河北省胸科医院骨科科普号

一、脊柱结核的发病特点在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占47.3%。在脊柱结核中，又以椎体结核占绝大多数，约99%，其中又以腰椎的发病率最高，约占40%，其次是胸椎结核，占30%，胸腰段、腰骶段次之，颈椎、尾椎最少。本病以儿童、青少年患者多见，现在中年患者亦不少见。疼痛是最先出现的症状。儿童常有夜啼。颈椎结核患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部短缩。腰椎结核患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。有些腰椎结核患者首先表现为髋部疼痛。胸椎结核患者表现为胸背部酸痛，挺胸困难，严重者胸背部两侧有放射痛。脊柱结核晚期患者常有脊柱畸形及寒性脓肿形成。脊柱结核可伴有或不伴有发热。二、脊柱结核的病理特点：1）病理学分型脊柱结核的病理改变与其他组织结核一样具有渗出、增殖和变性坏死三种基本变化。这三种变化往往同时存在，在不同阶段以某一变化为主，而在一定的条件下又可以相互转化。1.1）以渗出为主的病变 多出现在脊柱结核炎症的早期，细菌量大，毒力强，组织处于较强的变态反应状态下。病灶表现为浆液性或纤维性炎症，血管通透性强。开始是中性粒细胞浸润，以后为巨噬细胞所取代。机体抵抗力强时，一些渗出性变化可逐渐吸收，甚或自愈。而另一些则可能转变为以增殖为主病变，或转变为以变性坏死为主的病变。1.2）以增殖为主的病变 结核杆菌入侵后引起的机体内中性粒细胞浸润仅能起到局限感染的作用，以后即有来源于血液中的巨噬细胞所取代，吞噬和杀灭结核杆菌。在菌体破坏后释放的磷脂作用下，巨噬细胞逐渐转变为类上皮细胞。类上皮细胞相互融合成郎汉氏细胞，与周围聚集的淋巴细胞、类上皮细胞和少量反应增生的成纤维细胞构成特异性的结核结节。在松质骨骨髓内的病灶区，骨小梁逐渐被吸收、侵蚀，并被结核性肉芽组织替代，而无死骨形成。1.3）以变性坏死为主的病变 在结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，渗出性病变或增殖性病变均可发展为干酪坏死性病变，即坏死组织呈淡黄色，均匀细腻，质地厚实，状似奶酪。干酪样坏死物液化，死骨及空洞形成，在骨旁及周围软组织内形成结核性脓肿。脓液增多，在重力作用下，沿肌间隙下沉流窜，形成远离病灶部位的脓肿。脓肿穿破皮肤则形成瘘管，穿破内器官和组织则形成内瘘，经久不愈，给治疗带来困难。2）根据病变所在的部位不同分为四型脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。2.1）中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。2.2）边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。2.3）前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。2.4）附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。3）椎体结核的病理发展过程 3.1）椎体病灶的形成 细菌栓子大部分由肺部进入体内，通过脉管系统传播至全身各处，进入椎体主要通过动脉系统，少数通过静脉和淋巴管逆流。 3.2）椎体中心型结核 儿童椎体中心型结核发展较快，病变常很快波及整个骨化中心，并穿破周围的软骨包壳，侵入椎间盘和邻近椎体。成人椎体中心型结核发展较慢，但也逐渐波及整个椎体，侵入邻近椎间盘，再越过椎间盘侵入邻近椎体。有少数中心型结核病变，长期局限于一个椎体内而不侵犯椎间盘，也不侵犯相邻椎体。 3.3）椎体边缘型结核 10岁以上的儿童边缘型病变稍多。边缘型病变以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。椎体上下缘的边缘型结核更易侵犯椎间盘。椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。 3.4）椎间盘病变 成人椎体结核中绝大部分以椎间盘最先受到侵犯，随着软骨终板破坏、穿破后髓核流出而消失；软骨板坏死，变薄或破碎，坏死游离的软骨板和纤维环受压后可突入椎管内造成脊髓或神经根受压。 3.5）椎体发生病理性骨折与脱位 病椎受压后可产生病理压缩性骨折，碎骨片或死骨可被推挤到椎体周围，如被挤压到椎管内，则可压迫脊髓造成截瘫。如椎体、椎间盘、椎弓根间或关节突同时被病变破坏，可发生病理性脱位。3.6）脓肿的形成和发展 椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。因病灶位置不同，脓肿可出现在椎体的前方、后方或两侧。脓液突破椎体骨膜，沿组织间隙向远方扩散，在较远的地方形成脓肿。脓肿因重力而向身体下方流窜，称为下坠性脓肿。这些脓肿因为没有急性炎症的表现，也称为寒性脓肿。三、脊柱结核的临床表现：1）全身症状 患者常有午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲乏无力等。2）疼痛 多为局限性钝痛，休息后减轻，劳累后加重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，疼痛可累及下肢和临近部位。3）姿势异常 病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核患者常用双手托住头部；腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而取屈髋、屈膝位，防腰背活动疼痛。4）脊柱畸形 以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯也较常见，一般不严重。5）肌肉痉挛及脊柱活动受限。肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部，腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性），防腰背活动疼痛。6）压痛和叩击痛 在受累脊椎的棘突有压痛和叩击痛。7）寒性脓肿 不少病人因发现脓肿才来就诊。在检查病人时，应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。8）脊髓受压现象 有的病人因出现截瘫才来就诊。即使病人没有神经障碍的主诉，在检查也应常规检查双下肢的神经（感觉、运动、肌力、肌紧张、腱反射、及病理征）情况。四、脊柱结核的辅助检查1）影像学检查 1.1）放射学检查 Ｘ线片对脊椎结核的早期病变诊断的意义有限，这时往往表现为脊柱生理弯曲减小。随着病变进展，Ｘ线片上可以表现为骨质虫蚀样破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。在晚期还可以有破坏灶边缘的硬化，病灶内出现泥沙样死骨，表现为毛玻璃样外观。 椎体边缘型结核的骨质破坏主要起始于椎体上、下缘，可见椎间隙模糊、变窄甚至消失。椎体中央型结核早期破坏主要集中在椎体中央，椎间隙变化多不明显。随着病情的进一步加重，可见椎体病理性骨折，且形成后凸畸形。病变突破椎体范围后可以侵入椎间盘和邻近的椎体。 颈椎的寒性脓肿在Ｘ线片上可见椎体前方有表面光滑的局限性隆起阴影，或者有较大的前突弧形阴影；胸椎上、下端多为三角形阴影，胸椎中段椎旁可见梭形肿胀；在腰椎多形成腰大肌脓肿，Ｘ线片可见一侧或两侧腰大肌影局限性隆突或者普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 1.2）计算机断层扫描（CT） 计算机断层扫描（CT）能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围、椎旁脓肿的大小以及脊髓神经受压的情况。特别对寰枢椎、颈胸段和外形不规则的骶椎等常规Ｘ线片不易获得满意影像的部位更具价值。选择性的进行CT检查有助于早期诊断。 1.3）核磁共振成像（MRI） MRI对脊柱结核的早期诊断比Ｘ线片、CT等检查更为敏感，它不仅可以清楚地显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊柱畸形，可同时显示受累椎体对硬膜囊和脊髓的压迫情况。椎体受累后，T1加权像显示病变处为低信号，T2加权像为高信号。 2）实验室检查 结核菌素（纯蛋白衍化物）试验（the purified protein derivative, PPD），阳性反应是一种结核特异性变态反应，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD 主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核感染，并不一定患病，若试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染机会越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。 血常规示轻至中度贫血，白细胞总数正常或者稍高，淋巴细胞分类正常或者增高，在合并混合感染时白细胞总数升高。 血沉在活动期升高明显，静止及治愈期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。五、脊柱结核的治疗：1）全身支持疗法 支持疗法包括增进营养、新鲜空气，卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。