黄学斌医生的科普号

2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会前言 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。 急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。 中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。本指南按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效：Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。急性心衰的流行病学 美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次。急性心衰患者中约15～20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。晚近，随慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，业已成为心衰患者住院的主因，每年心衰的总发病率为0.23％～0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性心衰的病因和病理生理学机制 一、急性左心衰竭的常见病因 1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3.急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。 二、急性左心衰竭的病理生理机制 1.急性心肌损伤和坏死：缺血性心脏病合并急性心衰主要有下列3种情况：（1）急性心肌梗死：主要鉴于大面积的心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者；（2）急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种状况可见于梗死范围不大的老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大；（3）原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭为主要表现的患者可能没有明显的胸痛症状，但当存在相应危险因素的情况下可能是缺血性心脏病所致。 心肌缺血及其所产生的心肌损伤使部分心肌处在心肌顿抑和心肌冬眠状态，并导致心功能不全。当冠状动脉血流及氧合恢复，冬眠心肌功能迅速改善，而顿抑心肌心功能不全仍继续维持一段时间，当对正性肌力药物有反应。严重和长时间的心肌缺血必将造成心肌不可逆的损害。 急性心肌梗死或急性重症心肌炎等可造成心肌坏死，使心脏的收缩单位减少。高血压急症或严重心律失常等均可使心脏负荷增加。这些改变可产生血流动力学紊乱，还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统，促进心衰患者病情加剧和恶化。上述病理生理过程可因基础病变重笃而不断进展，或在多种诱因的激发下迅速发生而产生急性心衰。 2.血流动力学障碍：急性心衰主要的血流动力学紊乱有：（1）心排血量（CO）下降，血压绝对或相对下降以及外周组织器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。（2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。（3）右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。 3.神经内分泌激活：交感神经系统和RAAS的过度兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，当长期的过度兴奋就会产生不良影响，使多种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功能下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS的兴奋，形成恶性循环。 4.心肾综合征：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此种状态称之为心肾综合征。心肾综合征可分为5种类型；1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。显然，3型和4型心肾综合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心肾综合征也可诱发心衰甚至急性心衰。 5.慢性心衰的急性失代偿：稳定的慢性心衰可以在短时间内急剧恶化，心功能失代偿，表现为急性心衰。其促发因素中较多见为药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。 三、急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。 右心室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10％～15％可出现明显的血流动力学障碍。此类患者血管闭塞部位多在右冠状动脉开口或近段右心室侧支发出之前。右心室梗死所致的右心室舒缩活动障碍使右心室充盈压和右心房压升高；右心室排血量减少导致左心室舒张末容量下降、PCWP降低。 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，使右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭；右心排血量降低导致体循环和心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠状动脉灌注不足；对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍；各种血管活性药物的释出，使广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度，又放射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰

近年来，循证医学中关于他汀类药物在动脉粥样硬化疾病防控及治疗中，有大量的证据证明他汀类药物的作用不可替代。 减少静脉血栓栓塞 他汀对静脉血栓事件的预防作用尚存争议。今年公布的JUPITER研究是“健康人群”他汀一级预防的大规模前瞻性试验，随访1.9年的结果显示，应用他汀可预防静脉血栓栓塞的发生。 静脉血栓栓塞较常见，诊断困难、费用高，且预后不良，防治工作意义重大。JUPITER研究中hsCRP>5 mg/L者静脉血栓栓塞有增多趋势，但hsCRP的预测价值有限。他汀的抗静脉血栓栓塞作用与其抗炎作用关系不大。 他汀预防静脉血栓栓塞的机制可能为：他汀抑制异戊二烯化信号蛋白，通过减少组织因子表达和凝血酶生成延缓纤维蛋白原的清除，激活因素Ⅴ和Ⅶ等途径，起到抗栓作用。他汀还可增加转录因子KLF-2的转录活性，促进内皮细胞血栓调节素的表达，进而增强蛋白C抗凝通路的活性。 然而，JUPITER研究仅以症状性静脉血栓栓塞作为终点事件，事实上临床无症状者更为常见，其结果可能低估了静脉血栓栓塞事件的发生率。该研究针对基本健康人群，对低危人群的预防作用能否推广至高危人群?他汀的量效比、效益风险比如何?他汀抗动脉血栓与静脉血栓的机制有何不同?均待进一步明确。 预防围手术期心梗发生 围手术期心肌梗死是PCI的重要并发症，发生率达30%，严重影响患者预后。2005年，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南将血管手术列为他汀治疗适应证。大量研究证实，在围介入治疗期或围手术期进行他汀强化治疗，可显著降低不良终点事件发生率，使患者获益。 逆转斑块再添新证 ASTEROID及COSMOS[IVUS在日本人群中评定他汀类药物对冠脉粥样硬化影响]研究证实，对不同种族人群进行积极调脂治疗，可逆转斑块进展。 另一项小规模临床研究，首次应用VH-IVUS评价了他汀类药物对非肇事冠脉粥样硬化斑块进展的影响，但该研究为非随机双盲研究，病例数相对少，血脂水平高者因伦理问题被排除，其结论尚待验证。 ARBITER 6-HALTS研究再次证实了降低血管残余风险的重要性。以往研究显示，即使采用积极的LDL-C干预治疗，仍有2/3心血管事件不能被预防。致动脉粥样硬化性脂蛋白谱（包括TG水平升高、小而密LDL增多、HDL-C水平降低）是血管残余风险的危险因素。烟酸可升高HDL-C水平，与他汀联用可逆转斑块、减少心血管事件。而他汀与依折麦布联用强化降LDL-C方案对心血管事件的防治是否有益，进行中的急性冠脉综合征（IMPROVE-IT）研究将给予回答。 肾衰透析患者能否获益? 4D试验（Deutsche糖尿病透析研究）显示，他汀并未减少伴糖尿病透析患者的不良心血管事件。AURORA研究（他汀类药物常规血液透析患者生存和心血管事件评估研究）共纳入2776例ESRD并接受血液透析的患者，平均随访3.5年发现，他汀不能预防此类患者心脏事件。 CKD患者血脂异常与心血管疾病的关系复杂 CKD患者的血脂异常主要表现为TG升高和HDL-C降低，LDL以小而密LDL颗粒和氧化型LDL为主，而当患者无蛋白尿时LDL-C水平并不升高，故ESRD患者的血脂谱对血管壁的危害与单纯心血管疾病不同。 另外，CKD患者存在许多其他心血管危险因素（如贫血、炎症、血管钙化、氧化应激、内皮功能障碍等）。在综合因素作用下，CKD及ESRD患者心血管病理基础与冠心病不同，心脏及血管壁常有严重钙化。他汀对钙化性斑块的作用有限，这可能是他汀调脂对ESRD患者益处有限的原因，故应强调CKD患者心血管病早期防治的重要性。 他汀对CKD患者心肾的影响争议较大 多项研究（如ALLIANCE、HPS、CARE等）显示，他汀可以保护肾脏功能[延缓GFR下降、减轻蛋白尿]，可能与其多效性作用相关，如他汀可改善内皮细胞功能，增加肾灌注，降低LDL-C水平，减轻高脂血症对肾小球基底膜的直接损伤，减轻炎性反应对肾脏的损伤，或通过抗氧化、影响纤溶活性、减少细胞外基质生成、免疫调节等作用参与肾脏保护。 然而，ALLHATLLT（抗高血压和降脂治疗预防心脏事件）研究证实，他汀类药物40 mg/d并未减少CKD患者心血管事件，对GFR的改善亦不显著。ALLIANCE研究和4D研究均显示，强化他汀治疗并未减少CKD患者心血管事件。因此，对于进展期CKD患者应用他汀的安全性和心肾保护的有效性仍存质疑之声。 迄今尚无直接针对CKD患者的随机临床研究。他汀在CKD中的作用究竟如何?他汀适用于哪种病因或分期的CKD患者?其作用机制如何?目前正在进行的前瞻性研究（PLANET Ⅱ、SHARP和LORD）将对这些问题给予回答，其结果值得期待。 总的来说，从他汀类药物问世的十年来，在冠心病的无论是一级预防还是二级预防的作用都是无可替代的。强化降低LDL-C的水平是预防心血管事件发生和心血管死亡发生的基础，但他汀对慢性心力衰竭、ESRD等疾病终末状态的保护作用有限。因此，在临床上应贯彻“防重于治”的理念。

在2型糖尿病为了有效地预防和治疗心脑血管疾病，应积极、综合地进行降脂治疗。美国糖尿病协会（ADA）2004年关于2型糖尿病的治疗指南提出降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危险的首要目标，治疗目标为LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L），对于年龄大于40岁，不论其基线水平高低，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30%以上。目前临床上使用的他汀类药物有：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，其中辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀通过细胞色素C P450 3A4代谢，而普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀则不然，因此后三者与其它药物间的相互作用相对少些。在众多的他汀类药物中为糖尿病患者选择合适的他汀药物仍然是临床医生所面对的无数挑战之一。2004年阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)是第一个设计在单纯的2型糖尿病患者中进行评估对主要心血管事件一级预防作用的前瞻性研究。80mg治疗使主要终点事件减少37%, 所有心血管事件减少32%, 所有原因死亡减少27%，说明他汀类治疗有利于糖尿病患者心血管病的一级预防。CARDS进一步支持了在糖尿病患者应更早进行调脂治疗。治疗达新目标试验(Treat to New Target，TNT)中10001例稳定型冠心病患者，血清LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)。随机分入阿托伐他汀10 mg/d或80 mg/d治疗组，结果大剂量组主要心血管事件的相对危险降低22%(P<0.0001)。