柳岚医生的科普号

糖尿病足溃疡（DFU），是常见的糖尿病并发症之一，累及4%-10%的糖尿病患者，是其重要的死亡原因之一。研究资料显示，40-60%的非外伤性截肢，是发生在糖尿病患者中；而85%的糖尿病相关截肢，又是发生在足溃疡后。我国1年内新发足溃疡的发生率为8.1%、复发足溃疡的发生率为31.6%。糖尿病足溃疡的愈合，是一个复杂过程，在控制代谢和基础疾病的同时，看看我们团队还有哪些妙招。南京454医院糖尿病足中心柳岚 我们这一期来聊一聊缺血性溃疡。 什么是缺血性溃疡？ 溃疡多见于足缘、趾端、踝部和易反复受力摩擦的部位；伤口呈穿孔状，较深，边缘平坦、清晰，伤口床呈灰白色、黄色或黑棕色，肉芽组织很少，周围皮肤发白、发亮，严重时色泽暗且伴静息痛，温度偏低，创面较干燥、渗血少，可见周围毛发缺失，足背和/或胫后动脉搏动极弱或不可触及。 缺血性溃疡的处理策略 缺血性溃疡的处理应避免盲目扩创。轻度缺血性溃疡，以物理清创为基石，联合自溶性清创及酶学清创。中度缺血性溃疡，仍以物理清创为主，自溶性及酶学清创为辅，但需注意清创过程中保护溃疡边缘，切勿将溃疡边缘一次性去除，从而导致溃疡坏死面积进一步扩大可能，影响愈合。对于重度缺血性溃疡，应完善下肢缺血状况评估，有条件情况下，及时行下肢血运重建手术；在血运状况改善前，建议加强内科改善循环药物治疗、溃疡局部小范围切开引流和使用碘伏等暂时处理，为进一步治疗提供机会。 经典案例关于缺血性溃疡，听听专家怎么说？

糖尿病相关足部溃疡（DFU）是常见糖尿病相关并发症之一，是造成糖尿病相关死亡的重要原因。国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%，在糖尿病相关的的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。我国1年内新发的溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。糖尿病足溃疡愈合是一个复杂过程，在控制代谢、基础疾病的同时，看看我们团队还有哪些妙招。首先根据足溃疡的病因分为以下三种类型；（1）神经性溃疡：足溃疡多位于足部压力增高处，如足底或足侧缘或胼胝深部或与骨畸形突出部位，常存在角化过度的组织，伤口表浅，边缘不规则，呈潜行性，伴感觉缺失，皮肤温暖，局部血液循环尚好，足背和/或胫后动脉搏动可触及，部分病情严重者可发展为Charcot神经性骨关节病。此患者：足底溃疡反复不愈合，综合检查检验结果看目前患者右足弓塌陷，足底不均匀受压，导致压力性溃疡久治不愈，故需足部矫形纠正。——————请听我们外科主任陈约东主任的解说

Health‑relatedqualityoflifeandassociated factorsinpeoplewithdiabetesathighrisk offootulcerationPerrinetal.JournalofFootandAnkleResearch.(2022)15:83https://doi.org/10.1186/s13047-022-00586-9这篇文章利用健康相关生活质量（HRQoL）量表（SF-36），对糖尿病足溃疡的高危人群进行相关性分析，明确可能的相关因素，以期在日常实践中使用HRQoL对高危因素筛查并进行干预措施。翻译：孙新娟博士，来源：江苏省糖尿病足专病联盟足溃疡高危糖尿病患者的健康相关生命质量及相关因素摘要研究背景糖尿病相关足部并发症患者的健康相关生活质量（thehealth-relatedqualityoflife，HRQoL）的报道越来越多，主要来自足溃疡患者的研究。本研究的目的是评估HRQoL并确定与足溃疡高风险糖尿病患者HRQoL相关的因素。研究方法共有304名参与糖尿病足温度试验（theDiabeticFootTemperatureTrial，DIATEMP）的参与者被纳入横断面分析。在基线时，通过兰德®36项简明健康调查（SF-36）测量HRQoL。使用SF-368个领域的多元线性回归分析分析了与HRQoL相关的潜在因素。结果参与者主要为男性（72%），平均年龄64.6（±10.5）岁，77%为2型糖尿病，平均糖尿病病程20（±14）年。与心理健康（78.4±18.0）、社会功能（75.3±24.2）、情感角色（73.5±38.9）和身体疼痛（67.0±27.0）范畴相比，一般健康（49.2±20.1）、角色功能（50.9±44.7）、身体功能（58.5±27.9）和活力（59.8±21.6）方面的平均SF-36域得分较低。HRQoL低于荷兰人群和普通糖尿病人群，但高于溃疡人群。在所有8个SF-36域中，助行器使用与HRQoL较低相关（β范围−0.20至−0.50），非白人后裔与5个领域的HRQoL较低相关（β范围−0.13至−0.17）。在3个领域中，不工作、BMI较高和年龄较小与HRQoL较低相关。结论糖尿病相关足溃疡高危人群的HRQoL降低，且因域而异，其中身体域受影响最大。评估流动性、种族、BMI和工作状态在日常实践中可能有助于筛查可能从针对HRQoL的干预措施中受益的人。关键词：糖尿病足，溃疡复发，生活质量，健康调查·研究背景国际糖尿病联合会估计，2019年有4.63亿人患有糖尿病，到2045年，每10人中就有1人（6.93亿）患有糖尿病。糖尿病患者患下肢并发症的风险很高，包括周围神经病变和周围动脉疾病，这些疾病可导致足溃疡和下肢截肢。研究表明，糖尿病相关足部并发症是全球残疾负担的一个重要且不断增长的因素，估计占全球残疾生活年（YLD）的2.1%，占所有糖尿病相关YLD的59%。糖尿病相关的足部并发症很难处理且常复发，尤其是在溃疡的情况下[4]。在评估预防性干预或治疗结局时，HRQoL和报告的其他患者结局为传统生物医学健康测量提供了额外的信息[5]。在过去的二十年中，糖尿病相关足部并发症患者的HRQoL得到了越来越多的研究[5]。这些研究主要针对糖尿病相关足溃疡患者，最近的一项荟萃分析表明，此类足溃疡患者的HRQoL较低，尤其是在身体功能和总体健康状况方面[6]。