河北北方学院附属第一医院泌尿外科科普号

单光子发射X射线计算机断层成像(single photon emission computed tomography,SPECT)：锝-99亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)SPECT全身骨显像是前列腺癌骨转移首选的筛查方法，可早期发现骨转移灶。

早期前列腺癌通常没有症状，部分晚期患者因骨痛而就诊。超过3/4的前列腺癌患者会出现骨转移，大约50%的患者初诊时即有骨转移的发生。前列腺骨转移好发于骨盆，其次为脊柱，颅骨转移者少见，在外周骨中最易转移至四肢骨，其中以股骨最为多见。骨转移灶会引起病理性骨折及脊髓压迫等症状。广泛骨转移患者容易出现疲劳、消瘦、贫血等症状，严重者可能出现全身器官功能衰竭。

肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，不管是早期肾癌，还是局部晚期肾癌，还有转移性肾癌，最重要的治疗方式是手术治疗，肾癌根治性切除就是手术治疗方式之一。可最大限度切除原发肿瘤，避免癌细胞复发转移；或最大程度的切除肾癌原发病灶，提高后续肾癌靶向药物等抗肿瘤治疗的效果。同样，在手术切除后早期到后期，直至终生，都有一些事项需要我们注意，和肾癌肾部分切除手术相比，有它独特的一些注意事项。针对一些病人比较关注的问题，我总写如下，其中一些问题还会有专门的文章详细介绍。 1. 住院术后早期怎么配合医生护士密切观察？ 刚手术完，病人和家属一切听医生和护士安排，但作为家属，除了需要准确记录尿量，还要观察切口引流液的颜色和量；因为切除了一个肾脏，有出现肾功能恶化的情况，特别是老年人，肾功能本来就不好的，更要注意，所以如果发现尿量减少，需要排除肾功能恶化的情况；如果发现切口引流液鲜红，量大，也要警惕切口大出血可能，需要及时向医生汇报。 2. 手术后多久可以活动？ 目前绝大部分肾癌手术，都是腹腔镜，或机器人，切口小，都鼓励早期活动，可以有利于防止血栓形成和肺部感染，所以多翻身，鼓励四肢多活动，术后2-3天就可以在家属协助下下床活动，当然要注意保护切口，防止切口裂开。 3. 手术后多久可以吃食物？吃哪些食物？ 一般手术后48小时可以先适量饮水，逐渐过渡到流质饮食，肛门排气后开始正常饮食。早期主要是清淡，容易消化的食物为主。由于肾癌术后的病人卧床时间较长，肠道蠕动慢，容易出现腹胀的情况，所以需要适当给予一些通便的药物，多吃蔬菜水果，尽量保持大便通畅。后期鼓励吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，同时避免刺激性的食物，尤其是辣椒。饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘。戒烟，尽量少饮酒。更详细的饮食指导见后续文章。 4. 手术后期运动锻炼需要注意哪些呢？ 手术后的运动和锻炼，主要是注意保护切口，防止切口裂开，形成切口疝。因此，1个月内尽量少活动，可以适量散步，防止摔跤；3个月内不能从事重体力劳动，不能做剧烈运动，包括跑步、打球、游泳等，腰部不要用力左右侧弯，不要提重物。3个月后适当进行户外活动及轻度体育锻炼，可以增强体质，但要避免过度劳累及受凉感冒。 5. 手术后注意观察切口哪些情况？ 如果早期出院，未拆线和保留引流管的病人，按照出院医嘱，按时拆线、换药和拔除引流管；伤口敷料被少量浸湿，需要换药；伤口完全愈合后才能洗澡，伤口表面结的痂，不要强力撕扯，要待其逐渐软化自行脱落；如果出现切口红肿、疼痛、渗液及出血，要及时到医院就诊；后期注意观察切口部位是否有包块出现。伤口周围皮肤可能有麻木感，尤其是切口以下部位，属正常现象，可能与切口处皮神经损伤有关，有可能随时间改善。切口愈合时可有皮肤发痒，一般也属正常，剧烈时可去皮肤科就诊。 6. 手术后有了其他疾病，能吃药吗？能做其他手术吗？ 肾癌肾根治术后，由于只有一个肾脏了，或者有些人本来肾脏功能就不好，所以要注意保护肾功能，根据其他疾病的情况，需要用的药物，要尽量避免对肾功能有损害，用药要和医生说明只有一个肾脏。许多市售的止痛药、感冒药和中草药都有肾脏毒性，不要不经医师处方乱吃，对医师处方的抗生素、止痛药也应知其副作用有哪些？具体该用什么药，怎么吃，不能自己决定，乱服药，需要在医生的指导下使用。从而尽可能保护肾功能，尽量延缓出现肾功能不全时间。如果术后肾功能正常，也不影响其他疾病的手术治疗（身体有其他不适合手术的除外），但不管术后肾功能是否正常，都要尽量避免对肾功能影响的药物和操作，除非是根据病情迫不得已；确实出现肾功能衰竭，需要及时透析对症治疗。 7. 