张继红医生的科普号

一、出诊时间和地点（一）中山大学附属第一医院肝胆胰外科1、张继红教授门诊2、时间：周三上午3、预约挂号途径：下载“中山大学附属第一医院APP”（实名认证），院区切换到院本部—门诊预约—外科—肝胆胰外科教授—张继红—预约；或通过中山大学附属第一医院官网院本部门诊预约4、现场挂号和就诊地址：广州市中山二路58号中山大学附属第一医院门诊大楼1楼挂号处交通指引https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhjihong_179201.htm（二）中山大学附属第一医院东院肝胆外科1、张继红教授门诊2、时间：周一上午3、预约挂号途径：下载“中山大学附属第一医院APP”，院区切换到东院—门诊预约—外科—肝胆外科教授—张继红—预约（须要实名认证，可能要支付宝）；或通过中山大学附属第一医院官网东院门诊预约4、加号：好大夫网站预约加号，条件允许时现场加号5、就诊和住院地址：广州市黄埔东路183号?交通指引https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhjihong_176623.htm（三）佛山复星禅诚医院肝胆胰外科1、肝胆胰外科专家门诊（特需门诊）2、时间：周一下午3、预约挂号途径：微信公众号搜索“佛山复星禅诚医院”，进入“掌上禅医—门诊—外科—肝胆胰外科专家门诊—张继红”—预约4、现场挂号：门诊大堂或诊室挂号5、就诊和住院地址：佛山市禅城区三友南路3号佛山复星禅诚医院1号楼（精进楼）3楼外科一诊区肝胆胰外科专家诊室二、住院手术指引1、住院办理（1）门诊办理：本治疗组一般在门诊时间腾有床位。建议在我的门诊时间前来办理住院手续，一般门诊当日或3日内可以安排入院。（2）好大夫网站电话预约：尽快安排入院。（3）好大夫网站图文问诊预约：尽快安排入院。（4）急诊情况住院：可以通过好大夫网站电话联系，或直接到医院急诊科办理，说明住张继红教授经管床位即可。2、住院时间与手术安排胆囊结石等简单微创手术治疗的患者在入院2日内安排手术，共住院5-7日可以出院；较大微创手术治疗者一般10日左右出院；复杂微创手术多在2周左右出院；急诊手术随时安排。3、住院医保说明（1）广州医保广州市医保定点是针对门诊而言的，住院不需要医保定点，任何患者住院均可按本地医保规定报销，即：无论门诊医保挂靠哪个医院，在我院住院均可按比例享受医保报销，不因门诊挂靠单位而受限制。（2）佛山医保佛山市医保定点是针对门诊而言的，住院不需要医保定点，任何患者住院均可按本地医保规定报销，即：无论门诊医保挂靠哪个医院，在佛山复星禅诚医院住院均可按比例享受医保报销，不因门诊挂靠单位而受限制。（3）异地医保异地医保需在当地医保局备案后（医保所在地区号+12333转医保局备案）方可直接结算医保，有的可回当地医保局按规定比例报销。三、诊疗范围肝脏外科：原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝脏寄生虫病、门脉高压症、继发性肝癌及肝脏其他恶性肿瘤等。值得注意的是：并发门静脉高压症、脾功能亢进症和肝癌的肝硬化患者才是我科诊治范围；单纯病毒性肝炎和肝硬化患者属于内科诊治范围，建议到感染科、肝病内科或消化内科门诊就诊。胆道外科：胆道结石病、急、慢性胆囊炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生病、胆囊癌、胆管癌、乏特氏壶腹癌、胆道损伤、胆道出血、胆道寄生虫病、胆道先天性疾病等。胰腺外科：急、慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺癌、胰腺囊肿、胰腺损伤、胰腺脓肿、胰腺内分泌肿瘤等。脾脏外科：脾脏囊肿、各种脾脏肿瘤、各种原因引起的脾破裂、各种原因引起的巨脾症及脾功能亢进症等。肝胆胰脾外科复杂疾病：各种原因引起的胆瘘、胰瘘、胆道术后淋巴瘘、术后胆道梗阻、难明原因的梗阻性黄疸、毁损性胰十二指肠结合部损伤、肝胆胰腺联合脏器损伤、上消化道出血、重症胰腺炎及其并发症、胆道再手术、复杂肝胆管结石、复发性肝胆管结石、肝胆胰晚期癌症、具有心、肺、肝、肾等重要器官合并症的肝胆胰脾外科疾病等。四、技术特色本人擅长肝胆胰脾外科疾病的诊治，精于肝胆胰脾外科开腹手术和腹腔镜手术，熟练将胆道镜应用于胆道结石的治疗，结合患者实际情况有的放矢，合理选择全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术或传统开腹手术，实现最优化治疗。“安全、高效、精准、微创”是本人追求的技术特色，力求给广大患者带来“安全有效、舒适便捷”的诊疗体验。微创手术是我们的特色技术，腹腔镜手术是我们的首选手术方法，因为腹腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。我们已将腹腔镜手术广泛应用于肝胆外科胰脾外科疾病的手术治疗，得到广大患者的高度信任。?

