付烊医生的科普号

我从2001年大学毕业开始工作，之前由我的老师我们的科主任--湖北襄樊市中医院肿瘤血液科朱学明主任传道授业解惑，朱主任常教导我要医德并重，我也一直在感悟他的医德，指引着我的前进的方向，后来为了提高自己，朱主任将我送到卫生部中日友好医院学习，有幸能跟随张代钊主任抄方学习，感慨于张主任回春妙手的同时，我还看到了主任的一颗济世仁心，感受了他的大医之风。“医者父母心”，在我刚刚踏入工作岗位时，朱主任也曾像张主任那样时常教导我们，现在每次出诊完送张主任回家，他除了和我一起回顾今天看的病人，再系统把中西医知识回顾一遍，还反复对我说：“要有一颗善良的心，患病之人，是最值得同情关心的，尤其是肿瘤患者，他/她们的生命甚至需要以天来计算，作为肿瘤科大夫，必须要认识到这一点，要真正做到待病人如亲人，想病人之所想，急病人之所急。”据说张主任从医60年，自己是这么说的，更是这么做的，也不厌其烦告诉我们每一个学习者。现在想来，不难理解为什么主任现在仍会有那么多的病人，为什么好多人不怕路途遥远，千里迢迢从全国各地来京看病。跟随主任学习，不但要学习他老人家的技艺，更要学习他老人家的品行，做一个有心的人。若干年后，也成为像主任一样的国医名家！

张代钊教授自1960年参加中医及中西医结合防治肿瘤工作，是中医介入现代肿瘤治疗的鼻祖。张代钊教授在中医中药治疗肺癌方面有着丰富的经验。笔者有幸跟随张代钊教授临证学习,受益匪浅,现将张代钊教授治疗肺癌的经验简介如下。1.对肺癌病因病机的看法肺癌在中医文献中散见于肺积、息贲、肺疽、肺痈、肺痿、咳嗽、喘息、胸痛、劳咳、痰饮等病证的有关记载中。张代钊教授认为，其发病原因主要与正气虚损有关,正气虚贯穿肺癌的整个发病过程,其中尤以中晚期肺癌最为明显。肺癌的主要病机演变过程是正气虚损,阴阳失调,六淫之邪乘虚而入,邪滞于肺,导致肺脏功能失调。肺气郁阻,宣降失司,气机不利,津液失于输布,而见肺阴虚；津聚为痰，而见痰湿阻肺。痰凝加重气滞,气为血帅，气滞则血瘀,于是痰湿瘀毒胶结,日久形成肺部积块。正如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》云:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”晚期患者又因常常由此可见,肺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病,虚则以气血双亏、阴阳俱虚为多见,实则以痰凝、气滞、血瘀、毒结为多见。2．中医中药可以贯穿肺癌病人的各个治疗阶段张教授在肺癌病人的治疗各个阶段都应用中药配合，疗效显著。2·1 中医药与手术相结合:(1)肺癌手术前使用中药,张代钊教授以改善患者的机体状况,增强体力,调理因其他基础疾病引起的不适为主,以利于手术的顺利进行。 (2)肺癌手术后多伤及气血,故常予补气养血之中药,使患者手术造成的损伤早日恢复,尽快恢复体力。(3)肺癌术后应用中药维持治疗,可减少复发,防止转移,延长生存时间。在实践中, 张教授通常给予生脉饮益气养阴，予陈皮、茯苓、焦三仙、鸡内金等健脾和胃,予青黛、半枝莲、山慈菇等增强抗癌功效,以帮助患者尽快康复,预防肿瘤复发。2·2 中医药与放射治疗相结合：张代钊教授发现，患者接受胸部放疗后经常会出现口干、舌燥、咽喉疼痛、干咳等症,张教授认为放疗属于“热毒”范围，容易伤阴【[i]】。张教授认为配合放疗的总治则是养阴清热生津、益气养血、健脾和胃、滋补肝肾，可减轻以上症状。放射性肺炎是肺癌放疗的常见并发症，张代钊教授常用活血化瘀中药防治肺纤维化【[ii]】。另外张代钊教授在应用中药对放射增敏方面也有一定研究，为了达到既减轻放疗副反应，又增加放疗效果的目的，张代钊教授研制了扶正增效方[[iii]]【[iv]】，在临床中取得了良好的效果。2·3 中医药与化学药物治疗相结合：化疗是肺癌治疗的重要手段,但其同时也产生一系列副作用,表现为胃肠道不良反应, 骨髓抑制以及对心脏和肝、肾功能的影响。张教授认为,化疗药物损伤人体气血,导致五脏六腑功能失调,而益气养血、健脾和胃、滋补肝肾可以减轻和改善这些副反应【[v]】【[vi]】。张教授提出要凉补气血的概念，补益的同时不助邪，所用药物尽量选择气味平和之品，如生黄芪、鸡血藤、沙参、西洋参、生地、黄精、三七粉。滋补肝肾常用枸杞子、女贞子、山萸肉、菟丝子。张教授还认为减轻化疗副反应要与时俱进，随着新的化疗药的出现，新的副反应的出现，中药也要有相应的措施。如治疗肺癌的新药---靶向药易瑞沙、特罗凯引起的皮疹、培美曲赛引起的严重乏力等等，都值得我们去研究相应的中药。2·4 晚期肺癌的中医中药治疗：晚期肺癌往往出现广泛转移,预后差,无法根治,临床治疗主要以延长生命,获得较好的生活质量为目的。中医药治疗可以减轻症状,稳定病灶,延长生存时间,这点已经得到广大肿瘤医生和患者的认可。对于晚期患者,张教授通常给予扶正培本、健脾益肾的治疗方法,在治疗当中注意顾护患者的胃气,在扶正的同时给予清热解毒散结的药物 ,根据患者气血阴阳和脏腑盛衰的具体情况,权衡扶正与祛邪的轻重缓急。正气尚足的人，重用抗癌之品；正气已虚之人，慎用攻伐之药。3.肺癌的辨证论治张教授认为肺癌患者的辨证分型中阴虚气虚居多，具体分型如下：阴虚内热、脾虚痰湿、气阴两虚、气滞血瘀、肺肾两虚共五型。张教授认为患病初期以实证为主，同时多合并有气虚和阴虚，随着病情的进展虚证加重，邪气更重。对五种不同分型的患者分别用不同的中药，初期可重用祛邪之品，中期祛邪扶正并用，晚期重用扶正，少用祛邪。具体用药：阴虚内热用沙参麦冬汤合百合固金汤、脾虚痰湿用二陈汤合四君子汤加味加减、气阴两虚用生脉饮合四君子汤加减、气滞血瘀用瓜蒌薤白半夏汤加减、肺肾两虚二仙汤合补肾定喘汤(经验方)加减。在随证加减方面张教授有一定的规律：咳重加川贝母、炙枇杷叶；痰不利重用全瓜蒌；咯血重加白及、藕节、侧柏叶炭,生地改炭；声音嘶哑选加木蝴蝶、川芎、玄参、蝉衣；胸痛不止选加制乳没、瓜蒌皮、橘络、延胡索；自汗短气选加人参、五味子、炙黄芪；脘腹凉加干姜、制附子；吐酸加乌贼骨；便溏泄加炒山药、菟丝子；便秘甚加大黄，麻仁；失眠加夜交藤、合欢花、生龙牡；纳呆加鸡内金、焦三仙；腰困痛者加川断、杜仲、枸杞子。生脉饮是张教授应用很广泛的一个方子，他认为肺癌患者多合并气虚阴虚。对于生脉饮中的“参”，张教授很有讲究，患者偏热象者，用西洋参、沙参；偏寒者，用红参、党参；寒热不显者用太子参。 4 注重预防为主的治未病思想张教授将中医“未病先防”和“既病防变”的思想运用于肿瘤临床【[vii]】,他常说“肿瘤是治不完的，预防重于治疗”。主张提前干预,预防肿瘤的发生，预防肿瘤的转移复发。主要包括：(1)对肿瘤高危人群及癌前病变的干预;(2)肿瘤术后防止复发和转移;(3)肿瘤放、化疗毒副反应的预防和干预。从而将“治未病”的思想贯穿于肿瘤防治的全过程当中。参考文献：1. 李学 张代钊 放射性肺炎（肺痿）的中西医结合治疗 中日友好医院学报 1994，8（1）：12. 崔慧娟 张代钊教授中药治疗放射性肺炎1例 中日友好医院学报 2010，24（3）：187-1903.黄金昶; 张代钊; 李佩文等 扶正增效方配合肺癌放疗远期疗效分析中国医刊 2000，35（1）：484.郝迎旭; 崔惠娟; 蔡光蓉等 扶正增效方对肺癌放射增效作用的临床观察 中医杂志 1997，38（2）：84-865.张代钊 恶性肿瘤化疗不良反应的中医药治疗原则与常用方药 中级厌刊 1998，33（11）：3-46.董秀荣; 张代钊 抗肿瘤药物毒副反应的防治 中国肿瘤临床与康复 1995，2（1）：57-587.张代钊 郝迎旭 新世纪防癌立足于生活中 第九届全国中西医结合肿瘤学术研讨会论文集 , 2002 年：14-16

