张晓伟医生的科普号

山东第一医科大学附属肿瘤医院质子中心自2023年11月开始将质子调强治疗用于临床病人，截止2025年1月7日累计治疗1030例患者，真正做到了我们期盼的未来已来，质子治疗开启精准放疗“质”的飞跃！随着二期工程的中子及重离子项目的封顶，中子、重离子项目预计2026年12月底开始投入临床使用。质子、中子与重离子射线统称为粒子射线放疗，简称粒子治疗（英文全称为ParticleBeamRadiationTherapy，英文简称为PBRT），届时，随着质子、中子、重离子的“三驾马车，并驾齐驱”，精准放疗的全新时代即将到来！全面实现我院放疗学科国际领先的突破性进展，惠及更多山东乃至全国的肿瘤患者不用出国即可享受国际最尖端的放疗技术！我中心引进并开始使用的是国内首台旋转束质子肿瘤放射治疗系统ProBeam，拥有超导回旋加速器技术和360度旋转机架，可以实现多角度治疗，在保证患者治疗效果的前提下，能够有效缩短患者治疗时间；在建重离子项目采用兰州科进泰基公司产品，配置有碳、氢、氧、氦四种粒子，2个固定束治疗室，1个旋转机架治疗室；硼中子俘获治疗（英文全称为BoronNeutronCaptureTherapy,英文简称为BNCT）项目采用中核粒子射频四极(英文全称为RadioFrequencyQuadruple，英文简称RFQ)加速器，设计质子能量2.6～2.8MeV，旋转锂靶，2个水平束治疗室，1个垂直束治疗室，预计2026年12月底开始投入临床使用。为了更科学、严谨地开展治疗，质子中心成立了以于金明院士为组长，放疗学科、放射物理技术科专家团队组成的质子多学科诊疗小组，筛选适合接受质子治疗的适应症患者。大多数治疗完成及治疗中的患者，其肿瘤呈现出“肉眼可见”的速度明显退缩。对普通老百姓来说，最关心的可能是质子、中子和重离子治疗的效果如何？具体适用于哪些肿瘤病人？于金明院士表示，质子治疗是目前国际上最先进的放疗技术，被誉为放射治疗皇冠上的明珠。它能对肿瘤病灶进行精准“定点爆破清除”，治疗效果好、副作用小，能明显提高肿瘤患者的治愈率，改善生活质量。原则上来说，适合常规放疗的患者都可以在质子治疗中获益。但是鉴于费用较高、资源有限，通常优先考虑预后更好、生存期更长的患者，如早期、局部晚期肿瘤患者，特别是儿童肿瘤患者，质子治疗能显著降低并发症风险，提升放疗后的生活质量。目前，我们中心筛选患者需要从影像、病理、生化、分子基因检测等多个渠道充分掌握病情，并结合既往病史，对照诊疗指南和行业规范，综合考虑质子可能带来的临床获益，把有限的医疗资源用精、用好。对于在建项目，硼中子俘获治疗的适应征为：①恶性脑肿瘤复发，②黑色素恶性肿瘤，③恶性肺间皮瘤，④多发性肝肿瘤，⑤局部乳腺癌复发，⑥多发性肺转移肿瘤，⑦复发性直肠癌，⑧膀胱肿瘤等。重离子主要适用于对常规光子放射不敏感的肿瘤、乏氧肿瘤，如腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、软组织肉瘤、需要再程放疗的复发性肿瘤以及某些特殊部位的肿瘤。图2直观的显示了光子、质子及重离子的差别与关联。图2光子、质子及重离子的差别与关联图3光子、质子及重离子的剂量深度分布曲线图我院质子治疗系统ProBeam设备概述（图文）图4质子治疗室正面观图5质子治疗系统ProBeam的多室布局图6加速器系统AC250回旋加速器图7加速器系统能量选择系统图8治疗实施系统旋转机架及特点图9工作环境凹室和治疗操作平台图10操作区域与Aria信息系统和Eclipse治疗计划系统整合的工作流程图11治疗操作区域治疗操作平台的组成图12位置验证系统图像及特点图13位置验证系统图像图14图像锥形束CT图15患者治疗数量的最大化治疗野自动分组图16患者治疗数量的最大化束流申请和治疗实施计划图17扫描治疗二代IMPT及优势图18扫描治疗笔形束扫描的方法及特点图19扫描低中子产生率及参数质子治疗系统ProBeam独特性概况：①紧凑，高效的回旋加速器②精确的治疗实施系统③高度整合的工作流程④影像系统是业内的金标准⑤业内治疗患者量最多图20美国顶级肿瘤治疗中心MDAnderson癌症治疗中心采用的质子治疗适应证下面根据美国顶级肿瘤治疗中心MDAnderson癌症治疗中心的推荐，介绍一下采用的质子治疗适应证如下：一、乳腺癌•加速部分乳房照射•左侧或右侧，早期或局部晚期乳腺癌二、中枢神经系统肿瘤•成人全脑全脊髓放射治疗：原发性中枢神经系统肿瘤•预期长期生存的成人低级别胶质瘤和间变性少突胶质细胞瘤•选择性的脑膜瘤和鞍区肿瘤：大体积肿瘤，年轻患者，其他合并症(神经纤维瘤病，李-佛美尼综合征等)•复发病灶：对于脑部、胸部及腹部此前已接受照射的肿瘤病灶，质子治疗可减少因治疗复发病灶而对周围正常器官间再次照射的风险•质子调强治疗（英文全称IntensityModulatedProtonTherapy，英文简称IMPT）适用于颅内脑肿瘤及近颅底的肿瘤,如脊索瘤等。