杨卫东医生的科普号

1.研究发现：食用非精制谷物、水果、蔬菜、豆类、土豆、鱼和橄榄油最多且摄入肉类和全脂乳制品最少的人，发生帕金森病非运动症状最少，这以结果表明他们患前驱症状帕金森病的风险较低。 2.另一项研究表明：运动可以改善帕金森病，改变生活方式、增加营养摄入和增加锻炼频次都有神经保护作用，也可以降低帕金森病的进展风险并改善临床病程。

2018年10月来自波士顿Brigham and Women’s 医院，心血管病预防中心的Paul M Ridker在NEJM上发表社论《他汀后时代阿司匹林还能用于一级预防吗？》，推荐大家阅读。 在1853年到1897年间，德国化学家利用水杨酸钠和乙酰氯合成了乙酰水杨酸。这个化合物，商品名为阿司匹林，被证明具有抗炎和抗血栓作用，是药学史上最广泛使用的药物。 随着人们对血小板和动脉粥样硬化的理解，阿司匹林对心血管事件二级预防的疗效越来越明确。随后大型一级预防的试验，包括Physicians’ Health研究和Women’s Health研究，发现阿司匹林对高风险的患者有轻度-中度获益，虽然增加出血的风险。在这些试验和其他阿司匹林一级预防早期试验所处的年代，抽烟很常见，血压控制不良，很少积极降血脂治疗。这样，在现在这个年代，预防性阿司匹林的风险和获益尚不清楚，包括阿司匹林的剂量和持续时间。同时有数据提示使用阿司匹林者结肠癌的发病率更低。 最近先后在NEJM和LANCET上发表了三项阿司匹林一级预防的临床试验：ASCEND（(A Study of Cardiovascular Events in Diabetes），ARRIVE（Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events）和ASPREE（Aspirin in Reducing Events in the Elderly），这些研究皆纳入了老年人。这些试验目的都是为了探讨在当前的临床实践中阿司匹林一级预防的疗效。 在ASCENT试验中，纳入了15480例糖尿病患者，随机接受每天100mg阿司匹林或模拟安慰剂。在平均7.4年的随访中，阿司匹林组和安慰剂组严重血管发生率分别为8.5%和9.6%（RR, 0.88; 95% CI, 0.79 to 0.97; P = 0.01）；阿司匹林与严重血管事件降低12%有关。然而，这个获益换来的代价是严重出血事件增加29%（阿司匹林组4.1% vs 安慰剂组3.2%；RR，1.29；95% CI，1.09 to 1.52，P = 0.003）。在同时代的临床试验中，定义心肌梗死往往包括一些小的缺血事件比如仅能通过高敏感心肌酶学检测才能发现，当衡量血管获益和出血风险时认识到这一点非常重要。如果这些小的心脏事件和TIA被排除在严重血管事件的主要终点之外，合并糖尿病的高风险患者的净获益-风险会非常小。在ASCEND试验中，组间全因死亡率没有差异（RR, 0.94; 95% CI, 0.85 to 1.04）。 ARRIVE试验专门设计为了探讨小剂量阿司匹林（vs 安慰剂）对无糖尿病的高风险参与者的心血管事件一级预防的作用。然而，在12546例参与者5年的随访过程中，发现10年风险估计值大大地低于预期。这说明在ARRIVE试验中纳入的参与者的风险属于低-中度风险者，而不是试验设计的高风险者。该试验的结果与以前发表的临床试验结果是一致的，以前的研究显示阿司匹林对这组人群无血管获益但是会显著增加出血的风险。在ARRIVE试验的ITT分析中，阿司匹林组和安慰剂组心梗、卒中、不稳定心绞痛、TIA或心血管死亡的复合主要结局发生率分别为4.3%和4.5%（HR, 0.96; 95% CI, 0.81 to 1.13; P = 0.60），然而阿司匹林组胃肠道出血的比例是安慰剂的两倍（HR, 2.1; 95% CI, 1.36 to 3.28; P=70岁的老年人，并且无心血管疾病、痴呆和残疾。参与者随机接受每天100mg阿司匹林肠溶片和安慰剂，随访高达5年。在ASPREE试验中，健康老年人使用阿司匹林对预先设定的复合终点（死亡、痴呆或永久性身体残疾）无益（阿司匹林 vs 安慰剂；HR，1.01; 95% CI, 0.92 to 1.11; P = 0.79）。对于发生的主要终点事件，一半为死亡，30%为痴呆，20%为永久性身体残疾。与ARRIVE试验类似，ASPREE试验也没有发现阿司匹林对心血管的获益（阿司匹林 vs 安慰剂；HR，0.95; 95% CI, 0.83 to 1.08），阿司匹林组严重出血的风险也高于安慰剂（HR, 1.39; 95% CI, 1.18 to 1.62; P