出院时该注意哪些事情？ 病理：有些病人早期出院，出院时最终病理结果没有确定，需要3-5天后向管床医生咨询最终结果；如果需要后续继续做免疫组化等进一步检查时，需要到医院办理相关手续；根据最终病理结果，向医生咨询后续治疗复查方案。如果出院时已经有明确病理诊断的，以医生交代出院注意事项为准。咨询医生，明确有关签字手续是否完善，没有签字的材料及时签字。记清楚医生交代的出院注意事项，我现在总结的是一般问题，针对每个病人可能有一些特殊需要注意的。请医生准备诊断证明1份，有特殊要求多份的，需要向医生提出。有需要休假的，请医生在出院证和诊断证明中特殊说明。 8. 怎么办理大病医保或门诊特病？ 针对医保病人，需要办理大病医保或门诊特病，医生会准备诊断证明1份，签字后到医院指定部门盖章；出院后7个工作日（出院后病理结果未确定的，在病理最终确定后3-5天），带上复印病历需要的相关证件和出院证，到病案室复印病历；外地病人，也可以在出院前到病案室办理复印病历邮寄业务。其他详细办理过程需要到各地医保部门咨询。重庆本地病人，如果要求到手术医院复查就诊，要填写手术医院为就诊医院。办理好特病后针对肾癌门诊复查看病时，需要带上特病卡。 9. 肾癌手术切除肿瘤后，肿瘤还会复发吗？ 对于早期肿瘤，肾癌根治性切除术后，根据肿瘤的大小，还是有一部分病人会出现肿瘤复发，几率为0-10%，一般肿瘤越小，出现肿瘤复发的几率越小；随着肿瘤增大，分期偏高的病人，肿瘤复发几率升高到20%-30%；对于局部晚期肾癌，或转移性肾癌，肾癌根治性切除术是不能彻底切除肿瘤的，因此肿瘤会进一步发展，所以需要术后进一步抗肿瘤治疗，控制肿瘤，延缓肿瘤的发展。 10. 肾癌手术后，还需要抗肿瘤治疗吗？ 如上第9条，由于肾癌手术后还是有一定几率出现肿瘤的复发，以及转移；或已经是晚期或转移性肾癌，因此，为了尽可能减少肿瘤的复发或转移的可能性；或控制晚期和转移性肿瘤，需要根据病情做后期抗肿瘤治疗。对于早期肾癌，术后需要遵医嘱给予白介素和（或）干扰素治疗，具体使用方案，以医生医嘱为准。针对晚期肾癌或转移性肾癌，根据病人的情况和意愿，还需要做肾癌的靶向药物治疗。有人很信任中医，中医对肿瘤的防治还是有一定的作用，但中医治疗的具体治疗方案可以咨询信任度高的医院的专科医生，不要听信非医疗机构人员的吹嘘和广告。具体用药方案、疗程、副作用及其他注意事项，后续有文章介绍。 11. 肾癌手术后，需要复查吗？ 一定要复查！记得是一定！这就和平时需要定期做体检是一样。早期肾癌，不要因为初期复查没什么问题就放松。有些人复查1-2年，就觉得没问题了，就不去医院了，也不找医生看了，等到有不舒服，再去找医生看的时候，肿瘤复发转移，失去最佳治疗机会的教训，我们是目睹不少，也觉得很可惜。晚期或转移性肾癌，也要复查，主要是了解肿瘤的情况，判断抗肿瘤治疗的方案是否有效，是否需要继续相同方案，或调整新的治疗方案。肾癌术后的定期复查，需要注意二大方面：第一方面是针对肾肿瘤的随诊，随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤，以及肿瘤是否在发展；第二方面是针对术后肾功能、或术前检查发现的一些异常情况进行检查，出现问题可以及时发现和治疗。肾癌手术治疗后需要做长期的复查随访，具体复查随访计划以医生根据不同的病理及分期所制定的医嘱为准。后续介绍专门针对早期肾癌和晚期及转移性肾癌的常规随访制定的随访计划（包括复查内容及时间）。 除了上述常见问题，还要注意控制糖尿病和高血压等其他疾病，保持积极乐观的心态和健康的生活习惯也是十分重要的。 癌症并不可怕，癌症并不是不可治愈；我们要坚定战胜癌症的信念，我们不要恐惧癌症，我们要让癌症恐惧，让我们一起努力！

精液不液化是个很常见的问题，有一部分患者精液报告常常显示液化时间延长，有的非专业医生很可能告诉患者，这样的精液会影响怀孕，需要进一步治疗。 精液的凝固与液化是精液排入女性生殖道后发生的自然现象，精液在射出后60分钟内液化属于正常，否则称为精液液化延迟或精液不液化。精液不液化是精液处于胶冻状态，精子运动受限，活动能力为零，不可能做出精液分析中的各种参数（如精子密度、精子活动百分率和精子活动度等）。 精液的凝固和液化均受蛋白酶的控制，而酶的活性与温度有关，体内（37度左右）与化验室（20度左右）的温度差异决定了酶的功能发挥，也决定了精液液化的速度和质量。如果怀疑精液不液化，可以将精液放入37℃温箱中观察，绝大多数会在30分钟内完全液化。 常有医院和医生将精液不液化作为不育的原因，并做徒劳的治疗。事实上，因为精液不液化引起的不育，微乎其微。 另外，多数医院将精液粘度高（精液拉丝度增加，对精子运动影响小），误诊为精液不液化。

