天津医科大学总医院神经外科科普号

在这2月的最后一天，我又得知经我治疗的三位患者几乎痊愈了。第1位患者是我曾经专门撰文写过的“为血肿消得人憔悴”的小J。小J的治疗可真是一波三折。他仅41岁，明确外伤史。但家人和本人都恐惧手术，坚决不肯手术。他在他那意志坚定的夫人陪同下，从贵州千里辗转重庆然后到天津，2021年10月6日深夜到天津后复查头MRI发现比他在当地检查的血肿已经有所增大，患者已经不能独立行走超过几十步左右。经我采用他汀加激素治疗，结果仅仅8天，可见血肿减少，症状缓解。复查核磁时才发现小J的血肿已经从头颅流淌到腰骶，一度让我误判他可能有腰骶椎间盘突出。他出院后还不敢离开天津，按照我嘱咐的方法每天在天津城区做小幅活动，于2021年10月24日复查血肿进一步减少后方才飞回贵州。临走时对我千恩万谢。我时时关注这个特殊患者，期待他一个月后给我带来好消息。结果在2021年11月22日再次复查时，见到了让我和患者都十分沮丧的结果：血肿不仅没有缩小，似乎又回到了他刚到天津求诊的水平。不得已我再次谈及手术，希望他接受手术。但这家人笃信我可以不以手术疗法治愈他。再次在我安排下接受了第二次时限为2周的他汀加激素疗法，结果见到血肿再度缩小。春节前再度复查，则发现再次缩小。今天小J夫人发来他最近的检查结果，终于让我大舒一口气，他的血肿已经几乎治愈了（图1），我让他半个月后彻底停用药物。我隔着时空，都能感觉到这寡言少语的贵州一家人的安乐，而我的安乐并不比他们少。因为小J让我知道，看似失败的治疗，再调整也是可以扭转败局的。今天收到的第2位患者来自山西省，是一位政府官员。他是在2021年12月23日被发现硬膜下血肿，头痛。在远程接受我的指导，仅应用与小J类似的治疗2周，血肿即明显缩小，症状减轻。1个月后复查，已经没有症状，血肿进一步减少。2个月复查，血肿几乎消失（图2），我让他即日起停止用药。今天看到的第3位几乎痊愈者是Y先生。他是天津市一名资深退休法官，因为有冠脉支架，长期口服阿司匹林和氯吡格雷，一个轻微的脑外伤即导致了右侧巨大的硬膜下血肿。不仅血肿大，还有分隔，老人家头痛头昏，但因为长期口服抗板药暂时不能手术，他就要求主管医生请我这个在网络上有点知名度的医生帮助指导治疗。我为他实施了他汀加激素治疗，2周左右见到疗效。医患都非常欣喜。但是，他在出院后复查则血肿吸收缓慢。我又担心他的心脏，给他小心恢复了氯吡格雷，并每隔几周就检测他的血小板功能，结果老先生变得非常忧郁。每次来门诊都诉说他的担心，担心自己好不了。我就一边调整他的凝血功能，一边鼓励坚持治疗。结果昨天他拿来最新的检查结果，血肿已经几乎消失（图3）。当我把这个消息告诉老人家，他脸上的阴郁一扫而光，连走路也都轻快了起来。对于未来，他又充满了希望……实际上，我治疗长期口服抗凝药抗板药的硬膜下血肿患者已经不止10例，积累了一些很好的经验，除1例患者因为用药量控制不好，导致血肿突然增大外，其余患者都在治疗中成功恢复了抗板或者抗凝药，而且全部获得血肿的完全吸收。我觉得如果有医生向我请教，我应不吝将我的经验跟大家分享。《三国演义》曾记载华佗为曹操治“头风”病，想“用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根”，结果华佗未能实施治疗就被曹操杀死了。虽然曹操杀华佗的事可能并不实有，且华佗是否存在也存疑。但我私下认为，所谓“头风”，完全可能是“慢性硬膜下血肿”。因为曹操神勇，虽有护卫遮挡，却因经常亲自上阵搏杀之故，磕磕碰碰在所难免。演义中他还被第一高手吕布用方天画戟敲过脑袋……外伤引起硬膜下血肿可能最早来自三国医生的认识？只不过那时的草药并不能治此“风涎”，只有劈颅才可除之，因此导致悲剧。时间过去了1800多年，我们现在幸福地拥有各种化药，让我们完全有机会可以不必再用“劈颅”法治疗“头风”，也因此，我们毫无争议地比华佗们幸福。