脑胶质瘤是最常见的颅内原发性的恶性肿瘤，发病率约为12／100 000，国内报道约占颅内肿瘤的35％ ～60％。男性发病率高于女性，发病高峰分别在30～40岁和10～20岁。胶质瘤呈浸润性生长，不同部位病理特征不同，其恶性程度也不同，易复发性及其侵袭性是其生物学特征。目前，胶质瘤的治疗仍是世界公认的难题。手术为其主要的治疗手段，但术后易复发，并且由于肿瘤位置的特异性，手术很难完全切干净。 中日友好医院肿瘤科张代钊主任曾成功治愈1例脑胶质瘤患者，现将病例报告如下：谭某某，女性，53岁，河北省滦南县宋道口镇广东营村人，脑胶质瘤患者。患者1967年因阵发性头痛，无法正常生活、学习，在当地医院检查，无法明确具体病因，后就诊于天津总医院，行手术切除，确诊为“脑胶质瘤”，后头痛症状消失，患者恢复正常学习、生活。1973年春天患者又出现头痛症状，同时出现视物模糊、右腿行动不便等，天津总医院检查后认为患者病情复发，因技术条件限制未再行手术切除。患者先后辗转各地均未求得有效治疗，病情逐渐加重，1973年11月初，患者已偏瘫近半年，逢他人介绍患者求诊于中医研究院北京广安门医院肿瘤科，张代钊教授在仔细检查患者后，开了中药，患者在服药的第5天右手及右腿就能活动，1个月后症状基本都消失了，其后患者又坚持服用了2年中药直至完全康复。2004年一个偶然的机会，患者的父亲在报纸上读到了介绍张代钊教授的文章，他怀着无比激动的心情通过报社与张教授取得联系，表达深深的谢意，当年的患者身体健康，家庭和睦幸福，已经儿孙绕膝。 主任所用“加味慈桃丸”为经验用方，是他总结多年来临证经验同时结合脑瘤的特点自己创制的，方中用药如下： 山慈菇 核桃仁 海马 莪术 鸡内金 薏苡仁 鸦胆子 等 上八味研末炼蜜为丸，每丸6克，早晚各服一丸。 方中山慈菇性凉味辛，性凉清热，味辛能散，功能清热解毒、消痈散结，用作君药。《本草新编》言：“山慈菇，可治怪病。大约怪病多起于痰，山慈菇正消痰之药，治痰而怪病自除也。或疑山慈菇非消痰之药，乃散毒之药也。不知毒之未成者为痰，而痰之已结者为毒，是痰与毒，正未可二视也”。中医学理论认为，肿瘤的形成主要因机体正气不足，痰、瘀、毒等内结而成，故可用山慈菇消痰散结，促使瘤体缩小。海马入血分，功能助阳活血调气，使血瘀得散、气滞得通，可治症瘕积聚、疔疮肿毒，消除肿瘤形成的病因，消瘤散结。莪术功能破血消积，现代药理研究证明其所含莪术挥发油对于多种肿瘤细胞既具有直接破坏作用，又可通过免疫调节作用使特异性免疫增强而获得明显的免疫保护效应，从而发挥抗癌作用。鸦胆子苦寒，具有明显抗肿瘤作用，可治疗数种实体瘤，能明显改善患者临床症状，副作用较小。同时为防止方中寒凉药物碍脾伤胃，佐以鸡内金、薏苡仁而成健脾和胃之功。

放射性肺炎是胸部肿瘤放疗中最常见的并发症，其发生率达5％ - 15％，放射学改变的发生率高达15％-100％，其对肺实质的损伤较为严重，最终发展为放射性肺纤维化。某些情况下甚至是致死的直接原因。放射性肺炎限制了胸部肿瘤放疗的剂量，从而影响了肿瘤局部控制率及放疗后患者的生存质量。 放射性肺炎的主要临床表现有：刺激性、干性咳嗽，伴气急，胸痛，心悸，不发热，或低热，偶有高热或少量血痰等。 放射性肺炎系胸部恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内正常肺组织受到损伤引起的炎症反应。其发生与肺泡Ⅱ型细胞和血管内皮细胞受损有密切关系，表现为肺毛细血管损伤产生充血、水肿和细胞浸润。 并且由于肺泡Ⅱ型细胞的损害致使肺泡张力改变而引起肺泡塌陷和不张。其组织学改变为局部急性渗出及间质水肿。 目前国内外治疗放射性肺炎，主要应用较大剂量的肾上腺皮质激素合并抗生素，虽然大剂量激素可暂时缓解症状、抑制肺纤维化的发展，但因其相关的副作用，如：免疫抑制、诱发二重感染、高血糖、撤药综合征，促使肿瘤复发和转移等限制了糖皮质激素的临床应用。 中医学理论认为，放射治疗的射线是一种毒热杀伤因素，属热毒之邪。热能化火，灼伤肺络，耗伤肺阴造成阴虚。而肿瘤患者素体正气不足，痰瘀内结，正不胜邪，热毒之邪与痰瘀互结，瘀积成毒，阴虚与热毒是放射治疗的最常见的副反应。而放射性肺炎的临床表现如干咳、气急、喘憋等，在中医学中属“咳嗽”、“喘证”、“肺痿”等范畴，病理基础是气阴两伤，致病的关键热毒之邪（即放疗），病理特点是本虚标实，以肺气阴两虚为本，兼有痰、热、瘀为标，故中医药治疗重点是养阴与清热解毒两者并重，不可偏废；兼以止咳化痰、活血化瘀等。 中医药在减轻放疗的毒副作用方面，有其不可替代的功效，我在跟张代钊主任抄方期间，发现其研制出用于治疗放射性肺炎的经验方，治疗效果显著，可明显缓解患者临床症状。 治疗放射性肺炎主要选用以下方药： 沙参20g，麦冬15g，五味子9g，枇杷叶20g， 银花30g，黄芩9g，赤芍10g，鸡血藤30g， 鱼腥草30g，山豆根9g，白术9g，茯苓9g， 薏米30g，瓜蒌20g，枸杞子15g，女贞子15g， 生甘草6g。 自放疗前2～4天始服，每日1剂，分2次水煎后服。 方中沙参、麦冬，养阴清肺，润肺生津，并且二药在现代药理研究中都具有提高机体免疫功能的作用，对于放疗后患者更为适用；银花、黄芩、鱼腥草及山豆根均能清热解毒，驱除放疗之热毒，且山豆根具有广谱抗菌作用，可用于治疗肺部感染；赤芍、鸡血藤活血化瘀，散结消瘤；肿瘤患者，脾肾常不足，故辅以白术、茯苓、薏米健脾，枸杞子、女贞子益肾，补益先后天之本，助机体抗邪。临证根据患者症状再作适当调整。

恶性胸腔积液是恶性肿瘤常见的并发症之一，恶性肿瘤患者一旦出现胸腔积液，即意味着病变已局部或周身播散，失去了手术治愈的可能性。而且，由于积液增长迅速，患者很快出现呼吸困难、咳嗽和胸痛等症状，给患者的生活质量带来极大的危害。对于中到大量恶性胸腔积液的治疗，采用胸腔局部治疗结合全身化疗，控制胸腔积液，有效率较高。对于少量的恶性胸腔积液，患者亦可以出现胸闷胸痛、气憋、咳嗽、咯痰、纳差、便溏、神疲乏力等症状，而若采取局部治疗对患者又具有一定的风险。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉并治》第2条“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，指出悬饮的概念是饮邪潴留于胁下，循经上逆射肺，致肝气不升，肺气不降，气机逆乱而产生咳嗽并牵引胁下作痛。这些与胸腔积液导致的症状相似，故胸腔积液在中医学中可归为“悬饮”范畴。 其病因病机主要是，机体正气内虚，邪毒犯肺，肺失宣降，气机不畅，气滞痰凝。脉络壅塞，脾气虚弱，运化失职，继而脾肺肾三脏气化功能失调，即肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，三者互相影响，水液停留于胸中而成“悬饮”。 在临床中，我运用经方化裁治疗恶性胸腔积液，取得了一定疗效。适逢跟师学习时期，得以重新研读经典，结合临床中的应用，谈谈自己的体会。 总结起来，主要应用的有以下几首方剂：一、葶苈大枣泻肺汤《金匮要略》“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。方中葶苈子味苦性寒，苦能降泄，寒可除热，破坚逐邪，通利水道，治咳嗽气喘。具有下气平喘消痰，开泄肺气排浊饮之功。而现代药理研究证明，葶苈子能够改善血液循环，减轻肺水肿，通利积存在组织间隙的液体，增大胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔积液的吸收。肿瘤患者，正气亏虚，难以耐受攻伐，方中大枣甘温安中而缓和药性，使泻不伤正，同时顾护脾胃，起到健脾利水之效。二、 五苓散通过胸腔积液导致的症状分析，其中医病机主要由肺脾功能失调所致，脾失健运则水湿内停。五苓散首见于《伤寒论·太阳病篇》，乃为“太阳经腑同病之蓄水证”而设，后世将其运用日益拓宽，主治病机主要为水湿内停。胸腔积液相当于“悬饮”，为广义痰饮的一种，痰饮由水湿内停所致，故而可用五苓散治疗。五苓散由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝及白术组成。猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿，能除湿利小便，使水湿从小便去而退。同时配伍软坚散结抗肿瘤药、益气养阴药等，起到综合调理作用。三、苓桂术甘汤《金匮要略·痰饮篇》16条：“心下有痰饮。胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。胸腔积液在部分患者可出现上述症状，故可运用治疗。本方性味平和，辛开淡渗，利水而不伤阴；温而不燥，近乎平淡，扶阳而不耗气，乃痰饮病治本之方。临床可与葶苈大枣泻肺汤互相配合应用，一治痰饮之标，一治痰饮之本，共功益彰。 经方在肿瘤治疗的临床实践中起到的作用是巨大的，我们一定要重视仔细研读经典，老方新用，让中医中药在现代医学中发挥更大的作用。

