徐成康医生的科普号

很多病人经常问我这个问题，现在就科普一下，希望能在防治子宫内膜异位症方面为广大女性提供有益帮助。 子宫内膜异位症顾名思义就是在子宫腔内的内膜组织跑到子宫腔以外的地方，最常见部位是盆腔，其它地方比较少见例如肺部。那为什么会跑到其它地方了？这就要从子宫的解剖机构理解，子宫腔内每个月都会有剥脱下来的内膜组织及细胞伴随血液排出，就像潮水一样，这就是月经。月经必须排出体外，那么宫颈管是最主要排出通道，当然这不是唯一通道，其它通道也可能是月经排出途径，包括输卵管及子宫开放的血管及淋巴管，只是通道很窄，就像河流一样，只有少许经血通过小支流，然而当血流太快或者通过宫颈管阻力加大了，通过这些分支的血流就会增加。当血流很少时，进入盆腔或者子宫肌层血管淋巴管的经血可以被人体完全自净，如果进入的经血多了超过人体自净能力，经血中的内膜组织细胞就会存活下来，形成了子宫内膜种植灶。种植灶内内膜组织每个月随月经周期变化发生内膜组织破坏出血，诱发周围组织炎症反应，出现痛经，在卵巢内可以形成陈旧出血性包块被称为巧克力囊肿，在子宫肌层内导致纤维组织增生，引起严重痛经。要治疗只有清除病灶才行，手术清除越干净效果越好。 目前任何治疗方法都难以除净病灶，预防很重要。如何预防？要求从初潮开始就要注意，是否有月经量多，有无大块肉样组织，有无痛经等症状，这些症状提示经血通过宫颈有障碍。将来发生子宫内膜异位症机会会增加，这些人需要尽早吃药调理。抑制内膜增生减少月经量是预防中最切实有效方法。

子宫内膜异位症业已成为常见病，给患者造成的伤害是巨大的，最常见的伤害是不孕，其次是痛经，有些疼痛剧烈导致生不如死的感觉，严重者病灶可以侵犯到肠管或者膀胱输尿管甚至坐骨神经。子宫内膜异位症被称为不死的癌症，就是它的某些行为类似于癌症，如种植、转移、易复发。因此在治疗子宫内膜异位症时就应该按照癌症的思路去进行，早期诊断和早期治疗就显得非常重要。但目前的处理往往是延迟的，非要等到很严重才治疗，也就造成治疗上的困难，保守治疗往往缩手无策，即使手术产生的伤害也是巨大的，切肠管及切输尿管不但产生的费用高，并发症后遗症也会增加。因此作为患者一但确诊就要早期治疗，早点完成生育任务，拖延是毫无意义的，不要让子宫内膜异位病灶肆意侵犯破坏盆腔脏器，没有什么保守治疗方法可以长期有效阻止病灶的发展和对脏器的伤害，尽早手术是明智之举。

早期子宫内膜异位症导致不孕的原因尚不清楚，目前认为与子宫内膜异位症引起的炎症反应有关，炎症会伤害卵子及干扰受精卵着床。抗炎成为治疗的可行方法。当然在治疗前必须明确诊断，很多不明原因的不孕者存在早期子宫内膜异位症，要确诊就要做腹腔镜，所以不明原因不孕患者应该做腹腔镜检查，手术中要寻找出病灶给予清除或者电凝。用大量生理盐水冲洗宫腔腹腔。手术后给予强的松2周，术后不用避孕。绝大多数都可以自然怀孕，有些需要做试管，成功率也大大提高。

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位在卵巢上的表现，如果不处理就会破坏卵巢功能，所以尽早手术可以减少病灶对卵巢功能的进一步伤害。但不少患者在手术后容易复发，有些文献报道一年后的复发率高达到60%。手术本身也会伤害卵巢功能，巧克力囊肿如果复发又要手术，反复手术对卵巢功能伤害又会加大，有些患者多次手术后出现了卵巢早衰而闭经。因此首次手术非常重要，手术既要完全清除病灶又要尽量减少手术对卵巢的伤害，要做到这一点，手术者必须很好理解巧克力囊肿发生机理，寻找出病灶开始种植部位（与盆壁粘连处），切除种植部病灶后再剥除囊肿壁，就可以达到清理干净的目的，术者应具备熟练的手术技巧及足够的耐心。如果合并有盆腔病灶也应该同时清除掉。如果感觉没有清除干净，在术后应该用药控制复发。本人追踪所做的巧克力囊肿手术多年未见复发者，初次手术者没有发生卵巢早衰。