在溃疡愈合的患者中几乎未有过关于HRQoL的研究。由于溃疡复发风险高[4]，且HRQoL与足部发病率恶化有相关性，因此更多了解该类人群是很重要的。关于在溃疡风险最高的人群中HRQoL相关因素的数据也有限[8]。了解该人群中与HRQoL相关的因素会有助于确定可能影响患者HRQoL的关键干预领域。这些见解有助于设计筛查方案，开发个性化或行为干预措施，以促进健康并有助于溃疡预防[9]。因此，本研究的目的是评估足溃疡高危糖尿病患者的HRQoL，并确定与HRQoL相关的因素。·结果 1. 受试者特征和HRQoL从参与中心共招募了304名参与者，其中29%来自大学医疗中心，44%来自社区医院，27%来自足病诊所。受试者特征详见表1。平均年龄为64.6±10.5岁，其中72.4%为男性，糖尿病平均病程为20±14年。295例受试者因有溃疡史而入选，9例受试者因有Charcot神经骨关节病史而入选。SF-36域的平均得分见表2。一般健康得分最低（49.2±20.1），而心理健康得分最高（78.4±18.0）。角色功能（50.9±44.9）的平均得分是第二低，随之是身体功能（58.5±27.9）、活力（59.8±21.6）和身体疼痛（67±27）。除了心理健康，社会功能（75.3±24.2）和角色情感（73.5±38.9）的平均得分>70。2. HRQoL相关因素确认单变量分析后确定的因素（表3）并进入多变量分析，与SF-36的8个领域相关的显著因素如表4所示。有9个因素与8个SF-36领域中的一个或多个相关。其中，使用助行器（研究样本的29%）与HRQoL8个领域中的每一个都相关，使用助行器的人报告的平均域得分低于不使用助行器的人。这种差异在身体功能、角色功能和身体疼痛方面最为显著。高加索血统（93%的样本）也是HRQoL的一个突出因素，那些被认定为高加索人的患者在角色功能、角色情感、心理健康、社会功能和身体疼痛方面的得分明显更高、更有利。年龄越大，活力、心理健康和一般健康领域得分越高。那些在工作的人（占样本人群的25%）有更高的身体功能，活力和一般健康方面的得分。BMI越高，身体功能、活力和身体疼痛评分越低。酒精摄入与较高的角色功能评分相关。与1型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者（占样本人群的77%）的社会功能评分更高。有2个足部健康相关因素与HRQoL相关：有轻微病变的患者（占样本人群的40%）报告的活力和社会功能评分高于无病变的患者；有截肢史的患者（占样本人群的27%）报告的躯体疼痛平均评分高于无截肢史的患者。虽然所有多变量模型都是显著的，但基于助行器使用、工作状态和BMI，身体功能方面得分（R2=0.46）的解析作用（46%）最大。基于种族和助行器使用，角色情感方面得分（R2=0.12）的解析作用（12%）最小。·结论这是首次对糖尿病相关足溃疡高危大样本人群的HRQoL研究。总体而言，最显着的HRQoL损害发生在一般健康、角色功能和身体功能领域。心理健康方面的得分最高，其次是社会功能、角色情感、身体疼痛和活力。与其他人群相比，我们研究的溃疡高风险样本的HRQoL低于代表性荷兰人群[18]和糖尿病[19]样本，但高于目前患有溃疡的样本[6]（见图1）。在先前针对糖尿病相关足部并发症（如溃疡、感染或截肢）患者的研究中也发现了这一趋势，这表明当足部和溃疡预后较差时，HRQoL较低[5]。这也表明，对处于溃疡缓解期患者HRQoL保护作用可能是显著的，尤其是在身体功能和一般健康方面。与普通人群相比，溃疡高风险的人群在HRQoL的大多数领域得分均较低，且高于有研究所报告的糖尿病和足溃疡患者。助行器使用与SF-36所有领域的HRQoL降低都相关。非高加索种族、不工作、BMI较高和年龄较小是与HRQoL降低相关的第二常见因素。虽然不能从这项研究中作出因果推论，但在日常实践中，评估流动性、种族、BMI和工作状态会有助于筛选可能从针对HRQoL的干预措施中收益的人。未来的研究应该调查这些关联随着时间推移的临床意义，并探索可能的因果途径。

原文出处：《FracturesandOsteoporosisinPatientsWithDiabetesWithCharcotFoot》DiabetesCare2021;44:2033–2038|https://doi.org/10.2337/dc21-0369杨慧翻译，支黎明校对（东部战区空军医院糖尿病足中心）一、摘要目的夏科足是糖尿病的严重并发症，表现为足部和踝关节的骨骼和关节退变。目前尚不清楚合并夏科足的糖尿病患者是否存在骨质疏松和骨折风险的增加。本研究的目的是调查与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者是否会增加骨折和/或骨质疏松的风险。研究设计和方法进行了一项基于丹麦登记、全国人群匹配队列研究。回顾了1995-2018年期间的患者，确定了有夏科足的糖尿病患者1602名，并与16296名无夏科足的糖尿病患者进行了性别和糖尿病诊断日期的匹配。使用logistic回归来评估骨折和骨质疏松症的比值比（ORs）。从丹麦国家患者登记册中检索关于暴露、结果和合并症的信息。结果与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者骨折风险更高（任何部位骨折、小腿骨折、足骨折和骨质疏松性骨折的ORs分别为1.8[95%CI1.6-2.0]、2.4[2.0-2.8]、2.9[2.6-3.3]和1.3[1.1-1.4]）。此外，有夏科足的糖尿病患者骨质疏松风险更高，OR为1.3（95%CI1.1-1.5）。结论与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者发生骨折和骨质疏松的风险增加。二、背景和目的夏科足，也被称为神经性关节病，是一种罕见但严重的疾病，被描述为足和踝部的骨、关节、软组织的进行性退变(1)。该病表现为足部发热、红肿，在慢性期，足部失去原有的架构，造成例如“摇椅式“变形等畸形(1)。