纪尧峰医生的科普号

低温等离子治疗鼾症的手术，为鼾症患儿提供了一种微创技术，这种手术方法能有效保护粘膜，避免破坏生理免疫能力，更容易让患者特别是孩子接受。原理：等离子系统是通过导电介质（氯化钠溶液或细胞液中的电解质）在电极（双极或多级形成电压差）周围形成一个高度聚集的等离子体区。等离子体区是高度氧化作用、高度气化的等离子薄层，该薄层具有足够的能量粉碎组织内的有机链，从而使分子间分离，使组织定点消融，组织体积缩小。其切割面损伤极小，对周围组织损伤更小；能在直视下准确操作，术中视野清晰、出血少，一般为1-5ml；患者术后疼痛反应轻、恢复快。儿童鼾症的致病原因及危害引起小儿鼾症的最常见原因是腭扁桃体和腺样体肥大；过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎次之；下颌骨窄小畸形、舌扁桃体肥大、会厌囊肿、异位甲状腺、鼻咽部囊肿及甲状腺功能低下、舌体肥大、肥胖等也可引起。患儿自出生或出生后不久，夜间睡眠张口呼吸、打鼾伴不同程度睡眠呼吸暂停，长期张口呼吸，影响颌面骨发育，产生高拱腭、牙列不齐、鼻中隔偏曲等，且常有鼻孔小，上唇短厚外翻，下颌下垂，面部表情呆滞，而呈现“腺样体面容”，重者可发生鸡胸，阻塞后鼻孔引起鼻炎、鼻窦炎症状，且由于鼻堵，分泌物刺激又更进一步致腺样体炎，加重腺样体肥大，影响咽鼓管通畅，使小儿易患分泌性中耳炎，导致听力下降。因睡眠中呼吸道气体交换受阻，血氧含量下降，可致大脑缺氧，还可以影响心脏血液供应，鼾症影响生长素的释放使生长发育受影响，长期缺氧可出现多梦、夜惊，次日感疲劳、头痛、嗜睡，故鼾症对儿童的智力和生长发育均有较大影响。还会引起婴儿猝死综合征。引起儿童鼾症的主要原因是腺样体及扁桃体肥大，其治疗方法是切除肥大的腺样体、扁桃体。患儿一旦出现睡眠打呼噜时，就已经发出危险的信号，家长切莫大意，应及早咨询医生，为孩子做个呼吸睡眠监测检查，通过监测能发现孩子在睡眠过程中是否有低血氧症。正常人在睡眠过程中，血氧饱和度为95%以上，如果这个值低于92%则为异常。患儿的血氧饱和度只有60%，这属于重度缺氧。如果监测结果显示为轻度的缺氧，可以用保守的方法治疗。三个月之后，治疗无效才考虑进行手术治疗。儿童鼾症的治疗方法过去治疗儿童鼾症采用传统的手术切除扁桃体、腺样体，缺点是易出血、易残留；目前我们采用低温等离子消融的微创手术治疗。运用低温等离子消融术，全程温度控制在40-70℃，使组织分子间分离，达到定点消融、体积缩小；切割面损伤极小，对周围组织损伤更小；能在直视下准确操作，术中视野清晰、出血少，一般为1-2ml，手术操作的时间约10-15分钟；患者术后疼痛反应轻、恢复快，更容易被患者接受。住院时间的问题患儿住院时间一般为2天左右，术后口腔卫生和饮食尤为重要，全麻术后4-6小时可给冷或冰牛奶，术后第二天给流质，并且要多说话但不能大喊大叫。出院后家长需要注意的问题1、饮食：手术后半月内应予半流质（烂糊糊），不能吃过硬、油炸、刺激性食物。2、活动： 手术后半月内不能大喊大叫，剧烈运动，以免引起出血。3、漱口： 每次进食后应漱口，保持口腔清洁。复诊问题出院后如果一切正常，建议您2周后回院复诊。我的门诊时间：每周二、周四、周六全天。徐州儿童医院门诊二楼耳鼻喉科第3诊室！如出现下列情况请随时与我们联系：1、伤口出血2、伤口感染低温等离子治疗系统微创技术治疗儿童鼾症均取得满意效果。术中出血少，患者术后疼痛反应轻、恢复快，患儿易于接受。

1、首先要告知的是体温的问题。术后前5-7天体温有可能波动，特别是扁桃体和（或）腺样体特别大的，术后创面就大，容易出现术后吸收热，不超过38.5°C，不用特殊处理，可以物理降温或者多饮水；还有不愿意吃喝的孩子，容易出现脱水热，鼓励孩子多饮水；如果体温超过38.5°C，就要查个血常规，如果血象高的，提示感染性发热，就要就近医院输液（头孢或者青霉素都可以，只要不过敏）治疗控制感染，3天后复查血常规评估是否输液还是改口服消炎药，一般术后要求48小时内静脉用抗生素后再用5-7天口服药。2、伴有扁桃体手术的，术后第二天开始温的流质饮食，15天内必须做到烂面条、烂稀饭、鸡蛋羹、汤汁类都可以直接食用，其他任何想吃的必须是糊状（芝麻糊状），可以用破壁机过一遍，如果是肉类的最好用滤网滤一遍，以防有颗粒状的！米饭、面包、水饺、馄饨、包子、馒头一律不能吃任何用水泡的饼干、面包、小馒头等都不可以吃，烤的红薯、刮的水果泥、土豆泥都不可以吃！万一把白膜刮裂的会引起出血！孩子如果交给爷爷奶奶或者姥姥姥爷看护的，一定要告知孩子吃的注意事项，不给孩子吃，还要防止孩子偷吃！！单纯腺样体手术的患儿，前三天软食后即可正常饮食。3、术后2周内鼻子、嘴巴有点臭乎乎的，跟创面上白膜有关，属于正常现象，2周后自行消失。术后保持口腔清洁，可用漱口液或者淡淡的稀盐水清洁口腔，防止感染，维护白膜健康生长，有助创面早日愈合。年幼患儿不能配合者,可嘱其家长在患儿进食后给予饮淡盐水或冷开水。大龄患儿术后3-5天可以刷牙。4、术后扁桃体窝内的白膜，保护创面的。前7天白膜越来越厚，7天后白膜逐渐变薄，2周白膜基本消失，有一部分孩子的白膜脱落时间会延迟。术后5-7天后白膜边缘发红，考虑白膜开始变薄，属于正常的。如果白膜发黑属于异常的，及时联系医生。术后15天后见白膜脱落完才可考虑进食饭菜，硬的食物如油炸的、坚果等需要3周。5、术后5-7天内患儿仍有打鼾，部分患儿鼾声较术前还响，跟手术后伤口周围组织水肿引起，一般在术后5-7天后可逐渐好转。大部分孩子口呼吸于术后即改善，但是有一部分孩子长期的口呼吸，口周的肌肉挛缩引起的口呼吸习惯，往往需要进行口呼吸训练纠正，目前证实闭口贴、兜下巴的口呼吸束缚带效果不明显。6、往往跟家长用“煎熬”来形容术后3-7天，精神状态萎靡、不愿吃喝、只想睡，瘦了好几斤的都有！术后尽量少说话，以防引起白膜震裂引起舌咽神经痛，部分孩子夜间出现剧烈疼痛，甚至伴有耳痛，特别是术后3-7天容易出现！有的孩子头不敢动，后脑勺疼都属于舌咽神经痛伴随症状！7、术后常规给予布洛芬镇痛，前四天“按时喝”，一天三次，一共12次，早上起床先喝布洛芬，这样孩子的疼痛感轻很多，才愿意进食！四天后叫“按需喝”，如果疼得特别厉害或者高热的情况下，可以给予布洛芬。偶尔疼痛时可以口含冰块、凉水、冰棒等减轻疼痛。8、由于手术后构语结构的改变，共鸣腔变宽大，所以导致语音的改变，细声细语的，怕疼不敢说话，不必过分担心，一般一个月后会自行恢复。9、术后一旦出现感冒、咳嗽的及时治疗。10、术后需要注重营养，有助于创面的恢复。如黑鱼汤、鲫鱼汤、肉汤、排骨汤、鸡汤等，汤下面条增加营养，但是人参、鳝鱼、生姜等活血化瘀的，引起血管扩张的避免进食，以防引起出血。11、出院后引起的出血大部分与护理不够仔细有关！一旦出血，立即含冰块（推荐家里备点老冰棒）半小时，大部分都能止住。由于出血后大部分咽到胃内，一旦呕吐，需观察呕吐的情况：患儿呕吐时应头偏向一侧，以免误吸。要加强观察呕吐物的色、质、量，如呕吐物为咖啡色，说明是术中可能有少量出血被患儿咽下，没有活动性出血，不必紧张；如呕吐物为鲜红色血液，说明可能有活动性出血，要引起注意，加强观察，要及时与医护人员取得联系，吐血不止，及时就诊。家长如果还有其他方面的问题可以网上留言咨询或者通过电话咨询与我一对一沟通。

