭塞症(ASO)治疗动脉硬化闭塞症是肢体动脉内粥样物质的不断扩大并继发血栓形成,引起动脉管壁狭窄、闭塞,使肢体出现慢性或急性缺血症状的一种疾病。医学上把动脉硬化所导致的全身血管的阻塞性疾病统称为动脉硬化闭塞症(ASO)。习惯上,发生于心脏的冠状动脉的狭窄、闭塞归心血管内、外科,而颅脑动脉的狭窄,闭塞归神经内、外科,其他部位的动脉硬化闭塞症归周围血管科。西方国家发病率较高,下肢多于上肢,约10%左右。随着我国人口老龄化以及饮食结构的改变等因素,目前肢体动脉硬化闭塞症已成为中老年常见的周围血管闭塞性疾病。动脉硬化闭塞症病理、病因、症状动脉硬化闭塞症的病理是动脉的慢性退行性增生性病变,脂类物质在血管壁上沉积,促使血管内膜发生粥瘤,粥瘤钙化、崩裂后在血管壁上形成溃疡,继而血管硬化、挛缩,最后导致动脉管腔狭窄、闭塞,不仅影响四肢,同时累及心、脑、肾、内脏等动脉,是目前世界上死亡率、致残率最高的疾病。在我国,60岁以上的发病率高达79.9%,尸检中发病率:50-60岁为77.3%,61-70岁为87%,70岁以上几乎为100%,因此,如何防治或控制动脉硬化已成为医学界最重要的课题之一。 动脉硬化性闭塞症与什么因素有关呢?据国内外研究发现,与下列因素有关:1,性别:男多于女,(6:1),50岁以下更明显,50岁以后渐趋接近;2,年龄:常发生于中老年,(45岁以上);3,吸烟:与长期大量吸烟有关;4,肥胖与高脂血症:是动脉硬化的重要因素之一;5,高血压:所造成的血管损伤是动脉硬化的重要始动因素之一;6,糖尿病:可加速动脉硬化闭塞的进程,同时有糖尿病性微血管病变使病情更复杂;7还有:饮食习惯、精神紧张、遗传因素等。发生于肢体的动脉硬化性闭塞症是全身性动脉硬化的一种表现,是一种缓慢进行的动脉疾病。常以慢性肢体缺血的症状出现:如劳累后下肢困重,不适,膝下发凉,小腿麻木,或足部由多汗到变为无汗,足趾,足背甚至小腿汗毛脱落,趾甲变厚,干枯变黑等,典型下肢动脉硬化闭塞性疾病,由轻到重可分为三个阶段:(1)间歇跛行;(2)静息痛;(3)缺血性组织坏死。病人静坐,下肢不活动时不出现间歇跛行症状,但伴有脉搏消失者可将其归纳为0期,即无症状期。有症状期的表现:初起时感觉足发冷,皮肤温度降低,随着病情加重,以上症状更明显,并出现特征性症状——间歇性跛行、静息痛,甚至在睡觉中痛醒,或抱膝而坐,彻夜难眠。严重时患足皮肤颜色苍白或紫绀,严重者出现足趾发黑溃破坏死,下肢的足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉的搏动减弱或消失,腹股沟处的股动脉或脐周的腹主动脉处听诊可闻及血管杂音,患足抬高苍白试验呈阳性。动脉硬化闭塞症的治疗治疗上有手术治疗与非手术治疗两大类,各有优缺点。1,手术治疗疗效显著,只要有良好的适应症,应考虑手术治疗,但只有三分之一的病人适合手术治疗,且手术治疗可选择性小,不能反复应用,对再狭窄或栓塞后难以治疗,远期疗效下降,这主要是血管再狭窄或栓塞,愈后欠佳。2,非手术治疗除了西医的抗凝溶栓去聚降纤扩管降脂等疗法外,中医中药是我国治疗周围血管疾病的一大特色,挽救了无数患者的肢体,积累很多成功的经验。3,近年来,介入治疗的作用越来越受到重视,它创伤小、能起到与手术相似的效果,如"球囊导管扩张"、"置入支架"、"斑块消融"等,对局限性病变有很好的疗效。 但是,即使有多种治疗手段,本病还有5%左右的截肢率及死亡率,原因有:1,治疗太晚,辗转到有经验的周围血管专科时已失去最佳的治疗机会;2,本病的治疗难度大,特别是晚期病人,国内外还没有100%的治愈率,所以早期治疗非常重要;3,因并发症严重发生生命危险;4,因本病治疗时间长,有的病人"见异思迁"不能坚持治疗;5,不能按医生的要求调护:如有的病人仍大量吸烟,有的病人自己按摩患肢造成大面积坏死、有的病人用热水洗脚造成患足大面积坏死等,所以,及时正规的治疗、认真正规的调护也是非常重要的。山东潍坊昌邑市人民医院普外一血管外科 专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师 咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974
下肢深静脉血栓形成有哪些表现? 1.患肢肿胀这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状,患肢组织张力高,呈非凹陷性水肿。皮色泛红,皮温较健侧高。肿胀严重时,皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同,肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人,整个患侧肢体肿胀明显;而小腿静脉丛血栓形成的病人,肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人,两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉,则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛,逐渐延伸至髂-股静脉,则先出现小腿肿,再累及大腿。