吴强医生的科普号

妊娠、哺乳期乳腺癌（PABC）是指在妊娠同时或妊娠结束后1年内，以及哺乳期间发生的原发性乳腺癌，发病率约占全部乳腺癌的1.5-8.2%。其起病隐匿，病情进展迅速，恶性程度常高于非妊娠、哺乳期乳腺癌，组织学分型多为非特殊型浸润性乳腺癌，尤以弥漫性浸润型者为多，肿瘤分化差，分子分型多呈HER-2/neu过表达或三阴性。因妊娠、哺乳期，乳房明显肥大胀硬，密度增加，较小的癌肿常被增厚的腺体掩盖而被延误诊治，当出现症状时多为病程晚期，给治疗带来了一定困难。以下就本人经治的三例妊娠、哺乳期乳腺恶性肿瘤病人诊疗经过做一回顾性分析。病例1：鲍××，26岁，1999年6月因右乳巨大肿块来我院就诊。患者妊娠六月时，发现右乳内上象限触及一直径2cm大小质地偏硬肿块，边界不清，无触痛，曾去外院就诊，接诊医生简单触诊后即诊断为良性肿瘤，认为不需要进一步处理，建议分娩后再给予治疗。此后肿块持续增大，直至分娩、哺乳2月后患者因右乳胀痛难忍来我院就诊。体检：右乳体积明显增大约足球大小，皮肤浅静脉怒张，右乳触及一巨大肿块累及整侧乳房，质地硬，腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结。入院后行右乳房切除，术后病理为乳腺血管肉瘤，因肿瘤对放化疗均不敏感，术后三个月左右即出现肝、肺多发性转移灶，术后六个月死亡。病例2：蒋××，35岁，2011年8月因妊娠七个月，发现右乳肿块5个月来我院就诊。患者妊娠2个月时自己发现右乳内下象限一桃仁大小肿块在当地医院就诊，接诊医生检查后认为是正常孕期腺体增厚而未进一步诊治，此后右乳体积持续性增大，因胀痛难忍来我院诊治。体检：右乳体积增大约双倍于对侧，皮肤浅静脉怒张，右乳内下及外上象限分别触及直径4-5cm大小肿块，质地硬局部皮肤呈橘皮样改变，乳头后方触及一巨大囊性肿块，右侧腋窝触及多枚肿大淋巴结。入院后肿块切除活检提示为三阴性中分化浸润性导管癌，行右乳癌改良根治术，腋窝淋巴结23/24枚癌转移，术后患者及家属因惧怕放化疗导致胎儿畸形，而坚决要求引产终止妊娠。病例3：陈××，38岁，2009年10月因妊娠33周常规孕期体检发现左乳外上象限一直径1.5cm肿块，就诊于上海市瑞金医院乳腺病中心，行肿块空芯针穿刺病理为三阴性浸润性导管癌，给予新辅助化疗待分娩后行左乳癌改良根治术，术后继续给予辅助放、化疗，至目前随访病情稳定，无局部复发及远处转移。分析病例1患者的诊治经过，分析初诊医生做出良性肿瘤的诊断是根据患者年龄、肿块边界清晰、活动度良好做出的判断，从而因麻痹大意与草率结论导致病人延误了最佳手术治疗时机，从而导致患者再次就诊时肿瘤已发展至晚期，虽经手术切除病灶却阻止不了远处转移导致术后半年即死亡的厄运。因PABC恶性程度常高于非妊娠、哺乳期，且病情进展迅速，所以临床医生对妊娠期乳腺触及肿块的病人应该有高度的警惕性，除常规的乳房体检外，还应结合乳腺超声检查，当临床不能排除恶性肿瘤可能时，应说服病人接受肿块细针或空芯针穿刺检查，必要时切除活检以明确病理诊断。病例2患者初诊医生因缺乏必要的体检技能，把病人都能触及的肿块误认为是妊娠期正常的乳腺腺体肥大增厚，且没有给予必要的进一步辅助检查，使癌肿得以迅速进展至局部晚期，不仅导致患者错失了最佳治疗期，还得忍受引产带来的肉体和精神的双重打击，实在是令人痛心！设想如果当初这位医生在体检不明确的情况下让患者接受一个简单的乳腺超声检查，或许就能挽救一个人的生命和一个家庭的幸福。这两例病人还有一共同特点，就是当肿块持续增大时仍盲目相信初诊医生的判断，没有及时复诊延误了最佳诊治时机。病例3患者在接受孕期体检时由产科医生发现了较小的乳腺肿块，并建议去专科进行明确诊断，从而使该患者得到了及时又正规的治疗，另外宝宝健康的诞生也一定会使这位母亲坚定与病魔做斗争的勇气和信心。鉴于妊娠期女性进行常规查体时，医患双方的注意力往往均集中在患者的腹部和子宫，而对妊娠期乳腺癌缺乏足够的重视，因此建议产科医生要有这方面的警惕性，从而提高妊娠期乳腺癌的早期发现率。乳腺癌是对激素有反应的肿瘤，妊娠期血液循环中的雌、孕激素水平增高，从而加速肿瘤的生长，促进肿瘤的转移。加之妊娠与哺乳期乳腺腺体明显增生，乳腺毛细血管增多，乳房明显肥大胀硬，密度增加，癌肿常被增厚的腺体所掩盖。这些特点使得PABC病情进展迅速，恶性程度常高，且误诊率居高不下，已越来越得到国内外专家们的重视。PABC的治疗原则与非妊娠期乳腺癌相同，治疗目的在于给母体提供最佳治疗方案以提高生存率，同时尽量减少对胎儿的影响。全乳切除是PABC的标准外科术式，但在2005年举行的欧洲肿瘤学会会议上有研究显示，对于直径小于2.4cm的早期PABC，可考虑选择保乳术。