夏科足背后的发病机制尚未完全了解，但先前的研究表明，患有夏科足的糖尿病患者可能有骨代谢增加、破骨细胞活性增加、骨吸收增加和炎症标志物增加（2-4）。众所周知，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者骨折的风险普遍增加（5-8），但相对于无夏科足的糖尿病患者，有夏科足的糖尿病患者骨折的风险是否增加尚不清楚。一些小样本的通过双能X线吸收测量法(DXA)测量骨密度的研究表明，与未累及的足相比，有夏科足的糖尿病患者的足部骨密度较低（2,9-15）。然而，骨密度的下降似乎只适用于下肢，因为还没有报道过有夏科足的糖尿病患者髋部、脊柱或全身骨密度有明显下降（9-11,13）。这表明夏科足的骨病理可能是一种局部疾病，尚未有研究调查合并夏科足的糖尿病患者是否有骨质疏松的风险增加。因此，本研究的目的是探讨与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者是否会增加骨折和/或骨质疏松的风险。三、研究设计和方法设计该研究是一项基于登记的、全国性的、基于人群的匹配队列研究，其中暴露患者在暴露开始时与未暴露患者进行匹配。数据来源研究人群是来自丹麦国家患者登记处（NPR）的数据。NPR包含1977年至今的所有住院信息，以及1995年至今的门诊就诊和急诊科联系人的信息（16)。丹麦自1995年开始使用ICD-10。关于年龄、性别、移民入境和移民出境的数据可在丹麦民事登记系统（CPR）（17）中找到，在该系统中，所有在丹麦出生和居住在丹麦的个人都以唯一的身份证号码登记。这个数字用于与卫生保健系统和公共机构的所有联系，这使得从民事登记册到医疗保健登记册的数据链接成为可能。死亡日期见丹麦统计局《死亡登记册》(DR)(18)。研究队列研究人群包括1995年1月1日至2018年12月31日期间NPR中具有ICD-10糖尿病代码（DE10、DE11、DE13或DE14）的所有个体。我们使用匿名版本的独特丹麦身份证号码将NPR、CPR和DR中的患者联系起来。从1995年以前只有住院病人的信息，没有门诊病人和急诊室联系人的信息。排除1995年以前所有与糖尿病相关的医院密切接触者。此外，在死亡日期后或移民(暂时的或永久的)日期后注册的糖尿病编码患者被排除。夏科足的患者被确定为ICD-10编码DM146（神经病理性关节病）或DM142（糖尿病性关节病），并在性别和糖尿病日期±365天与随机10名无夏科足的糖尿病患者进行匹配。并与性别和糖尿病诊断日期±365天的10名糖尿病患者进行匹配。这确保了有和没有夏科足的患者在彼此的365天内被诊断为糖尿病。排除匹配次数少于3次的的夏科足患者。排除非特定类型糖尿病（ICD-10代码为DE13和DE14）患者。结果和协变量暴露量、结果和协变量均基于来自NPR的ICD-10代码。第一个结果“任何骨折”被确定为具有以下ICD-10代码之一：DS02、DS12、DS22、DS32、DS42、DS52、DS62、DS72、DS82或DS92。“小腿骨折”被确定为具有ICD-10代码DS82(包括髌骨、胫骨或腓骨骨折,但不包括跗骨或股骨远端骨折)。“足骨折”被确定为ICD-10代码DS92。“骨质疏松性骨折”包括胸椎椎体骨折或腰椎、髋部骨折、肱骨近端骨折和腕骨骨折(ICD-10代码DS22.0、DS22.1、DS32.0、DM48.5、DS42.2、DS42.3、DS42.4、DS42.9、DS52.5、DS52.6、DS52.8、DS62.8A和DS72.X)。“骨质疏松症”的结果被定义为具有以下任何一种ICD-10代码：DM80、DM81或DM82。骨质疏松症被分为“夏科足诊断前”和“夏科足诊断后”两个亚组。糖尿病并发症分为糖尿病性神经病变（DE1X0.4）、糖尿病性肾病（DE1X0.2)、糖尿病性视网膜病变（DH360）、伴有眼部并发症的糖尿病并发症（DE1X0.3）、糖尿病性足溃疡（DE1X0.5B）、伴有周围血管系统并发症的糖尿病（DE1X0.5）和伴有多种并发症的糖尿病（DE1X0.7）。心血管合并症被分为高血压（DI10）、中风（DI61、DI63或DI64）、缺血性心脏病（DI259）、动脉粥样硬化性心血管疾病（DI251）、心绞痛（DI20）和急性心肌梗死（DI21）。统计分析我们用频率和百分比总结了分类值，并使用了X2测试有和没有夏科足的糖尿病患者之间的差异。连续变量采用均数和标准差进行汇总，采用t检验比较有和无夏科足的糖尿病患者之间的差异。采用条件Logistic回归计算发生骨折和骨质疏松症95%CI的比值比（ORs）。采用WaldX2检验进行统计学意义的检验。所有分析和数据管理均采用SAS9.4软件(SASInstitute,Cary,NC)完成。P值＜0.05被认为具有统计学意义。伦理学该研究得到了丹麦Hillerød首都地区数据审查知识中心的批准（编号P-2019-23）。由于数据是通过丹麦统计局提供的安全连接访问的，而且身份证号码是匿名的，因此对个人敏感的数据得到了很好的保护。在丹麦，基于注册的研究不需要伦理批准。四、结果如Figure1所示，从1995年1月1日至2018年12月31日，我们确定了350736名糖尿病患者。在1995年之前共有1084名“完整的医院接触”患者被排除在外。此外，53名在死亡日期后登记有糖尿病代码的患者被排除在外，40042名患者因移民（临时或永久）而被排除在外。在这些初步的排除标准后，糖尿病患者的数量为309557人，其中1655人被诊断为夏科足。匹配后，研究队列包括1655名合并夏科足的糖尿病患者和16550名无夏科足的糖尿病患者。最后307例非特定类型糖尿病患者被排除在外。因此，最终的研究队列包括17898名患者，即1602名合并夏科足的糖尿病和16296例无夏科足的糖尿病患者。我们发现64%的有夏科足患者和37%的无夏科足患者同时登记了DE10.X和DE11.X代码，因此把患者按照1型糖尿病或2型糖尿病分开是无效的。