2）药物治疗 抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期，即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律，即严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。全程，即保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量，即严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。联合，即同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。 目前经常使用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、对氨基水杨酸异烟肼（力克肺疾、痨停等）、利福霉素类药物（利福平、利福布丁、利福喷丁等）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨水杨酸、链霉素、卡那霉素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）药物等。以同时联合应用三种以上药物为好，可增加药效，并可减轻细菌的耐药性。常用药物的具体用法：异烟肼，300mg，1/d，口服，连续用药1.5年。利福平，450mg，1/d，口服，连续用药1.5年。对氨水杨酸，3-4g/d，口服，连续用药1年。乙胺丁醇，750mg，1/d，口服，连续用药1.5年。吡嗪酰胺 0.5g，3/d，口服，链霉素，0.75-1.0g，1/d，肌注，成人一疗程用30-40g。另有抗结核用的中成药：抗痨丸、结核丸、抗痨胶囊、内消瘰疬丸、骨痨敌注射液、复方柳菊片、复方金荞麦片等等，可以起到辅助作用及不能耐受化疗药物的替代疗法。3）手术治疗 在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时正确地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残疾和复发。3.1 ）病灶清除+植骨融合术：适用于单纯结核性脓肿及单纯的间盘破坏或仅有少量的椎体边缘破坏，没有影响脊柱的稳定性，通过手术直接进入病变部位，手术可彻底清除死骨、脓肿、干酪物质、结核炎性肉芽组织、坏死的椎间盘，和凿除硬化的骨壁，切除纤维化的瘘管等；并在局部放置抗结核药物。3.2）前（后）路病灶清除+椎管减压+植骨融合+内固定术。因椎体严重破坏施行单纯的病清术后容易造成晚期脊柱明显的畸形或脊髓受压引起神经体征甚至截瘫（骨病治愈性截瘫）；或患者已有严重脊柱畸形，并伴有全瘫或不全瘫等症状，应考虑行此术式。 使用内固定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率。内固定在脊柱结核手术中应用的安全性一直存在争议。目前国内外学者从实验研究角度证实，在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗痨治疗的基础上应用内固定是安全、有效的。在内固定方式的选择上目前多数学者主张前路固定，因为前路固定在畸形的矫正、脊柱稳定性的维护方面疗效比后路固定更佳。与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间、减少失血量、降低术后并发症，对畸形的矫正及脊柱稳定性的维护更为有效。4） 局部治疗：做为手术治疗的辅助手段及患者术后进一步支持治疗4.1）局部制动 局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境，是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主，目前又被高分子热塑性支具取代的趋势。4.2） 脓肿或术后积液穿刺抽液 局部小脓肿可行穿刺吸脓减压。并将所吸取脓汁作细菌学检查。术前巨大脓肿多伴有术后腰大肌或皮下积液，可在超声定位下反复穿刺及局部注射抗结核药物六、脊柱结核的疗效评价与预后脊柱结核的治愈标准：（1）术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛。（2）血沉多次复查均在正常范围。（3）X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影。（4）恢复正常活动和轻度工作3～6月，无症状复发。目前经过大量抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高。

髋关节结核能否行一期全髋关节置换目前仍有争议，我科于2008年至2010年对4例髋关节结核行全髋关节置换术均获成功，患者切口一期愈合，关节功能良好，结核无复发。我们体会只要术中严格掌握置换适应症，禁忌症，选择合适的置换关节，一期全关节置换是治疗髋关节结核的良好办法之一。

椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症是近年由国外传入我国的先进的微创介入治疗方法，手术切口仅1厘米。通过穿刺逐级扩张建立椎间孔镜工作通道，在椎间孔镜的直视下取出突出的椎间盘，并可行神经根周围的减压，同时利用射频进行止血，及髓核的消融，其手术效果可达开放手术效果，而创伤极其微小，病人术后2小时即可下床活动，一般术后3-5天即可出院。我院骨科已应用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症多例，病人均收到良好疗效。

我院骨科近3年诊治腰椎布氏杆菌病28例，病人主要表现为间断发热、腰痛。追问病史，85%患者有牧羊、屠宰牛羊、熟制皮革、制作皮衣、为流产的羊羔接生、吃涮羊肉、饲养宠物等与动物接触史，腰椎CT、MRI等检查可见腰椎椎间盘有骨质破坏及异常信号，布氏杆菌凝集试验多在1：200以上阳性。25例行腰椎病灶清除椎间植骨融合术，全部病例经治疗均痊愈。 虽然布氏杆菌病是可治愈疾病，但如果治疗不当，可造成较严重后果，因此提醒人们在接触动物时，特别是患病的动物要注意防护。布氏杆菌病可通过呼吸、皮肤接触及血液传播，患病的羊最容易传播布氏杆菌病，致病力强。人们更应注意防护。

骨与关节结核（bone and joint tuberculosis)，一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困和营养不良有着直接的关系。由于抗结核药物的广泛使用与生活条件的好转，使骨与关节结核的发生率明显下降。但近年来，由于耐药性的增加，使骨与关节结核的发病率有所增高。骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%，好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位，如髋关节、膝关节、踝关节等。病因骨与关节结核是一种继发性结核病。多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多数发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。病理根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。症状1.全身症状：轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等症状，如合并感染，可有高热、伤口流脓、血沉增快等。2.局部症状：2.1病变部位大多为单发，少数为多发。2.2疼痛，儿童常有“夜啼”。发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。2.3关节肿胀、积液、畸形。浅表部位可见肿胀与积液，并有压痛。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱位或肢体短缩等。2.4在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。2.5常有寒性脓肿，如破溃可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。检查1.根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。2.X线检查：早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏、死骨和寒性脓肿。3.化验检查：血沉增快。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌；有时需作细菌培养及结核PCR检测，必要时作活体组织检查。治疗（一）全身治疗：主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气，适当阳光和患者的精神安慰等；药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物，可增加药效，并可减少细菌的耐药性。（二）局部治疗：1.应用牵引与固定，预防与矫正患肢畸形，保持关节在功能位，约需4～6月。2. 关节腔穿刺抽液与关节腔内注射抗结核药物。（三）手术治疗： 在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时、彻底地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残疾和复发。1.病灶清除术：此手术是直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。 2.关节融合术或人工关节置换术。3.脊柱结核病灶清除的基础上同时进行植骨、椎体融合及内固定技术。4.寒性脓肿和窦道：脓肿清除或容窦道搔刮治疗。5.纠正畸形：如关节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑截骨术纠正畸形。或有脊柱结核晚期压迫神经或脊髓时产生晚发截瘫时应行矫形、脊髓减压及内固定手术治疗。