1.诊断性检测：可以用来证实或排除已知或可疑的基因，某些癫痫类型是由特定的基因突变导致的，基因结果阳性可以明确诊断，同时也对抗癫痫药物的应用有些指导作用，提供重要的预后信息。某些癫痫基因突变导致的癫痫是不能手术治疗的，通过基因检测可以判断某种类型的癫痫能否手术治疗，对癫痫手术治疗有指导作用。 2.预测性检测：可以用来预测未患病但具有家族史的个体患病风险，虽然阳性结果可能引起焦虑，但是也可以让人们对可能的癫痫发作做好准备。 3.产前诊断：可以用来证实或者排除胎儿患病风险，属于一种特殊的预测性检测。若患者母亲再次怀孕，在怀孕早期可检测胎儿是否有与患者相同的基因突变，从而选择性引产或流产，达到生出健康宝宝的目的。 4.携带者检测：可以用来鉴定没有临床症状而有基因突变的常染色体隐性遗传或X连锁疾病的个体。

甘露醇在神经科拥有举足轻重的地位，今天，我们不讨论它的作用机制和副作用，来谈谈脑出血急性期能不能用的问题。关于这个问题，争议由来已久，教科书，专家指南，药品说明书都不一致，临床上应用也很混乱。 一. 先看看认为不能用的理由 既往认为，源于脑内血肿的脑损伤是血肿本身压迫周围脑组织的微循环，产生血肿周围区域的脑缺血和水肿所致。由于血肿扩大常常出现 24 小时内，而血肿周围组织水肿常于 24~48 小时达到高峰。 甘露醇是有效的脱水降脑压药物，对于高血压性脑出血患者合并明显脑压增高确有治疗作用。然而，对于高血压性脑出血患者，轻度脑压增高，可能对早期血肿扩大有一定预防作用，不适当的降低脑压可能会导致压力止血作用下降，诱发血肿扩大。 甘露醇还可使血肿以外的脑组织脱水，致使血肿与脑组织间的压力梯度增大，促使早期血肿扩大；另外甘露醇还可能会通过破裂及渗透性增强的血管，渗漏至血肿周围，通过渗透作用，使血肿进一步增大。因此建议 24 小时内不宜大量用甘露醇。 可是问题来了，不用甘露醇，那用什么药呢？ 影响能量代谢的不主张用，降压药也不主张用，控制血压还是先脱水，止血药已证实没好处，甚至有害。如果一位脑出血患者急诊被送到医院，检查发现瞳孔已不等大，用不用甘露醇？ 甘露醇的使用确实要依据病人的一些具体情况而定。近年随着影像学的发展，发现约有 30% 的脑出血患者，24 小时后复查头颅 CT，出现血肿扩大，但也不是 24 小时内一直有活动性出血。 血肿的扩大是由于多种原因造成的，其中血压的剧烈波动是血肿扩大的重要原因，其次病人发病后烦躁不安，有时剧烈的活动亦可引发血肿的扩大。 有关脑出血急性期禁用甘露醇这一说法的出处，大多是一些旧的教科书或专著，如第 9 版《实用内科学》就提到脑出血急性期禁用甘露醇，这些书最早编写于 60 年代左右，那时侯 CT 都未问世，对脑出血的病理变化只是猜测。 此外，有关药品说明书那就更不要说了，有些药品说明书错误百出，有一家药厂生产的丙戊酸纳的说明书上有 3 处错误。 但是不管怎么样，应用甘露醇还是要慎重。目前还没有确切的证据表明卒中急性期应用甘露醇的利弊，依据脑卒中的病理生理过程，尤其是脑水肿、颅内高压的发生发展过程确定用药时机是最合理的。 若发病时患者临床征象严重，颅高压情况非常严重，有脑疝趋势，此时应用甘露醇还是有必要的。若患者就诊时间短、年龄较轻、发病时血压明显增高而且躁动不安，这时应用甘露醇应该十分小心，因为这类患者容易出现活动性出血，若积极脱水，可能加重病情。 发病早起可动态复查 CT，根据脑水肿以及颅内压的估计决定是否使用甘露醇以及使用剂量问题。在此前当需要脱水降颅压时先使用甘油果糖、白蛋白、高渗盐水等。 脑出血急性期死亡原因是什么？ 主要还是脑疝吧，微创手术也没解决脑水肿问题，很多病人最终还是死于脑水肿。 患者血肿扩大就一定是甘露醇引起的吗？现在还不能肯定，如是，那微创把血引出，压力不下降更快，那再出血不更明显吗？一种药的应用药均衡利弊，利大就用。 不要过早使用脱水剂，以免导致不良后果的出现。但是也不能等待脑水肿严重之后才进行脱水治疗。 如何选择脱水时机？ 二. 临床上必须根据具体情况选择脱水的时机。可参考以下情况而定： 1. 以下情况适宜脱水治疗： （1）当患者出现颅内高压症时（头痛、呕吐、意识障碍） （2）影象学上显示病变广泛 （3）脑卒中病灶大 （4）脑水肿明显 （5）脑室受压 （6）脑疝——强烈脱水 2. 下列情况不宜进行脱水治疗： （1）脑卒中、脑出血病灶小 （2）无明显脑水肿 （3）远离中线结构 （4）无颅内高压表现 大多数脑出血患者均适宜进行脱水治疗，而且须根据血肿大小、部位、破入脑室等情况选用脱水的方法与剂量。

