胡鹏医生的科普号

颅内未破裂动脉瘤（Unruptured intracranialaneurysm）是指颅内动脉壁上形成的异常隆起，多位于分叉部位。颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，致死率和致残率较高。根据日本最新的队列研究结果表明，致死率可达到35%，中重度（Hunt&Hess分级3~5级）残疾发生率可达到29%。因此，近年来对于未破裂动脉瘤的破裂因素研究逐渐增多，并逐渐深入到分子生物学水平。一、未破裂动脉瘤的流行病学特点：目前关于颅内未破裂动脉瘤的流行病学研究，最具有代表意义的是Monique H M Vlak于2011年发表在Lancet Neurol 上关于颅内未破裂动脉瘤流行病学的系统评价。他们的研究中纳入了68个研究，其中包括4个病例对照研究和63个横断面研究，以及一个联合横断面和尸检的研究。这68个研究中包括了83个研究人群，94912个病人和1450个未破裂动脉瘤。所有研究总体的动脉瘤人群发生率为2.8%，95%置信区间为2.0-3.9。动脉瘤的发生率波动于0-41.8%。估计如果一个人群的平均年龄为50岁，并且男性人群占50%的话，则人群动脉瘤的发生率将在3.2%（1.9-5.2）。此研究同时也分析了颅内未破裂动脉瘤高发的危险因素，包括多囊肾，第一代直系亲属中至少有2个人患有颅内未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血的家族史。但是动脉硬化和垂体瘤并不是颅内未破裂动脉瘤的高发因素。相比较与男性人群，女性人群动脉瘤的发生率高，经过年龄校正后的危险度为1.61（1.02-2.54）。如果考虑到年龄因素，小于或等于50岁的人群中，相比较与男性女性的动脉瘤发生率为1.1（0.6-1.8），但是大于50岁的人群中，这个比例将变成2.2（1.3-3.6）。就动脉瘤发生率的地区差别来讲，与美国相比，日本、中国、芬兰、英国、意大利、德国、新西兰等地无差异。二、颅内未破裂动脉瘤的自然病史关于颅内未破裂动脉瘤的自然病史，有三个里程碑式的研究。第一个研究为1998年ISUIA在NEJM上发表的世界多中心研究，囊括了欧洲和北美53家中心。其研究采用回顾性队列研究方法分析了纳入病人的转归。结论为对于直径小于10mm的颅内未破裂动脉瘤如果既往没有蛛网膜下腔出血病史，其出血风险极低，低于0.05每年。然而对于既往有蛛网膜下腔出血史的、直径小于10mm的颅内未破裂动脉瘤，其破裂风险将增加11倍。文章发表后，饱受诟病。主要问题集中在研究设计方法，纳入病人的标准，研究中的高选择性偏倚等。为此，该研究组在2003年Lancet上发表了其前瞻性队列研究的数据。此次研究的问题在于：1、未破裂动脉瘤所有纳入病人分成两大组：手术组（开颅夹闭）和未手术组。其中手术的标准不统一，基于各个中心的独立判断。这就造成了自然病史研究组的选择性。这在两组病人的分析比较中也可看出，其中未手术组2~7mm动脉瘤占大多数。而且手术的病人数较未手术的病人数多出近40%，这也印证了未手术组的高度选择性。2、用于自然病史分析的未手术组又根据以往是否有过蛛网膜下腔出血病史分成group 1（无出血史），group 2（有出血史）。其中group 2又囊括了以往可能接受过蛛网膜下腔出血责任病灶夹闭术或栓塞术的病人。同时也可能存在治疗责任病灶的同时治疗其他未破裂动脉瘤的可能。因此group 2的病人亦存在选择性偏倚的问题。其结论为：小于7mm的、无蛛网膜下腔出血病史的前循环未破裂动脉瘤其出血率极低（本组为0）。由于此研究的选择性偏倚，故其外部效度会受到影响。即此结果自能代表这个队列，很难将其应用于其他病人。2012年未破裂动脉瘤研究日本观察者在NEJM上发表了他们的结果。该研究为前瞻性多中心队列研究。纳入了年龄大于等于20岁的未破裂动脉瘤患者。初期纳入了6697例未破裂动脉瘤，随着研究的推进，其中3050例动脉瘤在破裂之前先后接受了手术治疗。