1.病例资料：患者吴××，男性，60岁，从事医院清洁工作多年，主因左腕关节肿痛不适伴活动受限5月余入院，近1个月来患肢憋胀、麻木不适感加重，影响休息睡眠，既往曾于2年前因左手示中指肿痛于我院门诊行切开引流术，查体：左前臂远端掌侧肿胀，可触及肿物隆起约4×3cm，皮温不高，质韧，有波动感，腕关节伸屈运动受限，桡尺偏、旋前、旋后运动可，左手各指屈伸运动受限，皮肤感觉略麻木，屈腕试验阳性，腕部正中神经叩击试验阳性，桡动脉搏动可触及，初步诊断为左腕腱鞘滑膜结核？腱鞘囊肿待除外，完善术前准备，于臂丛麻醉下行左腕腱鞘滑膜结核病灶清除术，术中取左腕掌侧S形切口，见腱鞘滑膜广泛炎性增厚，局部包裹屈肌腱，滑囊内有黄色质稠积液及大量“米粒体”，由近端向远端分离至腕管，切开腕横韧带，见正中神经局部充血增粗，术后病理证实：肉芽肿性病变，考虑结核，抗酸（+），TB-DNA（2.801E+01）。图1 腕部CT示左前臂掌侧软组织肿胀，可见包裹性积液。图2 术中图3 切除的增生肥厚腱鞘滑膜图4 术后经指导运动练习后可完成对掌运动2.讨论：该类患者多为中年人，发病与职业有关系，从事皮毛、制革、牛奶、动物油脂等工作者特别是接触病牛，也可由局部直接植入细菌造成。起病缓慢，初始自觉症状不明显，当腱鞘内张力增大或病变涉及肌腱时可有屈伸障碍，腕管内张力过大可出现正中神经压迫症状。治疗以全身+局部治疗为主，需检查其他部位是否存在结核：呼吸、消化、泌尿系统及淋巴结，采用HRZE抗结核药物治疗方案辅以局部病灶清除手术可缩短疗程、提高疗效。术中需彻底清除病灶：滑膜内容物、病变的滑膜、肌腱及腱鞘，术后应给予足够时间的局部制动及抗结核药物治疗，本例患者发病可能与长期接触结核菌或局部由伤口植入有关，目前该患者经药物+手术治疗后效果良好，患肢运动功能亦得到较大改善。

目前对于髌骨不稳定的分类尚无统一标准。可将髌骨不稳分为外伤性脱位、复发性脱位和畸形性不稳定。也将髌骨不稳定分为髌骨半脱位、髌骨倾斜及两者同时存在3种类型。而根据关节镜检查所见将其分为髌骨倾斜、髌骨半脱位和髌骨脱位三种。 病史：由于多数髌骨不稳患者的临床表现无特异性，患者就诊时主诉多为膝部的弥漫性疼痛，上下楼梯加重，呈持续性钝痛，膝关节可有不稳感、发软或踏空感，有髌骨摩擦音及膝关节肿胀，或既往曾有髌骨向外侧脱出或错动史。患者早期或髌骨不稳症状轻者可无明显体征，后期可出现髌骨研磨试验阳性，股四头肌萎缩等，髌骨脱位明显者可出现“蚱蜢征”，推髌试验阳性，恐惧试验阳性，Q角异常等表现，若为高位髌骨还可出现“骆驼背征”。 辅助检查：对于髌骨不稳的诊断，仅依靠其症状及体征有时有一定的实际困难，临床中还要依靠一些辅助检查，其中比较常用的是X线检查，并一定要拍摄膝关节屈曲30的轴位片。常用诊断指标：（1）外侧髌股角：即髌骨关节面最低点和髌骨外侧关节面最低点连线与股骨内外侧髁最高点连线的夹角，判断标准拍摄屈膝30°轴位片测定外侧髌股角(LPEA)，其等于或小于0度即表示有髌骨外侧倾斜。（2）相称角：即股骨髁间角平分线与髌骨最低点和股骨髁最低点连线形成的夹角，拍摄30度轴位片测定髌股相称角，其正常为负值, 如为正值则表示有髌骨外移，若大于+ 16°为髌骨外侧半脱位。（3）髌股指数：是指内侧髌股关节间隙最短距离与外侧髌股关节间隙最短距离之比，若大于1：1.6即可表明存在有髌骨不稳。（4）髌骨高度的测量：即在屈膝30度侧位片上测量髌骨下缘至胫骨结节的长度与髌骨最大纵径的比值，其大于1.2即为高位髌骨，说明存在髌骨不稳。（5）股骨髁间角：指股骨内外髁最高点和髁间最低点连线的夹角，正常为141°～143°，该角大于143°即为股骨滑车发育不良。（6）交叉征阳性：其表明股骨滑车发育不全，即在标准的膝关节侧位片上，滑车沟底与股骨髁腹侧轮廓线交叉，滑车底部隆起突出大于3mm。但由于X线检查容易受髋关节旋转和骨重叠影的干扰，某些指标测量参照点、线主观性较强，缺少恒定标准，测量较粗糙，因此为了制定完整的手术方案和对一些早期或症状较轻的髌骨不稳患者明确诊断，而采用CT检查，因为其不仅不受体位影响，还可以动态观察膝关节伸屈活动中的髌股相对位置，能够提供髌骨不稳的准确信息，克服轴位 X线片的不足，而且为了克服单层CT扫描中选点造成的测量误差，还可以使用图像叠加技术用于测量髌股关节排列关系，提高诊断率。目前磁共振影像(MRI) 也在逐渐用于髌骨不稳的诊断中，它可以用来评估软骨损伤情况，髌骨支持带损伤程度和部位以及膝关节内其他病变等，用它来诊断股骨滑车发育异常，并能够定性定量，提高诊断率。 治疗方法对于一些髌骨不稳症状轻的患者可首选保守治疗，包括休息、功能锻炼、理疗及口服非甾体类抗炎药等，尤其是对股内侧斜肌的锻炼尤为重要。手术治疗是针对那些保守治疗无效或者复发性髌骨不稳患者，手术目的是恢复髌骨的稳定性及防止其复发，以免髌骨软骨进一步损伤，尽早矫正由于髌骨不稳引起的恶性循环。目前已有100余种手术方法治疗髌骨不稳定，大致可分为软组织手术和骨性手术两类，但是尚没有哪种术式能得到骨科医生的广泛认同。现将一些主要术式总结如下：软组织手术1外侧支持带松解术：松解部位包括髌骨外侧支持带及股外侧肌下端附着点，挛缩严重者应将关节滑膜层一并切开。目前多主张在关节镜下行外侧支持带松解术，尤其是髌骨有倾斜而无移位者，效果显著。目前大多数学者不主张单纯通过外侧支持带松解来治疗髌骨脱位。2内侧支持带紧缩（Insall手术）： 即将内侧关节囊充分切开，向下至髌韧带，上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边紧缩缝合。3半腱肌移位术：较常用，多采用改良Galeazzi-Baker术即离半腱肌腱止点12～15 cm处切断，去掉肌纤维管状缝合，近端穿过髌骨横行隧道，固定于股内收肌结节隧道。4股薄肌前移术：是在股薄肌腱肌结合处切断，将近端前移在股四头肌内侧头下缘与髌骨内侧支持带缝合，从生物力学角度看，股薄肌近端前移后增强了股四头肌内侧肌力，使股四头肌力线改变，不仅有静力性的限制髌骨外移，又有动力性的拉髌骨向内的作用，因此能够在动态的情况下有效减少 Q角，从而纠正屈膝时髌骨向外脱位，所以该手术特别适合于再次手术者及青少年患者。5股内侧肌止点移位术：将股内侧肌止点游离后移植到髌骨外下缘，也可以将股内侧肌牵向外侧，缝合于股外侧肌游离缘。对内外侧肌力不平衡为主要因素引起的髌骨脱位效果好，但对伸膝装置力线不正常者这种手术方法不能解决，而且如果术前股内侧肌已经有明显萎缩，重建后也不能发挥作用而易发生髌骨再脱位。6缝匠肌移位术：游离缝匠肌下1/3段，止点不切断，移至髌前固定增进一个动力性髌韧带和增加股内侧肌力量，加强髌骨向内的可变拉应力，使Q 角变小，恢复髌骨稳定。7胫骨结节内移术（Hauser手术）：这种方法是将髌韧带附着点连同一块骨皮质向内下移位固定，这种方法对于外侧髌骨不稳、伸膝装置力线明显异常、Q角过大（大于或者接近20度）及外侧支持带松解与内侧紧缩术失败者效果肯定，对高位髌骨造成的髌骨脱位效果也良好，移位再固定胫骨结节后，测量Q角应在10°-15°。此术式不主张应用于胫骨近端骨骺未闭的青少年，以免产生低位髌骨或膝反张等不良反应。4.1.8胫骨结节抬高术（Maquet手术）：增大了股四头肌于髌腱夹角，可降低了髌骨关节的压力，Nakamura等[48]研究胫骨结节垫高最佳高度为1.0-1.25cm，而高庆涛[49]则认为胫骨结节抬高内移各1cm 最佳，据报道其优良率可达86%，但经生物力学证实胫骨结节抬高后可增长股四头肌伸膝力臂，减轻髌股关节间压力，但髌骨向外的剪切力减少不明显。9胫骨结节内移抬高术（Fulkerson手术）：从胫骨结节内侧缘，向胫骨外侧面做一个斜形截骨，截骨面与矢状面呈约成45度角，将骨块沿骨面向内移动1.5cm予固定，该手术在将胫骨结节内移的同时将胫骨结节抬高，既可以矫正Q角又有助于缓解髌股关节的压力。10半侧髌韧带内移术（Roux-Goldthwait手术）：纵行切开髌韧带，将外侧部1/2从胫骨结节上剥离，拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌的止点鹅足部，改变髌骨远端力线，减小Q角，增加髌骨稳定性，对改善半脱位最有效。该术式适用于无股骨髁发育不良患者，单纯应用效果不好，联合其它术式效果好。这种手术不影响儿童骨骺发育，因而不致发生膝后翻畸形，适用于儿童患者，由于该术式降低了髌腱的强度，最好不应用于肌肉发达、运动较多的年轻患者，以免发生髌腱断裂。骨性手术1股骨下端髁上截骨术及股骨外髁垫高术（Albee氏手术）：适应于股骨下端内旋、膝外翻以及股骨外髁发育不良者。2矢状面髌骨截骨术3髌骨切除术：适用于先天性髌骨脱位，髌骨与股骨外髁明显畸形，骨性关节炎，膝关节功能严重障碍，任何髌骨复位的手术难以达到预期效果的患者。术后患肢力稍弱，但膝关节稳定，不摔跤，患者仍感满意。必须强调的是髌骨切除是治疗复发性髌骨脱位和半脱位的最后手段。由于髌骨不稳的病理改变复杂多样，任何一个单一术式均不能达到髌骨内外侧力量平衡的目的，术后容易复发，所以应针对不同的病因，根据患者的年龄，髌骨不稳的程度，运动的水平以及膝关节功能情况选择不同的手术方法，采取数种手术联合应用，以期获得满意的治疗效果。