一些糖尿病人在身体没有明显不适时根本不知道自己患病，往往是通过身体的一些其他表现才被要求查血糖而发现自己有糖尿病的，而伤口久治不愈的患者就是其中的一类。 因此，若有伤口总是不愈合，或者治疗效果不明显的患者都应该及时监测一下血糖的情况。

一. 失眠药物的治疗需要遵循一定原则： （1）酌情给予催眠药物。 （2）个体化：小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。 （3）给药原则：按需、间断、足量： 每周服药 3～5 天，而不是连续每晚用药。 需长期药物治疗的患者宜「按需服药」，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前 5～10 min 服用。 上床 30 min 后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前 ≥ 5 h 醒来，且无法再次入睡时服用。 （4）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间： 短于 4 周的药物干预可选择连续治疗； 超过 4 周的药物干预需要每个月定期评估，每 6 个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案。 二. 药物治疗次序 （一）失眠药物治疗需按照一定的次序： （1）短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）。 （2）其他 BzRAs 或褪黑素受体激动剂。 （3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者。 （4）联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂。 （5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。 （6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被 FDA 批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。 （二）选择「艾司唑仑」还是「佐匹克隆」？ （1）由于艾司唑仑半衰期相对较长，会增加总睡眠时间，但睡后恢复感下降，所以患者吃完可能会出现转天白天还犯困。因此建议减量服用，每次 0.5 mg，一天一次，睡前半小时服用。 （2）如果减量后效果不好，可考虑换用佐匹克隆，其半衰期短，对正常睡眠破坏较少，日间镇静和其他不良反应较少。

若无禁忌证，以下患者应该服用阿司匹林（75-150 mg/d） 1. 所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病者均应服用阿司匹林进行二级预防，包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉如颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%； 2. 高血压合并慢性肾脏病者需服用阿司匹林； 3. 无心血管病和慢性肾脏病，但具有以下≥3种危险因素者，应服用阿司匹林进行一级预防： ①男性≥50岁，女性绝经期后 ②得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压

