李勇医生的科普号

患者男性，47岁，个体经营者。2006年4月27日因阴茎、龟头多发性溃疡7天就诊。一月前患者连续多次非婚性交，未戴避孕套，两周后因担心感染性病，查RPR及HIV抗体均为阴性。10天前因患“结节性痒疹”于手背部结节内注射曲安奈德（约20mg）一次，7天前阴茎、龟头出现多数丘疹、红斑，并迅速破溃，自觉患处潮湿、稍有痒感，无水疱及疼痛，无尿频、尿急、尿痛，无发热及乏力。自行用“洁尔阴”稀释液外洗，皮损未见消退。既往身体健康，无生殖器及口腔溃疡史。皮肤科检查：包皮过长。龟头、冠状沟、包皮内面可见较多绿豆至黄豆大小糜烂或浅表溃疡，共24处，散在分布，不融合；皮损圆形或椭圆形，边缘稍隆起，界线清楚，表面清洁、潮红（图1），2处溃疡表面有少量脓性分泌物（图2）；皮损质地稍硬，无明显软骨感，无触痛。右侧腹股沟扪及拇指大小淋巴结一枚，质硬、光滑，无触痛及破溃。尿道口不充血无分泌物，肛门、口腔无异常，掌跖、躯干无皮疹。实验室检查：快速血浆反应素实验（RPR）阳性，滴度1︰64，梅毒螺旋体颗粒凝集实验（TPPA）阳性，单纯疱疹病毒抗体阴性，患者拒绝作病理及梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。诊断：一期梅毒，多发性硬下疳。治疗：苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。首次注射6小时后出现短暂畏寒、发热，未作处理，自行缓解；2日后复诊未观察到新发皮疹，原有糜烂或溃疡表面干燥、部分结痂；1周后皮损明显消退，糜烂面上皮修复；2周后皮损全部消退，遗留色素沉者和少许萎缩性瘢痕。讨论：临床上以多发性硬下疳为首发疹的一期梅毒较为少见，硬下疳数目超过15个的尤为罕见，应与下疳样脓皮病、生殖器疱疹、软下疳、药疹、包皮龟头炎等病相鉴别 。多发性硬下疳的原因与包皮过长、合并感染、多次接触、自身接种等因素有关，与患者的免疫水平低下是否相关尚待考证。研究表明，人体免疫系统在抵抗梅毒螺旋体致病和保护人体免受梅毒螺旋体感染方面起重要作用。本例患者接受曲安奈德封闭3天后迅速出现多发性硬下疳，很可能与糖皮质激素抑制患者机体的细胞和体液免疫有关。

尿道局部注射干扰素联合CO2激光治疗男性前尿道尖锐湿疣李勇 杜丹 王明朗 周晓 （1.宜昌市二医院皮肤科，2. 宜昌市二医院泌尿外科，湖北宜昌 443000）[摘要] 目的 观察尿道局部注射干扰素联合CO2激光治疗男性前尿道尖锐湿疣的疗效。方法CO2激光去除疣体、尿道局部注射干扰素治疗男性前尿道尖锐湿疣患者61例。结果 经观察6～12月，26例（42.6%）经一次激光治疗痊愈，22例（36.1%）经二次激光治疗痊愈。结论 尿道局部注射干扰素联合CO2激光治疗男性前尿道尖锐湿疣简便、经济、疗效确切。[关键词] 男性前尿道尖锐湿疣 CO2激光 干扰素尿道局部注射CA in Male Anterior Urethra Treated by IFN Urethral Local Injection Associated with C02 Laser[Abstract] Objective To observe the efficacy of the combination of IFN local injection and CO2 laser in treating condylomata acuminata in male anterior urethra．Methods Excised the male anterior urethra condylomata acuminata of 61 cases with CO2 laser, associated with IFN urethral local injection. Results all cases were followed up for 6～12months. 