张贺龙医生的科普号

目前对于髌骨不稳定的分类尚无统一标准。可将髌骨不稳分为外伤性脱位、复发性脱位和畸形性不稳定。也将髌骨不稳定分为髌骨半脱位、髌骨倾斜及两者同时存在3种类型。而根据关节镜检查所见将其分为髌骨倾斜、髌骨半脱位和髌骨脱位三种。 病史：由于多数髌骨不稳患者的临床表现无特异性，患者就诊时主诉多为膝部的弥漫性疼痛，上下楼梯加重，呈持续性钝痛，膝关节可有不稳感、发软或踏空感，有髌骨摩擦音及膝关节肿胀，或既往曾有髌骨向外侧脱出或错动史。患者早期或髌骨不稳症状轻者可无明显体征，后期可出现髌骨研磨试验阳性，股四头肌萎缩等，髌骨脱位明显者可出现“蚱蜢征”，推髌试验阳性，恐惧试验阳性，Q角异常等表现，若为高位髌骨还可出现“骆驼背征”。 辅助检查：对于髌骨不稳的诊断，仅依靠其症状及体征有时有一定的实际困难，临床中还要依靠一些辅助检查，其中比较常用的是X线检查，并一定要拍摄膝关节屈曲30的轴位片。常用诊断指标：（1）外侧髌股角：即髌骨关节面最低点和髌骨外侧关节面最低点连线与股骨内外侧髁最高点连线的夹角，判断标准拍摄屈膝30°轴位片测定外侧髌股角(LPEA)，其等于或小于0度即表示有髌骨外侧倾斜。（2）相称角：即股骨髁间角平分线与髌骨最低点和股骨髁最低点连线形成的夹角，拍摄30度轴位片测定髌股相称角，其正常为负值, 如为正值则表示有髌骨外移，若大于+ 16°为髌骨外侧半脱位。（3）髌股指数：是指内侧髌股关节间隙最短距离与外侧髌股关节间隙最短距离之比，若大于1：1.6即可表明存在有髌骨不稳。（4）髌骨高度的测量：即在屈膝30度侧位片上测量髌骨下缘至胫骨结节的长度与髌骨最大纵径的比值，其大于1.2即为高位髌骨，说明存在髌骨不稳。（5）股骨髁间角：指股骨内外髁最高点和髁间最低点连线的夹角，正常为141°～143°，该角大于143°即为股骨滑车发育不良。（6）交叉征阳性：其表明股骨滑车发育不全，即在标准的膝关节侧位片上，滑车沟底与股骨髁腹侧轮廓线交叉，滑车底部隆起突出大于3mm。但由于X线检查容易受髋关节旋转和骨重叠影的干扰，某些指标测量参照点、线主观性较强，缺少恒定标准，测量较粗糙，因此为了制定完整的手术方案和对一些早期或症状较轻的髌骨不稳患者明确诊断，而采用CT检查，因为其不仅不受体位影响，还可以动态观察膝关节伸屈活动中的髌股相对位置，能够提供髌骨不稳的准确信息，克服轴位 X线片的不足，而且为了克服单层CT扫描中选点造成的测量误差，还可以使用图像叠加技术用于测量髌股关节排列关系，提高诊断率。目前磁共振影像(MRI) 也在逐渐用于髌骨不稳的诊断中，它可以用来评估软骨损伤情况，髌骨支持带损伤程度和部位以及膝关节内其他病变等，用它来诊断股骨滑车发育异常，并能够定性定量，提高诊断率。 治疗方法对于一些髌骨不稳症状轻的患者可首选保守治疗，包括休息、功能锻炼、理疗及口服非甾体类抗炎药等，尤其是对股内侧斜肌的锻炼尤为重要。手术治疗是针对那些保守治疗无效或者复发性髌骨不稳患者，手术目的是恢复髌骨的稳定性及防止其复发，以免髌骨软骨进一步损伤，尽早矫正由于髌骨不稳引起的恶性循环。目前已有100余种手术方法治疗髌骨不稳定，大致可分为软组织手术和骨性手术两类，但是尚没有哪种术式能得到骨科医生的广泛认同。现将一些主要术式总结如下：软组织手术1外侧支持带松解术：松解部位包括髌骨外侧支持带及股外侧肌下端附着点，挛缩严重者应将关节滑膜层一并切开。目前多主张在关节镜下行外侧支持带松解术，尤其是髌骨有倾斜而无移位者，效果显著。目前大多数学者不主张单纯通过外侧支持带松解来治疗髌骨脱位。2内侧支持带紧缩（Insall手术）： 即将内侧关节囊充分切开，向下至髌韧带，上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边紧缩缝合。3半腱肌移位术：较常用，多采用改良Galeazzi-Baker术即离半腱肌腱止点12～15 cm处切断，去掉肌纤维管状缝合，近端穿过髌骨横行隧道，固定于股内收肌结节隧道。4股薄肌前移术：是在股薄肌腱肌结合处切断，将近端前移在股四头肌内侧头下缘与髌骨内侧支持带缝合，从生物力学角度看，股薄肌近端前移后增强了股四头肌内侧肌力，使股四头肌力线改变，不仅有静力性的限制髌骨外移，又有动力性的拉髌骨向内的作用，因此能够在动态的情况下有效减少 Q角，从而纠正屈膝时髌骨向外脱位，所以该手术特别适合于再次手术者及青少年患者。5股内侧肌止点移位术：将股内侧肌止点游离后移植到髌骨外下缘，也可以将股内侧肌牵向外侧，缝合于股外侧肌游离缘。对内外侧肌力不平衡为主要因素引起的髌骨脱位效果好，但对伸膝装置力线不正常者这种手术方法不能解决，而且如果术前股内侧肌已经有明显萎缩，重建后也不能发挥作用而易发生髌骨再脱位。6缝匠肌移位术：游离缝匠肌下1/3段，止点不切断，移至髌前固定增进一个动力性髌韧带和增加股内侧肌力量，加强髌骨向内的可变拉应力，使Q 角变小，恢复髌骨稳定。7胫骨结节内移术（Hauser手术）：这种方法是将髌韧带附着点连同一块骨皮质向内下移位固定，这种方法对于外侧髌骨不稳、伸膝装置力线明显异常、Q角过大（大于或者接近20度）及外侧支持带松解与内侧紧缩术失败者效果肯定，对高位髌骨造成的髌骨脱位效果也良好，移位再固定胫骨结节后，测量Q角应在10°-15°。