三、食管癌•Ⅰ～Ⅲ期食管癌•IMPT适用于食管癌四、胃肠道肿瘤•肝细胞癌、肝内胆管癌•孤立性结直肠癌肝转移•复发的，既往受过照射的疾病•任何年龄小于40岁，局部可手术治疗的疾病都有放疗指征•IMPT仅推荐与呼吸门控相结合用于以上所列的适应证五、头颈部肿瘤•鼻腔和鼻旁窦肿瘤•鼻咽肿瘤•口咽肿瘤•眶周肿瘤•颅底肿瘤•头颈部复发肿瘤或照射区域新发原发性恶性肿瘤的再程放疗•IMPT适用于所有的头颈部恶性肿瘤六、血液系统肿瘤•纵隔淋巴瘤•全脑全脊髓放疗•椎旁区淋巴瘤七、儿童肿瘤•儿童脑肿瘤、颅外实体肿瘤和血液系统肿瘤的根治性治疗•再程放疗保护紧邻靶区的危及结构/器官八、前列腺癌•局限期或局部晚期前列腺癌根治性治疗•合并单纯盆腔淋巴结转移的盆腔局部治疗•根治术后辅助或挽救性治疗•IMPT适用于高危前列腺癌九、胸部肿瘤•非小细胞肺癌•术后合并双侧N2期病变的肺癌患者(肺门)•胸腺瘤•间皮瘤•胸部肿瘤复发(既往接受过放疗)•IMPT适用于局部解剖复杂或再程放疗的局部晚期非小细胞肺癌的根治性治疗由于硼中子俘获疗法（BNCT）与质子、重离子单纯外照射治疗略有差别，单独介绍如下：与使用电离辐射束(如X射线或碳离子)的传统放射治疗不同，BNCT是利用热中子源诱发吸收硼的肿瘤细胞发生放射性同位素的裂变反应，该疗法通过药剂将10B(硼10)定向递送至肿瘤细胞，肿瘤细胞内富含硼的物质可以吸收低能量（＜0.5eV）中子束（热中子）裂变成a（4He）粒子和反冲锂核（7Li），这些粒子在短距离（＜10μm）内释放能量。单个细胞的尺寸约为10μm;因此，在单个细胞中发生了硼中子俘获反应（如图21所示）。理论上，10B可以选择性地聚集在恶性肿瘤细胞中，BNCT用两个重粒子（4He和7Li）选择性地精确瞄准并杀死肿瘤细胞，由于α粒子和锂粒子的射程短，同时最大限度地减少对周围正常组织造成的损害（如图22所示）。图21硼中子俘获反应图22硼中子俘获疗法选择性杀伤肿瘤细胞的机制未来已来，将至已至，中国正在发生前所未有的巨变——我们的航天人正与“嫦娥”为伴，在“北斗”引领下入住“天宫”，取回月壤，遨游星辰大海；我们的潜航员正和“奋斗者号”一起漫步马里亚纳海沟，在地球最深处和万物对话，探索生命奥秘；我们的高速公路纵横神州大地，总里程超过16万公里，稳居世界第一；我们的“复兴号”动车组，正风驰电掣，连接起一座座繁华都市，一片片美丽乡村；我们的低空飞行器，引燃我们每个人心中自由飞翔的梦想变成现实……我们“山肿人”将用赤诚之心，立足山东、引领全国、面向东北亚，让更多肿瘤患者在济南就能享受到国际上最高端的肿瘤治疗技术和更高质量、更高水平、更高层次的医疗服务！参考文献：1、《改革创新｜山东省肿瘤医院质子中心开启临床治疗济南国际医学中心迎来“质”的飞跃》原载于2023年11月9日《济南日报》A8版）2、《中国肿瘤粒子治疗的最新进展与未来展望》原载于让你更懂肿瘤治疗放疗说2023-10-2506:00发表于北京3、瓦里安ProBeam质子系统技术介绍4、(美)StevenJ.Frank，(美)X.RonaldZhu主编；傅深，李左峰，周光明主译.质子治疗：适应证、技术与疗效[M].北京：人民卫生出版社，2023.55、《未来已来》诵读：雅风作者：佚名相之韵朗诵艺术团2022-11-1909:02发表于安徽6、He,H.,Li,J.,Jiang,P.etal.Thebasisandadvancesinclinicalapplicationofboronneutroncapturetherapy.RadiatOncol16,216(2021).7、孔琳,陆嘉德.突破与挑战:恶性肿瘤质子重离子放疗的临床应用与进展[J].国际肿瘤学杂志,2024,51(07):417-423.致谢：谨此致谢山东第一医科大学附属肿瘤医院放射物理技术科朱健教授提供质子治疗相关统计数据；中子重离子筹建办公室主任穆向魁教授提供中子及重离子项目相关技术数据；党（院）办公室任秀老师提供山东第一医科大学附属肿瘤医院（包括质子、重离子项目）鸟瞰图。

