宜昌二医院科普号

经常听说女性朋友在接受诊断性放射线（胸部X片，口腔X线照射，或者腹部X线照射）之后发现怀孕了，或者怀孕期间因为疾病原因不得不接受X线照射了，于是身边朋友甚至很多医生都告诉她，孕期受到了照射会造成胎儿畸形，趁早终止妊娠。的确，放射成像的过程需要被检查者暴露于一定强度的电离辐射,电离辐射可以改变活性细胞组分,导致细胞损害和死亡。是不是所有接收X光照射的孕妇都必须终止妊娠呢？首先看看X线对妊娠的影响。X线对妊娠的影响父母任一方性腺的受精前照射没有显示出招致儿童癌症增加或畸形。未出生婴儿的发育表述为受精后孕龄,可以大约分为三个主要时期。它们是:1、植入前期，是从受精到植入；2、要器官形成期，是从受精后第3周到大约第8周；3、胎儿发育期，是从9周到出生(包括从第8周到第25周的中枢神经系统发育的重要时期)。辐射对胎儿的影响与胎儿暴露于辐射的孕周有关。根据受精卵发育的阶段,受精第1-14天（即正常月经周期第2-4周）是胚细胞分裂期。如果这个时期射线损害了大量胚囊细胞会导致胚胎死亡而发生流产。若只有少量细胞受损，其它细胞仍然能发育为一个正常的胎儿。这即是所谓“全”或“无”的效应期。射线照射对受精卵的效应与受孕后受照时间和吸收剂量有关。当受精卵中细胞数量少，它们的性质还没有分化时，对这些细胞损伤的效应最大可能是采取未能植入或察觉不出的受精卵死亡的形式；畸形不大可能发生或者非常罕见。受精后最初2周胚胎受到照射，不大可能造成畸形或胎儿死亡，尽管在第3周时神经系统和心脏正开始发育。主要器官形成期通常认为起始于受精后第3周。在本期的其余时间里，可以造成畸形,特别是受照时正在发育的器官。在受精后5～28周期间，中枢神经系统对辐射特别敏感。胎儿剂量超过100mGy可以造成可证实的智商降低。在这同一期间,1000mGy(1Gy)范围内的胎儿剂量造成概率大的严重智力障碍。敏感性最高的时期是在受精后8～15周。到胎龄16～25周时,中枢神经系统对这些效应的敏感性减小,再后来反而有了抵抗力。辐射对发育中中枢神经系统的效应可能是细胞杀死的结果，以及细胞分化和神经元移行发生改变的结果。不论什么怀孕时间,胎儿剂量小于100mGy者,在临床上都查不出智商减低。受精后8～15周期间，1000mGy(1Gy)胎儿剂量降低智商30分。在16～25周期间受到照射后,可以查到相似的但较小的改变。第二个发现是被归类为“严重智力障碍”的儿童发生率随剂量而增加。这并非出乎意料。如果胎儿受照剂量大,智商降低得多,就会有更多的严重智力障碍儿童出生。在胎龄8～15周期间受到1000mGy的胎儿剂量,这种效应的概率大约是40%。受精后16～25周期间受照后,所有各种剂量水平的效应都较不明显,在其他时间段内这些效应就完全看不到。所有临床上观察到的智商显著降低和严重智力障碍都与大约500mGy及以上的胎儿剂量和高剂量率有关。妊娠妇女在放射检查过程中胎儿所承受的辐射基本等量于传递到子宫辐射。一次常规腹部X光检查中胎儿受到的辐射量为2.5mGy,而一次腹部CT检查对胎儿的辐射量为30mGy。胎儿受到小于50mGy（5Rad）的辐射被认为致畸风险小,没有必要终止妊娠。在2-15孕周时,胎儿受到大于150mGy的辐射会导致畸形,有终止妊娠的指征。辐射量在50mGy-150mGy之间,是否终止妊娠需要考虑有无影响胎儿发育的其它不良因素同时存在。常见X线检查胚胎（胎儿）接收的剂量辐射吸收的计量单位通常用戈瑞（Gray）或者拉德(Rad)来表示，1戈瑞等于100拉德，1Gy等于1000mGy。根据美国放射协会和妇产协会的数据，孕妇接受单次胸部X线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02–0.07毫rad。单次腹部X线平片胎儿受到的照射量为100毫rad，肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1rad。乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad。钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4rad。头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5rad。也就是说，普通X线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且通常孕期需要做X线检查时候，孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的，更进一步降低受照剂量。除开钡灌肠和小肠连续成像，绝大多数造影剂荧光检查也只会给胎儿带来毫rad的剂量。CT造成的照射依照射数量和成片距离会有不同。盆腔CT可能会给胎儿带来高达1.5rad的照射，但放射科医生通过使用低剂量技术是可以将它降低到接近250毫rad的。英国常用X射线诊断检查所致的胎儿剂量近似值检查项目检查部位平均值(mGy)最大值(mGy)普通X线检查腹部1.44.2胸部＜0.01＜0.01静脉尿路造影1.710腰椎1.710骨盆1.14头颅＜0.01＜0.01胸椎＜0.01＜0.01X线透视钡餐(上胃肠道)1.15.8钡灌肠6.824CT检查腹部849胸部0.060.96头部<0.005<0.005< span="">腰椎2.48.6骨盆2579常规齿科X线检查，头部X线检查，四肢X线检查，以及胸部X线检查，包括乳腺钼靶检查，或者头胸部CT是不会对胎儿造成损伤的，儿童期癌症的风险提高也可以忽略不计。孕期需要做腹部检查时请与医生商量，所以如果孕期因为疾病的原因，或者受到创伤确实需要做X线检查且没有更佳替代，是不需要因此担心会造成胎儿危险而拒绝检查。你的健康不但对自己，对你的宝贝也是至关重要的。

TORCH感染检测在孕前及孕期中应用评价TORCH筛查TORCH由Nahmias等于1971年最早提出，是一组可引起先天性宫内感染及围产期感染致新生儿畸形的病原体，包括：T（toxo-plasma，TOX，弓形虫），O（others，如柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、微小病毒等），R（rubella virus，RV，风疹病毒），C（cytomegalovirus，CMV，巨细胞病毒），H（herpes simplx virus，HSV，单纯疱疹病毒，分为Ⅰ和Ⅱ型）。TORCH筛查结果解读IgG、IgM均为阴性，提示未感染可以妊娠，可提前3个月注射风疹疫苗；IgG阴性、IgM阳性，可能发生急性感染，亦可能是假阳性或长期携带，需定期再次复查，如2~4周后IgG转为阳性，为急性感染，如未妊娠者需推迟计划妊娠时机；如为妊娠者需确定胎儿是否感染，推算孕龄并行其他产前诊断检查；如IgG结果不变，为非急性感染，假阳性；IgG阳性、IgM阴性，提示既往已经感染了该病毒， 可以妊娠；IgG、IgM均为阳性，对于弓形虫来说可能是急性感染期，对于其他病毒感染可能是感染后期，需加做IgG亲和实验，复查IgG是否连续双份血清出现4倍增高，如果确定是急性感染，需推迟计划妊娠时机，如为妊娠期需推算孕龄并行其他产前诊断检查。TORCH感染对妊娠的影响孕期TORCH感染后绝大多数表现为无症状隐性感染或亚临床感染，但无论是显性感染还是隐性感染均可经胎盘传染给胎儿，孕早期感染率虽低，但对于胎儿的损害严重，可导致胎儿严重畸形甚至流产、死亡。弓形虫感染主要侵犯胎儿的中枢神经系统，可导致胎儿脑积水、小头畸形、胎儿肝脾肿大、腹腔积液、胎儿生长受限等，新生儿可出现抽搐、脑瘫、视听障碍、智力障碍等，其发病越晚，中枢神经系统损害与智力障碍发生率越低。