赵国斌医生的科普号

神经源性膀胱是指控制排尿的中枢神经或周围神经受到损害后引起的膀胱和下尿路的存尿和排尿功能障碍，称为神经原性膀胱功能障碍。神经原性膀胱严重影响患者的社会生分患者由此可以最终引起肾积水、肾功能衰竭、尿毒症危机生命。 膀胱的基本功能是存尿与排尿，膀胱依赖逼尿肌和括约肌（相当于开关）在正常的神经控制下完成这两项功能。正常排尿时，逼尿肌收缩，括约肌开放，将尿液排出至体外。病理状态下，支配膀胱逼尿肌的神经损害可使膀胱瘫痪呈无收缩力或挛缩两种情况，前者主要使排尿失去动力，后者则使膀胱只能存很少的尿液。支配括约肌的神经的损害可使括约肌呈无收缩力持续开放状态，或呈持续痉挛关闭状态，前者使膀胱无法储存尿液，有尿即流出，后者使尿液无法排出。由于支配膀胱逼尿肌和括约肌的神经是相对分开的，而神经的损害又存在完全损害和不完全损害，故神经原性膀胱的类型复杂多样，其治疗也各不相同甚至背道而弛。 总体而言，关于膀胱的神经支配、生理机能和病理状态的障碍机制，都还有很多的未知领域。如排尿启动的机理、膀胱各部分的神经支配及其功能协同等等，神经原性膀胱也只是到不久以前才确立一种比较科学的分类。目前，国内对于神经原性膀胱的认识还很不普及，其治疗在世界范围内都还比较困难。小儿膀胱功能的发育刚出生时为自主膀胱，即并无自主意识排尿，完全是膀胱充盈到一定程度后逼尿肌自发收缩排空膀胱。在出生后1年内，膀胱感觉开始发育健全，表现为憋尿时患儿有明显不适的感觉，而排空后有舒适的神态。每天排尿的次数从刚出生时的每天20次逐渐减至每天10次左右，并保持这种排尿状况直至2岁左右。2～4岁的学步婴孩其真正的膀胱控制功能才开始发育，大约18个月左右出现能控制膀胱的第一个表现，即能控制和适当延长憋尿时间。由于排尿控制不但需要神经系统的发育成熟，也需要一定的理解能力以配合其父母对其如厕能力的训练。如孩子能感觉膀胱涨满或膀胱空虚，或如需要能适当延长憋尿时间，孩子即具备了良好的控尿能力。控尿发育的最后一步是如需要的话，能在任何时间内自主启动排尿反射。到4岁左右，除自主启动排尿外，大多孩子能具备基本的控尿排尿能力。一般来说，排泄控制的发育次序是：最先是夜间大便控制，接着日间大便控制，后来是日间控尿，而最后才是夜间控尿。 学龄前（4～6岁）孩子的排尿训练应该完成。此时偶尔日间尿失禁并非少见，多与孩子的决断能力较差所致，孩子常不能判断膀胱憋尿是否已经到极限，最终因膀胱过度充盈诱发逼尿肌无抑制收缩而发生急迫性尿失禁。随着孩子心身方面的日益成熟，控尿能力也将日益完善。学龄儿童应该有良好的控 尿力，并足以遵守学校的作息制度神经源性膀胱 患尿失禁的患儿常首先就诊于基层全科医生或儿科医生，但引起小儿尿失禁的原因复杂，涉及的科室很多，如神经科、泌尿科以及骨科等，基层医生和儿科医生很难对其进行正确的处理。小儿夜间遗尿多与排尿训练不良有关，通过行为训练和适当辅助药物治疗大多数患儿能得到良好的疗效。但如存在明 显的日间遗尿或尿失禁，应警惕可能存在的器质性疾病造成的神经原性膀胱。尿失禁病因 小儿尿失禁的常见病因包括神经原性膀胱、泌尿系感染、精神刺激、尿崩症、泌尿系统畸形等。引起神经原性尿失禁的常见疾病可以分为先天性和后天性，先天性疾病的主要是脊柱裂和脊髓栓系综合征等；后天性疾病主要包括脊髓损伤、脊髓肿瘤、盆腔手术后、脊髓炎等。脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征以及脊髓肿瘤等原因造成的神经原性膀胱是需要神经外科和泌尿外科共同处理的情况。由神经外科完成脊髓脊膜膨出修补术及脊髓栓系松解手术，对于大小便失禁有泌尿科医生处理，以防止神经原性膀胱损害肾脏功能。治疗 神经外科手术可在一定程度上解决脊柱裂造成脊髓持续损害的因素，但并不一定能恢复已存在的神经系统发育不良或损害。随着孩子的生长，脊髓末端和神经根与周围组织粘连造成的脊髓栓系是导致脊柱裂神经原性膀胱的主要原因。在婴儿期，除非存在明显的神经系统疾病，因神经损伤的尿失禁常常很难引起重视。相当一部分患儿膀胱尿道功能障碍导致膀胱内压力升高，长期高压膀胱，而出现膀胱输尿管反流，反复泌尿系感染，上尿路扩张，肾积水、肾衰、尿毒症危及生命。因此，对于脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、脊髓肿瘤及脊髓损伤导致大小便失禁的病号，要定时复查泌尿系彩超、肾功。及时发现问题及时处理以免危及命 对于脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、脊髓肿瘤及脊髓损伤导致大小便失禁的处理有两个主要目的，一是尽可能保护肾功能，二是尽可能控制排尿，提高生活质量。 目前，治疗脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、脊髓肿瘤及脊髓损伤导致大小便失禁方法有留置尿管、膀胱造瘘、电刺激、间歇性自家导尿、膀胱扩大、回肠带膀胱等这些方法都不能从本质上解决大小便问题。 因此，要想从本质上解决大小便问题必须手术治疗——人工体神经内脏神经反射弧。人工体神经-内脏神经反射弧（人工反射弧）通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制，较好地解决了脊柱裂、脊髓脊膜膨出患者所致神经源性膀胱、大小便失禁。 人工反射弧的基本原理是：将1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合，体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维，形成工‘皮肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧

儿童排尿功能障碍的两个最主要表现为尿失禁和尿路感染（UTIS urinary tract infections）。7岁前UTIS的发生率，男1.6%，女7.8%，一般均有明显的不适症状并需要抗生素治疗(1)。15-50%的膀胱功能障碍伴有膀胱输尿管返流(2)，而当排尿功能障碍治愈后，返流将很快消失(3)。功能性尿失禁以学龄期儿童较为常见，总的发生率为1.8-4.9%(4)，7岁儿童中约有6%女童和3.8%男童有持续性白天尿失禁，其中有UTIS病史的儿童湿裤较无UTIS病史的儿童更为常见(5)。这会严重影响到患儿平日的学习和社会生活，使他们处于很尴尬的局面，承受很大的心理压力。国外资料分析发现患儿将校内湿裤作为仅次于家长死亡和失明后的第三大心理焦虑因素。排尿功能障碍病例约占小儿泌尿外科门诊病例的40%，但直到近年才得到足够的重视。在国内缺乏系统的分类及评估.治疗报道。我们综合国外资料进行初步总结。一. 功能性尿失禁的分类即使到最近，功能性失禁和排尿功能障碍的临床分类仍比较混乱。PEDIATRIC SURGERY1997年版将功能性尿失禁分为急迫综合症（urge syndrome）和膀胱括约肌活动失协调，并划分为多个临床类型。