女性每个月总会有那么几天或多或少的不舒服，抑或下腹疼痛、坠胀，抑或头痛头晕、乏力，或者是腹泻、呕吐、腰酸背痛等，这些都是痛经的表现，用一个字概括就是：痛！ 痛经是指月经前后或月经期间出现的下腹部疼痛，常伴有腰酸、乏力、恶心等不适症状，疼痛严重者可能会影响工作生活学习。 据统计，全球女性约80%有不同程度的痛经，我国妇女原发性痛经发病率约为33.06%，严重影响工作者占13.55%。一般发生在经期前后或行经期间，特别是进入青春期的少女发生痛经的概率更高，一般在月经初潮或初潮后2～3年出现。 痛经的发生原因及分型 引起痛经的原因主要分为两大类。 第一类，继发性痛经 由疾病引起的痛经，如经血流通不畅、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、宫颈管狭窄、盆腔炎等都可能引起痛经，疼痛第一次发作常在初次月经2年以后。 第二类，原发性痛经 痛经和疾病无关，是子宫内膜合成前列腺素（PG）增多引起的。医学上也称为原发性痛经，绝大多数痛经属于原发性痛经。 其中，前列腺素刺激子宫过度收缩而产生下腹部痉挛性疼痛，同时子宫过度收缩可造成子宫供血不足；缺血缺氧，刺激疼痛神经元引起疼痛，交感神经兴奋后，末梢神经释放前列腺素的数量增加。 首次发作常在第一次月经或其后的6-12个月之内，持续时间达8～72h，出现在月经前几天或者与月经同时发生。 痛经的药物治疗 因继发性痛经治疗以处理原发病为主，下述药物治疗主要是针对原发性痛经。 1、需痛经前2天服用 前列腺素合成酶抑制剂，该类药物通过抑制前列腺素的合成，降低机体痛觉感受器对炎性刺激的敏感性，提高机体的痛阈值，达到解除痛经的目的，有效率可以到达60%～90%。 为什么要提前2天服药呢？ 因为前列腺素在经期最初2天释放量最多，所以月经前2天服药可以防止前列腺素合成释放过多。如果已经开始痛了再临时给药，止痛效果将很难达到。 临床上常用药物有布洛芬（200～400mg/q6h）、双氯芬酸钠（25mg/q8h）、消炎痛（25～50mg/q6～8h）等非甾体类抗炎药，该类药物的主要副作用为胃肠道症状及过敏反应，所以，胃肠道溃疡者禁用。该类药品不可长期服用，连续用药一般不超过3天。 2、需痛经时服用 ①钙离子通道阻滞剂：这类药可以松弛平滑肌，解除子宫痉挛性收缩，扩张血管，改善子宫供血，从而达到治疗痛经的作用，如硝苯地平，可干扰钙离子通过细胞膜，并阻止钙离子由细胞释放，降低子宫肌细胞周围的钙离子浓度，使子宫收缩减弱，而达到治疗目的。 临床上常用的钙通道阻滞药主要包括苯烷胺类(如维拉帕米等)、二氢吡啶类(如硝苯地平等)和地尔硫卓类(如地尔硫卓等)。主要副作用为血压下降，心动过速，血管扩张性头痛及面部潮红。 ②解痉镇静剂：常选用阿司匹林类、阿托品、颠茄浸膏片、氢溴酸山莨菪碱（654-2）、氯丙嗪等，痛经出现时开始使用，通过缓解子宫平滑肌痉挛而取得较好的止痛效果。 需注意的是，该类药品服用时间不宜过长，时间长了容易产生药物耐受性，造成药效降低。 3、需经期第5天开始服用 口服避孕药：该类药通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵、抑制子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平，进而达到镇痛的目的，主要适用于需要避孕的痛经女性，对原发性痛经的治疗效果明显，有效率达到90%。 