2010年我有幸跟随中日友好医院肿瘤科张代钊教授抄方学习，张教授从事中西医结合治疗肿瘤50余年，早年曾经作为医疗队队长到食管癌高发区河南林县工作，对当地食管癌的发病原因进行调查，开展食管癌的普查及癌前病变的防治，与中国中医研究院余桂清、段凤舞两教授共同创制“抗癌乙片”，在河南林县食管癌高发区人群中用于治疗食管癌前病变，通过16年的观察，使食管重度增生的癌变率降低了53.2%。张代钊教授在食管癌的诊治方面有丰富的经验，现将老师治疗食管癌的经验进行总结。1 对食管癌病因病机的认识1.1不良生活习惯、饮食习惯。经过调查研究，河南林县食管癌高发的病因被揭示。张代钊教授总结为“热、硬、粗、快，小米加酸菜”。林县人吃饭喜欢“热”，常常是刚出锅的饭就进口，而且喜欢“蹲食”，进食速度快，造成食管黏膜烫伤；当地人以粗粮为主，玉米是主食，容易划伤食管黏膜：林县人常吃的酸菜（非盐泡的酸菜，是用开水泡成的酸菜）、干萝卜条中含有大量的致癌物——亚硝胺类化合物、黄曲霉菌、白地霉菌……，在浅水井中提取出来的苦水中也含有亚硝胺类化合物。调查还发现林县食管癌高发区居民很少吃到新鲜蔬菜，食物中常常缺乏Vit A.B.C.E 等维生素，土壤中钡、硒、铜、铁等稀有元素的含量也较低发区为少。1.2精神因素。张教授认为，脾气急躁、肝气不舒也是食管癌的原因之一。《内经》指出“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”《医宗必读·反胃噎膈》说:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也。”1.3酗酒。张教授发现有酗酒史的人容易患食管癌，《医碥》中也说，“酒家多噎膈,饮热酒者尤多,以热伤津、咽管干涩,食不得入也”。《医门法律》“过饮滚酒，多成膈证，人皆知之。” 1.4正气亏虚，年高体衰。张教授认为，正气亏虚仍然是食管癌的内在病因，各种原因导致的气虚、阴虚，都会使病邪乘虚而入。朱丹溪说“噎嗝反胃，名虽不同，病出一体，多由气血虚弱而成。”张教授还认为食管癌多发生于高龄的人，《医贯》论膈证时也说“惟年高者有之，少无噎嗝反胃者。”总之，张教授认为本病的发生与饮食和情志有密切的关系。噎膈以内伤饮食、情志不遂为主因,且相互影响,互为因果,共同致病,使气滞、痰阻、瘀血三种邪气阻于食道,致食管狭窄。2.临床表现通过仔细地观察，张教授对食管癌病人的临床症状也进行了总结“噎—吐—痛—梗—衰”，很好地把食管癌的发病过程进行了概括。食管癌病人最早出现的是进食有哽噎感；随着食管进一步狭窄逐渐出现进食后呕吐；肿瘤向周围侵犯，出现胸背疼痛；肿瘤向食管内生长，最终完全梗阻；因为不能进食，体质迅速下降，而出现衰竭。3.治疗张教授在食管癌的各个治疗阶段都配合中药治疗，手术前为保证体质以益气养血为主，佐以宽胸降气改善症状；手术后益气养血、健脾和胃，尽快恢复体力；利用中药配合放、化疗更是张教授的特长；中药改善食管癌患者的症状张教授也有自己的心得。3.1中药减轻放疗副反应张教授研制的扶正解毒冲剂（生黄芪、生地、银花、黄连、石斛、麦冬、枸杞子）可以减轻放疗副反应，提高放疗的完成率【[i]】,其后研制的扶正增效方对放疗有增效作用[[ii]]。放射性咽炎：表现为咽干口干、咽下疼痛。张教授用“清咽饮”代茶饮，金银花50克、麦冬100克、桔梗50克、生甘草50克。从放疗开始时用。还可以用白芨粉3克冲水服，每日1-2次。3.2改善症状特色中药3.2.1噎、吐痰湿壅盛----胸膈涨满，进食哽噎，头晕目眩，便溏，舌胖大、齿痕，舌苔白腻或灰腻，脉弦滑。常用生半夏、生南星、莪术、沉香。肝郁气滞----进食哽噎伴两胁作痛，呃逆频作，口苦口干，腹胀便秘，舌红苔白，舌苔薄黄，脉弦细。常用逍遥散加急性子、威灵仙、广木香、苏梗。李时珍在《本草纲目》中说急性子“其性急速，故能透骨软坚。”，威灵仙味咸，能软坚而消骨鲠。现代研究证实威灵仙能使咽及食道平滑肌松弛，增强蠕动。张教授将这两味药用于食道癌，可以明显缓解进食哽噎的症状。血瘀热毒----进食哽噎伴胸背刺痛，烦热口渴，面色发黑，口唇发紫，大便干结，舌紫暗有瘀斑，舌苔黄燥，脉弦细而滑。常用四物汤加莪术、山慈菇、水红花子、露蜂房。热毒伤阴----进食哽噎伴口干咽痛，午后潮热，五心烦热，大便干燥，尿黄尿少，舌红或绛，无苔少津，脉沉细。常用生脉饮加银柴胡、鳖甲、生地、天花粉、山豆根。3.2.2痛张教授用理气活血化瘀为法:五灵脂90克、没药60克、蒲黄炭60克、沉香30克、白芷15克、细心9克、当归15克、川楝子30克、白芍30克、元胡30克。共研细末，装入胶囊（每粒0.3克），每次1-2个胶囊，每天3次。罂粟壳3克、白屈菜30克、延胡索15克、杭白芍20克、水煎服，每日1剂，分2次服。3.2.3梗化痰祛湿法：苍术15克、黄连3克、麻黄3克，水煎服，每日1剂。降气化腐法：硇砂6克、硼砂6克、丁香9克、冰片1.5克，共为细末，含化，每日4次。活血化瘀法：壁虎10条，天葵子30克，浸于白酒250ml内1周，每日4次，每次2ml。活血化瘀，软坚散结法：麝香1.5克、人工牛黄9克、乳香15克、没药15克，三七30克，共研细末，每次2克，每日含化4次。3.2.4衰益气养血法：黄芪30克、当归15克、女贞子30克、补骨脂9克、鸡血藤30克、竹茹9克。每日1剂。四宝茶：冬虫夏草1-2根、西洋参10-30克、枸杞子15-30粒、红枣20-30克。每日煮水500ml饮用。糖尿病患者可将红枣改为麦冬3.3预防重于治疗因为食管癌许多患者有家族史，张教授认为应该对高危人群进行干预，预防重于治疗。以下方法常用：冬凌草50-90克，沸水冲泡，加冰糖，代茶饮，连用2-3个月，可以治疗食管上皮增生。六味地黄丸1-2丸，每日早晚各1次。治疗食管上皮增生。抗癌乙丸：夏枯草、黄药子、山豆根、草河车、败酱草、白鲜皮等，炼蜜为丸，每丸6克，每日早晚各1-2丸。【[i]】郝迎旭 张代钊 食管癌的中西医结合治疗 中国中西医结合外科杂志 ，1996，2（1）：16-18 【[ii]】张代钊 徐君东 李佩文 扶正增效方对肺癌放射增效作用的临床和实验研究 中国中西医结合外科杂志 1998，4（2）：71-75

最近会诊老在看白细胞减少的病人，觉的有必要学习一下了。白细胞减少症是由于原因不明和继发于其他疾病之后而引起的疾病，分为原发性和继发性两大类。原发性者原因不明；继发性者认为其病因可由急性感染，物理、化学因素，血液系统疾病，伴脾肿大的疾病，结缔组织疾病，过敏性疾病，遗传性疾病等，获得性或原因不明性粒细胞减少等。当周围血液的白细胞计数持续低于4.0×109／L以下时称为白细胞减少症。由于白细胞中的成分主要是中性粒细胸胞及淋巴细胞，尤以中性粒细胞为主，故大多数情况下，白细胞减少是中性粒细胞减少所致。当中性粒细胞计数低于（1.5-1.8）×109／L时，称为中性粒细胞减少症。 其病因病机按细胞动力学可分为以下3个方面：① 白细胞生成障碍，包括由干细胞的增殖减低或再生障碍。

最近会诊都是白细胞减少的病人，看来有必要再学习一下了。白细胞减少症指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×10^9/L。中性粒细胞是白细胞的主要成分，所以中性粒细胞减少常导致白细胞减少。本病根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度、中度、重度白细胞减少症。一般轻度减少的患者临床上不出现特殊症状，多表现为原发病症状。中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。中性粒细胞生成缺陷 （一）生成减少 1．细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因，可直接作用于干细胞池和分裂池，破坏、损伤或抑制造血干/祖细胞及早期分裂细胞。某些药物可干扰蛋白质合成或细胞复制，作用呈剂量依赖性，另一些药物的作用与剂量无关，可能是由于过敏或免疫因素引起。可导致中性粒细胞减少的药物见表6-7-1。 2．影响造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血等由于中性粒细胞生成障碍而引起减少。骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞浸润也可导致中性粒细胞减少。 3．异常免疫和感染致中性粒细胞减少是通过综合性机制起作用的，异常免疫因素（如抗造血前体细胞自身抗体）及感染时产生的负性造血调控因子的作用是其中一个重要的机制。 4．某些先天性中性粒细胞减少症患者，如周期性中性粒细胞减少症的发病机制可能是由于造血干细胞缺陷而导致中性粒细胞生成减少。 表6-7-1 可导致白细胞减少的常用药物

一、何为淋巴瘤？淋巴细胞是人体的健康卫士，他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵，清除机体内衰老坏死的细胞，维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族大家庭”，至少有三大谱系：从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞，从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞，还有一些细胞是“天然杀手”，称为NK细胞。这些淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会，迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织，包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周围，筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外，毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官，例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分布着大量的淋巴组织，是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗，几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此，从我们出生到生命终老，这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力，淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。 