王志慧医生的科普号

一、饮食对尿酸的不利影响：(1)增加血尿酸的负荷导致尿酸盐晶体形成，如动物内脏、海鲜、啤酒、肉汤等；(2)减少尿酸从肾脏排泄，如酒类；(3)因增加胰岛素抵抗，间接减少尿酸的排泄，如果糖。二、饮食治疗是痛风非药物治疗的核心：(1)降低人体血尿酸水平约60-90umol/L。轻度高尿酸血症通过饮食控制即可达标；重度高尿酸血症通过饮食治疗可减少降尿酸药物使用剂量；饮食治疗可减少痛风急性发作频次。(2)维持理想体重，降低心脑血管疾病危险因素。(3)注意事项：对于饮食结构不合理的患者，饮食治疗更有效；饮食治疗疗效有限，单纯饮食控制血尿酸不达标要及早起始降尿酸药物治疗。三、饮食治疗总原则：(1)限制每日嘌呤摄入总量；(2)控制总热量，营养成分供给比例均衡；(3)维持理想体重。四、不同食物的嘌呤含量： (1)高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量>150mg 肉类：家禽家畜的肝、肠、心、肾、胃、肺、脑、胰等内脏、浓肉汁、肉馅、肉脯等；水产类：鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干及沙丁鱼、凤尾鱼、秋刀鱼等海鱼)、贝壳类(2)中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量25~150mg豆类及豆制品：黄豆、绿豆等干豆类、豆腐、豆干、豆浆等豆制品、豆芽等；红肉：猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等；水产类：草鱼、鲤鱼、鲍鱼、螃蟹、虾等；蔬菜类：菠菜、笋、豆荚类、海带、金针菇、银耳、蘑菇、菜花；家禽类：鸡肉、鸭肉、鹅肉等；油脂类及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。(3)低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量<25mg主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯等；奶类：牛奶、乳酪、冰淇淋等；荤食：蛋类、猪血、鸡鸭血等；蔬菜类：除中嘌呤食物中的蔬菜，大部分蔬菜；水果类：水果基本均属此类；饮料类：苏打水、可乐、汽水、茶、咖啡、果汁、巧克力、果冻等；其它：蜂蜜、瓜子、植物油、黄油、核桃、奶油、糖、海参、干果等。五、是否嘌呤含量越高的食物越限制，而低嘌呤食物可以随意吃呢？最新的指南根据大量的临床试验证据，提出了新的痛风饮食观点。1、新指南依旧避免食用动物内脏，尤其肝、肾、胰，动物内脏不仅嘌呤含量高，而且胆固醇含量也高，增加心脑血管病变风险。2、避免玉米高果糖浆甜化的食物和饮料：许多食物及饮料中添加的甜味剂来自玉米中提取的高果糖浆，这些饮料和食物虽嘌呤含量低，但果糖在代谢时消耗体内大量ATP，产生许多尿酸前体物质，使尿酸生成增加；此外长期进食甜食加重胰岛素抵抗，后者促进肾脏重吸收尿酸而使尿酸排泄减少。3、避免过量饮酒：男性>20g酒精/日，女性>10g酒精/日就会增加痛风急性发作风险，且痛风的发病风险与酒精的摄入量成正比，饮酒越多，痛风发作风险越大。酒的种类对痛风发作的影响不同，啤酒最明显，其次为白酒，少量葡萄酒不增加痛风发作风险，但大量会增加。4、低脂或脱脂奶制品：研究发现每日两杯以上低脂或脱脂奶制品可使痛风发病风险下降48%，但全脂奶制品无此作用。5、每日280g樱桃及其制品可减少痛风发病风险35%，且与食用量相关，因樱桃可增加尿尿酸排泄。6、鼓励摄入豆制品：虽然豆制品含嘌呤量较多，但由于豆制品可促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，故鼓励痛风患者摄入。7、有些蔬菜含嘌呤较多，但因为蔬菜为碱性食品，且富含维生素C，利于尿酸排泄，因而并不增加血尿酸水平，故不必限制食用。8、补充维生素C可促进尿酸排泄，口服维生素C 500mg/日，2月后可见血尿酸下降，推荐每日维生素C用量不得超过2g。