双免疫治疗（LAG-3+PD-1）治疗晚期皮肤/肢端型黑色素瘤临床研究患者招募LAG3联合pd1免疫治疗用于黑色素瘤已经获批，百时美施贵宝同靶点药物Opdualag临床试验结果：PFS10.1个月；ORR43%，已于2022年3月18日在美国获批上市。本研究以下4类患者均可入组：1、初治的皮肤黑色素瘤或者肢端黑色素瘤；2、既往接受过化疗/小分子靶向/免疫药物（非PD-1/PD-L1类）治疗后进展3、若既往接受过PD-1/PD-L1治疗，需结束治疗约6个月4、无合并脑转、肝转；

BRAF基因突变患者，药物治疗首选BRAF抑制剂单药或双药治疗。中国人群Ⅲ、Ⅳ期的晚期患者比例高，预后差 肢端、粘膜亚型比例较欧美人群更多，皮肤型较少，皮肤型BRAF突变率与欧美一致约50% D+T在中国患者中明显获益，一线治疗获益显著优于后线治疗 一线治疗人群获益更为显著m PFS 11.2个月 ；m OS 24个月 中国患者更新数据（n=60）：PFS 9.33个月, OS 21.1个月 中国入组人群基线较欧美预后较差：84% 2线及2线+、ECOG PS >0 及 IVM1C期患者均超半数 2020 CSCO指南推荐单靶维罗菲尼，D+T双靶治疗方案为不可切除BRAF突变黑色素瘤患者的一线治疗方案BRAF抑制剂有效率高，其不良反应总体概率很高，如何管理，请关注本视频。

复旦大学附属肿瘤医院病理科十几年蝉联 全国医院病理专科第一名，尤其对于复杂肿瘤的诊断。对于复杂肿瘤需要病理会诊，明确诊断，以免误诊，尤其对于软组织肿瘤，黑色素瘤等少见肿瘤的诊断。具体病理会诊流程：

直播时间：2021年02月02日19:29主讲人：张晓伟副主任医师复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科