图1 正常人体淋巴结分布示意图 图2 正常人体淋巴结形态示意图 二、淋巴瘤有哪些临床表现和症状？如何早发现早诊断？淋巴细胞既可以在它的出生地（胸腺、骨髓）恶变，也可以在它战斗的岗位上（淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织）恶变，因此临床表现复杂多样，用“千变万化”来形容毫不夸张。1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病比较隐匿，发现时淋巴结肿大往往比较明显。2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫，并引起相应的症状，如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉，导致血液回流障碍，表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等；盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸，并引起腹痛、腹胀。3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻，如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌，可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等；皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等；侵及颅脑，可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪；侵及骨骼，可致骨痛、骨折；侵及鼻咽部，可出现鼻塞、流涕、鼻出血等，类似于鼻咽癌的表现。4.淋巴瘤是全身性的疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。由此可以看出，如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现，有可能会提醒我们早发现，深部病灶往往长到比较大的时候才有症状，因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分期并不像其他恶性肿瘤那样重要，分期只是决定预后的多个因素之一，病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要，因此，不必因为病情发现较晚就感到绝望和懊恼。三、淋巴结肿大、淋巴结炎或者淋巴组织增生就是淋巴瘤吗？尽管人类生存的环境并不理想，淋巴细胞压力重重，但是庆幸的是，这是一群坚强的战士，发生质变、恶变的少之又少，因此，与胃肠、肺、乳腺等恶性肿瘤相比，淋巴瘤是相对少见的肿瘤类型，虽然在全球各国家和地区的发病率并不一致，但是通常为2～5/10万人，在恶性肿瘤中仅排在第8～10位。何况，淋巴细胞的职能就是人体的卫士，淋巴结和淋巴组织就是战场，因此，每个正常人在其一生中都会反复发生淋巴结和淋巴组织增生肿大。尤其是双侧颌下和腹股沟淋巴结，前者的功能是监测和对抗口腔、鼻咽部的炎症反应，后者是监测和对抗双侧下肢和外阴的炎症反应，在我们的一生中，这些部位几乎不可避免的都会发生或多或少的感染和炎症反应，因此出现不同程度的淋巴结肿大也就不足为奇了。大多数情况下，炎性反应消除后，增生肿大的淋巴结也会恢复至正常大小，但是如果是长期、慢性炎症刺激，增生肿大的淋巴结就难以彻底恢复原貌。但是这些淋巴结中的淋巴细胞本质是好的，并没有发生恶性转变，因此称为淋巴结良性疾病，例如，慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等，此时淋巴结的肿大常较轻，质地较软，有触痛感，抗炎或抗结核治疗有效。事实上，淋巴细胞从良性到恶性的转变是一个量变到质变的过程，因此，有些淋巴结病变可能介于良恶性之间，很难做出一个肯定的诊断，或者是一种淋巴组织异常增生。但是经过一定时间的演变，有些病变有可能彻底转化为恶性淋巴瘤，也可能从低度恶性淋巴瘤转化为恶性程度更高的淋巴瘤，对生命造成威胁，需要积极治疗。淋巴结还是人体的“清洁滤器”， 各种恶性肿瘤进展到一定程度都有可能在相应的淋巴引流区域出现淋巴结转移，例如，头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期会出现颈部和锁骨上淋巴结转移，妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤或下肢肿瘤会出现盆腔、腹股沟淋巴结肿大等，称为淋巴结转移癌或者淋巴结转移瘤，无论从疾病性质还是治疗方面，和我们通常所说的淋巴瘤都完全不同。因此，淋巴结肿大还需要和淋巴结转移癌相鉴别。如果是淋巴结转移癌，无论哪种肿瘤转移到淋巴结，仍然要以治疗原发肿瘤为根本原则，例如肺癌淋巴结转移，应该治疗肺癌本身。四、如何鉴别诊断淋巴结的良恶性疾病？淋巴瘤的发病部位不一，临床表现多样，因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大，此外，还需要和淋巴结转移癌相鉴别。此时的主要依据是病理诊断，也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验，高水平的望闻问切、视触扣听，精细的检查化验，有助于提出正确的诊断方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段，但是无论如何都不能替代病理诊断。由此看出，病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何，必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴瘤。浅表淋巴结可以切除活检，深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检，胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检，胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检，必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦，但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤，再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也要尽量再取组织进行病理诊断，一方面是为了明确淋巴瘤是否复发，另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化，转变为其他类型的淋巴瘤，治疗和预后往往也随之而变。有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说，这种情况是存在的，这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析，如果真是淋巴瘤或者其他恶性肿瘤，即便不穿刺，恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织，即便不突破包膜，恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的血管和淋巴管，随着血液和淋巴液广泛播散，这是恶性肿瘤的特性。何况，在穿刺或者活检后不久，如果病理诊断明确了，绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不做穿刺或活检，就得不到正确的病理诊断，选择任何治疗都是盲目的，误诊误治的概率极高，既不符合医疗规范，也会给患者造成极大的伤害。如果病理诊断初步考虑淋巴瘤，还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤，也要继续进行病理分型，因为目前已知淋巴瘤有近70种类型，不同类型的治疗和预后差别非常显著。