风疹病毒感染可导致胎儿先天性风疹综合征(CRS)。耳聋、白内障及先天性心脏病是CRS最常见的三联症，有些并不是出生后立即发生CRS，而是出生后数周、数月甚至数年后才逐渐表现出来。有文献报道，在孕早期感染者胎儿90%受影响，妊娠12周后感染胎儿50%受影响，其中15%~50%可发生畸形，而20周以后畸形发生罕见。可见胎龄越大，畸形发生率越小。巨细胞病毒感染主要侵袭和损害中枢神经系统、心血管系统及肺、肝、肾等器官造成畸形、流产、死胎等，妊娠期复发性巨细胞病毒感染其危害性小于原发性感染。单纯疱疹病毒感染主要表现为脉络膜炎、视网膜炎、晶状体混浊、心脏异常如动脉导管未闭、肢体异常如短指或短趾、脑发育不良、脑积水等，亦常见流产、早产等。国内外TORCH筛查现状目前，国内外学者、专家对于TORCH是否作为产前筛查及孕期检查项目仍存在较大争议。国外一些学者认为，由于TORCH检查的局限性，筛查结果无法确定感染时机，无法提供宫内感染、新生儿畸形的决定性证据，大量的筛查无论对于人力、物力、财力都是一种浪费，且可能造成过多的、甚至错误的临床干预，以致于给孕妇及家庭带来严重的精神心理压力及经济负担，美国、澳大利亚等国家已不再将TORCH组合作为常规孕前及孕期检查项目，而是具有针对性地进行某些病原微生物的检测。中华医学会妇产科学分会产科学组提出的《孕前和孕期保健指南(2012)》中指出：血清学筛查目前对于弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒这3种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染，胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠；建议孕前筛查或孕期有针对性地筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。但另有国内大量学者对于我国各地区的育龄期妇女进行TORCH组合筛查发现，国内一些地区的TORCH感染仍存在一定发生率，及时筛查后适当预防及干预降低了国内某些出生缺陷的发生，提高了出生人口质量，对优生优育具有重大意义。合理判断TORCH筛查结果妊娠期孕妇可能出现内分泌失调及自身免疫力下降，可能导致体内存在的隐性感染进展为活动期或孕早期感染相关病原微生物，导致不良妊娠结局或不同程度的胎儿宫内感染、新生儿畸形的发生，但妊娠20周后宫内感染率降低。因此，建议有条件的地区可于孕前3~6个月行TORCH检查，如有宠物接触史、食用未煮熟的肉食品等高危因素，应于孕前及孕早期行TORCH检查，且尽量避免再次接触。如孕前出现IgM阳性，应采取相应治疗措施，推迟计划妊娠时机；如孕早期出现感染，应根据感染类型，具体分析，充分告知患者，权衡利弊后选择性终止妊娠。目前不建议孕中期行TORCH检查，即使孕中期TORCH检查异常亦不能盲目终止妊娠，需结合超声检查是否同时存在胎儿结构异常，如脑室扩大、生长发育迟缓、羊水过少、颅内钙化脑积水、心脏畸形等，必要时行介入性检查（如羊水穿刺、脐血穿刺），因IgM无法通过胎盘，如羊水或脐血中存在IgM，则胎儿可能存在宫内感染。作为一名产科医生，应选择适当的检查项目及检查时间，并对孕妇及家属做出全面、合理的解释，避免造成不必要的恐慌及过多的干预。

“流产或者引产后多长时间可再孕”是临床上司空见惯的问题，大多数大夫会不假思索地回答：“至少得避孕6个月！”其实，流产后不到一个月（月经尚未恢复）即再次怀孕的案例在临床上并非鲜见，在流产后半年内怀孕的女性更多。对后者而言，怀孕后的取舍问题更是令人纠结，部分稍微有一点医学常识的人甚至会反问： “医生，半年时间我的子宫内膜恢复好了吗？”其实月经正常来潮就意味着子宫内膜已经修复好，那么究竟多长时间可以再次怀孕呢？参阅文献后基本可以得出如下结论：对于初次“生化妊娠”(尿液或血液检查β-hCG检查提示怀孕，但超声没有见到孕囊)的女性，建议当月就积极备孕。孕周小于12周的早期流产，包括药物流产及人工流产，初次自然流产或者胚胎早期停止发育，再次怀孕间隔3个月时间就足够了。对于妊娠20周以上流产或引产（或足月分娩）情况，建议两次妊娠之间时间间隔在12-24个月。资料显示下次妊娠时间间隔过短(小于6个月)或间隔过长(超过60个月)，都存在对胎儿（新生儿）和母亲不利的情况。当然，对于发生两次以上生化妊娠或者胚胎早期停止发育，复发性流产，死胎或者胎儿畸形者建议到生殖中心或者产科门诊进一步检查，弄清原因后在医生指导下备孕。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

盆腔炎症性疾病( pelvic inflammatory disease , PID ) 是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病, 包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。虽然是妇科常见的上生殖系统的炎症性疾病, 但由于其发生部位深藏于盆腔,病原微生物不容易采集, 而且症状体征轻重不一,使其不象其他炎症性疾病那样容易明确诊断, 从而导致这类疾病的治疗也难以规范。2010年美国CDC盆腔炎性疾病PID诊断标准：①最低诊断标准（minimumcriteria）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。②附加诊断标准（additionalcriteria）：⑴体温超过38.3℃(口表)；⑵宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；⑶阴道分泌物生理盐水湿片见大量白细胞；⑷红细胞沉降率升高；⑸血C-反应蛋白升高；⑹实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。③特异标准（specificcriteria）：⑴子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；⑵阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；或腹腔镜检查发现PID征象。 急性盆腔炎常选用的药物治疗方案治疗原则是根据药敏试验针对病原体进行治疗, 在获得药敏试验结果前或无细菌培养条件,根据经验选择抗生素也是合理的; 应用抗生素要足量、足疗程、多剂联合应用, 努力使急性盆腔炎彻底治愈,防止其转化为慢性。下列用药方案可供选择:①青霉素类与氨基糖甙类药物及硝基咪唑类药物联合方案: 青霉素每日剂量 320～1200万单位,分 3～4次静滴,庆大霉素 16～24万单位/天(或奈替米星200mg/d) 静滴,甲硝唑0. 5g 或替硝唑0.4g或奥硝唑0. 5g静滴, 每日2 次。此方案适于内源性细菌感染, 且平素很少应用抗生素者。青霉素过敏者可选用大环内酯类代替, 如红霉素1～2g/ d 静滴。 ②头孢菌素类抗生素: 头孢唑林 2～4g/d或头孢拉定 2～4g/d ,分 2～4 次静注或静滴。 与氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、阿米卡星等) 合用可增强抗菌活性 ,配合甲硝唑治疗 厌氧菌感染。 还可选用头孢呋辛钠2. 25～4. 50g/d 、头孢孟多 2～8g/d, 分3次静脉给药; 头孢西丁钠1～2g , 每6～8h1次, 对厌氧菌作用较前二者为强。