吕主任科普号

缺铁性贫血是最常见的贫血类型，属于小细胞低色素性贫血。发病人群以儿童、育龄期妇女和老年人为主。儿童铁缺乏会影响生长发育，容易烦躁、注意力不集中、抵抗力下降等，也可损害儿童的认知能力和记忆力，影响的儿童的学习能力。厌食往往是缺铁性贫血的早期普通症状，当婴儿出现厌食应警惕有无缺铁的可能。成人缺铁性贫血表现为易疲劳、乏力、头晕、心悸、眼花、面色苍白，胃粘膜萎缩、胃酸缺乏，出现腹胀等消化不良症状，工作和学习效率降低、抵抗力低下等。还会出现皮肤干燥，毛发干枯、脱落，指甲脆薄凹陷呈勺状（反甲，也称为匙状指）、肝脾轻度肿大、全身浮肿等，严重者可危及生命。有时候，我们以为患了缺铁性贫血补铁即可，有些人会去购买一些补铁或者补“血”的药物自行服用，一“补”了之。但是，缺铁性贫血的诊治没有那么简单。1.首先，要确定是否为缺铁性贫血不能一看到化验结果是小细胞低色素性贫血就认为是缺铁性贫血。其他可以表现为小细胞低色素性贫血的疾病有地中海贫血、慢性病贫血、铁粒幼细胞性贫血等，除了做血常规化验以外，还应该抽血化验血清铁、总铁结合力、不饱和铁结合力、铁饱和度和铁蛋白等进行鉴别，有的还需要做骨穿协助确定诊断。血常规检查为小细胞低色素性贫血，血清铁降低，血清总铁结合力升高，铁饱和度降低，铁蛋白降低，骨髓铁染色示细胞外铁消失，细胞内铁＜15%，都是缺铁性贫血的诊断依据。在抽血检测或者骨穿前最好不要盲目补铁，以免影响化验结果，从而导致诊断延误。2.要明确发生缺铁性贫血的原因缺铁性贫血的病因治疗是最重要的。所以，确定是缺铁性贫血之后，一定要注意查找导致缺铁的原因。主要原因有：机体铁质摄入不足、吸收不良、利用障碍、丢失过多，以致体内储存铁耗竭，或者由于儿童生长发育迅速，需铁量多，饮食不均衡，摄入铁剂量少，影响血红蛋白合成，引起贫血。慢性失血是最主要的发病原因，以育龄期女性多见，大多由于患有子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能性子宫出血，导致月经量多，每月丢失的血液中含有大量铁剂，而通过进食补充的铁量不足以满足机体的需要，造成失铁过多。这种情况需要请妇科医生协助查找月经过多的原因并协助治疗；消化性溃疡并出血、痔疮出血等也是造成慢性失血的重要原因；因消化道肿瘤致铁吸收不良、利用障碍或者慢性失血引起的贫血并不罕见，需要引起重视。如果患者缺铁性贫血不能很快找到病因，建议及早进行胃镜、肠镜检查，可以帮助明确患者是否存在消化道肿瘤，必要时还可以取病理活检以明确肿瘤性质及类型。3.如何治疗缺铁性贫血？缺铁性贫血的治疗首要的是去除病因！查清缺铁性贫血的原因后，应尽快针对病因进行治疗，否则也会影响贫血的治疗效果。其次，缺铁性贫血的治疗要补铁！而不是补血！有些医生给患者开各种补血膏、补血冲剂、补血口服液，还有的患者自行购买阿胶、大枣等以为可以补血的药物或食物，如果主要成分不含铁或者含铁量低，对缺铁性贫血的治疗基本无效。多吃富含铁的食物如动物血、肝脏、畜禽肉类、黑木耳、芝麻、干果等。红色肉类和禽类等食物中的含铁量较高，也容易吸收，其中所含血红素铁的吸收率可达20%，植物性食物中含铁量相对偏少，吸收率也低，只有约1-7%。由于维生素C可将难吸收的三价铁还原为易于被吸收的二价铁，同时口服维生素C或摄入含维生素C丰富的水果蔬菜如猕猴桃、樱桃、柑橘、青枣、菜花等有助于促进铁的吸收。口服铁剂，是目前治疗缺铁性贫血的主要方法。三价铁和有机铁在肠道内不容易被吸收，必须变成游离的二价铁才被吸收。口服铁剂多为亚铁盐，常用的有硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、乳酸亚铁、琥珀酸亚铁等，这些亚铁盐易于吸收，不良反应较少，疗效好，常作为首选铁剂。