目 录中文摘要………………………………………………………1英文摘要………………………………………………………3研究论文 PPO基因在骨转移瘤和部分骨肿瘤表达的初步研究前言………………………………………………………5材料与方法………………………………………………8结果………………………………………………………11附图………………………………………………………12附表………………………………………………………23讨论………………………………………………………24结论………………………………………………………33参考文献…………………………………………………34 综述 骨转移瘤的治疗新进展………………………………37PPO基因在骨转移瘤和部分原发性骨肿瘤表达的初步研究摘 要目的：PPO（KIAA0090, gene bank）基因是我们新克隆的一个癌基因，经过十年的研究表明，该基因与细胞增殖和磷酸化有关，和MAPK通路有关。PPO基因仅在卵巢癌、乳腺癌、肺腺癌、子宫内膜癌、胃癌、结肠癌、肝癌、胆管癌、甲状腺癌、前列腺癌等十种腺癌和恶性黑色素瘤中表达。利用RNA干扰的方法，破坏PPO基因可以抑制卵巢癌和恶性黑色素瘤的生长。详细的解析PPO基因在MAPK通路中基因作用的分子机制，将为揭示肿瘤发生的生物学机制提供理论依据。进一步研究PPO基因在腺癌中表达的情况，论证PPO基因能否成为腺癌的特异分子标志物？为今后的腺癌早期诊断、分子分型、预后估评和针对性治疗方面打下坚实的理论基础。在以上研究的基础上，我们认为对腺癌来讲，如果发生骨转移，是否保持其特性，将为骨转移瘤的分型和来源提供帮助。方法：标本分别从河北省胸科医院、河北医科大学第三医院收集术后标本。HE染色及免疫组化所用标本经手术切除后，置于福尔马林溶液固定。标本包含多发性骨髓瘤、骨的恶性纤维组织细胞瘤、骨的恶性淋巴瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、肺腺癌骨转移、肺鳞癌骨转移、肝癌骨转移等多种肿瘤标本。每种肿瘤进行5个标本的免疫组化分析，石蜡包埋。用HE染色证实后，再用免疫组化染色，同时提供阳性和阴性对照。结果：PPO基因在肺腺癌和肝癌骨转移中仍然保持其特色，有过表达，而在原发骨肿瘤如多发骨髓瘤、骨恶性纤维组织细胞瘤、骨恶性淋巴瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤中等肿瘤中没有表达。在其他类型的转移瘤中也没有表达。结论：1.PPO基因在部分腺癌骨转移瘤中仍保持其特色，有明显的过表达。2.PPO基因在原发骨肿瘤如多发骨髓瘤、骨恶性纤维组织细胞瘤、骨恶性淋巴瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等肿瘤中没有表达。关键词：PPO基因；原发性骨肿瘤；腺癌骨转移瘤；免疫组化；过表达；The study of PPO protein expression in bone metastases and primary bone tumors AbstractObjective: PPO (KIAA0090, gene bank) gene is a new oncogene was cloned by us. After ten years of research work, it show that the gene are related with cell proliferation,phosphorylation and MAPK pathway. PPO gene expressed in ovarian cancer, breast cancer, lung cancer, endometrial cancer, gastric cancer, colon cancer, liver cancer, bile duct cancer, thyroid cancer, prostate cancer and malignant melanoma. Using RNA interference methods to destruct of PPO gene can suppress the ovarian cancer and malignant melanoma cell lines growth. It needed to analysis the molecular mechanism of PPO gene in MAPK pathway .It will provide a theoretical basis of adenocarcioma. To further study of PPO gene expression in adenocarcinoma cases can demonstrate whether PPO gene can become a cancer molecular marker? It will give great help to diagnosis of adenocarcinoma earlier. The PPO gene may be useful to the molecular targeted treatment for adenocarcinoma. we think it will keep the character of adenocarcinoma in the bone metastases.Methods: The specimens were cllected from the Chest Hospital of Hebei Province and the Third Hospital Hebei Medical University.The specimens were analysised after HE and immunohistochemistry with in 10% formalin fixed. The samples contain multiple myeloma, bone malignant fibrous histiocytoma of bone lymphoma, osteosarcoma, chondrosarcoma, giant cell tumor of bone, bone metastases of lung adenocarcinoma, lung squamous cell carcinoma bone metastasis, liver metastasis and other bone kinds of tumor specimens. 5-6 samples of each type. The specimens were paraffin-embedded and stained by HE confirmed and immunohistochemical, while providing positive and negative controls.Results: PPO gene is still maintaining its feature overexpressed in lung and liver cancer bone metastasis . But it did not overexpressed in primary bone tumors such as multiple myeloma, bone malignant fibrous histiocytoma, malignant lymphoma of bone, chondrosarcoma, giant cell tumor of bone .PPO gene did not expressed in other types of a cancer bone metastasis.Conclusion:1.PPO gene is still maintaining its feature in some adenocarcinoma bone metastases.2.PPO gene did not expressed in primary bone tumors such as multiple myeloma, bone malignant fibrous histiocytoma of bone lymphoma, osteosarcoma, chondrosarcoma, giant cell tumor and other tumors.Keywords: PPO gene; primary bone tumor; adenocarcinoma bone metastases; Immunohistochemistry; overexpression;PPO基因在骨转移瘤和部分原发性骨肿瘤表达的初步研究前 言恶性肿瘤严重威胁人类健康和生命，全球因癌症每年死亡人数约600万，我国因癌症死亡数每年约130万，按目前趋势预测在2020年随全球人口达80亿，将有2000万新发癌症病人，每年死亡人数达1200万，因此肿瘤的早期发现和早期诊断对肿瘤的预防和治疗至关重要。探索有价值的肿瘤分子标记物则有助于治疗前，对肿瘤进展的程度进行评估，从而为治疗决策提供参考。在诊治癌症过程中引入肿瘤分子生物标记物，有以下三个好处： ① 预测癌症患病风险，早期诊断，对患癌风险较高者采取预防措施，防止癌症发生；在早期癌症患者，体内癌细胞数较少时及时采取措施，彻底根治癌症；② 指导治疗：对经过生物标记物检查，估计预后不好的患者采取更为猛烈的治疗方法，增加生存可能性；对于估计预后好的患者避免采用不必要的猛烈的治疗方法，防止药物本身给患者带来的巨大打击；③发现新药适应人群，仔细观察患者体内某个肿瘤相关分子，对治疗的反应情况，据此对治疗方案做出进一步调整，构成一整套癌症病人的诊疗循环。