其得出的结论为：动脉瘤总体的年破裂风险为0.95%；直径为3~4mm的未破裂动脉瘤年破裂风险为0.36%，随着直径的增加其破裂风险逐渐增高，以3~4mm组为参考值的话，各组的危险比为分别为：5~6mm：1.13；7~9mm：3.35；10~24mm：9.09；≥25mm：76.26。未破裂动脉瘤破裂的独立危险因素为：动脉瘤直径大于等于7mm，前交通和后交通动脉瘤，动脉瘤壁存在小阜。女性、高血压可增高动脉瘤的破裂风险，高脂血症可降低动脉瘤破裂风险，但未达到统计学意义标准。既往蛛网膜下腔出血史，既往、当前吸烟史，蛛网膜下腔出血家族史，多发动脉瘤并未显著增加动脉瘤破裂的风险。该研究排除了颈内动脉海绵窦段未破裂动脉瘤以及夹层、梭型动脉瘤。因此较以前的研究更准确些。但此研究同样存在选择性偏倚。主要产生在：（1）部分病人未纳入研究，原因不明；（2）在研究过程中有接近一半的病人接受了手术治疗，而这部分病人可能是破裂风险较高的病人；（3）研究人群中40%病人年龄大于70岁，因此此结果的外部效度受到影响；（4）对于高血压和吸烟病史的信息收集缺陷，因此这些因素的研究存在缺陷。综上所述，由于存在着伦理问题，无法完成真正的、准确的自然病史研究。从以上数据中，只能够得到一种趋势和提示，为以后的基础研究提供启发。目前认为直径大于7mm的未破裂动脉瘤，部位位于前后交通的动脉瘤，动脉瘤存在小阜，既往有蛛网膜下腔出血史，未控制或控制不理想的高血压病史是未破裂动脉瘤破裂的危险因素。

治疗前病历1，青年男性，右侧大脑中动脉上干血栓动脉瘤，伴有钙化病历2，中老年女性，右侧颈内动脉床突上段梭形动脉瘤。密网支架术中到位风险高病历3，中年女性，左侧大脑中动脉M1冗长扩张，介入治疗困难治疗中病历1采用发育好的单支颞浅动脉搭桥孤立动脉瘤病历2采用双支颞浅动脉搭桥，分别替代大脑中动脉上下干，孤立动脉瘤病历3采用颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥，孤立动脉瘤治疗后治疗后即刻这3个病人术后恢复均顺利，无并发症，桥血管通畅，很好的替代了目标血管，动脉瘤治愈。

直播时间：2022年05月22日19:56主讲人：胡鹏副主任医师首都医科大学宣武医院神经外科问题及答案：问题：挂什么科问题：每次疼半月就不疼了问题：疼了三次了问题：发作性的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：烟雾病目前无症状，45岁，左侧闭塞，可以保守治疗吗，如果手术后遗症概率多大？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好胡医生，蛛网膜囊肿5.51.9，21岁，没有明显症状，需要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：还有后背疼是怎么了问题：你好医生，胳肢窝下面十公分的地方疼死是怎么了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：问一下胡主任终丝紧张怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：贵科十三五攻关项目:颅内动脉瘤临床铺导决策软件用于临床了吗？我问了3遍了，请回答好吗？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：是/的，6个|月后，找您复查，怎么找您问题：胡-主任好，手一术|后手术_部/位麻，痛，怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：介入与开颅术风险和后遗症各是多少？问题：贵科能进行末破裂颅内动脉瘤破裂风险预测吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您给做的手术问题：血管瘤介入密网支架视频解答：点击这里查看详情>>>问题：右脑中动动脉M1段10mm动脉瘤左右危险吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是您的患者，脊髓血管畸形，已经做了一次介入治疗，目前感觉比之前好。