轻症贫血病人，可选用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等，重症贫血、病人同时患有消化道疾病或病人服用上述铁剂后消化道反应严重，可选用多糖铁复合物胶囊，对胃肠道刺激性小，含铁量和铁吸收率高。 避免钙剂、锌剂、抗酸剂、四环素等与铁补充剂同时服用。限制饮用咖啡、浓茶等，这是由于其中所含的咖啡因和鞣酸能降低膳食中铁的吸收。重度贫血和极重度贫血患者可以首先输注悬浮红细胞，尽快纠正严重贫血，以免影响心脏的重要脏器功能，待Hb＞70g/L，症状缓解后，改为口服或注射铁剂。注射铁剂有右旋糖苷铁、山梨醇铁、蔗糖铁等，仅适用于口服铁剂不能耐受、吸收差，或者患有广泛性慢性失血，单靠口服铁剂不能支持的缺铁病人。注射铁剂对血管的刺激性较强，可导致静脉炎，其他不良反应有头痛、发热、恶心、呕吐、支气管痉挛，甚至死亡，必须严格掌握适应证。治疗2周后应复查血常规评估疗效。至血红蛋白恢复正常，还应继续口服铁剂3-6个月，以补充体内的储存铁，防止停药后缺铁性贫血复发。

宋先生是山东一家公司的董事长，发现粒细胞减少一年多了，每次复查都是1000-2000/ul，有时甚至＜1000/ul（正常2000-7000/ul）。除了粒细胞减少，其他的各项化验指标都是正常的。在多家医院就诊后，并没有得到一个明确的诊断。宋先生每天生活在恐惧之中，害怕是白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等血液病，因为粒细胞低，又害怕会严重感染危及生命。2017年10月，宋先生到北京的某大医院做了各种检查，也没有确定诊断，但北京这家医院的王教授认为，宋先生这种病情有可能是大颗粒T淋巴细胞白血病，建议他到我院做TCRVβ检测。TCRVβ检测是诊断大颗粒T淋巴细胞白血病的关键项目，当时北京及周边地区只有我院能够检测。出乎意料的是，宋先生的TCRVβ检测结果是正常的。于是宋先生挂号找我看一下，在梳理了一遍他以前做过的各种检测结果后，我觉得宋先生患的可能是假性粒细胞减少症。正常情况下，中性粒细胞在骨髓生成并逐渐成熟，然后释放到血液中执行免疫功能。我们可以把粒细胞的在体内的生成、成熟和分布，人为地分成四个池：生成池、储存池、边缘池、循环池。平时血常规检测到的中性粒细胞数目，只是位于循环池（血液循环）中的部分中性粒细胞，这部分粒细胞就像在马路上巡逻的巡警，游走在遍布全身的血管网中，帮助及时发现和处置入侵的微生物感染。血管内还有一部分中性粒细胞附着在血管壁上（边缘池），待机而动，就像驻扎在路边岗亭里的警察，随时关注哪里有警情出现，以便随时赶赴现场。还有些中性粒细胞已经成熟，具备了正常的免疫功能，但是还没有释放到血液中，仍存留在骨髓内（储存池），就像留守在警察局的警察，一旦接到命令，即刻出动。在骨髓中正在生成和成熟过程中的中性粒细胞（生成池）就像警校中的学生，已经列入编制，但功能尚不完备，当遇到严重感染时，也会有一部分被调动到前线跟入侵的“敌人”战斗。所以，细菌感染时，血常规会显示白细胞增高，特别是中性粒细胞会明显增高。严重感染时其数值会达到正常值的数倍，甚至在外周血中会出现幼稚细胞，类似白血病的血液表现，这时可以称为“类白血病反应”。有些人的身体内环境“长治久安”，多年没有入侵者，也可能是其他原因，“循环池”中的中性粒细胞就会自行减少，附着在血管壁上进入“边缘池”，造成血常规结果显示中性粒细胞减少。当身体某处出现细菌感染时，这些中性粒细胞就会从血管壁上脱落下来，血液循环中的中性粒细胞迅即增多，我们化验血常规就会显示中性粒细胞正常甚至升高，身体抗感染能力并不会下降，这种情况就是假性粒细胞减少。