壬寅年正月即将过去，看似人人得以修生养息的最大的春节，作为医生，一天也没有正儿八经休息过。一方面是不断写基金，希望能为探索新疗法获得基金支持，以更好地救治更多患者；一方面是患者求诊不断，需要我及时去为他们解除困难。但让我欣喜的是，经我用药物治疗的慢性硬膜下血肿患者悉数获得了缓解，我于节后经领导特批去外地会诊的一位年轻的重度昏迷患者今天也传来病情好转、肢体刺激可以活动的信息；那位好友托付丘脑出血深昏迷的老者，曾经被认为无希望，经过我团队的努力，正式进入了康复促醒期……付出的是艰辛，收获的是众生的安宁，这是一个有意义的正月。我依旧选择一个周末，将我药物治疗的硬膜下血肿患者的故事，用最简笔触，交待给微友们： 1.医生发起的规范临床研究是值得信赖的。正月初十恢复门诊，一位在院外苦等了我面诊许久的患者在儿子陪伴下求医。他的血肿不大，症状也还轻微，我劝他加入我和建宁教授主持的临床研究。但他和儿子商量半天，狐疑不肯加入。不入组我也一样治疗。但他最后1次CT检查是6天前做的，我担心血肿有变化，劝他接受药物治疗前再做CT复查。他犹豫检查太频，在我坚持下才去预约检查。下班后我例行查看结果，发现血肿竟然比一周前多了一倍，中线移位已具手术指征，有危险。我立即让助手呼唤患者紧急查核酸入院，经1周治疗，他的血肿明显缩小（图1）。这提示，硬膜下血肿不像某些专家主张的，认为不必治疗即可以自愈，恰恰相反，不治疗会让多数患者陷入危险。 与这位患者犹豫要不要加入临床研究不同，唐山W女士，在儿子陪同下于年前找我诊疗。我见老人家步履矫健，身体尚好，就劝她加入临床研究，嘱咐她按时吃药，我们这里医生贴心随访……老人和儿子爽快加入。结果老人的血肿恢复神奇，仅4周，几乎已经治愈（图2），免去手术，还节省了一笔费用。天津S先生，大年初一通过互联网号紧急找我治疗。我从电话里了解他的临床症状，从互联网上查看了他的神经影像，判断他适合入组，简单交待后问他和家属是否愿意加入我们的临床医学研究，人家爽快答应，第一次随访，就已经发现他获得了良好的治疗结果（图3）。 按照1:1对照组与试验组的临床研究设计，可肯定这先后入组的2例患者1例使用了他汀，1例使用了他汀加激素，结局却证明两种疗法都靠谱。我们获得预期临床研究结果的可能性很大。2.我们的治疗正在改变硬膜下血肿患者治疗模式。Z女士，87岁，有轻微头碰伤史，初一夜突然不能行走，但还清醒，能言语。因高龄，原有脑梗死，家人拒绝首选手术。考虑患者血肿巨大，我当夜紧急收她住院，实施他汀加激素治疗仅3天，老人肌力改善。1周后血肿明显减少，可下地活动，正在直奔治愈的道路(图4)；W先生，59岁。通过熟人慕名求诊。他血肿巨大，反应变慢。我年前收他住院，以他汀加激素治疗1周，见血肿变小，没有耽误他回家过年。节后再查CT，见血肿几乎仅剩余1/3(图5）。S先生，68岁。节前求医，但在外院已单用阿托伐他汀钙治疗1周余，血肿略见减少症状却依旧。面诊后，我为他调整了治疗方案，1个月后，他女儿从互联网发来CT照片，确定血肿仅剩原来1/4（图6）；J先生，31岁。因血肿接受神经外科手术。初七确诊术后复发，头部剧痛，坚拒再次手术并转院到当地另一家著名医院。他的主治医生是我好友，远程求助于我。我为他调整治疗方案5天后，复查CT即见到血肿减少、头痛缓解，正在快速康复中（图7）；年幼的小W令我牵挂。他才9岁，因轻微外伤导致硬膜下血肿，在河北某市接受手术后复发。孩子有巨大蛛网膜囊肿，又有血肿，术后十分恐惧就医，甚至在诊室内不敢靠近医生。我安慰他可以先不做手术，消除了他的恐惧。但他的血肿非常像囊肿，我并没有把握治好他。家属愿意尝试药物疗法。治疗仅12天，复查见血肿减少（图8）。医患信心顿增。 慢性硬膜下血肿手术治疗是常规，可手术有痛楚和风险，那种疼痛只有亲历者心里清楚……除了剧痛，还因受伦理宗教风俗影响，许多超高龄患者本人和家属都抗拒手术。如果没有这种新疗法，许多患者可能结局悲惨，而我们的疗法正好为这些患者提供了新选择。该病的治疗模式正在被我们改变。 今日乌国炮火连天。围观者有叫好、有痛骂、有各种分析慨叹……其热度远超过冬奥和春节。本人曾摸过枪，曾豪情万丈要以身卫国……几十年过去，为了生活埋首行医，压力之下，渐渐只想凭一技之长，上报父母之恩，中修俗人凡志，下承养家之责，冷却了一腔热血。重症医生职业使然，经日面对生死，目睹生离死别。面对无情烈焰炮火，不敢有围观热闹之想，只对无辜死难者、无来由失去家园者满怀悲悯，感叹世事多变、时事艰难下我们还能置身于危险之外在此做有病呻吟的感慨……感恩帮我们守住平安、守住平静的所有战士和智慧领导。借用《少林寺》觉远决定舍弃凡尘加入佛门时那句佛家心问，我问自己“潜心为医，汝今能持否？”。当是“能持”。