早泄外用药治疗与行为治疗的终极目标不是阴茎头，而在于不断提高大脑与脊髓射精控制中枢引起射精的阈值！！这就是形形色色、种种类别的药物治疗行为治疗的最终根本目的！！！你知道吗？早泄的行为治疗最好有非常关爱的性伴侣持续积极热心的帮助才会收到满意的临床效果，这也许不是独身、鳏夫、性伴侣人际关系紧张的男性能办到的。某种程度上由于早泄诊断的特殊性，即涉及到女性性高潮时间到来的长短，以及男性对控制射精与性交的满意度等等特殊性，因此我认为早泄在某种程度上它不是病！！ 一、如果要提高早泄的疗效，下列情况必须避免： 下面这六条的核心思想就是要区分：原发性早泄、继发性早泄、变异性早泄、早泄样射精功能障碍！也就是说有的早泄不需要治疗也不需要去咨询！ 1、长期不同房发生早泄的概率非常大。 2、性伴侣关系紧张要发生早泄。 3、精神紧张害怕早泄要发生习惯性的早泄。 4、劳累以后性交要发生早泄。 5、心情不好、焦虑发生性关系要发生早泄，长此以往形成恶性循环。 6、不能以手淫状态去评论早泄。 二、早泄的行为训练：其核心就是中枢！ 目的：就是要提高引起射精的刺激阈。可以参考作者文：《早泄脱敏治疗方法之1，2，3》 1、自我手刺激训练法：类似与停动停方法（可以参考第4项内容），但不可过度，不能急于求成！否则容易造成勃起疲劳与前列腺盆腔充血。 2、阴茎阴道外性伴侣手刺激训练法：类似与停动停方法（可以参考第4项内容）。 3、不抽动的性交：对于严重、原发性早泄非常早泄，插入阴道---走出第一步非常、特别重要,即方法之三：练习阴道容纳，如果能够耐受阴道挤压，再开始练习阴道抽动阴茎：以手掌握住阴茎进行抽动，开始100次，以后每天增加50～100次，以不射精为原则，当出现射精感时暂停抽动，每天1回，30天为1疗程。 4、停-动-停方法训练：方法：方用拇指放在阴茎的系带处，食指与中指放在冠状沟缘上下方，挤捏压迫阴茎头3～4秒 钟，当到达射精阈值时，配偶用力握住阴茎体，直到射精感消失。对于紧张的性伴侣人际关系特别重要，即性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复3次以上，这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。 5、手淫后性交：手淫射精后阴茎敏感性降低，在不应期内使射精潜伏期延长。 6、早泄治疗仪训练法：用设备类似取精器刺激阴茎头，增强控制射精的耐受能力，即对早泄患者进行脱敏治疗，通过物理刺激以训练患者控制射 精的能力，使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精，其原理类似于行为治疗，约有半数患者有效。 7、作者通过多年的临床实践，认为下列方法，虽然繁琐，但是有效： 7.1、每周训练2-3次： 方法其一：拍打，用左手掌紧托阴茎头、冠状沟及系带部位，右手背有节奏地拍打阴茎头部及冠状沟部位，开始拍打100次，以后每天增加50～100次； 7.2方法其二：石蜡油摩擦阴茎头及冠状沟：用适量石蜡油涂于阴茎头及冠状沟周围，再用手指上下左右摩擦阴茎及冠状沟，开始第一次摩擦100次，以后每天增加50～100次，以不射精为原则，当出现射精感时暂停刺激； 7.3、性交前冰与火的训练： 冰块加冷水浸泡，阴茎头部及冠状沟周围5～15分钟； 热水浸泡，阴茎头部及冠状沟5分钟，从35℃开始每天增加0.5℃，直至42℃为止，以后可维持在42℃(也可根据情况加入适当的中药)； 三、药物治疗注意事项： 1、千百年来早泄的中医药治疗都是补肾固摄，我认为更应该从肾藏志着手，即安神与固涩并举，目前市售的很多中成药都掺加有不同种类的安眠药，长期服用这些名目繁多的中成药最终会对男性性欲与勃起中枢（大脑皮层与脊髓）造成不同程度影响与伤害，因此安全的中药复方的设计研制值得医疗工作者去开拓与挖掘。 2、医生在开具帕罗西汀、达帕西汀、舍曲林、氯丙咪嗪等等药时要正告患者这些药物停药以后的戒断症状与早泄的复发的可能。 3、鉴于目前抑郁症发病率攀升，精神心理疾病时常可见，抗精神病类药物的使用率较过去大大提高，酒精慢性中毒成瘾发病率日益增高，不可否认各种形形色色毒品的泛滥与大量瘾君子的存在，等等这些给使用抗抑郁药治疗早泄增加了极大的难度，所以不同患者服用以后药物发挥作用之前的潜伏期不尽相同，因此医生应该加强同患者的医患交流，详细了解患者的种种病史，嗜好品使用史，而且院外医患要加强联系密切沟通，随时改变剂量或及时规避药物风险，总之医生必须要有高度的道德责任感与使命感。 