ICCS总结了儿童功能性尿失禁的诸多因素，提出功能性尿失禁的定义为无神经和解剖原因的失禁情况。分为（1）膀胱的过度活动所造成的急迫综合症和/或急迫性失禁；（2）排空障碍伴有或不伴有逼尿肌过度收缩（排尿功能障碍）(6)。A 急迫综合症（急迫性失禁）根据ICCS的定义，急迫性失禁以充盈期逼尿肌功能障碍为主要原因，表现为逼尿肌活动过度，即使处于不同的充盈速度均会产生急迫排尿欲望。患儿会通过收缩盆底肌以延缓排尿和减少漏尿，故在初期并不表现为失禁，仅表现为尿频和盆底肌收缩时的耻骨上和会阴部疼痛。后期由于患儿疲劳及注意力不集中则会出现漏尿情况。尿流动力学结果显示膀胱内压上升和膀胱容量小于正常年龄组。虽然有膀胱容量的下降，但患儿的排尿过程基本正常。当盆底肌过度紧张时偶会造成短暂的功能性梗阻，会出现尿道黏膜损伤.疼痛和尿路感染加重。B 排尿功能障碍 ICCS（International Children’s Continence Society）定义为由于逼尿肌和外括约肌活动不协调造成的异常排尿，国内也有人称为“失调性排尿”。表现为失禁.尿路感染和便秘。包括以下三种主要形式：1） Staccato voiding：排尿过程中出现阶段性盆底肌活动爆发，造成逼尿肌压力上升，尿流率下降，排尿时间延长，最终导致排空不完全，UTIS机会上升。此种排尿形式可与急迫综合症同时存在。2） Fractionated voiding：表现为不完全的和不频繁的排尿过程，排尿分为几个单独的片段。膀胱容量增大并有残余尿，而急迫感往往容易抑制。患儿往往通过增加腹压（VALSALVA）来促进排尿，更加重了盆底肌反射性收缩活动造成尿流率不规则，伴随着充溢性尿失禁患儿出现湿裤情况。同时由于排空不完全造成UTIS。3） Lazy bladder syndrome： 某些分类方法将其定义为一类独立的排尿异常类型，ICCS也将它归入排尿功能障碍的形式之一。可能的原因是由于长期的片段排尿所造成的排尿不频繁，膀胱容量增大，但顺应性正常。排尿期无逼尿肌收缩，腹压是排尿的主要压力源。残余尿量增多，尿失禁和UTIS是其相关症状。C 从小儿泌尿外科临床工作中可以发现，将就诊患者的诊断套用于以上分类方法显然是不够的。因为仍然还有多种难以具体分类的失禁和排尿障碍在门诊常见，这就包括以下几种类型：1） 良性尿频（benign urinary frequency）：表现为频繁的排尿，可达到每日30次以上，一般无排尿困难，很少湿裤，熟睡后症状消失，无明显的UTIS。目前认为这是一种自限性情况，与患儿精神紧张有关，通过言语鼓励等精神治疗即可有效。最近的研究表明这种情况可能还与自体免疫反应和链球菌感染有关。2） 白天遗尿：排尿正常，但频率低。通常为男孩。出现白天遗尿往往与过度憋尿有关。通过增加排尿次数可以有效治疗，建议通过行为治疗来进行纠正。3） Hinman syndrome：首先由HINMAN于1973年首次介绍，可能是一种最重的排尿功能障碍。较有代表性的表现为逼尿肌活动亢进，膀胱-括约肌活动失协调和逼尿肌失代偿。影象学检查示膀胱小梁化，膀胱输尿管返流及返流性肾病。有报道称“人格丧失”是其可能的病因。在纠正这一点前进行手术治疗会造成显著的并发症。4） 阴道返流：表现为女童站立后漏尿或排空不畅，需要反复小便。由于小便后的过度擦洗易造成会阴激惹，排尿时夹紧双腿更易造成阴道返流。建议此类儿童排尿时将双腿分开，如果有小阴唇粘连应及早处理。5） Giggle micturition：仅见于女性，一般表现为大笑时膀胱内容物完全排空，这种情况与急迫性尿失禁相类似，一些病人的病史显示患儿有尿急症状，给予抗胆碱药物后可好转。二. 排尿控制的发育过程虽然对于儿童排尿控制的具体发育机制仍然不明确，但儿童排便和排尿控制的发育仍是一个可预见的过程。首先达到白天控便，其次达到夜间控便，既而为白天控尿，最终达到夜间控尿。传统认为婴儿排尿是反射性的，膀胱收缩受脑干部的桥脑排尿中枢控制，大脑仅起被动作用。但最近的研究证实大脑皮层在夜间排尿时也会起一定作用。婴儿排尿时并不完全处于协调状态，可能会出现主动的盆底肌收缩。当儿童渐长大，膀胱容量增加，排空能力增强。至3岁尿线即不再中断且排尿频率降至2小时一次。在训练排尿过程中有三个重要阶段：首先孩子可以感知膀胱充盈并抑制膀胱收缩；其次通过膀胱收缩和放松盆底肌来主动排尿；最后达到对括约肌的控制，如果需要可随时中断排尿。 随膀胱容量的增加，同时进食习惯改变进水减少，排尿频率下降，6岁儿童一天5-6次，大多数为3-8次。膀胱容量计算公式：<2岁 (2×年龄)+2=容量（OUNCES）>2岁 年龄/2+6=容量（OUNCES）三. 功能性失禁的病因学推测功能性失禁的具体产生原因尚不清楚。一种理论认为排尿期逼尿肌活动过度诱发盆底肌活动增强并导致不同类型的失禁情况。依照此理论，长期的盆底肌活动亢进导致逼尿肌失代偿，最终导致丧失收缩能力，如lazy-bladder syndrome。其他的理论包括基因易感性.反复UTIS.过早的排尿训练以及性虐待等，但均无相关报道证实。如果依据渐进性发展理论，那么急迫综合症的发生年龄应小于排尿功能障碍，lazy-bladder syndrome又应晚于前两种。但结果并非如此，研究发现排尿功能障碍女孩年龄小于急迫综合症，lazy-bladder syndrome男孩年龄明显小于急迫综合症和排尿功能障碍患者。反复尿路感染患儿会由于疼痛引起盆底肌紧张而造成排尿功能障碍，但在一些低龄儿童即出现严重的排尿功能障碍并不支持这一理论。四. 功能性尿失禁的诊断与评估首先必须进行详细的病史询问和体格检查，以排除神经性及梗阻性因素所造成的失禁情况。功能性失禁最常于下午发生，这是由于学生往往很在意学校中的湿裤情况而竭力进行控制，放学后由于疲劳和注意力下降容易发生漏尿。不同类型的失禁情况有其特殊表现。急迫综合症患者表现为急迫而无法抑制的排尿欲望，尽管采取了屈膝等动作来防止漏尿，这些患儿仍会湿裤。而lazy-bladder syndrome患儿很少出现尿急，而有白天遗尿的患儿对尿急几乎很少理会，而且对湿裤情况根本不在意。如果有反复的UTIS病史，应考虑继发于排尿功能障碍的可能性，不全的排空可以是UTIS的诱发因素。另外便秘和污粪也是排尿功能障碍患者的常见情况，因为括约肌活动不协调也可导致排便延迟。另外家族成员的失禁病史也应了解，已有研究证实夜间遗尿有很强的家族遗传倾向，最近的研究发现中重度的白天失禁患儿与家长间也有相关性。功能性失禁患者体格检查一般无明显异常。但应注意检查腰背部以了解有无骶骨畸形.脂肪瘤.血管瘤.潜毛窦等情况。如果存在单纯的隐性脊柱裂，与无脊柱裂患儿相比预后没有差别。必须注意肛门指诊如括约肌张力异常，会阴部感觉消失，球海绵体反射消失都预示可能存在神经原性病因。男孩还应注意有无尿道口狭窄，女孩则应注意有无小阴唇粘连。对于存在功能性失禁患者应进行尿分析和尿培养检查，肾脏和膀胱B超检查可以了解有无梗阻性尿路改变，必要时行泌尿系造影检查。