研究结果提示，对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.81 mmol/L(70 mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。积极降脂进一步减少临床终点试验(The Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid lowering trial，IDEAL)也证实上述结论。在阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响研究（ASAP）和降胆固醇治疗的血管生物学研究（ARBITER）中，通过测定颈动脉内膜中层厚度（cIMT）的改变，发现服用阿托伐他汀80mg的高危患者与服用其它他汀类药物的患者相比，动脉粥样硬化出现了逆转。在强化降脂治疗逆转动脉粥样硬化研究（REVERSAL）中，以血管内超声（IVUS）为检测手段，结果提示阿托伐他汀与普伐他汀相比，能阻断斑块进展；同时，阿托伐他汀组患者病变最严重节段的斑块体积均有显著减少。北欧辛伐他汀生存研究(4S)结果显示，应用辛伐他汀治疗后，202例糖尿病患者的冠心病事件减少了55%(P=0.002)。TC、LDL-C与TG分别平均下降25%、35%与10%，HDL-C上升8%。心脏保护研究(heart protection study, HPS)入组糖尿病患者5 963例占29%(主要为2型糖尿病), 一级预防研究中服辛伐他汀冠心病事件危险降低减少了33%(P =0.0003)，二级预防研究中减少了18%(P=0.002)。HPS研究还显示，无论患者基线LDL-C小于2.6 mmol/L、在2.6~3.4 mmol/L之间，还是超过3.4 mmol/L，患者均可从降脂治疗中获益。SILHOUETTE研究结果显示，随辛伐他汀剂量的增加(从40 mg至80 mg)，HDL-C的水平也增加，尤其是它可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2。 在升高HDL-C方面，辛伐他汀比阿托伐他汀更有效：多项临床试验证实，20 mg、40 mg和80 mg辛伐他汀降低LDL-C的作用分别与10 mg、20 mg和40 mg阿托伐他汀相似。而在升高HDL-C和ApoA1方面，LDL-C等效剂量的两种他汀却差异显著，辛伐他汀明显优于阿托伐他汀。尤其是大剂量阿托伐他汀，升高HDL-C的作用更弱，对ApoA1不仅无升高作用，反而使其降低。2003年发表在美国心脏病学杂志（Am J Cardiol）上的STELLAR研究比较了瑞舒伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀不同剂量的降低LDL-C的疗效。2431例高胆固醇血症（LDL-C≥160 mg/dl且<250 mg/dl；甘油三酯<400 mg/dl）成人患者随机分组，分别接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀（10、20、40或80 mg）和普伐他汀（10、20、40 mg）治疗。治疗6周后，显示瑞舒伐他汀10～80mg降低LDL-C的作用明显高于其他他汀类（P<0.001）。该研究显示：与阿托伐他汀、辛伐他汀及普伐他汀相比，各个剂量的瑞舒伐他汀在降低LDL-C方面都具有更大的优势，因此达到NCEP ATP III和欧洲治疗指南的LDL-C控制目标的患者比例也更高。此外，瑞舒伐他汀能使患者的HDL-C平均升高7.7%~9.6%，与之相比，其他组别平均升高值为2.1%~6.8%。这一强效降低LDL-C和有力升高HDL-C的作用，使瑞舒伐他汀在治疗动脉粥样硬化的研究中显示出有意义的影响，2006年ACC上发表的ASTEROID研究即证实了这一点。综上所述，在2型糖尿病病人存在血脂异常及动脉斑块导致严重狭窄，且HDL-C不低时优先选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；而2型糖尿病病人存在高LDL-C伴发低HDL-C时，优先选用辛伐他汀及瑞舒伐他汀则可能是合理的。

冠心病的全名是冠状动脉硬化性心脏病，又称缺血性心脏病。发病是由于多种因素引起冠状动脉粥样硬化，导致心肌供血不足。曾分为：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病、猝死型。近年来医学专家又将之分为慢性冠脉病（包括稳定型心绞痛、X综合征、缺血性心肌病等）和急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）。冠心病是一种高死亡率、高致残率的疾病，严重影响患者生活质量。 冠心病是全身动脉血管粥样硬化的一种疾病，表现在心脏。引起冠心病的高危因素一般有：吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等。主要表现为心前区或胸骨后阵发性疼痛或不适感，轻重不等，间断反复发作，每次发作持续时间暂短。常因过度劳累、精神紧张或过度刺激诱发，但也可并无诱因，在休息甚至睡眠中发生。有些病例疼痛发作时可向颈根、左肩左上臂、上腹部或背部辐射。 冠心病的预防应从人们日常生活方式的改变做起。男性40岁以后、女性绝经期以后，患冠心病的机率大大增加，尤其是吸烟、高血压、糖尿病、肥胖或者近亲属有患脑卒中、冠心病的人群更应注意。一般日常生活饮食应清淡，以低盐低脂饮食为主，尽量或者不摄入高脂饮食，有计划的合理的科学锻炼，科学治疗高血压、糖尿病，控制体重，戒烟。 目前冠心病的诊断一般基本检查包括：心电图、心脏超声、胸部X片等，对怀疑有冠心病的患者，上述检查无明显异常者，可行动态心电图、负荷试验（运动试验）等。医生根据症状、体征、辅助检查可作出初步诊断。冠心病确诊的金标准目前仍为冠脉造影。这是一种有创的的检查，即用特制的导管将造影剂注入为心脏供血的冠状动脉内，在x线的照射下显示冠脉解剖结构的改变。国内通常需住院检查。 冠心病的治疗：包括药物治疗和非药物治疗。1.药物治疗：抗血小板聚集（通常为阿司匹林、氯吡格雷等）、抗心律失常（β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等）、抗心绞痛（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等）、ACE类、调脂（他汀类）、控制血压、治疗糖尿病。2.非药物治疗：改变生活方式，戒烟，控制体重，科学合理锻炼，但如伴有心力衰竭、运动后出现心律失常、低运动量时即可诱发心绞痛的患者则不宜体育锻炼。 如果合理的药物治疗效果不理想，心绞痛加重、频发（急性冠脉综合征），则应尽快解决血管狭窄，即以冠脉造影诊断为准，行介入治疗（支架植入）或冠脉搭桥手术。 对于急性心梗者，时间就是心肌细胞，时间就是生命，应尽早行血管再通治疗，可行溶栓（ST段抬高型心梗）或介入治疗，或者外科搭桥术。更应加强药物治疗，切勿随便停换药物或者滥用药物，更不要效仿别的患者的治疗方案，因为每个人的自身情况不同，医生的拟定的治疗方案是个体化的，应经常和医生交流，随时调整治疗，合理锻炼，合理饮食，戒烟酒，控制体重，治疗高血压、糖尿病等。 总之，患冠心病者应高度重视，但心态应平和，避免焦虑和情绪激动，树立信心，科学合理治疗，以提高生活治疗。 如果您有问题不能从上面介绍中得到答案，敬请咨询，我会竭力为您服务。