由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障，是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”，常常“满目疮痍、敌我难辨”，在良恶性疾病之间有时难以鉴别，因此和其他恶性肿瘤相比，淋巴瘤的病理诊断更为困难，也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的，即便全世界最优秀的病理专家也难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例，有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐又延误时间，但是本着对患者高度负责的态度，这是必需的过程，需要患者和家属的理解和耐心。五、确诊淋巴瘤后还需要做哪些检查？这些检查费钱又耗时间，有无必要？淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性，决定了淋巴瘤是一类全身性疾病，起病的时候往往不止一个病灶，除了毛发、指甲、角膜，全身有淋巴组织和淋巴结的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤诊断明确以后，还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查，目的有两个：（1）对疾病进行分期：同种类型的淋巴瘤，如果分期不同，治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别；（2）留存起病初期的基础数据，便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估，是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位，需要检查的项目也不同，但是一般都包括浅表淋巴结B超（至少包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结）、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜检查，或者腰椎穿刺检查脑脊液，以明确中枢神经系统是否收到侵犯，必要时还要注射化疗药物。另外，还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗？心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷，是否需要其他内外科治疗保驾护航？化疗药物和剂量是否需要调整？有无影响预后的不良因素等等。因此，在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前，等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多，花费较高，等待时间较长，但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程，与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关，也是正确选择治疗方案的必要前提。患者可以放心的是，绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大，因此，等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤，就需要尽快治疗。六、确诊淋巴瘤后是否需要立即治疗？如何选择治疗方案？按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，分两大类、共五种类型，即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。其中，经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见，治疗方案相对简单经济，治疗效果较好，远期生存概率也比较高。局限期（I-II期，早期）、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式，也可以单纯选择ABVD方案化疗，10年生存率达80%左右；但是早期患者如果伴有比较多的不良预后因素，以及晚期患者，则以BEACOPP方案为首选方案，必要时也可以联合放疗，10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型，10年的生存概率达到95%，可惜的是这型淋巴瘤非常罕见，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90％左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左右，又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类，T/NK细胞型淋巴瘤占30%，主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类，少数病理类型属于低度恶性淋巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展，淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案，3-4个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行6-8周期化疗。III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物，尽管价格昂贵，但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高，而且与传统化疗药物不同，该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性肿瘤的梦想。外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类，包括多种类型，在我国和其他亚洲国家更为常见，但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案，但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点，因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病情进展，因此，大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者，在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗，有些病例甚至需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗，多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低，五年生存率徘徊于30%左右，是淋巴瘤治疗中的 “困难户”，也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此，该领域研制的新药也比较多，正在进行多种临床试验，初步结果令人鼓舞。惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型，包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢，可以长期带病生存，甚至不影响患者的生活质量，但是迁延不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤，但是小强度化疗可以延长无病生存的时间，让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此，在没有比较严重的症状或者不适、病情进展不快的情况下，可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者，有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型，此时就需要积极治疗。