4、原发性早泄必须重药物治疗（包括外用药）与行为治疗而轻心理治疗，药物治疗必须且一定要应用强效延迟射精药物治疗，医生必须进行严密的观察；继发性获得性早泄必须查清楚如勃起功能障碍、性欲减退、慢性前列腺炎、甲状腺功能不全等疾病，而且必须同时治疗；而自然变异早泄的男性通常可以很好地应对偶尔出现的过快射精，应该对此类患者进行必要的心理教育，告诉他们偶尔发生过快射精是正常射精功能的一部分，可能使此类患者重拾信心；早泄样射精功能障碍由于过快射精的偶然性质，不应该使用有潜在副作用的延迟射精的药物，而应该给予咨询、心理教育、心理治疗或夫妻治疗，应告知此类患者其实际射精时间在正常范围，不属于疾病状态，应知足者常乐. 四、实践证明中西医结合综合的药物治疗与性行为训练需要3-6月以上的时间才会收到效果，只对有耐心的患者惠顾！医生更应该努力规劝、引导患者长期进行耐心细致的行为训练等绿色治疗，也许有的人正是利用青年患者急于求成的心理而设下了种种陷阱。 五、特别重要的是医生要告诉患者：外科手术可能导致阴茎感觉减退、ED甚或阴茎勃起功能永久丧失，即： 选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。

泌尿系感染是老年人群中的常见病，发病率约7%~10%。占老年人感染性疾病的第二位，仅次于呼吸道感染。并随增龄有上升趋势，男女患病率差距缩小。一、老年人泌尿系感染发生率高的原因① 膀胱对尿液压力反应减退，神经原性或乏力性膀胱的发生率较高，残余尿增多或尿潴留致膀胱内压增高，局部抗菌力减退。②尿流不畅或梗阻，如前列腺肥大、泌尿系肿瘤、尿道憩室、尿路结石、排尿功能紊乱等，使尿路梗阻，易引起尿路感染。③全身免疫功能减退，营养壮况差，会阴部清洁卫生差，对各种病菌体抵抗力降低。④抗菌活性降低 老年男性大多有前列腺肥大，随增龄前列腺液中某些离子成分如锌、镁、钙含量及PH值改变，可影响其抗菌活性，并发泌尿系感染。而老年女性，雌激素减少，尿道粘膜退行性改变；尿道括约肌薄弱、小便失禁、会阴部污染、尿道口细菌寄生；绝经后阴道分泌物PH值上升、难以抑制尿路细菌生长，均造成难治性的泌尿系感染。老年人常合并脑血管意外，出现肢体活动障碍、痴呆、排尿困难需留置尿管，以及糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、骨折等慢性病，导致长期卧床、营养不良；同时因感染反复用广谱抗菌素，导致条件致病菌感染。老年泌尿系感染的病原体的病原学特点最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌和变形杆菌为主，其次为铜绿假单胞菌、克雷白杆菌等。近年来革兰阳性球菌如葡萄球菌、肠球菌等也较以往多见。二、老年泌尿系感染临床症状多不典型（1）尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）者仅占35%，有的病人表现为尿失禁；致使泌尿系感染的诊断被忽略。（2）全身症状较明显，如寒战、发烧、头痛、恶心或急性腹痛，严重者可产生败血症、中毒性休克；还有表现冷漠、烦躁、厌食及性格改变。（3）尿检验可发现大量白细胞、脓细胞、红细胞和细菌。（4）复发率及再感染率高。泌尿系感染分为下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（输尿管炎、肾盂肾炎）。下尿路感染可单独存在，而上尿路感染多与下尿路感染同时并存。三、老年泌尿系感染的诊断要点诊断主要依靠病史和尿液检查，有尿路刺激症状等临床表现，尿白细胞超过5个/高倍视野，即要考虑。病原学诊断建立在临床初诊的基础上，留中段尿培养，每毫升尿菌＞105集落形成单位，则可诊断；若反复检查都是同一病原体，则更有意义；同时作药敏。对于复发性泌尿系感染尚需检查原发病的存在，如梗阻性肾病、结石、肿瘤、脓肿，或泌尿生殖系的解剖异常。慢性细菌性前列腺炎是导致老年男性复发性泌感常见原因，诊断依据为尿液或前列腺液中菌落计数至少比尿液提取样品计数大10倍。此外，在前列腺的分泌物里有中性粒细胞也有助于诊断。四、老年泌尿系感染的治疗泌尿系感染的治疗方法决定于定位诊断、菌种类型、中毒症状的轻重等综合拟定。积极治疗基础疾病，去除诱发因素。1、一般对症治疗，发热时应卧床休息，多饮水，多排尿，尿路梗阻者应设法解除梗阻，保持尿液引流通畅。绝经后妇女使用雌激素可恢复下尿道生理状态、阴道PH值与菌群关系，减轻症状。2、合理使用抗菌素治疗：①无症状性菌尿主张短程疗法，单剂量顿服法。呋喃妥因、氟哌酸、阿莫西林或头孢氨苄等，任选一种睡前顿服。也可用复方新诺明、碳酸氢钠各1片，一次顿服。②对症状性膀胱炎及妇女病人趋向7日疗法，男性一般为14日。③对复杂性泌尿系感染，如肾盂肾炎，多有尿路结构或功能异常，或有系统性疾病，应到医院治疗，消除及纠正上述诸因素，这是彻底控制感染和防治再发的关键。