42.6% cases were cured by one operation , 36.1% cases by two operations. Conclusion It is an easy economical and positive therapy [Key Words] the male anterior urethra condylomata acuminata, IFN urethral local injection, CO2 laser尖锐湿疣(Condylomata Acuminata，CA)是人类乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）感染生殖器、会阴或肛门等部位引起的一种常见的、易复发的性传播疾病，发生于男性前尿道的CA较为少见。传统治疗方法有手术方法(CO2激光、YAG激光、微波、电离子手术治疗机、电刀)和非手术方法(冷冻、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民间自制腐蚀剂)两类。由于解剖部位的特殊性，传统治疗方法受到限制，而且复发率高、易导致尿道狭窄，从而为临床彻底治愈本病带来了困难。近年来钬激光、5-氨基酮戊酸光动力疗法、5％咪喹莫特陆续应用于临床，因价格高昂或成熟度不足，尚难以普及。于是寻找一种疗效好、复发率低、副作用小且经济易行的尿道尖锐湿疣治疗方法显得十分必要。2000年至2006年我们尝试用干扰素尿道局部封闭结合传统CO2激光治疗的方法治疗61例男性前尿道CA患者，取得较好疗效，现总结如下：临床资料61例男性前尿道CA患者年龄21～49岁，平均年龄为32岁。病程2周～3月，平均26.7天。47例为首诊，14例于外院治疗无效后转至我科，均有不洁性交史。61名患者中40例（65.6%）无明显自觉症状，17例（27.9%）小便分叉和/或排尿不畅，4例（6.5%）性交后尿道溢血。皮损位于尿道外口至舟状窝，多为鱼籽样、乳头样、菜花样及绒毯状损害，粉红或灰白色，质地较软或脆，触之易出血。单发损害24例（39.3%），多发损害37例（60.7%），其中9例融合成片，覆盖范围大于尿道周径1/2。34例（55.7%）伴有阴茎、阴囊、腹股沟或肛周尖锐湿疣，2例合并尿道深部CA。全部病例经临床检查、醋酸白试验、部分经组织病理或PCR检测HPV-DNA，符合2003年卫生部《尖锐湿疣诊断标准》。治疗方法（一）CO2激光治疗男性前尿道尖锐湿疣：患者平卧位，常规消毒铺巾，2%的卡因行尿道粘膜麻醉。涂抹3%～5%醋酸溶液使病灶边界及亚临床损害得以显示，以防止治疗范围的扩大并减少病变部位的遗漏。2%利多卡因0.1～0.3ml加α-2b干扰素300万单位于病灶基底部注射，增加组织含水量，减少激光的附带损伤。以金属喇叭镜或蚊式钳暴露舟状窝CA病灶，CO2激光精确汽化和/或碳化CA病灶，自病灶顶部向基底部破坏，深度不超过粘膜下层，调低激光功率将病灶周边1～2mm的粘膜凝固至微黄。术中应尽可能少损伤正常组织，降低尿道狭窄的发生率。（二）干扰素前尿道局部封闭治疗：术前及术后以α-2b 干扰素300万单位溶入2%利多卡因0.1～0.3ml行前尿道CA病灶粘膜下注射，隔日一次，十次为一疗程。病灶较深或手术创面较大者可从系带处或尿道外口皮肤粘膜交界处进针作皮内或皮下注射，使液囊扩散至病灶附近。选用皮试针头注射，进针角度应小于30，稍有突破感即可推药，注射成功的标志是拔针后尿道无出血或少许出血；尽量避免将药液注入尿道海绵体，以提高疗效、减少出血。病情较重及免疫功能低下者需增加用药，于局部封闭治疗结束后继续肌注干扰素维持免疫水平，通常采用α-2b 干扰素100～300万单位肌注，间隔1～2日一次，连续十次。少数患者继续每周小剂量注射一次，维持3～6个月。大部分患者于首次注射后4～5小时出现流感样症状，6～12小时后自行缓解，个别发热超过38.5℃者可物理降温或口服阿司匹林片，多次注射（平均3次）后流感样症状减轻、消失。长期使用干扰素者应注意有无精神症状及一过性骨髓抑制等副反应。（三）术后处理：患者术后多有程度不等的排尿痛，多能耐受，瞩多饮水。创面局部轻度充血水肿，无明显渗出，无需处理。排尿及勃起时可有少量尿道出血，出血大于10ml时可压迫阴茎止血。