9、含糖饮料和果汁可明显增加血尿酸水平，其作用同啤酒相当。10、富含果糖的水果可增加痛风的发病率，虽嘌呤含量低，也应避免食用。低果糖水果：青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、菠萝、桃子、李子、橄榄等；高果糖水果：苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等。六、总结：1、限制每天总热量和嘌呤总量，营养供给比例均衡，维持标准体重。2、避免的食物：动物内脏、高果糖浆甜化的食物和饮料、过度饮酒、果糖含量高的新鲜水果和果汁。3、限制的食物：红肉及高嘌呤的海鲜、酒精。4、鼓励的食物：低脂或脱脂奶制品、蔬菜、豆制品、樱桃。

一、不宜食用：1、 各种粥、稀饭、糊糊、面汤、勾芡的汤，但除外只能进食流食时。2、 坚果：如瓜子、花生、核桃、芝麻、芝麻酱等。3、 肥肉、油炸品、动物内脏、红薯、玉米、南瓜、倭瓜、粉条、粉面、圆白菜、腐竹4、 香蕉、柿子、圣女果(小西红柿)二、少量食用：因含糖偏高，建议食用时仅可少量食用，如：萝卜(其中胡萝卜含糖最高)、木耳、西葫芦、菜花、豆角、葱头、蒜苔三、每日饮食建议：主食量根据身高、体重及活动量由医生告知，并根据体重变化调整；每日可食用牛奶半斤至一斤，豆制品限量(豆浆半斤或豆腐2两、豆腐干1两)、鸡蛋1个(蛋清可食用两个，但蛋黄仅一个)、瘦肉2-3两，蔬菜1斤。四、水果：建议在血糖控制良好前提下在两餐之间食用。1、 不宜食用：每100g水果中含糖量高于20g，如红枣、葡萄干、桂圆、红富士苹果、柿子、莱阳梨、肥城桃、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬枣、黄桃。2、 慎重食用：每100g水果中含糖量为11-20g，每次食用不得超过1两，如石榴、甜瓜、桔子、苹果、梨、荔枝、芒果、葡萄。3、 推荐食用：每100g水果中含糖量少于10g，每次食用不得超过2两，如青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、枇杷、菠萝、草莓、樱桃。具体内容关注王志慧医生发表的视频解读

为何有些糖尿病患者血糖控制一直很好，在未改变糖尿病饮食及胰岛素剂量情况下却出现血糖增高，控制不好，更换新的胰岛素后血糖很快得到控制，原来由于胰岛素的保存不当不仅使药效下降，甚至出现皮下注射注射局部的不良反应。一、无论是未使用的胰岛素产品还是正在使用的胰岛素产品，超出有效期或使用期限必须丢弃，切勿使用。二、胰岛素为蛋白质类激素，其保存对温度的要求较为严格。我们来看看温度对胰岛素的影响：2℃～ 8℃时，胰岛素可以保持活力，损失最少；30℃～ 50℃时，各种胰岛素都会部分失效，颜色及结构发生变化；55℃～60℃时，如在强烈阳光照射下，炎炎夏日密闭车内，各种胰岛素迅速失效，甚至变成褐色。因此适合的胰岛素保存温度为2℃～ 8℃，未开封的胰岛素可以放置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（建议：冰箱内配有温度计，温度保持在2℃～ 8℃）。在这种环境下，胰岛素的生物学活性可以保持2 ～ 3 年。温度过低时，胰岛素因蛋白质凝固变性，形成结晶体，使之失效，因此不能将胰岛素置于2℃以下的环境中。温度过高会影响胰岛素的稳定性和有效性。高温时，胰岛素因蛋白质发生变性，可能形成某些沉淀或丝状纤维。因此胰岛素保存时应避免受热及阳光照射，一定不要把胰岛素（或有胰岛素的注射装置，如注射笔等）放在高温环境中，如受到阳光直射的窗台，能够产生热量的电脑、电视机、电饭锅等附近。患者有必要在每次使用前必须肉眼检查胰岛素的外观和性状，如果发现外观异常则应停止使用。三、胰岛素也不能经受低温，冷冻结冰会使胰岛素变性，从而失效。即使解冻，胰岛素也不可再使用。所以，胰岛素绝不能冷冻。一旦发现胰岛素已经结冰，则应该丢弃，换用新的胰岛素，以免造成血糖不可控制的增高。