在一些病人还需要腰骶部MRI检查以排除脊髓异常。对于保守治疗无效的患者应进行尿流动力学检查，可以较准确的了解排尿情况以及逼尿肌盆底肌功能和协调性情况。Diagnostic procedures(7)Classification/Symptom Diagnostic DeterminationUrge syndrome ● Careful history, physical examination● Record urinary flow rate● Measure PVR● Invasive measures usually not needed*Dysfunctional voiding ● Careful history, physical examination● Completed voiding diaries● Renal US● Uroflowmetry, pelvic floor EMG, and PVR measurement● VCUGLazy bladder syndrome ● Urodynamic examination● Renal function studies● Renal US● VCUGNonneurogenic ● VUDneurogenic (Hinman) ● VCUGbladder ● Renal US/function studies● Neurologic examinationEMG _ electromyography; PVR _ postvoid residual volume;US_ ultrasound; VCUG _ voiding cystourethrography; VUD _ videourodynamics.* In children with recurrent urinary tract infections and those not responding toinitial treatment, invasive diagnostic procedures like VCUG and/or urodynamicstudies should be considered. Uroflowmetry with pelvic floor EMG and PVR measurement may eliminate needfor invasive urodynamic study.五. 治疗儿童功能性尿失禁的治疗主要针对逼尿肌和盆底肌，多数患者可以通过简单的行为训练和认知训练就能达到很好的效果，而很多较严重的患者则必须通过药物或手术方法才能得到解决。（1） 生活习惯改变，行为治疗和生物反馈治疗良好的生活习惯是保持尿控的基础，应尽量避免可能导致患儿排尿后不适因素的存在。因此，通常应当鼓励患者的水分摄入以稀释尿液，减少咖啡因.碳酸饮料.果汁.巧克力等可能引起膀胱激惹物质的摄入。注意会阴部清洁干燥可以减少女性排尿疼痛和会阴激惹。便秘患者应当采用缓泻剂和灌肠治疗。排尿日记和定时提醒排尿能起到很大的作用。生物反馈是采用一些辅助工具使患者的某些特殊生理过程在中枢神经系统中得以提示和强化。例如一些尿流动力学信号如尿流率.盆底肌电或逼尿肌压力均可应用于生物反馈，主要用于盆底肌松弛训练。另外由于反复的UTIS会导致疼痛-松弛不足-感染的恶性循环，有必要短期应用抗生素打破这一循环。尽管缺乏对行为和反馈治疗效果的准确数据，但目前的报道均反映它们能起到一定效果。一项48例临床研究显示，无须反馈单纯行为治疗包括定时排尿，改变饮水习惯和盆底训练，1年内成功率为74%(8)。另一项研究对95例患儿进行10天的有计划行为治疗，68.4%效果良好，12.6%中等，19%无改善(9)。（2） 药物治疗抗胆碱能药物对急迫综合症有效，它可以减少逼尿肌无抑制收缩，扩大膀胱容量，进而减少膀胱输尿管返流的发生。传统采用羟丁宁，但反跳为最大副作用，出现率约10%(6)。有报告称其儿童副作用4倍于成人（84例中52例出现阿托品样反应，20例有皮肤与过敏症状，15例其他，14%需要医院治疗），因而推荐选用其他副作用较小的药物(10)。常见的副作用还包括唾液分泌减少，便秘。由于可以通过血脑屏障，会产生精神症状和人格改变。托特罗定是新近发展的一个新的膀胱选择性抗M受体药物，对逼尿肌的抑制作用与羟丁宁相同而对唾液分泌的作用较羟丁宁弱，研究证实它对腮腺的作用小于羟丁宁8倍，因而在副作用方面优于羟丁宁(11)。受体阻滞剂DOXAZOSIN对盆底肌和括约肌功能亢进的研究仍在进行，它可能对一些排空不完全患儿有益。一个小样本（17例）临床研究证实71%患者残余尿减少，低血压为唯一并发症(12)。功能性尿失禁药物治疗药物剂量副作用其他羟丁宁2.5-5mg bid to qd口干，眼红，视物模糊，便秘，发热短效5mg片剂5mg/5ml糖浆FDA批准用于儿童长效羟丁宁5-15mg/d同上不能咀嚼FDA批准托特罗定1-2mg bid同上较少同CYP3A4抑制剂时减量长效托特罗定2-4mg/d同上长效莨菪碱0.375-0.75mg bid同上视物模糊多见Doxazosin0.5-1mg/d低血压 头晕FDA批准（3） 其他处理清洁间歇导尿对有残余尿持续上升患者有益，如lazy-bladder syndrome。虽然对于儿童功能性尿失禁患者可采用以上方法进行治疗，但多项研究均证实采用单一的行为及生物反馈治疗或结合药物治疗后，仍有10-15%患儿症状无法得到改善。对于这一类患儿的治疗相当困难。最近10年，功能性电刺激疗法广泛的用于成人慢性下尿路功能障碍[13]，也有报道在S3 水平采用功能性电刺激治疗难治性儿童逼尿肌不稳定取得满意效果[14]。功能性电刺激治疗是指用特定参数的电流，刺激组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，通过对效应器的直接作用，或对神经通路活动的影响，改变膀胱及尿道的功能状态，以改善储尿或排尿功能。目前，神经电刺激已成为下尿路功能障碍疾病的治疗方法之一，并已日渐成为部分排尿功能障碍性疾病的重要治疗方法。文献报道采用不同方法和刺激位点可以刺激骨盆底和调节膀胱逼尿肌神经支配，恢复骶部反射功能平衡协调性。Yalcin等报道经阴道内电刺激治疗传统疗法不能缓解的逼尿肌不稳定患者取得了显著疗效，35例患者中31例（88.6%）主诉症状消失或明显好转[15]。最近报道成人采用在S3水平骶神经根刺激治疗排尿功能障碍取得良好疗效，其机制是通过电刺激S3刺激盆底部，调节膀胱逼尿肌和盆底的神经支配，恢复协调骶部反射。另有文献报道采用TENS（Transcutaneous electric nerve stimulation 经皮骶神经根电刺激）作为一种非侵袭性选择治疗手段用于成人下尿道功能障碍的治疗。耻骨上区采用TENS 对缓解间质性膀胱炎患者疼痛具有明显疗效。该疗法对尿道动力学改变有影响，可抑制膀胱收缩。也有报道表明不同刺激位点进行神经调制对控制膀胱活动过度疗效确切。