    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势，已成为治疗良性胆囊疾病的金标准。但LC导致的胆管损伤（bileductinjury，BDI）发生率仍可达 0.3%-0.5%，为开腹胆囊切除术的 2-3 倍，是医源性BDI最常见的原因。BDI可引起胆漏、胆汁性腹膜炎、出血、胆管炎、胆管狭窄、肝内胆管结石、肝脏萎缩、胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝功能衰竭等严重并发症。20%的BDI病人需要接受多次手术，约有0.8%的BDI病人最终需要行肝移植治疗。BDI相关的病死率可达0.95%[腹腔镜胆囊切除术中胆管及血管损伤专家共识（2024版）]，直接威胁病人的生命安全和生活质量。那么，能否杜绝LC中BDI呢？    现代精准医学为人类健康水平的提升勾勒出了美好蓝图，为未来医学的发展指明了方向；但不确定性具有一定的客观性，根植于事物本身。医学实践的具体过程实质是通过消除不确定性而达到相对的确定性，体现了确定性与不确定性的辩证统一。因此，要杜绝LC术中BDI是不可能的，也是不客观的。因为任何事情都不是绝对的。病人状况千差万别，胆道变异出其不意，LC本身也有一定局限性而始终不能完全代替开腹手术，手术医生的经验和技能客观上存在着差异，客观上不可能完全避免LC中BDI。然而，随着基础医学如解剖学的进步、外科学理论的发展、手术技术和器械的进步，我们可以找到一种“放之四海而皆准”的真理似的理念或手术原理，最大限度地避免LC中BDI。   LC主要步骤是：解剖胆囊三角，结扎、切断胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。避免LC中BDI的根本措施是识别或显露胆总管和肝总管的走行，专业上称之为辨明三胆管关系（胆囊管、肝总管和胆总管）。因此，解剖、显露胆囊三角是关键，国外学者称之为获取“关键安全视野”。因此，解决怎样获取“关键安全视野”、不能获取安全视野时怎么办的问题，就是避免LC中BDI的“秘诀”。     一、怎样获取安全视野？    1、LC的解剖标志、解剖结构和外科平面和腹腔镜手术分离基本原则    （1）解剖标志    胆囊、胆囊底、胆囊壶腹部、肝下间隙、胆囊三角、肝门横沟、右肝蒂入肝处、Rouviere沟等均是胆囊切除的重要解剖标志。    （2）解剖结构    胆囊三角、肝总管和胆总管是腹腔镜胆囊切除中最重要的解剖结构。天然的外科间隙（又称外科平面）为相邻组织间潜在的筋膜间隙，多处于系膜与腹膜或系膜与器官之间，其间为疏松结缔组织，无重要神经、血管通过，具有一定的潜在性和易扩展性，容易手术分离而不会损伤重要结构。胆囊三角（“胆囊系膜间隙”）、胆囊床（胆囊浆膜与Laennec膜间隙）、胆囊浆膜下内外层之间的间隙，是LC中最重要的外科间隙。（4）腹腔镜手术分离三要素原则张继红医生在《腹腔镜手术分离三要素原则在腹腔镜胆囊切除术中的应用》一文中提出腹腔手术分离三要素原则是：依解剖标志辨明结构、循外科间隙解剖分离和锐、钝性分离相结合的原则。任何腹腔镜手术其中均遵循这三要素原则。2、“关键安全视野”的标准（1）彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织；（2）游离胆囊床的最下1/3部分，（即胆囊颈部附着于肝脏上的白色纤维组织间隙），暴露胆囊平面；（3）直视下“有且仅有”两个解剖结构进入胆囊，即胆囊管和胆囊动脉。3、应用腹腔镜手术分离三要素原则获取“关键安全视野”（1）依解剖标志辨明胆囊三角（结构）显露胆囊及肝下间隙，分离胆囊与周围粘连；助手向右上方(时钟位10点)牵引胆囊底，主刀牵引胆囊壶腹部以显露胆囊后三角，依肝门横沟、Rouviere沟或右肝蒂入肝处、胆囊壶腹等解剖标志确认胆囊三角所在位置。（2）循外科平面解剖显露，获取“关键安全视野”根据膜的结构理论，胆囊管和胆囊动脉都包绕在胆囊系膜里。于Ｒouviere 沟或右肝蒂入肝前方紧靠胆囊壶腹部向胆囊底方向切开 ( 锐性) 胆囊后三角表面腹膜，然后紧靠胆囊壶腹部切开( 锐性) 胆囊前三角表面腹膜显露胆囊前三角，沿胆囊管钝性分离并（1）推开（清除）胆囊三角内疏松结缔组织，（2）游离胆囊床的最下1/3，清楚显示胆囊三角，（3）直视下“有且仅有”胆囊管和胆囊动脉两种结构进入胆囊，这就是“关键安全视野”。