为了明确这位患者是否为假性粒细胞减少，有个简单的试验可以帮助鉴别。先检测一次血常规，然后用0.1%肾上腺素0.2ml皮下注射，肾上腺素可以促进边缘池的粒细胞进入循环池，注射肾上腺素后15分钟及30分钟再分别复查一次血常规，中性粒细胞绝对值如达到正常或增至原来的2倍，就可以认为是粒细胞分布到边缘池过多所致，并不是真正的粒细胞减少，而是所谓的“假性粒细胞减少”。于是，我就建议宋先生做肾上腺素试验，明确是否为假性粒细胞减少，在解释的上述原理的过程中，我提到有些假性粒细胞减少患者进行适量运动后，也会有明显粒细胞回升，达到肾上腺素试验的效果。他决定先不做肾上腺素试验，自己亲身体会一下运动的效果。先检测一次血常规，中性粒细胞是1300/ul。然后，宋先生到医院的楼下跑步15分钟，回来再次检测血常规，中性粒细胞升至2840/ul。看来，真的遇到“假性粒细胞减少”了。宋先生高兴至极，一副如释重负的神态，紧紧握住我的手一再表示感谢。原来紧锁的眉头也舒展开了，从此不再担惊受怕地生活了。

白血病与淋巴瘤到底是什么关系？淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，到底是淋巴瘤还是白血病？什么是白血病？骨髓或者外周血的恶性原始细胞超过20%就可诊断为急性白血病。这些恶性原始细胞如果是淋巴细胞，那就叫急性淋巴细胞白血病；如果是恶性原始髓系细胞，就叫急性髓系白血病；如果是NK细胞，就是NK细胞白血病。什么是淋巴瘤？淋巴组织的恶性肿瘤通常称为淋巴瘤，多以无痛或有痛的淋巴组织肿块发病，另有一部分起病时骨髓的原始恶性淋巴细胞≥20%，就是我们常说的淋巴细胞白血病。因此，淋巴瘤广义上包括淋巴细胞白血病。还是一头雾水？我们来举例说明吧！1. 弥漫大B细胞淋巴瘤最常见通常情况下是发现身体某部位有个肿物，做活检发现淋巴瘤细胞浸润，病理诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。接下来，医生通常会给患者做骨穿，了解骨髓里有无肿瘤浸润，如果有恶性淋巴瘤细胞，但其比例＜25%，就会被诊断为淋巴瘤侵犯骨髓；如果其比例≥25%，就会被诊断为淋巴瘤/白血病，说明这个淋巴瘤已经比较晚期了，已经发展成白血病了。另外还有一种情况，初次就诊时骨髓中没有淋巴瘤浸润，但治疗过程中出现了，提示是一种肿瘤的不同发展阶段，而非两种不同的类型。 2.以白血病方式发病的淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤＝急性淋巴细胞白血病，T细胞来源的通常以淋巴瘤的方式发病，即表现为肿物或肿块，而B细胞来源的则更多表现为白血病。某患者初诊时发现纵隔肿块，活检显示T淋巴母细胞淋巴瘤，骨髓未累及，经化疗后好转；一年后再次就诊，发现骨髓里大量白血病细胞浸润，提示急性淋巴细胞白血病，这样的患者，就可能是原来的淋巴瘤复发并浸润骨髓，而不是新发的急性白血病。白血病和淋巴瘤是否会同时存在？答案是肯定的。比如急性 T 淋巴细胞白血病患者，同时伴有淋巴结肿大，此时做淋巴结活检病理诊断就可能回报：T 淋巴母细胞淋巴瘤，所以就是既有白血病又有淋巴瘤。还有一种少见的情况，患者发病初期仅表现为慢性髓细胞白血病，后来又新发了淋巴瘤，对于这种情况的患者，治疗就要同时兼顾两种疾病。 同时患有白血病和淋巴瘤就必须进行造血干细胞移植？答案是否定的。骨髓侵犯并非进行造血干细胞移植的唯一决定因素，比如滤泡淋巴瘤或者小细胞淋巴瘤，即使伴有骨髓侵犯，但因其生长缓慢，一般情况下都不建议患者进行造血干细胞移植。