Figure1Flowchartofstudypopulationinclusion,basedonICD10-codes,andexclusionasbasedonthelistedparameters.在合并夏科足的糖尿病患者中，诊断为夏科足的平均年龄为60.1±11.9岁,其中64%为男性。这些患者在被诊断为糖尿病的年龄（52.8±13.5岁）小于那些没有夏科足的糖尿病患者(55.2±17.6岁，P＜0.001）。但两者糖尿病病程是类似的(即从诊断糖尿病到死亡或随访结束的时间为13.7±6.3年)。合并夏科氏的糖尿病患者有更多的微血管并发症、高血压、足溃疡、周围血管并发症（P＜0.001），但心血管疾病并发症无明显差异（Table1）。骨折的风险患有夏科足糖尿病患者任何骨折、骨质疏松性骨折，小腿骨折还有足骨折的发生比例高于无夏科足糖尿病患者（Table2）。同时，与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者的任何骨折、骨质疏松性骨折、小腿骨折和足部骨折的OR值更高，如Figure2所示，OR值分别为1.8、1.3、2.4和2.9。从诊断夏科足到后续骨折的时间间隔平均为4.3±3.9年。在诊断后3个月内15%发生足部骨折，12个月内26%发生足部骨折。被诊断为夏科足时年龄＜60岁的患者比年龄＞60岁的患者发生后续骨折的频率更高(OR1.4[95%CI1.1–1.7],P=0.002)。这可能是由于年龄较小的患者观察周期较长造成的混杂，因为诊断夏科足后12年，后续骨折的发生频率明显高于诊断夏科足后第1年(OR2.6[95%CI1.7-3.9],P＜0.001)。女性骨折患者多于男性，无论是夏科足糖尿病(所有骨折：54.7%vs47.7%，P＜0.001)，还是无夏科足糖尿病(所有骨折：44.0%vs31.2%,P＜0.001)。骨质疏松症的风险合并夏科足的糖尿病患者中骨质疏松的发生率为11.5%，而无夏科足的糖尿病患者中骨质疏松的发生率为9.1%(Table2）。与无夏科足的糖尿病患者相比，夏科足合并糖尿病患者骨质疏松症的OR为1.3（95%CI1.1-1.5，P＜0.01）。诊断夏科足后出现骨质疏松的OR为1.4（95%CI1.2-1.8，P＜0.001），而诊断夏科足前发生骨质疏松的OR为1.1（95%CI0.9-1.4,P=0.12）。患骨质疏松症的女性多于男性，无论是夏科足糖尿病(18.9%vs7.4%，P＜0.001)，还是无夏科足糖尿病(15.8%vs5.4%,P＜0.001)。五、结论目前对1602例有夏科足的糖尿病患者和16296名无夏科足的糖尿病患者的配对研究，是迄今为止对夏科足糖尿病患者规模最大的研究，也是首次在全国范围内进行的研究。在我们的研究中，有夏科足的糖尿病患者与无夏科足的糖尿病患者相比，骨折的风险明显增加。骨折风险的增加在下肢最为明显。此外，我们发现有夏科足的糖尿病患者发生骨质疏松的风险增加，特别是在诊断为夏科足后。合并夏科足的糖尿病患者骨折的风险增加与先前的研究一致。合并夏科足的糖尿病患者与普通糖尿病患者相比，表现为骨质弱化（9-11、13）、骨代谢增加、破骨细胞活性增加、局部和全身炎症标志物增加（2-4）。本研究中观察到的小腿和足部骨折风险的增加也与目前的证据一致，即夏科足患者可能存在下肢和足部骨密度降低。此外，在我们的研究中，患有夏科足的糖尿病患者与没有夏科足的糖尿病患者相比，发生骨质疏松性骨折的风险增加。然而，不能排除足部骨折可能是夏科足新发或现存的一个指标，但夏科足诊断与继发骨折之间的时间较长，使其可能性更小。在以往对合并夏科足的糖尿病患者的小规模研究中，一般骨骼（如腰椎和髋关节）的骨密度没有下降（15-17）。在这项有数千名患者的研究中，检测骨折和骨质疏松症风险增加的统计能力要好得多。此外，在糖尿病患者中，低骨密度和骨折的相关性并不高，骨折风险的增加可能是由于骨骼的其他成分，如质量、几何形状或胶原蛋白（19）。骨折的非骨骼相关的危险因素，如跌倒的可能性、平衡问题、视力受干扰等，也增加了骨折的风险。在本研究中，和以前的研究一样（20），同无夏科足的糖尿病患者相比，合并夏科足的糖尿病患者几乎所有类型的糖尿病并发症的比例都更高，这强调了有夏科足的糖尿病患者与无夏科足的糖尿病患者相比，疾病更严重。因此，神经病变、视网膜病变和肾病发生频率的增加都可能导致有夏科足的糖尿病患者骨折和骨质疏松的风险增加。国际骨质疏松基金会（IOF）骨骼和糖尿病工作组最近在承认糖尿病患者骨折风险增加的基础上，建议将腰椎或髋部DXA骨矿测量的T值低于2.0，而不是通常的2.5，作为糖尿病患者骨质疏松诊断和治疗的阈值(19)。因此，考虑到糖尿病患者骨折和骨质疏松的风险进一步增加，应该对这些患者进行评估，以降低骨折的风险。几种用于治疗骨质疏松症的药物已经被研究作为治疗急性夏科足，但到目前为止，所有的药物都未能达到这一目的。但目前尚无针对糖尿病患者骨质疏松和骨折的药物治疗研究（21,22），建议开展此类随机临床试验。炎症和骨吸收标志物（IL-6和RANK-L-to-OPG比值)在急性夏科足中增加。因此，急性夏科足糖尿病患者的最佳药物治疗方案和骨质疏松症一样，可能是通过靶向RANK-L/OPG系统来抑制骨吸收和炎症。这可以用抗RANK-L的单克隆抗体Denosumab来完成，它可以抑制骨吸收。Denosumab被批准用于治疗骨质疏松症以及预防骨转移患者的骨骼相关事件(22)。另一方面，正如IOF所建议的，糖尿病患者一般应该对骨质疏松症进行评估和治疗，因为似乎糖尿病患者可能从中受益（19），合并夏科足的糖尿病患者也可能从中受益。因此，伴有夏科足的糖尿病患者在诊断夏科足之前并没有增加诊断骨质疏松的频率，这可能是因为糖尿病患者直到患有长期固定的夏科足时才进行骨质疏松筛查。这是迄今为止对夏科足糖尿病患者进行的最大的研究，包括丹麦23年期间所有夏科足糖尿病患者。研究人群是一个庞大的、未经选择的糖尿病患者群体。夏科足的糖尿病患者常见于高度专业化的糖尿病门诊，通常与同一门诊的其他糖尿病患者进行比较。