儿童在生长、发育、代谢、呼吸生理、睡眠觉醒节律等方面与成人有很大的差异，部分有睡眠打呼征象，但在病因学、临床表现、诊断标准和治疗效果等方面亦有一定的特殊性。儿童睡眠相关性呼吸紊乱分为单纯性打鼾、阻塞性呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopneasyndrome,OSAHS)、上气道阻力综合征三种类型，患儿的临床症状和体征不一定能够准确地反映疾病的严重程度。大多数儿童打鼾为单纯性打鼾,并没有睡眠结构、肺泡低通气及低血氧改变之特点。OSAHS患儿睡眠时多有响亮的鼾声,典型的呼吸暂停或上气道部分阻塞伴血氧饱和度减低；但亦有部分患儿无明显的打鼾症状,父可观察到明显的呼吸间歇后喘息。上气道阻力综合征的患儿因睡眠期上气道阻力增加，多发生于快速眼动(rapid eye movement,REM) 睡眠期,导致吸气时胸腔内负压波动、呼吸运动增加、短暂醒觉及睡眠片段化,但口鼻气流及血氧饱和度正常,无呼吸暂停低通气发生,食道内压力测定和多导睡眠仪监测有助于确诊。同一患儿在不同时期,可因上呼吸道感染或睡眠体位等因素的变化,而使上述三种睡眠相关呼吸紊乱同时存在或交替出现。虽然，OSAHS在儿童与成人有相似病理生理改变,但临床医师必须明确二者在诊断、治疗等方面存在的明显差别,以避免低估儿童患者的病情。1 流行病学儿童SDB是发病率较高的一组睡眠障碍疾病。流行病学调查显示，儿童OSAHS的发病率在1 %～3 %，上呼吸道感染时鼾声加重，发病率可能更高。而儿童鼾症的发病率高达8 %～12 % [1]。我们对济南市区3～6岁的学龄前儿童和7-13岁的学龄儿童SDB的发病情况以及相关问题进行过调查，在学前儿童经常打鼾（2～3次/周）占6.5%；每晚都打鼾占3.6%，有呼吸暂停者为2.4%。在学龄儿童睡眠时打鼾2～3次/周者占17.7%；每晚打鼾者占4%。有呼吸暂停者31例，占1.9%。打鼾的相关危险因素包括：鼻通气不畅、男性、父亲打鼾、母亲打鼾等；呼吸暂停的相关危险因素包括：打鼾、鼻通气不畅、扁桃体炎反复发作等[2]。国内外其他一些作者的调查结果如下：广州2～14岁儿童打鼾和呼吸暂停的发生率分别为4.65%和0.49%[3]；南宁3～14岁儿童打鼾和呼吸暂停的发生率分别为2.79%和1.30%，其中3～5岁儿童睡眠中频繁打鼾为8.5%睡眠呼吸暂停为3.97%[4]；上海学龄前儿童经常打鼾为6.14%[5]；香港学龄儿童打鼾和呼吸暂停的发生率分别为10.9%和1.5%[6]；英国学龄前儿童习惯性打鼾与呼吸暂停的发生率分别是7.9%和0.9%[7]。2 病因学儿童SDB最常凡的病因是扁桃体与腺样体肥大，特别是腺样体的肥大。扁桃体和腺样体肥大导致吸气时上呼吸道阻力增加,咽腔形成负压,软腭和舌根向咽后壁贴近,尤其是在仰卧位时更明显,导致睡眠呼吸不畅,患儿张口呼吸,这又致使口咽部干燥,局部抵抗力减弱,易发生上呼吸道感染,上呼吸道感染又进一步使咽部淋巴组织增生,扁桃体、腺样体进一步肿大,加重呼吸不畅。反复的呼吸道感染使扁桃体、腺样体持续肿大, OSAHS症状也随之加重,不易缓解。这常常是儿童OSAHS就诊的主要原因。但并不是每一位扁桃体、腺样体肥大患者都会出现睡眠呼吸暂停。Kaditis AG等[8]对打鼾和不打鼾的2～14岁儿童的扁桃体大小进行了研究，发现年少和年长的SDB儿童都有扁桃体肥大，而在无打鼾的年长儿童扁桃体大小明显小于年少无打鼾儿童。SDB儿童肥大的扁桃体可能在较小的时候已经形成而不随着年龄的增长而缩小。儿童SDB其它可能的病因有，咽部扩张肌群张力降低造成咽壁内陷、上呼吸道阻塞诱发打鼾和呼吸暂停，小儿肥胖易发生SDB,其原因为肥胖者上呼吸道周围软组织脂肪堆积,致使上呼吸道相对狭窄,易产生气流阻塞,其他如鼻阻塞、颌面畸形、巨舌症、下颌后缩、神经肌肉疾患、喉软化症等也可能引起SDB。关于儿童SDB 与变应性鼻炎的关系在临床上我们也经常遇到，发现许多SDB患儿除有鼻塞、张口呼吸、打鼾及呼吸暂停等症状外还有鼻痒、流鼻涕、打喷嚏等变应性鼻炎的表现，进行鼻部激素治疗也有一定的效果，到底两者是种什么样的关系，是伴发还是因果关系，国内未见报道。国外有学者研究发现，出生后过多接触一些过敏因素或有变应性疾病的儿童发生打鼾的危险性增加。儿童打鼾的危险因素与变应性鼻炎的危险因素似，打鼾可能是过敏性疾病的一部分，该研究给临床医师有效控制学龄前儿童打鼾提供帮助[9] 。３ 临床表现儿童SDB患者因年龄不同临床表现有所差异,＜5岁的儿童夜间症状最为明显；≥5岁的患儿还可表现为白天非特异性行为异常。患儿多因睡眠打鼾、憋气、张口呼吸、扁桃体肥大就诊于耳鼻喉科或呼吸内科；因发育迟缓、营养不良、肺动脉高压等就诊于小儿科；因夜惊、夜啼、遗尿、多动等就诊于神经科或精神科；因短期内迅速肥胖就诊于内分泌科等。因此,各科医师应对儿童睡眠中涉及的生理病理变化有一定的认识。儿童SDB睡眠中最易观察到的症状是睡眠不安、呼吸费力、张口呼吸、打鼾、异常呼吸运动,大多数患儿在持续阻塞性呼吸暂停的终末期,伴有异常响亮的鼾声,但亦有部分患儿无明显的打鼾症状；还可见到异常的睡眠体位,如颈项过伸、俯卧、膝胸卧位、半坐位、高枕支撑睡眠等,以改善睡眠中上气道通气。夜间呼吸紊乱频繁的患儿,很少伴有明显的白天嗜睡,即白天嗜睡在儿童OSAHS中并不多见,这也是儿童OSAHS患者与成年人在临床表现上最重要的差别之一。原因可能有以下方面，①睡眠觉醒的节律变化与年龄有关,儿童NREM3、4期深睡眠和REM期睡眠比例较高；长时间上气道部分阻塞可自行中止,终末期不出现睡眠觉醒；②儿童白天小睡、打盹频繁,且在5岁以下儿童属正常生理现象,因而白天嗜睡在儿童人群中难以识别；③儿童以上气道部分阻塞性低通气较多,阻塞性呼吸暂停发生比例较成人少，可不表现为明显的睡眠中憋醒。虽然PSG监测表明，儿童OSAS患者睡眠中存在微觉醒,并由此造成睡眠片段化,呼吸暂停伴随的低血氧或睡眠片段化导致的睡眠剥夺,可作为患儿睡眠行为异常发生率增加的主要原因。目前研究已将微觉醒与睡眠各期的比例、睡眠中醒觉时间、总体睡眠有效率等指标联系起来予以考虑。对白天嗜睡严重、频繁打盹的患儿应根据临床病史考虑、是否有睡眠不足或发作性睡病的存在。因睡眠中鼻塞、张口呼吸导致的口鼻呼吸模式对儿童颌面骨的发育和牙列咬合关系的形成均可造成不利影响,约有15%的儿童OSAS患者出现腺样体面容(长面综合征),表现为颌面狭长、腭弓高拱、下颌后缩、长度较短、颅颈角较大,面中部发育不良、上切牙外突并伴有牙列不齐等特征。因大多数儿童的颅面骨发育在4岁时完成60%,到11岁时完成约90%,儿童期是呼吸模式形成的重要阶段,并且一旦确立难以改变；多数OSAS患儿经腺样体切除后5年,能由经口呼吸转变为经鼻呼吸模式,原有的颌面特征均显示有不同程度的回复。发育迟缓是生长发育期儿童OSAS患者的主要特征之一,包括身材矮小、体重偏低,幼小的儿童治疗后可逆转；腺样体切除后,食欲改善,生长速度增加。虽然,肥胖与儿童OSAS发病没有必然的联系,但病态肥胖的儿童发病率相对较高,且5～12岁儿童有体重迅速增加的病史,就有发生OSAS的危险，其原因可能与睡眠憋气、夜间缺氧、睡眠片段化,导致白天嗜睡、活动量减小,同时低氧代谢导致进食量增加并形成恶性循环有关。儿童OSAS患者可表现为非特异性的行为障碍,如性格孤僻、表情呆板、异常地害羞、多动、易激惹、攻击倾向或叛逆行为；食欲不振、营养不良、约有1/4的患儿晚间不愿上床入睡；因腺样体肥大而致清醒时亦张口呼吸、晨起头痛、口干、精神不振;认知功能障碍、智力行为及学习能力下降、注意力分散、情绪波动、打盹、上课出现纪律问题等,有大量临床报道证实上述症状可随OSAS的治愈而逆转并恢复正常。儿童OSAS的临床病程变化多样,随病情发展,可出现发育迟缓、神经功能失调、肺动脉高压、充血性心衰、肺,心病、呼吸衰竭,亦有引起颅内压增高的报道,红细胞增多症较为少见;纠正上呼吸道阻塞后,多数可自行缓解。但是,有些肺心病患儿可因引起儿童上气道阻塞的最常见原因——肥大的扁桃体、腺样体的萎缩而自行缓解。４ 诊断标准及评估儿童OSAS的诊断应依靠如下几条。４.１ 基本病史 对睡眠打鼾、呼吸运动增强、张口呼吸、生长发育迟缓的可疑患儿应仔细询问睡眠时间、睡眠质量、睡眠行为及体位、打鼾性质及强度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、白天打盹规律及行为功能等；并全面地记录身高、体重等生长发育史,按儿童OSAS生活质量调查的标准,以体重指数(body mass index, BMI)≥30Kg/m2为肥胖,25＜BMI＜30Kg/m2为超重,BMI≤25Kg/m2为正常。