手术创面较大的病例易发生尿道狭窄，大都出现于术后2周至3月，多为轻度狭窄，术后6月瘢痕稳定、部分吸收后可自行缓解，无需特殊处理，极个别狭窄较重者需行尿道扩张。尿道CA合并泌尿生殖系统感染者全身使用抗生素。（四）观察方法：术后定期复查，术后1个月内每周复查1次，无复发则改为每2周1次，1个月以后如仍无复发则改为3周或1个月1次。以最后一次激光手术结束为起始时间，连续观察6个月以上未发现新生CA病灶、醋酸白试验阴性者为临床治愈。创面平均2周愈合，若发现新生尖锐湿疣病灶或醋酸白试验阳性的亚临床感染灶，立即再次手术清除病灶。结果全部病例均接受一个疗程的干扰素尿道局部封闭治疗，观察6～12月以上（以最后一次激光手术结束为起点）。其中26例（42.6%）经一次激光治疗痊愈，22例（36.1%）经二次治疗痊愈，6例（9.8%）经三次手术治愈，6例（9.8%）经4至6次手术治愈，1例（1.6%）患者曾于外院行尿道灌注及干扰素肌注等治疗约一年转诊至我院，经二次CO2激光手术清除舟状窝CA病灶，尿道镜下YAG激光切除尿道深部弥漫性绒毛状CA病灶二次，历时两年仍未痊愈。另有6例患者术后轻度尿道狭窄，未作特殊处理，数月后自行缓解。讨论尖锐湿疣系人类乳头瘤病毒感染所致，多为HPV6、11、16、18型病毒感染。其具有亲表皮性的特点，主要侵犯皮肤、粘膜的鳞状上皮细胞，分为临床感染（显性感染）、亚临床感染及隐匿性感染三类。男性尿道CA较为少见，约占生殖系统CA的0.5～10 %。尖锐湿疣的常见损害有丘疹、角化性斑块、乳头状或菜花状赘生物，散发或融合；尿道内损害多为鱼籽样、乳头样、菜花样及绒毯状，粉红至灰白，质地柔软，通常无自觉症状，少数有排尿不畅或尿道出血，可同时出现多种损害，亚临床感染常为细小针尖状或扁平丘疹样损害，需用3%～5%醋酸及尿道镜仔细检查，以免遗漏。传统治疗男性前尿道的CA方法有手术方法(CO2激光、YAG激光、微波、电离子手术治疗机、电刀)和非手术方法(冷冻、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民间自制腐蚀剂)两类，由于解剖结构特殊性、暴露不良、操作困难、复发率高、易导致尿道狭窄，一直是尖锐湿疣治疗中的难点。CO2激光是目前尖锐湿疣的标准治疗手段，因性能稳定、价格低廉已被广泛用于临床。其具有方向性好、精度高、止血效果好等特点，其波长10.6μm易被水分子吸收，汽化效果好、组织穿透力小，易于控制治疗深度，便于最大限度地消除尿道CA的显性感染病灶。术中尿道局部的皮内/皮下、粘膜下注射亦可大幅提高局部组织含水量，将正常组织的损伤降至最低，这对提高治愈率、减少尿道狭窄的发生有很大帮助。HPV具有亲表皮性，病变位于皮肤及粘膜的上皮层，尿道尖锐湿疣组织病理改变主要是棘层肥厚、空泡细胞及乳头瘤样增生。手术时尽可能将毁损深度控制在上皮层，不应刻意地追求治疗彻底而过多损伤正常组织。但是CO2激光清除CA病灶对免疫能力的提高有限 。目前普遍认为造成HPV感染持续的原因是机体不能建立有效的免疫反应，尤其是局部细胞免疫。在距CA皮损周围2cm内的肉眼观察正常的皮肤粘膜组织内，76％可检出HPV-DNA ，CO2激光术后遗留在尿道内的亚临床感染及隐匿性感染得不到控制是CA复发的重要原因。干扰素INF是一种人类生物反应调节剂，根据结构和来源不同将其分α、β、γ、ω四种，是目前对HPV有一定抗病毒作用的唯一药物，具有广谱抗病毒、抗肿瘤及双向免疫调节作用。干扰素治疗CA的主要机制表现在三个方面：① 抗病毒作用：干扰素可以干扰HPV-DNA的复制和mRNA的转录，从而影响HPV病毒复制增殖；② 抗增殖作用：即抗HPV引起的皮肤粘膜靶细胞的增生： 3免疫调节作用，提高机体免疫功能，增强宿主对HPV感染的防御反应，防止HPV的重新感染和复发。目前大多数学者认为IFN可用于常规治疗失败后反复发作的CA患者，并可作为物理治疗或药物治疗去除疣体后的辅助性免疫治疗措施，以降低CA的复发率。但具体干扰素种类、给药途径、剂量、疗程尚无统一标准。多数研究表明，对于普通尖锐湿疣而言，干扰素皮损局部注射疗效优于全身给药。有作者用激光联合肌肉注射干扰素的方法治疗男性前尿道CA，疗效有限，这很可能与注射方式有关。