头孢噻肟2～6g/d(严重感染增至12g/d)或头孢哌酮2～4g/d(严重感染增至6～8g/d), 分2～4 次静脉给药; 头孢曲松钠 2～4g/d ,分2～4 次静滴,后者对淋球菌的抗菌活性为第三代头孢菌素中最强, 是治疗淋菌性盆腔炎GPID的首选方案。治疗GPID的其他方案有: 壮观霉素2.0g , 肌内注射, 每日 2 次, 共10天; 每日青霉素640万单位/阿奇霉素0.5g+阿米卡星0.4g+甲硝唑1.0g静滴 5～7天。③PID合并衣原体或支原体感染, 在应用第二代或第三代头孢菌素的基础上, 同时加服强力霉素 100mg 或美满霉素100mg ,每日 2 次,服用 1～2周, 或阿奇霉素1g顿服。 ④喹诺酮类药物与甲硝唑（替硝唑或奥硝唑）联合应用: 环丙沙星/氧氟沙星/左氧氟沙星200mg , 静滴,每日 2次。⑤克林霉素与氨基糖甙类药物联合应用克林霉素 0.6～1.2g/ d,分2～3次静滴,联合阿米卡星或奈替米星 0.2g静滴, 每日2次。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好, 常用于治疗输卵管卵巢脓肿( TOA)。 ⑥对于严重盆腔感染或盆腔脓肿术后, 为尽快控制疾病进展, 可选用亚胺培南(伊米培能), 它抗菌谱极广, 抗菌作用甚强,对多重耐药或产 β—内酰胺酶细菌及厌氧菌均有良好抗菌活性。每日1～3g ,静滴, 分2～4次给药。上述各方案一般连用7～14 日。对于有TOA 或盆腔脓肿形成, 经积极应用抗生素治疗48～72h 效果不明显者, 考虑手术治疗。手术指征手术治疗主要用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)或盆腔脓肿。手术指征: ①药物治疗无效有盆腔脓肿形成且经药物治疗48～72小时， 体温持续不降， 患者中毒症状加重或包块增大者， 应及时手术， 以免发生脓肿破裂；②脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转， 继续控制炎症数日， 肿块仍未消失但已局限化， 应行手术切除， 以免日后再次急性发作仍需手术；③脓肿破裂：突然腹痛加剧， 出现寒战、高热、 恶心、呕吐、腹胀， 检查腹部拒按或有中毒休克等急性腹膜炎表现， 均应怀疑为脓肿破裂， 需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。10%～15%的PID住院患者合并输卵管卵巢脓肿， 单独用静脉广谱抗生素治疗盆腔脓肿只对34%～87.5%的患者有效， 对于附件包块大的患者单独用抗生素治疗成功率极低; 单独用抗生素治疗输卵管卵巢脓肿复发率高，25%输卵管卵巢脓肿患者需要手术治疗，60%的脓肿直径250px患者需要手术治疗，30%的脓肿直径在7～225px 需手术治疗，15%的脓肿直径4～150px需手术治疗，经阴道超声引导的穿刺引流结合抗生素的应用是治疗输卵管卵巢脓肿的有效方法。中药治疗当急性盆腔炎临床症状缓解后，则施以活血通络，健脾利湿大法，此期常用药物为党参、白术、路路通、茯苓、当归、赤芍、蒲黄等，党参、白术、茯苓健脾利湿， 治病求本; 当归、赤芍、蒲黄活血通络止痛; 如合并有包块形成， 酌多加牡蛎、连翘、夏枯草诸药， 软坚散结; 如合并有阳虚症状， 加桂枝温养通络散结; 如腹痛未止， 加元胡、川楝子等活血止痛之品; 如合并腰痛，加桑寄生、杜仲等补肾之品; 如带下量多色黄，加土茯苓、百部等利湿解毒。随访与预防患者在治疗3 天后应当有实质性的临床改善(如退热、腹部压痛、反跳痛减轻、子宫、附件和宫颈触痛减轻)， 否则需要住院治疗和进一步鉴别诊断， 包括考虑诊断性腹腔镜检查和对有指征者手术治疗，对中、重度 PID 患者在开始治疗72小时后复查， 为确保疗效， 所有患者治疗 4～6 周后复查 对持续或反复感染患者(症状持续、治疗依从性差、无保护性行为)可反复筛查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。有沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染患者在6个月内有很高的再感染率， 无论其性伴侣是否接受过治疗， 在3～6 个月治疗后推荐对曾诊断为沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的所有患者进行复查。预防 PID 必须强调早期预防或早期发现下生殖道感染对性活跃期妇女筛查和治疗沙眼衣原体感染能减少患PID的风险。

慢性盆腔炎多为急性盆腔炎未能彻底治疗, 或患者体质较差, 病程迁延所致,但沙眼衣原体长期、反复感染时, 症状多不明显，仅仅表现为慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血, 也就是说盆腔局部已由有菌性炎症转变为无菌性炎症, 故大部分患者用抗生素无效。对于慢性盆腔炎的治疗应采取全身与局部综合性治疗措施。抗生素治疗一般抗生素治疗无效, 但出现亚急性发作时, 则应给予抗生素治疗。因细菌常对一般抗生素产生耐药, 应选用新型广谱抗生素。有研究表明, 盆腔炎常见的病原体大肠埃希氏菌的敏感药物为棒酸加阿莫西林和第三代头孢( 头孢曲松、头孢噻肟) , 氧氟沙星、替硝唑等联合腹腔灌注治疗慢性盆腔炎也取得较好疗效。对沙眼衣原体感染首选四环素类药物其次为大环内酯类。中药治疗当急性盆腔炎临床症状缓解后， 则施以活血通络， 健脾利湿大法， 此期常用药物为党参、白术、路路通、茯苓、当归、赤芍、蒲黄等，党参、白术、茯苓健脾利湿， 治病求本; 当归、赤芍、蒲黄活血通络止痛; 如合并有包块形成， 酌多加牡蛎、连翘、夏枯草诸药， 软坚散结; 如合并有阳虚症状， 加桂枝温养通络散结; 如腹痛未止， 加元胡、川楝子等活血止痛之品; 如合并腰痛，加桑寄生、杜仲等补肾之品; 如带下量多色黄， 加土茯苓、百部等利湿解毒。中成药治疗以温经散寒, 活血化瘀, 益气扶正为宜。中成药选择热毒炽盛证: 花红胶囊、妇炎消胶囊、金刚藤糖浆、康妇炎胶囊、妇乐颗粒等此类药组方多以金银花、蒲公英、败酱草、连翘、 大黄、苍术、薏苡仁等清热解毒。利湿之品， 配合三棱、牡丹皮、川芎、桃仁等活血之品组成， 具有清热解毒、化瘀之功效。湿热瘀结证: 妇科千金片(胶囊)、花红片、桂枝茯苓胶囊、坤复康胶囊、金英胶囊、妇宝颗粒等此类药组方多以蒲公英、穿心莲、鸡血藤、忍冬藤、 地丁等清热利湿之品， 配合丹皮、赤芍、桃仁、醋延胡索等化瘀止痛之品组成， 具有清利湿热、化瘀止痛之功效。直肠纳药又称坐导法， 用以治疗局部或全身疾病的外治疗法，此法经黏膜吸收，采取直肠给药方式， 药物有效成分经直肠黏膜吸收， 直接作用于病变部位。常用药: 康复消炎栓、盆炎清栓及野菊花栓等。中成药康妇消炎栓(处方由苦参、穿心莲、紫草、败酱草、地丁、蒲公英、芦荟、猪胆粉等8 味中药组成。具有清热解毒、利湿散结、杀虫止痒的功效， 主治湿热内蕴证类型的慢性盆腔炎。规格: 2.8g×7枚/盒。睡前肛用， 1次/晚， 一次1 枚， 连用1个月)、止痛化症胶囊、妇炎康复片等对治疗慢性盆腔炎有较好疗效。盆炎清栓，每粒含毛冬青提取物（以总黄酮计）100mg，吲哚美辛25mg。肛门用药。一次1粒，一日1次，根据炎症的轻重，盆腔炎一疗程用药12～15粒，附件炎一疗程用药7～10粒。中药保留灌肠女性盆腔器官静脉丛密、血运丰富, 血管交错成网、血流缓慢, 直肠黏膜与盆腔器官相邻且管壁薄, 药物吸收快。 采用中药煎剂保留灌肠法与药渣外敷下腹部, 可改善局部循环、促进粘连松解, 加快炎症吸收, 改善局部循环, 从而调整机体免疫力, 达到脏腑平衡、病变消除或改善的目的。