４.2 体格检查 包括①常规耳鼻喉科检查,初步判定上呼吸道通畅情况,排除颅面结构畸形。以腭扁桃体使口咽腔左右径减小0%～25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76-100%为4°；②纤维鼻咽喉镜检查,观察鼻腔、鼻咽部、软腭后截面积、舌根、会厌咽气道、喉腔等结构,记录腺样体堵塞后鼻孔范围, 以0%-25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76%-100%为4°，这对上气道阻塞范围的综合评估非常重要。③头颅侧位摄片观察腺样体肥大和鼻咽通气道、舌根肥厚和会厌咽气道阻塞情况。记录头颅侧位摄片腺样体堵塞鼻咽通气道的范围，以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚度，以硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道宽度，二者比值在0.5～0.6为正常、在0.61～0.70为中度肥大、在0.71以上为病理性肥大；④血压、心电图、胸透检查,排除心肺并发症。４.3 多导睡眠监测（PSG） 它主要用于明确诊断、了解病情严重程度、进行手术风险的评估和手术疗效观察。儿童监测的理想环境是选用经过特殊训练的、对儿童睡眠有一定研究的专业睡眠技师,他们能够赢得患儿的信任并分担父母的焦虑；监测当晚父母应在同一室内的不同床位与患儿同眠。对睡眠呼吸事件的判定标准会对疾病的确定和严重程度分度产生很大影响。一般认为AHI>5次/小时是病理性的，依据中华医学会最新儿童OSAHS诊断标准（乌鲁木齐）[10] ，阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在。低通气（hypopnea）定义为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧饱和度下降和（或）觉醒。呼吸事件的时间长度定义为大于或等于2个呼吸周期。睡眠过程中上气道阻力增加、狭窄甚至塌陷可导致上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome，UARS）、低通气和呼吸暂停等多种疾病，原发性打鼾（primary snoring，PS）曾经被认为是一种良性疾病不需要进行治疗，近年研究发现PS可能是睡眠呼吸障碍发展不同阶段的特定类型，由于监测手段的局限性而被忽视的疾病。PS和OSAHS只是上气道阻力增加情况下的两种表现。有研究发现，夜间睡眠打鼾与患儿在学校表现差，学习成绩下降存在相关性，在对家长进行问卷调查后发现，在学校表现差较表现好的儿童打鼾症状会更加明显[11]。Kennedy等[12]研究显示PS患儿虽然PSG监测结果在正常范围内，但认知能力是减低的，总体IQ评分均低于正常对照组，并且血氧降低程度、呼吸相关微觉醒次数和认知能力的降低程度具有相关性。此外，O'Brien等[13]还发现未经治疗的PS患儿神经认知功能低于无鼾症儿童，更容易具有注意力不集中，焦虑、抑郁等症状。基于上述睡眠呼吸异常表现，临床上应对儿童睡眠过程中出现的各种呼吸异常做出准确的评估，结合不同实验室、不同人群、连续的病例观察以及疾病对健康状况影响程度制定出准确、客观的诊断标准。４.4 儿童行为量表的评估 Conners儿童行为量表主要评定儿童行为问题，特别是儿童注意缺陷多动障碍，包括父母问卷、教师问卷和简明症状问卷，一般简明症状问卷有以下10个主要问题①活动过多，一刻不停；②兴奋激动，容易冲动；③惹恼其他儿童；④做事不能有始有终；⑤坐立不安；⑥注意力不集中，容易分散；⑦必须立即满足要求，容易灰心丧气；⑧情绪变化迅速激烈；⑨经常易哭；⑩勃然大怒或出现意料不到的行为。以上各项按活动程度分别填写分数：0分为没有；1分为稍有；2分为较多；3分为很多。总分超过10分有诊断意义。我们使用常用的主要评定儿童行为问题，特别是儿童注意缺陷多动障碍的Conners儿童行为量表作为评定儿童是否存在行为异常的标准量表，发现SDB儿童包括OSAHS及单纯打鼾分别有52.3%及48.3%的存在行为异常的发生率，说明儿童SDB对行为有比较大的影响，特别是单纯打鼾儿童同样由较高的行为异常发生率，应该引起临床重视[14]。５ 治疗儿童SDB的治疗包括手术、内科保守治疗、无创正压通气治疗等,治疗计划应依靠临床检查和实验室监测资料，特别强调因人而异、依时而异选择个体化、有针对性的治疗方案。5.1 扁桃体和/或腺样体切除术 扁桃体和腺样体肿大是引起儿童上气道局限性阻塞最常用原因,扁桃体和/或腺样体切除是儿童SDB患者最常用的治疗手段，多数患儿特别是3～6岁年龄段者,手术后病情可明显改善,治愈率达85%-90% [1，15]。我们通过观察行扁桃体腺样体切除手术前后OSAHS和单纯鼾症儿童行为异常以及血清C反应蛋白水平的变化情况来判断扁桃体腺样体切除术对儿童SDB的治疗效果。结果在OSAHS组Conners行为简明症状问卷评分由术前的14.2±3.8下降到术后6.7±3.1，血清C反应蛋白含量由术前的（4.25±1.78）mg/L下降到术后的 (3.23±1.45) mg/L；单纯打鼾组Conners行为简明症状问卷评分由术前的9.4±4.1下降到术后5.1 ± 2.8，血清C反应蛋白含量由术前的(2.77±1.80)mg/L下降到术后的 (1.76±0.81)mg/L 认为扁桃体腺样体切除术对SDB儿童行为异常有明显的治疗作用，同时血清C反应蛋白水平也明显的下降[16]。但对扁桃体较小、会厌咽气道狭窄、上颌骨发育不良、下颌骨后缩、年龄小于12个月、Down综合征、有神经系统缺陷的患儿手术疗效不佳。对年龄较大、扁桃体、腺样体较小、悬雍垂厚长引起气道阻塞的重症患者,经纤维鼻咽镜和Muller试验证实后,可酌情选择悬雍垂腭咽成型术,术后有腭咽闭合不良、鼻咽闭锁等并发症,患儿家长应留意观察。目前扁桃体切除和/或腺样体切除术多数是在气管插管全麻下进行。扁桃体切除有常规扁桃体剥离法，电刀扁桃体切除法，低温等离子扁桃体消融切除法等。腺样体的手术方法有腺样体刮除术（盲刮），现在一般不常用。现在使用最多的是经口--鼻内窥镜引导下的腺样体手术,具有直视下操作、视野清晰、不易损伤周围组织、不留残体的特点,可避免手术后腺样体再增殖和代偿性肥大。具体方法有刮除法：以70°或110°鼻内窥镜（直径4mm）经口咽腔置入，在电视图像监视器引导下，由下向上清晰显示鼻咽腔。在直视下以腺样体刮匙分次刮除肥大的腺样体组织，直至清晰显露咽鼓管咽口、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端等重要结构；对重要结构周围的残余组织和突入后鼻孔的腺体，可使用90°鼻咽活检钳在内窥镜引导下予以清除，切除完毕，检查咽后壁等处有无出血，并准确压迫止血或电凝止血。动力系统吸切法：直视下用45°前开口切割头自后鼻孔端开始向下切除腺样体，边切边将腺样体组织吸出，切除完毕，压迫止血或电凝止血。检查咽后壁等处无出血后结束手术。低温等离子腺样体消融术，采用低温等离子手术系统Evac70刀头直视下用自后鼻孔端开始向下将腺样体消融，边切边止血，切除完毕，检查咽后壁等处无出血后结束手术。目前国内许多大医院都已经开展等离子扁桃体、腺样体消融术，认为等离子手术具有手术时间短,术中出血少,周围组织损伤轻，局部反应轻，切除彻底，疗效好等优点，是目前公认的最好的切除扁桃体、腺样体的手术方法[17]。张亚梅等[18]对儿童OSAHS手术治疗效果欠佳的原因进行分析，243例患儿中有17例效果欠佳，其中2例为单纯行腺样体切除而有扁桃体肥大者，再次手术切除扁桃体后痊愈；7例并发鼻部疾病经药物治疗后好转； 5例并发肥胖、1例漏斗胸、1例脑瘫、1例圆枕增生，使用呼吸机治疗，症状均得到明显缓解。因此可见手术切除腺样体和(或)扁桃体是治疗儿童OSAHS的首选方法。