愿我的患者都安好 春节临近，因禁放烟花炮竹，天津的节日气息还不明显，但微信里陆续出现拜年、祝福问候……让我还是感受到了春天的信息。但受天津突发疫情影响，我节前最后一个门诊比往日都要空旷，只接诊了4位慢性硬膜下血肿患者。    第一位患者于去年5月13日他由女儿陪着来我门诊首诊。当时血肿巨大，但症状尚轻，尽管具备手术指征，他也拒绝手术。我采用了他汀加地塞米松方案；去年6月3日复查时已见到他的血肿大幅吸收，症状基本消失，他非常高兴。我叮嘱他要按时回来检查，但一方面因为已经基本没有症状，一方面因为老人独居，不愿太麻烦他成家的女儿，他就一直没有来复查。此次复查还是因为女儿发现患者竟然从去年的5月份一直到现在都在服用地塞米松，整整多服用7个月，虽然由于药物剂量很低，但还是导致了消化道症状，没有食欲……所幸最新的检查没有发现肝功异常，无消化道溃疡表现，但血糖太高了，我嘱咐他尽快就近医院就医……老人和女儿因确认血肿已经消失，兴高采烈地回去了（图1-1）。 第二位来就诊的是上个月被女婿从东北接来找我治疗的患者。他只单独服用他汀。今天是他第三次找我就医，复查结果显示他的血肿几乎要完全消失了。一家人非常高兴，提早给我拜年，高兴地回家了(图1-2)。他的成功再次证实，他汀单药也是有效的。 第三位患者女儿。这位患者原本就是瘫痪病人，摔伤3个月后确诊慢性硬膜下血肿。家属本要求到我院找我治疗，但运送他的人则推托我们医院不好进，把他转到了其他医院，2021年12月7日做了手术。这位女儿因了解我在这个病的能力，觉得还得让我看看才放心，在术后半个月挂了我的号找我咨询，结果发现患者手术对侧的小血肿变得巨大（图1-3），当天就急诊收他住院，治疗2周后，状况越来越好。住院期间只有这个独生女儿在陪护，她并没有感到委屈和疲累，反而很乐观。我感慨年轻人有这样的孝心，相信她们家一定会有美好的未来。   第四位患者86岁了，摔伤2次后确诊硬膜下血肿，拒绝手术，但院外接受2周治疗效果不佳，于去年12月2日才转到我这里治疗。仅仅半个月，他已经基本治愈（图1-4）。对于这样年龄的患者，这样的治疗无疑是对他们巨大的惊喜。 2022年1月我还获知了其他慢性硬膜下血肿患者的信息： 那位从千里之外投奔我来、本来血肿已经小了一半，但是回家一个月复查又发现血肿突然增大的贵州小伙，当初慌张得差点再次飞来天津诊疗。后经贵州学生帮助，接受我远程指导，终于在春节前迎来了他的血肿大幅减少的好消息（图2）。 那位不顾家人反对，坚持从北京来天津找我治疗的某知名公司高管，发给了我血肿明显减少的最新影像结果（图3）。我跟他分享了他的血肿逐步减少的美妙过程。显然，他选择我作为主诊医生的决策，走的不是公司管理中少数服从多数的路子，而是基于他做的疾病调研和专家诊疗经历分析后的决策，是一个多数服从少数的决策。我希望这次治病经历，能让他进一步提升他在家庭中的声望，也希望他在今后的公司管理中，能跟这次看病一样，坚持自己有根据的正确意见。更希望大家都相信，天津有很多靠谱的医生。 那位河南初中生患者的妈妈，给我发来了他儿子最新检查结果，他已经完全治愈了（图4）。这位患者的妈妈一度希望能到天津找我面诊。但当时河南正处于水患，我免费为他做了远程会诊，指导河南当地的一位神经外科专家治疗他，很快就让他病情好转。但是，鉴于孩子面临初三，课业繁重，因血肿不能做剧烈活动，给了家长和孩子很大压力。现在压力解除，他们可以安心过年，孩子可以安心迎接中考…… 那位因外伤导致硬膜下血肿，但却因本身就大三阳，有他汀引起肌溶解症，还有癫痫，病情非常复杂，家人畏惧手术却求助无门的上海大娘，经过我三个月远程治疗，多次为她调整方案，终于也迎来了基本治愈可以停他汀的信息（图5）,家人一片欢呼，而我则积累了新经验，心情无比愉快。 那位由山西省著名教授介绍给我、因外伤罹患血肿的厅级领导，是我义务为他制定治疗方案，叮嘱定期复查，仅仅治疗1个月，血肿已经几乎消失（图6）。他问我还有什么嘱咐，我特意交待春节期间少喝酒……这并非画蛇添足，而是实实在在的经验。 那位在内蒙接受药物治疗疗效不好，辗转北京多家医院，却只有手术治疗一个选择，最后到天津找我治疗的患者，也在前天发来了他终于治愈的信息（图7）。 而那位在工地上平整地面，因震荡器的震荡波从手传到脑部而突然头痛，很快就确诊为硬膜下血肿的海南农民兄弟，经我远程治疗基本治愈了（图8）。这样的治疗，对于这样的患者，不仅省了远程劳顿，省了金钱和工夫，更避免了他上有老下有小的拖累…… 还有更多患者正在好转和治愈的路上……但凡事总有遗憾。那位血肿并不大的湖南省的厅级领导，经我远程指导治疗2个月，症状短暂消失，血肿却没有像预期吸收，做了手术（图9）。他是我去年6月份优化疗法以来，第一位疗效不好的患者。好在他已平安。 哎，做临床研究是一条不归路……唯愿我的患者都安好。

