襄阳市中医院肿瘤、血液病科科普号

中药外治乳腺癌术后胸壁放射性溃疡王 政 湖北襄阳市中医医院肿瘤科 441000 田爱霞 湖北襄阳市中心医院消化科 441000 【摘要】 目的：总结黄连膏合生肌玉红膏治疗乳腺癌术后胸壁放射性溃疡的疗效。方法：回顾性分析了2009年-2011年20例乳腺癌术后胸壁放射性溃疡患者，采用黄连膏和生肌玉红膏纱条, 交替换药，每日一次。结果：14例患者溃疡修复，有效率70%，经济有效。关键词：黄连膏合生肌玉红膏：乳腺癌；放射性溃疡放疗是乳腺癌局部和区域治疗的重要措施，也是保乳手术治疗的重要组成部分。放射性溃疡是乳腺癌术后放疗最常见的并发症之一，由于放疗后皮肤逐渐发生纤维化，局部血液循环差，对细菌、病毒的抵抗力下降，微小的皮肤损伤即可造成感染，继而形成溃疡[1]。皮肤组织出现的不利于再生修复的一系列病理变化，给溃疡创面愈合带来了很大困难。我们采用中药外治的方法治疗该类患者20例，均取得较为理想的效果，现报道如下：1. 临床资料本组均为女性，年龄38-66岁，平均45岁，中位年龄47岁，术后行放射治疗引起胸壁溃疡20例，平均病程4个月。2. 治疗方法：20例均采用黄连膏（我院制剂，注要组成：黄连、黄柏、当归、生地、姜黄）合生肌玉红膏（我院制剂：地黄、大黄、当归、牡丹皮、甘草、紫草、马钱子、轻粉），将黄连膏和生肌玉红膏涂在消过毒的纱布上，分别制成黄连膏和生肌玉红膏纱条, 交替换药，每日一次。3. 治疗效果：14例创面愈合，愈合最短时间8天，最长时间20天。6例无效病例均为胸壁溃疡深达肌层甚至骨骼者。4. 典型病例：患者 张明秀 女，46岁，住院号167809。乳腺癌改良根治术后，行放射治疗，放疗后右侧胸壁切口处溃疡，在西医院反复换药3个月不愈，建议其行皮瓣修复术，遭其拒绝来我院治疗。查体见右侧胸壁切口缝合处溃疡约3X4cm，中央有腐肉，有脓性分泌物，用生理盐水冲洗后，用75%酒精湿敷消毒后敷以生肌玉红膏纱条，第二天常规消毒后敷以黄连膏纱条，如此换药一周后，溃疡愈合。5. 讨论：放射性溃疡是乳腺癌手术放疗后最常见的并发症之一，放疗可导致局部组织包括皮肤、血管、肌肉、神经和骨骼的损伤，引起放射区组织水肿，组织纤维化，血供减少，局部缺血后出现溃烂而形成溃疡[2]。中医认为皮肤溃疡的病因病机为气血亏虚，皮肤失于荣养，放疗后溃疡缘于热毒之邪灼伤皮肤，阴精气血亏虚，络脉瘀滞而成。用75%乙醇纱布湿敷以减轻水肿消毒，黄连膏中黄连、黄柏清热解毒抗菌消炎的作用，对金葡菌剂绿脓杆菌有较强的抗菌能力，当归、姜黄、生地补血活血养血，改善血供，防止皮瓣进一步缺血、坏死，生肌玉红膏中轻粉去腐生肌，丹皮、紫草凉血活血，地黄、当归生血，两药交替使用，使腐肉去，炎症消，肉芽生长快，新生组织坚实、平坦。参考文献[1]戈伟 徐细明 肿瘤并发症鉴别诊断与治疗 第1版. 北京：科学技术文献出版社，2009.1 149[2]殷蔚伯 肿瘤放射治疗学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2002. 150.

有数据显示，癌性贫血总的临床发生率为 40%～70%，男性 63.3%，女性 49.2%，老年癌症患者癌性贫血发生率更是高达 60%～70%。而在常见肿瘤中贫血的发生率分别为：前列腺癌 26%，头颈部 32%，乳腺癌 45%，胃肠道癌63%，肺癌77%，宫颈癌则高达 79%。那么，什么是癌性贫血呢？癌性贫血是指恶性肿瘤及其治疗引起的相关性贫血，其发生率与病人的年龄、肿瘤部位、病理类型、分期、放疗剂量、化疗方案与周期，其它合并症等相关。各种化疗药引发的贫血也有差别，含环磷酰胺或紫杉类方案化疗后贫血发生率较高。随化疗周期数增加，癌性贫血发生率也相应升高，多周期化疗后达 35%—95%。同时，某些化疗药物尚可导致血小板水平低下引发出血。癌性贫血发生的原因很多，如肿瘤细胞或受肿瘤激活的巨噬细胞分泌 r-IFN，IL-1，TNF 增多，r-IFN，IL-1，TNF 可抑制红系祖细胞的生成，导致红细胞生成减少。同时，肿瘤直接侵犯骨髓也可破坏与减少造血场所。还有，肿瘤侵蚀周围正常组织、血管，癌性溃疡引发各种急、慢性失血等等，这些都是由肿瘤相关性原因引起的贫血。这里还有一个不容忽视的原因，就是肿瘤治疗相关因素的影响。放、化疗产生的骨髓造血功能抑制，以及放、化疗引发的外周血红细胞破坏增加，和放、化疗引发的血小板减少继发的凝血功能障碍，都是导致癌性贫血的重要原因。有统计报告，贫血使肿瘤病人总体死亡风险增加 65%。贫血引发的癌细胞缺氧对放射线抗拒，可降低放疗疗效。而局部缺氧可刺激新生血管的形成，促进肿瘤的生长与转移。同时，贫血缺氧致血红素氧合酶 I 及金属硫白的合成增加使肿瘤侵袭力增强。值得注意的是，大部份化疗药有骨髓抑制作用，癌性贫血患者对化疗的耐受性明显降低，血红蛋白低于 80g/L 应暂停化疗，待回升到正常后再行化疗。癌性贫血发生率极高，癌性贫血对肿瘤患者生活质量有明显影响，与疗效及生存状况也密切相关，但目前临床医生对此重视不够。数据显示，轻、中、重度贫血3 年生存率分别为 65.9%、58.8%、45.5%；5 年生存率为 56.8%、47.1%、18.2%，所以，是否贫血及贫血的严重程度与病人放疗后的生存期密切相关。我国的统计资料显示：61.1%癌性贫血患者没有得到抗贫血治疗，14.9%输血，6.5%口服铁剂，14.4%促红细胞生成素治疗。而 40%医师对癌性贫血患者的疲劳乏力主诉未给予重视与针对性处理。目前，针对癌性贫血的治疗大致可分为对症治疗、输血治疗、重组促红细胞生成素治疗以及中医中药治疗等几类。目前西医使用重组促红细胞生成素（rHuEPO）治疗的癌性贫血，血色素 Hb＜110g/L 可以使用，血色素 Hb＜100g/L 推荐使用。一般用法为，150IU/Kg 或 10000IU每周三次，连续 4—8 周，4 周无效可双倍量再使用 4 周，无效停止，也有 40000—60000IU 每周一次连续 4—8 周，起效时间 2—4 周，可提升 Hb10—30g/L 左右，治疗有效率为 32%—85%。这种治疗方法副作用较少，但起效时间较长，增加了血栓形成的风险。且目前价格偏贵，适用于轻、中度癌性贫血患者。中医中药在这方面的确很有潜力。在临床中，益气补血中药多用于治疗贫血和白细胞减少症，而在治疗因放化疗而致的白细胞减少的病例中，可明显延长患者生存期，改善病人生活质量。益气补血中药对恶性肿瘤具有一定的抑瘤作用，还可以提高荷瘤群体的生存质量和延长生存期，有效缓解放化疗所带来的免疫力低下、体重下降和降低继发的感染性死亡机率，联合放疗应用具有协同增效作用，并可减少放疗辐射所带来的白细胞减少及免疫力低下等副作用。因此在临床上放化疗的病人同时应用益气补血中药，具有增效减毒及保证放化疗的顺利进行的作用。

漫 谈 乳 腺 癌第一篇乳腺癌产生机理和影响因素分析UNIT 1：现状综述乳腺癌是发生在乳腺腺上皮的恶性肿瘤，99%发生在女性，是现代女性最常见的恶性肿瘤。全球乳腺癌在地域上，不同地区发病率各不相同，北美、西欧、北欧、大洋洲、以色列、犹太人居住区是高发地区，亚洲发病率相对较低；在时间上，尽管自90年代开始，随着筛查工作的开展，早期病例在增加，而死亡率已经有下降的趋势，但随着世界经济的发展和人们物质生活水平的提高，全球乳腺癌发病率却在逐年上升。据世界卫生组织估计，全球每年约有120万妇女被确诊为该病，并有50万女性因此而死亡。据美国癌症学会公布的数字，2006年美国每3分钟就有一名女性诊断出乳腺癌，每13分钟就有一人死于乳腺癌。目前全球女性的乳腺癌发病率最高是美国，美国1987年乳腺癌发病率为112.4/10万，1999年为350/10万，现在基本维持在400/10万左右，也就是每年一千个女性中有大约四个人发病。参考由我国全国肿瘤研究办公室、全国肿瘤登记中心和卫生部疾病控制局三方共同发布的，由癌症基金会、肿瘤办公室出版的《中国肿瘤登记年报》相关资料和其它研究资料显示，现在，乳腺癌已成为我国现代女性的“头号杀手”，我国乳腺癌特点是：①发病率低于美国，约为美国的三分之一至四分之一，也就是每年大约1000个女性中，有接近一个乳腺癌发病者；②经济较发达的沿海城市高于内地城市。上海已是我国乳腺癌发病最严重的地区，1972年上海乳腺癌发病率仅为17/10万，现发病率已达60.1/10万，每年新发病例已超过4500例，每200名上海女性就有1位乳腺癌患者，远高于全国肿瘤登记地区女性乳腺癌的43.19/10万发病率，也高于北京地区的52%；③全国肿瘤登记地区女性乳腺癌5年发病率呈明显上升趋势，且较美国等国家上升速度要快；④城市发病率高于农村，前者是后者的1.6倍。全国肿瘤登记地区女性的发病率前十位中，乳腺癌是第一位。城市乳腺癌也是第一位，农村的乳腺癌是第五位。；⑤死亡率5年变化趋势不明显，死亡率控制没跟上国际下降步伐，但城市高于农村，前者高出后者65%。女性肿瘤病死亡率前十位中，乳腺癌排在第六位。城市排在第五位，农村排在第六位；⑥男性乳腺癌患者也开始增加；⑦发病年龄较西方年轻，我国乳腺癌的好发年龄跟其他国家相比，相对年轻10—15岁。在我国乳腺癌的发病年龄一般在35-50岁，在美国一般是50-60多岁。30岁以下的女性患乳腺癌几率较少。据美国的统计资料显示，在30岁以下的女性，她们的发病率也就是在两百分之一。随着年龄的增长，发病率也就越高。在国外，美国是79个人或者80个人大概有1例患病，我国是将近300人有1人患病；⑧出现低龄幼龄发病现象。现在出现不少未婚少女乃至3岁幼女患乳腺癌的情况。乳腺癌是恶性肿瘤中发病率比较高的一种，在全球范围来说，它的发病率是最高的，中国的发病率相对来说比较低，但其每年正以2%-5%的速度增长。据估算，中国现在每年大概有乳腺癌患者10万左右，死亡人数是4万-5万，所以死亡率相对来说是比较高的。中国乳腺癌的特点是上升比较快，年龄有提早的趋势。但乳腺癌年轻化与我们生活水平提高也有一定关系，研究表明，高脂肪低纤维饮食可使乳腺癌发病提高4倍以上；一个年轻妇女每周饮酒3-6次，每次按250毫升的啤酒或185毫升的烈性酒计算，其日后患乳腺癌的危险将增加30%-60%。防治乳腺癌，提高乳腺癌患者的存活率，筛查机制是非常重要的。筛查工作在全球是1963年兴起，最早是在美国。美国开展筛查以后发现死亡率下降23%，以后西方国家纷纷开展筛查。1997年英国、美国、瑞典等四个国家有八个筛查研究结果荟萃分析显示，40-49岁妇女及50岁以上的妇女乳腺癌死亡率均有下降。筛查和普查不一样，普查是一个普遍性的检查。筛查是希望能够在临床自然发病前就将其检查出来，甚至确诊，然后进行早期治疗。它是在临床发病之前发现的，这是叫筛查。世界卫生组织认为筛查是一项利大于弊的措施。乳腺癌的预防是比较难的，病因性的多样化及饮食生活习惯等方面都有影响，因此，筛查是一个有可行性且有必要的非常好的手段。我国目前癌症筛查机制正在部分执行，但还不普及，因此，我国筛查工作的现状有待进一步提高。筛查要解决两个问题，一个是对象，一个是方法。对象主要是找高发年龄段，一般是35岁以上的。这是我们国家的发病年龄段，30岁以内乳腺癌很少，20岁以内罕见。30岁以后乳腺癌增加，35到50岁是高发年龄段。筛查的工作一般针对这一年龄段，当然筛查的方法，一个是体检，一个是X线，一个是彩超。早期发现对疾病的治疗和预后有利。UNIT 2：癌变本质一般来说，癌症的起端是因为正常细胞在分裂过程中，它的DNA遭受某些因素（可称为“致癌因子”，其分类大致有“物理致癌因子”、“化学致癌因子”和“病毒致癌因子”）的破坏，即致癌因子损伤了细胞中的DNA分子，使DNA中的至少原癌基因和抑癌基因两种基因发生突变，原癌基因的破坏使得细胞生长和分裂进程周期发生变化，而抑癌基因受到破坏则其阻止细胞不正常增殖的功能不能发挥，即修补DNA的机制不能进行正常修补工作，于是这种缺胳膊少腿的不正常细胞得以分裂出来，这就是所谓的癌细胞。这种细胞只是正常细胞发生了一点变化，它本身并不直接对人体构成任何危害。但这种细胞因为其变异，而具备的不再受机体控制的如下三大特点，最终还是容易夺去人的生命：①无限次数不受控制地分裂增殖（正常细胞在机体控制下，只分裂几十次，如肝细胞为50~60次）；②寿命长至机体终了（正常细胞寿命有限，利于新陈代谢，如肝细胞为45.8~55天）；③癌变后细胞呈球形且细胞膜中糖蛋白等物质减少，使得其相互间黏着性降低，导致其可在体内扩散和转移。这样，癌细胞大量增殖，最终正常细胞的位置被癌细胞慢慢替代或挤压，器官功能不断降低，或者器官被大量增殖的癌细胞肿块所压迫而无法正常工作，甚至直接将内脏等器官涨破而失去本身生理功能。更甚者是其易扩散和转移的特点，导致不同器官纷纷因此而失去功能，一旦任何一个能影响生命的器官被转移了癌细胞而后失去功能，就会导致人体生命特征终结。原癌基因与抑癌基因一同决定着癌症,一旦抑癌基因发生多次突变就无法控制和修复原癌基因发生的突变，就会引发癌症，因此我们一同称原癌基因和抑癌基因为癌基因。癌基因突变可有两种协同的阶段但又有区别，即：启动阶段和促发阶段。目前对癌基因及其产物与乳腺癌发生和发展的关系，已得出结论为：有数种癌基因参与乳腺癌的形成；正常细胞第1次引入癌基因不一定发生肿瘤，可能涉及多次才发生癌；癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变，而且在乳腺癌形成后仍起作用；在正常乳腺上皮细胞“增生—癌变”过程中，可能有不同基因参与。机体免疫力下降时，在抑癌基因无法控制和修复而不断产生癌细胞情况下，分裂出的突变细胞以及机体内存在的致癌物质不能及时得以清除，是乳腺癌发生的宿主方面的重要因素之一，随着年龄的增加，机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能下降，这是大多数肿瘤包括乳腺癌易发生于中老年的原因之一。乳腺本身不是生命活动的重要器官，但会转移，造成肺、骨、肝的转移，这样就会危及生命。UNIT 3：影响因素乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，乳腺癌的好发部位以乳房外上占多数。早期乳腺癌可无任何自觉症状，病变中晚期可出现乳腺肿块，肿块部位以外上方我见，质地硬韧，边界不甚清晰，无包膜感。为何乳腺癌如此高发呢？随着社会的高度发展，食物、饮水、空气等人们生存环境大量受到污染甚至人为制造添加可能导致癌变的物质，恶化程度不断加深，各种致癌因子不断刺激人们的机体，同时，随着人们物质生活水平的提高，女性对自身形体美的更高要求和不正当处置，更会直接诱发乳腺癌。研究发现，当前影响较大的主要还是服用激素替代疗法、长期服用避孕药、遗传、乳房保护用品使用不当等因素，经分类分析，诱发乳腺癌的因素主要有以下四大类。一、遗传因素遗传因素是因遗传而携带乳腺癌相关的病变基因。在物质生活水平相对落后年代，乳腺癌遗传发病占乳腺癌患者发病的比例较大，为主要因素。然而，随着社会的发展，其它因素导致乳腺癌的发生大幅增加，尤其是人为雌激素的增加或不正当的饮食等生活习惯导致雌激素的非正常保持，使得因遗因素传导致乳腺癌发病的比例不足一成。患有遗传性乳腺癌家族史可表现为两种形式：一种为母亲患乳腺癌，女儿亦好发乳腺癌，发病年龄轻，常发生在闭经前，多为双侧性；另一种为母亲未患过乳腺癌，但在一个家庭中，至少有两个姊妹患乳腺癌，这种家庭中乳腺癌的发病率要比无家族史的家庭中乳腺癌发病率高2—3倍，且这种乳腺癌多发生在闭经后，常为单侧性。据美国乳腺癌研究报道，患有软组织恶性肿瘤的年青人，则其孩子有的容易患乳腺癌，这是乳腺癌综合症。研究证明了女性乳腺中有部分病人是由遗传基因的传递所致，并且发病年龄越小，其姊妹中发病的可能性就越大，对下一代遗传倾向也越大。随着遗传性乳腺癌发病机制的深入研究，将来可能会有更深层次的阐述。遗传性乳腺癌的特点有：①发病年龄轻;②易双侧发病;③在绝经前患乳腺癌病人，其亲属亦易在绝经前发病。如果将乳腺癌影响因素分为两类，则可以将其分为基因遗传因素和环境因素了。所谓环境因素，是指除了基因遗传因素之外的一切因素，包括所处环境中的空气质量、饮用水成分、饮食结构、维生素摄入等等，甚至包括有规律或无规律上夜班等生活习惯。近些年，美国每年新增乳腺癌确诊病例20多万，其中因遗传基因病变导致患病的比例不足10％。美国国家科学院新近为可能导致乳腺癌的各种环境因素按风险程度分类分级，结论提示人们，与其对染发剂或使用移动电话等未经证实的风险因素疑神疑鬼，倒不如多锻炼、少饮酒、少用雌激素，先从自身习惯入手防范乳腺癌。美国得克萨斯州近期举行癌症研讨会，美国国家科学院下属的医学研究院一支乳腺癌研究团队在会上递交环境因素分类报告，对各类环境因素对乳腺癌影响的确定性，按“是”“否”和“不确定”进行了分类。确定为“是”的因素有结合雌激素和孕酮的荷尔蒙疗法、绝经后超重、饮酒、过多接受医疗放射射线等。报告特别提及医疗放射射线，称儿童时期过多接受医疗射线可大幅提升成年后患乳腺癌的风险。报告说，两至三次胸腹部ＣＴ扫描所吸收的放射量相当于原子弹<---因相关法律法规和政策受限--->后幸存者受到的辐射量。不过报告同时称，拍摄乳房Ｘ线照片时所吸收的辐射量相当小，不应回避这种检测手段。