针对侧脑室脑膜瘤相关痫性发作的研究极少，通常仅作为手术并发症中的一项进行粗略统计。 目前的研究提示，手术入路可对脑室内肿瘤术后痫性发作的发生率产生影响。 Asgari等和DAngelo等对采用经皮质入路和经胼胝体入路的侧脑室脑膜瘤患者进行随访研究后发现，经皮质入路术后出现新发痫性发作的可能性更高，其原因可能包括经皮质入路对正常皮质结构的破坏、瘢痕形成等因素；经胼胝体入路手术则利用纵裂的自然间隙，对皮质并无明显影响，两项研究中采用经胼胝体入路的患者术后均无痫性发作。 Milligan和Meyer在2010年随访127例侧脑室肿瘤患者，为迄今为止样本量最大的回顾性研究，其中采用经皮质人路52例，经胼胝体人路75例，得出的结论是经胼胝体入路术后痫性发作的发生率高于经皮质入路（OR=4.4）。其原因作者认为可能与术中对皮质的牵拉、术后皮质缺血或术后脑积水有关，但也存在病例和手术入路选择偏倚的可能。127例患者中有11例脑膜瘤患者，其中4例（36%）术后出现痫性发作。此外，手术方式亦可能影响脑肿瘤切除术后痫性发作的发生。与开颅手术相比，采用神经内镜治疗鞍结节脑膜瘤可显著降低术后痫性发作的发生率。 国内已有关于神经内镜治疗脑室内肿瘤的报道，但对术后痫性发作情况并未进行总结。对于幕上脑膜瘤患者，肿瘤相关痫性发作的危险因素包括肿瘤的部位、术前痫性发作史、瘤周水肿等。侧脑室脑膜瘤术前、术后痫性发作的危险因素仍需进一步通过回顾性研究加以分析。 侧脑室脑膜瘤患者围手术期抗癫痫药物的使用： 目前仅有的2篇前瞻性对照研究报道表明，脑肿瘤患者围手术期使用抗癫痫药并不能显著提高患者术后的生命质量以及预防痫性发作。Waagemans等指出，对于术后长期服用抗癫痫药的患者，不论癫痫发作是否得到控制，其生命质量评分均有显著的下降。新一代抗癫痫药如左乙拉西坦在疗效和不良反应方面均优于苯妥英钠等传统的抗癫痫药，长期效果仍需进一步随访。判断侧脑室脑膜瘤患者术后出现痫性发作的风险以及能否从应用抗癫痫药治疗中获益非常重要，其原因是大多数脑膜瘤为WHO I级，患者在术后可长期生存，频繁的痫性发作对生命质量危害极大，应引起神经外科医生的重视。 对于侧脑室脑膜瘤术后患者，痫性发作的发生率、危险因素目前仍无相关研究加以阐述，这部分患者是否能从预防性抗癫痫药中获益，仍有待进一步的论证。 关于侧脑室脑膜瘤的研究，目前国内和国际上较少。其原因主要是脑室内脑膜瘤的发病率相对较低，未见较大样本量的研究报道。通常神经外科医生在术后更关注脑积水、神经功能障碍等并发症，而忽视了对痫性发作或癫痫的研究及随访。术后痫性发作对侧脑室脑膜瘤患者的生命质量及术后康复有极大影响，故有很大的研究空间、应用价值以及社会价值，值得神经内、外科医生共同努力探索。 中华神经外科杂志, 2017, 33(8)；

阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在临床中应用的范围之广、频率之高，远胜其他抗凝药物，当然，争议也不少。那么，告知患者天天服用阿司匹林的你，真正了解这种药物的作用及用法吗？ 那么就让我们来看看这些问题你能否答对吧？ 问题一：阿司匹林对于血栓防治为何如此重要？ 动脉粥样硬化斑块破裂后，可引起血小板聚集和胶原蛋白交联导致血栓形成，堵塞血管。在这个过程中，TXA2 是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制剂，主要通过减少 TXA2 的合成发挥抗血小板作用。 问题二：阿司匹林对于哪种类型的血栓有效？ 阿司匹林主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。 问题三：哪些人群需要应用阿司匹林抗栓治疗？ 不同指南对于阿司匹林一级预防人群的界定不同。一般建议中高危人群应考虑使用阿司匹林长期治疗。2013《中国抗血小板中国专家共识》建议合并有下列三项及以上危险因素者服用阿司匹林 75～100 mg/d，包括： 1. 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后； 2. 高血压（血压控制到＜150/90 mmHg）； 3. 糖尿病； 4. 高胆固醇血症； 5. 肥胖（体质指数 ≥ 28 Kg/m2）； 6. 早发心脑血管疾病家族史（男＜55 岁、女＜65 岁发病史）； 7. 吸烟。 需要注意的是应用阿司匹林时应该评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险，当心血管事件获益超过出血风险时，即推荐使用阿司匹林。 问题四：高血压及糖尿病患者应如何应用？ 2010 年《中国高血压防治指南》推荐高血压伴糖尿病、心血管高风险者（10 年心血管总风险 ≥ 10%）可用小剂量阿司匹林进行一级预防。2009 年《动脉硬化性疾病一级预防中国专家共识》推荐：患有高血压且血压控制较为满意（＜150/90 mmHg），至少同时有下列情况之一者，应用阿司匹林进行一级预防。 1. 年龄＞50 岁； 2. 具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高； 3. 糖尿病； 4. 10 年心脑血管事件风险＞10%。 2015ADA 糖尿病指南及 2013 中国 2 型糖尿病防治指南推荐高危心血管风险的 2 型糖尿病患者（10 年心血管风险 ≥ 10%）：包括＞50 岁的男性或＞60 岁的女性合并至少一项危险因素（即 CVD 家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿），应使用阿司匹林。 问题五：PCI 围术期如何使用阿司匹林？ 以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期 PCI 术前至少 2 h，最好 24 h 前给予阿司匹林 300 mg 口服。术前给予阿司匹林负荷量 300 mg。术后：阿司匹林 100 mg/d 长期维持，并需要联合应用另外一种 P2Y12 受体拮抗剂。 问题六：阿司匹林应何时服用？早上还是晚上？ 对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。从生理学的角度说，心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。研究发现心脑血管事件高发时段为 6～12 点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需 3～4 小时达到血药高峰。 有人认为如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。但是目前并没有随机临床对照研究，可证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。 问题七：阿司匹林的出血风险如何？ 任何抗血小板治疗必然伴随出血风险增加。总体上阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为 0.03%。致命性出血的风险与安慰剂组比较没有明显增加。而尽管与安慰剂组比较，小剂量阿司匹林使严重胃肠道出血危险增加一倍。但较其它抗血小板药物（如双嘧达莫、噻氯吡啶、静脉注射 GP IIb/IIIa 抑制剂），其出血风险并没有显著增加。 问题八：出现消化道出血时怎样处理？ 一旦发生急性上消化道出血，应酌情减量或停药，并进行多学科会诊协商，权衡利弊。治疗方面可选择静脉应用大剂量 PPI，如有条件也可采用内镜下止血。上述治疗无效时可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高应暂停抗血小板治疗直到再无出血迹象。 通常在溃疡治愈后 8 周，可恢复抗血小板治疗，心血管病高危人群，应尽早重启阿司匹林抗血小板治疗。但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。 问题九：联合口服抗凝药时应注意什么？ 首先应评估联合抗凝治疗的必要性，阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血不良反应，用药期间应该将阿司匹林和抗凝药物调整到最低有效剂量。如与华法林联合时，INR 控制在 2.0～2.5；阿司匹林的剂量不要超过 100 mg/d。 同时应注意预防和监测出血不良反应，胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物，治疗期间严密监测出血，观察有无黑便，定期复查血常规和便常规。 问题十：患者漏服了阿司匹林怎么办？ 单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存的血小板活性，同时人体每天约有 10%～15% 的新生血小板，故需每天服用阿司匹林，保证新生血小板功能受到抑制。因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大，然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。若偶尔忘记服用，只需尽量在下一次服药时间服用常规剂量，无需加倍剂量，过量服用其副作用会增加。