获取“关键安全视野”后，其实已经辨明了三胆管关系，很容易进行结扎、切断胆囊动脉和胆囊管，剥离胆囊。辨明胆囊管和胆囊三角内的胆囊动脉，此时须特别注意变异胆囊管、迷走肝管或变异肝管及有无Mirizzi征存在，明确证实胆囊管汇入处误和胆囊动脉无误后施以结扎夹后切断，胆囊动脉近端双重结扎，远端可用超声刀离断;最后用超声刀或电凝钩以锐－钝性分离相结合的原则沿胆囊浆肌层内外层之间这一外科间隙剥离胆囊，难切除性胆囊也可从胆囊床平面剥离胆囊。二、不能获得“关键安全视野”时怎么办？如前所述，万变不离其宗，避免LC中BDI的根本措施是识别或显露胆总管和肝总管的走行。因此，充分应用解剖标志、解剖结构和解剖间隙进行分离显露，常能顺利实施无法获取或难以获取“关键安全视野”的胆囊切除，避免BDI。1、Rouviere沟    Rouvieresulcus:是经肝门右侧的肝裂，分为沟底，沟体和沟尖。手术解剖的安全三角。 右肝脏面唯一的解剖表面标志，其内走行右肝蒂，是右后叶Glisson鞘走行的肝脏切迹。沟底是右肝蒂分叉起始的标志，是右肝蒂的下缘或者右后肝蒂的分支的起始部。分离即可显露整个肝门右侧部分，为肝门蒂横断的操作，提供明显的标志；也是肝脏前方5段和后方6段的分界标志。在Rouviere沟的腹侧，定位胆总管起始部，可以防止肝管和胆管的高位损伤。胆囊颈部有结石嵌顿时， Hartmann囊可位于肝十二指肠韧带的右后方，并产生粘连。将胆囊颈牵引到一个较高和较居中的位置时，显露Rouviere沟，并在此沟上方分离粘连。靠近Rouviere沟，从胆囊侧切开腹膜，而不要在肝十二指肠韧带侧进行分离和切断操作。R4U平面区域：将胆囊壶腹部推向左上方，观察RS、Sg4b底部、UF连成的R4U线。此时肝脏表面、胆囊颈和Rouviere沟平面便构成一个手术解剖的“安全三角”。2、胆总管找到胆总管就找到了胆囊切除的路标，因此，在解剖不清的困难胆囊切除术时可以优先显露胆总管。识别或显露胆总管的具体方法有：（1） 胆总管的“胆总管脂肪窗”定位肝总管和胆总管的走行线。在胆总管的十二指肠上段的右下方脂肪组织较少，患者可在腹腔镜下“透视”到胆总管。  肝镰状韧带的起始部，沿左纵沟找到第一肝门。左右肝管汇合处与“胆总管脂肪窗”的连线，为肝总管和胆总管的走行线，此线为手术分离的警戒线。（2）吲哚箐绿荧光胆总管显影，帮助辨别胆囊管位置（3）术中超声可以帮助识别肝总管和胆总管（4）术中胆道造影也可显示胆总管3、胆囊壶腹部胆囊的壶腹部：确认胆囊管的标志，是胆囊颈与胆囊管的移行部，有凸向后下方的小囊袋状结构（Hartmann袋），形态上与胆囊管有明显界定。炎症或粘连等原因，无法在解剖上明确“三管一壶腹”时，先解剖胆囊壶腹，再分出胆囊管交界部，游离出其延伸段，是确认胆囊管的战略方向。疑似Mirizzi征时须从壶腹部剖开胆囊，取出结石，找到胆囊管开口或瘘口。4、胆囊淋巴结淋巴结位于胆囊三角内，淋巴结的右下方，常为胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，是胆囊三角的顶点。淋巴结的后上方，有胆囊动脉走行。利用肿大胆囊淋巴结为标志，以肿大淋巴结为胆囊三角的终点可避免胆管损伤。从肿大淋巴结以远，沿着胆囊淋巴结外侧和胆囊壶腹之间开始分离胆囊三角表面腹膜，逐渐扩开胆囊三角周围软组织，然后可以清晰显露胆囊三角及其内结构。  5、胆囊动脉胆囊动脉进入胆囊处可能就是胆囊三角的终点，沿着此点向胆囊壁两侧切开胆囊壶腹边缘腹膜，即可进入胆囊三角，逐渐显露胆囊三角，遇到管道不轻易结扎切断，辨明清楚后再结扎切断，可避免损伤胆管、误伤变异胆管和血管6、胆囊板利用胆囊板入路，借鉴逆行法胆囊切除术的理念，先“掏空”胆囊三角，并将胆囊体下部从胆囊床剥离，再进一步辨识该区域的解剖结构。关键解剖不清，胆囊三角处理困难，无法获取关键安全视野，又无术中造影等技术避免胆管损伤或导致血管严重损伤时，需中转开腹；出现胆管损伤、血管损伤等严重并发症又不能在腹腔镜下修复时，需中转开腹。综上所述，防止LC中BDI的手术原理是：充分应用依解剖标志辨明结构、循外科间隙解剖显露和锐、钝性分离相结合的腹腔镜手术分离三要素原则识别或显露胆总管和肝总管，能最大限度地避免LC中BDI。