手术效果欠佳主要由于肥胖、鼻部疾病等其他并发症的影响，也有单纯腺样体切除术适应证选择不当造成。对于手术效果不好的患儿要仔细分析原因，注意并发症的治疗，可进一步提高疗效。但是也有专家认为扁桃体是儿童期重要的免疫器官,一般不要轻易切除,除非严重的扁桃体肥大引起OSAHS[19]。扁桃体部分切除术(tonsillotomy,TT)既可解除上呼吸道阻塞症状,又可保留部分扁桃体免疫功能,是较理想的治疗方法,但手术可能会导致大出血等并发症。近年来,CO2激光扁桃体部分切除术(carbon dioxide laser tonsillotomy,CLTT) [20]和等离子射频消融扁桃体部分切除术（tonsillotomy with radiofrequency technique）[21]因其术中出血少,且无术后并发症,在儿童OSAHS的治疗中取得了满意的效果。与常规扁桃体切除术相比,扁桃体部分切除术在改善SDB儿童的行为异常及生活质量方面无明显差异。因此,对因扁桃体肥大造成上呼吸道阻塞的患儿,这是一种损伤轻微的手术方法[22]。因此, CO2激光扁桃体部分切除术和等离子射频消融扁桃体部分切除术可作为儿童SDB有效而安全的手术治疗方法。目前国内还未见激光扁桃体部分切除术和等离子射频消融扁桃体部分切除术这方面的报道。李玉环[23]报道在鼻窦镜下利用动力切割系统行扁桃体部分切除术，但并未能引起重视及推广。５.２ 内科保守治疗 对于扁桃体、腺样体手术许多家长心存疑虑，特别是对扁桃体的免疫功能存在许多误解，所以对于手术外的内科治疗也是临床上必须面对的问题，局部应用鼻腔激素类制剂治疗SDB患儿伴发的鼻塞，可暂时部分缓解患者症状,另外在上呼吸道感染期全身使用抗生素可以暂时缓解部分鼻塞打鼾的症状。Kaditis等[24]的研究认为,白细胞三烯受体阻断剂(孟鲁斯特)可能缓解部分SDB患儿的症状。５.３ 持续正压通气治疗： 持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP）或双水平正压通气治疗（Bilevel Positive Airway Pressure, BiPAP）主要用于先天发育不良、有心肺或肌肉疾患及手术难以治愈的气道阻塞,包括不能行扁桃体、腺样体切除或术后不能缓解者,亦可用于围手术期治疗。与成人相比,儿童耐受率高,CPAP治疗成功率约为90%，甚至对6个月～2岁的婴幼儿,只要有良好的家庭环境和父母周到细心的护理，亦可取得良好效果[25]。对有明显颅面畸形的患儿CPAP成功率约为62%，青春期前的孩子CPAP平均治疗压力相对较低,8cmH20压力水平对86%患儿有效。因儿童治疗后生长发育迅速，家用CPAP或BiPAP使用时,需进行认真的压力滴定，每隔3-6个月对治疗压力和面罩大小进行常规随访、调整,以适应儿童生长发育的变化，防止出现面罩漏气、胃肠胀气、误吸等并发症，并引导和督促患者接受治疗。其他包括鼓励肥胖患者减肥、调整睡眠体位等，对大多数重症患者疗效不佳。吸氧能减轻睡眠中低血氧的程度，但不能减少呼吸暂停、低通气的次数，对患有中度OSAS或严重的低血氧症但不能进行手术同时不能耐受CPAP治疗的婴幼儿单纯低流量吸氧能帮助维持较为正常的血氧水平。６ 结语 儿童SDB的人群发病率逐渐升高，而且儿童OSAHS是危害最大的一种睡眠呼吸紊乱性疾病，鼻塞、张口呼吸以及呼吸暂停缺氧等可影响小儿的颅面、鼻腔、生长及智力发育以及行为异常。因此,应尽早诊断和治疗儿童SDB，避免发生严重的并发症。合理有效地治疗可以减轻或完全缓解患儿打鼾、呼吸暂停、睡眠中的低氧血症和睡眠结构紊乱，提高患儿生活质量。腺样体、扁桃体术后注意事项1. 术后4小时内禁食禁水，安抚患儿避免大声哭闹或用力咳嗽，注意患儿有无频繁吞咽动作，口中如有分泌物轻轻吐出，以便观察伤口是否有出血。2. 术后4小时后可以进食饮水，术后当天应进食冷流食，如冰激淋（勿含硬果粒）、冷牛奶等，尽量不要用吸管。3. 术后次日起可给予温的半流食或软食，如稀粥、碎面条、鸡蛋羹等，勿进食过烫及坚硬的食物即可。进食后可用水轻轻漱口，以保持口腔内清洁。4. 创面完全愈合需两周左右，两周后可恢复正常饮食。5. 手术当日不能漱口，次日起漱口10天，每次漱口半分钟至1分钟，勤漱口，饭后必须漱口。漱口可用凉白开。6. 术后次日起伸舌锻炼，伸舌训练10天。7. 术后2天不能刷牙。8. 祝患儿早日康复！

小耳畸形（外耳道闭锁）的手术相关问题手术时机：耳朵再造手术时机很重要，是获得理想手术效果主要的决定因素之一。外耳郭再造最早手术年龄可以在6周岁左右，但身高要1.2米以上，这是耳朵再造的最低要求，但不能算是最好的年龄。综合肋软骨发育、耳朵发育以及心理发育等因素9岁、10岁、11岁是最好的耳朵再造年龄。年龄过小，因其自体肋软骨发育小、薄、软，给耳廓软骨支架的制作带来影响，从而影响最终的手术效果，而且过早的手术就需要切取更多的肋软骨，负重的肋软骨多取一根发生胸廓变形的几率和程度都比年龄大可以少取一根软骨的高和重。虽然我们已经解决了高龄病人的耳朵再造技术，但最好不要等年龄过大再来手术，随着年龄的增大，肋软骨的质地也会发生改变，甚至变黄变脆，增加了耳朵软骨支架的制作难度。手术方法：耳朵再造通常需要2～3次手术。具体的方法有两种，大部分病人可以采用第一种方法。一种叫做Brent法，Brent是个美国医生，后来日本的Nagata(永田)医生做了比较大的技术改进，这种方法在全球范围内应用最多、最普遍。这种方法不需要皮肤扩张。这种方法一般2次手术，第一次手术取肋软骨，直接将肋软骨雕刻的耳支架植入耳后的皮肤下，耳朵再造手术这次最关键。第二次手术把耳朵立起来。如做第三次可以修得更美观。每次手术需要10天左右时间，每次手术之间间隔4-6个月。这种方法造的耳朵薄、轮廓清晰、手术疤痕小，而且方法简便、安全性高、每次的治疗时间短、病人的痛苦小。这种方法适合畸形耳朵皮肤丰富、畸形耳朵后方的皮肤松、面积大的病人，而且对于有这种条件的病人我们首选这种方法。另一种是皮肤扩张法，手术一般要3次。第一次手术在残耳后乳突区埋置一个50～80ml水囊（即皮肤软组织扩张器），住院时间约4天左右。手术后7天开始注入生理盐水，隔天注水一次，注满50～80ml生理盐水约需1个月，注水完成后休养1个月再来医院行第二次手术。第二次手术取出扩张器，切取自体肋软骨根据健侧的耳朵大小雕刻耳支架进行耳廓再造，住院时间约10天左右；部分患者在二次术后3～6个月可对再造耳进行进一步修整，住院时间约7－10天左右。这种方法虽然治疗时间长，病人痛苦相对较大，但对于耳朵后面皮肤小、皮肤厚的病人最好选用皮肤扩张的方法。耳朵再造方法的选择关键是病人的自身条件，适合病人的方法就是能够获得最好效果的方法。耳道和听力手术：一定要在耳朵外形再造完成后再做，9岁左右才能做。一般单侧畸形手术意义不大。面部畸形矫正：对于伴有面部畸形的病人可以施行矫正手术，一般需要2次完成，通常可以与耳朵再造同时完成，这样可以节省治疗时间和费用。治疗费用：耳朵再造：手术要2－3期完成，费用3万左右。面部畸形矫正：手术2次，费用 2.5万。耳道听力重建：手术1次，费用2-10万。

鼻出血又称“鼻衄”，是由全身或局部疾病所表现的一个特殊体征，是耳鼻喉科常见的急诊之一。一年四季均可发病，在气候干燥时发病更多。尤其是小儿发病较多。小儿鼻出血很可能是挖鼻、鼻腔异物或急性传染病、高热、血液病等引起，鼻出血一般多为单侧，量少的反复涕中带有血丝，量多的可以由单侧的鼻孔涌出，也可以从另一侧鼻孔和口中同时流出，若将血液咽下，则可发生呕血。如出现过多，可以发生休克（面色苍白、出冷汗、脉搏快而弱、血压降低对）。[家庭自我诊查要点]鼻出血很容易诊断，但因为鼻子位于脸中部，眼睁挣看着血流出来，往往让人惊慌失措或处理不当而延误治疗。出血量少可自行止血，出血量多时应立即到医院诊治。[治疗方法]首先在查明出血部位的前提下，采取有效措施止住鼻出血，避免继续失血，无论何种原因的鼻出血，可在前额部、鼻部及颈部作冷敷，使血管收缩，对止血有一定的效果。口中有血时应尽量吐出，不要咽下，以免刺激胃部引起恶心呕吐。全身应用止血药物，补充维生素。 中医科中药滴鼻油，点鼻可以湿润鼻腔，预防干燥。[家庭护理及预防]对于大多数发生鼻中隔前下方易出血区的鼻出血，可以用拇指和食指紧捏住两侧鼻翼或使用消毒棉花在上面滴药（0.5％麻黄素）放入鼻腔内压迫，同时将头部略向下、向前低下，最多10分钟就可达到止血目的。在炎夏和秋冬气候干燥应多吃水果和青草，室内要保持一定的湿度。[诊治误区]在鼻出血时，最好不要仰头或仰卧，这样鼻内血液向后流至口咽部，看起来好象鼻出血“少了”或“不流了”，其实，血都经后鼻孔流到口咽部而咽到胃里去了，这种假象容易使人失去警惕而耽误治疗，如发生休克可危急生命。