二、雌激素孕激素雌激素、黄体酮、催乳素、雄激素和甲状腺激素等，与乳腺癌的发生发展均有关系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的胆固醇及其氧化产物，即胆固醇环氧化物可诱发乳腺上皮细胞增生，且胆固醇环氧化物本身便是一种致突变、致癌、有细胞毒性的化合物乳腺癌发生的真正病因尚不清楚，但医学界一般认为，乳腺癌的发生与体内的雌激素升高是密切相关的。乳腺癌的高发年龄是40岁以后的女性，这年龄阶段正是女性体内的激素分泌失调、雌激素水平偏高的时期。由于体内雌激素的分泌增多，使得乳腺导管上皮细胞的过度增生而发生癌变。(一）雌激素孕激素的生理特点体内的雌激素和孕激素主要由卵巢合成、分泌。同时，卵巢还能分泌少量的雄激素。正常妇女卵巢激素(雌激素和孕激素)的分泌随着卵巢的周期变化而变化。一般认为，排卵前的雌激素主要由卵泡内膜分泌，排卵后的雌激素和孕激素主要由黄体细胞分泌，其分泌的功能随着卵巢功能周期性变化而波动。卵巢主要合成雌二醇和雌酮两种雌激素。它们的分泌情况如下：A）雌激素：在卵泡开始发育时，雌激素的分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素的分泌也逐渐增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，约在排卵后7～8天黄体成熟时，形成又一高峰 ，黄体萎缩时，雌激素水平急剧下降，在月经前达到最低水平。雌激素的主要生理作用有： 1）促使子宫内膜发育，肌肉变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。 2）使子宫内膜增生而产生月经。 3）使子宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状。 4）促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅。 5）使阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育丰满，增强阴道抵抗细菌的能力。 6）促进女性性特征的出现，可以促进乳房的发育，使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。 7）促进其他第二性征的发育，维持女性的成熟状态，如：促使皮下脂肪富集，体态丰满等。8）雌激素对卵泡的发育是必需的，从始基卵泡发育到成熟卵泡和调节正常月经，起一定的作用，有助于卵巢积储胆固醇。 9）通过对丘脑下部的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌，能促进性欲。 10）影响新陈代谢，对青春期发育与成长起重要的促进作用。促进钠与水的潴留，在脂肪代谢方面，总胆固醇有下降趋势，β-脂蛋白减少，胆固醇与磷脂比例下降，有利于防止冠状动脉硬化症。 11）对骨骺能促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素影响下可使骨骼闭合。绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。 B）孕激素：排卵前孕酮的产生每天为2～3mg，主要来自肾上腺。排卵后孕激素的分泌量开始增加，在排卵后7～8天黄体成熟时，分泌量达高峰，上升为每天20～30mg，绝大部分由卵巢内黄体分泌。以后逐渐下降，到月经来潮时恢复到排卵前的水平。孕激素的主要生理作用有： 1）使子宫肌肉松弛，活动能力降低，对外界刺激的反应能力低落，降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于孕卵在子宫腔内生长发育，保证妊娠能安全、顺利地进行。 2）使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备。 3）使子宫颈口闭合，粘液减少，变稠，拉丝度降低。4）抑制输卵管肌肉节律性收缩的振幅。 5）使阴道上皮细胞脱落加快。 6）在雌激素影响的基础上，促进乳腺泡和导管的发育。 7）通过对丘脑下部的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌。 8）孕激素能通过中枢神经系统起到升温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高0.3℃～0.5℃，这种基础体温的改变，可以作为排卵的重要指标，也即排卵前基础体温低，排卵后由于孕激素作用基础体温升高。 9）孕激素在新陈代谢方面能促进水与钠的排泄。 10）能使血管和消化道平滑肌松弛。从以上的功能可以看出，雌激素的作用主要是促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素则是在雌激素作用的基础上，进一步促进它们的发育，为妊娠准备条件，两者之间有协同作用；另一方面，从子宫的收缩，输卵管的蠕动，子宫颈粘液的变化，阴道上皮细胞角化和脱落，以及钠和水的排泄等方面来看，雌激素与孕激素又有拮抗作用。(二）雌激素孕激素对乳腺癌发生的影响由上述两种激素的生理作用特点，不难看出，它们在保持和维护女性生理、孕娩和性等方面特点外，从原理角度分析，它们的正作用在另一方面有成为负作用的风险，如乳腺泡和导管的发育增生、子宫内膜发育增生既有利于女性特征的表现和孕育的正常进行，同时在激素维持的时间和浓度等方面未能正常控制而超出机体自身调节能力处理范围的情况下，也易导致非正常增生并导致拥堵变化甚至导致癌变。当今乳腺癌患者的雌激素孕激素因素主要是雌激素影响占据比例极大，环境因素中的各种“化学致癌因子”对乳腺癌的影响，主要也都是通过影响雌激素孕激素而影响乳腺癌的发生的。近年的医学研究表明，乳腺癌的发生与伴随女性一生的雌激素水平有着格外紧密的关系，一些基因变异涉及雌性激素的调节，可能同时激发乳腺和肿瘤的生长。科学家已经发现，高雌性激素水平是导致乳腺癌的危险因素，藉此也就存在不少与雌激素有关的婚、育、性等方面的危险因素，和药物、饮食以及生活习惯方面的危险因素。研究证明，此类因素对乳腺癌的影响在所有影响因素中所占比例，已占据最主要比重，远远超出遗传因素的影响。对其相关因素细分，大致可归纳为以下多个方面：1、药物性使用雌激素主要是激素替代疗法和部分含雌激素的美容美胸美肤用的化妆产品等，尤其是在绝经后对雌激素的人为补充。雌激素分泌正常时，女性会保持特有的美丽，拥有健康的人生。可当女性35岁后，卵巢功能开始减退，雌激素分泌减少，女性的衰老及疾病也随之而来，生活质量急剧下降。因此当女性雌激素水平降低时，适当补充雌激素，对女性拥有美丽、健康和提高生活质量的一生至关重要。此时，一种通过补充雌激素和孕激素缓减妇女更年期症状、延缓衰老的激素替代疗法便接踵上演。然而，研究证实乳腺癌发病率与激素替代疗法有密切关系。这一疗法在我国并不十分广泛，在西方等较发达国家使用比较普遍。2002年，美国一项大型临床试验显示，激素替代疗法会增加乳腺癌、心脏病和中风的风险，其弊大于利。之后，许多加拿大妇女停止使用激素替代疗法。加拿大癌症协会的研究人员在近期出版的美国《全国癌症研究所杂志》上发表研究报告说，他们对1200名年龄在50岁至69岁之间的加拿大妇女进行了调查，结果发现，2002年至2004年，这些妇女中罹患乳腺癌的病例下降了约10%。研究报告的作者认为，减少使用激素替代疗法与50岁至69岁加拿大妇女乳腺癌发病率下降之间存在关联。这一发现也证实了美国等其他国家的相关研究，即乳腺癌发病率随着妇女停止使用激素替代疗法而下降。实验证明，这些激素对乳腺上皮细胞有刺激增生作用，动物实验表明雌激素主要作用于癌形成的促发阶段，而正常女性内分泌激素处于动态平衡状态，故乳腺癌的发生与内分泌紊乱尤其是外界摄入雌孕激素影响有直接关系。有些药物如降压药利血平、吩噻唑等及甾体类药物有增加乳腺癌患病率的作用。有些保健品、护肤品、化妆品中含有致癌成份。循证医学表明，妇女更年期激素替代治疗有增加乳腺癌的发病危险，更年期长期服用雌激素更极大可能增加乳腺癌的危险。因此妇女不能随便补充雌、孕激素。邻苯二甲酸酯是一类能起到软化作用的化学品。它被普遍应用于玩具、食品包装材料、医用血袋和胶管、乙烯地板和壁纸、清洁剂、润滑油、个人护理用品，如指甲油、头发喷雾剂、香皂和洗发液等数百种产品中。在化妆品中，指甲油的邻苯二甲酸酯含量最高，很多化妆品的芳香成分也含有该物质。清华大学化学系教授成昌梅教授说，化妆品中的这种物质会通过女性的呼吸系统和皮肤进入体内，如果过多使用，会增加女性患乳腺癌的几率，还会危害到她们未来生育的男婴的生殖系统。因此乳腺癌常见发病因素中，重点包括：长时间使用雌激素或含雌激素的保健品、护肤品、化妆品。2、避孕药避孕药的避孕作用机理是多环节和多方面的，且因其所含成分、制剂、剂量和用法的不同而各异。如雌激素和孕激素的复方制剂以抑制排卵为主，小剂量孕激素以阻碍受精为主，大剂量孕激素以抗着床为主。以上应用机理的分类是相对的。口服避孕药一般分为长效避孕药、短效避孕药、紧急避孕药。长效避孕药一个月只需服用一次，但对激素释放的控制并不稳定，效果并不好，所以市面上已经很少了。第二类是短效避孕药，必须连服21天，不能中断，这是目前药物避孕中的“主流”。另一种紧急避孕药是一种“非常手段”，用于事后的补救。这种避孕方式对身体伤害非常大，一般一年最多用一次，不能当成日常避孕药来服用。避孕药物是计划生育的重要措施之一，也是人们常用的避孕方式，目前全世界约有超过1亿的妇女正在使用避孕药。避孕药在给人们带来方便和安全的同时，也给美丽的乳房增加了乳腺癌患病的风险。以口服避孕药为例，它主要成分为雌激素(Estrogen)和黄体素(Progesterone，亦称孕酮等，是孕激素)两种成份，透过抑制排卵，达到无法正常受孕的效果，而因黄体素会导致水分的滞留，使得服用者通常会出现体重明显上升的现象，也会明显增加重；雌激素也将引起青春痘、偏头痛等副作用。而避孕药中的雌激素，可以使体内雌激素水平长期偏高，大大增加了患上乳腺癌的危险。一般来说，这种影响作用主要体现在服用避孕药期间和停药后短期内。当然也有人指出，妇女在育龄期使用口服避孕药，并不能增加患乳腺癌的危险，只在育龄早期或更年期使用口服避孕药，患乳腺癌的危险性才会有不同程度的增高。然而，是否能达到“国际癌症研究机构”所指的10%，还需进一步探讨。不过，跟踪研究显示，长期服用短效避孕药时间越长，风险越大，如连续服用达4年，则如火中取栗，女性乳腺癌发病的风险就非常高了。因此，乳腺癌高风险的女性应该尽量避免服用避孕药，同时，建议能用避孕套就尽量不要用避孕药。当然，在不得不长期服用短效口服避孕药的情况下，也不能过分担心，因为，现代科技研制出的避孕药，雌激素含量已经比从前降低许多，只要不是乳腺癌高风险女性或连续服用时间太久，还是可以采取的。3、母乳喂养及喂养时间长短据最新的乳腺病调查显示，22岁以上的育龄妇女有32%放弃母乳喂养孩子。在放弃母乳哺育的育龄女性中，66%的人群是主观放弃母乳喂养，主要原因是为了保持良好的体形、怕影响工作等。但调查显示，母乳喂养孩子的时间长短是影响妇女患乳腺癌发病几率的重要因素，甚至超过了遗传因素。这项调查发现，母乳喂养是预防乳腺癌的最佳天然手段之一，哺乳可使生乳腺癌的危险减少20%至30%。哺乳月数多对乳腺癌的发生有保护作用，未哺乳妇女患该病的危险性比哺乳妇女高1.5倍以上，妇女如果对自己的每个孩子母乳喂养超过6个月以上，就可以降低患乳腺癌几率5%，泌乳在5年以上，可以使患乳腺癌的危险性降低30%。即使她们有乳腺癌的家族病史。专家们说，这项发现有助于解释上个世纪发达国家乳腺癌发病率大幅上升的现象。“在发达国家，过去的100年间，哺乳方式有了很大变化，同时乳腺癌发病率也有了很大增长。”美国癌症协会的流行病分析负责人说。 虽生养但不哺乳，或哺乳时间短，或只用一侧乳房哺乳的妇女，也可能对乳腺癌症的发生会产生影响。因此，妇女分娩后正确哺乳能维持乳腺的通畅，对乳腺癌症的发生有防范作用。如果极少哺乳或从未哺乳，易导致乳房积乳，患乳腺癌的危急性明显增加。其主要作用机理，仍体现在雌激素上。资料表明，在怀孕期和哺乳期，卵巢处于休息状态，不再分泌雌激素。而女性体内雌激素水平越低，患乳腺癌的几率就会越低，反之则高。4、肥胖、营养过剩和动物性脂肪等饮食摄入目前研究认为，体重超过正常标准的妇女，乳腺癌的发病率明显增高，且与动物性脂肪的摄入量有关。在以高脂肪食物为主的一些国家中的妇女，乳腺癌的发病率较以低脂肪为主的国家的妇女高5～10倍。因为肥胖者体内脂肪堆积，可刺激内分泌系统，使雌激素或催乳素含量增高，肥胖者平时往往摄入大量的脂肪和蛋白质，以致血浆中含有高水平的雌激素和催乳素。所以对某些对这两种激素特别敏感的妇女而言，他们可能是一种致癌因素。到了绝经期后，更能说明肥胖与乳腺癌的发病关系。由于60岁以上的妇女卵巢功能衰退，雌性激素锐减，乳腺癌发病率理应减少。但是，肥胖的老年妇女脂肪组织多，在脂肪组织中同样可以合成雌性激素，而此种雌性激素也能促使乳腺癌的发生。有人调查发现，如果绝经期后妇女每天摄入脂肪80克以上，患乳腺癌的危险性增加2.5倍;如果在摄入的蛋白质中动物蛋白占40%以上，其患乳腺癌的危险性增加5.33倍;如果摄入的食物中热量过高，及营养成分过多，则过多的热量在体内转化为脂肪，同样也可因肥胖而增加患者乳腺癌的危险性。可见肥胖是患乳腺癌的危险因素，为了预防乳腺癌的发生，应该优化生活和饮食习惯，改善膳食结构，减少能量摄入，减少脂肪摄入，控制体重增长，避免肥胖，这对60岁以上的老年妇女尤其重要。此外，饮酒等生活习惯也易导致乳腺癌的发生，并且危险随着饮酒量的增加而相应增大。每天喝一杯酒增加乳腺癌的风险相对较小，而那些每天喝2-5杯的女性增加了一倍的风险。我们还知道喝酒增加胃癌和食道癌患病几率，所以饮酒千万别贪杯。在所有与饮食相关的能用来预防乳腺疾病的措施中，减少酒精摄入是最关键的。酒精会升高体内的雌激素水平，而雌激素水平过高则会导致乳房肿块和乳腺癌。5、乳房大或密度大美国研究称：乳房越大患乳腺癌几率就越高。科学家表示，乳房大的女性患上乳腺癌的几率更高。美国一项针对16000名女性所作的研究发现，一些与乳房大小相关的基因变异同时与乳腺癌的发生存在关联。这项研究由总部位于美国加州的遗传学公司23andMe进行，结果发表在最新一期的BMC医学遗传学期刊上。 参与研究的16000名白人女性首先被要求给出自己内衣的尺码，从小于AAA到大于DDD共分10个等级。然后，研究人员解读所有参与者的遗传密码，筛查数百万个细微的基因变异(DNA序列上发生的单个核苷酸碱基之间的变异)。他们发现，有7个基因变异与乳房大小有很大的关联，其中3个同时与乳腺癌的发生存在关联。研究的负责人之一、来自23andMe公司的尼古拉斯·埃里克森博士表示，这是第一次有充分证据显示乳房大小和乳腺癌之间存在关联。他补充说道，要得到更为具体的证据，还需要更多的研究。埃里克森博士还解释道，同时与乳房大小和乳腺癌相关的3个基因变异中，有一个变异涉及雌性激素受体基因。在多数的乳腺癌病例中，雌性激素受体基因都在乳房的增大中发挥重大作用。另外一个基因变异所在的基因组，则早已被发现在几种乳腺癌类型中经常出现异常。这项研究认为，这些关联的存在与女性的年龄、怀孕史、哺乳史以及基因家谱都没有关系。 乳腺密度是指在X光照片中看不清的乳腺组织的百分比，女性乳房的大小和密度没有关系，女性无法判断自身的乳腺密度。加拿大的一项最新研究显示，乳腺密度超过75%的女性罹患乳腺癌的几率是密度小于10%的女性的4.7倍。乳房X光照片正常、但乳腺密度大的女性在一年中出现恶性肿瘤的几率是普通女性的18倍。这一研究报告刊登在最新出版的美国《新英格兰医学杂志》周刊上。研究对象包括1112名患有乳腺癌的妇女以及同等人数的健康女性。此项研究为预防乳腺癌开辟了一条全新的思路，因为无论是激素、饮食、锻炼，还是环境因素，这些影响乳腺密度的因素都可以通过人为干预而改变。加拿大多伦多玛格丽特公主医院专门致力于乳腺癌研究的坎贝尔家族研究所的负责人诺曼·博伊德说，研究表明，由乳腺密度大导致的乳腺癌在所有的乳腺癌病例中占三分之一。一直以来，医学界认为乳腺密度大会影响乳房X光照片的成像质量，然而研究显示，它本身就是导致乳腺癌的重要原因。因此，乳腺密度高，质地较坚实或不典型的增生的女性，较易患乳腺癌。6、初潮年龄小 闭经年龄大女性月经初潮早（12岁前来月经）、绝经较晚（55岁以后绝经）、经期长（大于40年），都是公认的乳腺癌发病危急因素。有研究报导，初潮年龄早于13岁者，危急性是初潮年龄大于17岁的2.2倍；绝经年龄大于55岁者比绝经年龄小于45岁者危急性增加1倍左右。；初潮年龄在13-15岁以上者，患乳腺癌的机会要比12岁以下者少20%。绝经期在55岁以下者，乳腺癌的发病率则较低。其影响本质即专家所称“乳腺癌的发生风险与乳腺细胞暴露在雌激素环境中的时间长短有关。” 7、性生活质量差乳腺疾病和性生活密切相关，女性的性压抑可以增加乳腺小叶增生与乳腺肿瘤的发病几率。在女性性反应周期中，乳房会有明显的变化，如乳头勃起、乳房增大肿胀等。性学专家认为，女性如果总是有性兴奋而不能达到性高潮，身体就会感到极度不适，未能释放的性张力很容易演变成痉挛和疼痛，久而久之会产生心理及病理上的郁结，导致乳腺组织的病变。