胺碘酮抗心律失常治疗指南(2008） 心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组 胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一，自2004年制定《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》以来，又有不少新的相关指南和新的循证依据公布，且国内应用经验也日益丰富，这此必须对原指南加以修订，以便与当前的共识相一致。药理与电生理作用机制 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。包括：（1）轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强）[2]，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。（2）阻断钾通道（Ⅲ类作用）。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IKl）。（3）阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。（4）非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞ICa-L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌细胞。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用[3]。静脉注射胺碘酮显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的药理作用较快，Ⅲ类药理起效时间较长。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房。房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤），可治疗房性心动过速（房速）和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转型室速不常见（发生率＜1%）[4-5]。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。 胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为50%（变化范围22%～86%），血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg）[6]；主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄＜1%），故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～10d血浓度降低至初始浓度的50%。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13～142d[6]。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性[5]。临床应用一、在房颤和心房扑动（房扑）中的应用 房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似[7-8]。房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作情况分为初发性、阵发性、持续性及永久性。 房颤的药物处理策略为：（1）将房颤转复并维持窦性节律（节律控制）；（2）不转复房颤，控制心室率（室率控制）。近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物[9]。 1．用于转复房颤：已经有多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂[7,9-10]，房颤持续时间超过48h者益处更明显[10]。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕酮[11-18]。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（Ⅱa类推荐、证据水平A）[9]。需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的Ⅱa类推荐、证据水平B。 2．用于房颤后维持窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比性差。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物[14,19-21]。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5%～71.8%[22-23]。AFFIRM亚组研究[13]显示，在维持窦律方面，胺碘酮明显优于索他洛尔和Ⅰ类抗心律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ类抗心律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，长期应用应先进行效益－风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。鉴于AFFIRM研究发现，在特定的人群中，节律控制与室率控制在脑卒中、生活质量、死亡率方面差异无统计学意义，故在应用抗心律失常药物维持窦律时一定要衡量效益－风险比[24]。胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状房颤患者的窦律维持。