我们的糖尿病患者研究人群与丹麦的糖尿病患者更具有可比性。本研究匹配了有和没有夏科足的糖尿病患者的糖尿病诊断日期。因此，所有患有夏科足的患者和匹配对象在同一时期都患有糖尿病，从而确保了相同的治疗可能性。然而，我们的研究确实存在一些选择偏倚，因为我们只纳入丹麦NPR中具有ICD-10编码的糖尿病个体。从未住院的糖尿病患者将不进行糖尿病ICD编码登记。这可能低估了丹麦的糖尿病患者的数量。然而，据估计2019年丹麦糖尿病患者总数为37万（23），这和研究系统中的糖尿病患者人数35万相差不大。与在医院治疗的糖尿病患者相比，从未住院的糖尿病患者，往往更健康，并发症更少，这可能低估了我们的发现，因为最健康的糖尿病患者没有被纳入无夏科足的糖尿病患者的比较组。另一方面，由于夏科足病是一种严重危及健康的疾病，患者有多种并发症，有可能所有患有夏科足的糖尿病患者都将在医院接受夏科足的治疗，因此将以ICD-10编码登记夏科足病。总之，在目前基于登记的、全国性的、基于人群的匹配队列研究中，共有1602名合并夏科足的糖尿病患者和16296名无夏科足的糖尿病患者。与无夏科足的糖尿病患者相比，合并夏科足的糖尿病患者骨折和骨质疏松的风险增加。

上周，我们糖尿病足中心内出现这样一幕：患友张叔叔一脸懵圈：「我就出门旅游了一周而已，活动量不大、脚也没受伤，怎么脚底就有溃疡了呢？」今天我们跟着国际伤口造口师车建芳老师来回顾和分析一下他的故事，以供借鉴~病例简介男性，72岁，糖尿病病史20年。外出旅行1周后，自觉足底部疼痛3天。平时血糖控制欠佳，空腹血糖约在9mmo/L、餐后血糖13mmol/L。查体：BP：130/70mmHg，BMI：30kg/m2。心肺听诊（-）。双足拇外翻畸形（右足严重程度为中度），双足前足底皮肤胼胝形成，震动觉和温度觉和针刺觉正常，右足压力觉减退；右前足第3跖骨头足底侧胼胝中心可见一个直径约1cm的圆形水泡，表皮薄但完整、见内有红色印迹，切除水泡后可见直径0.5cm深约0.5cm的溃疡（图1）；图1足部检查上下滑动，点击查看大图：（▲▼上下滑动查看全部内容）双侧足背动脉和胫后动脉可触及，右侧踝部血压/肱动脉血压比值（ABI）分别为0.85和0.91。鞋具检查（图2）。图2鞋具检查右足负重位X线片显示：HAV39°，IMA15.3°（图3）。图3右足部负重位X线片病情分析柳岚主任分析病情：1.该患者的诊断为：2型糖尿病、糖尿病周围神经病病变（运动神经病变为主，双足拇外翻）、糖尿病足Wagner分级1级。2.足溃疡发生的原因为：（1）内因糖尿病病程长；对于糖尿病重视程度不够；缺乏相关教育知识；血糖控制差；有运动神经病变发生，导致足畸形；有感觉神经病变发生，保护性感觉受损？（本患者体检中并未发现）I度肥胖（BMI30kg/m2）（2）外因长时间行走；鞋具穿戴错误。柳岚主任进一步解释：此患者糖尿病病史20年，血糖一直未重视，血糖长期未控制，已出现糖尿病周围神经病变，周围神经病变包括躯体神经（感觉神经和运动神经）病变和自主神经病变。其中运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩，使屈肌和伸肌平衡失调[1，2]，致足趾呈爪状、跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的机会[1，3]，另外神经病变引起的足部肌肉萎缩和压力失衡，常使患者身体重力集中在跖骨头、足跟，胼胝形成[3]，外加长期负重行走，鞋子不合适，增加压力负荷，导致溃疡形成[4]，这是内因。外因中，针刺伤、烫伤、踢伤等瞬间高压力的创伤可以诱发糖尿病患者足溃疡；但挤压与剪切力（例如，鞋子小或不合适，脚上有骨突出）、低温烫伤（超过40°C水洗脚、电热毯等）等长时间低压力的创伤也不能被忽视，有时甚至后者更危险。图4压力-时间曲线足部溃疡跟时间和压力有关系，即需要足够的压力和足够的时间，才能发生溃疡。另一方面，如果压力比较小但是受压时间足够长，或者受压时间很短但是压力非常大，也有可能发生溃疡。图中蓝绿色的部分压力比较小，时间也比较短，因此这个区域的时候不太容易发生溃疡，但是超出这个区域，压力过大或者受压时间过长，发生溃疡风险均升高（见图4）。提问：该患者这样穿鞋，为什么说他错了？图5鞋具的错误点1号点：无鞋带或搭袢，导致鞋和踝关节之间松垮，脚在鞋子内前后产生过多摩擦（剪切力）；2号点：鞋跟水平且软薄、无足够的缓冲性能，导致足跟着地瞬间冲击压力大；3号点：鞋底软榻、无支撑，导致行走过程中，足水平期的足弓承重过大；4号点：鞋垫水平、足底内侧纵弓无垫片，导致足弓全程无支撑；5号点：晴纶质地的镂花袜子，导致行走时足部易滑动而摩擦过多、且压力不均。最后，做了如下处理，该患者的足溃疡1周内愈合。（见图6）图6局部治疗：足底病灶局部清创，切除胼胝并清除溃疡坏死组织；软性泡沫敷料覆盖，并在溃疡处剪孔减压；调整鞋具：穿着白色棉袜，方便了解足部病灶渗液情况并减低足底剪切力；穿着合适高度长度的、刚好容纳跖骨头和足趾的、鞋跟鞋底有合适厚度硬度的系带慢跑鞋；药物治疗：控制血糖并减轻体重；健康教育：调整生活方式减少负重行走，改为骑自行车等其他运动方式控糖。总之，这位患者的就诊经历说明，在有足畸形的情况下，糖尿病患者应该在监测控制血糖的同时，定期筛查足部病情，减少行走时间，同时穿戴合适的鞋具！