从中医角度讲，长期性生活不协调的女性容易发脾气，即为肝郁气滞，气滞则乳络瘀阻聚结而成癖。乳癖即包括西医所说的“乳腺小叶增生”和“乳腺纤维瘤”等。近年来，乳腺小叶增生与乳腺良、恶性肿瘤的发病率迅速升高，已引起医学界的关注。国内一个专项调查发现，患乳腺小叶增生的妇女中，有86％的人性生活从未达到过性高潮。所以说，性生活的质量直接影响到女性乳房的生理健康。8、流产过多一项研究表明，正常自然流产不增加患乳腺癌的危险性，而反复人工流产，或18岁以前多次做人工流产者，比没有做过人工流产者乳腺癌患病率高110%，大大增加患乳腺癌的危险性。这是因为怀孕妇女每次人工流产后，妊娠被突然中断，体内激素水平骤然下降，使刚刚发育的乳腺突然停止生长，使得腺泡变小以至消失，乳腺复原。而这种复原通常是不完全的，容易造成乳腺肿块和发生疼痛，可诱发乳腺疾病，反复多次的乳腺病变可成为乳腺癌的诱因。9、未育或晚育女性单身，或年龄超过40岁未婚、未孕或第一胎生养年龄大于30岁者，其乳腺癌的发病率明显高于正常婚育的妇女。资料表明，从未生育妇女患该病的危险性比已生育妇女高30%；并且，危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄大于30岁将增加患乳腺癌的危险性，25岁以前第一胎足月生产者，乳腺的发病率仅为30岁后第一胎足月生产者的1／3左右，初产年龄在35岁以后者的危险性甚至高于无生育史者。不少西方的医学调查已经反映乳癌和女性迟婚、少生育的关系，以及证实单身女性患乳癌的普遍情况。专家认为女性由于教育水平提高，迟婚的现象也较普遍，故患上乳癌的可能性也提高了。事实证明，多育是有利于避免乳腺癌患病的。是否患乳腺癌，取决于雌激素分泌水平。远古社会的女性很少会得乳腺癌，因为那时的女性刚过青春期就开始生育，而且一生中要经历好几次怀孕。在怀孕期和哺乳期，卵巢处于休息状态，不再分泌雌激素。而女性体内雌激素水平越低，患乳腺癌的几率就会越低。因此从纯生理学上讲，妇女越早开始生育越好。但是，现代社会我们的生育年龄大大推后了。专家认为，乳癌成了女性最常见的癌症，原因之一是越来越多女性迟婚或迟生育。他们怀疑这和越来越多女性迟婚，迟生育或少生育有关。因为有证据表明，一名在20几岁就结婚，并生育三、四个孩子的女性比一名未婚的单身女性或迟婚少生育的妇女，患上乳癌的可能性会较低，而晚婚晚育女性则易患乳腺癌。10、未婚或初婚年龄大前面已部分隐约提到婚否及结婚年龄是导致乳腺癌的危险因素之一，未婚或初婚年龄大方面实际也就是与前述的生育及生育早晚、性生活质量等密切相关，都是通过雌激素体现在乳腺癌的发病可能性上。这里就不在多述。11、年龄因素在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。12、环境因素引起乳腺癌原因还和激素水平的分泌有很大的关系，近些年乳腺癌逐渐出现在年轻人身上，其很大部分是因为生活结构的改变，改革开放以后很多西方的文化生活方式被引入国内，同时环境的污染、饮食的污染，以及其他因素造成的激素水平的改变，甚至人为的一些因素都导致年轻女性乳腺癌的发病风险增加。有些人为环境因素对乳腺有一定影响，如丰胸产品等化妆产品一般都会含有大量的激素，这对于乳房有一定的影响，女性朋友尤其要注意。三、外界理化因素除了雌激素孕激素、遗传等因素外，还有对乳腺癌的发生同样有不可忽视影响作用的物理损害或化学损害等。这些性损害因素中，多数来自不正确观念和生活方式如紧身美身美乳等，有的来自无法避免的生活环境如放射线检查、核泄漏等。1、放射性照射核辐射，或通常称之为放射性，存在于所有的物质之中，即包括你喝的水和我们呼吸的空气，这是亿万年来存在的客观事实，是正常现象。而日本大地震引发的核辐射则是灾难性的，日常生活中的电脑、手机等产生的电磁辐射对人体也有一定伤害。所以我们不是讨论有没有放射性，而是讨论在日常生活中有哪些物质，在一定条件下，有偏高或高的放射性，并足以对人造成伤害。人的身体对放射性的承受能力有一定限度，放射性物质超过一定标准会使人体免疫系统受损害，过度了则有可能引起不适和病变，甚至引起基因损伤，使染色体突变，并诱发类似白血病的慢性放射病和其它癌症等。经常接受放射线胸透或拍胸片的人发生乳腺癌等癌症的风险较大。乳腺是对电磁辐射致癌活性较敏感的组织，年轻时为乳腺有丝分裂活动阶段，对电磁辐射致癌效应最敏感。学者专家提醒：应防止过度放射性医疗检查对身体造成的不良影响，当然必须的检查还是要进行的。在生活中，很多人觉得CT、造影等检查是无害的，可以随便做。事实上，这些检查都是有创性的，还可能给病人带来永久性伤害。有统计数据指出，做一次心脏冠状动脉CT检查，放射线量相当于拍了700多次X线胸片，这对一些并不需要做CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，浪费医疗经费，更重要的是可能会带来癌症风险。哈尔滨医科大学附属第二医院介入放射科主管技师王磊提醒人们，在选择检查方法时一定不要贪大求全，用X线可以检查的疾病，就不需要做CT检查，这是因为CT是利用X射线能穿透人体组织的原理进行检查的，而X射线也是核辐射的一种，因此X射线对人体组织是有损伤的，照射X光有可能诱发癌症等疾病，射线照得越多，致癌的危险性越大。只有当X线检查无法确诊时，才考虑用CT做针对性检查，以免加大X线的辐射剂量。根据国际辐射防护委员会的研究结果估算，以一个1000万左右人口的城市为例，每年大约会有350人可能因照射X线诱发癌症、白血病或其他遗传性疾病。虽然目前关于CT是否致癌、致癌的剂量是多大，仍然缺乏科研数据，但各医院应当通过更新设备降低CT辐射剂量，严格控制CT使用的适应症来达到最优化的原则：以最小的代价和最小的辐射量来获得有价值的医学影像。一项研究发现，乳腺的低剂量辐射，尤其是对于那些年纪轻轻就遭受辐射的女性，受影响现象更为严重，数据调查显示，发生于30岁以前的影响比较大，而50岁以后基本不存在危险。研究者指出，年轻时因结核病反复进行胸部x线检查的人群，在40岁乳腺癌高发年龄段患乳腺癌的风险将比普通人群患乳腺癌的风险性增加。因此，人体一定要避免大剂量的放射线照射。以下是遭受的辐射量（单位：毫雷姆）的后果：辐射剂量后果450000～80000030 天内将进入垂死状态200000～450000掉头发，血液发生严重病变，一些人在2 至6 周内死亡60000～100000出现各种辐射疾病10000患癌症的可能性为1/1305000每年的工作所遭受的核辐射量700大脑扫描的核辐射量60人体内的辐射量10乘飞机时遭受的辐射量8建筑材料每年所产生的辐射量1腿部或者手臂进行X 光检查时的辐射量（注：这里使用的单位是 雷姆(rem) ，现行单位为希(Sv) 1Sv＝100rem=103mSV）专家表示，核辐射主要是放射性元素产生的辐射，日常生活中我们也无时无刻不遭受辐射。比如一次医院拍片大约吸收1.2mSv（辐射剂量单位），一年接受的天然照射是2.4mSv。我国标准规定工作人员每年不能接受超过20mSv，相当于连照20次X光的核辐射。根据我国标准，一个孕妇每年只能额外接受1mSv辐射。“人体受到辐射照射后，会产生两种生物效应。 ”一种是随机性效应，如果受到辐照的细胞被改变而不是被杀死，则结果会有重大区别。尽管肌体存在高度有效的防御机制，由一个被改变的但却是存活的细胞的再生过程产生的一些克隆细胞，在经达长时间和不等同的延迟之后，即经过所谓的潜伏期之后，可以导致癌症，而且癌症诱发的几率被认为是与所接受的剂量成正比。第二种是确定性效应，当人受到外辐射到一定剂量后，会呕吐、造血抑制、甲状腺粘液水肿、皮肤红斑或脱发等，严重的会死亡。而喝了受污染的地下水，吃了受污染土壤上长出的物质，放射性核素将一部分沉积在人体内，从而可能引发各类疾病。为了保持乳房的魅力，保持生命的美好，建议人们尽量避免接受不必要的放射性照射，尤其是年轻的女性。2、胸衣在这唯美时代的年轻女性，多数都不考虑或不懂得考虑身体的状况下，除了激素丰胸丰臀美肤美容外，还采取物理方式进行紧身正乳，各种紧身胸衣大行其道。为减少乳房遭遇乳腺癌的可能性，给乳房松绑显得很重要.美国一项对5000名女性戴文胸的习惯与乳腺癌的关系进行的调查表明，每天戴文胸12小时以上的女性比短时间或者根本不戴文胸的女性，患乳腺癌的可能性高出21倍。这一研究得到了美国国家癌症研究所新闻发言人的认可。据分析，文胸致癌的原因在于，文胸卡紧胸部后，影响了乳房部分淋巴液的正常流通，不能及时清除体内有害物质，久而久之就会使那里的正常细胞发生癌变。而当今的紧身胸衣，或将胸衣勒紧了穿戴，或者尺寸太小不合适，则其危害更大。因此，建议女性最好不要戴过紧或是有挤压隆胸效果的胸衣，此类胸衣更不要穿戴时间过长。3、乳头凹陷乳头凹陷可能引发乳腺癌。由于穿衣着装过于紧束，特别是女性在乳房发育期内衣过紧，影响到乳房特别是远端乳头的正常血流供应和正常的生长发育，就很容易导致乳头凹陷。而文胸使用不当，比如文胸太小将胸部束得过紧；或者是少女的乳房还未显露就急于将其束紧，也就是说乳罩使用过早，影响到乳房正常的生长和发育，都会引起乳头凹陷。不要小看乳头凹陷，它有可能为良性病灶，但也有可能是恶性表现，其关键是乳头凹陷时间的长短，若是自很久以前即发生乳头凹陷的现象，则多半为良性，只需定期观察凹陷情形有无明显改变即可；对于后天性的乳头凹陷，千万不要轻视，应到专科医院就诊并作相关检查，如：乳腺B超、乳腺X线摄片等，以排除乳腺癌的可能性。还有一种情况：乳头周围皮肤反复出现湿疹、皮肤瘙痒，经久不愈，应考虑派杰氏病的可能，此为一种特殊类型的乳腺癌。乳头凹陷危害很多。首先，乳头凹陷有碍健美和影响哺乳。其次，由于乳头凹陷，哺乳时乳头往往要被强行牵拉出来，此时乳头非常娇嫩，一旦碰撞，极易损伤、破裂和出血，可造成乳头乃至整个乳房感染，最终发生乳腺炎。三是乳头是女性非常重要的性敏感点，许多女性的性欲是通过乳头刺激达到的。乳头一旦凹陷，则难以发挥有效的性刺激，甚至会影响男方的性欲。所以，如果不能及时矫正，往往会给哺乳期的母亲和婴儿健康留下隐患，也不能轻视。及早矫正乳头凹陷。根据不同情况可以选用如下几种方法矫正凹陷的乳头。一是手牵拉法。少女时期是乳房发育的重要时期，也是纠正乳头内陷的重要时期。经常牵拉乳头，可以使双乳突出、周围皮肤支撑力增大，起到“定型”作用。每日数次。时间长了，乳头自然逐渐向外凸起。如果拉不出，可先将乳房近乳头处的皮肤向外推一推。二是吸引疗法。妊娠后，每日应用吸奶器吸引乳头数次，利用其负压促使乳头膨出。三是用乳头矫正器治疗乳头平坦或凹陷。 4、其它乳房疾病其它乳房良性疾病或乳腺增生，可由于长期堵塞乳腺导管等而导致乳腺癌的发生。乳腺增生是由于女性内分泌失调———也就是雌激素增高、孕激素降低所造成的乳腺结构紊乱，别担心它一定会转变成乳腺癌。绝大多数乳腺增生患者在其绝经后就会不治而愈，而不是得了乳腺增生就一定会转变成乳腺癌。但患乳腺增生多年不愈的人，中度、重度不典型乳腺增生者可能会转变为乳腺癌，特别是属于囊性增生类型的，堵塞显得更为严重，癌变的可能性更大，据统计它的癌变率约在0.35%。5、其它理化损害物理化学损害，在生活中存在的相当普遍。除了上述主要方面外，还有饮食结构、生活习惯、过度减肥、病毒疾病等。长期的饮食结构、生活习惯等因素造成体质过度酸化，人体整体的机能下降，引起肾虚，肝肾同源，肾虚肝亦虚，进而引起上焦代谢循环变慢，造成甲状腺疾病和内分泌失调、免疫功能下降，从而发展为乳腺组织异常增生，终致癌变。有些长期从事办公室工作的女性白领坐多动少，缺乏锻炼，接触阳光少。在激素影响中提到的在日常饮食中吸取过高的脂肪、饮酒等，均易诱发乳腺癌。乳腺癌的发病率越来越低龄化、都市化——这种现象不得不让我们女性朋友提高警惕，如果我们的生活、工作方式，对健康极为不利，就一定要改变不良的生活习惯，呵护乳房也是呵护我们的生命。四、精神原因人们在精神抑郁、压力大、经常生气、心情不好等情况下，又不善于自我调节妥善处理，则易出现对身体精神方面的影响，也易导致癌症的发生。当然，精神原因更易导致其他内脏癌症的发生，而乳腺癌居其次，但依然不可忽视。精神因素影响主要表现在如下方面：1、免疫力降低：从本质上讲，免疫是指机体的一种生理性保护功能。它包括机体对异物( 病原生物性或非病原生物性的)的识别、排除或消灭等一系列过程。这种过程可能引起自身组织损伤，也可能没有组织损伤。人体免疫功能的具体执行，要通过两支奇特的“部队”，其一称为胸腺依赖性淋巴细胞（通常简称为T细胞），另一种则称为囊依赖性淋巴细胞（通常简称为B细胞）。前者引起细胞免疫；后者引起体液免疫。医学研究发现，精神压力会削减免疫机能，抑郁症使身体修补DNA的能力下降，罹患癌症机率明显提高。不少癌症病人在发病前有过精神创伤，表明高级神经系统过度紧张，可能为致癌剂的诱发突变提供有利条件。一个人精神压力过大，积累到一定程度，那么就会诱发癌症。多数人大概曾经见过亲戚朋友中，当他们的亲人(包括配偶、儿女、父母)去世后，常会有极大的打击，痛不欲生，这种精神压力会带来抑郁、沮丧、悲观与绝望。接着常常会随即生一场大病，或相继死亡。这是为什么呢？这足以说明精神层面对人的疾病免疫力的影响。同样，精神压力也会削减免疫的机能而引发癌症。几年前，医学就发现：精神压力会削减免疫的机能而引发癌症。最近钟与欧文教授(W.Jung and M.Irwin)在《精神官能医学》，Psyc hosoma tic Medicine 61:263,1999)发表一份研究报告说明：严重抑郁症的患者若抽烟则会降低体内的天然杀手细胞(natural killercells，简称N K)的活性，这种NK是免疫系统用来杀菌灭毒的细胞。参加这项研究的是二四五的男性，那些平常抽烟的与不抽烟的人群都有同样的NK细胞活性。但是如果有抽烟的人又带有严重抑郁症时，那他们的NK细胞活性就要比有抑郁症而不吸烟者来得低。按NK细胞的活性会影响到恶性肿瘤细胞的成长或死亡，故如果抽烟而又有严重抑郁症时，则会加速肿瘤的恶化。又抑郁症也会改变癌细胞的转移程序。一般来说，癌症的起端是因为细胞中的DNA遭受破坏，而修补DNA的机制又出轨，故当DNA受损而又无法及时修补时，就会提高癌症的罹患率。另外一个报告也说明：外来的压力和抑郁症会促使免疫系统的老化，研究者发现那些免疫功能差的高龄者也常常是那些遭受外来压力的人，例如那些七十岁以上的人，如果必须亲自长期照顾配偶，它会带来压力，那当他们打流行性感冒预防针后，其所得的效率要比那些年轻人或不须要照顾别人的人要差得多。故他们发现：有精神压力的高龄者容易因流行性感冒(或别的传染病)而去世。其实这二个报告与“免疫病毒学”(Immmun otoxicology)所探讨的话题不谋而合，免疫病毒学强调：如果一个人有抑郁症或有外来的压力时，会干扰到免疫系统的机制，而失去对付外来毒素的能力，也就会提高了罹患癌症的机率。外来压力会改变DNA修补的机制，例如最近有一项研究报告说明：有一位罹患严重抑郁症的精神病患，他在X光的照射后，伤害到DNA，进而破坏了修补DNA的能力，而引发肿瘤。另外一个小鼠的实验，研究者也发现：在外来压力下，DNA的修补酵素6-methyl trans ferase的活性大降，尤其是脾脏的淋巴细胞。并且小鼠细胞的姊妹染色体的互换(sister c hromatid exchange，简称SCE)频率会因外来压力而提高。SCE是基因破损的指针因子，它也会在基因组合不稳定时出现，由此可见癌症与抑郁症及外来压力有密切的关联。有外来压力也会改变癌症形成的途径，当细胞失去固定的生理机制时，会经由雕零程序(apoptosis)而进行“自杀”，这是细胞结构上所设计的生存程序。但当外来毒素扰乱了细胞的“自杀”程序时，会使细胞忘了自杀，而引发肿瘤——此即为抑癌基因遭破坏而失去作用。故当有抑郁症或外来压力时，除了破坏DNA的完整性及打断DNA的修补机制，也会改变细胞的雕零程序而直接影响到癌症的罹患率及其成长。再来看最近新兴的《心理神经免疫学》(ps ychoneuroimmunology)，它对心理、神经系统及免疫机能之间的关联有全盘的探讨，他们发现：抽烟和抑郁症对NK细胞的活性是加倍合并效应(synergistic)，也就是一加一会比二还要高。故在鉴定生理上的危险因子时，应当也考虑到心理的其它变量及因子。当一个人在抑郁和压力下，如果再暴露在毒素下就会削减了他的免疫机能，而带来许多健康问题。当然我们也得衡量年龄、人种、背景、性别和心理压力的关联，并且也得考虑环境的因素，这些都会影响到免疫机能，抗拒毒素的能力，这些都会增加细菌的感染和癌症的罹患机率免疫力低下，所有疾病均很容易乘虚而入。同样，癌症也容易发生。当然细胞发生癌变后，由于清理毒素、异常细胞及其它非正常物质的能力削弱或丧失，癌细胞也不易被处理而导致癌症的发生。这一点，在所有种类癌症面前的机理是一样的。2、内分泌失调：人体主要的内分泌腺有：甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体、松果体、胰岛、胸腺和性腺等。人体内分泌系统，分泌各种激素和神经系统一起调节人体的代谢和生理功能。正常情况下各种激素是保持平衡的，如因某种原因使这种平衡打破了（某种激素过多或过少）这就造成内分泌失调，会引起相应的临床表现。男性和女性都可能出现内分泌失调。内分泌失调，容易导致各类疾病的产生，久而久之，也有可能诱发癌症。尤其是肝、肺等内脏，极易出现各类疾病。相比较之下，尽管由于内分泌失调而导致乳腺癌的发生比例不及导致其它内脏癌症发生比例高，但也是一个不可忽视的因素。很多女性养成了饮食结构不合理、生活习惯不好、生活压力过大等不良习惯，不良的生活习惯带来抑郁的精神，长此以往导致体质酸化，人体机能下降，造成气血不畅、内分泌激素失调、月经失调等现象从而引起乳腺疾病即乳腺增生。如果不加以干预治疗，有诱发乳腺癌的可