该病例来源于院外手术会诊病例。男性46岁病人，因消瘦3月，右上腹疼痛5天入院。病人既往有乙肝病史多年。入院后经异常凝血酶原、CT和MRI等检查诊断为肝细胞癌，肿瘤主要位于右肝S5、6段，瘤体巨大，长径超过16厘米，下腔静脉及肝右叶血管受压变扁，但无门静脉及肝静脉癌栓形成，无卫星灶，PET-CT未发现肝外转移。由于病人一般情况较好，肝功能良好，经该院多学科会诊及该院组建的中美联合会诊临床确认肿瘤为Ib期肝细胞癌，属于可切除性肝癌；如先行新辅助治疗，万一无效导致肿瘤进展则使病人失去手术切除的机会，于是建议选择右肝癌切除术。然而，如行右半肝切除，则剩余肝体积只有标准肝体积的37%，因病人有肝硬化，唯恐剩余肝体积不足导致术后肝功能衰竭；三维可视化分析显示肿瘤主要位于肝S5、6段，尚有完整包膜，大部分向下外生性生长，S7、8段尚未累及，如只切除肿瘤所在的S5、6段，也能达到R0切除，且残肝体积接近标准肝体积80%，不存在剩余肝体积不足的问题，满足肝癌切除的彻底性和安全性。最后经肝胆胰外科专家组讨论决定行右肝癌切除术（肝S5、6段切除）。右上腹斜切口进腹，探查见肝脏呈轻度肝硬化，一直径超过16厘米的巨大肿瘤占据右肝S5、6段，大部呈外生性生长，未见肝内转移灶和腹腔转移灶，为避免术中不适当挤压引起肿瘤经血管转移和肿瘤破裂，先在不挤压、不接触肿瘤的前提下离断右三角韧带并于Laennec膜外钝性分离右冠状韧带及肝裸区，并决定比照原位肝切除术切除右肝癌。常规切除胆囊，鞘外分离右肝先蒂并预置阻断带，预结扎右肝蒂后见缺血线明显，依缺血线画S4、5段之间切肝线，以15+5min模式间歇性阻断肝门，离断S4、5段之间肝实质，到达右肝蒂根部后断肝平面转向右侧，在三维可视化图像指导下于肿瘤边缘以远离断S5、8和S6、7段之间的肝实质，结扎切断肝断面血管和胆管，最后离断S5、6段肝蒂，至此完整切除位于S5、6段的肝癌及少许肝组织，移除切除物。肝癌切除术后余肝血运及回流良好，肝断面彻底止血后置橡胶引流管，关闭切口，术毕。由于肝断面较大，术中出血较多，输血2U。术后病理证实为肝细胞癌，切缘无肿瘤细胞。病人术后恢复良好，一周后出院。由于肿瘤巨大，为复发高危因素，除继续抗乙肝病毒治疗外，后续计划进行HIAC和靶向免疫治疗预防复发。张继红医生提示：肝癌能否切除需要结合肝癌诊疗指南具体问题具体分析，不只在于肿瘤大小，主要取决于肿瘤所处分期和技术上是否可切除，不要因为惧怕肿瘤巨大而使病人失去手术切除肝癌的机会。（术后影像稍后附上）

男性62岁病人，入院时肿瘤位于右肝，瘤体巨大长径约10.2厘米，且伴有门静脉右支癌栓形成，多学科会诊建议先行新辅助治疗后手术。征求病人及家属意见后采取双安方案行靶向免疫治疗3个疗程（约2个月），肿瘤略缩小，长径约8.2厘米，但未达到PR标准，停靶向免疫治疗四周，拟行腹腔镜右半肝切除术。由于病人经济状况不佳，坚决要求开腹手术，于是经术前评估和术前讨论行右半肝切除术。经右肋缘下切口进腹，探查肝脏呈轻度肝硬化，肿瘤占据右肝中心部位，未见肝内转移灶，肝脏周围少许炎性粘连，未发现肝外转移灶，为避免术中挤压肝组织引起肿瘤经血管转移和肿瘤破裂，决定行前入路右半肝切除术（又称原位右半肝切除术）。常规切除胆囊，鞘外分离右肝蒂，结扎右肝蒂后见缺血线明显，依缺血线画切肝线，以15+5min模式间歇性阻断肝门，原位离断肝实质，进入肝实质后以肝中静脉为导向离断肝实质直至下腔静脉前壁，切割闭合器离断右肝蒂，结扎切断从右肝进入下腔静脉的肝短静脉，切割闭合器离断右肝静脉，离断右肝周围韧带，至此右半肝已完整切除。取除标本，肝断面置橡胶引流管，关闭切口，术毕。术中发现该病例比未经靶向免疫治疗的病例更容易渗血，但手术顺利，术后病人恢复良好。

腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌等各种肝脏肿瘤已是非常成熟的技术，具有安全、微创、精准、高效等微创外科优势，值得向广大患者推荐。在此简单举一例说明腹腔镜肝切除术的彻底性、安全性和可行性。男性58岁病人，入院时经CT和MRI诊断为肝细胞癌，肿瘤位于右肝，瘤体巨大长径超过10厘米，且伴有门静脉右后支癌栓形成。由于病人一般情况较好，肝功能良好，经术前评估和术前准备后实施腹腔镜右半肝切除术。术中探查肝脏呈轻度肝硬化，肿瘤占据右肝中心部位，未见肝内转移灶和腹腔转移灶，为避免术中不适当挤压引起肿瘤经血管转移和肿瘤破裂，决定行前入路右半肝切除术（又称原位右半肝切除术）。常规切除胆囊，鞘外分离右肝蒂，结扎右肝蒂后见缺血线明显，依缺血线画切肝线，以15+5min模式间歇性阻断肝门，原位离断肝实质，进入肝实质后以肝中静脉为导向离断肝实质直至下腔静脉前壁，切割闭合器离断右肝蒂，结扎切断从右肝进入下腔静脉的肝短静脉，切割闭合器离断右肝静脉，离断右肝周围韧带，至此右半肝已完整切除。延长右上腹切口取除标本，肝断面置橡胶引流管，关闭切口，术毕。术中出血较少，未输血。术后病理证实为肝细胞癌，切缘无肿瘤细胞。病人恢复良好，一周后出院，至今无瘤生存2年余。

    该患者来源于院外会诊，张继红医生有幸参加了术前多学科会诊和手术。5个多月前，一男性56岁病人，经CT、MR等影像学检查和病理活检确诊为胆管细胞癌，瘤体巨大，长径超过10厘米，且伴门静脉左支癌栓形成和多发腹腔淋巴结转移，经多学科会诊后决定应用吉西他滨和奥沙利铂化疗联合PD-L1单抗（度伐利尤单抗）免疫治疗进行转化治疗后再手术切除。经上述化疗联合免疫治疗五个疗程（每次均为单次给药，间隔时间21天）治疗后肿瘤明显缩小，直径约5厘米，淋巴结病灶也有所减少或缩小，达到了影像学部分缓解和手术切除的标准，经多学科会诊后决定行扩大左半肝切除及区域淋巴结清扫术，术后再行辅助治疗。本为腹腔镜手术，术中见左肝肿瘤萎缩明显，肿瘤压迫右侧肝蒂，肝门部及肝总动脉周围未见明显肿大淋巴结，肝门部粘连严重，仅清扫12a、12b、7-9组淋巴结所在区域脂肪淋巴组织，解剖离断左肝动脉、门静脉左支及左肝管，发现肿瘤基本位于缺血范围内，超声引导下在缺血线和S5段肿瘤外侧画切肝线，拟切除包括胆囊的S5段和左半肝，15+5min模式间歇性阻断肝门，沿预切线离断肝实质，达右肝蒂时发现肿瘤紧贴右肝蒂，为避免右肝蒂损伤，中转开腹完成整块切除包括胆囊的S5段及左半肝。手术后病理证实肿瘤100%坏死，清扫淋巴结亦未发现肿瘤细胞，达到病理学完全缓解（pCR）。术后早期肝断面少许积液，经引流后积液消失。目前病人状态良好。此例胆管细胞癌转化治疗后达到影像学部分缓解（PR）的标准，而病理证实达到了病理学完全缓解（pCR），说明该例胆管细胞癌转化治疗获得巨大成功。结合文献报道和最新指南，可以得出结论：化疗联合PD-L1单抗免疫治疗对部分中晚期胆管细胞癌患者确能转化成功并手术切除，颠覆了很多医生和病人的传统认知。化疗联合免疫治疗加手术切除治疗胆管细胞癌是划时代的进步。随着免疫研究的突破性进展和新型免疫药物的问世，以手术治疗为主的胆管细胞癌治疗还将取得更大突破。因此，张继红医生建议：有条件接受治疗的胆管细胞癌患者不要轻言放弃，应配合医生应用循证医学证据确定最佳治疗方案，有希望达到较好的治疗效果。

胰腺癌号称“癌中之王”，起病隐袭，进展迅速，转移早，治疗难，是预后最差的恶性肿瘤，在我国居于肿瘤死亡原因的前十位之列。由于胰腺癌缺乏有效的辅助治疗措施，目前手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。因此，能否完整切除肿瘤是决定胰腺癌预后最重要的因素之一。如何判断胰腺癌能否切除直接关系到外科医生的手术决策。长期以来，外科医生判断胰腺癌能否切除，主要依据侵犯相关动脉（腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉）和静脉（肠系膜上静脉和门静脉）血管的程度而定。中华人民共和国卫生健康委员会《胰腺癌诊疗规范（2018年版）》提出：术前依据影像学检查,判断肿瘤有无远处转移， 肠系膜上静脉或门静脉是否受侵，腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在等，将胰腺癌分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案。简单地说：手术能使肿瘤从这些血管顺利分离出来并获得无瘤切缘即为可切除胰腺癌；联合血管切除能重建，或者切除受侵犯血管不影响正常器官组织的血运和回流为可能切除（交界可切除）胰腺癌；肿瘤侵犯上述血管不可切除重建或合并远处转移（包括非区域性淋巴结转移）为不可切除胰腺癌。