骨髓穿刺简称骨穿，但是其目的是取髓，而不是仅仅穿骨。住院患者的骨穿检查一般在他自己的病床上进行，门诊的骨穿往往在专门的骨穿室。在开始做骨穿前，医生会按照无菌操作要求，请家属到外面等候，以减少交叉感染的机会。另外就是防止家属干扰检查进行，这一点我深有体会，大约十年前，给一位患者做骨穿的过程中，本来非常顺利，我跟患者聊着天，家属也在旁边关心的看着，在非常轻松的气氛中，骨穿顺利进行着，没想到这位家属晕血，我刚刚抽出骨髓，家属就晕倒在地，急忙喊人过来抢救家属。1.选择穿刺点哪儿有骨髓，哪儿的骨髓容易抽出来，就可以选择这个部位为穿刺点。出生后的几个月内，全身的骨骼内部都是红骨髓，都具有造血功能，所以，新生儿及小婴儿在需要抽取骨髓做检查的时候，可选择的穿刺部位还是挺多的，大多数儿科医生习惯从胸骨或者胫骨粗隆（膝关节下方，小腿骨上段前面）进行穿刺。随着年龄增长，造血组织逐渐减少，呈向心性萎缩，四肢的管状骨（小腿的胫腓骨、大腿的股骨、胳膊的尺挠骨及肱骨）的骨髓逐渐转变成黄骨髓，暂时失去造血功能。有些患者到老年期从髂骨抽出的骨髓也是含有大量的脂肪，造血组织很少。这时，胸骨的骨髓还会保持造血功能，如果胸骨的骨髓造血组织减少，增生不良，往往就是再生障碍性贫血。当某一部位穿刺发现骨髓增生不良，难以确定诊断的时候，可能需要多部位穿刺，以便了解全身的骨髓造血情况。可选择的部位主要有双侧的髂后上嵴、髂前上嵴、腰椎棘突、胸骨等。2.摆好穿刺体位穿刺时患者的体位取决于选定哪个部位为穿刺点，从髂前上嵴和胸骨穿刺时取仰卧位，如果以髂后上嵴作为穿刺点，可以采取的体位在各家医院有所不同，有的让患者俯卧，有的让患者坐在椅子上，然后趴在椅子背上。我们习惯于让患者侧卧在病床上，双腿屈曲到腹部，这样的体位会让穿刺点离皮肤更近，皮肤更紧，穿刺起来更容易。所以，在穿刺前如果医生跟您说:“请上床，侧躺下，把腿蜷起来，解开腰带，把裤子往下褪褪！”，您可千万不要想多了。3.消毒无论选哪个部位做穿刺点，在穿刺前都要进行消毒后才能穿刺。消毒的药液各家也不太统一，有的用碘伏，有的用碘酊，有的用吉尔碘，如果患者对碘或者酒精之类的过敏，需要提前告诉医生。消毒时，医生会先戴好无菌乳胶手套，用蘸有消毒液的棉球，从穿刺点由内向外旋转均匀涂抹2-3遍，消毒的范围直径大约为15公分。稍待片刻后，再用酒精脱碘（碘酊消毒时），纱布把多余的消毒药液擦去。铺上无菌洞巾。4.局部麻醉穿刺点的麻醉是个技术活，麻醉好的话，穿刺进针时基本没有疼痛的感觉。麻醉一般选用2%利多卡因，不用做皮试。以往曾有单位用普鲁卡因做局部麻醉，因为过敏反应发生率高，还需要做皮试，又要多挨一针，逐渐就被淘汰了。有些医生习惯于麻醉时把针头斜刺进穿刺点的皮肤，先打起一个皮丘，然后继续进针，向不同方向刺入并注射利多卡因进行局部麻醉，我认为没有必要这样麻醉，因为骨髓穿刺不同于外科手术，骨穿针刺入过程中，可能会引起穿刺点皮肤及刺入的骨膜部位疼痛，麻醉时从穿刺点垂直刺入即可，只需重点麻醉穿刺部位的皮下及骨膜下，不仅麻醉药物需要的少，麻醉效果还非常好！5.骨髓穿刺麻醉药注入后，稍等约半分钟，以便达到最佳麻醉效果。在等待麻醉药起效的这半分钟里，可以将骨穿针拿过来，取出针芯，查看一下针芯有没有断裂及裂纹，针芯有没有被堵。检查完毕，插入针芯。左手拇食两指分开，固定穿刺点皮肤，右手握紧骨髓穿刺针，自穿刺点垂直于骨面进针，来回旋转推进，依次穿透皮肤、皮下组织、脂肪及肌肉层、骨膜、骨皮质，到达充满骨髓的松质骨，穿刺针固定，拔出针芯，用20ml的无菌注射器抽取少量骨髓液送检。穿刺的过程要“稳、准、狠”:手要“稳”，不哆嗦，不忙乱；穿刺点要找的“准”，进的“准”，指哪儿打哪儿，不乱扎；“狠”是进针快，患者才不会感觉痛，快的环节主要有两处，一是穿刺皮肤要快，要知道，钝刀子砍人是最痛的，二是刺入骨质时，一旦骨穿针探到硬硬的骨质，一边来回旋转穿刺针，一边快速刺入。