中药保留灌肠为局部用药， 避免了肝脏首过效应，药液通过肠黏膜直接弥散进入盆腔组织， 达到消炎镇痛、减少炎性渗出、抑制结缔组织增生等目的。常用药: 蒲公英、地丁、金银花、败酱草、三棱、莪术、丹皮、生黄芪、生甘草等。方法: 中药浓煎至100 ml， 温度约为38℃～40℃ 治疗时患者左侧卧位， 臀部抬高10 cm以上为宜， 插管深度在15～20 cm， 灌肠速度应以100 ml 药液在20 分钟内滴完为宜， 灌肠液在肠道存留时间最少在 4～6小时，每日1次，经期停用。针灸疗法针刺 对炎症过程的渗出、变性和增生的病理变化均呈现一种调整作用,可以增强巨噬细胞系统的吞噬功能,以提高机体的免疫力。针刺不仅作用于神经内分泌系统, 还可影响免疫系统, 通过对炎症介质或细胞因子的调节来实现其治疗作用。针刺调节炎症介质的特点是具有整体性。 即针灸穴位可以在不同水平上同时对机体多个器官、系统功能产生影响; 另一个特点是具有双向性 。即针刺能使过强或过低的免疫功能恢复到正常水平而起到调整作用, 可维持或增高抗炎细胞因子的水平, 消除致病因素，又能抑制致炎细胞因子的合成, 使炎症反应减轻,针灸的这种双向调节作用在慢性盆腔炎的治疗中具有独特的优势。艾灸 通过温热刺激皮肤感受器 ,进而影响组织细胞的生化代谢，加快血液循环,加速炎症消退。局部注射治疗 目的阻断恶性刺激, 改善局部组织营养。常用方法为0. 25%普鲁卡因阴道侧穹隆封闭, 每日或隔日 1 次, 7～8 次为 1 个疗程。为增强疗效, 除用抗生素外, 同时可加入透明质酸酶、糜蛋白酶或强地松龙等。其他药物治疗为改善机体抗病能力, 可肌内注射胎盘组织液或胎盘球蛋白, 肌内注射糜蛋白酶 5mg 或透明质酸酶 1500U, 隔日 1次, 7～ 10次为一疗程, 有利于粘连和炎症的吸收。在应用药物治疗慢性盆腔炎的同时, 应当加强支持疗法, 锻炼身体,增强体质, 提高机体抵抗力。

常见阴道炎的鉴别诊断 特点 常见阴道炎 细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病 滴虫性阴道炎 需氧菌性阴道炎 症状分泌物增多，无或轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，轻度瘙痒分泌物增多, 性交痛, 瘙痒，灼热感等分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样或凝乳样稀薄，脓性，泡沫状稀薄脓性、黄色或黄绿色、有时有泡沫阴道粘膜正常水肿，红斑散在出血点黏膜充血, 散在出血点或溃疡阴道pH值＞4.5（4.7-5.7）＜4.5＞5（5-6.5）＞4.5，通常＞6.0胺试验阳性阴性阴性阴性显微镜检查线索细胞，极少白细胞芽孢及假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞乳杆菌减少或缺乏，白细胞多，杂菌多本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

宫颈上皮内瘤样病变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变的统称。首先由Richart（1967）提出“CIN”的概念，其反映子宫颈癌发生发展的连续过程，即由宫颈非典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。根据细胞异常的程度及上皮累积范围将CIN分为三级，即CINⅠ，Ⅱ和Ⅲ级，分别相当子宫颈鳞状上皮轻、中、重度非典型增生和原位癌。CIN处理策略临床上宫颈上皮内瘤样病变CIN的治疗决策常常让医患双方举棋不定，其治疗原则首先依据CIN诊断级别，参照HPV检测结果制定诊治方案。其次要对患者年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别，以及症状、随诊和技术条件、患者意愿等综合考虑，作到治疗个体化。低级别瘤变（或CINⅠ）反映了急性HPV感染，有很高的比率可自然消退到组织学正常状态，所以目前的推荐是观察而不是治疗。CINⅡ的临床处理还有争议，因为准确诊断和理想的处理方案都尚存挑战。CINⅡ的诊断存在高度的观察者间变异。另外，CINⅡ的预后似乎反映了低级别和高级别病变共同混合作用的结果，而不是一种特殊的中间型病变。考虑到CINⅡ这一分类的局限性，ASCCP和美国病理学家协会将CINⅡ分为2个类型：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和HSIL。在一组未经治疗的CINⅢ患者队列中，30年浸润癌累计发生率为30.1%，这一点证明CINⅢ有进展为癌的明确风险。在评估合适的筛查间隔时，考虑疾病的进展时间是很重要的。大多数HPV相关的宫颈肿瘤进展缓慢。CINⅢ进展到癌的明确时间还不明确，但是从筛查发现CINⅢ的年龄和癌发生的年龄之间的差异达到10年，提示癌前状态的持续时间比较长。这一点支持采用较低频的筛查策略（如间隔>1年）。CINⅠ的处理CINⅠ是基底细胞的损害，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3。近年临床研究表明，CINⅠ在2年内进展为CINⅢ及以上病变的几率不足9%。2006年9月，美国阴道镜和宫颈病理学会（AmericanSocietyforColposcopeandCervicalPathology，ASCCP）会议对CIN的诊断和治疗进行了较多修改，放宽了CINⅠ随访观察范围。有学者认为对宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞和低度鳞状上皮内病变（ASC-US/LSIL）的患者,无论阴道镜检查是否满意，被推荐的治疗方案是定期严密随访。随访对CINⅠ患者的随访建议有3种：①第12个月行高危HPV检测和（或）阴道镜检查，如阴性每年行细胞学检查，如HPV持续阳性或存在ASC-US/LSIL应行阴道镜检查，根据阴道镜结果进行相应治疗；②第6和第12个月细胞学随访，2次阴性每年筛查，如阳性行阴道镜检查及治疗；③每6个月复查HPV，如连续2次阴性转入常规细胞学检查，如连续2次阳性，行阴道镜检查及治疗。治疗超过60%的CINⅠ患者的病变在2年内可自然消退，如病情持续存在或进展，应予以治疗。治疗包括破坏治疗和切除性治疗。①破坏治疗主要用于阴道镜检查满意的CINⅠ患者，治疗方法有冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗。但由于无法取组织送病理检查，存在着一定的风险，有可能漏诊宫颈早期浸润癌，因此治疗前必须严格评估。②切除性治疗对病变延伸到宫颈管内；CINⅠ伴高危型HPV（HR-HPV）感染；复发性或持续性CINⅠ患者应选择切除性治疗，即宫颈环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedurecone，LEEP）或冷刀锥切术（coldknifeconization，CKC），其中约10%的锥切标本显示为CINⅡ/Ⅲ。LEEP是由Cartier首创的一种新型电切疗法，因操作简便、并发症少且可在门诊进行而被认为是目前诊治CIN较为合适的方法。但有时可能切除标本不完整或切缘破坏而影响病理观察，将LEEP刀的环状切头改为针状切头能获取更好的组织标本且不增加并发症。CINⅠ患者选择全子宫切除是不恰当的。CINⅡ的处理证据表明约40%未经治疗的CINⅡ在2年内可以自然消退，但与其他HR-HPV感染所致CINⅡ相比，HPV16感染所致的CINⅡ不太可能自然消退。