以下内容主要参考国内最权威的中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会最新修订的2015年版变应性鼻炎诊断和治疗指南，为了便于家长理解，我将部分内容浓缩并尽可能用通俗易懂的语言表达，如有偏差，以2016年1月中华耳鼻咽喉头颈外科杂志公布的指南为准。（“变应性鼻炎”我们习惯称之为“过敏性鼻炎”，“变应原”就是指“过敏原”）请家长耐心读懂本科普文章，权威指南加上我个人经验总结，相信一定会让您受益匪浅。儿童过敏性鼻炎（AR）是耳鼻喉科的一个常见病，分为常年性和季节性变应性鼻炎（即“花粉症”），发病与遗传因素、环境因素和变应原的暴露有关，两者在治疗上无太大的区别。2008-2009年在北京、重庆和广州市以0-14岁儿童为对象的问卷调查中，过敏性鼻炎自报患病率分别为14.5%、20.4%和7.8%。病 因1、 遗传因素：部分患儿为家族遗传基因造成过敏体质。2、 环境因素：过敏原分为吸入性和食入性两种。①吸入性过敏原包括尘螨、霉菌、动物皮屑、昆虫和花粉，另外大气污染的颗粒、汽车的尾气，装修材料散发的甲醛虽不是过敏原，但可加重症状。凡是有人居住的地方就有尘螨，毛绒绒玩具、被子、床单、枕头、布沙发、地毯、衣物和空调过滤网都是螨虫藏匿的地方。②食入性过敏原包括牛奶、鱼虾、海鲜、鸡蛋、花生、大豆、面粉、药物。一般以吸入性过敏原居多，患儿具体对哪种过敏，需要家长平常注意，观察患儿在什么情况下容易出现症状，就知道对什么过敏了。临 床 表 现四个典型症状：阵发性喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞。另外可伴有眼部症状：眼痒、流泪、眼红和灼热感。喷嚏往往以晨起最严重，清水样涕倒流可引发咳嗽、清嗓子，鼻塞可随体位变动而改变，向左侧卧左侧塞，右侧卧右侧塞。前鼻镜检查见双侧鼻粘膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。如合并感染，则粘膜充血，双侧下鼻甲暗红分泌物呈粘脓性或脓性。病史长症状反复发作又控制不良患儿，可见鼻甲息肉样变和粘膜肥厚。此外，可以做以下检查确定诊断：①皮肤点刺试验（就是将少量高度纯化的致敏原液体滴于患儿前臂、再用无痛点刺针轻轻刺入皮肤表层），此法具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，临床常用，要求检查前1周停服抗组胺药（例如氯雷他定等）。②血清特异性IgE检测（抽血检查，不需停药），③鼻粘膜激发试验（现在临床上一般很少做）。有些患儿主要症状是发作性喷嚏、大量清涕，但过敏原检测阴性，血常规检查嗜酸粒细胞数正常，则为血管运动性鼻炎，病因主要包括冷空气、强烈气味、体育运动等，对症治疗上与过敏性鼻炎差不多。儿童过敏性鼻炎可导致以下并发症：①过敏性鼻窦炎或鼻息肉，②上气道咳嗽综合征，③过敏性结膜炎，④分泌性中耳炎，⑤支气管哮喘。⑥阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。治 疗主要治疗方法是药物治疗和过敏原特异性免疫治疗（即脱敏治疗）。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患儿的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。一、药物治疗（考虑家长接受程度，以下只列出最常用的药物）一线用药（推荐使用）：鼻用糖皮质激素，鼻用或口服抗组胺药，口服白三烯受体拮抗剂。二线用药（酌情使用）：鼻用减充血剂等。此外还有中药、鼻腔冲洗。鼻用糖皮质激素包括：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德。一般每天喷鼻1－2次，疗程不少于2周；最好早晨使用，早晨喷激素类药物与体内激素分泌时间相对一致，可以大大减少副作用。对于中－重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。其对AR患儿所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。其安全性和耐受性良好，有研究报道，疗程一年对儿童的生长发育总体上无显著影响。鼻用抗组胺药包括：氮卓斯汀、左卡巴斯汀。一般每天用药2次，疗程不少于2周。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞的缓解。有研究显示，在中－重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药和鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。口服第二代抗组胺药包括：左西替利嗪、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定。一般每天服用1次，疗程不少于2周。具有良好的安全性，起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。口服抗白三烯药包括：孟鲁司特。每天用药一次，晚上睡前口服，疗程4周以上。其安全性和耐受性良好，能有效缓解鼻部和眼部症状，对鼻塞的改善优于第二代口服抗组胺药，与后者联合使用，疗效更佳。鼻用减充血剂包括：赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄素（儿童不用）。酌情使用！严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2－3次，连续用药不超过7天，如确需继续使用应停3天后再用，仍不超过一周。仅适应于过敏性或急性鼻炎发作，鼻甲高度水肿导致鼻腔完全堵塞或鼻窦炎患儿，目的是收缩鼻腔粘膜血管，利于鼻腔或鼻窦内鼻涕排出，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他症状无明显改善作用。疗程过长或用药过频可导致反跳性鼻塞，易发生药物性鼻炎。2岁以内患儿禁用。中药：研究显示，中草药对改善常年性、持续性AR的鼻部症状有效，且安全性良好。鼻腔冲洗：使用生理性海（盐）水，可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物，减轻鼻粘膜水肿，改善粘液纤毛清除功能。二、手术治疗手术的疗效一直不理想，而且18岁以下的儿童为禁忌证。三、免疫治疗（俗称脱敏治疗）变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法给予患儿变应原提取物（例如粉尘螨滴剂，属于一种治疗性疫苗），以诱导机体实现免疫耐受。临床常用的方法：舌下含服法（舌下免疫治疗）和皮下注射法（皮下免疫治疗），两种方法各有利弊，前者副作用小，安全性高，疗效据统计与后者相差无几，目前多采用舌下含服法。临床诊断明确的AR患者即可以采用免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。