此术式不主张应用于胫骨近端骨骺未闭的青少年，以免产生低位髌骨或膝反张等不良反应。4.1.8胫骨结节抬高术（Maquet手术）：增大了股四头肌于髌腱夹角，可降低了髌骨关节的压力，Nakamura等[48]研究胫骨结节垫高最佳高度为1.0-1.25cm，而高庆涛[49]则认为胫骨结节抬高内移各1cm 最佳，据报道其优良率可达86%，但经生物力学证实胫骨结节抬高后可增长股四头肌伸膝力臂，减轻髌股关节间压力，但髌骨向外的剪切力减少不明显。9胫骨结节内移抬高术（Fulkerson手术）：从胫骨结节内侧缘，向胫骨外侧面做一个斜形截骨，截骨面与矢状面呈约成45度角，将骨块沿骨面向内移动1.5cm予固定，该手术在将胫骨结节内移的同时将胫骨结节抬高，既可以矫正Q角又有助于缓解髌股关节的压力。10半侧髌韧带内移术（Roux-Goldthwait手术）：纵行切开髌韧带，将外侧部1/2从胫骨结节上剥离，拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌的止点鹅足部，改变髌骨远端力线，减小Q角，增加髌骨稳定性，对改善半脱位最有效。该术式适用于无股骨髁发育不良患者，单纯应用效果不好，联合其它术式效果好。这种手术不影响儿童骨骺发育，因而不致发生膝后翻畸形，适用于儿童患者，由于该术式降低了髌腱的强度，最好不应用于肌肉发达、运动较多的年轻患者，以免发生髌腱断裂。骨性手术1股骨下端髁上截骨术及股骨外髁垫高术（Albee氏手术）：适应于股骨下端内旋、膝外翻以及股骨外髁发育不良者。2矢状面髌骨截骨术3髌骨切除术：适用于先天性髌骨脱位，髌骨与股骨外髁明显畸形，骨性关节炎，膝关节功能严重障碍，任何髌骨复位的手术难以达到预期效果的患者。术后患肢力稍弱，但膝关节稳定，不摔跤，患者仍感满意。必须强调的是髌骨切除是治疗复发性髌骨脱位和半脱位的最后手段。由于髌骨不稳的病理改变复杂多样，任何一个单一术式均不能达到髌骨内外侧力量平衡的目的，术后容易复发，所以应针对不同的病因，根据患者的年龄，髌骨不稳的程度，运动的水平以及膝关节功能情况选择不同的手术方法，采取数种手术联合应用，以期获得满意的治疗效果。

肩峰下撞击综合征( subacromial impingement syndrome , SIS) 是1972 年由Neer 首先提出来的，是指肩部前屈、外展时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。肩峰下间隙又称冈上肌出口或肱骨上间隙，上缘是喙肩弓,由肩峰的下缘、喙肩韧带和喙突组成，下缘包括肱骨大结节和肱骨头上部，位于肩峰下间隙中的是肩袖肌肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下及三角肌下滑囊和盂肱关节囊的上部。在上肢上举过程中大结节移动并靠近肩峰, 使间隙变窄，其间任何组织发生病理改变均可导致SIS。许多大夫，把其称之为肩周炎是一个很笼统的概念。其结果可能导致治疗失误及病情加重。患者主要症状均为肩部疼痛和活动受限，疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。X线检查可发现肱骨大结节硬化、囊性病变或者骨赘形成、肩峰前缘硬化或骨赘形成、肩峰下间隙变窄等变现，尤其是冈上肌出口位可明显显示肩峰的形态。对于SIS患者我们通常先行3个月的保守治疗，包括休息、物理治疗、口服非甾体类抗炎药及肩峰下间隙内注射激素等治疗，大部分患者可获得满意的疗效，对于保守治疗无效的患者可采取手术治疗。主要是关节镜下肩峰下间隙减压术，该手术创伤小、视野广、并发症少、不切开关节囊, 尽可能保留肩关节原有静力装置结构, 尤其是第二肩关节的完整性, 并保留了三角肌在肩峰上附着点, 保留了肩关节动力装置,并且有利于早期功能练习, 恢复功能。术后均恢复了日常生活及运动，但是该手术对手术技术要求较高，一定到正规专科医院就诊。

一患者，女性，怀孕期间出现腰疼，考虑肾结石，给予对症治疗后，症状缓解不明显，分娩后到相关医院就诊，行一系列检查后，未发现阳性结果，继续按肾结石给予治疗，但腰痛症状逐渐加重，并开始出现双下肢无力，感觉麻木，很快出现截瘫症状，大小便障碍，后到某大型医院就诊，行胸椎MRI检查，发现胸11椎体水平椎管内肿物，考虑结核，来我院就诊，整个就诊过程达半年之久。入院后完善相关检查后，经讨论，我们考虑为椎管内肿物，行椎管内肿物切除及椎体部分切除植骨融合术，术后病理回报为：神经纤维瘤。术后患者截瘫症状逐渐恢复，出院前可自行下地行走。 经上诉病例可看出，该患者从开始就进入了诊断及治疗误区，治疗后效果不佳后没有考虑其他疾病，但出现截瘫症状后，立即给予了相应检查及处理，没有拖延病程，术后患者基本恢复了正常功能。没有出现后遗症。所以，疾病的诊断及治疗一定要慎重。