癌症患者术后切莫忽视中医药治疗。 癌症患者术后为何要配合中医药治疗 患者化疗后会出现全身性的营养不良、消瘦、贫血、厌食等不适症状，症状严重的只好被迫中止化疗。以中医药之扶正祛邪的方法配合化疗，既可资助元气、维护脾胃的运化机能、维持必要的化疗，又能稳定病灶、防止残余癌细胞转移和扩散、提高患者的生活质量。 中医药治疗癌症扶正固本功不可没 扶正祛邪是治疗癌症的方法，元气虚衰是癌症发病的内因。即中医所说的“邪之所凑，其气必虚”。癌症患者手术后，元气往往更加虚弱，犹如雪上加霜，中医药从培脾固本着手，结合抗癌解毒、活血化瘀等中草药，双管齐下。 切莫轻信单方、偏方 盲目服用某一单方、偏方，违背了中医的整体观念和辨证施治的原则，难以达到预期目的。因此，癌症患者手术后，要到正规的中医肿瘤专科治疗，千万别“病急乱投医”。

最近会诊都是白细胞减少的病人，看来有必要再学习一下了。白细胞减少症指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×10^9/L。中性粒细胞是白细胞的主要成分，所以中性粒细胞减少常导致白细胞减少。本病根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度、中度、重度白细胞减少症。一般轻度减少的患者临床上不出现特殊症状，多表现为原发病症状。中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。中性粒细胞生成缺陷 （一）生成减少 1．细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因，可直接作用于干细胞池和分裂池，破坏、损伤或抑制造血干/祖细胞及早期分裂细胞。某些药物可干扰蛋白质合成或细胞复制，作用呈剂量依赖性，另一些药物的作用与剂量无关，可能是由于过敏或免疫因素引起。可导致中性粒细胞减少的药物见表6-7-1。 2．影响造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血等由于中性粒细胞生成障碍而引起减少。骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞浸润也可导致中性粒细胞减少。 3．异常免疫和感染致中性粒细胞减少是通过综合性机制起作用的，异常免疫因素（如抗造血前体细胞自身抗体）及感染时产生的负性造血调控因子的作用是其中一个重要的机制。 4．某些先天性中性粒细胞减少症患者，如周期性中性粒细胞减少症的发病机制可能是由于造血干细胞缺陷而导致中性粒细胞生成减少。 表6-7-1 可导致白细胞减少的常用药物

一、何为淋巴瘤？淋巴细胞是人体的健康卫士，他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵，清除机体内衰老坏死的细胞，维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族大家庭”，至少有三大谱系：从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞，从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞，还有一些细胞是“天然杀手”，称为NK细胞。这些淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会，迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织，包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周围，筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外，毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官，例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分布着大量的淋巴组织，是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗，几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此，从我们出生到生命终老，这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力，淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。 图1 正常人体淋巴结分布示意图 图2 正常人体淋巴结形态示意图 二、淋巴瘤有哪些临床表现和症状？如何早发现早诊断？淋巴细胞既可以在它的出生地（胸腺、骨髓）恶变，也可以在它战斗的岗位上（淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织）恶变，因此临床表现复杂多样，用“千变万化”来形容毫不夸张。1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病比较隐匿，发现时淋巴结肿大往往比较明显。2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫，并引起相应的症状，如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉，导致血液回流障碍，表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等；盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸，并引起腹痛、腹胀。3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻，如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌，可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等；皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等；侵及颅脑，可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪；侵及骨骼，可致骨痛、骨折；侵及鼻咽部，可出现鼻塞、流涕、鼻出血等，类似于鼻咽癌的表现。4.淋巴瘤是全身性的疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。由此可以看出，如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现，有可能会提醒我们早发现，深部病灶往往长到比较大的时候才有症状，因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分期并不像其他恶性肿瘤那样重要，分期只是决定预后的多个因素之一，病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要，因此，不必因为病情发现较晚就感到绝望和懊恼。三、淋巴结肿大、淋巴结炎或者淋巴组织增生就是淋巴瘤吗？尽管人类生存的环境并不理想，淋巴细胞压力重重，但是庆幸的是，这是一群坚强的战士，发生质变、恶变的少之又少，因此，与胃肠、肺、乳腺等恶性肿瘤相比，淋巴瘤是相对少见的肿瘤类型，虽然在全球各国家和地区的发病率并不一致，但是通常为2～5/10万人，在恶性肿瘤中仅排在第8～10位。何况，淋巴细胞的职能就是人体的卫士，淋巴结和淋巴组织就是战场，因此，每个正常人在其一生中都会反复发生淋巴结和淋巴组织增生肿大。尤其是双侧颌下和腹股沟淋巴结，前者的功能是监测和对抗口腔、鼻咽部的炎症反应，后者是监测和对抗双侧下肢和外阴的炎症反应，在我们的一生中，这些部位几乎不可避免的都会发生或多或少的感染和炎症反应，因此出现不同程度的淋巴结肿大也就不足为奇了。大多数情况下，炎性反应消除后，增生肿大的淋巴结也会恢复至正常大小，但是如果是长期、慢性炎症刺激，增生肿大的淋巴结就难以彻底恢复原貌。但是这些淋巴结中的淋巴细胞本质是好的，并没有发生恶性转变，因此称为淋巴结良性疾病，例如，慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等，此时淋巴结的肿大常较轻，质地较软，有触痛感，抗炎或抗结核治疗有效。事实上，淋巴细胞从良性到恶性的转变是一个量变到质变的过程，因此，有些淋巴结病变可能介于良恶性之间，很难做出一个肯定的诊断，或者是一种淋巴组织异常增生。但是经过一定时间的演变，有些病变有可能彻底转化为恶性淋巴瘤，也可能从低度恶性淋巴瘤转化为恶性程度更高的淋巴瘤，对生命造成威胁，需要积极治疗。淋巴结还是人体的“清洁滤器”， 各种恶性肿瘤进展到一定程度都有可能在相应的淋巴引流区域出现淋巴结转移，例如，头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期会出现颈部和锁骨上淋巴结转移，妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤或下肢肿瘤会出现盆腔、腹股沟淋巴结肿大等，称为淋巴结转移癌或者淋巴结转移瘤，无论从疾病性质还是治疗方面，和我们通常所说的淋巴瘤都完全不同。因此，淋巴结肿大还需要和淋巴结转移癌相鉴别。如果是淋巴结转移癌，无论哪种肿瘤转移到淋巴结，仍然要以治疗原发肿瘤为根本原则，例如肺癌淋巴结转移，应该治疗肺癌本身。四、如何鉴别诊断淋巴结的良恶性疾病？淋巴瘤的发病部位不一，临床表现多样，因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大，此外，还需要和淋巴结转移癌相鉴别。此时的主要依据是病理诊断，也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验，高水平的望闻问切、视触扣听，精细的检查化验，有助于提出正确的诊断方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段，但是无论如何都不能替代病理诊断。由此看出，病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何，必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴瘤。浅表淋巴结可以切除活检，深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检，胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检，胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检，必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦，但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤，再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也要尽量再取组织进行病理诊断，一方面是为了明确淋巴瘤是否复发，另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化，转变为其他类型的淋巴瘤，治疗和预后往往也随之而变。有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说，这种情况是存在的，这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析，如果真是淋巴瘤或者其他恶性肿瘤，即便不穿刺，恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织，即便不突破包膜，恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的血管和淋巴管，随着血液和淋巴液广泛播散，这是恶性肿瘤的特性。何况，在穿刺或者活检后不久，如果病理诊断明确了，绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不做穿刺或活检，就得不到正确的病理诊断，选择任何治疗都是盲目的，误诊误治的概率极高，既不符合医疗规范，也会给患者造成极大的伤害。如果病理诊断初步考虑淋巴瘤，还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤，也要继续进行病理分型，因为目前已知淋巴瘤有近70种类型，不同类型的治疗和预后差别非常显著。由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障，是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”，常常“满目疮痍、敌我难辨”，在良恶性疾病之间有时难以鉴别，因此和其他恶性肿瘤相比，淋巴瘤的病理诊断更为困难，也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的，即便全世界最优秀的病理专家也难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例，有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐又延误时间，但是本着对患者高度负责的态度，这是必需的过程，需要患者和家属的理解和耐心。五、确诊淋巴瘤后还需要做哪些检查？这些检查费钱又耗时间，有无必要？淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性，决定了淋巴瘤是一类全身性疾病，起病的时候往往不止一个病灶，除了毛发、指甲、角膜，全身有淋巴组织和淋巴结的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤诊断明确以后，还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查，目的有两个：（1）对疾病进行分期：同种类型的淋巴瘤，如果分期不同，治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别；（2）留存起病初期的基础数据，便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估，是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位，需要检查的项目也不同，但是一般都包括浅表淋巴结B超（至少包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结）、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜检查，或者腰椎穿刺检查脑脊液，以明确中枢神经系统是否收到侵犯，必要时还要注射化疗药物。另外，还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗？心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷，是否需要其他内外科治疗保驾护航？化疗药物和剂量是否需要调整？有无影响预后的不良因素等等。因此，在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前，等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多，花费较高，等待时间较长，但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程，与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关，也是正确选择治疗方案的必要前提。患者可以放心的是，绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大，因此，等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤，就需要尽快治疗。