他是一位参加过1979年自卫还击战的老兵。他退役后在天津农村务农，娶妻生子，子又生孙，过着平静的生活。但2021年8月底，他逐渐不能行走，语言含糊，家人急送当地医院救治无果，辗转到我们医院求医。 我被通知去会诊时，他已经在我们急诊科的观察室躺了十几天。我第一眼看到他时，他蜷缩成一团躺在病床上。他身高超过175cm，但非常瘦弱，估算体重也就80斤左右。此时正闭着眼，慢性病容，气喘连连。我试着叫他，观察他的反应，发现刺痛他只是可以睁眼，但不能言语，肢体可动，而右侧肢体明显更差，右手还微微颤抖。我查看他的化验和检查，发现他左额长了一个巨大肿瘤，按其形态特点可以诊断为脑膜瘤，脑子受压严重。而他的化验结果竟满目都是异常值，包括重度贫血、炎性指标飙升。问家属他的饮食情况，才知道患者4年前已经诊断脑膜瘤，但因为症状轻微，只服偏方治疗。近一个月不能进食，吞咽障碍，卧床不起……其他医生对这个患者的治疗没有信心，患者就一直留在急诊……我觉得在神经外科已经进入显微镜和内镜时代的今天，手术全切这样的肿瘤应该不成问题，这样的患者应该绝大多数可以治愈，而不应该死亡或重残。短时间内，我做了判断：患者右额脑膜瘤，有手术指征。但是，目前极度营养不良，恶液质，可能还有其他潜在疾病，一息尚存，非常危重，又具有明确的手术禁忌。引起手术禁忌症的主要原因是脑膜瘤巨大、压迫脑组织，导致了多器官损伤，引起全身状况迅速急转直下，生命垂危。脑肿瘤是导致上述所有危重临床症状和体征的根源。如果不去掉肿瘤，必死无疑；而现在贸然去切肿瘤，相关并发症则可能让患者更早死亡。此时应该发挥NICU内有良好的监测和各种改善呼吸与循环设备设施的优势，将患者转入NICU，力争通过支持疗法，为患者赢来一个切除肿瘤的宝贵时机，进而挽救他的生命。 我把他收进了NICU。他的情况比预想的还要差：嗜睡失语，血压低到休克，重度贫血，右侧脓胸，右胸塌陷，营养不良，可疑帕金森……不能进食，没有胃管……我的下级医生怀疑这样的患者即使积极救治也没有生存希望。我反对这样的判断，认为造成患者今天这个局面的关键因素是脑肿瘤增长导致慢性脑疝引起的多器官受损，而这是良性可切除肿瘤，只要纠正手术禁忌证，全切肿瘤，就可能为患者赢得生机，而NICU良好的设备设施和生命支持经验，可以为患者提供短时间支持。再协调各方力量，应该可为患者创造手术机会。在我的激励下，我的团队积极救治患者。一边积极营养治疗，一边求助于胸外科、呼吸科、感染科和神经内科，获得专家们的帮助：脓胸穿刺外引流，间断补血，补充肠内营养，调整抗菌素……经过长达40多天的NICU治疗，患者的胸脓肿引流明显减少。虽然脓胸治疗周期经常需要长达半年，还远不到拔除引流管的时候，患者也仍间断有低烧，但患者生命体征和化验基本稳定，已经基本扫除了手术禁忌证。而且，此时如果不做手术，可能就永远做不了手术，因为对于这样一位从恶液质状态救治过来的患者，他能接受大手术的机会稍纵即逝……科主任岳树源教授帮我主持了多科大会诊：麻醉科主任自信可以保障好气管插管全麻手术，胸科主任认为脓胸导管不影响手术，呼吸科主任认为肺功能可以耐受一次手术打击，而作为当下中国医师协会脑肿瘤专业委员会主任委员的岳树源教授则自信可以用最短的时间结束手术，使患者脑损伤最小……家属虽然不懂医，却依从性良好，果断接受一次冒着巨大风险的手术。2021年11月5日，手术如期开展。尽管肿瘤血供丰富，质地坚硬，岳树源主任仅用不到2小时就完成了肿瘤的切除，失血量仅100ml左右，为患者赢得了生存转机。 术后患者仍极度消瘦，也仍不能起床和言语。但明显双眼有神，肢体活动好转。我们又适时请康复科专家介入，在康复科住院约15天，症状体征均得到进一步改善。患者终于出院了，出院时尽管仍然是卧床状态，但经口已经可以少量进食。我的团队也坚持随访，给家属康复建议，鼓励患者从床头逐步抬高到慢慢坐起来，下地……2022年1月25日，患者出院回家已经2个多月，我们对患者进行了最新的电话随访，得知患者已经拔除了脓胸引流导管，能独立看电视和经口饮食，能拄拐站立，能靠助步器支持行走几步……我们的努力没有白费，又挽救了一条生命。 我在神经重症监护室工作许多年，见证过许多生离死别，生命之脆弱每天都在冲击着我的生死观。但我也救助过不少像这位老军人这样的“打不死的小强”，他的生命力如此顽强，一息尚存就能坚强挺立……生命如此宝贵，医者每天都在竭尽所能，救助更多的生命。