不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同；即便是同一种类型，不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄，治疗也不完全相同；血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。尽管临床表现多样，诊疗过程复杂，不易早期诊断，但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一，尤其自20世纪90年代起，淋巴瘤的基础研究、临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一，目前通过化疗或者联合放疗，大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存，甚至分期晚、症状很重的一些病例，正确治疗后效果仍然比较满意。七、淋巴瘤治疗过程中需要注意哪些事项？如何与医生配合顺利完成治疗？全部检查结束后，医生会根据病情和病理类型决定是否开始治疗、何种治疗方案、大概的治疗计划等等。此时，主管医生与患者、家属之间的沟通非常重要，双方需要坦诚的谈论病情、治疗方案、剂量、大概的治疗计划、费用、有效率、可能的不良反应、如何处理不良反应、将来的复发率、复发后可能的治疗原则等等。现代医学信息流畅，各种交流频繁，因此目前国内的很多肿瘤的治疗规划和方案、剂量都是遵循国际规范化治疗，并根据患者的身高、体重、体表面积等计算治疗剂量。淋巴瘤也不例外。但是患者个体之间也会千差万别，因此会根据肝肾功能、心脏功能、血象、血糖及其他合并症等做适当的调整。在治疗过程中会常规对各种常见的不良反应做预防性处理，比如止吐、保护肝肾功能心功能的药物等。即使如此，也不能完全避免某些不良反应的出现。例如，几乎所有的化疗药物都有骨髓功能抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功能损伤等等，只是发生程度和侧重面不同而已，因此，为了安全、为了顺利按时地开始下一个周期的化疗，如有异常情况应该及时向主管医生和值班医生报告病情变化，并按照要求定期复查血象及肝肾功能。任何一种化疗方案都不可能达到100％的疗效，是否有效主要与患者的个体差异有关，有的患者天然携带某些耐药基因，对某些化疗药物天生耐药，因此一般每化疗2—3个周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果，如果没有达到理想效果，可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。检查项目基本与第一次检查项目相同，有病灶的部位是复查的重点。八、淋巴瘤治疗结束后是否就高枕无忧了？能够预防复发吗？经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者，并非就彻底根除了肿瘤细胞，这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功，实际上此时体内还残留几十万、上百万的肿瘤细胞，只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然初治的有效率很高，完全缓解率也很高，约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的，或早或迟几乎都会复发。哪些措施能够预防复发呢？目前，临床研究的数据显示，仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论，认为单药美罗华维持治疗，每2-3个月一次，可以延缓复发的时间，是否能够减少复发的概率还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型，结论不是非常肯定，通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤，还没有预防复发的确切、有效的措施。因此，淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心，仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高，因此复查的频率要高一些，通常3-4个月复查一次，两年后可半年复查一次，五年后可改为每年复查一次，坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准，但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大，例如，霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发，惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发，而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。检查的项目依病变部位、病理类型而定，总之，原来的患病部位是复查的重点，其他部位及血液学检查也要兼顾。PET/CT是当前一种重要的医学检查手段，它不仅能够显示肿瘤病灶的大小，还可以显示肿瘤内部的代谢活性，尤其对于淋巴瘤，常规CT/B超有时候难以判断稍大的淋巴结是正常淋巴结？淋巴结增生？还是淋巴瘤侵犯，此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率，此外价格也比较昂贵，而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界，对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、评效检查是持肯定态度的，作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的，在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议，主要与操作水平、判断标准和疾病特点有关，一般不作为常规检查手段，是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。但是，通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段，只有在临床上可疑病情复发，或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时，为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检，一般才会考虑进行PET/CT检查。九、初次治疗效果不好或者复发了，是否意味着失去了治愈的希望？虽然和其他绝大多数恶性肿瘤相比，淋巴瘤的整体治疗效果和预后结果较好，但是这主要是指接受一线治疗的初治患者。如果一线治疗效果不佳，虽然对多数淋巴瘤类型而言，复发的患者再次接受规范治疗后仍然幸运的有30-50%的有效率，某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特别强调的是，即便二线方案效果不错，但是也很难通过常规化疗获得治愈。患者可能对很多方案有效，但是却不能根除淋巴瘤，往往在数个周期化疗后病情再次进展，再更换方案可能仍然有效，但是不久后再次进展，如此反复迁延，人体被肿瘤和各种治疗折磨消耗的羸弱不堪，而肿瘤却在这场持久战中被锻造的更加顽固和耐药，在不太久的时间内，肿瘤终将会战胜人体。因此，诊断淋巴瘤之后的首个治疗方案是决定能否治愈的关键所在，建议到正规、有经验的治疗中心就诊。无论哪种类型的淋巴瘤，经过更改化疗方案再次治疗后，绝大部分患者会再次复发，如果单纯依靠常规剂量的普通化疗，侵袭性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很难获得治愈的机会，因此对于这类淋巴瘤，如果是年轻患者，建议在第二次治疗效果比较好的情况下，要尽早考虑大剂量化疗联合自体干细胞移植，部分患者仍然有希望治愈。必要的时候甚至需要异基因干细胞移植。惰性淋巴瘤患者虽然一而再、再而三的治疗仍然有效，但是大部分类型的有效持续时间会越来越短，复发的频率越来越高，疗效越来越差，因此年轻患者也要考虑干细胞移植这类积极地治疗方式。十、罹患过淋巴瘤是否就被打上了终身的烙印？