在这个诊疗循环中，临床医生会收集很多病人对诊疗方案的具体反应，这些反应对于开发新药有非常重要的作用。RNAi（RNA interference）是自然界普遍存在的导致目的mRNA降解或翻译抑制的生物现象。RNAi作用方式是首先由Dicer 酶识别dsRNA，并将其切割形成21－23nt的小干扰RNA（small interfering RNAs ，siRNA）；siRNA与多种蛋白结合形成一种RNA诱导沉默复合体（RNA induced silencing complex, RISC），RISC在siRNA 的反义链指导下,寻找与siRNA 具有同源序列的内源靶mRNA ,并在距离siRNA 3’ 端12个碱基的位置切割靶mRNA，导致转录后基因沉默。RNAi 技术因其特异性和高效性，成为基因功能研究的重要手段，并为肿瘤基因治疗带来新的突破。目前肿瘤治疗虽然取得了相当进展，但是仍然没有使肿瘤根本逆转的有效治疗方法，应用基因替代或反义基因的基因治疗方法被认为可能是无创伤性治疗的最佳方法之一。然而细胞信号通路是一个极其复杂的网络。因此，必须选择增殖通路中关键蛋白的基因，进行基因治疗才可能成为收到预期的效果。恶性肿瘤严重威胁人类健康和生命，全球因癌症每年死亡人数约600万，我国因癌症死亡数每年约130万，按目前趋势预测在2020年随全球人口达80亿，将有2000万新发癌症病人，每年死亡人数达1200万，因此肿瘤的早期发现和早期诊断对肿瘤的预防和治疗至关重要。探索有价值的肿瘤分子标记物则有助于治疗前，对肿瘤进展的程度进行评估，从而为治疗决策提供参考。在诊治癌症过程中引入肿瘤分子生物标记物，有以下三个好处： ① 预测癌症患病风险，早期诊断，对患癌风险较高者采取预防措施，防止癌症发生；在早期癌症患者，体内癌细胞数较少时及时采取措施，彻底根治癌症；② 指导治疗：对经过生物标记物检查，估计预后不好的患者采取更为猛烈的治疗方法，增加生存可能性；对于估计预后好的患者避免采用不必要的猛烈的治疗方法，防止药物本身给患者带来的巨大打击；③发现新药适应人群，仔细观察患者体内某个肿瘤相关分子，对治疗的反应情况，据此对治疗方案做出进一步调整，构成一整套癌症病人的诊疗循环。在这个诊疗循环中，临床医生会收集很多病人对诊疗方案的具体反应，这些反应对于开发新药有非常重要的作用。21世纪肿瘤治疗进入了分子靶向治疗和个体化治疗的时代。随着肿瘤生物学与肿瘤基因组学的发展，涌现出一些新型的肿瘤分子标志物，这些分子标志物对于肿瘤的早期诊断、分子分型、预后估评和针对性治疗起着非常重要的作用。理想的肿瘤标志物应该是特异性高、敏感性强、可信度高、稳定性强,能早期检测出肿瘤患者；特异性好，能准确鉴别肿瘤/非肿瘤患者；有器官特异性，方便对肿瘤的定位；血清中水平与肿瘤体积大小、临床分期相关，用以判断预后；半衰期短，可反映肿瘤的动态变化，监测治疗效果、复发和转移；测定方法精密度、准确性高，操作方便。PPO基因（KIAA0090, gene bank）是一个新的癌基因，PPO基因在基因库的编码为KIAA0090。 我们对该基因的研究已有近十年的历史，从基因分离、克隆到功能鉴定；从分子、细胞、器官水平进行了系列研究。对该基因的结构及功能有了初步的了解。它位于1号染色体末端1p36.13区, DNA长度约36000bp, cDNA长度6022 bp。共有25个外显子,编码993个氨基酸,蛋白质分子量为110KD。最保守的氨基酸恰恰位于磷酸化功能域内，功能域分析显示该基因可能与磷酸化有关，包括依赖cAMP和cGMP蛋白激酶磷酸化点、蛋白激酶C磷酸化点、激酶II磷酸化点、酪氨酸激酶磷酸化点。它属于蛋白激酶类，主要激活途径是基因扩增. 在细胞学水平的研究表明，该基因有使MAPK和ERK2的磷酸化蛋白表达明显增加的作用，，同时还有促进细胞增殖的作用；与之相关的肿瘤有乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、结肠癌、肺腺癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、胆管癌、甲状腺癌、恶性黑色素瘤等。如此在多种腺癌中都出现过表达的癌基因非常罕见，该基因能否成为腺癌的一个新的肿瘤分子标志物？有待于更加深入、细致的研究。在以上研究的基础上，我们认为对腺癌来讲，如果发生骨转移，是否保持其特性，将为骨转移瘤的分型和来源提供帮助。材料与方法1 材料1.1 实验标本实验标本分别从河北省胸科医院、河北医科大学第三医院手术后收集。经手术切除后标本，置于10%福尔马林溶液固定。标本均经组织病理学确诊。标本包含多发骨髓瘤、骨肉瘤、骨的恶性淋巴瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、骨恶性纤维组织细胞瘤、肺腺癌骨转移、肺鳞癌骨转移等多种肿瘤标本。每种肿瘤进行5-6个标本的免疫组化分析，常规石蜡包埋。经过HE染色证实后，再用免疫组化染色，同时提供阳性和阴性对照。1.2 抗体PPO抗体由武汉晶赛公司制作合成。1.3 主要仪器W2-2型微量振荡器（北京朝阳区电子电子仪器一厂，中国）；摇床（北京六一厂，中国）；石蜡切片机（德国LEICA,RM2135）；超净工作台（苏净集团安泰公司，中国苏州）；电泳仪（DYY-Ⅲ-12，北京六一仪器厂）；-80oC超低温冰柜（三洋，日本）台式高速离心机（EPPENDORF 5415D，德国）。1.4 SP免疫组化试剂从北京中杉金桥有限公司购进SP免疫组化系列工作液试剂盒，DAB显色液，辣根酶标记羊抗鼠二抗。从华美生物工程公司购进SDS-PAGE次高分子量标准蛋白质。其他试剂购自石家庄博海生物有限公司。2 方法2.1 组织切片病理检查所有标本经过10%福尔马林组织固定，经过常规脱水，透明，浸蜡，包埋，切片5μm厚，展片，然后进行HE染色。详细步骤如下：2.1.1 冷却烘干的石蜡切片后，经过二甲苯Ⅰ、Ⅱ脱蜡，各10分钟。将切片浸入100%乙醇，15分钟，依次浸入95%、85%、75%梯度乙醇各3分钟，用来彻底洗除二甲苯，然后再用自来水冲洗2-5分钟，洗掉切片上的乙醇。把切片放入Harris苏木精染液5分钟后，用自来水流水冲洗3次，1%盐酸乙醇分化数秒后，再用自来水充分冲洗。用弱碱性（1%氨水）溶液返蓝10秒钟后，再用自来水充分冲洗。0.5%醇溶性伊红染液染色20秒钟后。再依次入80%、85%、95%梯度乙醇各3分钟，然后加入100%乙醇，10分钟。再用二甲苯Ⅰ、Ⅱ透明各处理5分钟，中性树胶封片，自然晾干。 再用显微镜下观察结果：可见细胞核嗜碱性呈蓝色，胞浆嗜酸性呈红色。2.2 免疫组织化学染色检查常规10%福尔马林固定标本后，将组织脱水，透明，浸蜡，包埋，切片4μm厚，切片经65℃烤片过夜，再进行免疫组织化学染色。步骤如下：先将切片浸入二甲苯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各10分钟，依次浸入100%、95%、90%、85%、75%梯度乙醇共2次，用蒸馏水冲洗每次5分钟，PBS冲洗2次。再用3%甲醇双氧水室温孵育10分钟，用于清除内源性过氧化物酶的活性，然后蒸馏水冲洗1次，0.01mPBS冲洗3次，每次5分钟。微波抗原修复，经过98℃，29分钟，0.01mPBS冲洗3次，每次5分钟。向切片上滴加10%正常山羊血清封闭游离的结合位点，再放入37℃恒温箱孵育30分钟，倒掉血清，勿洗。向标本滴加适当比例一抗工作液50μl，4℃过夜，次晨0.01mPBS冲洗3次，每次5分钟。再滴加适当比例稀释的生物素标记二抗，37℃恒温箱孵育30分钟，第二天0.01mPBS冲洗3次，每次5分钟。再滴加适当比例稀释的过氧化物酶标记链霉素卵白素（PBS稀释），用37℃恒温箱孵育30分钟，第二天0.01mPBS冲洗3次，每次5分钟。再滴加新鲜配制的DAB溶液显色，用显微镜下观察显色反应，根据显色程度时终止反应，自来水充分冲洗。再用苏木素染色3分钟，充分水洗，用1%盐酸酒精分化10秒，再充分水洗后，用1%氨水返蓝20秒，充分水洗，70%乙醇、80%乙醇、100%乙醇脱水，其中，分别用100%乙醇100%乙醇3梯度脱水各5分钟，擦去多余液体，中性树胶封片。2.3 免疫组化结果分析方法染色结果：阳性着色为棕黄色颗粒。PPO抗体在细胞浆着色呈棕黄色。结果分析方法根据改良的Shimzu法，其中着色范围以阳性细胞数占总细胞数的百分率记分：无着色为0，小于20％为1，21％～50％为2，大于50％为3。根据着色强度根据深浅记分：无着色为0，浅着色为l，深着色为2。上述两项相加为着色程度积分：结果：l为阴性(-)，2为弱阳性(+)，3为阳性(++)，4及大于4为强阳性(+++)。2.4 本实验应用SAS V8软件中的四格表卡方检验对免疫组化的的相关结果进行分析。结 果1 PPO基因在肝癌骨转移瘤中有明显的过表达。2 PPO基因在肺腺癌骨转移瘤中有过表达。3 PPO基因在肺鳞癌骨转移中没有表过达。4 PPO基因在小细胞肺癌骨转移中没有表达。5 PPO基因在骨髓瘤中没有表达。6 PPO基因在骨恶性纤维组织细胞瘤中没有表达。7 PPO基因在骨的恶性淋巴瘤中没有表达。