今年4月的一天，我院骨科的冯教授致电我，让我想办法帮助他老家一位可怜的年轻女患者。该女子在骑行电动车中不慎与汽车碰撞，当时深昏迷。 急送当地医院治疗，头颅CT与磁共振都没有发现出血，但患者就是昏迷不醒，而且左侧肢体偏瘫，右侧肢体和头部频繁颤动，心率忽高忽低，治疗已经一个多月，看不到希望，当地医生判断患者很快会死亡，多次劝她家人放弃治疗。但孩子才19岁，平时乖巧伶俐，系家人心头肉，父母虽然穷困，仍万分不舍。因为我是神经重症领域的老人，遂有人想到求救于我。我恻隐之心顿起，得知患者离津仅4小时左右高铁路程且当地治疗患者的医生恰是我曾经短暂指导过的学生，于是立即嘱这位学生帮我联系安排会诊事宜。奈何学生非常为难，告知我该患者家贫，根本付不起我的诊费和路费……我深知天下苦主甚多，医生个人再有仁爱也无力凭一己之力应付，只能抱憾不能亲诊。但是，从我学生口中了解到，目前能够判断孩子预后转归的重要检查尚未完善，孩子对医生的刺痛也有肢体活动反应，因此，我决定先为患者做不必旅途劳顿和冒疫情风险的免费远程会诊。我让学生将脑电图检查完善，将患者视频拍一张给我。结果，我发现，患者脑电波基本正常，视频中验证刺痛有肢体屈曲反应。于是，我让学生劝说家属努力把患者送到我这里来做最后的努力，并转告家属：我们不能保证能够让她完全清醒，但是，一定拼尽全力治疗给她最好的治疗。患者家属被我说动，我又评估了患者路上的安全，做了嘱咐，于是患者家人真的租了救护车带着女儿从当地奔袭来到我的病区。 我们的医护团队在我的鼓励下，对这位年轻患者的到来都充满了期待。但是患者来到之后，大家还是觉得难度很大：她的昏迷程度很深，刺痛仅仅有肢体稍微的伸直反应；气管切开，不时还有黄色的痰喷出；她嘴里还不断吐出泡沫，即使下了胃管肠管，消化道进食也仍然困难；间断发热，右侧肢体不断震颤，头也向右侧顽固偏移，刺激后更加频繁，只在睡眠期间能够缓解……头MRI可见脑皮层的损伤后缺血征，比较弥散……所幸孩子尚未发生褥疮。 我们充分发挥天津医科大学总医院临床综合能力强大的优势，借助神经内科、呼吸科、心内科、感染科和影像科的力量，多次邀请最高段位的各科教授参与多学科诊疗。在神经系统诊断还具有争议的情况下，我又想起了我们神经内科德高望重的老教授张本恕主任，她有50多年的诊疗经验，原本就是年轻医生心目中最擅长诊疗的神经内科名医，虽然年老退居二线，但仍然坚持门诊。我向老教授汇报了这个可怜患者的情况，老教授非常怜惜患者，亲自到病房义务为孩子做诊疗。在张老教授和多学科的其他教授帮助下，借助现代化的电生理检查、影像检查等手段，我们依次排除了交感风暴、颅内感染、脑干损伤、间脑癫痫、无痉挛癫痫……等诊断，确诊患者为外伤性震颤痉挛和肺感染，给予抗痉挛、抗癫痫、抗交感和抗感染治疗。我的主治医生也非常能干，基本控制住了患者的肺感染，改善了她的营养状况和脑电图状况。 但是，治疗了3周，还是未见患者意识改善、震颤减轻……措手无策之际，我突发异想：外伤后痉挛其根本原因在于最高级的神经中枢—大脑皮层对于下级间脑中枢的控制失灵，如果给予患者电刺激治疗，从外周将神经刺激强行逆送到大脑皮层，是否可以改变局面？于是我让主治医生停用抗癫痫、抗痉挛和抑制交感风暴的治疗，开始实施右正中神经刺激，努力打通周围神经与脑皮层的联系。 开始电刺激之初，医生护士因为已经观察到稍微刺痛患者都会诱发患者的痉挛震颤，担心电刺激会加重痉挛震颤。于是，我跟实施治疗的护士约好，我们就刺激1小时试试，如果加重，立即停止。结果，当日试用1小时，患者的痉挛震颤并没有加重，又逐步增量到每天刺激8小时，依然平稳；1周后，我们大家都见到患者眼光有神乱转，虽然肢体活动没有改善，患者的震颤和痉挛似乎有了减轻，每天都有一段时间不发生震颤痉挛了！我们看到了希望。 我嘱咐主治医生再次跟家属沟通，要让家属继续给我们时间，因为我知道，如果长时间诊疗患者都无任何生存转机，迫于经济压力，家属可能还是会放弃治疗，一条鲜活的生命，将可能终止于我们病区。经过我们的说服，家属给了我们信赖和时间。我又想起我们功能神经外科教授王增光主任。他在2年前用科研经费购进一台可移动的经颅磁刺激仪，经过2年的摸索，积累了不少导航定位下经颅磁刺激刺激大脑皮层经验，他治疗的一部分长期意识障碍的患者，因为严格把握适应证，经他治疗后都有神经症状的改善。我将患者背景跟王主任交待，力邀他亲自为这个年轻患者做经颅磁刺激治疗。王增光主任听到患者如此不幸，也是大动爱心，亲自为患者实施了经颅刺激治疗。第一次持续约20分钟的治疗结束，王主任即兴奋致电于我，说患者治疗中好像已经清醒。回到病房，我们纷纷来诊察患者，发现这位小美女虽然还是不能手脚活动，但震颤明显减轻，双眼竟然已经顾盼有神，呼唤可对视，病区里的医护纷纷奔走相告这个好消息，为该患者的清醒而庆贺。 稳定一周后，我与患者交流，她已经可以清晰回答我的问题，让我知道她是中学毕业后即开始打工，不是大学生。