健骨智道

在门诊的时候，经常能看到一些因为轻微扭伤后出现比较严重的腰痛而来就诊的老年人，来的时候腰痛比较严重，疼痛的部位不是很清晰。询问病史的时候，通常没有比较严重的外伤史，有的是扭伤，有的是蹲着的时候起身，有的是弯腰抱孩子，还有一个病人是去超市购物，提了很多东西行走后出现的。这时候我们就要注意了，很有可能是脊柱骨折了！老年人，尤其是绝经后的女性老人，骨骼上的钙会快速丢失，造成骨质疏松。这时候再受到轻微外力的时候，就有可能造成脊柱骨折了。那么，如何判断是否是脊柱骨折呢？这时候，我们一般需要查一下脊柱的X光片和CT，必要时还要查一下核磁。这是为什么呢？X光片适合诊断那些比较严重的脊柱骨折，如果骨折得不严重，压缩不厉害，就不好判断了，而且有些老年人有椎体楔形变，通过X光片也是不好判断是不是骨折了；CT可以比较明确的判断脊柱骨折的形态和严重程度，通常建议直接查CT明确诊断，但是对很轻微的骨折也有可能看不出来；核磁对脊柱骨折的诊断非常有帮助，对那些很轻微的骨折也可以发现，对骨折的新旧也可以适当判断。另外，有一种特殊情况，就是老人几个月前曾经出现过一次轻微扭伤，休养了几天后就缓解了，这次又是一次轻微扭伤，但是疼痛很剧烈，一查，确实是脊柱骨折了，这时候我们就要小心了，有可能是Kummell病，就是椎体骨折不愈合，这种病的治疗就比较麻烦了，这个我们在以后的文章中再详述。好了，今天先讲这么多，下次我再给大家讲一讲这种骨折的治疗方法，谢谢大家！

严重的神经根型颈椎病患者，术前胳膊疼麻，以至于无法睡觉，术后症状完全消失，术后三天出院！

诊室有时候会见到这样的病人—— 大夫，我尾巴尖特别疼，是怎么回事啊？ 那你受伤了吗？是不是坐了一个屁股墩啊？ 啊！好像有那么回事，当时没觉得很严重啊！以为过几天就好了！ 对。你很可能是患了尾骨痛了。 那尾骨痛是怎么回事呢？今天我们来介绍一下。 尾骨痛通常是指骶尾骨及其周围区域疼痛的综合征，此类患者临床中比较少见，仅占脊柱疼痛患者的1%，但它可严重影响患者生活质量，今天我们就来了解一下这类疾病。 一、 病因： 引起骶尾骨疼痛的病因多种多样，可引起骶尾骨疼痛的病因包括： 1. 骶尾部及其周围组织直接或间接创伤所导致的骶尾部疼痛，这也是导致骶尾部疼痛最常见的病因； 2. 体位原因造成的慢性损伤，如长期骑自行车或摩托车导致骶尾骨的慢性扭伤； 3. 蛛网膜囊肿：可因囊肿刺激骶尾部神经引起神经源性的剧烈疼痛； 4. 肿瘤性疾病：可因骶尾部及胃肠道肿瘤、脊索瘤等引起骶尾部疼痛； 5. 局部炎症：有学者认为尾骨痛应该被称为尾骨炎，因为其临床症状与肱骨外上髁炎引起的肘关节疼痛非常相似； 6. 15%的患者可在尾骨背侧触及异常增生的骨性组织，被称为“骨针”； 7. 由内脏疾病引起的疼痛； 8. 部分病例没有明显的病因，称之为特发性尾骨痛； 二、临床表现： 其主要临床表现为骶尾部的疼痛，部分患者短时间后疼痛会自动消退，部分患者疼痛长期存在。 疼痛通常在坐姿不正确或由坐姿站起时出现，当尾骨不受压时疼痛可消失。女性的尾骨较男性更小，承受压力更大，所以受尾骨痛影响的女性患者是男性患者的五倍。部分严重患者，疼痛可在行走或长时间站立，甚至躺下时依然存在，影响患者休息和睡眠。 三、 影像辅助检查： 如有必要可行影像学检查，CT和MRI可以被用于鉴别诊断排除急性盆腔损伤、肿瘤、脓肿或腰椎间盘退变性疾病。 通过患者动态X线片（站立及坐位的侧位尾骨X线片）可以观察尾骨的活动度，50%的尾骨痛患者可以观察到尾骨的活动度异常： 四、保守治疗 尾骨痛的首选治疗方法是保守治疗，包括休息、减少坐位时间、使用坐垫（特别是减轻尾骨压力的O形或U形坐垫），以及药物治疗，最常使用的为非甾体抗炎药，如此类药物无效时可进一步使用辅助镇痛药（抗惊厥或三环抗抑郁药等），必要时可使用阿片类药物镇痛。 当休息或药物治疗无效时，有几种介入治疗可用于治疗尾骨痛包括局麻药和类固醇局部注射、尾部硬膜外阻滞、脉冲射频(PRF)、直肠内按摩手法、神经节阻滞、提肛肌按摩手法，尾骨手法复位等。 五、手术治疗 尾骨切除术是尾骨痛的最后选择的治疗方法，选择手术治疗尾骨痛必须满足以下条件： ① 保守治疗6-8个月（最少3个月）症状无明显减轻； ② 通过X线观察到尾骨的异常活动； ③ 有尾骨相关损伤病史； ④ 经类固醇局部注射后短期可显著改善症状； 90%以上的患者术后症状会有明显缓解，术后最常见的并发症为切口感染，其次为切口裂开，仅有少部分患者可出现切口内血肿。