肿胀大多在起病后第2、3天最重,之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱,再表现为患肢周径逐步缩小,但很难转为正常,除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期,虽然部分静脉已再通,但由于静脉瓣膜功能已被破坏,患肢静脉压仍较高,其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。 2.疼痛和压痛疼痛的原因主要有2方面:①血栓在静脉内引起炎症反应,使患肢局部产生持续性疼痛。②血栓堵塞静脉,使下肢静脉回流受阻,患侧肢体胀痛,直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位,如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险,故检查时用力不宜过大。 3.浅静脉曲张浅静脉曲张属于代偿性反应,当主干静脉堵塞后,下肢静脉血通过浅静脉回流,浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显,是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。 4.股青肿下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞,组织张力极度增高,致使下肢动脉痉挛,肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈,患肢皮肤发亮,伴有水疱或血疱,皮色呈青紫色,称为疼痛性股青肿(Phlegmasia Cerulea Dolens)。常伴有动脉痉挛,下肢动脉搏动减弱或消失,皮温降低,进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈,伴有高热、神萎,易出现休克表现及下肢湿性坏疽。 5.股白肿当下肢深静脉急性栓塞时,下肢水肿在数小时内达到最高程度,肿胀呈可凹性及高张力,阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时,刺激动脉持续痉挛,可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张,称为疼痛性股白种(Phlegmasia Alba Dolens)。 股青肿和股白肿较少见,是一种紧急状况,需紧急手术取栓,方能挽救患肢。山东潍坊昌邑市人民医院普外一血管外科 专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师 咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974
下肢深静脉血栓形成是由什么原因引起的?(一)病因 经典的Virchow理论认为:血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素。 15种易患因素: 1.年龄:年龄增大,发病率逐步增高,80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。2.制动:临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT,制动后静脉血回流明显减慢,从而增加了DVT发病的风险。3.静脉血栓史 有23%~26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史,且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现,复发的DVT病人血液常呈高凝状态。4.恶性肿瘤 统计发现,19%~30%的DVT病人合并有恶性肿瘤,肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤,其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT。5.手术:手术是DVT重要的易患因素,其中手术类型尤为重要.普外科手术术后DVT的发病率在19%左右,神经外科手术在24%左右,而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%。6.创伤:创伤死亡的尸体解剖发现62%~65%的死者有DVT发生。7.原发性血液高凝状态:常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人,在所有DVT病人中有5%~10%是由原发性血液高凝引起的。8.产后:产后深静脉血栓发生率较高,而国内妊娠期DVT病人较为少见。9.