世界变态反应组织意见书认为，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定，但国内建议适用于3岁以上人群。舌下免疫治疗经口腔粘膜给予药物，其治疗操作相对简便，安全性和耐受性良好，可以通过医生的指导在家中自行用药。舌下免疫治疗的局部反应主要为舌下瘙痒、红肿等，另外可因吞咽药物后发生腹痛、腹泻等，一般24小时内自行消退，不影响治疗。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。全身不良反应发生率低，严重程度轻，分为四级，其中轻度为局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘，最严重后果可出现过敏性休克。据报道，接受治疗的患者中，万分之5.6的患者出现全身反应，每10万次舌下给药仅出现1.4次严重不良反应。舌下免疫治疗临床应用至今，国内外尚无导致死亡的病例报告。国内皮下免疫治疗的全身反应发生率为万分之47。不良反应的处理：轻度局部反应一般无需处理，也可酌情使用口服抗组胺药。如果出现的全身反应属于轻－中度，经对症处理后，可继续进行免疫治疗，但需调整剂量。健 康 教 育AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。监护人应正确理解AR的发作因素和临床特点、对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），从而增强治疗依从性。对于尘螨过敏的患儿，应保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具和宠物，不用地毯，不穿带毛的衣服，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿。对于花粉过敏呈季节性发病的患儿，在花粉播散前2周左右，可采用抗组胺药和鼻用糖皮质激素进行预防性治疗。附件一：脱敏治疗相关问题国内目前免疫治疗（以下称为脱敏治疗）可供临床使用的舌下含服标准化变应原疫苗仅有粉尘螨滴剂一种（从尘螨提炼的活性蛋白，味道微甜），依剂量由小到大分为1，2，3，4，5号；1－3号为递增量，4和5号为维持量，儿童一般4岁以上开始脱敏治疗，不使用5号。以下谈谈儿童使用粉尘螨滴剂的一些具体问题。1、怎样进行舌下脱敏治疗？一般建议在过敏症状最轻微时开始治疗，在医师指导下使用，滴于舌下，含1分钟后吞服。每日一次，建议晚上的同一时间用药，服药十分钟后可以正常饮水或进食。如先服用其他药物，应漱口后服用。脱敏治疗起效较慢（一般为3个月以上），前期一般使用3－6月，如果有效，则可以继续使用4号，疗程为2－3年，疗程越长脱敏效果越巩固。一般前期建议患儿同时使用药物治疗，后续逐步递减，直至单纯的脱敏治疗，在这期间，如果AR症状再发作，则需再使用药物治疗。2、脱敏治疗期间能接种疫苗吗？据报道，国内外临床大量用药实践验证，脱敏治疗不影响儿童接种疫苗的效果。但是有些疫苗接种后会让少数患儿出现体温变化或精神萎靡，可让患儿在接种前一天停药，接种当天观察一天，如果没有出现异常，次日可以继续用药。如果出现体温不正常，建议体温正常后再继续治疗。3、什么情况下需要暂时停药？患儿发热或者哮喘发作时应停药，待上述症状消失后才能重新用药。如果只是感冒或腹泻，则无需停药，同时可以治疗感冒。4、出现不良反应如何处理？少数患儿会出现皮疹、荨麻疹，个别患儿可能诱发轻度哮喘，建议加用对症药物，或者改变用药进程。在递增期出现，则1号2号3号各用二周，增加一倍的递增期。在维持期出现，则4号1滴1周，然后4号2滴1周，最后4号3滴维持治疗。（注意：前期治疗越是出现不耐受（即出现局部或全身反应）的，越是敏感的患儿，愈后效果往往越好。）5、如何区分药物不耐受还是效果不佳？不耐受（即出现局部或全身反应）：用药到某一个阶段，出现过敏症状加重（未改变生活环境或未发生呼吸道炎症），一般都是出现在递增期，建议减量，延长递增期或加用对症药物。如在维持剂量出现，可减至4号2滴或1滴。效果不佳：用药超过3个月，改善不明显。建议增加剂量，可尝试用4号4滴维持。6、因故停药后怎样继续疗程？停药超过2周，不论是在递增期还是维持期停药的，均重新开始脱敏（即再用一次1-3号）。在维持期，停药在3天以内，无需改变剂量；在1周以内，先用4号1滴3天，再2滴3天，之后恢复3滴维持；停药在2周以内，先用4号1滴1周，再用2滴1周，之后恢复3滴维持。在递增期，停药在1周以内，递减3级，比如2号4滴后停药4天，递减到2号1滴开始递增；停药在1周以上，重新开始。7、怎样结束脱敏治疗？方法一：到2－3年后，直接结束。方法二：到2－3年后，逐步拉长用药间隔，2-3天用一次维持剂量至一周用一次，最后坚持2周用一次。（国外建议终身脱敏）8、如何判断脱敏治疗有无效果？如果使用后过敏症状发作程度较以前减轻，或者发作间隔延长、次数减少，则为有效。最终疗效评价，应在使用脱敏治疗且连续治疗2年后进行。9、费用：目前我院4号102元一瓶，大概可以用2周，患儿一年大概需要2500元左右。附件二：如何使用鼻喷雾剂？喷鼻具体方法：①患儿取直立位（坐或站），头稍向后仰，将喷头放入鼻腔深约1厘米（以超过鼻翼为准），然后喷头向外斜约15－30度（方向约对着同侧眼睛的内侧眼角）。②喷药前将瓶子摇晃几下，按压喷剂时听到“嗤”的声音，才能确定有药水喷出。③使用生理性海水，是为了清洗鼻涕，喷后部分生理性海水会连同鼻涕一起流出来，随后用手反复捏鼻翼十多次，然后按压住一侧鼻腔，教患儿轻轻擤出另一侧鼻腔内鼻涕，如果还有鼻涕，可反复如此进行多次。④使用鼻用激素或抗组胺药，喷鼻后应轻轻往后吸鼻，可使药物均匀分布于鼻腔。⑤使用鼻用减充血剂（赛洛唑啉或羟甲唑啉），喷后可轻轻擤出鼻涕，但不宜反复多次喷药。各类鼻喷雾剂使用次数及时间激素类：①糠酸莫米松、丙酸氟替卡松：最好早晨使用，如鼻塞比较重，晚上可加1次。②布地奈德：每天2次，晨起1次，睡前1次。抗组胺类：①氮卓斯汀：每天2次，晨起1次，睡前1次。②左卡巴斯汀：每天3次，晨起1次，下午1次，睡前1次。减充血剂（羟甲唑啉或赛洛唑啉）：每天2－3次，必要时使用。生理性海水：一般每天3次，如鼻塞流涕严重，可不限次数和时间。联合用药：激素类与抗组胺类联合使用。如果症状比较严重，两者可早晚一起使用，间隔15－30分钟。如果症状改善，可早晨喷激素类，抗组胺类可以在中午及晚上用或仅晚上使用。 激素类与减充血剂或生理性海水等一起用时，先用赛洛唑啉，等5分钟后再用生理性海水，再等1分钟后用激素类。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

发表于2013年第4期临床小儿外科杂志 纪尧峰 孙莉 索倩 尹瑞瑞关键词：皮瓣；耳前瘘管；皮肤缺损；儿童先天性耳前瘘管是一种常见的先天性畸形，反复感染者，待感染控制后宜予手术切除。但有一部分反复感染或术后多次复发有较大的瘢痕，手术切除后通常会留下较大的皮肤缺损，不能直接缝合，游离植皮会因伴有皮下组织缺损而使创面凹陷，且有色泽异常[1]。我们采用耳后带蒂皮瓣I期修复儿童耳前瘘管术后皮肤缺损16例，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料2008年06月-2010年2月我科收治的16例先天性耳前瘘管，男9例，女7例；年龄4岁～16岁；病程6月～5年；均为单耳发病，左耳10例，右耳6例，瘘口位于耳轮脚或其稍前下方，耳前见约1.5cm×2 cm～2cm×3cm的瘢痕组织。1.2 手术方法 患者均全麻下手术。采用双梭形切口，在耳前瘘管口周围作一小梭形切口，用眼科剪沿瘘管走行方向游离瘘管，直至显露各分支之末端。如瘘管伸入至耳轮软骨，切除附着处的部分软骨，分层缝合切口，勿留死腔。