随着淋巴瘤治疗效果的极大改善，许多患者能够长期生存、甚至结婚生育，从表面看来和普通人群没有差别，但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题，如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群，胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高，肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤，患者应该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺，每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者，在治疗结束后8～10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振筛检。一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用，幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加，并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素，因而，对于血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者，由于心脏压力显著增加，应进行心功能监测。约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常，尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下，患者可能会出现抑郁症状，甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见，并与放射剂量有关。因此，对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测，异常者应常规给予激素替代治疗，甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大，尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱，可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。十一、哪些人群易患淋巴瘤？如何让家人远离淋巴瘤？亲人会被传染吗？子女会被遗传吗？目前尚未发现淋巴瘤的明确病因，较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关，例如，人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋巴瘤，发病率比普通人群高60-100倍；霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关，HTLV-1病毒与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关，幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因，丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关，鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者，但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性，这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外，如上文所述，虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关，但是肿瘤发生的机制非常复杂，感染只是其中一个外在因素，目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此，作为淋巴瘤患者的亲属，淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。但是，如果接受过大剂量、多疗程化疗，尤其是某些影响生殖功能的药物，建议患者在治疗期间避免生育；为了孩子的健康和家庭的幸福，也建议在治疗结束3年后再考虑生育。减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能，不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率，也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则，值得每个人在日常生活中关注。

常常有人问我，在淋巴瘤诊断中如何选择抗体？选择多了会造成浪费，增加患者经济负担，甚至引发纠纷；选择少了不能满足诊断需要。这确实是一个很实际的问题，也很难有一个统一和固定的标准。因为每个病例都不同，每个医生的形态学诊断和鉴别诊断水平也不一样，对抗体数量和种类需求也就有差异。一般来讲，对抗体的选择是建立在对形态初步判断基础上的。选择的抗体是为证实形态学的判断或辅助形态学进行鉴别诊断。对形态判断越准确对抗体选择也就越准确。病理医生一方面要提高自身的形态学诊断水平，另一方面要熟悉相关抗体的特异性和敏感性。这样才能准确有效的选择好抗体。下面谈一谈我个人在淋巴瘤诊断过程中选择抗体的体会。1、经典霍奇金淋巴瘤（CHL）：如果怀疑是CHL，一般要选择：CD3、CD20、CD30、CD15、PAX-5、LCA。HRS细胞是CHL的瘤细胞，它们表达CD30（97％）、CD15(约80％)、PAX-5(约95%)、CD20(约20％)。基本不表达CD3和LCA。CHL的背景细胞中，T细胞比B细胞多，并且T细胞是围绕HRS细胞，而B细胞远离HRS细胞。这样CD3和CD20也有助于诊断。PAX-5和LCA主要有助于鉴别间变性大细胞淋巴瘤，后者PAX-5阴性、LCA阳性。2、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：如果怀疑NLPHL，一般选择CD3、CD20、CD21、CD30、CD15、LCA、EMA、BCL-6、CD57。NLPHL中CD21能清楚地显示树状突细胞网（FDC网），常常是大网。瘤细胞不表达CD30和CD15，但总是表达CD20、LCA和BCL-6，也常表达EMA。背景中CD57阳性T细胞增多，有些病例中可见CD57阳性细胞围绕瘤细胞形成花环状。CD20阳性的瘤细胞周围没有B细胞，CD3阳性细胞常常围绕“爆米花”细胞。3、淋巴母细胞淋巴瘤（LB）:如果怀疑LB，无论是T还是B淋巴母细胞淋巴瘤，应选择PAX-5、CD7、TdT、CD34、Ki-67。由于母细胞很幼稚，很少表达CD3或CD20，因此，应选用能在幼稚细胞中表达的CD7和PAX-5。TdT和CD34均可在LB中表达，但不是100％，因此，上“双保险”以免漏诊。Ki-67阳性率一般在40％－80％。4、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：如果怀疑是DLBCL，一般要选择：CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1。DLBCL一般CD20阳性，CD3阴性，Ki-67大于50％。CD10、BCL-6和MUM-1三个抗体是用于亚型的。生发中心细胞来源的DLBCL一般CD10阳性，或只有BCL-6阳性；除此之外均为生发中心外活化B细胞来源。如果需要跟Burkitt淋巴瘤鉴别，还要选择BCL-2。如果病变中还隐约有结节样结构，应该注意是否同时在存在滤泡性淋巴瘤，因此还要选择CD21去证实是否结节区域存在树状突细胞网。如果瘤细胞很大，具有间变的形态，可以增选CD30；如果细胞大核仁明显，居中，可以增选ALK和CD38、CD138，了解它是否为ALK阳性的DLBCL或浆母细胞淋巴瘤。5、滤泡性淋巴瘤（FL）：如果怀疑是FL或需要与反应性增生滤泡鉴别时，一般要选择：CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD10、BCL-6、BCL-2七种抗体。CD3正常情况下分布在滤泡间区，生发中心内散在分布。如果滤泡间区CD3阳性细胞明显减少，提示存在异常情况；如果生发中心内CD3阳性细胞增多，注意可能造成对BCL-2判断的干扰，必须进行两张切片的比对，避免因CD3阳性细胞增多造成对BCL-2的误判。滤泡性淋巴瘤一定存在FDC网，I-II级的网比较完整，III级的网可能稀疏。如果结节中没有网，提示可能不是FL。如果结节存在网，但没有CD10和BCL-6表达，说明这个结节不是FL，很可能是其他淋巴瘤进行了滤泡殖入，取代了生发中心细胞而保留了FDC网。CD10在生发中心细胞表达，滤泡外只有中性粒细胞表达。