六、确诊淋巴瘤后是否需要立即治疗？如何选择治疗方案？按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，分两大类、共五种类型，即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。其中，经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见，治疗方案相对简单经济，治疗效果较好，远期生存概率也比较高。局限期（I-II期，早期）、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式，也可以单纯选择ABVD方案化疗，10年生存率达80%左右；但是早期患者如果伴有比较多的不良预后因素，以及晚期患者，则以BEACOPP方案为首选方案，必要时也可以联合放疗，10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型，10年的生存概率达到95%，可惜的是这型淋巴瘤非常罕见，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90％左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左右，又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类，T/NK细胞型淋巴瘤占30%，主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类，少数病理类型属于低度恶性淋巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展，淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案，3-4个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行6-8周期化疗。III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物，尽管价格昂贵，但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高，而且与传统化疗药物不同，该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性肿瘤的梦想。外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类，包括多种类型，在我国和其他亚洲国家更为常见，但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案，但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点，因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病情进展，因此，大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者，在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗，有些病例甚至需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗，多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低，五年生存率徘徊于30%左右，是淋巴瘤治疗中的 “困难户”，也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此，该领域研制的新药也比较多，正在进行多种临床试验，初步结果令人鼓舞。惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型，包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢，可以长期带病生存，甚至不影响患者的生活质量，但是迁延不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤，但是小强度化疗可以延长无病生存的时间，让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此，在没有比较严重的症状或者不适、病情进展不快的情况下，可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者，有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型，此时就需要积极治疗。不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同；即便是同一种类型，不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄，治疗也不完全相同；血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。尽管临床表现多样，诊疗过程复杂，不易早期诊断，但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一，尤其自20世纪90年代起，淋巴瘤的基础研究、临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一，目前通过化疗或者联合放疗，大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存，甚至分期晚、症状很重的一些病例，正确治疗后效果仍然比较满意。七、淋巴瘤治疗过程中需要注意哪些事项？如何与医生配合顺利完成治疗？全部检查结束后，医生会根据病情和病理类型决定是否开始治疗、何种治疗方案、大概的治疗计划等等。此时，主管医生与患者、家属之间的沟通非常重要，双方需要坦诚的谈论病情、治疗方案、剂量、大概的治疗计划、费用、有效率、可能的不良反应、如何处理不良反应、将来的复发率、复发后可能的治疗原则等等。现代医学信息流畅，各种交流频繁，因此目前国内的很多肿瘤的治疗规划和方案、剂量都是遵循国际规范化治疗，并根据患者的身高、体重、体表面积等计算治疗剂量。淋巴瘤也不例外。但是患者个体之间也会千差万别，因此会根据肝肾功能、心脏功能、血象、血糖及其他合并症等做适当的调整。在治疗过程中会常规对各种常见的不良反应做预防性处理，比如止吐、保护肝肾功能心功能的药物等。即使如此，也不能完全避免某些不良反应的出现。例如，几乎所有的化疗药物都有骨髓功能抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功能损伤等等，只是发生程度和侧重面不同而已，因此，为了安全、为了顺利按时地开始下一个周期的化疗，如有异常情况应该及时向主管医生和值班医生报告病情变化，并按照要求定期复查血象及肝肾功能。任何一种化疗方案都不可能达到100％的疗效，是否有效主要与患者的个体差异有关，有的患者天然携带某些耐药基因，对某些化疗药物天生耐药，因此一般每化疗2—3个周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果，如果没有达到理想效果，可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。检查项目基本与第一次检查项目相同，有病灶的部位是复查的重点。八、淋巴瘤治疗结束后是否就高枕无忧了？能够预防复发吗？经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者，并非就彻底根除了肿瘤细胞，这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功，实际上此时体内还残留几十万、上百万的肿瘤细胞，只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然初治的有效率很高，完全缓解率也很高，约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的，或早或迟几乎都会复发。哪些措施能够预防复发呢？目前，临床研究的数据显示，仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论，认为单药美罗华维持治疗，每2-3个月一次，可以延缓复发的时间，是否能够减少复发的概率还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型，结论不是非常肯定，通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤，还没有预防复发的确切、有效的措施。因此，淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心，仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高，因此复查的频率要高一些，通常3-4个月复查一次，两年后可半年复查一次，五年后可改为每年复查一次，坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准，但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大，例如，霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发，惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发，而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。检查的项目依病变部位、病理类型而定，总之，原来的患病部位是复查的重点，其他部位及血液学检查也要兼顾。PET/CT是当前一种重要的医学检查手段，它不仅能够显示肿瘤病灶的大小，还可以显示肿瘤内部的代谢活性，尤其对于淋巴瘤，常规CT/B超有时候难以判断稍大的淋巴结是正常淋巴结？淋巴结增生？还是淋巴瘤侵犯，此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率，此外价格也比较昂贵，而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界，对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、评效检查是持肯定态度的，作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的，在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议，主要与操作水平、判断标准和疾病特点有关，一般不作为常规检查手段，是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。但是，通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段，只有在临床上可疑病情复发，或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时，为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检，一般才会考虑进行PET/CT检查。九、初次治疗效果不好或者复发了，是否意味着失去了治愈的希望？虽然和其他绝大多数恶性肿瘤相比，淋巴瘤的整体治疗效果和预后结果较好，但是这主要是指接受一线治疗的初治患者。如果一线治疗效果不佳，虽然对多数淋巴瘤类型而言，复发的患者再次接受规范治疗后仍然幸运的有30-50%的有效率，某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特别强调的是，即便二线方案效果不错，但是也很难通过常规化疗获得治愈。患者可能对很多方案有效，但是却不能根除淋巴瘤，往往在数个周期化疗后病情再次进展，再更换方案可能仍然有效，但是不久后再次进展，如此反复迁延，人体被肿瘤和各种治疗折磨消耗的羸弱不堪，而肿瘤却在这场持久战中被锻造的更加顽固和耐药，在不太久的时间内，肿瘤终将会战胜人体。因此，诊断淋巴瘤之后的首个治疗方案是决定能否治愈的关键所在，建议到正规、有经验的治疗中心就诊。无论哪种类型的淋巴瘤，经过更改化疗方案再次治疗后，绝大部分患者会再次复发，如果单纯依靠常规剂量的普通化疗，侵袭性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很难获得治愈的机会，因此对于这类淋巴瘤，如果是年轻患者，建议在第二次治疗效果比较好的情况下，要尽早考虑大剂量化疗联合自体干细胞移植，部分患者仍然有希望治愈。必要的时候甚至需要异基因干细胞移植。惰性淋巴瘤患者虽然一而再、再而三的治疗仍然有效，但是大部分类型的有效持续时间会越来越短，复发的频率越来越高，疗效越来越差，因此年轻患者也要考虑干细胞移植这类积极地治疗方式。十、罹患过淋巴瘤是否就被打上了终身的烙印？随着淋巴瘤治疗效果的极大改善，许多患者能够长期生存、甚至结婚生育，从表面看来和普通人群没有差别，但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题，如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群，胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高，肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤，患者应该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺，每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者，在治疗结束后8～10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振筛检。一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用，幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加，并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素，因而，对于血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者，由于心脏压力显著增加，应进行心功能监测。约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常，尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下，患者可能会出现抑郁症状，甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见，并与放射剂量有关。因此，对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测，异常者应常规给予激素替代治疗，甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大，尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱，可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。十一、哪些人群易患淋巴瘤？如何让家人远离淋巴瘤？亲人会被传染吗？子女会被遗传吗？目前尚未发现淋巴瘤的明确病因，较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关，例如，人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋巴瘤，发病率比普通人群高60-100倍；霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关，HTLV-1病毒与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关，幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因，丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关，鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者，但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性，这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外，如上文所述，虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关，但是肿瘤发生的机制非常复杂，感染只是其中一个外在因素，目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此，作为淋巴瘤患者的亲属，淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。但是，如果接受过大剂量、多疗程化疗，尤其是某些影响生殖功能的药物，建议患者在治疗期间避免生育；为了孩子的健康和家庭的幸福，也建议在治疗结束3年后再考虑生育。减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能，不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率，也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则，值得每个人在日常生活中关注。