另于耳前瘢痕组织处，作第二个较大梭形切口，仔细测量耳前皮肤缺损，取蒂部在耳轮上方与耳前皮肤缺损相同大小的皮瓣，旋转至耳前修复其皮肤缺损，分离耳后皮下组织，直接缝合耳后切口，以凡士林油纱布适当加压包扎耳前皮瓣，术后均给予抗感染药物5～7d，术后7d 拆线。2 结果 全部患者手术顺利，无并发症发生。术后皮瓣均顺利成活，无切口裂开及感染，切口I期愈合。该组病例均获随访，随访时间1.5年～4年，无瘘管复发，修复部位皮瓣色泽、质地与周围皮肤相似，未见瘢痕增生，患者均感疗效满意。3 讨论先天性耳前瘘管是临床常见的先天性外耳疾病，只有切除瘘管，清除病变，才能彻底控制感染，根治耳前瘘管[2]。耳前瘘管反复感染及切开排脓换药后周围肉芽及瘢痕组织增生，增大了手术切除范围[3]， 造成局部的软组织缺损。较小的皮肤缺损，可在皮下作潜行分离以减张，间断缝合皮下组织及皮肤。若皮肤缺损较多, 可用凡士林纱布将创面覆盖, 待其自行修复或二期植皮。孙秀芬[4]等认为病变切除满意后，皮肤切口加强缝合或/和手术创面无菌纱布填塞，切口待II期缝合。对于儿童患者，这样会造成极大的痛苦和精神负担。我们采用耳后皮瓣一期修复该缺损，该皮瓣优点：①位于耳后，相对隐蔽，术后瘢痕不明显。同时该区皮肤较松弛，取皮瓣后可直接缝合一般不会引起周围器官移位、变形；②不要求解剖血管，操作简单；③皮瓣与耳前皮肤色泽纹理相似，愈合后外观令人满意[5]；④手术一期修复创面，减少经济负担的同时，可降低患儿的心理创伤何精神压力。同时需要注意以下几点：①用于皮肤缺损较大，难以直接缝合的创面修复；②皮瓣的蒂位于患侧耳轮上方的颞部，皮瓣的长宽比不宜超出3:1；③取皮瓣厚度与耳前软组织缺损深浅相仿；④严防皮瓣转移中发生扭曲或过度牵拉；⑤术后48h皮瓣部位适当加压包扎，以增加皮瓣与创面基底的接触面积，有利于血供的建立，并可预防皮瓣下出现积血及积液，确保皮瓣的存活，而皮蒂处不可加压包扎，以免影响血供；⑥避免使用血管收缩药。 我们认为耳后带蒂皮瓣可为儿童耳前瘘管术后较大的皮肤缺损提供有效的治疗方法，较二期植皮等技术痛苦少、更符合美容要求，值得在儿童患者中应用。参考文献[1] 陈建兵,崔杰,王顺荣,等.皮下筋膜蒂皮瓣修复皮肤缺损47例报告[J].临床小儿外科杂志,2008,7(4):73-74.[2] 于刚,邱丽萍,高运乾.手术治疗较大溃面感染性耳前瘘管最佳时机的选择[J].山东大学基础医学院学报,2003,17(6):327-328． [3] 王奕鸿,刘济生,陈莉莉.耳前瘘管感染期I期手术治疗体会[J].临床误诊误治,2010,23(11):1029-1030.[4] 孙秀芬,谷京城,金月,等.难治性耳前瘘管感染灶的手术治疗[J].辽宁医学院学报,2010,36(6):505-506.[5] 李继红,杨代茂,葛宇倩,等.耳后带蒂皮瓣修复耳前瘘管术后皮肤缺损[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(6):358.

分泌性中耳炎又名渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、中耳积液、胶耳等近50多个命名，是中耳的非化脓性炎症，系儿童的重要致聋原因之一，对婴幼儿的言语、语言和认知发育有十分明显的影响。发病率有上升趋势，达27％。5岁以下的小儿约70％有过一次中耳炎。由各种原因引起的咽鼓管功能不良、中耳急性炎症治疗不彻底、上呼吸道变态反应、内分泌或免疫功能障碍均可导致本病。中耳炎反复发作应找出病灶及其相关疾病，如鼻、鼻窦、口咽的一些病变，尤其是慢性病灶性感染和阻塞，如腺样体肥大、鼻咽癌、变态反应性鼻炎、慢性鼻窦炎、腭裂、中耳气压伤以及上感和某些急性传染病如流感、麻疹等都可引发中耳积液。[家庭自我诊查要点] 1.感冒后不久出现耳痛、耳闷或耳胀痛。 2.听力障碍隐匿继续，婴幼儿表现对言语反应差，大的儿童则上课时注意力不集中、看电视时须调整大音量。 3.听力测试为传导性耳聋，声阻抗测试为“B”型或“C”型（负压超过150mmHg）。 [治疗方法] 治疗原则是清除中耳积液，改善咽鼓管功能，消除病因。 内科治疗：这是本病的首选疗法，也是最普通的治疗手段。 抗生素，应早期选用有效的抗生素并以足量治疗至积液消失、鼓膜和听力恢复正常为止。平均7～14天。 肾上腺皮质激素，急性期应短程使用。 鼻腔滴药，促进鼻腔和咽鼓管粘膜收缩，有利于中耳通气和引流。如达芬霖。如系变态反应性鼻炎可喷以辅舒良喷鼻剂，每日一次。 中医中药治疗，急性期宜疏风清热、宣肺行气、渗湿通窍。用银花、连翘、桔梗、薄荷、荆芥、黄芩、桑皮、车前子、泽泻、甘草煎水内服。慢性期宜健脾益肺、燥湿化痰、活血通窍。用柴胡、香附、川芎、茯苓、黄芪、赤芍、石菖、白术、甘草。煎水内服。均为每日一剂。 外科治疗： 1.鼓膜穿刺抽液及注药，适合鼓室积液为稀薄者。 2.鼓膜切开置管，经内科疗法2～3个月效果不明显即可考虑鼓膜切开并植入中耳通气管，特别适用胶耳，一般维持3个月以上，可长达1年。 3.鼓膜造孔术：应用激光鼓膜造孔术可延长鼓膜穿刺孔通气时间，有利于中耳病变恢复，又能免除置管、取管的麻烦，减少继发感染的机会。 4.咽鼓管治疗：急性上呼吸道感染消除后，可行咽鼓管吹张，促进咽鼓管开发。 5.病灶切除术：如腺样体刮除术、扁桃体摘除术、鼻中隔矫正术等，伴有腭裂的患儿要及早修补。 [家庭护理及预防] 加强身体锻炼，增强机体抵抗能力，积极预防感冒。分泌性中耳炎病因学说中最突出的几点是感染变态反应、邻近感染病灶、腺样体肥大及咽鼓管功能障碍，针对这几种相关因素，采取有效措施予以控制。 当感冒后患儿听觉较前迟钝或学习成绩减退时，均不应简单责备孩子，而应及早请教耳科医师，当耳镜检查可发现鼓膜内陷、光泽暗、鼓膜肥厚或呈“兰色鼓膜”，早期行声阻抗测试为“B”型即可确诊。 早期积极预防、治疗中耳炎可防止耳聋的发生。 [治诊误区] 行声阻抗测试时，必须彻底清除耳屎，否则测试结果可能为“B”型，造成假阴性结果。 分泌性中耳炎的鼓膜是完整的，不要用滴耳剂。 鼻腔滴药是关键，可改善咽鼓管功能，但家长很容易认为：看耳朵怎么用滴鼻药？而自行停药，导致病情迁延。 对于反复发作中耳炎患儿，无论腺样体是否肥大，都要手术切除以清除病灶。 当鼓室有胶耳时，必须置通气管，否则中耳积液的毒素吸收可导致感应性耳聋，一旦合并感应性耳聋，治疗非常困难。当病情迁延易演变为中耳粘连、鼓室硬化或砧骨长突坏死等不易恢复的病变时，则错过了手术时机，严重影响听力。 当出现感应性耳聋应及早配助听器，避免因听力障碍而丧失语言。 避免使用氨基甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等耳毒性抗生素，以防止听力进一步恶化

纪尧峰〔摘要〕 目的：探讨鼓室内注射布地奈德联合沐舒坦治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效。方法：分泌性中耳炎患儿130例随机分为2组。治疗组65例（78耳）给予鼓室内注射布地奈德和沐舒坦；对照组65例（73耳）给予鼓室内注射地塞米松和a-糜蛋白酶,比较2组疗效。结果：2组治疗后骨气导差均较治疗前下降（P＜0.05），治疗组下降优于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）,复发率低于对照组（P＜0.05）。结论：鼓室内注射布地奈德联合沐舒坦治疗儿童分泌性中耳炎疗效显著，安全性好。〔关键词〕分泌性中耳炎；儿童；鼓室；布地奈德；沐舒坦； 中图分类号：R764.21 文献标识码：A 文章编号：分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是以中耳积液和听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，小儿发病率较高，诊断治疗不及时，易造成听力损失，是常见的致聋原因。清除中耳积液、改善中耳通气引流功能、针对病因治疗为本病的治疗原则[1]。