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。其发生率随年龄的增长而升高，据统计我国50岁以上人口发病率为5％，膝关节骨性关节炎的发病率为9．56％；60岁以上人口发病率为20％，膝关节骨性关节炎发病率为78．5％。保守估计，我国不同程度的OA患者至少在3000万以上，OA是致残的重要原因之一，很多患者后期只能选择关节置换。临床治疗方法很多，但迄今还没有一种治疗方法能有效阻断OA的病理进展过程，因此，目前的治疗目标主要是止痛和改善功能。[临床表现] 1、症状和体征骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。（1）关节疼痛及压痛 本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。（2）关节肿胀 早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。（3）晨僵 患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。（4）关节摩擦音 主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。（5）严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。2、X线检查（常用）骨性关节炎的X线特点为：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。[治疗]治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能，提高患者的生活质量。治疗方案应依据每个患者的病情而定。1、一般治疗（1）患者教育 使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。（2）物理治疗 包括热疗、水疗、针灸等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。（3）减轻关节负荷，保护关节功能 受累关节应避免过度负荷，膝关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。2、药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。（1）控制症状的药物①非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物，其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并的其它疾病影响。②其它止痛剂 对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，费用低，在国外仍广泛使用，而国内的应用相对较少。每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。该药为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。③局部治疗 包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。关节腔内注射透明质酸类制剂（阿尔治及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。（2）改善病情药物及软骨保护剂此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近几年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。3、外科治疗对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。目前手术方法主要有以下几种：切开直视下清理术、关节镜下清理术、膝关节融合术、截骨术、人工关节置换术和软骨移植术。（1）关节镜下手术随着微刨手术的发展，腔镜被大量用于骨性关节炎的诊断和治疗，关节镜下治疗骨性关节炎具有安全、有效、创伤小、手术时间短，术后康复快，可重复，并发症少等优点，是治疗早、中期骨性关节炎的一种较好方法。（2）关节融合术对于严重的骨关节炎患者，关节疼痛严重，但因经济或其他原因不能行关节置换术者，关节融合术也是一种手术方式，特别对从事体力劳动的患者，将病变关节融合于功能位，可获得稳定、无痛、能负重的关节，融合丧失了关节动度。但行走不痛，具备有一定的劳动和生活自立能力。（3）截骨术严重膝关节骨性关节炎导致膝关节内、外翻畸形，需行胫骨高位截骨术治疗。该术式主要针对较年轻且病情重的患者，从生物力学角度来分该术式可分为膝内侧间隙OA胫骨截骨术和膝外侧间隙OA胫骨截骨术，前者效果优于后者。胫骨内侧高位截骨术5年内疗效最佳，时间的推移，效果则逐渐下降。（4）人工关节置换术随着OA病情的发展，关节破坏严重，关节置换术成为最终的手术选择。但手术费用昂贵，约需3-5万元。但效果可持续15-20年。