口服避孕药:口服避孕药易引发DVT,现已发现,患DVT的育龄妇女中有1/4与服用避孕药有关,服用第三代避孕药的育龄妇女并发DVT的是不用避孕药的8倍10.血型:已发现血型与DVT存在一定的关系,A型血的人最容易患DVT,相对而言,O型血患DVT的风险最小。11.人种 DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多,生活习惯及饮食结构的不同,同样也可能影响DVT的发生。12.中心静脉插管:临床上中心静脉插管越来越多,使得DVT的发生率也相应增高,尤其在上肢DVT的病人中有65%与中心静脉插管有关。13.肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。14.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮病人常合并动静脉血栓形成、15.其他:肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有争论,多因素统计分析认为肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素。 (二)发病机制 1.病理 静脉血栓分为3种类型:白血栓、红血栓和混合血栓。白血栓主要由纤维蛋白、血小板和白细胞等组成,只含少量红细胞。红血栓主要由大量红细胞、纤维蛋白组成,含少量血小板和白细胞。白血栓和红血栓常混合在一起,形成混合血栓。静脉血栓刚形成时为白血栓,组成血栓头,其继发衍生的体部及尾部则主要为红血栓。 静脉血栓一旦形成,即处于不断的演变过程中。一方面由于静脉血栓使静脉管腔狭窄或闭塞,静脉血栓表面不断形成新的血栓,分别向近心端和远心端衍生,近心端血栓在早期与静脉管壁之间无粘连,血栓飘浮于管腔中,容易脱落,造成肺栓塞,后期成纤维细胞、芽状毛细血管侵入血栓,血栓机化后与管壁形成紧密粘连。另一方面静脉血栓形成的早期,受累静脉表面的内皮细胞分泌溶栓物质,溶解血栓。同时白细胞,尤其是单核细胞侵入血栓,激活尿激酶型纤溶酶原活化剂(u-PA)和组织型纤溶酶原活化剂(t-PA),增强溶栓活性,使静脉血栓内形成许多裂隙。溶栓作用及血栓内纤维收缩、碎裂,使得裂隙不断扩大,新生的内皮细胞逐渐移行生长于裂隙表面,最终可使大多数被堵塞的静脉再通。这种再通静脉的瓣膜常被破坏,有一部分管腔内残留纤维粘连。静脉再通过程长短不一,一般需要半年~10年。 下肢髂股静脉血栓以左侧多见,为右侧的2~3倍,可能与左髂静脉行径较长,右髂动脉跨越其上,使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。 下肢静脉血栓,尤其是主干静脉血栓形成后,患侧肢体血液回流受阻。在急性期,血液无法通过主干静脉回流,使静脉内压力迅速增高,血液中的水分通过毛细血管渗入组织中,造成组织肿胀。同时,静脉压增高,迫使侧支静脉扩张、开放,淤积的血液通过侧支静脉回流,使肿胀逐渐消退。 2.病理分类 (1)根据栓塞血管部位划分:下肢DVT有3种类型,即周围型、中心型和混合型。 ①周围型:也称小腿肌肉静脉丛血栓形成,血栓形成后,因血栓局限,多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化,也可自溶。少数未治疗或治疗不当,可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞,临床上常被忽视。 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。 ②中央型:也称髂股静脉血栓形成。左侧多见,表现为臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉,向下可累及整个下肢深静脉,成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞,威胁病人生命。 ③混合型:即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来,开始症状较轻未引起注意,以后肿胀平面逐渐上升,直至全下肢水肿始被发现。因此,出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致,其临床表现不易与中央型鉴别。 (2)根据累及范围划分:根据栓塞累及的血管范围,下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。 ①全肢型:病变累及整个下肢深静脉主干。依再通程度不同又分为3型:Ⅰ型,深静脉主干完全闭塞;Ⅱ型,深静脉主干部分再通,其中分为2个亚型。ⅡA,部分再通以闭塞为主,仅表现为节段性再通;ⅡB,部分再通以再通为主,深静脉已呈连续通道,但管径粗细不均,再通不完全。Ⅰ、Ⅱ型的血流动力学以深静脉血液回流障碍为主。Ⅲ型,深静脉主干完全再通,但瓣膜悉遭破坏,管壁外形僵直,或者扩张迂曲,其血流动力学已由回流障碍转为血液倒流。 ②局段型:病变只限于部分静脉主干,如髂静脉、髂-股静脉、股浅静脉、股-腘静脉、腘静脉、胫腓干静脉、腓肠肌静脉丛或小腿深静脉血栓后遗症等。 山东潍坊昌邑市人民医院普外一血管外科 专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师 咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974