我安慰她要安心养病。然后又请来康复科主任万春晓亲自诊疗，达成要尽早为患者实施康复治疗的共识，患者终于今年7月初转到了康复病房接受康复训练。 患者转到康复病房后，我多次借会诊机会去看望她，她已经能跟我聊天，四肢活动也好转，但右侧肢体有些许震颤，右侧膝关节还可能需要手术。近日，小荷医生平台向我约稿，要我讲述我的诊疗故事。我决定将该患者的艰难治疗过程写出来。昨天再次随访，得知患者神志完全清醒，认知功能基本没有障碍，可以坐着轮椅来回行动，扶持下可以站立。右侧肢体肌张力还是略微升高，震颤痉挛完全消失。肺部尚有一些炎症，正在努力控制，准备拔除气管插管。 我的主治医生要来了她最新的照片视频（图1），看到她现在笑容满面，充满生机的样子，如果不注意到她还有一个未拔除的气管切开插管，不注意到她尚不灵便的手，可能我们会以为这是一个完全健康的美丽少女；再比较她初入院时昏迷不醒、无助躺卧的无望，简直是换了一个人。哎，我不禁感慨：人间悲苦、生老病死谁也不能避免，而飞来横祸更难以预料，也不能通过人为努力去避免。如果不幸发生，只要有机会，只要还有希望康复，作为家人，一定要努力去救助；而作为医者，应该客观评估，抓住主要矛盾尽一切去努力救治、不要轻言放弃。 当然，医生的判断往往是决策的核心，也是避免让患者人才两空的关键，这就要我们不断提高我们对中枢神经系统的认识，提高我们的实战经验，否则一切都是空谈。在这个患者治疗过程中，我们先后实施了右正中神经电刺激和经颅磁刺激，而磁刺激仅1次就见效，其实，并非磁刺激有神效，只不过是患者神经功能尚未完全毁损，而我们又及时辨别患者之所以震颤痉挛不断且昏迷不醒的关键症结是高级皮层不能控制中低级神经系统的断连，我们前期实施的右正中神经刺激也已经发生了疗效所致。我大胆预测如果有合适机缘患者今后一定可以正常结婚生子，安度余生。 在这个患者的治疗过程中，我自始至终只是在幕后做诊疗决策，甚至我去看望小患者时都带着口罩，她即使将来完全康复，也可能不认识我。我从来不去寻求患者对我的物质感谢，我希望她和她家人要从心里感谢我们的医生护士群体。因为我深深知道，这个患者之所以能迎来转机，并非我一人之功劳，而是天津医科大学总医院这个有优良临床诊疗技术的医院具有雄厚的多科协作力量，是我们多学科团队协力工作的成功作品。 我庆幸我选择了神经重症这个专业（更多的是神经重症专业选择了我），可以为我深切悲悯的神经重症患者做一点力能所及的工作……

前2周，因血压升高，我已戒了酒。今天是一个平凡的日子，回到家中，我却不禁给自己倒了一杯酒以示庆贺。 今天又有2例远方的慢性硬膜下血肿患者经我治疗获得痊愈。2例慢性硬膜下血肿患者明显好转。 前面2例已经治愈的患者，我曾经在微信朋友圈中交待过他们的故事。 这两例患者求诊之初，都被当地医生劝慰去做手术，但患者因各种原因坚拒手术，辗转多时、咨询数家医院后才找到我。第一例患者是湖南省某乡村小学的教师。他今年7月26日求诊于我，历经4个月几乎痊愈。其实，他接受治疗2周后症状开始缓解，今年9月就已经重新站在了学校讲台上去正常履行其教学职能。从求诊之初，到今天治愈，我一直都没有见到过他，却不妨碍我治愈他……第二例患者是刚刚考上大学的山西的女学生。她6月份发病，然后求诊于我，我历经5个月，让她痊愈。实际上，今年9月份她已经正常上学，没有耽误自己的学习，今天拿到的影像复查结果，还是她在山西复查后第一时间传过来给我们的……第三位患者是刚出校门不久的年轻大学毕业生，不慎摔到头部后得了硬膜下血肿，今年7月份已经在河南当地做了手术，但9月份血肿即已经复发。她不想再做手术，她和她的爱人毅然辞去当地的工作后来天津找我。到今天为止，治疗时间仅8天，就已经看到患者的血肿开始吸收，症状缓解，明天她将出院回家自服药物治疗。第四例患者是脑挫裂伤后的老大爷。他先在我们NICU治疗，神经症状迅速缓解后转到普通病房。但稍后又出现精神意识水平下降，复查头CT确诊慢性硬膜下血肿。我指导，采用了他汀加激素治疗，仅仅2周，其血肿几乎已经吸收完毕了，患者意识精神迅速好转，将于近日出院休养，其主管医生直呼“神奇”。 在许多人还在怀疑我们提出的他汀疗法是否有效，许多人还在纠结激素是否有效或者止血环酸是否有效？或者汉药是否有效？或者硬脑膜中动脉栓塞术是否为最佳疗法时。我们已经治疗了超过650例慢性硬膜下血肿患者，治愈率超过85%，今年6月份以来经过我治疗的慢性硬膜下血肿的治愈率则高达98%以上……先得者先治愈…… 但愿我的血压平稳，以让我更好地为患者服务……但愿他汀加地塞米松治疗方法能够尽快被大家所认识和接受…… 子曰：有朋自远方来，不亦说乎？我不是圣人，只是一个普通医生，因此我曰：有慢性硬膜下血肿患者自远方来，且被我次第治愈，不亦说乎？朋友们，祝大家平安。