但是做胸骨穿刺需在穿刺前确定刺入的深度，穿刺时缓慢旋转刺入，且不可急躁冒进。6.拔针骨髓抽取完毕，插入针芯，一边来回旋转，一边拔出骨穿针。拔出后用无菌纱布按压针孔数秒至数分钟，以防止针孔出血，然后用无菌纱布或者敷贴覆盖针孔。如果血小板较低，可以多按压针孔几分钟，以免出血。血小板不太低的话，做完骨穿马上就可以起来活动了，但要保证做完骨穿后三天内保持穿刺部位干燥，不要把针孔弄湿了，以免发生感染。上面的穿刺过程写的足够详细的，主要目的是辅导一下快要走上临床的医学生，学的好了可以让很多病友受益的，做起骨穿来又快还不痛，从此可以不用害怕骨穿了。这个过程写出来有些麻烦和复杂，其实骨穿做起来挺快的，熟练的话，平均可以五分钟做一例。在北大血研所学习期间，每个周三我被派到门诊骨穿室做骨穿，在骨穿室护士配合下，一个下午可以做三十个，再多了就做不了，因为每次只准备三十个骨穿包。本文系吕范永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上周四下午临近下班的时候，门诊医生打来电话，说需要紧急收住一位血小板减少症的患者，血小板极低，只有7×109/L（正常100-300×109/L），复查一次，也只有8×109/L，这种情况非常危险，有随时内脏大出血而致命的风险。 虽然科里床位紧张，这么重的患者也不能不收，赶紧让护士从五楼的十二病区借到一张床。同时心里在盘算着今天要不要给这位患者紧急骨髓穿刺查找原因，要不要紧急联系输注血小板及止血药物。 很快，患者就交了五千元住院押金，办好住院手续，由他儿子带着来到五楼的护士站。 患者是位七十多岁的老大爷，自己也没有感觉不舒服，血小板减少的毛病也有五六年了，以前没有这么低过，都是20-30×109/L，10月24日退休办组织他们查体发现血小板比以前低了，所以今天来复查一下。 按照常规，追问患者平时有没有牙龈渗血、鼻出血、尿血、便血或黑便，得到的都是否定的回答，体格检查也没有特殊的发现，血小板这么低的水平，患者常常会有双下肢甚至全身皮肤出血点及/或瘀斑，也可能有口腔血泡，这个患者的皮肤黏膜干净整洁，没有任何出血表现。 一边做体格检查，一边跟患者了解病程经过，最近是否有过感冒发烧，做过哪些检查，是否治疗过。。。。。。这时，一条非常重要的信息出现了，大爷说：10月24号退休办查体，抽血检查发现血小板减少后，当天下午又到中医院查了一次血常规，但不是抽血查的，是扎的手指，采集末梢血查的，结果是225×109/L，不知道准不准。我突然明白了，马上跟他说，可能只有这一次是准的。 因为，以前曾经见过类似的病例，是一位女性血小板减少患者，马上就要做骨穿检查了，为慎重起见，又把她领到检验科，在检测血常规的机器旁采血，马上做检测，结果出来血小板基本正常，后来终于弄明白，是假的血小板减少。 这位老大爷的情况似乎也是类似的，我跟老大爷的儿子说：现在去急诊科，采手指血复查一次血常规，如果没有那么低，就把住院手续退掉，回家放心睡觉，明天再来医院找我，我一定帮你搞清楚，老大爷的血小板到底低还是不低，是真低还是假低。 急诊复查的血常规结果是血小板31×109/L，爷俩回家睡觉！ 第二天刚上班，爷俩早早等在门口，我赶紧给检验科李大夫打电话，把简要病情跟他叙述一下，要求用添加不同抗凝剂的试管采血检测血常规，看看患者的血小板水平是否一致。 一个小时后李大夫汇报，用常规的紫帽管（EDTA抗凝剂）采血的标本血小板是4×109/L，另外一个用蓝帽管（枸橼酸钠抗凝剂）采血的标本血小板是169×109/L（正常）。 至此，真相大白，这位大爷是假的血小板减少症。