现因疫情无法去北京，请问该怎么办问题：无法复查，需不需要先拍核磁给您先看看视频解答：点击这里查看详情>>>问题：硬脑膜动静脉瘘左侧，烟雾病也是左侧，能否同时做手术？问题：胡主任，硬脑膜动静脉瘘和烟雾病，都是在左侧，可以同时一块做手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脑干海绵状血管瘤怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：家人67岁于半年前在当地市医院通过MRA发现在右脑中动脉M1段10mm左右动脉瘤，本人没症状，这部位问题：胡主任:您好！贵科的十三五科技攻关项目:颅内动脉瘤临床辅导决策软件用于临床了吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胡主任，我是您的患者樊红，因疫情也一直没去复查呢，能在当地做核磁吗？问题：胡主任你好，我是您的患者，吃双抗药四个月了，我想问日常如何养护血管，因为现在身上有时出现淤青视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是您患者密网支架3个月明天下午您正常出诊吗问题：胡主任您好我是您患者2月份做的密网支架出院诊断3个月复查挂了您明天下午门诊号您明天出诊吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好胡主任，我是12月份你给做脑动脉瘤搭桥术，快半年了每天偶尔还是觉得头疼，伤口那片还是麻的正常不问题：你好胡主任，我是12月份您给做脑动脉瘤搭桥术，快半年了每天偶尔还是觉得头疼，伤口那片还是麻的正常不视频解答：点击这里查看详情>>>问题：半年找您复查时一定要做造影检查吗？问题：胡主任，我每晚睡眠不好，吃双抗药呢，可以吃中药调理睡眠问题吗？睡眠不好和密网支架有关系吗？问题：每天早上吃一片100ML阿司匹林，半片75ML氯吡格雷，每天上午都是头重脚轻不敢走路。需要调药量吗？问题：胡主任，我是您的患者，介入手术密网支架，双抗药吃四个月了，近期舌头像长刺一样又热又疼，跟吃药有关吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胡主任能帮我解答下刚刚的提问吗？就C3段那个，感谢问题：我母亲磁共振提示颈内动脉C3段小囊状突起直径3mm还未做CTA，C3段动脉瘤好处理吗？以及危险性？问题：我母亲磁共振提示颈内动脉C3段小囊状突起直径3mm，还未做CTA问题：胡主任您好，C3段在颅外还是颅内？视频解答：点击这里查看详情>>>

东坡先生说，艺术之难，不在技巧；在于不粉饰，不卖弄，表达真情。神经外科显微手术讲究什么呢？我想是“看的清、保护好、做的精”。犹如鬼斧神工，手术解除病变，同时不留下痕迹、不产生新的伤害，应是我们永远的追求。所以，颅内动脉瘤显微手术，并非“风险高”，在神经结构“0”损伤情况下，可以获得很好的效果。复杂动脉瘤，是颅内动脉瘤中比较特殊的一类。大体上可分为：位置比较特殊的（往往是毗邻颅底如颈内动脉眼动脉段、海绵窦段，位于基底动脉等），巨大的（动脉瘤直径大于2.5cm），特殊形态、性质的（梭形动脉瘤、动脉畸形、夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤等），动脉瘤伴有明显钙化的等。颅内复杂动脉瘤的治疗通常有几种手段：介入治疗（弹簧圈栓塞、密网支架植入、载瘤动脉闭塞等），显微手术（动脉瘤直接夹闭，载瘤动脉塑形，动脉瘤孤立，载瘤动脉近端/远端闭塞，血流重建）。一，位置特殊的--眼动脉段动脉瘤病例1，青年女性，左眼视力下降1年因介入治疗费用较高，病人难以负担。行显微手术夹闭，费用低，夹闭动脉瘤后可立即解除动脉瘤对视神经的压迫，从而促进视神经功能的恢复术后患者左眼视力很快得到恢复。二，位置特殊的---海绵窦段动脉瘤颈内动脉海绵窦段动脉瘤，因其位于“脑外”，通常不会引起脑出血，因此对于不大的动脉瘤通常不治疗。