需要提醒患者，在用冰箱储存胰岛素时，最好是放在冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置储存，避免将胰岛素置于冷冻层中。同时尽量不要把胰岛素紧贴冰箱的内壁，而应靠近冰箱门的位置，这是因为有些冰箱的内壁温度较低，容易导致胰岛素结冰。从冰箱中取出一支新的胰岛素时，要注意有无结冰现象，以免不经意间使用了已经失效的胰岛素。另外，也要经常检查冰箱的温度。四、未开封的胰岛素应放置于冰箱冷藏室保存，使用前建议从冰箱取出放置2个小时左右，等胰岛素接近室温以后再注射，可避免注射时的不适感和对皮下组织的刺激。五、正在使用的胰岛素可以保存在室温环境下。启封的瓶装胰岛素、胰岛素笔芯（注射针头刺穿橡胶塞后）可在一般室温下（20℃左右，不超过25℃～ 30℃）避光保存4周。正在使用的胰岛素不建议冷藏保存，这是由于室温时胰岛素产品的稳定性更好，容易混匀，也使胰岛素注射更加舒适，而反复的温度高低变化会影响胰岛素的效能；而且在针头未取下的情况下，注射笔反复从冰箱中放入、取出，胰岛素笔芯中的药液因热胀冷缩会吸入空气形成气泡，导致注射剂量的不准确，因此如果放入冰箱冷藏，需取下针头。六、特殊环境下的保存：外出旅游时携带胰岛素应避免过冷、过热及反复震荡，最好能随身携带一个保温箱或保温袋。乘坐飞机旅行时，胰岛素和其他降糖药物应装入患者随身携带的包中，千万不可随行李托运，因为托运的行李容易丢失，托运舱温度过低，这样会使胰岛素变性。参考文献：2011年出版的《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》

在临床工作中，经常会碰到患者这样问：“大夫，我不打胰岛素，您就给我配点儿药吧，我绝对不打胰岛素，一打上我就晚期了，以后再也离不了了”、“大夫，我不想吃药，给我打胰岛素吧，胰岛素没有副作用”、“大夫，别给我开二甲双胍，我怕伤肝伤肾”，那么，糖尿病患者究竟该如何选药，您的担心是否正确，今天我将带着大家，结合当前权威指南和自己多年临床经验，一起科学看待日益繁多的降糖药物，该如何选择最适合自己的。首先，不论选择何种降糖药物，饮食控制及科学运动仍是治疗糖尿病的前提和基础，不进行生活方式干预，再好的良药也难发挥良好的作用。其次，对于新发生的糖尿病患者，如果是1型糖尿病患者，立刻开始胰岛素治疗，如果是2型糖尿病患者，若糖化血红蛋白<9.0%，同时没有合并急性疾病如酮症酸中毒、重症感染、近期手术及其他重症疾病情况，可先不用药，规范饮食控制及科学运动，观察1-3个月，如血糖仍不能达标，即空腹血糖小于6.0-7.0mmol/L，餐后血糖小于8.0-10.0mmol/L(具体与患者年龄、是否合并其他疾病相关)，则需考虑应用降糖药物。接下来，我将对目前临床应用的降糖药物的特点及如何选择进行详细分析，希望能够帮助大家更深刻了解自己的病情，更合理的用药。在选择用药之前，患者应对自己的胰岛功能、肝肾功能、是否合并糖尿病肾病、冠心病、脑梗死做一判断，空腹血清C肽若>1.0ng/ml，提示胰岛功能尚可，口服降糖药物治疗效果较好，数值越高提示胰岛功能越好，也表示胰岛素抵抗越严重，如果选择胰岛素治疗，就会造成人为的高胰岛素血症，而高胰岛素血症会加速糖尿病血管病变，增加糖尿病心脑血管并发症风险，同时增加患者体重尤其腹型肥胖；空腹血清C肽介于0.5~1.0ng/ml，提示胰岛素功能不足，可在适当补充一定量胰岛素治疗基础上联合口服降糖药物治疗；空腹血清C肽<0.5ng/ml，提示胰岛素功能缺乏，必须选择胰岛素治疗。1、胰岛素：1型糖尿病患者由于胰岛功能缺失，必须选择胰岛素治疗；2型糖尿病患者在急性重症疾病时如酮症酸中毒、高血糖危象、急性心肌梗死、急性脑梗死、重症感染、围手术期等需短时间选择胰岛素治疗，除此之外，2型糖尿病在以下情况下选择起始胰岛素治疗：(1)、新发病的2型糖尿病患者，有明显高血糖症状，糖化血红蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，可进行短期胰岛素强化治疗，为期2周至3月，之后调整为口服药物治疗，多个国家的大型临床试验显示经过短期的胰岛素强化治疗后再调整口服降糖药物，可明显减少口服降糖药物用量，并在10年后的随访中发现发病初期进行胰岛素强化治疗的患者比未经过强化治疗的患者的胰岛功能明显要好。