概述：宫颈癌是世界范围内最常见的妇科肿瘤疾病，严重威胁女性的生命。在发展中国家占女性癌症死亡率的第二位。宫颈癌治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。宫颈癌治疗后，约有31%出现肿瘤复发，75%发生于治疗后2年内。其治疗十分困难，预后极差，平均存活期为7个月。因此，复发性宫颈癌的治疗成为临床关注的重点。一、复发性宫颈癌的定义1：按初始治疗方法分类1：1 放疗后复发：放疗后复发是指宫颈癌患者经放射治疗后局部肿瘤消失(包括宫颈原发肿瘤及阴道、宫旁部位的浸润灶)，经过一段时间(放疗结束后至少3个月)宫颈创面完全愈合后，于盆腔内或远处又发现肿瘤。1：2 手术后复发：手术后复发是指宫颈癌经过根治性手术彻底切除，且手术标本切缘无肿瘤，术后又出现肿瘤。2：按复发部位分类2：1 中心性复发(包括宫颈、阴道或宫体)2：2 宫旁复发(包括盆壁)2：3 远处复发，即盆腔外全身不同部位的肿瘤转移。二、复发性宫颈癌的治疗无论初次治疗的方法是手术还是放疗，由于解剖变异、周围组织粘连以及已经致的并发症，给再次治疗带来了一定的困难，并易造成更严重的并发症。因此，在再次治疗前除详细询问病史外，还应做钡灌肠、全消化道造影、乙状结肠镜以及静脉肾盂造影，PET-CT用于发现远处转移病灶。用这些方法以了解复发转移病灶与周围组织的关系，评价以前的放射损伤范围和正常组织的耐受程度等，从而在考虑以上特殊情况后，选择最适宜的个体化治疗。复发转移宫颈癌治疗方式的选择主要依据患者本身的身体状况、转移复发部位、范围及初次治疗方法决定。目前，国内外对转移复发宫颈癌的治疗趋势是采用多种手段的综合治疗。（一）治疗原则1．全面评估 首次治疗方法距首次治疗的时间，复发肿瘤范围及部位，患者一般状态及经济情况。2．治疗原则 ①根治性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗（同步放化疗），5年生存率可达33%。若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗。②放疗后复发。原照射野外复发选放疗或放化疗；原照射野内之复发，中心性复发选用手术治疗，若不能手术切除行再次放射时疗效差，并发症高，有争议。③晚期或宫颈癌采用同期放化疗，或单纯放疗或化疗行姑息治疗。（二）治疗方法1．放射治疗 复发癌的放疗应以体外照射为主，亦可根据复发的部位，大小及放疗反应选用腔内或组织间隙插植放射治疗。一般肿瘤剂量DT40～45Gy，最好采用三维适形放疗或调强放疗。对于广泛切除手术后复发，首选放射治疗。目前多采用高剂量率腔内后装治疗+全盆腔放射治疗+ 盆腔四野放射治疗，具体方法为:①术后阴道残端复发:一般采用体外加腔内治疗以提高对肿瘤的局部控制率。②术后阴道中1/ 3复发:以腔内照射为主辅以体外照射。常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装治疗。部分可组织间插植治疗，若接近外阴，有可能切除者可行手术切除后术后再辅以腔内治疗。③术后盆腔复发:以体外照射为主，或化疗与放疗综合治疗。体外放疗采用全盆照射，总量40～45Gy/5～6周，根据肿瘤缩小情况及放疗副作用反应等考虑缩野后局部增加剂量5～10 Gy。但追加剂量不超过原剂量的1/3～1/2 。对原照射区复发：即放疗后在照射区复发，若用再放射治疗疗效差，并发症高达30%～50%，对患者生活质量有严重影响。故仅对少数严格选择后肢复发癌患者采用。放射治疗后复发再放射治疗时，照射剂量掌握较难。距首次放疗2～3 年以上者，可根据具体情况考虑给予全量照射。但对首次放疗后较短时间复发既不能治愈肿瘤，又会造成严重的放射并发症。放射治疗后复发的患者，由于组织纤维化，放射敏感性降低，正常组织和器官经过一次放射损伤后再照射，并发症明显地增加。一般采用放疗和化疗联合治疗，以增强疗效，减少并发症。此外，亦可以采用热疗和放射治疗的方法来加强放射治疗的疗效。2．化疗 化疗对晚期或复发宫颈癌之治疗已受到重视，多用于同步放化疗。化疗药物及方案：以铂类为基础之联合方案为最有效药物，1单药化疗 一直以来，大量的临床研究试图找出有效的药物来治疗复发性或转移性宫颈癌。大部分研究结果显示，单药化疗有效率在8%～33%。有活性的药物主要包括:顺铂 (cisplatin，DDP)，异环磷酰胺(ifosfomide，IFO)，阿霉素(doxorubicin，ADM)，长春新碱(vincristine，VCR)，紫杉醇(paclitaxel，T)等，2联合化疗尽管顺铂单药化疗在晚期及复发性宫颈癌中的作用已经得到公认，但是其有效率依然较低，人们期望通过联合化疗使患者能获得更高的缓解率和更长的生存时间。联合化疗虽在多项临床研究中显示出较高的短期缓解率，但这些研究多是小样本的，并且，只有较少临床研究能显示联合化疗对延长生存时间比单药顺铂更有优势。许多小样本研究以 DDP与 BLM，ADM，VCR及MMC组成双药或药联合化疗，其有效率为32%～63%。随后较多研究发现BIP方案及FP方案的有效率可达66%～85%及50%～68% ，基本奠定了BIP方案与FP方案在晚期及复发性宫颈癌治疗中的地位，同时也证明了BLM、IFO、52FU及顺铂是对晚期及复发性宫颈癌较有活性的几个化疗药物。总之，对于复发性或转移性宫颈癌，顺铂依然是最有活性的单药化疗药物，联合化疗能明显提高化疗有效率，效果较好的有BIP、FP、TP、irinotecan +DDP及topotecan +DDP等方案。在最新版的美国NCCN指南中，顺铂单药、顺铂联合紫杉醇及顺铂联合托泊替康等方案均为复发性宫颈癌的一线化疗方案。但是，目前并未证明联合化疗较单药化疗能明显改善患者的生存时间及生存质量，仍需进一步探讨新的药物、用药方案和给药途径，以期提高化疗的有效性和延长患者生存时间。3．手术治疗1）中心型复发性宫颈癌手术治疗Pelvic Exenteration Brunschuig于1948年首次描述此种术式，一直用作晚期和复发性宫颈癌之手术治疗术式。适应症：①放疗后复发性宫颈癌（中央型复发，25%复发癌）；②盆腔原发或转移癌之治疗：阴道癌、外阴癌、直肠癌；③为根治性手术（仅在瘘管形成性作为姑息性）。特点：①手术范围广；②术前术后处理复杂；③病员耐受性要求技能高，要求团队合作，术中术后并发症复发率高，及心理状况影响治疗。患者年龄50岁以上，个体变化多，为肿瘤治疗中心高级妇癌专家面临的应该解决之问题。术式：①全盆腔脏器清除术；②前盆腔脏器清除术；③后盆腔脏器清除术。2）宫颈癌盆侧壁复发治疗（CORT和LEER术式）宫颈癌盆侧壁复发：①对少数未曾接收过手术后放疗之患者，可选用放疗或化疗缓解症状。②对95%曾接受过盆腔辅助性放疗后之盆侧壁复发治疗治疗是极困难的。诊断：术后或CT后出现下肢肿胀，腰骶部，盆腔或下肢疼痛，肾积水三联征中一个或多个症状。检查：盆侧壁包块（三合诊）或影像学（MRI）检查肿瘤累及盆侧壁。治疗：完整切除盆侧病灶常不可能要求保留重要影响下肢功能之血管及神经。①选用手术和放射联合治疗方法（combined operatiu and radiotherapeutic treatment，CORT），此种手术使放疗后复发之肿瘤部位可再次接受高剂量之局部放射。目前在手术开始前先进行术中放射治疗，能明显提高患者的生存率。②扩大盆腔内侧壁切除术（Laterally extended endopelvic resection，LEER） 指手术切除盆侧壁部近复发灶肌肉部分（盆底侧）闭孔内肌，耻尾肌，髂尾肌等。三、预后 复发性宫颈癌预后极差，局部复发和远处转移者5年生存率均为10%左右，60% 2年内死亡。仅中心性复发，单纯腹主动脉旁淋巴转移经积极治疗（手术或同期放化疗）可延长生存。如何提高晚期复发癌患者之治疗效果，仍为当前妇科肿瘤临床和研究面临之重要问题。四、一些问题的思考1原放疗区域内外复发灶对化疗的反应性不同 多项对晚期及复发性宫颈癌化疗的研究发现，化疗对原放疗区域的复发有效率较低，而对远处转移反可获得更好的反应。盆腔内(原放射野内) 病灶仅为34%。分析造成以上结果的原因可能在于: (1)放疗区域局部组织缺血，影响了化疗药物的局部浓度。(2)放疗后残留的肿瘤细胞有更强的存活能力。(3)放疗后局部组织缺血造成局部乏氧，影响对化疗的敏感性。对放疗后的盆腔复发病灶，盆腔动脉灌注化疗能增加局部药物浓度，可能会提高化疗有效率。2是否需要按照肿瘤的病理组织学类型选择化疗方案 对于转移或复发性宫颈癌，目前并不根据其组织学类型使用不同的化疗方案。以铂类为基础的联合化疗对晚期或复发性宫颈鳞癌和非鳞癌有相似的结果。3化疗有效性与生存质量的取舍 大多数研究虽然提示了联合化疗提高了晚期及复发性宫颈癌治疗的有效性，但在提高生存率和延长生存期方面，联合化疗并不明显优于DDP单药化疗，并且带来了明显的化疗毒副反应，给晚期病人增加了的痛苦。那么，是否应该继续对这类病人进行联合化疗? 目前的建议是，对于复发性或转移性宫颈癌的治疗，应强调个体化治疗，注意患者的生存质量。五、转移性宫颈癌的治疗 全身化疗 对转移性宫颈癌患者而言，全身化疗可作为一种姑息性治疗措施。目前有许多有效的化疗方案，其中顺铂(DDP) 是最有效的化疗药物。许多研究已证明以顺铂为基础的联合化疗治疗后其缓解率、未进展生存期均明显好于单一顺铂化疗者，但总的生存期二者则没有明显差异，因此目前对于转移性宫颈癌是选择联合化疗还是选择单一顺铂化疗尚有争论。另外，迄今尚无随机研究来比较化疗与最佳支持治疗(best supportive care) 对此类宫颈癌生存期、症状缓解和生活质量(quality of life) 影响的差异。近来已有许多新药如紫杉( Taxol) 、长春瑞宾(Vi2norelbine) 、健择( Gemcitabine) 、伊立替康(irinotecan) 等与顺铂联合治疗局部晚期宫颈癌和(或) 复发转移宫颈癌的Ⅱ期研究，有效率为40 %～66%。2001年5月美国ASCO 会议报道一GOG的初步研究结果，该研究比较了顺铂单药(50mg/m2 ) 与顺铂联合Taxol ( 顺铂50mg/ m2，Taxol135mg/ m2) 治疗28 例复发和ⅣB 期宫颈癌患者的有效率、未进展生存期和总的生存期，尽管最后结果提示顺铂+Taxol 组有效率、未进展生存率明显高于单一顺铂者，但两者总的生存期无明显差异。 放 疗 局部放疗适应于缓解全身转移的局部病灶引起的相关症状，包括骨骼转移所造成的疼痛， 增大的主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结以及脑转移引起的相关症状。脑转移灶的治疗具有明显作用，Meta 分析结果显示短疗程放疗与长疗程化疗疗效相似，因此对于预计生存期较短的转移性宫颈癌患者给予短疗程放疗可提高生活质量。

【概述】 恶性葡萄胎也称（malignant mole）侵蚀性葡萄胎（invasive mole），民间迷信的说法称之为“鬼胎”，认为是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者，称为恶性葡萄胎。有5％～20％的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。临床表现主要为在葡萄胎排出后，血或尿妊娠试验持续不正常；阴道持续或间继不规则流血；肺内往往有转移灶；有时阴道可出现紫蓝色结节，破溃时可发生反复大出血。恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点，但近年来由于治疗手段的改进，尤其化学药物治疗效果极好。恶性葡萄胎经化疗一般都能治愈。【病因】 恶性葡萄胎形成的主要原因有：在孕妇营养不良、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等因素的作用下，胚胎的滋养细胞失去了正常的功能，造成胎盘绒毛水肿、变性，各个绒毛变为小水泡，它们之间由绒毛细蒂相连成大小不等的水泡，累累成串，形状像未成熟的葡萄，水泡为半透明体，用肉眼即可辨认，故称葡萄胎(或称“水泡状胎块”)。由于绒毛的滋养细胞发生不同程度地增生和间变，可形成完全性和部分性葡萄胎两种。其中多数为完全性葡萄胎，其胎盘绒毛全部变为水泡状，此类无胎儿、脐带或胎膜存在。少数为部分葡萄胎，其胎盘绒毛只有部分发生水肿变性或血管内见有核红细胞，常有胚胎、胎儿或脐带。【病理】 病灶内肉眼可见到葡萄状物，个别看不到葡萄状物，但镜下有绒毛结构。其浸润能力较良性葡萄胎为强、常侵及深部肌层，偶而亦有穿破子宫壁造成穿孔，甚至向周围组织浸润，或向肺部、阴道等处转移。镜下所见多为增生的滋养细胞，可见到绒毛结构，这是与绒毛膜癌的重要区别特征，病灶周围常有明显出血。【转移与扩散】正常妊娠的滋养上皮细胞和良性葡萄胎的绒毛上皮可脱落随血运到身体其他部位，但也不起局部破坏作用。而恶性葡萄胎的绒毛脱落后随血循环转移至身体其他部位，破坏组织，形成大小不等的血肿，这即是恶性葡萄胎的一个重要特征。但恶性葡萄胎与恶性肿瘤又有所区别，虽两者均有转移及造成转移部位组织某种程度破坏的特性，但恶葡的转移灶有自行消退的可能，而恶性肿瘤极少自行消退。【临床表现】1：阴道流血 葡萄胎排空后仍有不规则阴道流血，量多少不定，检查时子宫较正常略大而软，黄素囊肿持续存在。2：转移灶表现 血行转移至肺部可有咯血；转移至阴道可见阴道粘膜有紫蓝色结节，破溃时引起出血。个别恶性葡萄胎病人，绒毛侵蚀穿破子宫肌层及浆膜层时，可引起不同程度的腹腔出血，急性腹痛，出血多时可发生休克。【诊断】 葡萄胎的早期临床表现，与正常妊娠相似，除闭经及早妊症状外，并无其他特殊症状。在停经后6～8周开始不规则阴道出血，反复发作，有时血中可伴有水泡状物。一旦发现这种情况，则很大可能为葡萄胎。葡萄胎排空后8周，经证实无残留水泡状胎块，而血、尿HCG测定持续阳性，或一度阴性又转为阳性，均有恶性葡萄胎之可能。出现上述临床表现应立即到医院诊治，争取早期诊断、早期治疗。并根据病史及临床表现，在结合全身体检和妇科检查的情况下，做下列主要辅助检查进行诊断：1：尿妊娠试验：葡萄胎排空后超过2个月以后，又经刮宫证实无残存水泡状胎块、而尿妊娠试验仍持续阳性，或阴性后又转阳性，都有恶变可能。2：X线胸片：恶性葡萄胎者常可发生肺部转移，因此对咳嗽、咳血者，必须作肺部检查，可见棉团状的阴影布于肺部各处，尤多见于右肺下叶。但无肺部病变者，不能排除侵蚀葡萄胎。3：诊断性刮宫：如仅有阴道流血，其他症状及体征均不典型时，可作诊断性刮宫，若刮到少量蜕膜或坏死组织，不能排除侵蚀性葡萄胎。【临床分期】Ⅰ期病源局限于子宫；Ⅱ期病源近处转移，如宫旁、附件和阴道；Ⅲ期肺转移；Ⅳ期全身转移。【鉴别诊断】 恶性葡萄胎和绒癌与葡萄胎都来源于滋养细胞，都属于恶性肿瘤。恶性葡萄胎和绒癌都有浸润或转移的特点。恶性葡萄胎通常发生于葡萄胎清除后６个月以内；而绒癌则可继发于葡萄胎、流产和足月分娩以后。两者的临床表现几乎完全相同，都以不规则的阴道反复流血和肺、脑、胃肠道转移为特征。所不同的是绒癌恶性程度更高、结局较差。两者的确切鉴别要靠病理切片组织学检查。 【治疗原则】目前主要采用化学药物治疗，化疗方案各家报道不一，常用化疗方案：AF方案：放线菌素D（或更生霉素）6ug/kg iv 第1-8天；氟尿嘧啶 26mg/kg iv 第 1-8天；28天重复。PAB方案 顺铂30mgIVD 第1-5天，长春新碱，2mgIV 第1天，平阳霉素，30mg，IM（总量小于360mg）1/W*12，21天重复。 化疗需持续到原发灶和转移灶消失、HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固1-2个疗程。随访5年无复发者为治愈。 不要求再生育或40岁以上者，可行全子宫切除术。【预后】早期发现恶葡和和规范治疗是取得良好效果的关键，恶性葡萄胎经过治疗，一般预后良好，但以后仍有极少数复发及发展成绒毛膜癌的可能，因此仍应劝告避孕至少2年，并需定期随访。恶性葡萄胎致死的主要原因是脑转移，而脑转移常继发于肺转移之后，所以只要提高警惕，早期发现，及时和彻底的治疗，预后一般也较好。