具体阐述如下。一、可切除胰腺癌1、动脉：肿瘤未侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉。2、静脉：肿瘤未侵犯肠系膜上静脉和门静脉，或侵犯但没有超过 180 度，且静脉轮廓规则。二、交界可切除胰腺癌（可能切除）胰腺头颈部肿瘤1、动脉：（1）肿瘤侵犯肝总动脉，但未累及腹腔干或左右肝动脉起始部，可以被完全切除并重建；（2）肿瘤侵犯肠系膜上动脉，但没有超过 180 度；（3）若存在变异的动脉解剖（如：副肝右动脉，替代肝右动脉，替代肝总动脉，以及替代或副动脉的起源动脉），应注意明确是否肿瘤侵犯及侵犯程度，可能影响手术决策。2、静脉：（1）肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉超过180度，或侵犯虽未超过180度但存在静脉轮廓不规则； 或存在静脉血栓，切除后可进行安全的静脉重建；（2）肿瘤触及下腔静脉。胰体尾癌1、动脉：（1）肿瘤侵犯腹腔干未超过 180 度； （2）肿瘤侵犯腹腔干超过 180 度，但未侵犯腹主动脉，且胃十二指肠动脉完整不受侵犯。2、静脉：（1）肿瘤侵犯脾静脉门静脉汇入处, 或侵犯门静脉左侧没有超过 180 度，但存在静脉轮廓不规则；且有合适的近端或远端血管可用来进行安全的和完整的切除和静脉重建；（2）肿瘤触及下腔静脉。三、不可切除胰腺癌局部进展期胰腺癌和远处转移（包括非区域淋巴结转移）的胰腺癌不可切除。局部进展期：胰腺头颈部肿瘤1、动脉：（1）肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过180 度；（2）肿瘤侵犯腹腔干超过 180 度； （3）肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支。2、静脉：（1）肿瘤侵犯或栓塞（瘤栓或血栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建；（2）肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉的近侧端空肠引流支。胰腺体尾部肿瘤1、动脉：（1）肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干超过180 度；（2）肿瘤侵犯腹腔干和腹主动脉。2、静脉：肿瘤侵犯或栓塞（可能是瘤栓或血栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建。可切除胰腺癌的手术方式有：（1）肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。（2）肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。（3）肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。腹腔镜根治性胰腺癌切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和 R0 切除率方面与开腹手术相当，但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床研究证实。然而，腹腔镜胰腺癌根治术已广泛开展，技术日益成熟，具有微创手术的所有优势,是当今世界潮流，建议腹腔镜手术技术熟练的医生对术前评估为可切除性胰腺癌的病例首选腹腔镜手术，因为这种病人完全可以达到无瘤操作（包括无接触肿瘤、血流阻断和整块切除等），符合肿瘤根治性手术原则。