软组织肉瘤类型负责，分为12大类，100多种亚型，为了方便了解软组织肉瘤具体亚型，解开其神秘面纱。故按照不同软组织肉瘤类型，撰写科普系列文章。软组织肉瘤科普系列一 ---滑膜肉瘤（Synovial sarcoma ）滑膜肉瘤属于软组织肉瘤中常见类型，常见发病部位: 70%发生于四肢的大关节，滑膜肉瘤多见于成年人，好发于四肢大关节，属于恶性肿瘤，如发生在关节周围，应考虑滑膜肉瘤的可能，应行CT和同位素扫描检查，明确范围和全身状况，确诊依靠活检病理报告。少见也可以临床表现滑膜肉瘤为关节附近的无痛肿块，患者可出现关节周围肿胀或肿块，肿块可沿软组织伸展至整个前臂。在肿块皮肤表面可有静脉怒张。肿块质地为中等，也可偏硬或偏软。出现不同程度疼痛、隐痛或钝痛，后期呈剧烈疼痛，夜间疼痛显著。有些患者局部肢体活动受限。病变在四肢关节附近，以膝关节最常见，腕关节、肘关节、肩关节、前臂软组织、手指、足部等部位亦多见，也可发生于肌腱和筋膜上。诊断： 诊断金标准依赖病理：病理上表现特异性的SS18-SSX基因融合，分为单向性和双向性。部分分化很差类型容易跟部分横纹肌类型相混淆。影像学检查提示肿瘤原发部位和 明确肿瘤出现转移，有利于明确肿瘤分期（不同分期采用不同治疗策略），具体包括 常规X线检查，CT，磁共振MRI、PET-CT检查。治疗：滑膜肉瘤的治疗以手术切除为主，争取广泛切除，如有血管受侵，血管需一并切除，切除不彻底，局部复发率高。本病通过血行易向肺部转移，也有淋巴转移，凡引流淋巴结较大者，在肿瘤切除的时，施行淋巴结清扫术。本病5年生存率在20%～50%。术后辅助治疗: 滑膜肉瘤是恶性程度很高的肿瘤，根据FNCLCC分期均为G3，对于化疗药物，属于比较中高度敏感类型。对于起源于组织深部及肿瘤较大，外科边界不足的患者，均建议术后化疗，局部复发风险高，可考虑局部放疗，降低局部复发风险。滑膜肉瘤容易出现肺转移，以往对于晚期因远处转移，病情轻重不一，预后相对较差。化疗药物对滑膜肉瘤中高度敏感，化疗药物有效率60%左右，目前一线化疗基础上联合PD-1免疫治疗看到较好效果，在好的效果基础上，也期待看到更好的长期效果。1.手术对于早期滑膜肉瘤采用根治性手术，术后考虑辅助化疗和（或）放疗。对于部分肿瘤负荷较大，解剖位置特殊，可以考虑术前的化疗或放疗，以达到较好的手术边界，争取完整切除肿瘤。2.化疗辅助化疗和晚期化疗对于滑膜肉瘤中高度敏感，60%以上患者有比较好的短期效果。3.放疗大部分滑膜肉瘤对放疗敏感。在辅助治疗患者，或者晚期病灶局限患者可以尝试局部放疗。预后滑膜肉瘤既可向区域淋巴结转移，也可向远处肺部转移，切除不彻底有较高的复发率。本病好向肺部转移，淋巴结转移也多见，其发生率20%左右。患者的5年生存率为20%～50%。

软组织肉瘤分型复杂，目前治疗以传统化疗为基础，其特点短期有效，但持续时间短。PD1免疫治疗作为新的治疗药物，其特点作用起效慢，但一旦起效作用持久。如何优化基础治疗化疗药物的效果，是临床上一直在思考和探索的方向，目前pd1免疫治疗与传统化疗联合对于部分类型取得较好的短期及长期效果。目前本中心一项研究开展中，PD-1联合传统化疗治疗软组织类型（脂肪肉瘤，滑膜肉瘤及未分化多形性肉瘤），入组患者数据非常喜人。

PD-1免疫治疗过程中常见不良反应免疫治疗在肿瘤治疗方面取得了突飞猛进的发展。其中抗程序细胞死亡蛋白1（PD-1）及配体（PD-L1）免疫检查点抑制剂，在肿瘤免疫治疗中占主要部分。随着 PD-1/PD-L1 阻断剂在国内外临床试验和应用的逐步推广，越来越多的不良反应引起关注。常见的免疫治疗不良反应有：皮肤毒性、免疫性肠炎、肝脏毒性、免疫治疗相关性肺炎、甲状腺毒性。少见且严重不良反应:心肌炎，免疫性肾炎垂体炎等。理论上可以引起全身各处炎症连锁反应。 因此在应用PD-1/PD-L1患者，应该定期常规复查：肝肾功能电解质，甲状腺功能，心肌酶谱。若出现呼吸胸闷气急等情况，要复查胸部CT除外免疫相关或其他肺炎。若出现乏力及淡漠等情况，及时复查肾上腺激素及甲状腺功能检查。其它情况，即使跟医生沟通，免疫治疗随访发生反应比率较常规化疗低，但一旦出现，如心肌炎，胃肠炎，肺炎，肝炎等情况，治疗相关死亡概率较高，一旦出现，及时跟治疗医生沟通，做到早期发现，早期干预。