Oliver等在一项临床对照性实验研究中根据标准生理感觉阈测试方法设计的一种新型的患者感受装置，可以在尿动力学检查中提供准确的测量结果，然后采用非侵袭性阴部传入神经电刺激疗法进行神经调制，在控制患者尿急症状的同时增加了膀胱容量[16]。目前只有少量经皮电刺激应用于儿童的临床报道，但结果是令人鼓舞的。一项研究包括41例急迫综合症和逼尿肌活动亢进的功能性尿患者，经2年行为治疗和药物治疗无效，采用S3水平2Hz经皮电刺激治疗每天2小时1月后，68.3%好转，6月后膀胱容量上升，失禁次数减少，无副作用，1年后21例完全治愈[17]。报道32例经药物治疗2年无效患者，采用针式电极20Hz，每周30分钟，6月后21%患儿失禁完全消失，63%明显改善[18]。目前所采用的植入式骶神经根电刺激作为一项已经较为成熟技术已经应用于成人，效果良好。但由于具有损伤性，很少用于儿童。对于儿童多采用体表神经电刺激或针式电刺激装置，可以作到无创或微创，其应用前景非常广泛。功能性尿失禁和排尿功能障碍在小儿泌尿外科门诊病例中极为常见，而采用相应药物和保守观察后效果不佳的患儿也较多。据我们近三年统计资料显示此类患儿病例数量大于40例/年，对于他们失禁症状的进一步治疗始终是一个难题，而神经电刺激治疗可能是较为理想的选择。

一、准备凯格尔练习1、通过阻止流动中的尿液（在小便时突然憋住）来找到你的骨盆底肌肉。在做凯格尔运动之前,找到构成骨盆底地板的骨盆底肌肉是非常重要的。找到他们最常用的方法是（在小便时）阻止流动中的尿液，紧缩的尿道方式，这种紧缩是凯格尔的基本举措，（紧缩后）让那些肌肉去恢复尿流，这样你将会更好的意识到凯格尔肌肉在哪里。在开始凯格尔运动之前记得去医院做检查，因为如果你有任何医疗问题，（这些问题）可能会阻止你安全的进行凯格尔运动。但是，不要将中断小便的动作（小便时突然憋住）作为你日常生活中常规的凯格尔运动，事实上，在小便的过程中进行凯格尔运动会有相反的效果，使你的肌肉变弱。2、如果你依然有找到凯格尔肌肉的困难，将你的手指放在你的阴道里并按压周围的肌肉，你可以感到肌肉紧缩和骨盆底向上移动，（接下来）放松，你将会感觉到盆底重新移回。在将手指插入阴道之前，确保你的手指是干净的（否则会造成一些感染）。如果你是一个性活跃的女人，你也可以问问你的合作伙伴，在性交时他是否能感觉到你的凯格尔肌肉在“拥抱”和推出他的阴茎。3、使用手镜找到你的凯格尔肌肉。如果你依然在分离和定位凯格尔肌肉上有困难，将手镜放在你的阴道口和肛门之间的皮肤覆盖的区域会阴的下方，收缩和放松练习你所认为的你的凯格尔肌肉。如果你做的正确，你应该会看到会阴的收缩。4、在开始（启动）你的凯格尔肌肉之前确保你的膀胱是空的。这一点非常重要。不要带着一个装满的（尿液）或者部分装满的（尿液）膀胱进行凯格尔运动，否则在进行凯格尔运动时你可能会遇到疼痛和（尿液）泄漏的问题。在开始你的日常练习之前，做个膀胱检查，这样你可以尽可能更有效地进行这些练习。5、仅仅只专注于收紧你的骨盆底肌肉。为了取得最佳的效果，凯格尔练习应该只仅仅关注骨盆底肌肉，所以你应该放松其他肌肉，比如臀、大腿或腹部的肌肉。为了帮助你集中注意力和（提高）运动效果。在进行凯格尔运动的每一步练习时，要确保呼吸顺畅，不能屏气，顺畅的呼吸会帮助你放松并使你的骨盆底肌肉得到最大的（充分的）锻炼。让肌肉放松的一种方式是，将一只手放在你的肚子上，确保你的肚子（完全）放松了。如果在你完成了一组凯格尔练习后，你的背部或者肚子有疼痛，那么说明你的练习是不正确的。6、选择一个舒适的位置。无论你是坐在椅子上或平躺在地板上进行这些练习，必须确保你的臀部和腹部肌肉放松。如果你是平躺着练习，你应该展平背部，双臂放在身体的两侧，双膝微曲并拢，头部也要放平，避免拉伤脖子。二、做凯格尔运动1、收缩你的骨盆底肌肉五秒钟。如果你刚启程，这是一项伟大的运动。你一定不想因为收缩的太久而损伤肌肉，如果5秒对于你来说太久，你可以只收缩2-3秒。2、放松你的这些肌肉10秒钟。理想情况下，在重复练习之前你应该让盆底肌肉休息十秒钟，这个时间足够它们来放松，避免拉伤。数到10再开始下一次重复练习。3、重复练习10次。如果你开始是通过收缩肌肉5秒，再收缩5秒钟，放松10秒，并重复练习10次，这可以被认为是一组凯格尔练习，（一次一组）这样的练习就足够了，而一天内你还要做3-4组同样的练习，但不要再做多了。4、建立一次收缩你的骨盆底肌肉10秒的目标。每个星期你可以增加数秒钟收缩这些肌肉，但不需要做更长的时间或者每一次多做一组这样的练习。一旦你达到了十秒钟，坚持下去，你可以继续做一组，10秒收缩10秒休息的练习，每天3-4次。5、做凯格尔肌肉牵拉运动。这是凯格尔的另一个变体，进行一组凯格尔肌肉牵拉运动，想像盆底肌是一个真空，收缩你的臀部，并且（平卧屈双膝）双腿向上抬升向内牵拉，保持这个姿势5秒钟然后放松。这样做10次。它应该需要大约50秒才能完成。三、获取结果1、一天至少进行3-4次凯格尔运动练习。如果你真的想要坚持下去，你就不得不让其（凯格尔运动）成为你日常生活的一部分。每天做3-4次应该是可行的，因为每一组凯格尔练习将不会持续很长时间，你可以找到让凯格尔练习融入到你的日常工作的方法，你可以像钟表装置工作一样，有目的在上午，下午和晚上练习，而不是担心调度时间来做凯格尔练习。2、让凯格尔练习适应你繁忙的日常工作。进行凯格尔练习最好的部分是，你在进行练习时没有任何人知道。当你坐在你办公室的椅子上，和你朋友一起吃午饭或者完成一天的工作倚在沙发上放松的时候你可以做凯格尔练习。虽然对于初学者来说，躺着，区分（定位）凯格尔肌肉，集中注意力是非常重要的，但是一旦你掌握了（正确的定位）锻炼这些肌肉的窍门，你几乎可以随时随地做练习。在日常生活中你可以养成做凯格尔运动的习惯，如同查邮件或者电子邮件一样。3、你可以在任何时候进行缓慢或者快速的凯格尔练习，（而且）没有任何人知道你在做什么。一些女人发现很容易将凯格尔运动纳入到她们开车、看书、看电视、打电话或者坐在电脑前的日常生活中。4、尝试吃更健康的食物。5、孕妇也可以进行凯格尔运动练习。6、想象着你的肺在骨盆里，吸气时放松会阴，呼气时停止。注意1、在膀胱是空着的时候进行凯格尔练习，在膀胱充满尿液的时候进行凯格尔练习会使你的骨盆底肌肉变弱，同时会增加你尿路感染的风险。（有资料显示膀胱完全空虚状态也不适合做练习，所以在进行凯格尔练习的时候排完尿进行就好，最终以自己的反馈感和指导医生建议进行）2、在使用卫生间的时候不要做凯格尔运动，除非定位这些肌肉。中断尿流可能导致泌尿道感染。一旦你发现一组凯格尔练习对你很有用，你应该坚持这项日常工作（原本有效的凯格尔练习）而不是做更多的练习或者更加发奋的去做。如果你做的过度，你（同样）可能会到大小便失禁的问题。请记住，阻止流动中的尿液（小便时突然憋住）是找到你的骨盆底肌肉的一种方式，你不应该总是你小便时进行凯格尔运动，否则你就可能患上尿失禁相关的问题。3、如果你有规律的进行凯格尔运动，效果将在几个月后（出现）。