【概述】 绒毛膜癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50％继发于葡萄胎，25％继发于自然流产，20％以上发生于正常妊娠，5％以下发生于早产或异位妊娠等。患者多为生育年龄妇女，少数发生于绝经以后，这是因为滋养细胞可隐匿（处于不增殖状态）多年，以后才开始活跃，原因不明。主要临床表现为在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血及尿中HCG浓度显著升高。60年代以前，该病死亡率很高，近年来化学治疗方案的改进，使绒癌的预后有了很大的改善。【病理】绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现的病例。肉眼观，子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面可见肿瘤呈暗红色、出血坏死的肿块充塞宫腔，或为多数结节浸润子宫肌层，常达浆膜，使子宫体积显著增大，或呈弥漫息肉状布满子宫内膜面，或在内膜和肌层内有小出血灶。肿瘤的特点是呈暗红色、质脆而软的出血、坏死病灶。镜下见，成片增生及分化不良的滋养层细胞侵入肌层和血管。宫旁静脉中往往发现癌栓，瘤组织由分化不良的两种滋养层细胞组成，即细胞滋养细胞和合体滋养细胞。这两种细胞排列紊乱。不同肿瘤中这两种细胞所占比例不同，有的以细胞滋养细胞为主，有的以合体滋养细胞为主，核分裂像常见。绒癌组织无间质，常呈广泛出血坏死，不形成绒毛结构。如发现有绒毛，即使是退化的绒毛，也应诊断为侵蚀性葡萄胎。同时卵巢还可形成多囊性黄素囊肿。 组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管。而癌细胞是直接与宿主血液接触取得营养。【临床表现】1：阴道流血 在产后、流产后，特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血，量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者，则无阴道流血，甚至出现闭经等症状。2：假孕症状 由于肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳头、外阴色素加深，阴道及子宫颈粘膜也有着色，并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。3：腹部包块 因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄素囊肿，患者往往主诉为下腹包块。4：腹痛 是由于癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，或因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。5：转移灶表现 最常见的部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。⑴ 肺转移 绒癌因其血运转移的特点，故肺部最为多发，因转移的部位不同，可产生不同的症状，如咳嗽、血痰，反复咯血。⑵ 阴道转移 癌细胞经宫旁静脉逆行至阴道所致，发生率仅次于肺，其特征为紫红色的结节，突出于阴道粘膜面，为柔软而实质的肿块，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。⑶ 脑转移 常继发于肺转移之后，是死亡的主要原因，早期出现一过性脑部缺血症状，如继续发展可造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血等，从而引起脑疝，病人可突然死亡。⑷ 肝、肾和消化道转移转移灶小而未破裂出血，不易被发现，若破裂出血，则有相应脏器的症状。【临床分期】Ⅰ期：病变局限于子宫(无转移)Ⅱ期：病变转移至宫旁、附件（近处转移） Ⅱa：病变转移局限于宫旁、附近 Ⅱb：病变转移至阴道Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移） Ⅲa： 肺部球形阴影直径＜ 3cm，或片状阴影面积不超过一侧肺之半 Ⅲb： 肺部阴影超过上述范围Ⅳ期：病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官（全身转移）【诊 断】 根据临床特点，结合HCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查，多可获得正确诊断。1：组织学检查 以组织学诊断为准，绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。2：无组织学检查者 凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦诊断为绒癌。3：怀疑有转移时，可作CT、MRI、B超检查，可显示转移灶，如病灶小则不一定能明确诊断，可做PET-CT检查。4：若高度怀疑脑转移而CT、MRI、PET-CT检查又不能确定，则行脑脊液与血浆的HCG测定，脑脊液HCG水平：血浆HCG水平>1:60，则示有HCG直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。【鉴别诊断】 绒癌与恶性葡萄胎的主要区别：恶性葡萄胎均发生于良性葡萄胎之后，发病多在半年之内，病检有绒毛结构。绒癌除发生于良性葡萄胎外（多在葡萄胎排出后一年以上），也可继发于流产及足月产之后，病检无绒毛结构。【治 疗】 治疗原则以化疗为主，手术为辅，化疗几乎已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。1：化疗单药化疗1：5-FU(五氟脲嘧啶) 标准用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，静脉滴注，维持8小时匀速滴注，10天为一个周期。常用于病灶局限在子宫，或转移不超出生殖器的患者。2：MTX(氨甲碟磷)（1）15mg/d，静脉或15mg/d，肌内注射，5天为一周期。适用于耐药病例。（2）10～15mg/d，连用1～3天，总量50mg，鞘内给药。适用于晚期脑转移病例。3. ACTD（放线菌素D，更生霉素） 一般用量400μg/d，维持4～6小时，均匀滴注，10天为一周期。常用于绒癌肺转移者。联合化疗 首选药物为MTX、VCR、5-FU、ACTD，次选药物CTX、DDP、PYM。必须根据病人的具体情况选择最合适的药物。如5-FU对肺、生殖器、消化道、泌尿系统病灶疗效好，ACTD对肺转移效果好，5-FU和ACTD临床副反应轻，二者联合是治疗绒癌的最佳方案。MTX适用于胃肠、肝、脑等转移灶，虽然疗效好，但副作用大，只在特殊情况下应用，为耐药病例首选药物。用药原则:Ⅰ期通常用单药治疗；Ⅱ～Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA－CO方案，完全缓解率高，副反应小。副反应: 以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见、严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。停药指征: 化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者为治愈。2：手术 病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能;必须切除子宫时，仍应保留卵巢。3：放射治疗 绒毛膜癌对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用直线加速器X线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用高剂量率后装机局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cGy／3～4周。【随 访】 临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效诊断方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、临界恶性及恶性。卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查得。等患者自己发觉再就医时肿瘤已属晚期，故应提高警惕。【组织学分类】 分类方法虽多，普遍采用仍是世界卫生组织(WHO，1972)制定的卵巢肿瘤组织学分类法。体腔上皮来源的肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90％。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的20%-40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。特异性性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。转移性肿瘤：占卵巢肿瘤的5%～10％。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。【发病的高危因素】1.遗传和家族因素 20%-25％卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病，主要是上皮性癌。皮-杰综合征(Peutz－Jeghers syndrome)妇女有5%～14％发生卵巢肿瘤。2.环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与饮食中胆固醇含量高有关。3.内分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠数低，未孕妇女发病多，说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌，因为妊娠期停止排卵，减少卵巢上皮损伤。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍，说明三者都是激素依赖性肿瘤。【病理】1.卵巢上皮性肿瘤 发病年龄多为30～60岁，有良性、临界恶性和恶性之分。临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。1.1 浆液性囊腺瘤 约占卵巢良性肿瘤的25％，多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑；后者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质内见砂粒体，系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。1.2 临界恶性浆液性囊腺瘤 中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相<1/lHP，无间质浸润。5年存活率达90％以上。1.3 浆液性囊腺癌 为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40％～50％。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4～5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率仅为20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性肿瘤的20%～30％。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液；有时可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为5%～10％。该瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。1.5 临界恶性粘液性囊腺瘤 一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软。镜下见上皮不超过3层，细胞轻度异型，细胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头，但无间质浸润。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢恶性肿瘤的10％。单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞明显异型，并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40%～50%。1.7 卵巢内膜样肿瘤 良性瘤较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。临界恶性卵巢内膜样肿瘤很少见。1.8 恶性卵巢内膜样癌 占原发性卵巢恶性肿瘤的10％～24％，肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为腺癌或腺棘皮癌，并常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发或继发。5年存活率为40%～50％。2. 卵巢生殖细胞肿瘤 为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，其发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前发病率占60%～90％，绝经后仅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。质地多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。2.1.1 成熟畸胎瘤 属良性肿瘤又称皮样囊肿，占卵巢肿瘤的10%～20％，占生殖细胞肿瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，双侧仅占10%～17％。中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，称有高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率为15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 属恶性肿瘤。含2～3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。5年存活率仅20％左右。2.2 无性细胞瘤 为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5％。好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90％。2.3 内胚窦瘤 其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。其形态与人胚卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年青妇女。多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。3. 卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的5%～8％，一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保留其原来的分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。