在我们发明他汀治疗硬膜下血肿方案后，许多医生因为种种缘由，开始尝试使用其他类型他汀治疗硬膜下血肿。有使用辛伐他汀的，有使用瑞舒伐他汀的，也有使用洛辛伐他汀以及使用不同厂家生产的阿托伐他汀钙的。到底何种他汀最有效？是不是其他他汀也有效？我们现在的研究规模和研究进展是无法回答这个问题的，但是这是我们努力的方向，因此也特别注意收集这方面的资料。 C先生是我市一位知识型的正局级干部，退休后，他喜欢到处走走看看，他的发病是非常典型的慢性硬膜下血肿的发病模式： 2021年6月22日，不小心摔了一跤，当时有一过性意识不清，头痛，虽然转天就没事了，但还是抓紧到医院做了CT检查，结果发现双侧硬膜下积液，没有出血。医生和他本人可能都相信这个积液与年龄较长导致的脑的自然萎缩相关，因此都认为问题不大。他放松了下来，如常生活； 2021年7月23日，他感觉眼胀，到我院查头MRI后发现双侧硬膜下血肿。由于症状轻微，他开始“无师自通”地研究健康，在无医师指导下，自己连续口服了一周的阿司匹林。眼胀症状渐渐加重，还有视物模糊感。 2021年8月27日，他的一位医生朋友强行要求他住院检查，结果发现血肿已经演变成巨大型，仅左侧就有80ml左右，右侧也不少于30ml。C先生开始变得很紧张，但是，入院后症状似乎稳定下来了，他决意不到万不得已，不接受手术治疗。他的这位医生朋友经常看我的微信朋友圈，知道他汀可以治疗硬膜下血肿，但是她无法开出立普妥，就为C先生开具了辛伐他汀，每天80mg； 2021年9月10日，治疗达到2周后做了头CT复查。虽然从CT上看似乎血肿有所减少，但是血肿仍然较大，且由于CT与MRI存在偏差，不能准确判断量的变化。而且患者的眼胀和视物模糊的症状也没有明显改善，请我会诊。 我会诊后，发现患者血脂已经变低，而血肿变化不大，患者仍有血肿相关的症状，因此，我分析辛伐他汀或许有效，但效率低下，应该调整治疗方案。我将C先生的治疗方案进行了大幅修改： 1.换辛伐他汀为立普妥，剂量为20mg/天； 2.加用地塞米松，0.75mgX3，qd，2周，然后减为0.75mgX2，qd，1周；再减为0.75mg qd，qd，1周，然后停药； 3.定时复查头CT和定时查患者肝功血脂血糖。 同时将治疗期间的注意事项详尽地告诉了C先生。 可能是因为耳背的缘故，C先生出院回家后把连续4周口服地塞米松的医嘱听成了连续3周口服地塞米松，并在3周后自行将药停掉。10月14日（在约我介入治疗后的35天），他的头CT复查结果不仅让他的医生朋友惊讶，也让我惊讶（图）：双侧硬膜下血肿体积已经较前大幅减少。右侧还残余一小块硬膜下血肿，而左侧则几乎完全消失。他的血脂检查也基本正常。电话回访的结果是C先生仅仅每天会偶发头皮的瞬间发生又瞬间消失的短阵锐痛，但已经没有原来的眼胀头晕等症状。我衷心祝贺他接近治愈。他也真诚地表示对我的感谢。虽然医生的任务是治疗患者，但医生也是普通人，而我实际通过他的医生朋友了解到，C先生退休前曾任我市某单位一把手，为我市的城市建设和发展做出了重要贡献，这样的领导，自然会让我这样的老百姓记住他，我真心为自己可以帮助到这样的退休领导感到非常自豪。 我们最近统计的硬膜下血肿治疗病例已经接近650例，治愈的患者超过85%以上。全国多地的神经外科医生经常跟我交流意见，大家普遍觉得我们的他汀加地塞米松方案更加有效，甚至还有医生开始尝试在我们的方案基础上进行激素的加量或者他汀的加量试验，共同推进了这个疾病的治疗。近期来自西南多家医院的一些特殊类型的慢性硬膜下血肿的治疗都获得了成功。这些病例要么得长期持续口服华法林（1例是慢性硬膜下血肿合并心脏瓣膜置换术后，1例是大血管支架术后），要么就是手术禁忌（血小板仅有1000/ml），这些病例的成功无疑为这样的患者找到了出路，否则他们的结局将可能非常悲惨。同道们的鼓励让我有自己的成果已经四处开花的感觉，给了我很大的激励。 虽然我们可能永远都不能解答关于慢性硬膜下血肿治疗的所有问题，但是至少可以给大家一个明确的答案：那就是他汀为基础加地塞米松的小剂量短期治疗对绝大多数慢性硬膜下血肿患者是安全有效的。选对了方案，则可以让血肿势如破竹地消失，且副作用达到最小。