如果动脉瘤体积大，引起明显压迫症状则需要干预。常见的症状有头痛（动脉瘤刺激三叉神经以及颅底硬膜引起）、视物重影（动脉瘤压迫眼部神经引起），较少的情况下出现视力下降以及垂体功能下降等病例2，青年女性，左眼失明，垂体功能底下手术中，将动脉瘤近端远端的颈内动脉闭塞，为防止远端脑缺血，搭桥重建远端血流术后病人恢复顺利，复查可见动脉瘤消失，桥血管通畅，无脑缺血三，巨大动脉瘤病例3，老年女性，体检发现巨大动脉瘤因为动脉瘤巨大，病变特殊，不能用其他方法治疗。只能动脉瘤孤立+搭桥术后恢复顺利，复查影像可见动脉瘤消失，远端血管血流通畅四，特殊性质---夹层病例4，青年男性，突发头痛手术中行原位血管搭桥，重建病变血管远端的血流防止脑缺血，然后孤立切除动脉瘤。术后病人恢复顺利，无神经功能障碍。复查影像提示动脉瘤消失，病变血管远端血流通畅复杂颅内动脉瘤治疗充满挑战，需要根据具体情况决定治疗方式。虽然治疗中有一定的不确定性，但如果治疗策略得当，有很大机会可以治愈。

东坡先生说，艺术之难，不在技巧；在于不粉饰，不卖弄，表达真情。神经外科显微手术讲究什么呢？我想是“看的清、保护好、做的精”。犹如鬼斧神工，手术解除病变，同时不留下痕迹、不产生新的伤害，应是我们永远的追求。所以，颅内动脉瘤显微手术，并非“风险高”，在神经结构“0”损伤情况下，可以获得很好的效果。动脉瘤夹闭，也就是采用1个特制的夹子夹闭瘤颈，从而消除动脉瘤。下面介绍一些临床实际案例。例1，老年男性。体检发现颅内多发动脉瘤首先，精细分离脑组织的自然间隙，在神经、血管没有任何损伤的情况下暴露大脑中动脉动脉瘤选择合适的夹子夹闭动脉瘤，从而到达治愈的目的同一个病人另外一个部位还有一个动脉瘤。继续精细分离，不损伤正常结构，暴露另外一个动脉瘤这个动脉瘤并不“友好”，需要使用2个夹子才能更好的夹闭例2，中年女性，体检发现多发动脉瘤，1次显微手术处理多个病变通过自然间隙，无损伤显露第一个动脉瘤。动脉瘤近端有很多细小血管发出，血管虽然细小，但功能非常重要，一旦堵塞，会导致严重神经功能障碍。因此，直视下“恰好”夹闭动脉瘤，而不损伤这些细小血管，是显微手术的优势直视下“恰好”夹闭动脉瘤继续精细分离，显露另外一个动脉瘤选择一个夹子完全夹闭动脉瘤所以，显微手术夹闭动脉瘤并非“风险高”，通过合适的操作，可很好的处理动脉瘤，不产生神经功能损害。这样病人可顺利恢复，无后遗症。

海绵状血管瘤（cavernousangioma，cavernoma，cavernoushemangioma），又称为海绵状血管畸形（cavernousmalformation），是血管畸形的一种，病理上是由大小各异的血管腔隙构成。这些血管腔隙，无动静脉结构，仅由单层血管内皮细胞和薄层纤维外膜构成。流行病学上，人群患病率为0.16-0.5%，流调检出率：0.56/100，000/年。其中20%的病人为多发CCM，13%的脑海绵状血管瘤病人合并静脉畸形。当这两者共存时，发生出血风险增高。脑海绵状血管瘤中，幕上（大脑、间脑，基底节等）占72-90%，幕下（中脑，桥脑等脑干及小脑）占10-22%。脑海绵状血管瘤的准确的自然病史尚不清楚。常见临床表现为：癫痫，发生率1.5-2.4%每年；出血，发生率0.8-3.8%/年。如果既往有出血史，则其出血风险明显升高达7-8.9%/年。症状性脑海绵状血管瘤首选手术切除。病例1，反复少量出血，引起间断性剧烈头痛。左侧丘脑海绵状血管瘤。手术切除，术中可见反复出血引起的脑组织破坏，完全切除海绵状血管瘤。术后复查证实完全切除，脑组织无破坏，术后顺利恢复。病例2，突发严重眩晕，行走不稳。小脑海绵状血管瘤，累及小脑中脚。通过选择合适的手术入路，切除海绵状学血管瘤。术中可见静脉畸形，严格保护。术后症状明显缓解，复查核磁可见病变完全切除。此例病人的手术技术，写成文章发表在了欧洲神经外科杂志病例3，突发头晕1个月。脑干海绵状血管瘤右侧Kawase入路切除病变术后头晕症状缓解，出现一过性复试。总之，大多数脑及脑干海绵状血管瘤可被安全切除。但仍需要掌握适应症。适应症的把握，除需要考量患者的临床表现，还需根据术者自身的知识、技术以及经验决定。