对一部分女人来说，结果是惊人的，对另一部分女人来说，凯格尔运动阻止了更深入的泌尿道问题。（同样）有一部分女人感到十分沮丧，因为她们做了凯格尔运动几个星期后，并没有觉得有什么不同。坚持做足够长的时间去感受身体的变化。根据美国国立卫生研究院（NIH）的报道，你可能较早的感觉到效果是在4-6周以后。4、如果你认为你做凯格尔运动不正确，你应该寻求帮助。你的医生可以帮助你识别和区分正确肌肉的位置进行锻炼。如果你觉得你已经做了一段相当长时间的凯格尔运动，比如几个月，但是并没有看到任何结果，那么你应该寻求医生的帮助。（下面）这就是你的医生可以为你做的：如果有必要，你的医生可以提供生物反馈训练。这涉及到在你的阴道内放置监控设备，或电极外部（在阴道或肛门附近的皮肤上粘贴电极）。显示器可以告诉你，你是如何成功的收缩了你的骨盆底肌肉，以及你可以持续收缩肌肉多长时间。医生也可以使用电刺激来帮助您识别盆底肌肉。在此过程中，一个小电流附着在盆底肌肉上。当被激活时，电流自动地收缩的肌肉。使用（这种方式）后，你将可以自行复制同样的效果。5、如果你想阻止大小便失禁，继续做凯格尔运动。如果你想保持这些肌肉强壮并防止大小便失禁的问题，你必须继续做凯格尔运动。如果你停止练习，即使是运动后的几个月，你的大小便失禁问题将会重现。你必须努力保持这些肌肉的形状并准备好出现的一些其他情况。小贴士1、尽量不要屏气，挤压臀部或大腿，收紧腹部，或者用向下推代替（会阴）收缩和向上。2、当你（熟练后）更加自信的进行这些练习，你会发现你在站立时也可以练习。最重要的是保持全天的练习，你可以在洗碗，排队的时候练习，你也可以坐在办公室办公桌前，电视节目广告时或者当你开车停下来等交通灯时练习。

此文发表《中国临床医生》于2012年第12期遗尿，是一种夜间无意识的排尿现象，俗称尿床。小儿遗尿症是一种临床综合征，符合以下3个条件方即考虑诊断：①患儿年龄≥5岁；②睡眠状态下不自主排尿≥2次/周；③睡眠状态下不自主排尿现象持续6个月以上，无明显的病理生理反应和其他不适症状伴随。因此，不能把小儿遗尿和遗尿症混为一谈，小儿在3岁以内由于脑功能发育不全，对排尿的自控能力较差；学龄儿童也常因紧张疲劳等因素，偶尔遗尿，均不属于病理现象。小儿遗尿症病因复杂，依据临床表现可分为原发性与继发性遗尿，其中属原发性遗尿者约为69％，继发性者约为31％，男多于女。根据遗尿的特点，小儿原发性遗尿症可分为以下几个亚型：原发性夜间遗尿、发作性夜间遗尿、家族性夜间遗尿和夜间多尿性遗尿。在儿科临床工作中，以“尿床”为主诉就诊的患儿并不少见，夜间遗尿发生率各家报道不一，一般而言，5岁时可达15％小儿有夜间遗尿，10岁时5％～6％，15岁时还有1％。据统计，遗尿症患儿与正常儿童之间的体格发育基本无区别，但一些患儿的语言发育较迟缓。遗尿症可严重损害患儿的身心健康，引起注意力不集中、焦躁、多动、空想与幻觉等心理异常，进而使体质下降，易患心脏、内分泌和变态反应性疾病。本病如延续至成年，将严重影响患者的精神和生活，最终导致人格障碍。因此，了解小儿遗尿症的病因及防治措施，具有十分重要的临床意义。1小儿遗尿症的病因1．1排尿控制中枢发育不全自主性排尿，又称随意排尿，是一个受大脑皮质控制的复杂的生理过程，其反射中枢在骶髓。大脑皮质对骶髓的排尿中枢有抑制作用，当尿液在膀胱充盈到一定程度时，膀胱压力急剧升高，大脑皮质解除对骶髓排尿中枢的抑制，排尿中枢传出运动冲动，引起排尿。另一方面大脑皮质可刺激排尿中枢，使逼尿肌收缩，在膀胱充盈不足时也可引起排尿，即想排尿就排尿，所以称自主性排尿。婴幼儿排尿的控制是一种反射性行为，即膀胱充盈诱导逼尿肌收缩并协调性引起括约肌舒张，整个过程无自主意识参与，主要由位于脑干和脊髓的次高级中枢控制。正常情况下，在小儿发育完全以后，排尿控制指令则由大脑皮质的相关中枢发出，若发育不全，则将保留婴幼儿的排尿特点，使睡眠中大脑皮质控制能力下降，即出现遗尿。神经生理学研究显示，遗尿症患儿存在着广泛的神经系统发育不全或迟缓，以及特殊核团功能障碍。1．2神经内分泌因素精氨酸加压素，又称抗利尿激素(AVP)，可减少人体尿量的产生。正常人AVP的分泌在夜间增多，使夜尿控制在一定范围内。有研究显示，遗尿症患儿在夜间AVP的分泌是减少的，同时可能还有肾功能(如肾小管-肾小球反馈)的紊乱，从而导致相对较多的夜间尿量和较低夜间尿渗透压。遗尿症患儿的肾小球滤过率正常，日间AVP水平与正常儿童并无差异，但夜间AVP水平明显低于健康儿童，使髓袢升支粗段的水和离子重吸收率下降，导致夜间尿量和溶质排泄有所增加。在给予AVP或双氯芬酸后，患儿的肾脏恢复离子和水的运输，夜间遗尿的现象可消失。1．3尿动力学因素遗尿症可由功能性膀胱容量减少、逼尿肌不稳定和尿道梗阻致逼尿肌过度收缩而引起。逼尿肌不稳定是指在膀胱充盈过程中发生无抑制性收缩，逼尿肌不稳定本身可导致功能性膀胱容量减少。此类患者由于在排尿时括约肌和逼尿肌不协调，因而常伴有白天尿频、尿急症状，甚至有湿裤现象；夜间膀胱不稳定收缩，膀胱容量小而导致遗尿。1．4睡眠觉醒障碍遗尿症患儿睡眠过深，膀胱充盈的传人冲动不足以使患儿从睡眠转人觉醒状态，甚至许多患儿被错误地诱导进入“一个有良好排尿环境”的梦境中，并在梦中排尿。研究显示，高的唤醒阈是夜间遗尿的致病因素之一，提示难治性遗尿症患儿可能不仅比非遗尿同龄人睡得更深，也可能睡得更好。1．5遗传因素小儿遗尿症常伴有家族遗传倾向，据统计，双亲中有单方遗尿史的儿童，44％遗尿；若双亲都有遗尿史的儿童，则77％遗尿，双胞胎有更高的一致性。马来西亚的一项流行病学调查显示，53％的遗尿症患儿有家族史，另外发现，印度裔血统是遗尿症多发的高危因素。多点基因分析发现，遗尿基因可能位于13号染色体的长臂上(13q13．q14)，是常染色体显性遗传。遗尿基因可能在膀胱平滑肌收缩中发生作用，并且能引起肾小管重吸收机制异常。1．6精神心理因素目前这方面研究较多。遗尿症患儿的感情紊乱和心理问题略多于健康儿童，患儿所经历的不良应激，如双亲间的争吵、剧烈运动、意外损伤、恐惧受惊、情绪紧张、压力过大或不适应新环境等。被认为是引起继发性遗尿较重要的原因，甚至有人把小儿遗尿症归为神经精神性疾病范畴。亦有学者认为这些精神问题是由于长期遗尿而产生。遗尿症给患儿带来了沉重的心理负担和自卑感，由遗尿症引发的感知能力下降在女孩及大龄患儿中更加明显。与仅患夜间遗尿症的患儿相比，白天和夜间都无法自主排尿的患儿在智力发育及学习能力方面存在着更大的困难。1．7器质性病变某些导致尿量增多的全身性疾病或发育畸形可引起遗尿：如慢性肾功能衰竭、肾小管疾病、糖尿病、泌尿道感染、输尿管异位开口、膀胱阴道瘘、脊椎裂、脊髓脊膜膨出症等。有些儿童习惯过度抑制排尿和排便，会明显增加遗尿和尿道感染的机会。2小儿遗尿症的诊断和鉴别诊断对于年龄≥5岁、睡眠状态下不自主排尿≥2次/周、持续时间超过6个月以上的小儿即可考虑遗尿症的诊断，更为重要的是要尽可能明确引起患儿遗尿的病因。为了明确患儿遗尿的病因，常需收集的临床资料包括病史、体格检查、尿检查和影像学检查，其中膀胱B超检查非常重要。