因此一旦确诊应及时治疗。①阴道镜检查满意的患者可采用宫颈诊断性病变切除术或病变表面破坏术，两种治疗效果无明显差异。破坏性治疗创伤更小，对生育无影响，更适合阴道镜检查满意的患者，特别是未生育者。对于大病灶CINⅡ，即使阴道镜检查满意，最好采取切除性手术，以防遗漏早期浸润癌。②阴道镜检查不满意的患者应首选宫颈诊断性锥切进一步行组织学评价。切除治疗前先行宫颈管搔刮或纤维宫腔镜检查宫颈管内情况，以避免盲切遗留病灶。宫颈锥切的方法包括冷刀、激光、LEEP等，锥形切除术尤其适用于年轻希望保留生育功能的患者。CINⅢ的处理CINⅢ包括重度非典型增生和原位癌。近年认为，子宫切除不应作为CINⅢ的首选治疗手段。宫颈锥形切除术是较为合理的治疗选择。研究表明，CINⅢ行LEEP术与行子宫全切术比较，CIN复发或阴道上皮内瘤样病变的发生率并无显著差异。有报道在术中对锥切切缘进行快速病理诊断，可在较短时间内获得组织学结果，为医生和患者提供准确的诊断信息，利于医生及时了解切缘情况，决定进一步诊疗方案。研究者认为，这样可减少患者诊疗次数和失访率。对于切缘阳性的患者应告知观察与进一步治疗的相对危险，并根据患者的生育要求、年龄、个人意愿及其他因素进行临床个体化处理。进一步治疗的方式有宫颈重复锥切术及全子宫切除术。年龄超过50岁或分娩多于5次的患者，以及CINⅢ复发或CINⅢ持续存在病例可选择子宫全切术。宫颈原位癌常为多点发生,大部分累及宫颈半周以上,故有术后升级为Ia或Ib期宫颈浸润癌的可能性,临床医生常扩大手术范围,从而造成过度治疗。宫颈原位癌手术方式一直是近年临床研究的热点问题。目前主张对宫颈原位癌亦应实施个体化治疗,对年轻有生育要求的原位癌并有随访条件者,采用宫颈锥形切除术、LEEP术等保守治疗。对年龄40岁以上、无生育要求、不能定期随访者,可行筋膜外子宫全切。妊娠期CIN的处理妊娠期间雌激素过多使柱状上皮外移到子宫颈阴道部，移行带区的基底细胞出现不典型增生,可类似原位癌病变；也易患病毒感染。妊娠合并子宫颈鳞状上皮内瘤样病变常由HPV感染所致。研究表明，在妊娠期CINⅡ和CINⅢ发展成为浸润癌的危险性较小，产褥期病变自然消退的比例相对较高，产后随访未发现病变有进展。且妊娠期手术有出血多及流产率增加等风险，因此建议对妊娠期发现的CIN可观察并产后随访。妊娠期采用诊断性宫颈锥切术仅限于未排除浸润性癌的妇女。治疗后的转归与随访宫颈锥形切除术后1年内发现病灶称为病灶持续存在，术后连续3次宫颈细胞学检查均正常后发现病灶称复发。CINⅡ/Ⅲ经有效治疗后，仍有复发或进展为浸润癌的风险。术前诊断CIN，即使手术标本阴性，也需长期随访。复发或持续病变的高危因素主要有HPV阳性、切缘阳性、大病灶、老年、宫颈腺体受累等。HR-HPV持续阳性与CIN的复发密切相关。据报道，行宫颈锥切术后切缘阳性的CINⅡ～Ⅲ级妇女复发率较切缘阴性者高。因此密切随访至关重要。随访时间至少为10年。随访可采用宫颈细胞学检查、阴道镜检查及HPV检测等。①采用细胞学方法随访间隔时间为4～6个月，如果检查结果连续3次为阴性，推荐每年采用细胞学检查进行随访；如检查结果为ASC（不典型鳞状细胞）以上则应进一步行阴道镜检查。对于经过治疗的宫颈病变，阴道镜检查仍具有较高的敏感性。②HPV检测高级别鳞状上皮内瘤样病变与HR-HPV的高负荷密切相关。据报道95%以上的宫颈癌是由HR-HPV引起的。HR-HPV病毒亚型可产生E6和E7两种癌蛋白,具有转录活性的HPV-DNA片段可整合到宿主DNA中,引起HPV-DNA的基因E6和E7高表达。最近的一项研究表明，HPV-16感染增加发生高级别鳞状上皮内瘤样病变及宫颈癌的风险。由于HPV-16感染所致的CINⅢ经治疗后更应予以密切的随访，HPV的基因型应被视为治疗后随访的指标。可至少间隔6个月行HPV-DNA检测，如果高危型HPV-DNA阳性，推荐采用阴道镜检查；如果HPV-DNA阴性，则推荐采用每年细胞学检查随访。不能仅仅根据1次HPV-DNA检查的阳性结果，而无其他检查如细胞学、阴道镜及组织学检查等，就行重复锥切术或子宫全切除术。应用细胞学和高危型HPV相结合对检测CIN术后复发及残留有重要意义。建议在术后第6，12，24个月行细胞学及高危型HPV检测，低危型HPV感染患者可间隔12个月进行随访。在诊断性锥切术后，如宫颈切缘或宫颈管内取样证实还有CINⅡ/Ⅲ存在时，可采用再次诊断性锥切术。重复性LEEP术能提示未明确诊断的宫颈微灶浸润癌。子宫切除可作为复发或持续活检证实的CINⅢ者的治疗手段。综上所述，CIN是局限在上皮内的具有向宫颈癌发展可能的病变，以往CIN存在过度治疗，防止对CIN过度治疗的根本措施在于选择恰当的方法，提高术前诊断的准确性，排除宫颈浸润癌，减少过低诊断的出现。目前因宫颈癌发病率升高且患者年龄有年轻化的趋势，及时正确地诊断并治疗CIN病变尤为重要。对CIN患者应遵循个体化原则，根据其分级不同、病变范围、患者年龄、生育愿望、健康状况和医疗条件及技术水平等因素合理施治，以避免治疗不足和治疗过度。无论采取何种治疗手段，术后的随访都是十分必要的。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫内膜炎（Endometritis）是发生在女性子宫内膜的炎症，也是盆腔炎性疾病（PID）中常见的类型之一。常见的临床表现主要有腹部具有疼痛感、非月经期患者出现阴道流血、月经周期不稳定、月经期持续时间长、淋漓不净等。引起子宫内膜炎的主要因素为流产、采用避孕器具、体内雌激素的下降、月经期间进行性行为等。子宫内膜炎如果不能得到很好的治愈，可能导致子宫肌炎的发生，严重者引起急性盆腔炎甚至败血症等。临床上常常采用抗生素和人工周期雌孕激素进行口服，并进行阴道的冲洗上药。诊断方法子宫内膜炎的诊断方法包括病原微生物检查、宫腔镜检查、超声检查、病理学检查及细胞因子检测等等。超声学是评价子宫内膜最直接的方法，多普勒超声下正常子宫内膜厚度一般约在9~10mm间,容积不应该<2ml,多普勒面积显示多在5mm2以上。黄体中期子宫内膜厚度<7mm,将严重影响受精卵的着床。病理诊断标准为子宫内膜上皮细胞及间质细胞存在炎性细胞浸润。子宫内膜因长期或反复受浆细胞及淋巴细胞侵袭，可导致间质纤维化及腺体萎缩，对月经周期性反应不敏感而缺乏良好分泌的机能，浅表的宫内膜可糜烂、溃疡以及鳞化。老年性子宫内膜炎的内膜菲薄，仅见少许或见不到腺体，间质部出现大片的纤维或肉芽组织。正常情况下，子宫内膜的血管活动呈周期性改变,子宫血流舒张末期血流逐渐升高,黄体中期达高峰;而炎症状态下,子宫动脉动力指数、阻力指数值持续增高,血管阻力高,组织血液灌注减少,子宫内膜的血供不良,影响子宫内膜的发育,孕卵不能着床或着床后稳定性差。MRI的T2加权像中子宫内侧紧贴高信号密度的子宫内膜层,外侧则被等信号密度的子宫肌层包绕,上有一明显的低信号密度区域称为子宫内膜-肌层交界区(endometrialmyometrialinterface,EMI),它维持正常月经、精子输送及受精卵的种植等子宫正常生理功能中起到至关重要的作用。子宫内膜炎症时,于月经中期观察,超声下可见EMI区为低回声,呈现渗出性改变。慢性子宫内膜炎(chronicendometritis,CE)影响子宫内膜腺体的分泌状况,可造成胚胎着床障碍,局部炎性细胞的浸润和炎症介质的渗出可引起细胞毒作用,不利于精子成活和胚胎着床。引起炎症的病原体可激发机体的免疫反应,产生大量致敏的活性细胞及多种细胞因子、炎性细胞,杀灭和吞噬精子;免疫抗体可干扰正常胚胎和内膜间的组织相容性,影响胚胎着床和胚胎发育。病理检查可见大量炎性细胞渗出,间质水肿,严重时,炎性渗出破坏腺体。