按药敏选用抗菌素，抗菌素必须选用较强的药物或两种联合用药。严重者以静脉给药，显效后可改口服。慢性反复发作者，在急性发作控制后长期小剂量交通哦、间歇使用抗菌素以巩固疗效，疗程1~3月。尿菌转阴后，注意复查监测，防治复发。3.无症状性菌尿无需治疗无症状性菌尿是指1~2周内，2次中段尿培养某种细菌＞105集落形成单位，但无症状，持续时间不长，多见老年女性，若无其他共存条件加重症状，可不治疗，即便治疗，也常复发，且易导致耐药菌株的产生。对于男性无症状性菌尿应作进一步检查，查残余尿量，除外结石、肿瘤等，明确致病因素后积极治疗。未治疗的无症状性菌尿患者中，病原菌（特别是大肠杆菌）会失去其毒性，人体血浆的杀菌敏感性增加，因此在尿中存在的低毒力细菌反而可以防止高毒力菌种引起症状性菌尿。总之，老年病人应加强护理，鼓励多饮水、勤排尿，注意会阴部卫生，碱化尿液、以利于减轻尿路刺激症、增强药效。

1.前列腺横纹肌肉瘤前列腺横纹肌肉瘤：是一类具有横纹肌分化、原发于前列腺组织的肌源性肉瘤。前列腺横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的前列腺恶性肿瘤，发生于幼儿期至成年早期，平均诊断年龄为5岁，而在成人中，患者的诊断年龄从17岁到68岁不等，该肿瘤通常体积较大，表现为向前列腺周围扩张生长。横纹肌肉瘤(图1)由原始的未分化的圆形-梭形细胞组成，无明显或仅有局灶性横纹肌肉瘤细胞分化，在组织学上可表现为胚胎性横纹肌肉瘤、梭形细胞或多形性横纹肌肉瘤，少数为腺泡状横纹肌肉瘤。胚胎横纹肌肉瘤主要由幼稚分化的小圆细胞及胞质较小的短小梭形细胞组成，部分胞质较红染，其中可见横纹肌母细胞；多形性横纹肌肉瘤细胞多型性明显，主要为大梭形细胞及带状细胞；腺泡状横纹肌肉瘤通过FISH试验可检测到特异性的染色体异位t(2;13)(q35;q14)，t(1;13)(p36;q14)，存在PAX3/7-FOXO1基因融合。图1：前列腺横纹肌肉瘤（HE染色）前列腺横纹肌肉瘤免疫组织化学染色包括Vimentin、Myoglobin、Desmin、Muscle、Actin、MYF-4表达阳性，CK、CD34表达阴性，Ki-67指数>90%，有报道表明Myod1和Myogenin是敏感性和特异性最高的标志物。2.前列腺平滑肌肉瘤前列腺平滑肌肉瘤：是一类罕见的恶性平滑肌肿瘤，表现为平滑肌分化。前列腺平滑肌肉瘤为成人前列腺最常见的肉瘤类型，患者大多分布于40-70岁，肿瘤大小在3~20cm，常取代整个前列腺并侵犯到前列腺外。前列腺平滑肌肉瘤(图2)同其他部位的平滑肌肉瘤相似，从表现为中度异型性的平滑肌肿瘤到多形性肉瘤不等，且可能存在广泛的肿瘤组织坏死，其镜下细胞多呈梭形，分化较好的肿瘤细胞以长梭形为主，胞质丰富且嗜酸性红染，部分细胞可见有丝分裂，而分化差的细胞表现为多型性，核分裂象多，中到重度的核异型性，偶可见瘤巨细胞核，部分标本可见明显的平滑肌分化特征。前列腺平滑肌肉瘤与非典型平滑肌瘤的鉴别标准与其他器官相似，包括异型性、细胞结构、坏死情况和有丝分裂活动。前列腺平滑肌肉瘤对平滑肌特异性肌动蛋白和波形蛋白有免疫反应，在一些患者中还存在有结蛋白、细胞角蛋白和S100的局部表达。免疫组化表现为Vimentin、Desmin、Muscle、Actin阳性，Myoglobin、CK、CD34、PSA表达阴性。图2：前列腺平滑肌肉瘤（HE染色）3.前列腺间质肉瘤前列腺间质肉瘤：是来源于前列腺特异性间质的肉瘤，患者发病年龄轻，半数以上的间质肉瘤患者发病于50岁之前。间质肉瘤表现为实性或部分囊性的界限欠清的前列腺实质性肿块，囊性变对应于相应的叶状型组织学构型，肿瘤直径2~18cm，切面灰白，灰黄，其中出血、坏死较常见。在组织学上，间质肉瘤表现为间质过度增生伴或不伴有内陷的良性腺体，细胞密度增加，瘤细胞具有明显的多形性和活跃的核分裂活性。组织构型上，双向型叶状肿瘤最为常见，表现为肉瘤样的间质伴有内陷的良性前列腺腺体形成类似于乳腺叶状肿瘤的分叶状结构，其他组织学构型包括席纹状、纤维肉瘤样及无结构的排列方式，偶尔肿瘤细胞可表现为上皮样或横纹肌样细胞表型。在实际诊断过程中，依据肿瘤细胞的异型性程度，核分裂象的多少及有无肿瘤性坏死，间质肉瘤通常分为高级别和低级别间质肉瘤，但是目前还没有严格界定低级别和高级别间质肉瘤的具体量化标准，一般来说高级别肉瘤具有中-重度的细胞异型性，明显升高的核分裂象和存在肿瘤性坏死。前列腺间质肉瘤表达Vimentin、CD34及PR，不同程度表达SMA、Desmin及MSA，一般不表达ER、S100、c-kit。叶状型肿瘤中的上皮成分表达PSA。