本院应用布地奈德联合沐舒坦鼓室内注射治疗SOM65例，取得满意疗效，报道如下：1 资料与方法1. 1 一般资料 2008年1月—2009年1月本院诊治SOM患儿130例，男76例，女54例；年龄5～14岁,平均11.3岁；病程3个月～2年,平均6.3个月；听力下降130例，耳闷塞感69例，耳内水响、耳鸣24例。耳镜检查见鼓膜内陷，混浊，呈淡红或淡黄色，光锥消失，可见液平面，经鼓膜穿刺后均能抽出黏性液体。纯音测听:平均纯音听阈(pure-tone average， PAT)30～45dBHL,气导>骨导。声导抗检查为“B”型曲线，镫骨肌反射未引出。颞骨高分辨率水平及冠状位CT显示鼓室、鼓窦及乳突气房密度增高,未见局限软组织影。除外耳毒性药物使用史，鼻-鼻窦炎，腺样体肥大，扁桃体肥大等患者。130例患儿随机分为治疗组65例（78耳）和对照组65（73耳），2组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2 方法 2组均给予抗生素口服,盐酸羟甲唑林鼻气雾剂喷鼻。治疗组：常规消毒外耳道，1%地卡因棉片表面麻醉外耳道及鼓膜（不合作者采取全身麻醉），2 mL注射器连接7号穿刺针，选择鼓膜的前下或后下象限穿刺抽液，吸尽带有气泡的液体，拔出针头，从穿刺孔注入适量布地奈德（阿斯利康制药有限公司，5 mg/支，注册证号H20040625）和沐舒坦（勃林格殷格翰药业有限公司，15mg/支，注册证号：H20030351）混合液（1∶1混合）后，患耳保持向上10分钟。1周内无好转或症状反复者于第7天进行第2次鼓室内注射治疗，1次/周,1个月为1疗程。对照组：鼓室内注射地塞米松和a-糜蛋白酶的混合液（2∶5混合）。随访6个月，比较2组疗效。 1.3 疗效判定 痊愈：临床症状消失，对声刺激明显增强，耳镜检查鼓室积液消失，鼓室导抗图为“A”型，镫骨肌反射存在。有效：症状消失或明显减轻，对声刺激增强，鼓膜内陷改善，活动度好，鼓室导抗图为“A”型或“C”型，部分能引出镫骨肌反射。无效：听力不提高，症状改善不明显或无改善，鼓膜内陷活动度差，声导抗图“B”型，以及复发者。总有效率（%）=（痊愈+有效）/总例数×100%。1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0 统计软件进行分析处理，组间比较采用χ2检验及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果治疗过程中所有患者均未发生全身不良反应,亦未见诱发中耳其他病变。2.1 2组疗效比较 治疗结束后1周,2组鼓膜穿刺孔全部闭合,无中耳感染发生。2组疗效比较见表1。表1 2组疗效比较 耳（%）组别耳数痊愈有效无效总有效率（%）治疗组7853（67.9%）23（29.5%）2（2.6%）97.4＊对照组7324（32.9%）27（37.0%）22（30.1%）69.9 注：＊与对照组比较，P<0.052.2 2组治疗前、后骨气导差比较 见表2。 表2 2组治疗前、后骨气导差比较 组别耳数骨气导差（dB）治疗前治疗后治疗组7825.06±3.152.34±1.021）2）对照组7325.17±3.59 11.87±1.641）注：1）与治疗前比较，P＜0.05；2）与对照组比较,P＜0.05。2.3 2组复发率比较 随访6个月，治疗组复发率5.6%（4/78），对照组复发率30.4%（17/73），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2.4 2组不良反应比较 治疗组治疗过程中均未发生全身不良反应,亦未见诱发中耳其他病变。对照组中有1例鼓室内注药半小时后面部出现皮疹，考虑对a-糜蛋白酶过敏，另有1例出现恶心的不适反应。对照组复发17耳，及治疗无效22耳，改为鼓室内注射布地奈德和沐舒坦治疗，3例（5耳）中断治疗失访，余治疗后痊愈11耳，好转18耳，无效5耳（其中有2耳在接受治疗前已为粘连性中耳炎）。3 讨 论引起SOM的原因,目前认为主要与咽鼓管功能障碍、感染[2]、免疫反应等有关。研究[3]结果发现,咽鼓管上皮内具有表面活性物质样的板层结构, 能产生表面活性物质,这种表面活性物质与肺的表面活性物质结构相似，这种表面活性物质的减少可能与分泌性中耳炎的发生有关[1]。咽鼓管黏膜具有呼吸道黏膜的特征,正常情况下,纤毛向鼻咽部方向进行连续单向运动来排出中耳内的分泌物，黏液纤毛输送系统功能障碍也是形成SOM的主要原因[1]。分泌性中耳炎未及时诊治或反复发作迁延不愈,易演变为中耳粘连、鼓室硬化、胆固醇肉芽肿等严重并发症,影响患者听力[4]。中耳积液的毒素长期吸收可致感音性耳聋[5]，一旦合并感音性耳聋，治疗非常困难。布地奈德为新合成的非卤化肾上腺皮质激素，糖皮质激素受体的亲和力约为地塞米松的10倍,局部抗感染作用为地塞米松的1000倍[6]，鼓室内注射后使微小血管收缩，炎性渗出、水肿和毛细血管扩张减轻，炎症细胞向炎症部位移动受到抑制，过敏介质的释放得以阻止，各种过敏介质的活性降低。沐舒坦的有效成分为盐酸氨溴索、盐酸环己醇胺,是公认的呼吸道保护剂，它作用于呼吸道黏膜机制是刺激呼吸道黏膜腺体分泌更易于流动,黏液稀释,黏稠性降低,并且能增加咽鼓管表面活性物质生成和分泌,降低黏液附着力,激活黏液纤毛功能,促进黏液纤毛转运,能明显提高抗生素在相应组织中的浓度,增强抗菌效果。沐舒坦用于治疗分泌性中耳炎,可使中耳分泌物更易于排出[7]。van Heerbeck等[8]报道,增加咽鼓管表面活性物质的浓度,使咽鼓管的主动和被动开放能力提高，提高上皮纤毛运动频率,可促进表面活性物质分泌,稀释分泌物,减低黏稠度,使之易于排出。本研究结果显示，2组治疗后骨气导差均较治疗前下降（P＜0.05），治疗组下降优于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）,复发率低于对照组（P＜0.05），提示鼓室内注射布地奈德和沐舒坦可使咽鼓管功能恢复正常，恢复中耳的通气和引流，防止纤维粘连，预防其发展为粘连性中耳炎。本研究治疗组均未发生全身不良反应,亦未见诱发中耳其他病变，提示鼓室内注射布地奈德和沐舒坦是有效和安全的。但分泌性中耳炎发病原因复杂，发病机制还不完全明确，仍有部分患者治疗效果差，有待进一步研究。4 参考文献〔1〕黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000：837-846.〔2〕徐玉珍,刘诗强.上呼吸道感染并发急性中耳炎患儿临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19(7):531-532.〔3〕 杨伟炎,王荣光,孙建和,等.咽鼓管黏膜分泌细胞与表面活性物质样板层体的观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30(4):224-226.〔4〕汪吉宝.对分泌性中耳炎临床工作的几点看法[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(10):435-436.〔5〕倪丽艳，黄加云.小儿分泌性中耳炎12例误诊分析[J].实用诊断与治疗杂志,2000,14(1):34-35.〔6〕卞如濂,唐法娣.呼吸管理学新论[M].北京:人民卫生出版社,2004 :561.〔7〕 石艳凤，张景波. 沐舒坦治疗分泌性中耳炎临床分析[J ]. 中国误诊学杂志. 2009, 9 (22) : 5324-5325. 〔8〕van Heerbeek N, Ingels KJ, Rilkers GT, Zielhuis GA. Therapeutic imp rovement of Eustachian tube function: a review [ J ]. ClinOtolaryngol Allied Sci, 2002, 27 (1) : 50-56.