重点要注意下列疾病：①泌尿系统疾病，如包茎、包皮过长、泌尿系统感染等，除病史、体检外，应做尿常规或尿培养，必要时做静脉肾盂造影。②神经系统疾病，如隐型脊柱裂、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全等，这些疾病各有其特点及神经症状和体征，一般诊断不难，可做局部X线照片确定。③其他，如糖尿病、尿崩症，由于多尿而遗尿；蛲虫病局部刺激，便秘等也会引起遗尿。3小儿遗尿症的预防和治疗对于继发性夜尿症，首先应查明病因，积极治疗原发病。小儿遗尿症属多因素疾病，很难对每个个体确切地判断其具体病因。由于小儿遗尿症任何单一的治疗方法效果均欠佳，且每种治疗方法有一定的局限性，故目前临床上多采用心理行为治疗、药物治疗及中医药治疗等综合治疗方法，具体见下。需要提及的是，小儿遗尿症的治疗是一个长期的过程，需要家长及患儿具有良好的依从性，克服焦躁情绪，积极配合治疗，以促进疾病的尽快康复。3.1遗尿报警器通过将尿湿感应器放在床单上，当孩子尿湿时，警铃即报警唤醒孩子排尽余尿并清洁床单，通过这样反复训练使孩子最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。此方法使用方便，安全有效，有效率在70％～80％之间。3.2膀胱功能训练一般小儿的膀胱可容纳尿液300ml左右，白天应多鼓励孩子多饮水，有意识的使膀胱多储尿，当每次尿液达350ml以上，患儿的膀胱便具备了一定的储存尿液的功能，然后再训练孩子排尿中途停止再排尿，以训练膀胱括约肌的功能，达到令患儿可以自己控制排尿的目的。此方法较适用于夜间多次尿床或白天尿湿的患者。3.3药物治疗精氨酸加压素于1960年合成，已成功地用于治疗小儿夜间遗尿，它是通过浓缩尿液和减少尿液的产生达到治疗目的。用法：0．1～0．2mg(效果欠佳时可渐增到0．4mg)每晚睡前半小时口服，服药前1小时及服药后不宜喝水及饮料，以免引起水潴留。总疗程3～6个月。用药6周后无效者可视为无效，无需继续服用。自主神经类药物及中枢兴奋药物，一般以1个月为1个疗程，然后逐渐减量至停药。①抗胆碱药物：属于自主神经类药物，可增加功能性膀胱容量，减少膀胱的无抑制性收缩，故对尿动力学紊乱所致遗尿症有效。常用药为盐酸丙咪嗪(米泊明，Imipramine)，类似药物尚有去甲替林(Nortriptyline)、阿米替林(Amitriptyline)、去甲丙咪嗪(Desipramine)等。②中枢兴奋药：常用甲氯芬酯(遗尿丁，Meclofenoxane)，主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活动，使易于“唤醒”睡眠中的小儿，约50％遗尿症可被治愈，15％～20％有进步，但停药后60％可复发。3.4中医药治疗中医认为遗尿属肾虚，治则补之，多以温补固肾为主，对肾气不足、下元虚寒者用温肾固涩法；对脾肺气虚者用益气固涩法；肝经湿热者用泻火清热法。另外针灸对遗尿也有一定疗效。3.5行为和精神疗法注意安排好患儿白天的行为，建立合理的生活制度，使孩子的生活、饮食起居有规律，以免过度疲劳及精神紧张。若是精神因素造成的，则应鼓励孩子树立克服尿床的信心，使孩子知道尿床是暂时的神经功能失调，可以完全治愈，并定时唤醒孩子排尿，形成时间条件反射。还要必须指出，遗尿可使患儿害羞、焦虑、恐惧及畏缩，如果家长不顾及患儿的自尊心，采用打骂、威胁、惩罚的手段，会使患儿更加委屈和忧郁，加重心理负担，症状不但不会减轻，反会加重。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】

1.短期或长期服用抗生素，每月复查尿液细菌培养，若有新的细菌或有感染症状，将药物调整至治疗量；2.使用氯化铵1g，2-3次／天，或甲硫氨酸200-500mg，1-3次／天；以酸化尿液；3.对于严重感染者，使用尿酸酶抑制剂，例如酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，2次／天，服用3-4周，如果患者能够耐受，则可将剂量增加到250mg，3次/天。4.目前有日本进口药物，优克龙，对于感染性结石也有较好疗效。

什么是卡介苗卡介苗(BCG Vaccine)是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制成的活菌苗，具有增强巨噬细胞的活性，加强巨噬细胞杀灭肿瘤细胞的能力，活化T淋巴细胞，增强机体细胞免疫的功能。近年来，国内外研究证实卡介苗膀胱灌注可以有效预防高危非肌层浸润性膀胱癌的复发，效果较常规膀胱灌注化疗药物明显显著。卡介苗灌注预防膀胱肿瘤复发的机制卡介苗灌注膀胱后的抗肿瘤作用分为启动阶段和效应阶段。在启动阶段，卡介苗附着于膀胱壁然后被肿瘤细胞内在化以后即在局部启动迟发型超敏反应，产生趋化因子和促炎症细胞因子。在效应阶段，这些因子启动了集体的非特异性体液免疫和细胞免疫共同发挥抗肿瘤作用。因此，卡介苗预防膀胱肿瘤复发的机理与传统的化学药物不同，其产生的抗肿瘤复发效果更明显，作用更强，是高危非肌层浸润性膀胱癌患者膀胱灌注的首选。卡介苗常规灌注治疗方案：目前国内卡介苗常用量为120 mg，溶于40～50ml生理盐水并充分摇匀，按外科导尿手术，将导尿管插入膀胱腔，将稀释好的药液，经导尿管注入。对高龄患者或体弱者卡介苗用量可减半(60mg/次)。第一年：导入期：每周灌注1次，共6次；加强期：每2周灌注1次，共3次；维持期：每月灌注1次，共10次。第二年：每1-2月灌注1次第三年：每1-2月灌注1次卡介苗灌注后的不良反应及处理灌注后常见的不良反应包括烧灼感、尿频、血尿、发热（可以高达38.5℃）；这些症状比较轻微或中等，持续时间小于48小时的，可以给予消炎对症治疗，若症状缓解后，可继续药物灌注。如果上述症状严重或持续时间大于48小时，除了对症治疗，等症状完全消除后才能继续灌注；或降低剂量重新开始灌注。如果出现过敏反应，则需要立即停药，给予异烟肼、抗过敏药物治疗，是否恢复灌注，需要专科医生评估。出现全身“卡介苗炎”的极为少见，但比较危险，需立即停药，并给予抗结核治疗，紧急情况需要住院观察。卡介苗灌注注意事项：1.卡介苗需要在手术后2周左右开始灌注；所以术后和术后第1周灌注其他药物；2.既往有肺结核等结核病史的禁用；有尿路感染的需要抗感染治疗好转后才能灌注；如果灌注前有血尿，需血尿消失后才能灌注；3.灌注前2小时少喝水，灌注前排空膀胱；4.体位及时间：灌注后取左侧、右侧、仰卧、俯卧位四个位置，每个位置15分钟为1轮，共两轮，2小时；然后排完尿液；5.排尿后多饮水；6.卡介苗灌注治疗48小时内禁止性生活，其他时间性生活时需要使用避孕套；7.卡介苗灌注期间，禁用氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类抗生素，因上述药物可降低卡介苗疗效。8.在卡介苗灌注治疗期间，因其他疾病需要就诊或用药时，应及时告知相关主诊医师。