4.前列腺纤维肉瘤前列腺纤维肉瘤：其细胞呈束状排列，部分区域可见席纹样结构，细胞核深色，核分裂象较多，偶可见泡沫样细胞。免疫组化常表现为Vimentin、Desmin、αl-AT、αl-ACT和Lysozyme表达阳性。5.前列腺滑膜肉瘤前列腺滑膜肉瘤：其表现为梭形细胞和卵圆细胞交织成束形成的类似纤维肉瘤，Vimentin表达阳性，Desmin及S100表达阴性。与其他部位的软组织滑膜肉瘤相同，通过FISH试验也发现染色体异位t(x;18)(p11.2;q11.2)。6.前列腺骨源性肉瘤前列腺骨源性肉瘤：其常表现为除梭形细胞和多型性细胞外，肿瘤还可见钙化的类骨质，上皮抗原、细胞角蛋白、Vimentin表表达阳性。7.前列腺梭形细胞肉瘤前列腺梭形细胞肉瘤：其组织中可包含有高级别上皮癌成分，Vimentin、Desmin、Muscle、Actin表达均为阴性，Ki-67指数2%。

前列腺导管内癌（intraductalcarcinomaoftheprostate，IDC-P）是一种独特的组织病理学类型，主要由膨胀性增殖的前列腺导管内恶性上皮细胞构成，但其又与正常导管小叶结构类似，并未破坏周围的基底细胞层。IDC-P常与浸润性前列腺腺泡腺癌并存，有学者认为这种现象是高级别腺泡腺癌浸润导管所致。但与之相悖的是少数IDC-P不伴有浸润性前列腺腺泡腺癌，被称为孤立性IDC-P，其在前列腺癌中的检出率为0.06%～0.26%[1-2]。IDC-P与不良预后密切相关，研究结果显示IDC-P具有侵袭性的分子特征，常与PTEN缺失、BRCA2突变和基因组不稳定性相关[3-5]。研究结果显示，IDC-P与肿瘤体积大、Gleason评分高、神经脉管浸润、前列腺包膜和精囊腺侵犯相关，且与生化复发和疾病无进展生存期呈明显负相关[6-7]。此外，IDC-P是预测放疗后早期（＜36个月）生化复发的独立指标，进展至去势抵抗性前列腺癌的时间显著缩短[8]。因此，在前列腺穿刺活检病理标本中准确识别和报告IDC-P至关重要。由于对IDC-P认识不足，我国实际临床工作中IDC-P的病理报告率仅为6%[9]，远低于文献报道的穿刺标本中13.7%的阳性率[10]，提示可能存在漏诊情况。

mCRPC患者治疗方式的序贯及组合—ASCOGU2023最新观点转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)是前列腺癌的终末阶段。尽管如此，mCRPC阶段的治疗手段仍十分丰富，包括：新型内分泌治疗(阿比特龙、恩扎卢胺)，紫杉烷类化疗(多西他赛、卡巴他赛)，靶向治疗(PARPi，AKTinhibitor)及核素治疗(镭223、镥177)等。那么，如何序贯或者组合上述治疗才能实现mCRPC患者生存获益的最大化是值得我们思考的问题，尤其是在转移性激素敏感性前列腺癌(mHPSC)的治疗由过去的单纯内分泌治疗(ADT)进入组合治疗模式(ADT+多西他赛或ADT+新型内分泌治疗或三者联合)后。mCRPC阶段治疗手段丰富，如何序贯？如何组合？2023年ASCOGU会议上，来自瑞士的Gillessen教授就当下最前沿的研究总结了mCRPC患者治疗和序贯的模式，值得我们借鉴。根据mHSPC阶段所采纳的治疗方式，我们可以将mCRPC患者分为三大类：01mHSPC阶段接受单纯ADT治疗(单纯ADT或CAB方案)这类mCRPC患者建议行同源重组突变基因(HRR，尤其是BRCA)检测。如果患者不伴有HRR突变，一线可选择新型分泌治疗药物(如恩扎卢胺或阿比特龙)。最新研究显示这一阶段如果患者一线选择阿比特龙联合奥拉帕利或者恩扎卢胺联合他拉唑帕利可能会有更大的潜在获益，我们也会再下一期报道中给大家分享这两个研究(PROpel研究和TALAPRO-2研究)。一线治疗失败后，患者可选择多西他赛化疗或者镭223核素治疗，如病情再进展，三线可序贯镥177核素治疗或卡巴他赛化疗。如果患者伴有HRR突变，一线可选择阿比特龙联合奥拉帕利或者恩扎卢胺联合他拉唑帕利，二线选择多西他赛化疗或镭223核素治疗，三线序贯镥177核素治疗或卡巴他赛化疗