房颤指南建议用于明显左室肥厚和慢性心衰患者。若是应用某个维持量仍有发作，可在短期内适当增加剂量（再负荷），以后给予新的维持量。用胺碘酮期间，如果房颤仅偶有发作，发作时频率不快，且持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持。 3．用于控制房颤心室率：房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉β受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少[25]。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为Ⅱa类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛（单独或联合应用）无效，房室结消融加起搏器也可选择[9]。口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为Ⅱa。 4．在预激综合征伴房颤中的应用：小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道[26-28]。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择[29]。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时[29]。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为Ⅱb类推荐[9]。 5．在慢性心衰伴房颤中的应用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善[30]，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亚组分析（CHF－STAT）评价了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的作用，胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见，房颤未转复者心室率明显减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦律组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现[31]。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药[32]。慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益－风险比，应选择控制心室率的策略。 6．在急性心肌梗死伴房颤中的应用：房颤可并发于急性心肌梗死，心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为Ⅱa类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为Ⅰ类推荐[33]。 7．与β受体阻滞剂联合在房颤中的应用：胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。已有其他指征使用β受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用β受体阻滞剂。 8．与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合在房颤中的应用：临床试验发现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者[34]。其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也应有类似的效应。 9．在房扑中的应用：房扑和房颤常合并存在，典型（Ⅰ型）房扑是大折返性房性心律失常，心房率为250～350次/min，常呈2：1房室传导。房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂联用。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗的病例有限[35-36]。治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其他抗心律失常药物[37-38]。二、在其他快速室上性心律失常中的应用 几项小规模的临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房速[39]。成人及儿童中已证实，胺碘酮可终止加速性交界区自主心律[40-41]。也可终止慢性持续性房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效[42]，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物。长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治[43]。三、在快速室性心律失常的应用（一）用于快速室性心律失常的急性期治疗 1．胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选[44]。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到[45]。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急者，可行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。 2．在心脏骤停中的应用：在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者的入院存活率[46]。胺碘酮的此种作用优于利多卡因[47]。但现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。 3．在“电风暴”中的应用：“电风暴”指持续室速或室颤、24h内发作≥2次，通常需要电转复[48]。这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的起搏除颤器（ICD）频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效[48-49]。