摘要一名患有糖尿病和终末期肾功能衰竭的74岁男性因多趾坏疽和右脚足跟溃疡以及慢性肢体威胁性缺血需要血运重建。然而，作为膝下常见靶点的胫前动脉、胫后动脉和腓动脉出现阻塞或钙化，被认为是不合适的旁路靶点。取而代之的是，沿着胫后动脉区域发展了一条侧支动脉，并用这条动脉进行了搭桥手术。这是一个案例报告，显示了在远端腘下段成功的侧支动脉旁路移植术。（JVascSurg病例和创新技术2021；7:30-4。）关键词：腘动脉病变；附带旁路；慢性威胁肢体的缺血慢性肢体威胁性缺血（CLTI）可以通过最佳的血运重建和创面管理来解决。特别是，糖尿病和终末期肾病与预后不良和创面愈合延迟显著相关。1,2患有这些合并症的CLTI患者腘下动脉严重钙化和动脉粥样硬化段的发生率很高，导致血管内治疗困难和需要对动脉段进行旁路移植术。3-5众所周知，这些患者的生活质量很差。6腓肠内侧动脉和膝下动脉之前曾被报道为侧支旁路移植术的靶点。7,8我们描述了一名因CLTI导致前足和足跟溃疡发生广泛坏疽的患者，该患者在远段无合适的受体动脉进行吻合，并且需要在腘下动脉远端的侧支动脉进行远端旁路。患者在出院时同意将信息用于研究和发表。案例报告一名74岁男性因CLTI入院治疗。1个月前，他的右脚多个脚趾出现溃疡，前足出现大面积坏疽（图。1,一个）。尽管在CLTI发作前他可以走动，但在医院他使用了轮椅并因脚痛入院。他患有终末期肾病并定期进行血液透析。检查：右脚呈红色，足背、跖面内侧和外侧的皮肤灌注(SPP)分别为17、24和41mmHg。C反应蛋白值14.5mg/dL。创面、缺血和足部感染 (WIfI)分类表明临床阶段4(W3,I3,fI2)。计算机断层扫描显示从髂总动脉到足动脉的严重钙化（图。1,乙）。动脉内数字减影血管造影 (IADSA)显示腘动脉段有两个狭窄病变。只有腓动脉 (PA)是通畅的，另外2条腘下动脉表现出慢性完全闭塞，远端无合适的受体动脉吻合（图。1,C）。有趣的是，沿胫后动脉区域形成了侧支动脉。选择血运重建以改善足部缺血。首先，由于腘动脉段存在明显的狭窄病变，因而采用补片成形术进行了动脉内膜切除术，目的是增加流入腘动脉段的动脉流入量。（图2,A）。随后，通过引流和清创术截除了前脚，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善；然而，创面愈合延迟了2个月（图2,B和C)。不幸的是，右脚跟出现一个新发溃疡（图2,D)。此时考虑进行初级截肢；但患者在CLTI发病前可行走，第一次血运重建后疼痛缓解，足部感染得到控制，全身情况逐渐好转。即使出现新的足跟溃疡，他也不同意大截肢。需要额外的手术血运重建手术来改善创面状态。基于IADSA的发现，我们决定重建侧支动脉灌注到足段，原因如下：（1）PA已经直线开通到踝关节，但不意味着血运重建，且足部缺血尚未解决；(2)基于血管小体概念的直接血运重建，重建侧枝动脉灌注到足段似乎对创面愈合有效(图2,E)。即使旁路移植术不成功，吻合部位的动脉损伤也不会影响随后的侧支动脉通畅，因为侧支动脉的血源PA是通畅的。他最终同意了这个挽救他肢体的计划。在俯卧位，使用右上肢静脉以相反的方式从膝下腘动脉到侧支动脉进行搭桥手术。(图2,F）。在跟腱和腓骨之间做1个皮肤切口。通过术中使用多普勒探头和血管造影来搜索侧支动脉，并在剥离神经后最终追踪到胫神经束（图2,G）。用微夹夹住动脉。通过8-0聚丙烯连续缝合线，在吻合的的每个足跟和足趾上放置3个角缝线来吻合(图2,H)。尽管吻合后的移植物流量为5mL/min(VeriQSystem;Medistim,Oslo,Norway)，但我们通过微导管(ArgylePI Catheter；CardinalHealth,Dublin,Ohio)连续将几种药物插入静脉移植物。将导管经皮插入静脉移植物的分支中，该分支是在静脉移植物采集期间预先留下并使用6-0聚丙烯缝合线固定在分支和皮肤上的。肝素和前列腺素E1通过导管连续给药，如下所示：肝素(200u)和前列腺素E1(2mg/h)连续给药7天（通常，2000u肝素与20mg前列腺素在20mL盐水中混合，并以2mL/h的速率连续给药）。继续给予肝素和血管扩张剂，以防止血栓形成并降低动脉阻力，直到静脉移植物的管腔表面再内皮化。9随后，通过引流和清创术截除前足，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善。虽然术后1个月移植物流量增加到67mL/min，但术后3个月由于移植物的负性重塑，流量下降。为了实现创面愈合和长期疗效，需要进行多种手术，包括2次血运重建、3次移植物翻修、3次清创术和皮肤移植术（图3,A和B)。所有手术均在局部麻醉或下肢神经阻滞下进行，不是全身麻醉。10使用血栓抽吸导管(KANEKA,Tokyo,Japan)在血栓切除术后的进行简单的旧球囊血管成形术以保持移植血管通畅(图3,C)。移植物的通畅性一直保持到创面完全愈合。关于他的活动，一直使用轮椅直到创面愈合。然而，他的行走能力并未完全恢复（在帮助下站立）；并且在移植物通畅且创面愈合后几个月，他最终因营养不良和胆管炎而死亡(图3,D)。然而，血运重建使该患者完全摆脱了严重的静息痛，缩短了卧床时间并改善了他的食欲和饮食摄入量。他对生活质量的提高感到满意。讨论我们报告了一例取得创面愈合的侧支动脉搭桥手术。尽管治疗策略困难且存在技术限制，特别是自体静脉可用性有限、动脉严重钙化且没有通常的靶动脉，但通过分期血运重建实现了创面愈合。所述侧支动脉未命名，在本例中沿胫神经下行至外周。IADSA也呈现出螺旋状外观；因此，它被确定为侧支动脉。手术结果还表明，该动脉在解剖学上与胫后动脉不同。它可能是由于在腘下动脉和足部动脉系统慢性完全闭塞后交替血流以保护组织而异常发展的。出现了新的足跟溃疡，这意味着需要进一步的血运重建来解决足部缺血。因此，我们决定针对侧支动脉进行血运重建。关于血管内治疗的可能性，我们认为临床结果（包括技术成功或通畅持久性）无法预期，因为胫骨前动脉和胫后动脉均因严重钙化而完全闭塞，并且足段无流出道。 计算机断层扫描成像是接近目标动脉的良好指南（图3,E)。动脉未见钙化，直径较小。尽管侧枝旁路移植术并非有意进行以预测足底弓灌注，但它是成功的，因为如图所示(图3,D)，并实现伤口完全愈合。关于侧支动脉旁路移植术的前期报道，只有膝周动脉段相关的文献。必须满足各种标准才能实现侧支动脉搭桥的生理原理：侧支动脉在其整个长度上必须没有疾病，它们的直径必须与小腿远端动脉的直径相当，并且必须与其他侧支动脉相连和原始动脉。8在目前的案例中，侧支动脉从大腿下部中部延伸到足底区域，动脉直径恒定，这似乎可以作为旁路目标。由于在移植体节段观察到的动脉呈现螺旋状外观，因此未将其作为旁路移植术的远端目标。此外，它们是唯一的动脉流出道，由于可能被损伤，避免了在该段进行的外科手术。