8 PPO基因在骨肉瘤中没有表达附 图 附 图 Fig.1 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.2 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis（X 400）Fig.3 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.4 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.5 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.6 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.7 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.8 The metastasis adenocarcinoma of lung to the bone by immunohistochemical analysis (×100)Fig.9 The metastasis pulmonary squamous cell carcinoma to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.10 The metastasis pulmonary squamous cell carcinoma to the bone by immunohistochemical analysis (×400)Fig.11 The metastasis adenocarcinoma of liver to the bone by immunohistochemical analysis (×100)Fig.12 The metastasis adenocarcinoma of liver to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.13 The metastasis adenocarcinoma of liver to the bone by immunohistochemical analysis (×400)Fig.14 The metastasis adenocarcinoma of liver to the bone by immunohistochemical analysis (×400)Fig.15 The metastasis adenocarcinoma of liver to the bone by immunohistochemical analysis (×100)Fig.16 The metastasis adenocarcinoma of liver to the bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.17 Multiple myeloma by immunohistochemical analysis (×400)Fig.18 Malignant fibrous histiocytoma of bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.19 Giant cell tumor of bone by immunohistochemical analysis (×200)Fig.20 Chondrosarcoma by immunohistochemical analysis (×200)Fig.21Malignant lymphoma of bone by immunohistochemical analysis (×200)附 表Table The results of metastasis adenocarcinoma to the bone with primary osteoma组别PPO基因表达例数表达率（%）阳性阴性腺癌骨转移标本组织20020100原发性骨肿瘤标本组织020200The metastasis adenocarcinoma to the bone with primary osteoma group, p＜0.05.讨 论肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为局部肿块。这种异常增殖一般是克隆性的。肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果。我们根据肿瘤的形态学以及生物学行为，把它分为良性肿瘤与恶性肿瘤，在恶性肿瘤中，把来源于间叶组织肿瘤的称为肉瘤，把来源于上皮组织肿瘤的称为癌。肿瘤分为实质和间质，其组织在形态和功能上与正常组织相似的程度称为肿瘤的分化程度，其组织在细胞形态和组织结构上，与其正常组织有不同程度的差异称为异型性。异型性是肿瘤异常分化在形态上的表现。分化程度和异型性是衡量肿瘤恶性程度的标尺；异型性小，说明分化程度高，异型性大，说明分化程度低。一个典型的恶性肿瘤是从一个正常细胞转化到一个恶性细胞，在从一个恶性细胞转化成大量的单克隆恶性细胞，然后，局部浸润，再到远处转移而形成的。生长方式分为膨胀性生长，外生性生长和浸润性生长三种。对恶性肿瘤来讲，由于肿瘤生长迅速，可以侵入周围组织和血管，淋巴管，最后发生远处转移。对转移性肿瘤来讲，仍然保持其单克隆细胞的特色，因此，用PPO基因进行免疫组化染色，可以对确定性质提供帮助。同样，对寻找肿瘤来源提供帮助。恶性肿瘤不仅可以在原发部位浸润性生长、累及邻近器官或组织，而且还可以通过多种途径扩散到身体其他部位。这就是恶性肿瘤的扩散，分为局部浸润、直接蔓延和转移。（1）直接蔓延：使肿瘤细胞沿周围组织间隙、淋巴管、血管或神经束浸润，侵犯近器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延。（2）转移：是肿瘤细胞从原发部位经过淋巴管、血管、体腔，转移到其他器官或部位，继续生长，形成同种类型的肿瘤，我们把这一过程称为转移。最常见的途径有如下三种： 1.淋巴管转移：来源于上皮组织的恶性肿瘤多经淋巴道转移。2。经血液转移：肉瘤、甲状腺滤泡性癌、肾癌、肝癌、及绒毛膜癌等各种恶性肿瘤均可发生。3.种植性转移：腹腔器官的癌瘤多发生种植性转移。恶肿瘤的分期：是根据原发肿瘤的大小、范围、浸润深度、是否累及邻近器官、有无淋巴结转移和有无血源性或其他远处转移，来确定肿瘤发展的分期。国际上广泛采用ＴＮＭ分期系统。Ｔ是指肿瘤的原发灶，随着肿瘤的增大依次用Ｔ1—Ｔ4来表示；Ｎ指局部淋巴结受累及，淋巴结未累及是用Ｎ0表示，随着淋巴结受累及的程度和范围的扩大，依次用Ｎ1—Ｎ3表示；Ｍ指远处转移，无远处转移者用Ｍ0表示，有远处转移用Ｍ1表示。肿瘤的局部变化结合患者的全身情况 ,分为早、中、晚三期:早期:全身一般情况良好 ,基本能胜任正常活动。肿瘤局限于患病器官的某一部分或与周围组织有轻微黏连 ,可有区域淋巴结转移。中期:全身一般情况较差 ,但尚可从事一般轻微劳动或生活自理。肿瘤生长已超过患病器官 ,临近组织器官有不同程度的侵犯。并可有区域以外的淋巴结受累 ,但尚未形成远处转移。晚期:全身情况明显衰弱或出现进行性消瘦、衰竭状态(恶病质) ,生活不能自理。肿瘤生长超出中期范围或已有远处转移。就恶性骨肿瘤来说，骨肉瘤最多，其次为软骨肉瘤，纤维肉瘤、尤文肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤等；好发部位以股骨和胫骨多见，个别肿瘤如尤文肉瘤则好发于骨盆，骨髓瘤好发于躯干骨，脊索瘤好发于骶骨、颅骨底部。据1988年我国骨肿瘤登记资料，骨转移瘤2108例，占5.4％，这个数字远比实际数字少得多。骨转移瘤好发于40-60岁病人的躯干骨。随着原发性恶性肿瘤治疗疗效的好转，患者生存期的延长，骨转移瘤在临床上出现的越来越多。美国每年新发肿瘤病人超过10万，其中有30%-70%发生骨转移。Conroy报道429例转移性骨肿瘤中原发癌分别为：前列腺癌(7.7%)、肺癌(22.1%)、乳腺癌(32.6%)。而Scutellari报道女性则为乳腺癌(70%)，男性以前列腺癌最多(60%)，其次为肺、肾、消化系统、甲状腺。Clain A分析2000例死于骨转移瘤的患者， 按累及部位分布如下：上肢骨较少累及， 约占10%-15%、股骨占25%和颅骨占14%，骨盆占41%，脊柱占69%。张新涛报道的结果与Clain A相似，脊柱转移瘤最为常见，以胸、腰椎占37.7%，，骨盆占12.5%、股骨占10.4%、肋骨占10.8%。全身多发转移约15.4%，这种情况多代表肿瘤晚期。我国陈晓钟综合分析国内近年3270例恶性肿瘤骨转移的原发器官来源情况：胰腺癌14例(0.43%)，卵巢癌19例(0.58%)，软组织肉瘤23例(0.70%)，其它消化道癌24例(0.73%)，肾癌41例(1.3%)，甲状腺癌47例(1.4%)，子宫颈癌53例(1.6%)，食管癌98例(2.9%)，前列腺癌99例(3.0%)，胃癌127例(3.9%)，结直肠癌137例(4.3%)，鼻咽癌171例(5.2%)，部位不明323例(9.9%)，乳腺癌787例(24.2%)，肺癌1052例(32.2%)。该组资料显示目前国内最常见的骨转移瘤的前五位原发肿瘤依次分别是肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌和前列腺癌。癌症骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型三个类型。张新涛等对325例病例分析结果显示，溶骨性破坏占82.1%，成骨性改变占10.6%，混合型占8.3%。骨转移癌的患者临床表现各种各样，多以骨痛和骨折就诊常见。临床表现包括: 1.骨痛: 80%以上的骨转移癌发生骨痛。其中 50%的癌痛原因是骨转移所致。 疼痛性质为间歇性渐进性加重, 夜间疼痛加重和运动性加重。当压迫神经时出现复杂的疼痛综合征和神经病理性疼痛。