龟头炎（balanitis）即阴茎头炎，指龟头部由外伤、刺激或感染等因素引起的炎症。由于龟头炎往往与包皮内板的炎症同时存在，因此通常将龟头炎和包皮炎合称为包皮龟头炎（balanoposthitis）。以局部红肿、糜烂和溃疡形成为主要临床表现。包皮龟头炎可逆行感染泌尿系统，引起膀胱炎、肾盂肾炎等，此外若炎症长期未能治愈，可直接影响性生活，从而导致阳痿、早泄等现象。本病好发于夏秋季，多发生于中青年男性，尤其是有包皮过长或包茎者。 病因 包皮龟头炎与多种因素有关，可分为感染性因素和非感染性因素。正常情况下包皮囊内可寄生大量的细菌、酵母菌和梭形螺旋体，而在局部或全身抵抗力减弱时，这些微生物可成为致病病原体。以细菌引起为主，如大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌，其次是念珠菌，滴虫、支原体、衣原体、淋病双球菌等也可引起包皮龟头炎症。 非感染因素有尿液、碱性物质（如清洁剂）和外来物质（如避孕套）的刺激；摩擦和创伤；包皮过长又清洁不够导致包皮垢堆积等都可造成对龟头包皮黏膜的损害，加重各种病原菌的感染。 临床表现 1.急性浅表性龟头炎 主要见于性生活活跃的中青年，感染菌通常与性伴侣细菌性阴道病的菌株一致。起病之初，局部皮肤潮红，自觉龟头有灼热感和瘙痒感。急性期翻开包皮可见龟头有水肿性红斑、糜烂、渗液和出血，严重者可出现水疱。若继发感染，可形成溃疡，上覆脓性渗出物，局部疼痛和压痛明显。部分患者可伴发轻度全身症状，如疲劳、乏力等。慢性期仅见包皮内板和冠状沟有片状潮红，或呈碎瓷样皲裂。 2.环状溃烂性龟头炎 可能是Reites病的早期黏膜损害，或是与包皮垢的长期刺激有关。临床表现为龟头发生红斑，逐渐扩大，呈环状或多环状，以后可形成浅溃疡。本病的主要特征为在龟头上有一个至数个圆形病灶，中间为红色糜烂面，边缘呈白色狭长带，连成环状。若继发感染可使症状加重，并失去其环状特征。 3.念珠菌性龟头炎 由念珠菌感染所引起，以白色念珠菌最常见。临床表现为包皮和龟头红斑、表面光滑、周边有少许脱屑、周围散在小丘疱疹或小脓疱，并缓慢向周围扩大。急性期可出现水肿性红斑、糜烂、渗液。严重者可波及阴茎体、阴囊、股内侧及腹股沟等处。多是由性接触传染所致，也可继发于糖尿病、消耗性疾病以及长期大量抗生素或激素治疗之后。 4.浆细胞性龟头炎 中年患者多见。一般无明显自觉症状。龟头发生持久性、局限性、浸润性、暗红棕色斑片，边界清楚，表面光滑，有许多小红点或糜烂，易出血，不形成溃疡。组织病理具有诊断价值，其特征为在真皮浅层有带状炎症细胞浸润，其间杂有大量浆细胞。 5.阿米巴性龟头炎 当包皮龟头发炎时，上皮的屏障作用丧失，易招致阿米巴原虫感染。临床表现为龟头浸润性红斑、糜烂、浅溃疡，组织坏死明显，有疼痛感。 6.云母状和角化性假上皮瘤性龟头炎 多见于50岁以上患者，常伴有包茎。龟头部皮肤浸润肥厚，局部角化过度，有云母状痂皮，呈银白色。龟头失去正常弹性，并逐渐萎缩。 7.滴虫性龟头炎 为滴虫感染后引起的轻度暂时性糜烂性龟头炎症。患者常有瘙痒感，排尿时症状加重。初在龟头部出现红斑和丘疹，边界清楚，范围逐渐扩大。红斑上可有针头至粟粒大的小水疱，水疱可扩大相互融合，并形成轻度糜烂面。 8.干燥性闭塞性龟头炎 病变初期为慢性龟头炎，黏膜肥厚，病变区域呈象牙白色，表皮可有脱屑。晚期局部呈瘢痕样萎缩。可引起尿道外口狭窄，包皮粘连。 诊断 主要依据临床表现，结合病原学和病理检查，如念珠菌感染引起者，病变部位取材直接镜检和培养可找到念珠菌；阿米巴原虫引起者，取分泌物做涂片检查，可找到阿米巴原虫；浆细胞性龟头炎病理改变具有诊断价值。本病应与药物引起的固定性药疹等鉴别。 治疗 1.一般处理 （1）保持局部的清洁，避免各种刺激，每日清洗龟头和包皮。 （2）避免不洁性交，治疗期间暂定性生活，如为滴虫或念珠菌性龟头炎，应夫妻同时治疗。 （3）急性期避免使用皮质激素类药物，以免加重感染。包皮水肿严重者，切勿强行上翻包皮。 （4）包皮内板和龟头有溃疡或糜烂时要及时换药，每日换药2次。 （5）少吃辛辣刺激性食物，忌烟酒。 2.局部治疗 糜烂渗出或有脓性分泌物者1%依沙吖啶溶液或1：8000高锰酸钾溶液湿敷，干燥而有脱屑者外涂糖皮质激素软膏。念珠菌感染者可用碳酸氢钠溶液清洗患部后外涂咪唑类软膏。滴虫感染者用0.5%～1%乳酸溶液或0.5%醋酸溶液冲洗，再敷以消炎软膏。中效的不含氟的激素类药膏间断给药对浆细胞性龟头炎有较好疗效。 3.全身用药 全身性抗菌药应根据病原体和药物敏感性试验选用针对性的药物。对于急性浅表性包皮龟头炎和环状糜烂性包皮龟头炎的治疗可首先选用针对革兰阳性球菌的敏感性抗生。滴虫性包皮龟头炎的治疗首先甲硝唑。白色念珠菌引起的包皮龟头炎的治疗常用氟康唑或伊曲康唑。 4.手术治疗 包皮过长或包茎导致包皮龟头炎反复发作者，应在炎症消退后行包皮环切术。

原创：沃奇军浙江省人民医院前言：前列腺癌根治术后的早期（术后3-6个月）尿失禁现象并不少见，机器人手术降低了尿失禁的发生率，但也难以完全避免。即使在前列腺癌高发的欧美地区，最出色的泌尿外科医生，术后2年的尿失禁率也可达5-10%。尿失禁增加了患者的烦恼，我们一直探寻促进患者术后的早期快速康复方法，希望多举措并行，减少患者佩戴“尿不湿”的时间。1、凯格尔运动（Kegel)是什么？答：也叫盆底肌功能训练（PFMT），加强盆底肌肉的张力，有助于尿失禁的恢复。2、凯格尔运动（Kegel)可以用来做什么？答：尽早恢复尿失禁（前列腺癌根治术后的尿失禁、女性压力性尿失禁。。。）、排便功能障碍、产妇产后康复等。3、效果怎么样？答：非！常！好！（前提是：科学、规律、坚持！）前列腺癌根治术后的尿失禁，请一定首先尝试盆底肌锻炼。4、凯格尔运动（Kegel)的特殊优势是什么？答：简便宜行、无需成本、效果确切，随时随地5、凯格尔运动（Kegel)的医学原理是什么？答：盆底肌是盆底最底部的一组肌肉群，支撑着很多脏器，这组肌肉群承担很多任务，但手术、肥胖、怀孕、生育、咳嗽、衰老……都是盆底肌的杀手。但我们可以通过训练使盆底的肌肉逐渐康复并强壮，对抗腹压增高。6、凯格尔运动什么时候起效？一般是3个月。7、凯格尔运动的关键步骤是什么？答：一寻，二缩，三替。8、凯格尔运动怎么做？第一步，寻。寻找到正确的盆底肌：收缩会阴部（阴囊根部和肛门之间）和直肠周围的肌肉，并且努力抬升这些肌肉。-----对，就是你想同时憋住“不小便、不放屁”的那种感觉。第二步，缩。正确收缩肌肉：我们练的是“内功”，肌肉正确的运动方向应该是向上、向里，而不是向下憋气。训练时你可以把手放在腹部和臀部（屁股），确保在运动时，肚子、大腿和臀部都保持静止。第三步，替。就是说快速收缩和慢速收缩，快、慢交替进行。9、凯格尔运动的慢收缩锻炼？慢收缩有助于增强盆底肌肉，可以协助控尿。慢收缩具体方法：提升盆底肌，数数10秒；收缩盆底肌，数数10秒；放松肌肉，数数10秒；重复10次这样的动作。