此外，侧支动脉血运重建作为带有血管体概念的直接血运重建，应用于该透析患者。关于其优势，Barral等人7得出的结论是，当大隐静脉不够长、没有其他流出血管可用或其他流出血管钙化且不能安全夹住时，这种技术特别有用。就其缺点而言，如本报告所示，移植物通畅率可能很差。通过超声检查进行的定期移植物监测显示，移植物变窄伴随移植血流量减少，并且随着负性术后重塑以适应侧支动脉和远端流出动脉的直径，移植物直径被减少一半。因此，移植失败的可能性可能远高于膝周侧支动脉搭桥；我们必须牢记这种可能性，并且经常进行静脉移植监测是必不可少的。11这种类型的旁路移植术非常特殊，只有在其他常规旁路技术无法使用时才应作为最后的手段使用。12在了解了首选标准和缺点后，侧支动脉可能是旁路靶点的一种选择，即使它发生在远端腘下段。因此，该手术的候选对象应限于具有满足特定解剖条件的侧支动脉并且其侧支动脉作为足段流出道未闭的患者。与持久的移植物通畅相比，保持行走能力并具有良好自体静脉的患者更适合该手术。结论我们在CLTI患者的远端腘下段进行了侧支动脉搭桥手术，并实现了创面愈合。侧支动脉可用作腘下动脉和足部动脉严重病变患者的旁路靶点。

在日常接诊过程中，当我们询问来自全国各地的糖尿病足患者时，第一句话往往都是“为什么你的脚感染这么重才来看病呢？”，大部分回答却是“之前我的脚没有烂，我感觉还好”，这些在一般人看来已经是严重感染的足病，为什么患者本人却不能认同？查阅文献发现，《diabetescare》上的一篇关于糖尿病足患者认知功能障碍的文章，对糖尿病足患者认知功能障碍进行了一系列研究。——李一卉(译者)摘要目的：足部溃疡的增加了糖尿病患者治疗负担，也增加了患者遵守医疗建议所需的认知需求。医疗建议和患者执行力之间可能存在潜在的差距。因此，本研究主要探索糖尿病足溃疡患者与糖尿病非足溃疡患者的认知功能是否不同。研究设计与方法：本研究为病例对照研究。99名糖尿病足溃疡患者和95名2型糖尿病患者(年龄45-75岁)，他们的糖尿病病程和性别相匹配，使用计算机神经心理学测试、数字符号和语言流畅性测试进行了广泛的神经心理学评估。在年龄和受教育程度标准化后，计算了整体认知得分，以及以下面六个认知领域的得分:记忆、执行功能、反应时间、注意力、精神运动能力和估计的发病前认知。结果：糖尿病足溃疡患者在所有被测试的认知领域(不包括估计的发病前认知)有显著性差异(P＜0.001)，认知得分低于无此并发症的糖尿病患者。糖尿病足溃疡患者的发病前认知能力和当前认知能力有显著差异，而对照组的差异不显著。在调整抑郁和吸烟因素后的多变量分析中，差异仍然存在。讨论：糖尿病足溃疡患者的认知资源比无此并发症的糖尿病患者少。因此，他们似乎面临更多的自我治疗挑战。设计与方法设计这是一项病例对照研究，在匹配性别和糖尿病病程后，分为糖尿病足患者(病例组)和无糖尿病足患者（对照组）。神经心理学专家对每个参与者均进行了广泛的认知评估。还收集了有关医疗和情绪指数的详细信息。比较了两组患者神经心理学评估上的得分。纳入对象和排除标准纳入对象从骨科和糖尿病足诊所招募了99名糖尿病足患者，从糖尿病诊所招募了95名无糖尿病足的糖尿病患者，年龄在45-75岁。使用德克萨斯大学圣安东尼奥系统用于评估糖尿病足的严重程度。医生通过电话联系符合条件的患者，并为其进行1.5小时的广泛认知评估。从参与者的医疗记录中收集检查指标和相关诊断。排除标准明显视觉、听力、运动或认知障碍，合并肾功能衰竭，肝功能衰竭。认知功能测量认知功能通过计算机神经心理学测试(NeuroTrax)和纸笔测试进行评估。NeuroTrax计算机化认知评估测试包含一套旨在早期发现轻度认知障碍和轻度痴呆的测试，它也有能力区分认知完整的个体。NeuroTrax计算机化测试的结果被处理成如下:GCS，即所检查的认知领域的平均值(不包括非语言智商);五个特定认知领域的得分(记忆、注意力和专注力、精神运动效率、反应时间和执行功能;非语言智商，包括解决视觉任务。根据年龄和教育程度的预期表现对每个参数的认知结果归一化为标准分布。纸笔认知测试数字符号替代测试，这是韦氏成人智力量表的一个子测试，涉及到大量的认知领域，如视觉运动、速度和协调、学习能力、注意力，还有短期记忆。语言流畅性测试，测量语言产生、语义记忆和语言。其他协变量的测量抑郁状态通过患者健康问卷进行评估。从研究参与者的电子医疗记录中收集与疾病严重程度和治疗效果相关的医疗指标。统计方法病例组和对照组在GCS和特定认知领域的差异用t检验进行检验。在调整抑郁状态、吸烟、大血管疾病、视网膜病变、肾病、BMI和HbA1c水平后，采用连续模型，采用多元线性回归分析来检验组间的差异。由于与病例组存在多重共线性，神经病变未加入回归模型。结果这项分析涉及99名糖尿病足患者和95名没有糖尿病足的糖尿病患者，他们的性别和糖尿病持续时间相匹配。可以看到(表1)，与没有糖尿病足的人相比，有糖尿病足的人更年轻，受教育的时间更短。病例组也有更多的糖尿病并发症、更高的糖化血红蛋白水平和更高的BMI。▲表1社会人口统计学和医学变量，按群体分列连续变量采用独立样本t检验，分类变量采用x2检验，P＜0.01,P＜0.001。认知结果表2显示了两组在不同认知测试中的结果。根据年龄和教育程度的预期表现进行标准化后，病例组在认知领域的得分显著低于仅对照组。在调整了几个可能的混杂因素(包括吸烟状况、糖化血红蛋白水平、抑郁症状和大血管疾病)后，这一差异保持不变(见表3)。 ▲ 表2 组间认知功能比较结果数据报告为平均值(SD);根据预期的性能由认知健康研究参与者的年龄和受教育程度，每个参数的认知结果归一化到为标准分布。DSS,数字符号替换测试。P＜0.001。 ▲ 表3 认知功能组间差异线性回归模型结果模型0：调整年龄和受教育程度后；模型1：模型0加抑郁症状调整后；模型2：模型1基础上加当前吸烟状况调整后；模型3：模型2基础上加BMI和HbA1c调整后；模型4：模型3基础上加大血管病变调整后;模型5，模型3基础上加视网膜病变和肾病调整后。P＜0.001。