腔镜外科是近年来微创外科手术领域的一个革命性的发展，外科医生通过腹腔镜将腹腔内的情况显示在电视屏幕上，视野十分广阔清晰（可以把头发丝大小的血管放大5—10倍，故暴露的视野是传统手术无法比拟的），并使用细长的手术器械通过穿刺孔进行手术。腹腔镜手术已成为我们的技术特色之一。 腹腔镜手术技术的发展给腹部外科疾病特别是肝胆外科疾病的治疗提供了一种微创治疗方法，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。因此要求应用腹腔镜手术治疗外科疾病的患者越来越多。微创手术是世界外科手术潮流，不可阻挡，引领外科手术发展方向。目前腹腔镜手术已广泛应用于肝胆外科领域（参见本网站文章“腹腔镜技术在肝胆外科领域的应用”），已成为我们的首选手术方法，几乎涉及所有肝胆胰脾外科手术，但在具体应用中要合理选择适应证。 腹腔镜手术已经广泛应用于肝胆胰脾外科，现已能实施各种腹腔镜肝切除术（包括腹腔镜半肝、肝叶、肝段切除，肝癌切除）、腹腔镜肝血管瘤切除、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜胆总管囊肿切除、腹腔镜胰腺肿瘤切除、腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胰体尾切除、腹腔镜脾切除术及贲门周围血管离断术、腹腔镜胰腺囊肿胃（空肠）吻合术等各种适应证良好的腹腔镜肝胆胰脾手术。 各种腹腔镜手术的技术关键是术中出血控制。只要采取有效的预止血措施，掌握过硬的止血技术和紧急情况下的出血控制措施，做好中转开腹应急预案，腹腔镜手术是完全安全的。我们腹腔镜手术技术水平已在广州东部地区处于领先地位，得到广大患者的认可。 在全腹腔镜手术有困难时，也可以选择腹腔镜辅助下手术，既可大大缩小伤口，又可达到开腹手术同样的效果，完全符合优化治疗原则。腹腔镜手术中转开腹不是手术的失败，而是手术的继续；千万不能为了腹腔镜而腹腔镜，一切以患者获益为根本原则。开腹手术是疑难手术的最终选择。目的和手段必须向适应，当手段的负效应远远超过目的的正效应时，这种手段就应该放弃。无论是选择腹腔镜手术还是开腹手术，应把对患者损伤最小、获益最大放到第一位。选择腹腔镜手术还是开腹手术应该遵循循证医学原则（综合考虑现代科学依据、病人具体情况和医生技术水平与医院设备设施），同时坚持“生命安全第一，微创手术第二”的原则，最终实现最好的治疗效果、最少的并发症。

肝血管瘤是先天发育异常或后天内分泌障碍所致的肝脏良性疾病。大多数肝血管瘤体积小、生长缓慢、对机体无不良影响，不需要治疗，更不需要手术治疗。临床上肝血管瘤的手术适应证非常有限。由于肝血管瘤系良性病变，不发生癌变和转移，即使需要手术只需达到去除瘤体的目的即可，一般不需要规则性肝叶、肝段或半肝切除，这样可最大限度地保留正常肝组织。因此，目前主流观点认为，治疗肝血管瘤的最佳手术方法是肝血管瘤切除或剥除术。在微创技术引领外科手术发展方向的今天，具有微创优势的腹腔镜肝血管瘤切除术逐渐得到广大医生和患者青睐。1、腹腔镜肝血管瘤切除术的手术适应证腹腔镜肝血管瘤切除的手术适应证与开腹手术相同，主要局限于有压迫症状、直径大于10cm、生长迅速、或伴有kasabach -Merritt综合征（血小板异常消耗导致出血倾向）的肝血管瘤。具体手术适应证参见本网站文章“肝血管瘤什么时候需要治疗 如何治疗”2、腹腔镜肝血管瘤切除术的依据（1）肝血管瘤是良性病变，只要去除病灶即可达到治疗目的，不需要大范围肝切除和则性肝切除；（2）大多数血管瘤由于膨胀性生长对肝实质及其中的血管、胆管挤压在其包膜与肝实质间形成一个疏松间隙，容易剥离；（3）血管瘤主要血供来源于肝动脉，次要来自门静脉，很少存在规则的Glisson蒂，多为1-3支穿支血管供血， 但阻断血管瘤所在肝叶的Glisson蒂可以使血管瘤缩小、变软，血管瘤切除时剥离和处理供血血管都较容易。3、腹腔镜肝血管瘤切除术的优势研究表明，目前微创外科技术条件下，腹腔镜肝血管瘤切除与开腹肝血管瘤切除术相比，具有创伤小、出血少、恢复快、伤口美观、住院时间短等优点，且不加大术后并发症发生率，安全可行，中转开腹率低。4、腹腔镜肝血管瘤切除术的技术要点和安全性手术中根据情况不阻断、部分阻断或完全阻断入肝血流，不阻断出肝血流。肝血管瘤手术切除（剥除）的关键是沿着肝血管瘤的边界（包膜）逐渐剥离，妥善结扎进入血管瘤的管道。对于边界不规则或不清楚的肝血管瘤的切除方法和肝叶切除相同。只要具备优良的腹腔镜设备条件，由技术熟练的腔镜外科医师操作，掌握手术操作方法，全腹腔镜下肝血管瘤切除（剥除）术是安全可行的。张继红医生团队对最难显露的肝右后叶上段（S7段）血管瘤进行腹腔镜手术切除时发现：由于血管瘤边界清晰，周围是正常肝组织，切除时解剖清晰，且不需要解剖性肝段切除，手术难度显著低于S7段肝癌切除。因此，张继红医生提示，对确诊且需要手术治疗的肝血管瘤患者，建议优先选择腹腔镜肝血管瘤切除（剥除）术。当然，任何时候不能违背“手术安全第一，微创技术第二”的原则。最后，任何手术都有一定风险，不需要手术治疗的肝血管瘤患者，不建议选择手术治疗。