如果滤泡外见到成片CD10阳性的B细胞，提示瘤细胞浸润到滤泡外。注意：近30％FL可以丢失CD10但不丢失BCL-6。级别越高丢失率越高。多数FL表达BCL-2，随着级别增高，阳性率有所下降，如III级是约为79％阳性。6、小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）：选择CD3、CD20、CD23、CD5、Ki-67、CD38、ZAP-70。CD20往往中等程度阳性，多数病例同时表达CD5和CD23；CD5常常有两种阳性强度，强阳性的是反应性的T细胞，散在分布；弱阳性的是瘤细胞，弥漫分布。Ki-67约10％-30％。如果CD38和/或ZAP-70阳性，提示瘤细胞来源于童贞B细胞（B1细胞），IgH没有发生自身突变，往往预后较差。如果需要排除套细胞淋巴瘤，可加Cyclin D1。7、套细胞淋巴瘤（MCL）：如果怀疑MCL，选择CD3、CD20、CD21、Cyclin D1、CD5、Ki-67。MCL表达CD20、Cyclin D1、CD5。CD21显示缩小的FDC网，或稀疏松散的网。Ki-67一般小于30％，如果大于40％，提示预后不好。CD5常常有两种阳性强度，强阳性的是反应性的T细胞，散在分布；弱阳性的是瘤细胞，弥漫分布。如果要除外FL，可增选CD10、BCL-6、BCL-2。8、边缘带淋巴瘤（MZL）：没有特异性抗体，目前仍然采用排除法诊断。主要需要排除FL、MCL、SLL、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤。MZL表达B细胞抗原，但以上淋巴瘤的相关抗原均不表达。CK有助于显示粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤产生的淋巴上皮病变。CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、CD21联合使用有助于判断滤泡植入。9、Burkitt淋巴瘤（BL）：选择CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1。BL起源于生发中心的滤泡母细胞，表达CD20、CD10、BCL-6。一般不表达BCL-2和MUM-1。Ki-67一般大于90％。虽然起源于生发中心的DLBCL也有可能出现类似的情况，但CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1五种抗体与BL同时吻合的概率很低。10、浆细胞瘤：如果怀疑浆细胞瘤，应该选择CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda。多数浆细胞瘤不表达CD20，但常常表达CD38、CD138和MUM-1。CD138比较特异，但敏感性差一点。有时会遇到浆细胞分化的肿瘤，CD3、CD20、CD38、CD138均为阴性，只有MUM-1弥漫强阳性。因此，在做浆细胞肿瘤鉴别诊断时不要忘记MUM-1。典型浆细胞瘤Ki-67一般比较低，10％－30％，间变型浆细胞瘤和浆母细胞瘤一般大于50％。有时需要与增生性或反应性浆细胞鉴别，可用Kappa和Lambda了解浆细胞的克隆性。如果是多克隆，提示是反应性病变；如果是单克隆，提示是浆细胞瘤。11、NK/T细胞淋巴瘤：主要发生在鼻腔和鼻咽，也可发生在皮肤和肠道。如果怀疑NK/T细胞淋巴瘤，可选用CD3、CD20、CD56、Granzyme B（或TIA-1、穿孔素）、Ki-67、以及EBER原位杂交。最好选用多克隆CD3或cCD3。Granzyme B的特异性比TIA-1、穿孔素都好，TIA-1敏感性高，但它可以将组织细胞和中性粒细胞染上。如果CD56阴性，一定要做EBER原位杂交，否则容易误判。90%以上病例EBER阳性。12、外周T细胞淋巴瘤非特殊类型（PTL-U）：PTL-U的诊断要除外了其他T细胞淋巴瘤以后做出，也就是说不存在其他淋巴瘤的免疫表型特征才诊断PTL-U。但它一定表达CD3和CD4。因此，选择抗体包括：CD3、CD4、CD8、CD30、CD56、Granzyme B，CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67。CD30是为了除外间变性大细胞淋巴瘤；CD56、CD8和Granzyme B是为了除外NK/T细胞淋巴瘤；CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13是为了除外血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。13、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：如果怀疑ALCL，可选择CD3、CD20、CD30、ALK、EMA、CD4、Granzyme B、Ki-67。2008年WHO将ALCL分为ALK+和ALK－两个种类，二者有明显预后差异，因此，诊断ALCL时一定要选择ALK进一步确定是其中的哪一种。ALK阳性的系统性ALCL除CD30强阳性外，常常同时表达EMA，但CD3等T细胞抗原可能丢失，成为裸细胞ALCL。皮肤原发ALCL，常常保留T细胞抗原表达，而EMA和Granzyme B常常不表达。ALCL的Ki-67常常大于50％。如果在窦里生长，需要与癌鉴别，可增选CK-p。如果需要与HL鉴别，可以增选CD15、PAX-5、LCA和LMP-1。14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AILT）：如果怀疑AILT，可选用CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67以及EBER原位杂交。典型的AILTCD3广泛阳性，但不密集。CD20灶状和散在阳性。CD21显示FDC网增多变形围绕血管。CD10约30％病例较多细胞阳性。BCL-6总是很多细胞阳性。CXCL-13较多细胞阳性。CXCL-13只有在确定了T细胞淋巴瘤的前提下，进行AILT与PTL-U鉴别时，采用价值。应避免泛用CXCL-13，因为，正常淋巴组织中就存在CXCL-13。EBER可以在少数较大细胞中阳性，因此，在诊断比较困难的病例中，有时EBER有助于诊断。15、肠病相关T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、CD103 、Ki-67、Granzyme B。16、肝脾T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。17、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B。18、皮肤T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。19、原发皮肤中小CD4＋T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。20、原发皮肤CD8＋侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。21、蕈样霉菌病：选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。22、儿童系统性EBV＋T细胞淋巴增殖性疾病：可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。23、种痘水疱病样淋巴瘤：可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。24、侵袭性NK细胞白血病：选择抗体同NK/T细胞淋巴瘤。以上的抗体选择都是在相对比较少的疾病鉴别诊断中选用的，如果病例疑难，需要考虑的鉴别诊断疾病种类较多，就应该选择更多的抗体，以满足需要。另外，随着形态学判断能力的提高，上面提到一些抗体也可以不一定选用。随着新抗体的出现，以后也会增加抗体的选择。因此，以上抗体的选择只是我个人的体会或经验，仅供参考。参考文献1、Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. World Health Orgainization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001。2、Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2008。3、NCCN clinical practice guidelines in oncologyTM.Non-Hodgkin’s Lymphomas. 2008.