对心肌梗死后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率[50]。尽管研究病例有限，但胺碘酮合用β受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。（二）在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用 对有器质性心脏病同时伴有频发室性早搏（室早）和短阵室速的患者，特别是复杂室早伴有心功能不全者是发生猝死的高危人群。荟萃分析显示，胺碘酮可使总病死率明显下降[51]，但临床试验（如CAMIAT[52]和EMIAT[53]）没有证实胺碘酮能够减少这类患者的总病死率，但可明显减少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限。但有研究显示，β受体阻滞剂能降低猝死及心肌梗死后总病死率[54]，故预防用药首选β受体阻滞剂[55]。在缺血性心脏病猝死一级预防几项前瞻性临床研究中（MADITⅠ[56]、MUSTT[57]、MADITⅡ[58]、SCD-HeFT[59]），比较了ICD与抗心律失常药物的应用。在非缺血性心肌病猝死一级预防中也进行了几项研究（CAT[60]、AMIOVIRT[61]等）。以上研究均证实，在降低总死亡率方面，ICD明确优于抗心律失常药物。发生于器质性心脏病患者的非持续性室速，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选ICD。没有条件置入ICD者用药物治疗，首选胺碘酮。如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因。在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作。（三）在心脏性猝死二级预防中的应用在一项早期的临床试验中，心脏骤停幸存者经验性应用胺碘酮与电生理试验指导的传统抗心律失常药物减少室性心律失常的复发，改善院外发生心脏骤停后存活患者的长期生存[62]。但后来进行的AVID研究显示，ICD较其他抗心律失常药物显著降低总死亡率。对于已经有恶性室性心律失常（无脉性室速、室颤）病史的患者，目前已明确心脏性猝死的二级预防应该首选ICD。在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂。即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮有可能使室速的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受的室速。（四）作为ICD的辅助治疗 置入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD反复放电，应该辅以药物控制。有指征有条件的患者也可考虑导管射频消融。Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用。胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效[63]。关于胺碘酮对ICD除颤阈值的作用，见“药物不良反应”节。四、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用急性冠状动脉综合征时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮是基本的选择[64]。心衰时由于交感张力上升，肾素－血管紧张素－醛固酮系统活动增加，导致心电活动不稳定，因此发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安全性高于其他抗心律失常药物。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。因此在心衰中应用胺碘酮要严观察、勤随访，尤应避免发生低钾血症。五、在心脏围手术期的应用 心脏手术（尤其是冠状动脉旁路术）后，房颤发生率达20%～50%，多发生于术后2～3d。近年有临床试验在手术前后用胺碘酮可减少房颤或房扑、快速室性心律失常、脑卒中的发生，并减少住院天数[65-66]。大规模随机对照临床试验发现，胺碘酮明显降低术后快速房性心律失常[67]。由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应，在术后6～12周应停用胺碘酮。使用方法与剂量的建议 由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特征，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。 国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重（体重轻用量小）、疾病（重症心衰耐量小）、心律失常类型（室上速、房颤用量小）及个体（相同条件的个体反应不同）均有差异，反映在使用剂量上也有差异。过去曾经使用较大的口服剂量（维持量在400～600mg/d），现在多偏向小剂量，以100～300mg/d维持，但在具体患者的治疗中仍可调整。维持治疗中没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，每次调整需要较长（甚至达数月）的观察时间才能确定疗效和安全性。静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4d，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。 大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许（如气管插管、意识不清等）可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。 以下根据现有的国内外文献资料，提出不同的心律失常中胺碘酮口服和静脉的用法和用量范围，供临床应用参考[9,44]。 1，室颤或无脉室速的抢救：在心肺复苏中，如2～3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10～15min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1mg/min速度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药；第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.0～2.