大隐静脉曲张腔内激光治疗( endovenous laser treatment, EVLT)昌邑市人民医院血管外科王少云 大隐静脉曲张多因下肢静脉功能不全(Chronic Venous Insufficiency,CVI)所致,是常见的周围血管疾病。静脉瓣膜关闭不全,返流是形成大隐静脉曲张的主要原因。在我国,15岁以上的人群发病率很高,据统计报道男性患者发病率为20%,女性为28%。尤以长期从事站立工作及体力劳动者多发,个别职业如纺织女工、中小学教师、商场售货员、银行营业员、护士和重度体力劳动者发病率可高达38%。其发病初起症状多不明显,有些患者只是感到肢体沉重、胀痛、易疲劳,休息后可缓解。如果不引起重视就会发展小腿内侧皮下,腿部皮肤出现红色或蓝色、像是蜘蛛网、蚯蚓的扭曲血管,或者像树瘤般的硬块结节,静脉发生异常的扩大和曲张,突出皮面,尤以站立后明显,抬高腿后消失,就是人们常说的“筋瘤”或“青筋腿”。最后会出现小腿下端、足踝部皮肤纤维化、色素沉着、脱屑、瘙痒、湿疹等。部分患者可并发血栓静脉炎,局部呈红肿硬块、压痛。曲张静脉晚期易损伤发生出血,或感染、发黑、溃烂难以愈合,形成“臁疮”,俗称“老烂腿”。个别患者会发生深静脉血栓或肺栓塞。 目前临床上对大隐静脉曲张的治疗主要有四种方法:第一是保守治疗,主要口服一些活血化瘀的药物,外加梯度减压袜治疗。这种方法只能迟缓病情的进展,对人体没有任何损伤,可以治疗一、二期的静脉曲张。第二是硬化疗法,它也是适应于轻而局限,而且深静脉通畅良好,没有严重的并发症的静脉曲张,但疗效仅能维持3-5年,且有形成深静脉血栓的高度风险。第三是传统的手术抽剥治疗,也是前期基层医院开展最为广泛的手术。该手术有创伤大、恢复慢、疤痕多、术后欠美观等弊端,近年受到了诸多微创手术的挑战,大多数技术先进的医院已摒弃了这种手术。第四是微创治疗,包括:腹腔镜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS),腔内电凝射频治疗及腔内激光治疗( endovenous laser treatment, EVLT) 我院普外一血管外科在已经成功开展了腹腔镜下交通支离断术及腔内电凝射频治疗的基础上,自年中引进潍坊市第一台意大利原装进口大功率激光治疗机以来,又成功开展了腔内激光治疗,使我院大隐静脉的微创治疗达到了国际领先水平。 腔内激光治疗术是国际上最先进的新技术,新方法。较传统的治疗有七大优势: 优势一:不开刀。三期以下曲张的病人不需要任何切口,只需要多点穿刺,导入激光光纤,直接使静脉闭合,无任何疤痕。 优势二:创口小。四期曲张的病人只需要一两个1-2公分的创口就完成手术。 优势三:时间短。三期以内病变,每条腿的平均手术时间30分钟,是传统手术时间的五分之一。 优势四:损伤小。不需要多处切开,只需要多点穿刺,最大限度的减少了对肢体的损伤。 优势五:美容效果好。三期以下及部分四期曲张的病人直接激光闭合,无任何疤痕;部分四期曲张的病人只有一两个1-2公分的创口,使手术后的肢体恢复如初,特别受到爱美女士们的欢迎。 优势六:治疗彻底。我们具有专业的技术人员,专业的操作规程,全面兼顾穿通静脉及浅表静脉,能最大限度地减低复发率。 优势七:并发症少。激光闭合手术是微创治疗,手术时间短,损伤小,病人早期下床活动,轻症病人术后3-5天可以出院,明显地降低了并发症的发生。 操作方法: 套管针在大隐静脉内踝上穿刺,成功后,退出针芯,置入导丝达下腔静脉。扩大穿刺点,沿导丝进入导管。回撤导丝,置入激光光纤,回撤导管,将激光光纤光标标志于隐股汇流处下方2cm。调整激光功率至16-18W,采用连续或间断频率全程闭合大隐静脉主干。准确判定深浅静脉穿通支,套管针完成穿刺,在筋膜孔处逐一闭合穿通支。下调激光功率至10-12W,将下肢浅表静脉逐一闭合。 适应症: 单纯大隐静脉曲张;深静脉瓣膜功能不全;穿通支瓣膜功能不全;深静脉血栓后综合症。 腔内激光治疗的最大效益在社会效益,由于病人创伤小,恢复快,平均住院5-7天即可出院。出院后能早日参加社会劳动,更有利于生产力的恢复和发挥。采用激光治疗,由于激光机、激光光纤、导管、导丝的使用,每个下肢的增加费用1000.00--2000.00元。 就我们所实施的各类腔内激光治疗的治疗结果综合分析来看,相对传统治疗来讲,全程激光治疗优于辅助激光治疗,辅助激光治疗,优于传统抽剥治疗。因此,腔内激光治疗是目前国际、国内针对下肢静脉功能不全最好的治疗方法。 该技术达到国内领先,国际先进的技术水平。昌邑市人民医院普外一血管外科给您最好的治疗!!!专家、专业咨询:王少云副主任医师,戚晓光医师咨询电话:0536-7068505;13869608196;13780823974