慢性硬膜下血肿多数发生于老年人，国外权威机构统计发现，65岁以上老年人发生慢性硬膜下血肿的机会是年轻人10倍以上。中国人历来就爱护幼小，对于患病的小儿尤其重视和挂念，因此，当发现自家小儿罹患了在老年人里才常见的慢性硬膜下血肿，家长无不焦虑异常。小L一家的遭遇就是这样。小L是河南省某市的一位13岁中学生，2021年7月23日突然因为头部剧痛住进了当地神经外科，急诊CT立即确诊他是慢性硬膜下血肿而且血肿还不小（至少40ml左右）。主管医生即按照诊疗常规，准备为小L做手术。但是，由于住院后用了点甘露醇，孩子的头痛已经减轻，行动也不受限制，家人特别担心手术会对孩子智力造成影响，因此，无论是小L还是他父母都拒绝手术治疗。追问病史，我们了解到小L曾于今年4月份在学校住宿时不慎从床上跌落，当时头痛，但无头部伤口，也无意识不清情况，因此没有在意。今年的5月25日左右，他再次发作头痛，当日还有体育锻炼，但误以为是感冒导致的头痛，休息1天也就缓解了，再次忽略。直到7月23日才发现情况严重。但是，由于不愿做手术，医生又没有别的方法，患者的症状也减轻了，就只好让他出院回家休养。7月30日孩子出院休养了。家属的一颗心就悬在空中了，到处打听有没有慢性硬膜下血肿的非手术治疗。好在小L所在神经外科一位年轻的副主任医师听过我的课，不仅积极向家属推荐我，还通过他自己的大学同学、我科里的副主任医师找到我，希望我能为孩子诊疗。我记得，他找到我时是8月9日，而7月30日左右河南发生了“千年一遇”的水患，我在河南工作生活的不少好朋友都遇到了困难，河南郑州和其他一些城市还有同胞在雨中罹难，全国人民都纷纷通过各种方式声援河南。我觉得自己帮不上什么忙，那就为河南的患者做点事吧。于是，我积极响应这位医生的求援，安排好时间后通过腾讯视频为孩子会诊。孩子的母亲通过视频激动地告诉我，终于找到可以用药物治疗小儿硬膜下血肿的医生了，一方面因为疫情，一方面因为这次水患，要么她早就带着孩子来天津面诊了，现在只有通过远程视频会诊来获得我的帮助，她非常焦虑。我安慰孩子父母，告诉他们我曾经成功治愈过差不多十几个小儿硬膜下血肿患者，有初步经验。当然，我也遇到救治无效的患儿，但是，这些小儿多数病程非常长、找到我时病程均已经超过1年以上，而小L才刚刚发病几个月，应该有很高的治愈概率。我还告诉她，虽然小L不能到天津面诊住院治疗，可能疗程会比在天津治疗稍长一些，但是通过远程诊疗的方式，我也治愈了差不多200多名海内外的患者，治愈率差不多85%，小L目前症状体征轻微，我们完全可以试试这样的治疗。小L的家人表示理解，我按照小L的体重和身高，将阿托伐他汀钙的量减少为10mg/天，将地塞米松减少为2片，1次/天开始，在第4周时减少为半片，1次/天，再持续1周停掉。同时，我也交代了不能持重物、不能剧烈锻炼、如果剧烈咳嗽需要治疗以及不能使用活血化瘀药物等注意事项。最后，我告诉他们，我想为经历水灾的河南人做点事，就通过免除小L的会诊费来表达我的一点心意吧。家属表达了对我的诚挚谢意。会诊过后，我一直牵挂着孩子的病情。2周时间一到，我就主动联系他们询问结果。8月27日，家属发过来经我治疗2周后的头CT复查结果，却显得更加焦虑。原来，家属拿到的当地放射科医生出示的影像学报告明确写着：血肿未见明显减少，反而略见增多。他们担心我的治疗无效。我先询问孩子症状，得知他的头痛症状明显减轻了，心里就有了9分把握。我用photoshop软件认真地比较了8月11日和8月27日两次CT图像，觉得可能是因为2次CT扫描时患儿头的角度不同，导致血肿量的比较困难，但肯定血肿没有增多而似乎有所减少。我坦诚地告诉小L父母我的看法，鼓励他们继续遵照我的方案治疗，为了减少放射线影响，将复查时间定在9月27日左右。今天是9月25日，孩子再次复查。但这次率先联系我的不是小L父母，而是那个为他指点迷津的河南神经外科医生。他编辑比较了小L8月11日以来的三次CT影像，高兴地宣告小L的血肿已经大幅吸收。激动之情似乎会传染，我也非常高兴，因此，刚刚收到这个好消息，我就立即着手将这个故事写出来分享给大家。我希望因为各种原因不想手术或者不能手术的小儿硬膜下血肿患者都能有机会接受我们发明的独特药物疗法，这种治愈是无创的。我曾经治愈过的一个1岁的硬膜下血肿患者，现在这个小儿已经是小学2年级学生，当时小儿已经历过2次手术，他的父母无比焦虑。而今天，他的父母也早已心灵痊愈，还经常通过各种方式来让我分享他们孩子的健康成长的快乐。我相信，今晚小L的父母一定已经不再焦虑，而是自信地期盼着他们的孩子顺利康复。小儿患者的治愈是对他的家人的救赎，也是对医生的最高奖赏。