但是，本类药物缺点是需要较长时间连续或周期性服用，需经期第5天开始服用，每日1片，共服22天。 常用口服短效避孕药有屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片、复方炔诺酮片、复方醋酸甲地孕酮片、复方甲基炔诺酮片等。 副作用主要为消化道症状、肝功能异常。35岁以上或有糖尿病、高血压、血栓史及吸烟等高危因素的患者，要警惕血栓发生的风险。 4、适宜同时补充谷维素的情况 谷维素通过作用于间脑的自主神经系统与内分泌中枢，起到调整自主神经功能、减少内分泌平衡障碍、改善精神神经失调症状、降低心肌兴奋性的作用，对经前期精神紧张症患者疗效明显。 总之，对于痛经的治疗一定要区分清楚是原发性痛经还是继发性痛经，再决定采用对症治疗还是对因治疗或者综合治疗。因为每个女性痛经的情况不尽相同，每个人应该根据自己的特点和身体的反应情况，在药师或医生的指导下安全合理治疗，好好的度过每月的这么几天特殊日子！ 注意事项 1、对痛经伴有器质性病变，如：月经过多、盆腔炎、子宫肌瘤等，所致继发性痛经者，应在医师指导下用药。 2、对月经周期不规律或希望怀孕的妇女不宜在月经来潮前频繁口服药物，特别是同服多味中成药。 3、月经期间不宜服用利尿剂，利尿剂可将体内重要的电解质和水分排出，不利于体液的动态平衡；经期还应清淡饮食少摄入食盐，更不要在经期饮酒。 4、保持心情愉悦。紧张的情绪本身就会引起前列腺素的产生，加重疼痛的感觉。有的人每当来月经时心情都很糟糕，这样不但摆脱不了痛经的折磨，还不利于身体的健康恢复。 5、因缓解减轻痛经疼痛的药物只能缓解疼痛症状而不能解除疼痛致病原因，且有明显的胃肠道刺激作用，故该类药物连续服用不宜超过5天（同感冒头痛）。 6、生活要自律，不食生冷辛辣食物，多注意经期的穿衣保暖，多注重睡眠休息和锻炼身体，多喝热红糖姜水或热开水，来平衡体内血液循环，促使血液流畅和代谢产物的排泄，缓解痛经。 7、平时注意卫生，经期注意外阴部的清洁卫生，防止病原体侵入，禁止使用阴道药物及坐浴，勤换护垫，每日用温水外阴1～２次。 8、定期检查，及时就医。以便及时发现妇科疾病，一些生殖器官病变早期可能没有症状或症状比较轻微，如子宫腺肌症约有30%无任何临床症状，一些先天生殖器官畸形早期也可能没有症状。出现痛经症状尽早检查，尤其出汗、肢冷、面色青紫等伴随剧烈疼痛时，应查明原因，痛经严重时，最好能卧床休息。 9、年轻女士如果有以下几种情况应尽早就医，以排除生殖道畸形：①出现周期性腹痛，但没有经血来潮，有时伴有排尿困难的症状，应提高警惕，排除处女膜闭锁等疾患。②青春期后有严重痛经，须经过妇科检查排除阴道横隔、残角子宫、双子宫等。③原发性闭经，即少女18岁以后仍无月经，但也无痛经，或第二性征发育后2年尚无月经，须排除先天性无阴道、无子宫或子宫发育不良等。 同时，作为另一半的男同胞，也不要总是认为痛经仅是一种生理现象，忍一忍就过去了！若下次遇到女同胞无缘无故精神状态不佳、不愿意活动，甚至请假休班的事，不要盲目反感责备，应该多些关爱体贴。