颗粒细胞-间质细胞瘤:由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如纤维母细胞及卵泡膜细胞组成。3.1 颗粒细胞瘤 为低度恶性肿瘤，占卵巢肿瘤的3%～6％，占性索间质肿瘤的80％左右，发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，甚至发生腺癌。多为单侧，双侧极少。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列，即Call－Exner小体。囊内有嗜伊红液体。瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞浆嗜淡伊红或中性，，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚。预后良好，5年存活率为80%以上，少数在治疗多年后复发。3.2 卵泡膜细胞瘤 为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在（以颗粒细胞瘤成分为主者称颗粒-卵泡膜细胞瘤，以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡膜-颗粒细胞瘤），但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状。瘤细胞团为结蒂组织分隔。常合并子宫内膜过生长，甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润临近组织，并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。3.3 纤维瘤 为较常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征，腹水经淋巴或横隔至胸腔，右侧横隔淋巴丰富，故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持细胞-间质细胞瘤 又称睾丸母细胞瘤，罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性，具有男性化作用；少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10%-30%呈恶性行为。5年存活率为70%-90%。4. 卵巢转移性肿瘤 体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%-10%。库肯勃瘤是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。【转移途径】 卵巢恶性肿瘤的转移特点：外观局限的肿瘤却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径，有3种方式：①沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；②从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结；③沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位，尤其右隔下淋巴从密集，故最易受侵犯。血行转移少见，终末期时可转移到肝及肺。【组织学分级】 WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：①分化1级，为高度分化；②分化2级，为中度分化；③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。【临床分期】 根据临床、手术和病理来分期，用以估计预后和比较疗效。FIGO(1986年)修订的临床分期。【临床表现】1.卵巢良性肿瘤 发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于:①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。【诊断】 卵巢肿瘤虽无特异性症状，但根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计，诊断困难时应行如下辅助检查。1．细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。2．B型超声检查 能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%，但直径 3．放射学诊断 若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或乳房软组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移，提高分期诊断的正确性。CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。4．腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。5．肿瘤标志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。(2) AFP: 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。(3) HCG: 对于原发性卵巢绒癌有特异性。(4) 性激素: 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。【鉴别诊断】1．卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。2．卵巢良性肿瘤的鉴别诊断巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎（包裹性积液）鉴别诊断卵巢囊肿腹 水结核性腹膜炎病 史自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大无肿块，多继发于肝、肾、心脏器官疾病，腹部渐膨大低热，消瘦、消化道症状明显,常闭经，腹部渐膨隆腹部检查视 诊腹部向前突起，两侧较平两侧外突，中间较平，如蛙腹不定触 诊可摸到肿块，巨大囊肿则不易扪清摸不到肿块有揉面感或有不规则块状物叩 诊两侧鼓音，中间浊音，无移动性浊音两侧实音，中间鼓音，有移动性浊音浊音与鼓音界限不定妇 科 检 查子宫多被顶向前，不活动，后穹窿可扪及囊壁子宫有浮球感子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清B 型超声图像圆形液性暗区，边界整齐，光滑不规则液性暗区，其中有肠道光团浮动不规则囊性液性暗区，壁常为肠管光团组织X 线胃肠造影胃肠多被脐向外上方肠管漂浮，活动度大，无占位病变肠管粘连不易推开(1) 卵巢瘤样病变 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。(2) 输卵管卵巢囊肿 为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。(3) 子宫肌瘤 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。(4) 妊娠子宫: 妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。(5) 腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。3. 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断(1) 子宫内膜异位症 异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。(2) 盆腔结缔组织炎 有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。(3) 结核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。(4) 生殖道以外的肿瘤 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。(5) 转移性卵巢肿瘤 与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。【并发症】1.蒂扭转 为常见的妇科急腹症。约10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。突然改变体位或向同一方向连续转动，妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。妇检扪及肿物张力较大，压痛，以瘤蒂部最明显，肌紧。有时扭转自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术。术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。2. 破裂 约3％的卵巢肿瘤会发生破裂，破裂有外伤性和自发性两种。外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇检及穿刺等引起，自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。3. 感染 较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。4. 恶变 卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。出现腹水属晚期。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。【预防】 卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。若能积极采取措施会有所裨益。1.高危因素的预防 大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。2.开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。3.早期发现及处理 卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。【治疗】1.良性肿瘤 一经确诊，应手术治疗。疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，保留对侧正常卵巢；即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外，必要时作冰冻切片检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，待体积缩小后取出。穿刺前须保护穿刺点周围组织，以防瘤细胞外溢。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。2. 恶性肿瘤 治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。2.1 手术 手术起关键作用，尤其是首次手术更重要。一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查；然后全面探查盆、腹腔，包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位多处取材作组织学检查。根据探查结果，决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例应放弃既往仅作剖腹探查及取活组织检查的观点，尽量争取手术治疗。手术范围:Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期(Ⅱ期及其以上)患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径<2cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等，现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢:①临床Ⅰa期，肿瘤分化好；②肿瘤为临界恶性或低度恶性；③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；④术后有条件严密随访。2.2 化学药物治疗 是主要的辅助治疗。因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者，可获暂时缓解甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。常用药物有铂类:顺铂和卡铂。烷化剂:环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗代谢类:氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类:放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类:长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂100mg/m2置于生理盐水2000ml中，缓慢滴入腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达100ml，静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6-8疗程化疗后，应行二次探查，目的在于判断治疗效果，早期发现复发。二次探查对估价化疗的效应及指导以后的治疗有价值。表34－4 卵巢恶性肿槽常用联合化疗方案 2.3 放射治疗 为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。无性细胞瘤即使是晚期病例，仍能取得较好疗效。放疗主要应用60Co或直线加速器作外照射，适用于残余灶直径<2cm,无腹水、无肝、肾转移。照射范围包括全腹及盆腔，肝、肾区应加保护，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，疗程30～40日。内照射是指腹腔内灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大网膜受到外照射不易达到的剂量，从而提高治愈率。内照射适用于:①早期病例术中肿瘤破裂，肿瘤侵犯包膜与邻近组织粘连，腹水或腹腔冲洗液阳性；②晚期病例肿瘤已基本切净，残余灶直径<2cm。32P剂量一般为370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理盐水中，缓慢注入腹腔，32P注完后，应嘱患者多转动身体，使32P能均匀分布在腹腔内。腹腔内有粘连时禁用。【预后】 预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90％。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。【随访与监测】 卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。1.随访时间 术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。【妊娠合并卵巢肿瘤】 卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂，若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。妊娠合并良性肿瘤，以成熟囊性畸胎瘤及浆液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90％，恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。妊娠合并卵巢肿瘤症状一般不明显，除非有并发症存在。早孕时三合诊即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超声诊断。早孕合并卵巢囊肿，以等待至妊娠3个月后进行手术为宜，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，其处理原则同非孕期。