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。 2．持续性室速：对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5%葡萄糖稀释后推注10min[66]。首剂用药10～15min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。 3．恶性室性心律失常的预防：用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、β受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期内开始应用[68]，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200～300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。 4．房颤的治疗与预防复发：胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至总量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至总量10g。静脉用量，5～7mg/kg静脉注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要时增加剂量或延长负荷时间。电复律可在1周左右进行。口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5d。胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似。 药物不良反应 胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应（表1）[5-6,69-76]。由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性可能是严重的，需要更积极地处理。表1 胺碘酮的不良反应及处理不良反应器官 发生率 （%） 诊断处理肺 1～17 咳嗽和（或）呼吸困难，在高分辨CT扫描上可见局限性或弥漫性浸润， 提 示间质性肺炎；CO弥散功能比用药前降低＞15%需要停药；考虑用糖皮质激素胃肠道 30 恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝 15～30 天冬氨酸转氨酶和氨酸转氨酶升高到正常的2倍如考虑肝炎，应除外其他原因＜3肝炎，肝硬化停药或（和）肝活检以明确是否有肝硬化甲状腺 6 甲状腺机能减退应用甲状腺素＜3甲状腺机能亢进一般需要停药，治疗可用糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能行甲状腺次全切除皮肤＜10 呈蓝色改变解释，避光25～75光敏感避光神经3～30 共济失调，感觉异常，末梢多发神经炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状眼睛＜5光晕，特别是晚上角膜沉着是正常现象，发生视神经炎时停药≤1～2视神经病或视神经炎＞90畏光，视觉模糊，角膜微粒沉着心脏 5 心动过缓，房室传导阻滞可能需安置永久起搏器，＜1致心律失常可能需要停药 胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后1周，多在连续应用胺碘酮3～12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。X线胸片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能较用药前降低＞15%，诊断可确定。支气管镜检查有助于除外结核、肿瘤播散等其他疾病。一旦出现肺部不良反应，应予停药，糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。肺毒性的早期表现可以类似于慢性心衰，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。 消化系统的不良反应职恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其他原因所致的肝功能异常，如其他药物、病毒、酒精等。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。 甲状腺功能异常较常见。若仅有化验异常，如T4、反T3、促甲状腺激素（TSH）轻度升高、T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理。甲状腺机能减退（甲减）的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓归因于胺碘酮本身或其他药物。随访中监测TSH很重要，T3降低、TSH升高＞5μU/ml，应考虑为甲减；T3升高、TSH下降＜0.1μU/ml，应考虑为甲状腺机能亢进（甲亢）[77]，但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设备，会有不同的结果。甲减用左旋甲状腺易于治疗，使TSH正常化。而甲亢比较难处理。甲亢可加重房颤或出现快速室性心律失常，故应停用胺碘酮。由于腆化钠的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制，所以不能进行131I放射治疗。胺碘酮所致的甲亢一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲亢。 皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周围最明显。这只表明有药物的吸收，日晒可使之加重。如有日光过敏，要告诉患者避免日晒，使用防晒用品。神经系统异常有小脑性共济失调、感觉异常（末梢神经炎）、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。往往与药量有关，减量即可减轻或消除症状。 裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。光晕也很常见，一般不影响视力，应向患者解释，使之免除顾虑。最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。心脏的不良反应比较少见。