（刚开始的时候，可能最多能坚持1、2秒钟就不错了，但是别放弃，继续坚持，逐渐可以收缩的越来越久的。）10、凯格尔运动的快收缩锻炼？快收缩有助于让盆底肌抵抗突然增加的腹压，像咳嗽、打喷嚏或者大笑。在排尿突然中断时，快收缩就会发挥作用。快收缩具体方法：快速抬高盆底肌；收缩1秒钟；放松肌肉休息1秒钟；重复10次11、凯格尔运动的小技巧？训练前，要排空膀胱-先上厕所，解出小便训练时，不要憋气，正常呼吸训练时，可以说话，但尽可能集中注意力训练时，大声数数不要收缩无关肌肉-小肚子、大腿、屁股的肌肉不要夹腿12、凯格尔运动的频率是多久？答：随时随地，因地制宜。1）随时随地做：尽可能保持每天做3-6套盆底肌运动（1套完整的盆底肌运动=1组慢收缩+1组快收缩）。2）因地制宜做：例如：在咳嗽、打喷嚏及大笑之前可以做一次快收缩；从椅子上站起来的时候也可以做一次快收缩13、凯格尔运动有效性的初步检测方法？答：可以通过“中断-开始”排尿的测试来检测。在排尿的时候，先排出一部分尿液，然后再试着中断排尿动作。刚开始训练的时候，有可能刹不住车，但即使能够减缓尿流的速度也是一个良好的开端。每两周可以测试一次，如果能够收放自如，那么恭喜你，效果彰显了！

1、术后切口出血：在术后24小时最为常见。这一阶段是刚刚手术后，切口易出血期，尤其夜间勃起后更容易引起出血，因此需格外重视。如果出血量不大，例如出血仅是染红部分纱布，可以不特殊处理，常可自行止血。如发生切口出血不止，导致纱布染红的逐步范围增加或者出现鲜血不断从纱布滴出，或者出现患者不能确定伤口状况的情况，就要立即东华医院泌尿外科（1号住院楼9楼就诊）。2、术后排尿问题：术后前3天（特别是第一次换药前）由于创面包扎的关系可能会影响排尿，因此排尿时尽量身体前倾，尿道口竖直向下，避免尿液流到纱布上。但仍然有可能在排尿后仍有少量尿液从尿道口溢出，所以建议每次排尿后将尿道口残余的尿液用卫生纸或干布擦干，注意保持敷料清洁干燥。如果纱布被尿液浸湿，建议及时换药，若条件不允许，也可暂时用吹风机将其吹干，注意不要过热而导致阴茎头的热损伤。3、术后切口裂开问题：包皮手术后一周内，尽量避免性刺激和幻想、憋尿，避免由于阴茎反复勃起而导致伤口裂开，或者再出血；术后1-2月内禁忌性生活，防止切口裂开或出血。但是伤口会因个人情况不同，伤口愈合的时间也会不同。4、术后穿内裤的问题：割完包皮后应该穿什么样的内裤?有人说什么都不穿，也有人说穿宽松的。而理由竟然都相同：减少对阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气。那么如何才能减少摩擦和保持会阴部透气？手术后医生会将患者的阴茎包扎好并竖起来即阴茎头向上，此时可以用一次性杯子（去底并剪侧孔以透气）罩在阴茎上以避免阴茎龟头接触周围，然后再着宽松的内裤；也可以直接让其罩上紧身内裤，将阴茎完全固定住。这样走路时，阴茎只会小幅度或不会受到摩擦，减少切口出血，减轻疼痛和不适。5、术后休息问题：术后可能出现阴茎龟头部不适，这是正常现象。所以在条件允许的情况下，我们建议适当休息2-3天，避免长时间站立、久坐或者走路。如果久坐不动或长时间站立，包皮水肿加重，局部血运不畅，影响伤口愈合。有些青年人术后不好意思请假，仍坚持工作，由于局部血液循环不畅，直接导致肿大成紫茄子状，影响伤口愈合。同时术后尽量少想或接触色情，淫秽杂志，网络图片及视频，因为接触这些东西导致阴茎勃起后，容易引起术后出血。特别是青年人更需注意在此段时间内应尽量不要拥抱、接吻等，避免刺激。同时部分患者也可考虑在睡前服镇静剂，以防阴茎夜间勃起，引起疼痛或出血。6、术后饮食问题：包皮手术后必须忌酒（包括啤酒、白酒及红酒等一切酒制品及饮料），尽量少吃辛辣食物，可适当补充肉、奶以及蛋类食物以促进伤口愈合。而对于海鲜类以及生冷硬辣类食物应适当禁止，还有动物的肝脏需充分做熟不要凉拌。7、术后换药：一般根据医嘱在术后3天换药1次，并去除敷料包扎，如果伤口包裹的纱布脱落或者变湿时，要及时更换。特别是排尿时勿弄湿敷料，若小便时纱布被尿液浸湿，应及时更换。可在排尿后擦洗尿道周围，保持伤口敷料清洁。对于包茎的患者，如果手术中龟头皮肤剥离面比较大，渗血多，估计痊愈的时间比较长的，可以适当增加换药的次数以观察创面愈合情况。去除敷料后常给予高猛酸钾溶液浸泡，其浓度为1:5000（呈淡紫即可，详见下图颜色）每天3次，每次10分钟，连续10天左右。浸泡后吹风机吹干，保持伤口干燥。如果伤口包裹的纱布脱落或者变湿时，要及时更换。特别是排尿时勿弄湿敷料，若小便时纱布被尿液浸湿，应及时更换。可在排尿后擦洗尿道周围，保持伤口敷料清洁。对于包茎的患者，如果手术中龟头皮肤剥离面比较大，渗血多，估计痊愈的时间比较长的，可以适当增加换药的次数以观察创面愈合情况。8、钛订脱落问题包皮手术都采用钛钉一次性吻合，如术中出现渗血明显，则会缝合1-2针，1周返院拆除，钛钉约2-4周左右可自行脱落。伤口完全愈合并可以承受外力如性生活，需要6-8周左右的时间，所以在术后1-2月内的性生活（性交或自慰）或外伤仍可能裂开。如出现伤口裂开，请及时来医院处理。9、术后感染问题：包皮环切术后抗感染方面，由于阴茎血液供应好，抗感染能力比较强，普通的包皮手术术后一般给予抗生素抗感染治疗7-10天即可。包皮术后只要不感染，一般在2-3周内基本上都能够愈合。龟头上面的结痂不论多少，也不论何时，都不需要提前弄掉，其自然脱落。10、 术后包皮水肿问题：包皮手术后短期内轻度水肿是正常现象，这是手术导致的机体反应。一般需要加压包扎2-3天以减轻术后水肿。如果水肿很轻或仅有腹侧水肿水肿，一般不需要特殊处理。一般患者手术后4-8周左右，包皮水肿会逐渐消退，但也会有少数患者术后包皮水肿时间较长，这是因为手术后原有循环被破坏造成的，需等新的循环建立之后水肿才会消失。经过一段时间的恢复，一般均可自行恢复，但有些需在术后配合加压包扎治疗。11、术后紧急情况：若包皮手术后出现伤口部位异常肿大、龟头变紫发暗、纱布上出现大量渗血、创面感染等情况，应立刻回医院复诊。但有可能因包扎过紧引起排尿困难，或出现水泡、严重水肿，或龟头青紫淤血，也应立即来医院治疗（东华医院一号住院楼9楼，泌尿外科）。

出院生活指导：1. 饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，预防继发出血。不吃辛辣刺激的食物。戒烟戒酒。2. 1个月内不能从事重体力劳动，不作剧烈运动（跑步、打球等）。可以散步。3. 1月内腰部不能用力前弯后仰，1月内不能提重物。4. 观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛，发现异常及时就诊5. 每日多喝水，1000ml以上，观察尿液颜色，不憋尿。如果小便深红，需要立即到急诊就诊。6. 每半年复查一次肾脏B超。7. 出院1月门诊复查，或根据医生嘱咐门诊复查。温馨提示：出院后如有任何不适，请及时就诊。随访时间：半年——1年