因此早期胰岛素强化治疗的受益可以达到10年甚至更久。(2)、2型糖尿病患者在规范的生活方式干预下，若联合2种或2种以上较大剂量的口服降糖药物治疗基础上血糖仍不能达标，则联合胰岛素与口服降糖药物治疗。(3)、糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重明显下降时，尽早使用胰岛素治疗。2、二甲双胍：二甲双胍是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，不增加胰岛分泌胰岛素的负担。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者的一线用药和药物联合中的基本用药，也就是说单药治疗首选二甲双胍，联合用药治疗中要有二甲双胍。二甲双胍降糖同时具有减轻体重、减轻胰岛素抵抗、减少心血管事件以及单独使用不引起低血糖等作用。二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性，肝功能严重受损时(血清转氨酶超过3倍正常上限)避免使用，因二甲双胍在发挥作用时，增加体内乳酸产量，我们在剧烈运动后会出现腿部肌肉酸胀就是乳酸产生过多所致，乳酸是人体中正常的糖代谢产物，需经过肝脏代谢，如肝功能严重受损，会使乳酸清除能力下降，此时口服二甲双胍就会增加乳酸酸中毒风险。二甲双胍以原形由肾脏从尿中排泄，经肾小管排泄是其主要途径，本身不会对肾功能有影响，因次不必因为有尿蛋白就停用二甲双胍，轻中度肾功能不全时仍然可用，只有重度肾功能不全(eGFR<45ml/min)时停用，eGFR根据年龄、体重、血清肌酐水平通过软件计算可得，大家可以网上搜肾小球滤过率计算公式(CKD-EPI公式)。二甲双胍可能引起胃肠道不良反应，绝大多数发生在用药的前10周，随着治疗时间的延长，多数患者可逐渐耐受或症状消失，小剂量起步，逐渐加量可减少胃肠道不良反应的发生，缓释制剂可减少胃肠道不良反应。长期服用二甲双胍因影响维生素B12的吸收可引起维生素B12水平的下降，可适当补充维生素B12。3、磺脲类药物：常用的有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮，属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖，因此必须有一定胰岛功能的患者才能使用，通常需血清C肽>1ng/ml。磺脲类药物可引起体重增加，其中格列美脲、格列齐特缓释片对体重影响相对较小，可以和其他具有减轻体重作用降糖药物如二甲双胍、阿卡波糖等药物联合以减少体重增加风险。磺脲类药物由于刺激胰岛释放胰岛素，因此药物过量可引起低血糖，用药后一定要进食碳水化合物(主食)，进食少时及时减量。格列喹酮、格列吡嗪普通剂型属于短效制剂，作用时间较短，主要控制餐后血糖；格列美脲、格列吡嗪控释剂、格列齐特、格列齐特缓释片、格列本脲为中、长效制剂，作用时间较长，可控制空腹及餐后血糖。肝功能严重受损时(血清转氨酶超过3倍正常上限)避免使用；在肾功能不全患者中，格列喹酮代谢产物只有5%经肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全患者(eGFR≥30ml/min可以使用)。4、TZDs类：临床常用的有吡格列酮，通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，也就是增加胰岛素敏感性，该药不刺激胰岛细胞，单独使用不会引起低血糖。常见不良反应有：体重增加，水肿、加重骨质疏松。在有心力衰竭、转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用本类药物。