治疗抗炎治疗在子宫内膜炎中应尽早进行,如莫西沙星、抗结核药物及非甾体抗炎药物。莫西沙星为人工合成的喹诺酮类抗菌药,是一类较新的合成抗菌药。具有抗菌性强、抗菌谱广、不易产生耐药,并对常见耐药菌有效、半衰期长、不良反应少等优点,对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性,抗菌机制为干扰细菌Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶。盐酸克林霉素注射液适用于链球菌、葡萄球菌及厌氧菌所致的感染,对厌氧菌感染作用尤为明显。克林霉素磷酸酯为化学半合成的克林霉素衍生物,它在体外无抗菌活性,进入机体迅速水解为克林霉素而显示其药理活性,故抗菌谱,抗菌活性及治疗效果与克林霉素相同。克林霉素对革兰阴性球菌和厌氧菌有很强的抗菌活性,包括革兰阳性球菌,对女性生殖系统感染有特效。非甾体类抗炎药 常见药物包括对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬等（吲哚美辛、萘普生、罗非昔布、塞来昔布）可以改善子宫内膜微循环。宫腔灌注粒细胞集落刺激因子(G-CSF)宫腔灌注是治疗子宫内膜炎症的一种新方法。另外,抗生素宫腔灌注,庆大霉素、克林霉素、甲硝唑甚至糖皮质激素宫腔灌注也是治疗内膜局部炎症的一种方法,但药物浓度仍需进一步研究。抗生素联合妇科千金片治疗子宫内膜炎取得了显著的临床疗效。中医认为子宫内膜炎是因为有热毒，有阻滞的湿热及凝滞的寒湿造成。妇科千金片具有清除热量解除潮湿的特点。妇科千金片主要用于由于阻滞的湿热引起的腹痛、白带异常、神经疲劳乏力等症状。妇科千金片主要的成分为:千斤拔、穿心莲及金樱根等中药共8味，解除潮湿、消散淤血是千斤拔的疗效，消除热量清凉血液，解除毒素消除肿痛是穿心莲的功效，牢固胃肠是金樱根的疗效。妇科千金片主要有使气血和调得到促进，使子宫内膜得到修复，机体的免疫力得到提高的特点。另外妇科千金片有抑制细菌、抵抗炎症、缓解疼痛的特点。中医治疗：建议请中医把脉后辩证施治，例方：苍术10g，黄柏10g，牛膝10g，连翘15g，赤芍12g，丹皮12g，生薏仁15g，桃仁10g，丹参20g，柴胡10g，红藤15g，生甘草10g。若伴有乏力，舌体胖大、边有齿痕等气虚之象，加太子参15g，炒白术12g，云苓15g；若经血淋漓不断，或产后恶露量多，加益母草20g，三七粉3g(冲服)，蒲黄炭10g以化瘀止血；若腹痛甚，加木香6g，元胡10g，川楝子10g以行气止痛；腰骶酸痛明显者，可加川续断20g补肾强腰。上述药物煎后取汁，每日3次，7日为1个疗程。也可以中药保留灌肠治疗。抗炎联合妈富隆治疗月经周期第5天，在基础治疗同时口服短效避孕药妈富隆1次/d，每次1片，连服21d。1次月经妈富隆是一种低量高效复合型口服避孕药，是雌、孕激素复合制剂，其雌、孕激素搭配比例合理，可促使炎性子宫内膜完整脱落，又可使内膜尽快修复，周期性用药可达到快速止血和调经作用。因激素含量低，撤退出血少，胃肠道等不良反应少，患者依从性好。

子宫内膜增生症( endometrial hyperplasia，EH)，在国际妇产科联盟FIGO会议上被列为异常子宫出血（AUB）常见原因之一，因为绝大多数EH患者是以“不规则阴道出血”为主诉就诊而发现的，所以把EH在月经失调中讲述。子宫内膜增生症为异常大小、形状的腺体增殖和腺体/间质增加，与子宫内膜受雌激素持续作用而无孕酮拮抗有关，较常发生于绝经过渡期女性,其突出的临床症状为月经异常，常表现为无排卵性功血,并有子宫内膜癌变倾向。危险因素主要包括长期无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、甲状腺功能障碍、垂体瘤、高催乳激素血症、卵巢具有内分泌功能的肿瘤、严重肝肾功能损害、外源性雌激素的应用等。子宫内膜增生症包括子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生以及子宫内膜不典型增生。根据长期观察，大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良性状态，甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能经单纯性增生、复杂性增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌。目前公认子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变。研究表明由单纯性或复杂性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的概率分别为1% 和 3% ，平均进展时间大约为 10 年；而单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和 29% ，平均进展时间为 4.1 年。诊断评价子宫内膜的方法包括： 经阴道超声检查（transvaginal sonography，TVS），可显示子宫内膜图像； 盐水灌注的超声宫腔造影术（SIS）； 宫腔镜检查（hysteroscopy， HYS）的视觉评估及定向活检的组织病理学； 子宫内膜样本的细胞微观评价。（一）TVS被推荐为评估育龄妇女异常子宫出血的一线诊断工具，彩色多普勒超声（color Doppler sonography， CDS）和能量多普勒超声（power Doppler sonography， PDS）已开始被用于子宫内膜病变的诊断。（二）SIS 检查 SIS 是指将导管置入子宫腔内，通过导管注射无菌生理盐水使子宫内膜壁分开的技术，将内含较坚硬的通管丝的导管通过宫颈内口置入子宫腔内，注入无菌生理盐水，使子宫腔膨胀（子宫内膜相对两层分开） 无回声区与相对的子宫内膜回声并列，使子宫内膜的细节更精细地显示出来，同时在冠状面和矢状面对子宫内膜进行完整的超声检查，三维成像的 SIS 可以得到更好的宫腔图像。（三）HYS 和定向活检被认为是诊断子宫内膜增生症的金标准。（四）子宫内膜活检 对于已保守治疗3个月的阴道不规则出血妇女，若其异常出血状况并未改善，组织病理学评估其子宫内膜是非常重要的，进行子宫内膜活检被推荐为疑似子宫内膜增生症甚至是子宫内膜癌患者的子宫全切术前的常规检查程序，常规的诊断性刮宫曾经是诊断 40 岁以上患者的异常阴道出血的重要标准。（五）子宫内膜取样器 Pipelle取样器是一种新型的子宫内膜活检器械，国外常用。全身药物治疗（一）孕激素①单纯性增生的治疗 一般选择使用小剂量孕激素后半周期疗法, 3 个月为 1个疗程。可选择的药物如下: 醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮),每日8～10 mg ,分两次口服,用于月经周期第11～25 天。地屈孕酮(达芙通) ,每日20 mg ,分两次口服,用于月经周期第11～25 天。炔诺酮(妇康片),每日5 mg ,分两次口服,用于月经周期第11～25 天。对于反复发生的病例,也可采用全周期疗法,或连续治疗2 个疗程。②复杂性增生的治疗 一般全周期用药,或持续性用药, 3 个月为 1 个疗程,必要时可连续用 2 个疗程。醋酸甲羟孕酮,每日20～30 mg ,分3 次口服,用于月经周期第5～25天; 也有人主张160mg/d 或250mg/d 口服, 3 个月为1 个疗程。地屈孕酮,每日30 mg ,分3 次口服,用于月经周期第5～25天。炔诺酮,每日 5～10 mg ,分两次口服,用于月经周期第5～25 天。