3.4 其他类型的肾脏肿瘤（Other renal tumours） 其他类型的肾脏肿瘤构成其余的肾皮质肿瘤，包括各种罕见的，散发性的和家族性肿瘤、新近描述的肿瘤、以及一组未分类的肿瘤。这些肿瘤的特点在表3.1进行了总结。下面介绍一些临床相关肿瘤和罕见肿瘤。 3.4.1 肾髓质癌（Renal medullary carcinoma, RMC） 肾髓质癌是一种非常罕见的肿瘤，占比不到所有肾细胞癌的0.5％。肾髓质癌主要在有镰状血红蛋白病（包括镰刀型贫血特质）的年轻人（中位年龄28岁）中被诊断出来。肾髓质癌大多是中央型，边界不清。肾髓质癌是最具侵袭性的肾细胞癌之一。大多数患者（大约67％）会出现转移性病灶。即使是看似局灶性的肾髓质癌也可能在不久之内（通常在几周内）就出现大体转移（macrometastases）。 3.4.1.1治疗 在最近的队列研究中，治疗后的肾髓质癌的中位总生存期（OS）为13个月。由于肾髓质癌具有浸润性并且位于肾髓质中央，所以即使在早期，根治性肾切除术（RN）也比肾部分切除术（PN）效果更好。回顾性研究发现，与单独行全身化疗相比（OS=7个月），局部病灶的肾切除术（OS=16.4个月）的总生存期更长。但应用一线化疗药物后能达到客观缓解（OR）的肾髓质癌患者的生存期更长。存在转移的情况下，远处转移灶切除或肾切除对于肾髓质癌的治疗效果尚不明确。 姑息性放疗也可以用来治疗肾髓质癌。它也许能使靶区的肿瘤消退，但不能阻止放射区外的肿瘤组织进展。单一靶向血管生成的疗法（包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和mTOR抑制剂）对肾髓质癌疗效不佳。针对肾髓质癌的全身治疗方案是联合应用细胞毒药物，这一方案可在约29％的患者达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。目前没有前瞻性研究去比较不同化疗方案的疗效，但是大多数已发表的研究纳入了包括铂类，紫杉烷类，吉西他滨和/或蒽环类药物的各种组合用药方案。尽管回顾性研究并未发现MVAC方案（甲氨蝶呤，长春碱，阿霉素和顺铂）对肾髓质癌的疗效优于顺铂，紫杉醇和吉西他滨联合用药，但高剂量的MVAC方案对于肾髓质癌也有一定疗效。目前，一些病例报告宣称单独应用抗PD-1药物（免疫检查点疗法）治疗肾髓质癌已取得一定疗效，但尚无足够的研究来确定肾髓质癌对该疗法的应答率。我们应该尽可能的将肾髓质癌患者纳入探索新疗法的临床试验中，尤其是一线化疗（细胞毒药物）治疗失败的病人。 3.4.2 终末期肾病相关性肿瘤（Carcinoma associated with end-stage renal disease）; 获得性囊性疾病相关性肾细胞癌（acquired cystic disease-associated RCC） 终末期肾病（ESRD）的典型特征包括：囊性退行性变（获得性囊性肾病[ACKD]）和肾细胞癌发病率更高。在大约4％的终末期肾病患者的自体肾中发现了肾细胞癌。他们患肾细胞癌的终生风险（lifetime risk）至少比普通人群高十倍。与散发性肾细胞癌相比，与ESRD相关的肾细胞癌通常是双侧多发，多见于年轻患者（主要是男性），并且侵袭性较小。目前尚不清楚ESRD相关性肿瘤的相对惰性是由于诊断方式还是特定的ACKD相关的分子途径。尽管ESRD相关性肿瘤的组织病理学类型与散发性肾细胞癌的组织病理学类型相似，但乳头状肾细胞癌亚型在ESRD相关性肿瘤中的发生率相对较高。获得性囊性疾病相关性肾细胞癌（ACD-RCC）是仅在终末期肾脏中出现的特定类型。ACD-RCC临床表现为惰性肿瘤。这可能是由于ESRD患者定期随访导致ACD-RCC在早期被发现。 3.4.3 乳头状腺瘤（Papillary adenoma） 根据WHO 2016分类标准，乳头状腺瘤呈低细胞核恶性程度的乳头状或肾小管结构，直径可达15毫米或更小。 3.4.4 遗传性肾癌（Hereditary kidney tumours） 5%到8%的肾细胞癌是遗传性肾癌；迄今为止，有十种与特定胚系突变、组织病理学和合并症相关的遗传性肾细胞癌综合征。家族史，发病年龄和各种综合征的典型病变通常是诊断遗传性肾细胞癌综合征的线索。遗传性肾细胞癌发病年龄为37岁（中位数）；70%的遗传性肾细胞癌发病年龄在所有肾细胞癌发病年龄的最低的十分位区间（46岁）内。在以下疾病中发现遗传性肾脏肿瘤：VHL综合征、遗传性pRCC、Birt-Hogg-Dube综合征、遗传性平滑肌瘤和RCC（HLRCC）、结节性硬化、SDH突变、非息肉病性结直肠癌综合征、甲状旁腺功能亢进-下颌肿瘤综合征、PTEN错构瘤综合征（PHTS），3号染色体易位重构（constitutional chromosome 3 translocations）以及家族性非综合征性ccRCC（familial non-syndromic ccRCC）。由于肾髓质癌与遗传性血红蛋白病相关，因此可以将肾髓质癌也归为遗传性肾癌。 遗传性肾癌综合征患者可能需要反复手术。对于大多数遗传性肾癌患者，建议使用保留肾单位的治疗手段。但因为HLRCC和SDH综合征有侵袭性，所以建议这两种肿瘤一经诊断立即进行手术干预。