今天有个患者咨询我，我的手指头突然肿了，一开始是手指侧面有些肿，几天过去了，非但没见好，还越来越严重，肿的更大了，都肿到了手指中间，这是什么原因呢？应该怎样处理呢？和接触水有关系吗？并且上传了照片。 我看了他的介绍，还没看到照片的时候，首先就想到了痛风。痛风是尿酸盐结晶沉积到我们的关节处，当一些原因造成血液中尿酸水平下降，尿酸盐结晶崩解，进入组织中，这时候我们的吞噬细胞就会把它当做异物进行攻击，就会造成无菌性炎症反应，表现出来的就是关节处的又红又肿，还很疼痛。而且手部的痛风性关节炎并不少见。但是我看了他发给我的照片后，马上就否定了这个诊断，因为这是典型的甲沟炎。 我们的指甲的三边均与皮肤皱褶相连，连接部形成沟状，称为甲沟。该处发生的感染即为甲沟炎。甲下脓肿为指甲与甲床间的感染。感染的原因一般为外伤，比如扎刺，或者拔指甲倒刺。这个地方，一旦有明确的脓肿形成就要立即做切开引流的小手术，否则无法治愈。有时候还要拔除部分指甲。我告诉这位患者尽快口服广谱抗生素，比如头孢类的，同时局部用硫酸镁湿敷，如果进一步加重了，就需要手术治疗了。 这位患者告诉我，他咨询了其他医生，说这是化脓性指头炎。我也来介绍一下。化脓性指头炎，又名瘭疽，是手指远节指腹深部的皮下感染。由于此处神经感受器丰富，皮肤厚，皮下组织硬韧，缺乏弹性，因此一旦发生感染，指腹张力明显增高，症状较为明显。皮下组织直接与末节指骨相衔接，因此，脓性指头炎易发展为末节指骨化脓性骨髓炎。一旦脓肿形成，症状明显，应立即切开引流，应在侧方做纵向切口引流。具体到这个患者，可以看到，应该是甲沟炎，而不是指头炎。 总而言之，大家要明确的一点是，对于这一类的化脓性感染，抗生素治疗只能作为术前、术后的一种辅助治疗，一旦形成脓肿，应立即行切开引流。