外科手术微创化已成为当今世界潮流，腹腔镜脾切除术已逐渐成为脾切除的“金标准”，得到广大医生和患者青睐。通常情况下，腹腔镜脾切除安全可行。本人根据自己临床实践经验结合国内外手术动态，总结如下保障腹腔镜脾切除手术安全的技术要领，即使对于难切除性脾脏也可安全施行腹腔镜脾切除。简言之，只要有控制出血的理念和措施，选择正确的入路，手术操作精准，腹腔镜脾切除是完全安全的。（1）充分利用体位优势，术中可以根据需要变换体位，有利于脾脏的游离仰卧位易于显露整个腹腔，是脾动脉结扎的最佳体位；右侧卧位利用重力使脾脏滑向前方，容易进入脾脏后方进行操作，胰尾更易显露。右斜卧位可以充分利用仰卧位和侧卧位的优势。现在很少直接将病人体位固定为右侧卧位，而是采取常规手术的仰卧位，根据术中显露需要可以变换成头高足低左侧抬高的体位，此时相当于右斜位，有利于显露脾肾韧带。（2）术中探查除了注意副脾的存在（副脾多位于脾蒂、胰尾、大网膜等处），更多的须评估腹腔镜手术的可行性，如操作空间、脾周粘连、侧支循环形成部位等是否有利于腹腔镜下脾切除，确定手术入路，原则是能控制出血、先易后难。（3）预止血措施手术医生一定要有防范于未然的理念，时刻想着：万一术中大出血怎么办？手术中应先结扎脾动脉（可加用0.01%肾上腺素于结扎远端脾动脉内注射），可增强缩小和软化脾脏的作用，降低出血风险。由于解剖变异等原因不能结扎脾动脉主干时，最好通过建立胰后、胰尾后、或脾蒂后“隧道”预置阻断带（难切除脾时尤为重要）。胃短血管也是引起术中大出血的常见原因，可以采取脾上极入路优先处理胃短血管。（4）操作规范树立无血操作理念，循外科间隙（筋膜间隙）解剖游离脾周韧带包括脾蒂内的重要血管；离断脾周韧带应靠近脾脏，避免损伤胃、结肠、膈肌；离断脾蒂也应尽可能靠近脾门，防止胰尾损伤。（5）游离脾脏仰卧位或右斜位者，要避免翻动脾脏，清晰显露脾蒂、胰尾，利用脾膈韧带的悬吊作用。有人建议“三层游离”：第一处理脾下极脾结肠韧带、胃结肠韧带和脾胃韧带下份；第二结扎脾动脉主干，处理脾肾韧带，要领是围绕脾蒂倒“人”字形游离、裸化脾蒂（血管）和胰尾，离断脾蒂（血管）；第三处理剩余脾胃韧带和脾膈韧带，要领是助手将脾下极下端向上撬起显露脾后背侧（支点、杠杆原理在腹腔镜手术中的应用），也可直接从脾上极入路处理脾胃韧带和脾膈韧带（仍然是利用支点、杠杆原理）。（6）脾蒂处理根据术中脾蒂显露和解剖情况，灵活采用一级脾门离断法或二级脾门离断法。脾蒂较长，显露清晰，与胰尾分界清除，采用一级脾蒂处理法，建议应用切割闭合器；否则使用二级脾蒂离断法。（7）术中出血控制出血控制是任何腹腔镜手术的关键，腹腔镜手术医生应具备发生意外出血时能控制出血和有效止血的技术。术前凝血机制障碍必须得到纠正，术前血小板应高于40×109/L，未达标准要于手术开始前输注血小板。腹腔镜脾切除术中易于出血的部位和原因有脾包膜破裂、脾实质裂开、脾门撕裂、脾蒂血管破裂、胃短血管撕裂、脾周韧带内交通支破裂等，预防出血要注意两点：第一，预止血概念；第二，手术操作稳、准、轻，准包括外科平面要准，防止人为撕裂有关血管和结构。一旦发生术中出血，先收紧阻断带（有预置时）或控制脾蒂（没预置时），器械压迫出血血管两端或纱布压迫出血部位，吸尽血液，看清出血部位，针对不同情况冷静处理，单手缝合技术有时可能发挥奇特功效，无法止血时暂时控制出血、中转开腹。对于预判术中可能大量出血的病例，又是良性疾病患者脾切除，建议麻醉医生做好血液会输准备。（8）把握中转开腹指征本着“生命安全第一，微创手术第二”的原则，术中发现脾脏周围严重粘连、严重侧支循环形成、脾门无法解剖显露、操作空间过小、难以控制的大出血等影响手术安全和手术继续进行的情况，要当机立断中转开腹。张继红医生提示：腹腔镜脾切除术，包括腹腔镜脾切除、本门周围血管离断术已是一种成熟、安全的手术，具有创伤小、恢复快、术后并发症少、住院时间短等优势，中转开腹手术率低。掌握上述原则和技术要领，即使较难切除的脾脏，也可顺利完成腹腔镜脾切除术。因此，需要接受脾切除的患者，建议首选腹腔镜脾切除术。参考文献（略）