也就是说，他的实际血小板水平是正常的。由于体质原因，他的血液对进行血常规检测的常用抗凝剂（EDTA）不敏感，采血以后血液仍然会发生凝固，把采集的血液中的血小板消耗掉，检测的结果也就出现了严重的偏差。 这种情况虽然非常少见，但可提示我们，现在检测手段越来越多，越来越高精尖，最基本的病史资料和详细的体格检查仍然非常重要，机器永远也代替不了人，度娘，也永远代替不了医生。本文系吕范永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多的血液科医生认为，急性白血病的治疗无非就是化疗，实在不行就考虑异基因造血干细胞移植！而异基因造血干细胞移植在多数地市级医院甚至某些省级医院开展的并不顺利。甚至有个患者去某省级医院血液科就诊，找某位医生咨询造血干细胞移植方面的问题，竟然被告知：移植手术风险太大了，万一死在手术台上.......其实，造血干细胞移植时患者根本就不用上手术台，只需将采集的供者造血干细胞象输血一样输入患者体内即可。我真是无语了，某位医生........大多数医院的血液科能够选择的治疗方法似乎只有化疗了。化疗的方案都是标准方案，按照身高体重计算出体表面积，按照体表面积计算药物用量，急性髓系白血病用DA3+7方案，也可以选择HA、MA、AA、IA等方案，急性淋巴细胞白血病用VDLP方案，也可以选择CODPL、HyperCVAD等方案，大同小异。完全缓解后几种方案交替使用，然后强化治疗、维持治疗！可是，有相当多的患者化疗的效果并不理想，甚至多个疗程不能达到完全缓解，连移植的机会都没有。上周，我们科就住进这样一位急性淋巴细胞白血病患者，20岁的南方女孩，非常瘦弱，被家属用轮椅推进病房。她的体重，仅仅30公斤。在这之前，已经经历了5个疗程的化疗，白血病没有缓解，而体质却越来越差，吃什么吐什么！已经有些恶病质的样子。刚刚在北京的一家医院查到外周血里的白血病细胞占到77%，我们就暂时不做骨穿，采集了她的外周血做了相关的化验，力争找到多个疗程化疗不缓解的原因。她是2013年12月发病的，开始是腰背部疼痛，逐渐出现全身疼痛，到多家医院就诊，均未做出明确诊断。2014年5月在某大学附属医院诊断为“椎管内小圆细胞恶性肿瘤”，做了“椎管内肿瘤切除术”，术后恢复差，不全性截瘫状态。后来又到多个医院就诊，均考虑恶性肿瘤广泛转移。云南省病理专家会诊及免疫组化提示（椎管内）淋巴造血系统恶性肿瘤。骨髓穿刺检查：原始、幼稚淋巴细胞（白血病细胞）比例60.5%，形态异常，提示急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤细胞白血病。曲曲折折近到处就诊一年后，方确定诊断。自2014年11月04日开始化疗，先后用过的药物有表柔比星、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松、地塞米松、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、培门冬酶等，这些药物组合成不同方案化疗5个疗程没有缓解。2015年6月16日来到北京，在某知名大医院行骨穿，骨髓的原始淋巴细胞（白血病细胞）占84%。然后又慕名赶到位于燕郊的陆道培血液肿瘤中心。我们先给她一个小剂量的化疗，以免恶性细胞疯长，等待化验结果。终于传来消息，她的融合基因筛查检测到BCR-ABL融合基因，荧光原位杂交（FISH）除了检测到BCR-ABL融合基因外，还检测到另外的BCR-ABL样基因：CRLF2，这两种基因异常都可以应用靶向治疗药物-格列卫（伊马替尼）来治疗。也就是说，我们找到敌人的软肋，可以一招制敌了。