下面的是传统L型切口，损伤较大

28岁女性，峡部裂型腰椎滑脱导致腰痛腿疼，手术完美复位，术后症状完全消失，术后一周开始自由活动

对于很多中、老年人来说，「膝盖不好」给他们带来的痛苦，大大降低了他们的生活质量，影响了内心的幸福感。 如今，随着医学科普和各种广告宣传，往膝盖里打「玻璃酸钠」针，开始被越来越多的骨关节炎患者所熟知。 不管是门诊，还是在网上，经常会被很多膝盖不好的患者或家属问到下面的问题： 大夫，那个玻璃酸钠到底有没有用？我这膝盖能不能打？ 大夫，往膝盖里打玻璃酸钠，有什么副作用么？ 大夫，打玻璃酸钠的话，一个疗程一般打几次？一年打几个疗程？ ...... 「玻璃酸钠」，本质上是一种高分子量的多糖。 其广泛分布于人和动物各个组织器官中，最常见的就是：眼睛的玻璃体，以及关节里的滑液、滑膜、软骨等。整形打的那个所谓「玻尿酸」，本质上其实也是「玻璃酸钠」。 我们身体里的「玻璃酸钠」主要有两部分组成，即：内源性（即人体自身分泌的）和外源性（即外来补充的）。当内源性 「玻璃酸钠」的产生和代谢异常，导致组织器官的障碍，出现不舒服症状时，就可通过补充外源性 「玻璃酸钠」达到治疗效果。 作用： （1）机械润滑和缓冲作用：玻璃酸钠不仅能在正常行走时，发挥润滑功能，减少组织间的摩擦 ；还能在关节处于高撞击频率或负重时，由黏性转换为弹性，缓冲应力对关节的撞击，从而保护关节。 （2）可以保护软骨细胞、软骨下骨以及半月板。 （3）有抗炎和镇痛效果。 副作用： 虽然玻璃酸钠的总体生物安全性很好，但毕竟是药物，而且还是往关节里注射，所以少数可能出现一定的不良反应。常见有三类： （1）注射局部及关节腔反应 ：发生率为 1% ～ 15%。一般表现为注射局部轻-中度疼痛、肿胀或关节内少量积液，一般多能耐受，无需特殊治疗。 （2）过敏反应：很少见，主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等，偶见过敏性休克。如发现过敏反应，立即停药，并作相应抗过敏处理。 （3）关节感染 ：极少见，但较为严重。 哪些人能打？哪些人不能打？ 能打的： （1）大关节（比如膝盖、大胯、肩膀等）有骨性关节炎，而且关节炎不在急性肿胀期：相比之下，轻度和中度的骨性关节炎患者，注射玻璃酸钠效果更好。 （2）因为各种原因，无法使用非甾体类抗炎药等镇痛药，或用了也没效果的患者。 （3）各种原因无法手术换关节，或者希望往后延缓手术时机的严重骨关节炎患者。 （4）部分关节炎在关节镜清理术后，或关节镜半月板修复术后，用于缓解术后关节疼痛、改善关节功能。 （5）部分冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后，距骨骨软骨损伤术后等，可以尝试使用，以缓解疼痛，改善关节功能。 不能打的： （1）局部或者全身有活动性感染的人。比如关节内感染，关节局部皮肤感染等。 （2）凝血功能有异常的。 （3）对禽类和蛋类过敏患者应慎用。 （4）诊断时，没有办法排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液的患者。 一个疗程打几针？ 一般情况下，每个关节每次注射剂量为 1 支单位，每周注射 1 次。根据药物不同，3-5 周为 1 个疗程，也就是一个疗程打 3-5 针，具体药物不同，注射次数不同。 一年可以打几个疗程？ 患者接受关节注射玻璃酸钠治疗，具体必须由医生根据病情进展而定。简单说，就是必须由主治医师根据具体情况评估后选择。 一般情况下，如果病情确实需要继续注射玻璃酸钠，一般可在一个疗程结束后，间隔 6-12 个月后，重复治疗。 关于激素注射？ 之前，有些患者曾经在关节腔注射过激素，这药能注射吗？激素就是类固醇药物，临床常用的有地塞米松、倍他米松、曲安奈德等，有抗炎、消肿等作用，可以用在无菌性关节炎中，达到消炎止痛的作用。但是也有其副作用，就是会破坏软骨的血运，使软骨发生坏死。所以，如果单独使用，对关节弊大于利。不过，如果和玻璃酸钠联合使用，就会减小这些副作用，所以，临床上目前通常是联合使用的。 关于PRP？ PRP是什么呢？学名是富血小板血浆，是抽取患者自己的新鲜血10-20ml，通过离心等工序采集出来的富含血小板的一部分血浆，同时富含大量的生长因子等，有促进组织生长的作用。是近些年新兴的一种治疗关节炎、伤口长期不愈合、促进韧带愈合的治疗方法。配合玻璃酸钠用于关节腔注射，有促进关节软骨生长，促进半月板损伤愈合的作用，临床效果不错。不过价格较高，如果经济条件较好的话，确实是一种未来可期的关节炎的治疗方法。