对于其他遗传性肾癌综合征（例如VHL），推荐观察至肿瘤最大直径达3 cm，以减少外科干预。应该按照肿瘤的生长动力学、大小和位置来对每位VHL、BDH和HPRCC患者进行主动监测（AS），而不是采用标准化的间隔随访。根据指南要求，定期对遗传性肾癌综合征患者的肾脏和肾外病变进行筛查。应酌情对遗传性肾癌综合征患者进行多学科讨论。 尽管体细胞TFE3和TFEB的融合易位是非遗传性的，但这可能影响15％的45岁以下肾癌患者和20-45％的确诊为肾癌的儿童和年轻人。 最近一项II期临床试验证明了口服MK-6482（HIF-2α抑制剂）在VHL患者中的临床效用。在被评估的61位VHL相关的肾癌患者中，应用MK-6482的客观缓解率（ORR）为28%，疾病稳定率（SDR）为71％，肿瘤直径中位数每年线性下降-6.4 mm（23.3-4.5）。一项独立评估发现，87％的患者的靶病灶较基线水平有所降低。这项研究仅进行了36周的随访，但取得的结果是令人满意的。目前这项研究结果还未得到验证。 对于年轻病人，在以下情况时建议进行遗传咨询：双侧多发肿瘤，既往有肾癌家族史以及罕见的肿瘤形态。 3.4.5 血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma, AML） 血管平滑肌脂肪瘤（AMLs）是一种良性的间质肿瘤。它可以散发或作为结节性硬化症的一部分。AMLs的患病率为0.44%（女性为0.6%，男性为0.3%）。只有5%的患者中出现多发性AMLs。AMLs属于PEComas (血管周围上皮样细胞肿瘤perivascular epithelioid cell tumours,)。这种肿瘤的特征是血管周围上皮样细胞增生。部分PEComas肿瘤具有侵袭性，甚至可以远处转移。典型的AMLs是良性肿瘤。由于AMLs中存在有脂肪组织，超声、CT和MRI可以用于AMLs的诊断。但是对于脂肪含量较低的AMLs，诊断性成像并不能可靠地识别病变组织。经皮活检基本没有诊断价值。对于在初次诊断中不能确定良恶性的肾脏肿瘤，应按照本指南中关于肾癌治疗的推荐方案进行治疗。在结节性硬化症的病人中，如果在肿大淋巴结中发现AMLs，并不代表肿瘤的转移，而是提示多发性AMLs。在极少数病例中，可以发现非恶性瘤栓延伸至肾静脉或下腔静脉，这与血管营养型AMLs的生长相关。上皮样AMLs是一种非常罕见的变异型AML，其肿瘤组织至少80%由上皮样细胞组成。上皮样AMLs具有潜在恶性，但具有侵袭性肿瘤的患者比例变化很大。WHO 2016提出了预测上皮样AMLs生物学特性的标准。一般来说，AMLs生长缓慢而稳定，并且发病率最低。 在某些情况下，较大的AMLs会引起局部疼痛。AMLs的主要并发症是腹膜后或肾脏集合系统的自发性出血，可危及生命。出血是由肿瘤自发破裂引起的。关于出血的危险因素知之甚少。但人们认为出血风险会随着肿瘤大小的增加而增加。此外，出血风险的增加也可能可能与肿瘤血管有关，包括不规则血管的生成。出血的主要危险因素包括肿瘤的大小、肿瘤血管分级和结节性硬化。 3.4.5.1 治疗 大多数AMLs（48%）最适合的选择是主动监测（AS）。在一组主动检测的AMLs患者中, 11%的患者的肿瘤增长，2%的患者有自发出血，5%的患者采取积极治疗(LE: 3)。AMLs的大小和出血的风险之间的关系尚不清楚。以往以肿瘤直径达到4厘米为肿瘤切除的标准（4-cm cut-off）。但这（4-cm cut-off）本身不应该作为采取积极治疗的标准。当达到手术指征时，如果条件允许，应首选保留肾单位手术（NSS）。微创选择性动脉栓塞（SAE）的主要缺点是复发率更高以及需要二次治疗(手术0.85% vs SAE 31%)。有关热消融治疗AMLs的的研究数据不足，且这种方法的使用频率较低。 对于有持续性疼痛、肿瘤破裂（急性或反复出血）或瘤体较大的AMLs患者，应积极采取治疗（选择性动脉栓塞、手术或消融）。病人的具体情况可能会影响治疗方式的选择，例如腹部外伤风险高的患者、育龄期女性以及随访或急诊不到位的患者。AMLs患者出血危及生命时，可以进行选择性动脉栓塞。 在诊断为结节性硬化症的患者中，使用依维莫司抑制mTOR通路可缩小双侧AMLs的体积。这一结论已经在RCT研究中得到验证。在一项小规模的II期临床试验(n = 20)中，依维莫司对散发性AML的疗效也得到了证实。有55.6%（4个月）和71.4%（6个月）的患者的肿瘤体积缩小了25%及以上，20%的患者因药物毒性而退出研究，40%的患者因副作用而自行退出研究。 3.4.6 肾嗜酸细胞瘤（Renal oncocytoma） 肾嗜酸细胞瘤是一种良性肿瘤，占所有实体肾脏肿瘤的3%-7%。但在