于是，把她的化疗停掉，开始给她口服格列卫（伊马替尼），每天3片，轻轻松松的口服，不用输那么多液体，不用水化碱化，不用恶心呕吐，不用掉头发。今天夜班巡视病房的时候，见她趴在床上，开心地看着电视，见我进来，兴奋地告诉我：现在吃饭特别香，从住院到今天，体重已经长了6斤，还下地走了几步。开心的笑容让人难忘！其实，她可能不知道，医生也很开心！回到办公室，翻看一下昨天回来的化验结果，她外周血中的恶性细胞已经由77%降到11%，医生就更开心了。不过，这种类型的白血病通过口服这种靶向药物还是难以治愈的。通知她家，做好移植前的准备工作，准备进行造血干细胞移植。这可是我们陆道培血液肿瘤中心的拿手活。去年一年就做了402例造血干细胞移植，大多数是各地转来的难治复发患者，而且，三分之二以上的是半相同移植，也就是父/母供子/女或者子/女供父/母的，成功率90%以上。她家可能就不用做半相同的了，因为她们兄弟姊妹一共6个人！她是老五。下周配型，前途应该是光明的。期待着越来越多的好消息！所以，急性白血病，不仅仅是化疗那么简单！治病就像指挥一场战争，侦查敌情是非常重要的环节，知己知彼，百战不殆。没有侦查清楚敌情就狂轰滥炸，可能杀敌一千，自伤八百，也可能杀敌八百，自伤一万。精确的检验分型、危险度评估，可以事半功倍，找准要害，一招制敌。节省治疗费用，减轻患者痛苦，增加成功治愈疾病的机会!期待着技术的进步惠及每一位患者，每个不幸患病的人都能受到个性化的精准治疗，早日康复！回到工作中，回到家庭中，回到社会中，健健康康快快乐乐的生活。

急性白血病（AcuteLeukemia）是一种凶险的血液系统恶性肿瘤。尽管现代医学已极大提高患者的生存率，但仍有一部分患者即便严格接受化疗甚至移植，依然会面临复发风险，最终失去生命。这种残酷的现实背后，不仅与疾病的生物学特性有关，更隐藏着医学尚未完全破解的谜题。一、“治愈率低”是误区吗？真实数据与分层挑战急性白血病的治愈率并非一概而论，它高度依赖于三个关键因素：疾病类型、基因特征和个体状况。1.疾病类型：急性淋巴细胞白血病（ALL）：儿童治愈率可达90%，但成人仅为40%-50%。急性髓系白血病（AML）：总体5年生存率为30%-40%，老年患者（＞60岁）仅为10%。2.基因分层：白血病细胞内的基因突变是治愈难易的“密码”。以AML为例：低危组（如CEBPA双突变、NPM1突变⽆FLT3）：化疗治愈率可超70%。中⾼危组（如TP53突变、复杂核型）：如果不做移植，治愈率不⾜20%。3.个体差异：老年人因心肺功能储备差、合并症多，难以耐受高强度化疗；而年轻、体能状态好的患者可能因癌症克隆“狡猾”而耐药。总结：疾病本身异质性极强，“治愈率”需结合具体亚型和个体风险判断。（数据来源：NCCN指南、ELN2022年风险分层）二、复发的三大核心原因：看不见的“敌人”即使按时化疗，复发仍可能发生，主要因为以下生物学机制：1.基因突变：癌细胞的“进化竞赛”癌细胞如同一支不断进化的军队：初始克隆：化疗可能杀死大部分敏感细胞，但携带耐药基因的微小克隆存活。突变累积：例如，化疗后复发的AML常出现TP53二次突变或FLT3-ITD扩增，导致药物失效。2.微小残留病灶（MRD）：躲藏的“种子”MRD是白血病治疗后残存的微量癌细胞（通常＜1%），传统检测方法难以发现：化疗不彻底：部分细胞进入休眠（G0期），逃避药物杀伤。MRD持续阳性患者：复发风险增加3-5倍（AML）或8-10倍（ALL）。3.骨髓微环境：癌细胞的“防空洞”骨髓中的正常细胞可能“庇护”白血病细胞：缺氧区域：部分白血病细胞躲在骨髓深处，避开化疗药物的损伤。免疫逃逸：癌细胞通过PD-L1等信号伪装成正常细胞，躲避T细胞攻击。