当家长们发现孩子的肋骨是凸起的时候，常常就认为这是肋骨外翻，怕是缺钙、佝偻病等问题，但是这种情况，在小婴儿里面，是非常常见的，也是正常的，一点都不用担心。 那为什么小婴儿会出现这种表现呢？为了讲透彻，咱们一点点的说起。 凸起的是哪几肋？ 首先要知道凸起的是哪几个肋骨，答案很简单，是第7-10肋，为什么说是这几条肋骨呢？孩子的前7肋是通过肋软骨，连接到胸骨上的，这7条称为真肋；8-10肋没有和胸骨连在一起，称为假肋，但是也和上一条的肋软骨相连接，形成肋缘，因为像弓形，也称为肋弓；第11、12肋前端是游离的，称为浮肋。 能看到凸起的就是剑突下面的这些肋骨，也就是7-10肋左右。 那为什么在婴幼儿期，这几条肋骨会凸起呢？首先看看婴幼儿的肋骨和成人有哪些不同。 婴幼儿和成人的胸廓、肋骨、膈肌有啥不同？ 首先大家应该知道，婴幼儿的胸廓是呈圆形的，而成人是呈现椭圆形。 为什么出现这样呢？因为孩子出生后，肋骨和脊柱是垂直的，就形成一个圆形的胸廓了；之后，随着能站立、行走后，因为重力作用，肋骨逐渐的向下坠，胸廓的前后径就没有大了，就变扁的了，成人后，前后径也就是左右径的一半。 成人的胸廓整体向下耷拉着，在吸气时，呼吸肌（肋间外肌肉）收缩，肋骨上抬，那整个胸廓就变大了，这样就能把空气吸入肺部；但是婴幼儿的肋骨在不吸气时就是抬得高高的了，整个胸廓也基本达到最大了，所以没法通过这种胸式呼吸来吸气。 所谓胸式呼吸，就是通过肋间外肌收缩，拉动肋骨上抬的方式，把胸廓内负压增大，从而让空气进入肺的方式。 婴幼儿没法通过胸式呼吸获取空气，那就只能依靠膈肌了，但是膈肌也不如成人的有效。婴幼儿的膈肌，相比于成人是比较平的，收缩时向下移的位置也不大，整个胸廓不会增加多少，但多少能起到帮助吸气的作用了。 随着孩子的生长发育，直立时间越来越久，到2岁左右，开始胸式呼吸和腹式呼吸联合起来作用。 为什么婴幼儿的第7-10肋骨会向外凸起呢？ 这个在书上，真没找到答案，那只能通过上面讲的这些基础知识，来推一下了。 个人认为就是因为孩子的肋骨和脊柱垂直，形成圆形的胸廓，这样第7-10肋位置就比较高，就能显示出自己的形状，显得比较凸。 等孩子站立增多，肋骨向下坠的时候，第7-10肋位置就向下了，就显不出来了。 个人觉得就是这么简单。 所以这种外凸是正常的生理现象，和缺钙没有关系。 什么情况和佝偻病或缺钙有关？ 如果出现下面这些情况，那肯定是钙沉积不足，导致骨骼没法正常形成结实紧凑的样子，而是形成松散膨大的样子，这种膨大在干骺端出现，也就是出现手足镯或者串珠胸的表现。 肋膈沟讲了，就是因为肋骨不结实，吸气时没法固定住胸廓，被拉进去了。 这些情况都是严重佝偻病的表现，一般现在都看不到了。如果真有这些问题，立即就诊。 （材料来自于儿科医生孔令凯）