妊娠期子宫肌瘤的发病率 2017年关于子宫肌瘤诊治的中国专家共识报道，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.1%～3.9%[3]。美国近10年的统计显示，妊娠期子宫肌瘤的发病率为2.7-10.7[4，5]。妊娠中期大于或等于1cm的肌瘤为2.7%[4]；妊娠早期大于或等于0.5cm的肌瘤为10.7%，黑人高达18%[5]。 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤是否影响妊娠结局可能与肌瘤的大小和位置有关。尽管有文献报道子宫肌瘤的孕妇发生流产、早产、胎膜早破、胎位不正、难产、剖宫产以及产后出血的风险增高，但这些研究多为观察性研究，不免存在各种偏倚。 大多数子宫肌瘤对妊娠并无影响，肌瘤也不随着妊娠进展而增大。对妊娠期肌瘤进行系列超声检查发现，78%的肌瘤在妊娠期间没有增大；22%的肌瘤虽然增大，但增大的体积多不超过25%[6]。90%的肌瘤在分娩后3-6月会缩小，仅有10%的肌瘤会继续增大[7]。 妊娠期子宫肌瘤疼痛的处理 产科医生有时遇到子宫肌瘤导致局部疼痛的情况，疼痛的原因可能是子宫肌瘤发生缺血梗死或出血坏死，多见于较大的肌瘤。临床表现为局部腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热及白细胞增高，腹部触诊时肌瘤部位压痛明显。遇到子宫肌瘤合并腹部疼痛时，需要与早产、绒毛膜炎和胎盘早剥相鉴别，系列宫颈指检和超声检查有助于鉴别诊断。有时需要进行MRI或CT检查排除其他急腹症。 妊娠期肌瘤疼痛以对症处理为主，通常不需要抗生素治疗，因为这不是细菌感染性疾病。乙酰氨基酚(acetaminophen)为首选镇痛药物，剂量为500-1000mg,q4-6h,每日最大剂量3250mg。其他止痛药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类镇痛药。非甾体抗炎药对肌瘤疼痛效果很好，疼痛合并宫缩者应首选。建议在妊娠32周前使用NSAIDs，这类药物可能引起羊水减少和动脉导管闭合，用药时间不宜超过48小时。用药时间必须超过48者需要超声监测羊水量和动脉导管血流，必要时药物减量。常用NSAIDs给药方案如下： 吲哚美辛(indomethacin)25-50mg,q6h,口服或塞肛； 布洛芬(ibuprofen)600-800mg,q6h口服； 酮洛酸(ketorolac)30mg,IV,q6h或酮洛芬(ketoprofen)100mg,IV,q6h;适用于因胃肠反应不能耐受口服NSAIDs的患者。 产前因肌瘤疼痛而需要进行肌瘤剔除者罕见。经保守治疗后，疼痛均可缓解，妊娠可以继续至足月分娩。作者在美国行医多年，尚未碰到需要产前切除肌瘤的患者。 国内对肌瘤疼痛的处理与国外有不同之处，对肌瘤红色变性者，国内建议应用抗生素预防感染，有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予镇静剂、止痛剂。若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查。妊娠期子宫肌瘤手术指征： ①肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者； ②肌瘤红色变性，保守治疗无效； ③浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，保守治疗无效； ④肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状[3]； 子宫肌瘤的产时处理 绝大多数子宫肌瘤的患者可以阴道分娩。即使肌瘤达10cm以上，70%的患者也可以阴道分娩[4]。只有让孕妇生，才知道她能不能生。其他都是理论上的推测，并无循证依据。 妊娠期间子宫血供丰富，17%的心输出量供应妊娠子宫。剖宫产时进行肌瘤剔除易于导致过多出血。剖宫产的目的是尽快娩出胎儿，保证母儿安全。肌瘤剔除为择期手术，不宜在剖宫产时进行。况且很多肌瘤在分娩后会自行缩小，并不一定需要手术治疗。 剖宫产时应根据肌瘤的位置和大小选择皮肤和子宫切口。如果有任何疑问，应取腹部中线纵切口，子宫切口应避免伤及肌瘤，尽快娩出胎儿为基本准则。处理子宫下段的大肌瘤时，可能需要行古典式剖宫产术，子宫纵切口可延长至或超过宫底部。 有些情况下，可能需要切除肌瘤。例如子宫切口伤及肌瘤，出血难以控制；或者肌瘤过大，难以关闭子宫切口等情况。对有症状的带蒂性肌瘤也可以考虑切除，因为手术操作简单，不会引起过多出血。 2017年的中国专家共识原文供大家对比[3]：“妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。“ 子宫肌瘤切除史患者的分娩问题 如果子宫肌层的完整性未受破坏，可以考虑正常阴道分娩。例如，经宫腔镜肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术。分娩期间仍应严密监测胎心率波形，提防子宫破裂。 子宫肌瘤剔除术与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。分娩时子宫下段以被动性扩张为主，子宫下段切口破裂的发生率较低。子宫体部和底部是主要的肌肉收缩部位，如果完整性遭到破坏，分娩时发生子宫破裂的几率较大且后果严重。 ACOG建议，以下两种情况出现时，可在妊娠37+0至38+6之间行剖宫产术： （1）子宫肌瘤切除时，切口穿透宫腔； （2）肌瘤剔除范围较大； 若子宫完整性破坏严重者，可在妊娠36周行剖宫产术，与古典式剖宫产史者相同【8】。 腹腔镜下行子宫肌瘤剔除与开腹手术不同，很多子宫破裂发生在36周之前【9】，何时进行剖宫产目前没有很强的循证医学证据。