以上药物也可以从月经周期的第 5 天开始服用,不间断连续口服3个月。③子宫内膜不典型增生 子宫内膜不典型增生是依赖雌激素的子宫内膜腺癌的癌前病变,使用药物进行保守性治疗需获患者的知情同意。轻度子宫内膜不典型增生（AEH）可选择半周期小剂量孕激素；中、重度（AEH）一般选用大剂量孕激素持续性治疗。常用孕激素类药物的用法：醋酸甲地孕酮40～160mg/d，分次口服；醋酸甲羟孕酮, 160mg/d 或 250 mg/d 口服, 3个月为1个疗程；18-甲基炔诺酮3～4mg/d，口服；己酸孕酮500mg，每周2～3次肌注，亦可辅以250～500mg宫腔局部注射，每周2次。药物治疗以3个月为一疗程，每疗程结束后需获取子宫内膜进行组织学检查，了解子宫内膜反应，如子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩，无增生现象，说明子宫内膜转化好，可停药观察；如子宫内膜增生未完全恢复正常，则继续用药；如病变无好转、反而加重及停药后复发者，需警癌变可能，改行手术治疗。 （二）促性腺激素释放激素类似物(GnRHa) GnRHa通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节作用,减少卵巢来源的雌激素,可使增生过长的子宫内膜发生萎缩。目前临床上常用的长效 GnR Ha 有曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。第1支于黄体中晚期或月经周期第1～5天注射,以后每隔4 周注射1 支,共 3～6 支。如用药过程中出现较明显的低雌激素症状,可用反加治疗( add-back therapy)，常用替勃隆( 1.25mg/d) 口服,或炔诺酮( 2.5mg/d ) 口服。（三）米非司酮 米非司酮可直接作用于子宫内膜干扰其血管形成,使子宫内膜雌激素受体和孕激素受体下调,促进子宫内膜细胞凋亡,以及通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制作用,使子宫内膜增生症向下一级转化率达55%以上。常用剂量: 5～12.5 mg/d口服,于撤退性出血第5天或诊刮后第5天开始连续服用3个月,用药期间阴道流血完全停止,且无孕激素使用过程中易出现的突破性出血现象。（四）口服避孕药 左炔诺孕酮0.75～1.5mg/d ,周期第5～26天服用, 3个月为1疗程,可明显减少月经量,促进子宫内膜萎缩。以孕激素为主的第三代短效口服避孕药,可促进子宫内膜萎缩,少量雌激素将增加子宫内膜的孕激素受体,增强孕激素的作用。可选用的复方口服避孕药有: 复方去氧孕烯、复方孕二烯酮、左炔诺孕硐炔雌醇三相片等,周期第5～26天服用, 3个月为1疗程,必要时可用2个疗程。口服避孕药一般只用于治疗子宫内膜单纯性增生过长。（五）促排卵药物 促排卵治疗可以在孕激素治疗结束后使用,但不适宜长期使用,适用于青春期及育龄期,特别是有生育要求的患者。可根据患者的情况选用氯米芬、 HMG 、FSH,优势卵泡成熟后使用HCG 促排卵。局部药物治疗（一）左炔诺孕酮宫内缓释系统( LNG-IUS ,曼月乐) 置入宫腔后以20μg/24h 的速率缓释左炔诺孕酮,持续 5 年,中途可随时取出,取出后生育能力会尽快恢复。LNG-IUS 可能是暂无生育要求的患者治疗子宫内膜增生症的长效、安全、经济的方法。（二）阴道用达那唑环( 200 mg/d) 达那唑宫内节育器是治疗子宫内膜增生症的疗效是肯定、安全的,但患者依从性较差。在临床上D-IUD 远没有LNG-IUS 普遍，但D -IUD也可以作为治疗子宫内膜增生症的一种选择。手术治疗手术治疗主要针对反复发生的子宫内膜增生症、子宫内膜增生症药物治疗无效、无条件随访或不愿作长期药物治疗者。手术治疗包括保守性、非保守性手术二种。（一）子宫内膜切除术 第一代子宫内膜去除术——宫腔镜子宫内膜电切术( TCRE)； 第二代子宫内膜去除术——诺舒（NovaSure）阻抗控制系统子宫内膜去除术（诺舒子宫内膜去除术），亦称双极射频子宫内膜去除术（bipolar radiofrequency endometrial ablation）。（二）子宫切除术 子宫切除术是常用，也是根治性治疗子宫内膜增生症的方法，适于年龄较大、无生育要求者。可以行阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫内膜息肉（endometrial polyp EP）在国际妇产科联盟FIGO会议上被列为异常子宫出血（AUB）常见原因之一，之所以在月经失调中讲述是因为绝大多数患者以“不规则阴道出血”为主诉就诊而发现的，EP是指子宫内膜局部的良性结节状突起，可单发或多发, 以单发性多见。直径约0.5～50px。单发性息肉大部分位于宫底部,其次位于输卵管开口处；多发性息肉占据宫腔多个部位。形态上具有多样性,可呈舌状、指状等。EP多与内分泌因素或炎症因素相关，常见于多囊卵巢综合征、无排卵性功血、黄体功能不足、服用他莫西芬以及子宫内膜炎等。临床表现（一）不规则阴道流血：表现为经量增多、月经不规则、经期间歇性出血等。（二）不孕：①子宫内膜息肉占据宫腔, 并作为 “异物”影响子宫收缩, 而异常出血可影响受精卵着床和发育；② 或因位于颈管、输卵管口前的息肉可影响精子通过,影响了精子的上行,从而导致不孕；③ 另外内膜息肉因缺乏孕激素受体而丧失对孕激素的反应, 息肉部位的增生期子宫内膜不能转化为分泌期内膜, 以致影响受精卵着床导致不孕；④目前研究未能完全解释子宫内膜异位症为何伴有高的子宫内膜息肉发生率，研究推断EP可能是导致早期子宫内膜异位症患者不孕的主要原因，EP导致子宫内膜血管紊乱，使胚泡着床时所需内环境发生改变，当胚泡植入缺陷或植入缺失，最终可导致胚泡着床减值。（三）恶变：息肉恶变可作为内膜癌的先兆。病理特点子宫内膜息肉病理表现为子宫内膜基底层腺体和间质的局限性增生,显微镜下息肉三面都被覆子宫内膜上皮, 中间有一支营养血管。其腺体常扩大, 轮廓不规则。并存在一普遍的组织学特征: 内膜腺体长轴平行排列于腺体表面, 100%的功能性息肉、 65%的增生性息肉和 38%纤维性息肉显示这一特征,绝经前患者的发生率为 80%, 其发生率与息肉的形态和组织学类型密切相关。而在绝经后患者中发生率仅为42%。其间质由梭形的纤维母细胞和结缔组织以及大的厚壁血管组成, 有别于周围的子宫内膜。临床—病理分类按子宫内膜息肉对卵巢激素反应的不同将其分 4类:（一）功能性息肉: 由功能性子宫内膜组成,息肉内的腺体和间质对雌孕激素均有反应。 由于息肉内的腺体和间质与其周围的内膜的结构和功能相同, 呈周期性变化，经期可部分甚至全部脱落, 有自愈的可能。（二）非功能性息肉: 由未成熟子宫内膜组成,对孕激素无反应, 持续地对雌激素有反应,可有 2种改变: ①息肉腺体无周期反应。 ②息肉腺体呈单向性反应, 仅有增生改变,包括局灶性增生、单纯性增生、复杂性增生。非功能性息肉的患者群年龄偏大且较少发生阴道流血。（三）腺肌瘤型息肉:很少见，息肉间质内含一些平滑肌纤维, 表面被以单层内膜上皮, 多数是有蒂与肌壁相连。需与黏膜下子宫肌瘤相鉴别。（四）绝经后息肉：又称萎缩性息肉，即内膜腺体及间质呈萎缩性改变。诊断阴道超声检查是诊断 EP 的首选，宫腔镜检查联合病理检查是诊断 EP 的金标准。（一）阴道超声（transvaginal sonography，TVS ） TVS检查快速 方便 无创 经济，在 EP 的诊断中起着重要作用，甚至是诊断 EP 的首选检查方法，在超声下常显示为边界清楚的高回声结节，但是对较小息肉缺乏特异性，只能显示内膜增厚或异常，有时还会与子宫内膜增生、 黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜癌等相混淆。