预估的病前认知能力和当前认知能力之间的差异两组在估计病前认知能力方面无差异，这与当前认知功能所有指标的显著差异形成鲜明对比。我们分别观察每一组人，检查他们认知前和认知后能力的差异。从图1可以看出，在对照组中，发病前能力与GCS排名之间存在0.6284(P=0.523)的标准化分差。相反，在病例中a组发现6.897(P＜0.001)标准化分差，这表明病例组的认知能力显著下降，而对照组的认知能力则保持稳定。 ▲ 图1 发病前和当前认知能力的受试者内比较结果）配对t检验，认知结果归一化为标准分布）结论本研究的主要目的是探索患有糖尿病足与没有发生糖尿病足的患者认知状况差异。从本研究数据中得出的认知特征显示了两组人之间的显著差异。虽然两组的病前认知能力估计相似，但糖尿病足患者的当前认知能力明显下降。两组之间的差异体现在所有测试的认知领域。因此，结果表明，与没有糖尿病足的糖尿病患者相比，患有糖尿病足的患者记忆力较差，注意力不集中，学习更困难，控制能力较弱，认知和精神运动反应较慢，语言流畅性较差。两组估计的病前认知能力相比，糖尿病足患者被发现有显著的认知能力下降，而在没有糖尿病足的糖尿病患者中发现认知功能稳定。局限性本研究中，横断面设计限制了因果关系的明确结论。此外，参与者是在糖尿病足已经形成之后选择的。因此，不能最终确定认知能力下降是在糖尿病足发生之前还是之后。数据显示，两组患者的发病前认知能力相似。然而，这一结论是基于估计病前认知状态的测试。本研究还应该考虑到其他可能的混杂因素，因为队列较小，目前无法完全解决这些混杂因素。这些混杂因素包括血糖的长期控制、其他可测量的心血管危险因素的控制、医疗保健的质量和其他并发症。临床意义有效的沟通需要对所呈现的信息有足够的认知能力，在大多数慢性疾病患者的健康行为模型中，认知障碍对患者医从性的影响也被忽视了。因为糖尿病的控制是一个复杂的、多因素的过程，需要在生活领域中的方方面面进行调整，它特别依赖于认知能力。因此定期筛查糖尿病患者的认知状态及认知能力，对于预防及延缓糖尿病并发症的发生极为重要。回复点赞收藏 邀请讨论管理

糖尿病是一种会危害全身的“慢性杀手”，各种慢性并发症常常危害糖尿病患者的身体健康和生活质量。其中，糖尿病足更是因其患者的病情复杂、治疗困难且风险巨大、截肢率和死亡率均很高而引发社会各界关注。如何更好地专病专治？减轻糖尿病足患者的痛苦，提高生活质量？10月8日，江苏省糖尿病足专病联盟成立大会暨诊疗中心建设研讨会在联盟理事长单位东部战区空军医院顺利召开。省卫生健康委医政医管处负责同志、联盟理事会单位代表、专家顾问委员会专家、各成员单位代表等参加了本次联盟成立大会。难点：15%的糖尿病患者面临“足病”高风险，但就诊却问题不少近年来，我国糖尿病患病率显著增加。而“糖尿病足”则是糖尿病慢性并发症中相当痛苦的症状之一。因糖尿病而导致的下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变会让患者不自发地出现溃疡，如不引起重视甚至会造成截肢这样的悲剧。记者在大会现场了解到，目前我国成人糖尿病患者约有1.144亿人，其中15%为足病高风险患者、5%正经历足溃疡或下肢缺血的症状，江苏的情况也不乐观。“但同时，糖尿病足患者的就诊目前还是面临不少困难。”东部战区空军医院内分泌科主任王爱萍在接受记者采访时表示，与其他重大疾病类似，糖尿病足的患者常常因为在当地医院治疗效果不好，只能四处求医，“江苏的病人可能会往南京跑，甚至往上海跑、北京跑，但又不清楚哪里看得好，看得好的医生又是谁，这属于一个无序状态。”据了解，糖尿病足诊治涉及多个学科，多数医院采取的是患者分散收治、多学科会诊的模式，导致患者管理混乱、治疗流程和方法不一致、患者预后不确定等问题。联盟：提升基层诊治水平，立足建立四级防治体系糖尿病足患者“就诊难”的背后，同时伴随的是他们通常病情复杂、治疗困难且风险巨大，而且截肢率和死亡率都很高。作为此次成立的江苏省糖尿病足专病联盟专家委员会，主任委员，王爱萍认为，努力将工作前移才能帮助糖尿病患者更好地拒绝足病风险。“江苏省糖尿病足专病联盟成立就是要发挥分级诊疗的优势，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。”王爱萍介绍，在未来，联盟将分批设立市级、县级和基层糖尿病足诊疗中心单位，初步建立糖尿病足诊疗四级防治体系。“基层医院以预防为主，轻、中度病人可以在当地就得到诊疗，危重病人及时上传，治疗好转病人及时下转的分级诊疗、转运及治疗标准流程，积极推进规范化糖尿病足诊疗服务的建设和发展，大力提升基层医疗机构对糖尿病足的诊断和治疗水平。”据悉，目前江苏省糖尿病足专病联盟已覆盖江苏省内13个设区市，76家医院。专家提醒：秋冬季糖尿病足更高发，勤看医生是关键迈入十月，秋燥来袭，越是天气寒冷人不自觉地会感到皮肤的干燥。王爱萍提醒，对于糖尿病足患者来说，干燥可相当“讨人厌”。“天冷的时候脚上也容易干得特别厉害，病人会‘裂口子’，尤其是足弓的地方。好多患者会出现顺着溃疡开始发生感染等等，因此，从神经病变来说秋冬要尤为注意，比较容易加重糖尿病足。”除了神经病变，血管病变也是糖尿病人不可忽视的并发症，而血管病变也会对糖尿病足来说也是“潜在凶手”。王爱萍告诉记者，“糖友”本身血管就容易出现下肢缺血，而在秋冬季节更可能加重这种缺血性的症状。“特别是冬天好多老年人都觉得冷，就会用选择用热水捂，或者是电热毯等等想去保暖。但由于神经病变或者是血管病变，感觉不灵敏，反而容易引起烫伤。继而引发感染，造成溃疡，这就是典型的足病。”王爱萍接受记者采访王爱萍提醒，糖尿病患者的“爱脚护脚”首先一定要选择合适的鞋子，“对于脚本身来说，太硬、太热、太冷的都不要去碰。”在控制好血糖、血压的同时，王爱萍指出，“糖友”们也要记得勤看医生。“就诊频率应根据患者的足病风险来定。如果本身已经有缺血或神经病变，或者脚已经破裂或做过介入，这时候作为高危人群可能一个月就要看一次医生。对于风险相对低一点的患者，建议三个月看一次也可以。”扬子晚报/紫牛新闻见习记者 吕彦霖通讯员 许小文摄制 李铭哲校对 李海慧编辑 : 朱亚萍