设法将干扰素注射到前尿道CA病灶基底部或附近，是尿道局部注射干扰素联合CO2激光治疗男性前尿道尖锐湿疣的关键点和难点。用利多卡因溶解干扰素虽不符合说明书的要求，但尿道局部注射时可大幅缓解疼痛、提高病人的依从性，目前尚未发现特殊不良反应。另外，重组人α干扰素对瘢痕成纤维细胞具有显著的抑制作用，临床上已被用于抗纤维化治疗，局部注射能减少尿道瘢痕的形成。其次，治疗中产生的新的种植感染也是男性前尿道CA反复发作的原因之一。术中过度扩张尿道、频繁器械操作会损伤正常粘膜，增加CA种植转移的发生；术后创面涂抹抗生素、免疫调节剂的做法亦值得商榷。作者认为5-氟脲嘧啶灌注、鬼臼毒素涂抹之类的方法不适合尿道CA的治疗，大部分多发、难治型的病例（包括唯一未愈的一例）曾有尿道局部涂药史。从HPV感染人皮肤粘膜后到CA损害出现需要一段时间，称为尖锐湿疣潜伏期，从3周到8个月不等，平均2.8个月。复发病灶大多出现在第一次手术后3月内。本组61.例中二次以上手术者35例（59%），复发病灶多数位于初发病灶附近，皮损形态多与初发病灶类似。所以术后头3个月应有足够的观察次数，从最后一次激光手术结束为起始时间，连续观察应不少于6个月。乙肝、糖尿病患者及吸毒、使用免疫抑制剂致全身免疫低下者易出现反复发作，局部潮湿、感染及配偶或性伴未及时彻底治疗也是复发的因素。强调综合治疗，注意以下几点：（1）CO2激光光轴与视轴有夹角，且为非接触手术，要求操作技术熟练，激光的能量适中，切忌贪多求快；损伤尿道海绵体导致尿瘘及大出血，损伤尿道粘膜范围过大过深易形成尿道狭窄。（2）人类乳头瘤病毒具有亲表皮性，病变主要位于棘细胞层，干扰素应尽量采用局部注射方式给药；目前干扰素治疗尚无标准化方案，但都应足量足程。（3）定期检查患者及配偶或性伴，发现并及时清除疑似病灶；及时治疗泌尿生殖系统疾病；会阴部潮湿或分泌物较多时可用3%硼酸溶液或“洗疣消”等坐浴、湿敷。（4）耐心对患者宣教解除不良宣传带来的心理压力，积极治疗糖尿病等全身性疾病、戒毒戒酒、适度锻炼身体并养成规则的生活习惯对本病的治愈亦有重要意义。[参考文献][1] 王秀丽，王宏伟，王海山等. 5-氨基酮戊酸光动力治疗尿道尖锐湿疣临床与实验研究[J]. 应用激光. 2005，25（2）：139-141.[2]金肪虹，刘以诚，张新建等.CO2激光治疗尖锐湿疣前后患者外周血T淋巴细胞亚群的变化[J]. 中国激光医学杂志. 2005，14（2）：113-116.[3] 张东红，孙建方. 尖锐湿疣的细胞免疫及免疫治疗现状[J]. 中国麻风皮肤病杂志. 2003，19（1）：55-57.[4] 高春芳，徐玲玲，王皓等. 正常皮肤与瘢痕组织成纤维细胞对细胞因子、细胞外间质和胶原基因启动子反应性比较研究[J]. 中华皮肤科杂志. 2003，36（11）：628-631.[5] 朱武，张其亮. 尖锐湿疣患者的抑郁情绪和细胞免疫功能的研究[J]. 中华皮肤科杂志. 2004，37（5）：276.（2007年发表）

2008-8-25治疗前病理像2008-9-25 抗结核治疗一月后 患者，男，28岁。肛门起疹3年，2008-8-25就诊。3年前患“肛门瘘管”伴肛周红斑、渗出、瘙痒；1年前手术切除瘘管，渗出及瘙痒减轻，但红斑未见缩小，多家医院诊断“肛周湿疹”，外用激素、抗生素、抗真菌制剂及中药均无好转。既往无肛门外伤史，无盗汗、乏力及咳嗽、咳痰史。体检：膝胸位，肛管及左侧肛门皮肤见10.0cmx4.0cm大小暗红斑片，肥厚、浸润、界限清楚。其上有3处黄豆大小溃疡，溃疡面少许脓性分泌物，多处萎缩性瘢痕。组织病理：真皮中上部有结核样结节，其间有朗汉斯巨细胞，周围有较致密淋巴细胞浸润；结节中央可见干酪样坏死。 胸部X片：双上肺可见大量点状、絮状高密度阴影，边缘模糊、密度不均；双侧肺门无增大、增浓；双膈面光滑，双肋膈角变钝。诊断：肺结核，双侧胸膜肥厚粘连。 实验室检查：血沉 5mm/h 结核菌素实验PPD(+) 治疗：2008-9-2开始四联抗痨治疗，24天后复诊肛门皮损干燥、变薄，溃疡消失。 四联用药：利福平0.3x2片、乙胺丁醇0.25x5片、吡嗪酰胺0.5x4片、异烟肼0.3x2片，每日一次。