（二）诊断性刮宫 诊断性刮宫是一种诊断兼治疗的方法，尤其对不规则阴道出血或子宫内膜增厚应用广泛，但漏诊率较高，因为术者只能凭感觉验盲刮，如息肉较小、散在而软，不易被刮到，如息较大，蒂部较粗，也不易刮出，且宫角靠近输卵管口处息肉易残留 有时候刮出的 EP 组织已经破容易误诊为增生期子宫内膜诊断性刮宫对有一定的漏诊率，目前多选择宫腔镜引导下诊断刮宫，可提高检出率。（三）经阴道子宫声学造影技术 （sonohysterography，SHG） SHG 是通过宫腔内灌注造影剂膨胀宫腔，增加组织间声阻抗差，以宫内无回声区作为参照，清晰地显示子宫内病变特征的检查方法。但SHG 检查需通过宫颈管置入导管，充盈水囊，膨胀宫腔，可能会出现扩张不佳 水囊遮挡等情况而影响EP 的检出；且流动的造影剂及充盈的水囊可能会给被检者带来痛苦，故多作为超声检查的补充方法。（四）宫腔镜检查 不仅可以在直视下全面检查宫腔，更重要的是可以在直视下切除病灶，提高了 EP诊断的敏感度与特异度。（五）病理检查 病理组织检查可以对送检的组织进行确诊，但如送检的组织破碎，则无法提出准确的诊断结果。治疗EP治疗的目的是摘除息肉、消除症状、减少复发以及改善妊娠结局。根据患者的症状、病灶恶变的风险、患者对生殖的需求、经治医生对病变的理解，临床上可采用非手术保守性治疗 保守性手术治疗以及根治性手术治疗。（一）非手术保守性治疗：①期待疗法 适用于功能性息肉，因其可随体内性激素的变化而发生周期性变化，可随经血脱落。②药物治疗 可采用雄激素或孕激素治疗，但疗效尚不确定 有报道称，促性腺激素释放激素激动。（二）保守性手术: ①刮宫术 以往多采用刮宫术，但漏诊率较高，宫角的息肉易残留，且体积过大或过小的息肉更易漏刮，并且容易引起子宫穿孔及感染等并发症。②宫腔镜定位后息肉摘除术 适用于单发 体积较小或蒂部较细的息肉 经宫腔镜定位后，用刮匙对准息肉部位进行刮取或显微手术剪将其从蒂的根部剪下，也可用长弯止血钳或卵圆钳进入宫腔夹住息肉旋转数周将其拧下，该手术方式方便快速，但易使组织破碎不利于病理诊断，且因不能彻底去除息肉的基底部和周围内膜，易使原本增殖活性较高的这些部位再次发生过度增生而形成息肉，容易复发。③宫腔镜下子宫内膜息肉切除术 （transcervical resection of polyp,TCRP） 此术适用较广泛，除适用于典型息肉的切除外，还可以切除多发或体积较大或基部范围较广的息肉 经宫腔镜定位后，用电切环对息肉部位及其周围内膜进行切除，术者可以直视手术操作，有利于在切除息肉的同时，掌握切割的范围及深度。此外，TCRP 属于微创治疗，且具有并发症少、恢复快、住院时间短、复发率低的特点，是治疗的首选方式。④子宫内膜去除术（endometria lablation,EA）：基本原理是破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。1、第一代 EA：需要宫腔镜作为媒介，利用高频电或激光等破坏子宫内膜全层，包括激光子宫内膜去除术（laserendometrial ablation,LEA） 宫腔镜下子宫内膜电切术（transcervical resection of endometrium,TCRE）及高频电滚球子宫内膜去除术（roller-ballendometrial ablation,RBEA） 虽然三者的作用方式不同，但对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。2、第二代EA：在成功率上与第一代EA差异无统计学意义，优势是缩短了手术时间 康复时间，减少了术后并发症以及降低了麻醉风险，主要通过热球、 热盐水循环、微波、射频、真空管激光、受控阻抗、冷冻及化学物质等方法或技术来完成，最终达到对子宫内膜的破坏。其中热球子宫内膜去除术及低温冷冻子宫内膜去除术不能同时治疗子宫占位性病变，故不用于 EP治疗。该类手术操作均为程序化设计，不必进行宫颈预处理，不需要膨宫压力和灌流介质（除外热盐水循环），无需麻醉或仅局部麻醉，因而更为安全、简单快捷，并且对术者的宫腔镜手术水平不需要过高的要求。（三）“三联疗法”治疗EP 传统的EP治疗方法为子宫内膜盲刮术, 此法易漏刮, 或因EP不易刮除反复刮宫, 从而造成子宫内膜不可逆性损伤, 宫腔镜定位下诊刮减少了EP的遗漏, 同时减少盲刮或反复刮宫造成的内膜损伤。宫腔镜下电凝或电切治疗EP, 易损伤基底部内膜或损伤EP周围正常子宫内膜,针对不孕患者采取宫腔镜直视或定位下息肉清除术, 可以减少对内膜的损伤。传统观点认为, EP是炎性因子刺激造成的组织炎性增生, 现在大多数学者认为EP与长期无孕激素拮抗的单一雌激素持续作用有关。研究认为子宫内膜处于炎症与甾体类激素相互作用的微妙环境中, 而EP的发病更与两者密切相关, 因此本文采用手术联合药物的“三联疗法”治疗EP, 即宫腔镜下EP清除术后辅助抗炎及月经后半期孕激素治疗（于月经第16日口服达芙通地屈孕酮10 d）, 以消除内膜炎症和拮抗雌激素作用, 使子宫内膜向分泌期转化, 抑制内膜增生, 减少EP复发。宫腔镜下EP清除术创伤小, 术后恢复快,并发症少, 疗效确切, 使得宫腔内环境得以改善, 内膜功能得以完好保存, 有利于胚胎着床。（四）根治性手术 子宫切除术尽管能彻底的解决息肉复发及恶变问题，但已不适用于单纯息肉的治疗，适应证限于病理诊断怀疑息肉恶变且无生育要求的患者。复发及预防（一）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）因其能局部微量连续释放左炔诺孕酮，使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿，血管受抑制，导致子宫内膜变薄，具有抑制内膜增生的作用，可用于预防子宫内膜息肉的发生。于术后第1次月经的第3～5天放置LNG-IUS。（二）孕激素 给予安宫黄体酮片治疗3个月，自月经第5天开始口服,6 mg/d , 21 d , 待撤退出血第5天又开始第2疗程 3个月为一个疗程。（三）口服避孕药 宫腔镜术后服用妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）或者达英-35（Diane-35炔雌醇环丙孕酮片）或优思明（屈螺酮炔雌醇片），1片 /天, 连服 21天。停药后, 待撤退出血第 5天又开始第2疗程, 治疗3～6个月不等。分析原因可能为低剂量雌激素配伍高效孕激素的周期性治疗, 有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈机制, 可同时发挥内膜萎缩和内膜生长的双重效应, 在修复宫腔镜术后受损的子宫内膜的同时 , 又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态, 减少息肉复发, 还可以缩短阴道出血时间和出血量, 恢复正常周期, 疗效优于单纯孕激素治疗。EP合并不孕的治疗子宫内膜息肉合并不孕患者宜在术后半年内备孕，超过半年不孕者建议到生殖中心调理，必要时采用辅助生殖技术ART（人工授精AI、体外受精与胚胎移植IVF-ET、胞浆内单精子注射ICSI、生殖细胞及胚胎冷冻技术）以及辅助生殖相关技术（未成熟卵母细胞体外培养成熟IVM、移植前遗传学诊断PGD、单胚胎移植以及冷冻技术）。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。