2.脊髓压迫及脊神经压迫征:常见于脊柱骨转移引起脊髓压迫症。表现为疼痛、肌无力、二便功能丧失等。3.病理性骨折: 常见于负重部位, 如脊柱，股骨, 肱骨等部位,临床表现不同。由于病理性骨折是骨转移的严重并发症, 如果发生, 愈合将非常困难, 在大于 6 个月的骨折生存期患者中, 多发骨髓瘤愈合率最高的肿瘤( 67%) , 其次肾癌 ( 44%) 和乳腺癌 ( 37%)，而肺癌骨折的患者无一例愈合。 4.高钙血症: 临床表现: 胃肠功能失调, 肾脏,神经系统, 精神呆滞, 昏迷, 氮质血症,严重可导致脱水, 心律失常或心脏停搏, 从而发生猝死。 5.其他并发症：肌肉萎缩,静脉血栓, 压疮,肺炎,心理精神障碍等表现。 骨骼是各种原发恶性肿瘤血行播撒的主要器官之一。其中以肺癌骨转移在临床上比较常见,发生率约为 22 %～81. 8 %,是肺癌预后差的重要原因之一。肺癌骨转移缩短了患者的生存时间，由于疼痛和截瘫,导致肺癌骨转移患者生存质量显着降低。肺癌骨转移部位以胸部最多(70. 0 %) ,其次为脊柱(65. 0 %) 、 骨盆(53. 3 %) 。从病理类型看, 鳞癌多为中央型,腺癌多为周围型，骨转移常见于胸、躯干为主。常见原因可能与腺癌多发生于肺周,容易直接侵犯肋骨及胸椎。鳞癌因为纵隔及肺门周围淋巴管及血管丰富，而经淋巴道及血道转移。另外 ,从解剖学上看，肋骨血供较丰富;椎静脉无静脉瓣且与胸腹腔静脉相通,血流缓慢,是肺癌骨转移以胸、脊柱最常见的原因之一。21世纪肿瘤治疗进入了分子靶向治疗和个体化治疗的时代。随着肿瘤生物学与肿瘤基因组学的发展，涌现出一些新型的肿瘤分子标志物，这些分子标志物对于肿瘤的早期诊断、分子分型、预后估评和针对性治疗起着非常重要的作用。理想的肿瘤标志物应该是特异性高、敏感性强、可信度高、稳定性强,能早期检测出肿瘤患者；特异性好，能准确鉴别肿瘤/非肿瘤患者；有器官特异性，方便对肿瘤的定位；血清中水平与肿瘤体积大小、临床分期相关，用以判断预后；半衰期短，可反映肿瘤的动态变化，监测治疗效果、复发和转移；测定方法精密度、准确性高，操作方便。然而迄今为止尚没有一种肿瘤标志物能同时满足以上要求。目前，人类发现的肿瘤标志物已有百余种，但临床常用的仅20多种，能用于大规模人群普查的肿瘤标志物更少。比如宫颈腺癌的临床及分子生物学特性不同于宫颈鳞癌,患者5年生存率较宫颈鳞癌低,预后差,因此对其标志物的研究具有重要的意义；乳腺癌检测c-erbB-2、Cath-D(组织蛋白酶Ｄ)、p53、PCNA表达阳性，ER、PR表达阴性，表明存在播散高风险因素，对预后有不良影响。同时，正是由于分子标志物的发现，使肺癌的治疗进入了个体化时代，而随着研究的不断深入，将有越来越多的患者享受到个体化治疗的成果，肺癌转变为慢性病的奇迹正在成为现实。因此如何发现新型肿瘤分子标志和如何应用新型肿瘤分子标志来指导肿瘤的靶向治疗和个体化治疗成为当今肿瘤诊疗领域的重要课题。大多数细胞生长因子的受体都含有酪氨酸激酶(PTK)，几乎所有的生长因子刺激细胞增殖的信号和细胞因子信号都离不开MAPK通路，包含显性癌基因的一大部分，与已知近一半的肿瘤发生有关。该通路的底物包括Ras以及密切相关蛋白如 c-Raf、GaP蛋白、PI-3激酶等。Ras蛋白在细胞增殖分化信号从激活的跨膜受体传递到下游蛋白激酶的过程中起作用，活化Ras首先使下游激酶raf(MEKK，属MAPKKK)向浆膜转位，在质膜附近完成raf的活化。raf接着使下一级激酶MEK(属MAPKK)的丝氨酸残基发生磷酸化而激活，MEK是双物异性激酶，使下一级激酶ERK(MAPK)的苏氨酸残基和酪氨酸残基发生磷酸化，这种磷酸化可使ERK(MAPK)活化，ERK进一步活化下游的其他蛋白激酶或转录因子。多种致癌刺激因子可以直接或间接的通过不同MAPK信号通路的不同环节诱导细胞过度增殖与癌变，如酪氨酸激酶受体，Src,Ras,Raf-1或G蛋白等基因突变与过表达和活化，而不同逆转录病毒的癌基因编码产物也直接引起细胞增生紊乱，可以模拟生长因子、生长因子受体、丝氨酸/苏氨酸激酶以及转录因子等影响细胞信号转导过程。目前，在前列腺癌、少突神经胶质瘤、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌、结肠癌、小细胞肺癌等几乎一切肿瘤中，都已观察到ERK通路的异常激活。 ERK通路在诱导细胞恶性转化中的作用极其复杂，不同的肿瘤细胞其反应方式存在差异。ERK1/ERK2活化抑制剂PD098059降低口腔癌细胞侵袭性，伴有MMP-9 下调和ERK1/ ERK2 活性减弱，表明ERK1/2参与了肿瘤细胞侵袭。K-Ras突变的胰腺癌细胞株LANC-1中通过Ras-Raf-MEK-MAPK级联反应，实现表皮生长因子EGF介导的细胞增殖和定向性细胞迁移。抑制结肠癌细胞株HT29-D4 中MAPK通路可引起细胞迁移能力丧失。MAPK通路在肿瘤化疗耐药中也发挥着重要的作用，ERK的过度激活或表达与许多肿瘤的化疗耐药性存在明显正相关。ERK存在于MAPK通路中，因此深入研究MAPK通路中各个基因的相互作用，可以为揭示其肿瘤发生的生物学机制提供理论依据，并为其靶向基因治疗奠定实验基础。目前已知的和癌症有关的基因约100个左右，目前研究比较多的癌基因有ras基因、src基因、myc基因、neu基因、myb基因、met基因、mas基因、raf基因、kit基因等。其中ras基因和raf基因与PPO基因相似均位于MAPK通路中，目前已知，所有真核细胞中均存在raf/MEK/ERK这一转导通路，raf是该通路中的一个关键激酶。raf激酶的激活其下游底物，包括MEK1/2的磷酸化ERK，ERK通过作用其下游的多种底物来调节细胞功能。如果MAPK通路被过度激活，可以增加细胞增殖速度，延长细胞生存期，最终导致肿瘤的形成及发展。raf酶的3个同工酶包括a-raf、b-raf与c-raf，其中， c-raf在大多数人体组织中表达，虽然c-raf对细胞的详细调节机制到目前为止，还没有完全明确，很有可能通过调节细胞凋亡的相关基因，以抑制细胞凋亡，从而延长细胞的生存期，因此，阐明MAPK通路的机制，在肿瘤形成及发展的研究中具重要意义。c-raf主要在血管丰富的实体肿瘤中常见，如肾癌、肝癌以及非小细胞肺癌等，常见异常激活。而b-raf主要在恶性黑色素瘤与乳头状甲状腺癌中突变或过度表达；恶性肿瘤的发病率与日俱增，已成为人类健康的第一杀手。2008年卫生部发布了全国第三次死因调查结果，恶性肿瘤已成为我国城市居民的第一位死亡原因，约占死亡总数的25.0%，而且呈现持续性增长的趋势。所有癌细胞都来自单克隆细胞，癌症是一种分子疾病是一个不争的事实，癌症的诊断和治疗最终必须从分子水平加以解决。根据这种种观点，美国诺贝尔奖获得者Dubbecco提出要想彻底根除癌症，必须弄清所有人类的基因。这就是人类基因组计划。并于2003年完成，该研究揭示人类约有3万个基因左右，如果要想搞清这些基因的功能，需要巨大的努力。我们参加了1p36部分基因图谱的绘制。然后，利用克隆筛选技术,在此领域克隆出了一个新的癌基因。我们弄清了该基因的结构，并利用基因重组技术，对基因的功能做了进一步的研究，发现该基因和细胞增殖与MEK和MAPK磷酸化有关，和着名的MAPK通路有关。因此，我们把该基因命名为PPO(Phosphorylation and Proliferation Oncogene)。定量RT-PCR显示，PPO基因在人类多种癌组织中(卵巢癌,乳腺癌,胰腺癌，结肠癌，肺癌，胃癌，肝癌，子宫癌等)都有相应过表达,高出正常组织数百至数千倍 。据此，我们制作了PPO基因的单克隆抗体，进行免疫组化的研究，初步研究显示PPO基因和乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、结肠癌、肺腺癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、胆管癌、甲状腺癌等十种腺癌和恶性黑色素瘤有密切关系。另外，在细胞水平及动物实验已证实,用干扰RNA(RNAi)的方式,阻断该基因的表达，可以减少磷酸化和PCNA的表达，并且能够抑制卵巢癌细胞和恶性黑色素瘤细胞株的生长。因此，PPO基因能否作为腺癌的标记物以及将来治疗的靶标，有非常重要的意义。目前已知的和癌症有关的基因约100个左右，目前研究比较多的癌基因有ras基因、src基因、myc基因、neu基因、myb基因、met基因、mas基因、raf基因、kit基因等。其中ras基因和raf基因与PPO基因相似均位于MAPK通路中。利用动物研究结果证明，转染了突变raf基因，肿瘤细胞就比较容易发生转移，在这过程伴有c-raf的激活，如果转染了正常raf基因，肿瘤细胞则没有这一现象。通过对恶性黑色素瘤和乳头状甲状腺癌的研究结果，也证实这一现象，b-raf的激活与肿瘤的高转移性相关。通过对90%的胰腺癌、50%的结肠癌和30%的肺癌研究，发现了有raf基因的突变。这种点突变的raf基因，能够使得raf激酶处于激活状态，从而导致细胞的增殖。近来研究证实，b-raf基因的突变，也在一些人类肿瘤中检测到，包括40%-70%的甲状腺乳突瘤，还有超过60%的恶性黑色素瘤。实验证明，B-raf最常见的突变为600位的缬氨酸的突变，这个部位的突变，导致加强b-raf激酶活性的活性环区发生假磷酸化变异。另外，raf-1激酶在生物过程中除了传递增殖信号外，大量的证据显示此激酶还能调控细胞的生存以及血管的生成。这些资料也为PPO基因的研究提供帮助。neu基因的作用机理研究也比较详细，并据此开发出了分子靶向治疗的药物。在正常情况下neu基因处于非激活状态，参与细胞的分化调节，当受到致癌因素刺激后，它的结构或表达调控失常，而被激活后并具有转化活性，从而使细胞增殖活跃，恶性变。