5、格列奈类药物：临床常用的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈，也属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。起效快，因此餐前即刻服药；作用时间短，因此仅控制餐后血糖，对空腹血糖无影响，故根据餐后血糖调整餐前药物剂量。常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。不可与磺脲类药物联合使用。格列奈类药物可以在肾功能不全任何阶段的患者中使用，但肾功能不全时低血糖风险进一步增加，需小剂量使用。6、α-糖苷酶抑制剂：临床常用的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，也就是延迟食物的吸收，既降低餐后血糖，又使下一餐前血糖不至于过低，被称为“削峰去谷”作用，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。意思是若餐中无碳水化合物(主食)，此药便不能发挥作用，而且只降低餐后血糖，单独使用不会引起低血糖。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等，其中伏格列波糖的胃肠道反应较轻，但降糖作用弱于阿卡波糖。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应，通常在两周左右胃肠道反应可自行减轻。联合应用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物由于延迟吸收导致纠正低血糖的效果差。7、DPP-4抑制剂：临床常用的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。葡萄糖浓度依赖的意思就是当血糖高时发挥降糖作用，血糖正常时不发挥降糖作用，因此单独使用不引起低血糖；此外不增加或仅轻度增加体重。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量，可放心使用。8、SGLT2抑制剂：临床常用的有达格列净、恩格列净和卡格列净。通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。意思是通过增加尿糖排泄降低血糖，因此服用此类药物的患者尿糖一定是增加的，需通过监测血糖及糖化血红蛋白来评估血糖控制情况。此类药物具有减轻体重、轻度减少收缩压，同时具有减少尿蛋白，改善心衰和减少心血管不良事件作用。重度肾功能不全(eGFR<45ml/min)禁止使用，合并酮症酸中毒、尿路感染患者不建议使用。9、GLP-1受体激动剂：临床常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，需皮下注射，GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。降低血糖同时有显著降低体重和改善甘油三酯、降低血压的作用，单独使用不增加低血糖风险。常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性。总结一下：2型糖尿病患者在除外需应用胰岛素的情况下，首选二甲双胍，如合并冠心病、脑梗死，首选联合GLP-1受体激动剂；如合并心衰、糖尿病肾病，首选联合SGLT2抑制剂；如患者体型肥胖，首选GLP-1受体激动剂；如考虑经济方面，可二甲双胍联合磺脲类药物、DPP-4抑制剂。参考文献：1、中国2型糖尿病防治指南（2017年版）2、2019 ADA/EASD共识：2型糖尿病患者高血糖的管理（更新版）3、２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)4、二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）5、磺脲类药物临床应用专家共识（2016年版）