手术后的辅助化疗对胎儿是否存在不良影响，一直是医患共同关注的话题，尽管2010年在ASCO乳腺癌论坛上美国M.D.Anderson癌症中心Litton报告的研究表明PABC患者接受化疗对胎儿无明显影响，建议不需推迟，但国内专家对该观点持谨慎保留态度，普遍认为对于妊娠早期3个月禁止进行化疗，因为这段时间是胎儿器官形成的重要阶段，极易遭到化疗药物致畸作用的影响，而在妊娠4-9个月期间的化疗相对安全。乳腺癌治疗的成功很大程度上取决于患者确诊时疾病的分期情况，发现一个较早期的乳腺癌对患者的意义远大于目前任何的治疗方案，对PABC病人而言更是至关重要。因此呼吁广大临床医生要具备高度的警惕心，做到细致规范的体格检查，必要的乳腺超声辅助检查，针对性的穿刺、活检病理检查，同时对孕产妇加强PABC的健康宣教，医患共同努力提高PABC的早期诊断率。

患者，24岁，左乳外上象限肿块伴乳头凹陷，肿块体表直径7厘米，单纯行肿块切除将因腺体缺失范围过大造成术后乳房严重变形。笔者设计左乳象限切除+转移背阔肌肌瓣一期成形+乳头凹陷矫正的手术方案，采用左腋前切口入路切除左乳肿块及边缘1厘米范围腺体，游离部分带蒂背阔肌肌瓣至外上象限创腔塑形固定恢复乳房外形，同时采用菱形乳晕皮肤切除法矫正凹陷乳头。术后左乳外形恢复良好，与右乳外观对称，达到了既切除病灶，又重塑外形、隐蔽切口的美容效果。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万女性患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌的低发区，但近年来发病率增长趋势明显，在上海等一些大城市已成为女性恶性肿瘤发病的首位。 乳腺癌治疗的成功很大程度上取决于患者确诊时疾病的分期情况，发现一个较早期的乳腺癌对患者的意义远大于目前任何的治疗方案。1997年美国癌症协会（ACS）制定了乳腺癌早期发现的推广原则，它包括：18--39岁：每月一次乳房自我检查，3年1次临床体检。40--49岁：每年一次临床体检和乳腺X线检查，高危妇女请向医生咨询是否需要在40岁以前开始普查以及40--49岁时乳腺X线检查的间期。50岁以上：每年1次临床体检和乳腺X线检查，每月一次乳房自我检查。对于我国妇女可以根据以下的乳腺癌的高危因素，参考推广方案建议定期的检查：1、有乳腺癌i家族史；2、既往有乳腺良性肿瘤史；3、未生育；4、第一胎足月妊娠大于30岁；5、月经初潮年龄小于12岁或停经在55岁之后；6、进食过量的动物脂肪，绝经后体重超重；7、长期口服或注射雌激素。 大量的研究已经证实乳腺X线检查是目前最有效的早期发现乳腺癌的方法。乳腺癌在X线中的直接征象主要包括肿块结节影和微小钙化。恶性肿块影常不规则，边缘有毛刺，密度较周围腺体高。微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义，研究发现在乳腺普查中约一半的未扪及肿块的乳腺癌是由于微小钙化灶的存在而检出的；70%的乳腺导管内癌的检出归功于X线发现了微小钙化灶。但是并非所有的乳腺X线片上的微小钙化灶都是恶性的。乳腺癌的钙化点一般表现为泥沙样，成簇或沿导管呈区段分布。若在每平方厘米中有15个以上的细小钙化点时常需考虑为乳腺癌。X射线本身对人体是有害的，并可能诱发乳腺癌，研究发现每年1次摄片的放射剂量低于1cGY对于40岁以上的女性并不会造成影响。由于年轻女性的乳腺正处于对射线敏感的时期，而且此时乳腺组织比较致密不易检出病灶，故一般认为35岁以下的女性不适宜行乳腺X线检查。由于乳腺腺体组织本身随月经周期变化而有所变化，因此乳腺X线摄影检查最佳时间为月经后1--2周。 乳腺超声能清晰显示乳腺内各层结构，对于乳腺疾病的诊断也是一种有价值的影像学检查方法。超声检查对于囊性病灶较敏感，可以明确区分囊、实性肿块，并能在囊性增生性病变中发现乳腺肿瘤；具有实时性，可动态观察病灶的弹性、活动性并可观察彩色多普勒血流情况；对临床未触到或X线片未发现的病灶进行确认并可行超声引导下活检及术前定位；可显示腋窝淋巴结；有助于评估致密型乳腺及置于乳腺假体后的可疑病变；超声检查无辐射性，是年轻或妊娠、哺乳期女性乳腺病变的首选检查方法，但其诊断准确性很大程度上取决于所使用的设备及检查医生的个人经验。除影像学检查之外，乳房的自我检查和定期接受临床体检也是早期发现乳腺癌的有效方法之一。 因此建议18--39岁的女性根据上述指导原则坚持定期的乳房自检、临床体检和乳腺超声检查；39岁以上女性在这些检查基础上进行每年一次的乳腺钼靶摄片检查，对于乳腺癌的筛查和早期发现尤为必要。 一级预防将对乳腺癌的控制发挥直接而关键的作用，临床医师或相关专业人员应积极向前来就诊的乳腺疾病患者或其家属宣传上述指导原则，将其推广开来，使之成为有效的控制乳腺癌的方法。对于在定期检查中发现有任何异常的女性，包括临床扪及肿块或影像学异常，应及时采取进一步的病理学检查以明确诊断。