服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降，一般不是停药的指征。胺碘酮引起的QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应，单纯由胺碘酮引发尖端扭转型室速不常见。如有扭转型室速发生，多有诱因，如低血钾、心动过缓或与其他可延长QT的药物合用等，因此必须注意消除诱因。 心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心律＜50次/min者，宜减量或暂停用药。偶尔需要永久心脏起搏。心室率收缩功能不受影响。 胺碘酮常用于起搏器以及ICD置入术后的患者，以帮助控制房性和室性快速心律失常。服用胺碘酮不改变起搏阈值，但可使室速的心率减慢至ICD诊断的频率阈值以下，并能提高除颤阈值。因此已经置入ICD的患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行必要的检测，明确有无胺碘酮的不良影响，并及时调整ICD的相关参数。 静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时性起搏。少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给予保肝治疗。静脉推注可诱发静脉炎，因此应选用大静脉，稀释后缓慢注射。用药随访 静脉使用胺碘酮时，应注意观察疗效和可能出现的副作用，并做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc间期等）以及一些重要的病情和实验室检查资料。定期进行各种化验室检查，特别注意复查肝功能。对于服用胺碘酮的患者，应进行合理的长期随访，进行效益－风险比的评价。注意发现和预防严重副作用，出现副作用后要积极处理并加强随访。药物的副作用有一定程度的剂量相关性，且随用药时间的延长而增加。由于胺碘酮清除很慢，长期口服胺碘酮后若出现副作用，消失的时间也比较长。服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次。 经治医生应向患者介绍药物的作用特点、相互作用、潜在毒性和随访计划，特别要介绍正确的服药方法，以使患者更好地配合。随访内容如下。 1．观察病情：有无乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困难、心悸、晕厥、视觉变化、皮肤、体重变化、感觉异常或无力。要询问用药后的改变，特别是加用其他抗心律失常药、华法林抗、β受体阻滞剂和地高辛时注意药物相互作用（表2）。注意是否新置入起搏器、ICD等。 胺碘酮与其他药物的相互作用1.地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制以及对消化系统和神经系统的毒性作用2.华法林增加药物浓度和效应3.奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺增加药物浓度、效应以及尖端扭转型室速的发生率4.地尔硫卓、维拉帕米心动过缓、房室传导阻滞5.β受体阻滞剂心动过缓、房室传导阻滞6.氟卡尼药物浓度增加，效应增强7.苯妥英钠药物浓度增加，效应增强8.麻醉药物低血压和心动过缓9.环孢菌素药物浓度增加，效应增强2．体格检查：记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺啰音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现（震颤、书写困难或异常步态）。如有视觉变化，应请眼科医生进行包括裂隙灯在内的全面检查。3．常规实验室检查：用药前要进行基线检查，并在以后的随访中定期复查。基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。随访内容应包括心电图，至少每半年摄1次X线胸片、查1次甲状腺功能和肝功能。4．非常规的实验室检查：如果出现提示某一器官系统毒性作用的症状，应当进行相关的实验室检查。发生新的心律失常时，进行远程心电图或Holter监测。如果临床情况有变化，需测试ICD或起搏器的阈值有无变化。服用胺碘酮的患者出现如腹泻、呕吐、大量利尿、饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾促发尖端扭转型室速。5．转诊给专科医生：在心律失常得以稳定控制之前，可能需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入ICD或起搏器、进行程控等。如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的专门知识，并不一定需要心律失常专科医生随访。随访中将患者转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药。结 语 胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物，它属Ⅲ类作用为主的多通道阻滞剂，能终止各种室上性和室性快速心律失常，无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小、不影响室内传导、无负性肌力反应、不增加起搏阈值、有良好的抗颤作用，所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞中抗快速心律失常。胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗，可用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外也可作为ICD的辅助用药，减少放电次数。心脏外科围手术期可预防性应用胺碘酮。胺碘酮全用β受体阻滞剂可有效控制电风暴。 胺碘酮是呋喃类结构含碘化合物，因此慢性应用可诱发甲减或甲亢，也能引起肺纤维化等心外副作用，因此应严格掌握适应证，并在应用中加强随访。急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、静脉炎，因此需有心电和血压监护，并选用大静脉滴注。 胺碘酮治疗反应个体差异甚大。本指南的编写根据国内外有关临床应用指南、循证资料、临床报告和荟萃分析，提出了不同心律失常中应如何使用胺碘酮。在临床实践中提倡既有证可循，又个体化地治疗患者。（朱俊 杨艳敏 整理）工作组成员（按姓氏拼音首字母排序）：方 全 郭林妮 黄从新 黄德嘉 黄元铸 蒋文平 李庚山 陆再英 马长生 戚文航 任自文 吴 宁 向晋涛 杨艳敏 张 澍 朱 俊 指导审查：方 圻 高润霖 胡大一