子宫肌瘤成为妇科常见病，多发生于生育年龄妇女，有些患者尚未生育，但由于出现了明显症状不得不做手术剔除，有些患者因不孕考虑与肌瘤有关而行手术剔除。不少患者关心手术后到底应该多久可以考虑怀孕。以往的观念认为子宫肌层创伤愈合比较牢固的时间为2年，但临床上仍然有部分患者发生孕后期子宫破裂，有些术后3个月怀孕了也没有发生破裂，这就对以往观念产生了责疑。本人总结多年的经验认为术后肌层创伤恢复与手术方法以及患者身体素质有关，也与术后饮食营养有关。手术方法与手术医生有关，不同医生的手术方法不同，肌瘤剔除时采用冷刀切开，缝合对合好，不留死腔者，创面愈合就比较好。患者的身体素质也很重要，有贫血的人愈合差，血供不好的人愈合也差，因此术前必须纠正贫血，经常锻炼。术后营养也重要，多吃胶元蛋白，营养丰富。因此术后多久可以怀孕不能准确决定。当然最好久点再怀孕比较安全。

月经量过多往往是子宫肌瘤或者腺肌症引起，可以通过B超检查诊断，也有些原因是凝血功能障碍，通过检查血液可以诊断。但有少数患者找不到原因，这时要注意有无子宫动静脉瘘的可能，其临床表现主要是月经量大，像开水龙头一样，很多人多到要休克，检查无法找到明确病灶，有经验的超声科医生可以发现子宫肌层及宫旁有不正常血流分布，会给予明确诊断，很多超声医生如果不仔细观察往往漏诊。那么诊断明确后如何处理？目前介入栓塞子宫动脉是绝大多数医生考虑的首选方案，但对于未生育者要注意卵巢及子宫内膜血流减少带来的生育困难。如果介入栓塞无效，很多医生只能选择切除子宫，对于年轻的还需要生育的患者这是很难接受的。本研究组经过多年腹腔镜下动静脉瘘病灶清理术，效果很好，治疗多年没有症状复发者，既解决了月经过多问题，也保留了生育功能，避免了介入栓塞带来的伤害。

宫外孕发病率很高，是妇科最常见疾病，除了自然妊娠会发生宫外孕，做试管婴儿者也会发生，甚至高过自然妊娠。有些未生育过的患者会面临将来生育困难的问题。有些患者反复发生宫外孕，最终出现了不孕。有些患者不禁要问:“难道不能把宫外孕的胚胎移植到宫内吗？”对这个问题我们科研工作者做了很多试验，但都失败了，探究失败的原因，可能与我们的做法不当有关，以往做法是先把胚胎从异位的输卵管出取下来，然后直接放置到宫腔内，这样做可能取下来的胚胎没有种植能力，做试管婴儿放胚胎的时间是囊胚之前，超过一定时间就无法种植了。已经在输卵管内种植过的胚胎是否可以再到宫内种植还没有这样的实验。本研究组准备采用新的方法将输卵管内妊娠移植至宫腔内，就是将妊娠的输卵管放置宫腔内让输卵管与子宫内壁融合成为子宫的一部分，让胚胎不离开原来着床的部位，可以继续获得血供及营养，有可能让胚胎继续发育下去，同时积极保胎治疗，有望让宫外孕变成宫内孕，并且有可能达到足月，可以解决很多宫外孕患者无法再生育的问题。