在没有肿瘤坏死因子(TNF)刺激的情况下, neu的过表达可激活丝氨酸P苏氨酸激酶(AKT)及核因子KB，如果持续活化的AKT和NF2KB可导致抗凋亡级联反应，使癌细胞产生对TNF的抗性，降低宿主对肿瘤细胞的免疫能力。研究表明，有25%-30%的乳腺癌出现neu基因的扩增或过表达。并且在卵巢癌、肺癌、胃癌、前列腺癌中也都过表达，而显示出预后不良的指征。体内外研究证实neu癌基因也是肿瘤转移驱动因子，它通过不同的EGF和HRG配体作用后，neu表达水平以及活性发生变化，从而增加了肿瘤细胞的浸润和转移。他的机制是它能促进基底膜降解酶的分泌，通过破坏间质，改变组织结构，从而干扰细胞与细胞和细胞与间质间相互关系，促进肿瘤细胞间的交流并且能够逃逸微环境的调控。研究认为, neu过表达可使内皮细胞收缩，细胞间隙增宽，从而使肿瘤细胞易于从内皮细胞间穿越，而造成肿瘤细胞发生移位或转移。有证据认为neu过表达是通过增加Src蛋白合成和减少Src的降解，上调和激活Src，从而促进了肿瘤细胞的浸润和转移。另外也有实验研究显示, neu过表达的癌细胞对一些化疗药物不敏感，尤其表现在对烷化剂及紫杉类药物的耐药作用。另外关于myb癌基因，最早在禽类成髓细胞性白血病病毒E26中发现。在实验动物和人体，早期仅发现在不成熟的骨髓造血细胞及胸腺细胞内有c-myb的高表达，其编码的蛋白为核内转录调节因子。c-myb基因及其产物对正常细胞周期的调控可能起一定作用，其调节的失控，与肿瘤的形成有一定相关性。在多种肿瘤如血液系肿瘤、结肠癌、胰腺癌、小细胞肺癌、乳癌!恶性畸胎瘤中均有表达。研究表明，参与白血病细胞和结肠癌细胞增殖与分化的调控，细胞恶性增殖常伴有的高水平表达，而瘤细胞的良性分化需要表达的下调。实验发现,肝癌癌旁组织相对于肝硬化组织，癌组织相对于正常肝组织，c-myb蛋白的表达明显增高。关于c-met基因，定位于染色体7p31，其胞内部位具有酪氨酸激酶活性，是多种信号分子相互作用的结合部位。c-met广泛的表达于人体各种正常组织，但在多种肿瘤组织中呈现出异常的高表达、突变或活性改变。当c-met与HGF结合后，通过复杂的机制引发一系列的磷酸化反应，活化重要的信号分子，从而调节细胞的增殖、存活、分化、形态发生和侵袭运动。将c-met或其变构体转入小鼠，发现实验组小鼠的肿瘤发生率明显高于对照组；野生型c-met转入正常肝细胞可诱发肝细胞恶变；将可持续活化的c-变构体转入小鼠能诱发恶性程度高、侵袭性强的乳腺癌。这与PPO基因相似，在多种癌组织有过表达。c-myc也是研究比较详细的一个癌基因，它是一个功能比较多的核内基因，c-myc既是可异位基因，也是受多种蛋白调节的可调节基因，还是一个促使细胞无限增殖并获得永生化功能而且促进细胞分裂的基因。c-myc是一种早期快速反应的细胞内信使，在细胞内从静息状态进入增殖状态以前，就因为有丝分裂原刺激而出现表达增强。c-myc原位癌基因作为细胞周期调节因子，在肺癌的发生发展中对细胞的扩增发挥作用。c-myc通过刺激和抑制关键细胞周期调节因子，控制细胞的生长和细胞周期，在不同类型肺癌中可观测到c-myc的扩增和过度表达。多数研究认为，c-myc基因与肿瘤组织学类型无关，并且与肿瘤的临床分期和淋巴结转移的关系，研究结果各不相同。通过应用免疫组化对肝癌组织中c-myc的表达进行定量检测，结果显示肝癌组织中c-myc的表达值明显高于正常组织。并且高TNM分期者中c-myc高表达。目前，人类发现的肿瘤标志物已有百余种，但临床常用的仅20多种，能用于大规模人群普查的肿瘤标志物更少。理想的肿瘤标志物应该是特异性高、敏感性强、可信度高、稳定性强,能早期检测出肿瘤患者；特异性好，能准确鉴别肿瘤/非肿瘤患者；有器官特异性，方便对肿瘤的定位；血清中水平与肿瘤体积大小、临床分期相关，用以判断预后；半衰期短，可反映肿瘤的动态变化，监测治疗效果、复发和转移；测定方法精密度、准确性高，操作方便。然而迄今为止尚没有一种肿瘤标志物能同时满足以上要求。比如宫颈腺癌的临床及分子生物学特性不同于宫颈鳞癌,患者5年生存率较宫颈鳞癌低,预后差,因此对其标志物的研究具有重要的意义；乳腺癌检测c-erbB-2、Cath-D(组织蛋白酶Ｄ)、p53、PCNA表达阳性，ER、PR表达阴性，表明存在播散高风险因素，对预后有不良影响。同时，正是由于分子标志物的发现，使肺癌的治疗进入了个体化时代，而随着研究的不断深入，将有越来越多的患者享受到个体化治疗的成果，肺癌转变为慢性病的奇迹正在成为现实。因此如何发现新型肿瘤分子标志和如何应用新型肿瘤分子标志来指导肿瘤的靶向治疗和个体化治疗成为当今肿瘤诊疗领域的重要课题。通过对大量肿瘤组织的免疫组化筛选研究，发现PPO基因在原发性骨肿瘤中不表达，在肝癌和肺腺癌的骨转移瘤中有明显的表达。通过比较，为我们认为，利用PPO基因的免疫组化染色，可以区分转移瘤的病理类型，并且与原发肿瘤先去分，从而为转移瘤的诊断提供帮助。因此，我们认为PPO基因在部分骨转移瘤中仍保持其特色，这将为转移瘤的分类提供帮助。从而为癌症诊断的标记物的研究指明方向。目前，我们正在进行PPO基因用于癌症临床、病理筛选诊断试剂盒的制作。另外，采用RNA干扰PPO基因能否用于腺癌治疗的试剂已经完成，初步研究表明，对恶性黑色素瘤细胞株有明显的效果。由于PPO基因为一种新发现的癌基因，其功能有待进一步研究。我们相信PPO基因的发现会为人类癌症的诊断与治疗提供帮助。结 论PPO基因作为新的癌基因，我们已经证实在卵巢癌、甲状腺癌、胃癌、肝细胞癌、前列腺癌、胆管癌、肺腺癌、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌等十种癌组织中有过表达。但这些肿瘤转移到骨骼后，仍然保持其特色，PPO蛋白出现过表达。而其他原发性骨肿瘤中未见有明显的表达。通过此次实验初步筛选，我们认为PPO基因在腺癌骨转移标本中仍有过表达。这将为骨转移瘤的来源和分类提供帮助，从而为癌症诊断的标记物研究及初步筛选诊断提供了研究方向。参考文献1.刘思源，张玉想.PPO，在MAPK通路中一个新的癌基因 中国肿瘤临床2006;33(21)1205-1209.2.刘思源，张玉想.STK15 mRNA在不同肿瘤组织和肿瘤细胞株表达的定量检测中华肿瘤防治杂志 2006 13(14):1071-10733.刘思源，张玉想.RNA干扰PPO基因抑制卵巢癌细胞的生长中国肿瘤临床2006;33(22):1265-1268.4.刘亚玲，刘思源，杨劲松.PPO基因单克隆抗体的制备以及在恶性黑色素瘤中表达的研究 中华肿瘤防治杂志 2007;13(6):422-424.5.刘思源，张玉想.癌基因PPO及其同源性基因的结构分析 医学分子生物学杂志2007；4（6）:480-483.6.张国强，刘思源，耿春杰，王正想，高顺强，左连富.三氧化二砷对人恶性黑色素瘤A375细胞增殖及新癌基因PPO表达影响 中国老年学杂志2011；3（31）：423-425。7.Si-yuan Liu, Shu-xia Song, Liang Lin, Xing Liu. 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肩峰下撞击综合征( subacromial impingement syndrome , SIS) 是1972 年由Neer 首先提出来的，是指肩部前屈、外展时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。肩峰下间隙又称冈上肌出口或肱骨上间隙，上缘是喙肩弓,由肩峰的下缘、喙肩韧带和喙突组成，下缘包括肱骨大结节和肱骨头上部，位于肩峰下间隙中的是肩袖肌肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下及三角肌下滑囊和盂肱关节囊的上部。在上肢上举过程中大结节移动并靠近肩峰, 使间隙变窄，其间任何组织发生病理改变均可导致SIS。许多大夫，把其称之为肩周炎是一个很笼统的概念。其结果可能导致治疗失误及病情加重。患者主要症状均为肩部疼痛和活动受限，疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。X线检查可发现肱骨大结节硬化、囊性病变或者骨赘形成、肩峰前缘硬化或骨赘形成、肩峰下间隙变窄等变现，尤其是冈上肌出口位可明显显示肩峰的形态。对于SIS患者我们通常先行3个月的保守治疗，包括休息、物理治疗、口服非甾体类抗炎药及肩峰下间隙内注射激素等治疗，大部分患者可获得满意的疗效，对于保守治疗无效的患者可采取手术治疗。主要是关节镜下肩峰下间隙减压术，该手术创伤小、视野广、并发症少、不切开关节囊, 尽可能保留肩关节原有静力装置结构, 尤其是第二肩关节的完整性, 并保留了三角肌在肩峰上附着点, 保留了肩关节动力装置,并且有利于早期功能练习, 恢复功能。术后均恢复了日常生活及运动，但是该手术对手术技术要求较高，一定到正规专科医院就诊。

一患者，女性，怀孕期间出现腰疼，考虑肾结石，给予对症治疗后，症状缓解不明显，分娩后到相关医院就诊，行一系列检查后，未发现阳性结果，继续按肾结石给予治疗，但腰痛症状逐渐加重，并开始出现双下肢无力，感觉麻木，很快出现截瘫症状，大小便障碍，后到某大型医院就诊，行胸椎MRI检查，发现胸11椎体水平椎管内肿物，考虑结核，来我院就诊，整个就诊过程达半年之久。入院后完善相关检查后，经讨论，我们考虑为椎管内肿物，行椎管内肿物切除及椎体部分切除植骨融合术，术后病理回报为：神经纤维瘤。术后患者截瘫症状逐渐恢复，出院前可自行下地行走。 经上诉病例可看出，该患者从开始就进入了诊断及治疗误区，治疗后效果不佳后没有考虑其他疾病，但出现截瘫症状后，立即给予了相应检查及处理，没有拖延病程，术后患者基本恢复了正常功能。没有出现后遗症。所以，疾病的诊断及治疗一定要慎重。