三、当前医学的困境与突破希望困境1：化疗的天然局限化疗是“地毯式轰炸”，无法精确区分癌细胞与正常细胞：高强度化疗虽能杀伤肿瘤，但损伤造血和免疫系统，为复发埋下隐患。困境2：异基因移植并非万能移植虽是根治手段，但存在致命矛盾：移植物抗白血病效应（GVL）：供体免疫细胞攻击残留癌细胞的关键。移植物抗宿主病（GVHD）：免疫攻击可能引发器官衰竭，部分患者因GVHD死亡而非白血病本身。突破方向：精准医学与免疫疗法近年来，针对“耐药复发”的新策略正在改写结局：1.靶向药物：FLT3抑制剂（如吉瑞替尼）：可将FLT3突变AML的复发风险降低40%。BCL-2抑制剂（维奈克拉）：联合阿扎胞苷，使老年AML患者生存期翻倍。2.免疫细胞治疗：CAR-T疗法：对复发/难治B-ALL的完全缓解率可达80%以上（但需警惕T细胞耗竭）。双特异性抗体（如贝林妥欧单抗）：通过激活T细胞定向清除癌细胞。3.表观遗传药物：去甲基化药物（阿扎胞苷）或组蛋白去乙酰化酶抑制剂（西达本胺），可唤醒休眠细胞，使其对化疗敏感。四、如何面对复发的可能？科学与人文的双重答案1.动态监测与精准调整：初治后定期监测MRD（通过流式细胞术或基因测序），发现隐患及时干预。2.多学科团队合作：从化疗、移植到靶向治疗和临床试验，需由血液科、遗传学、免疫治疗专家共同制定方案。3.心理支持的不可或缺性：复发可能比初次确诊更令人绝望，但新型临床试验的全球网络（如CAR-T登记试验）为部分患者提供最后生机。急性白血病的复发是生物学复杂性和医学局限性的共同结果，并非单一因素导致。尽管挑战巨大，但以基因测序、免疫治疗为代表的精准医学正在改变现状。对于患者和家属来说，接受专业团队的全程管理、了解自身疾病的分子特征、保持对新兴疗法的关注，是延长生命乃至逆转结局的关键。科学尚未抵达终点，但每一步突破都在点亮希望。

对于AML-M2伴CEBPA非b-zip区突变患者的治疗决策建议：1.预后风险分层的关键因素CEBPA突变类型：双等位突变且位于b-ZIP区：属于ELN2017良好风险组，3年生存率70%-80%，通常无需移植。单等位或非b-ZIP区突变：可能被归类为中危组，预后较双突变差，但仍优于高危组（如TP53突变患者）。需进一步明确：是否为双等位基因突变？是否伴随其他突变（如FLT3-ITD、RUNX1等）？MRD状态：一疗后MRD阴性（通过高灵敏度检测，如流式/NGS）预后更优，复发风险降低50%以上。2.当前治疗反应评估完全缓解（CR1）且MRD阴性：提示深度缓解，但需结合其他因素：年龄：年轻患者（<60岁）对移植耐受性较好。合并症及体能状态：影响化疗或移植可行性。3.骨髓移植的适应症与争议根据ELN2022/NCCN2023指南及临床研究：高风险患者（如ELN高危组、MRD阳性）：强烈推荐移植。中危组患者：需个体化评估：支持移植的观点：非b-ZIP的CEBPA单突变患者复发率较高（30%-40%），移植可改善生存。反对移植的观点：若MRD持续阴性且无其他高危因素，化疗巩固即可（如中大剂量阿糖胞苷）。核心建议步骤：基因全景分析：确认是否合并其他突变（使用NGS检测，尤其是表观遗传学相关基因如ASXL1、DNMT3A）。动态MRD监测：在每疗程后持续评估MRD，若持续阴性则倾向于化疗，波动或转阳则需移植。综合年龄与耐受性：年轻且无合并症者可考虑强化治疗；年长患者可能选择维持治疗或靶向药（如去甲基化药物）。4.临床决策流程图5.支持与反对移植的数据对比指标支持移植（参考研究）反对移植（参考研究）3年生存率70%-75%（移植组，ELN中危）65%-70%（化疗组，非移植）复发风险20%-30%（移植后）35%-45%（仅化疗）主要风险移植相关并发症（GVHD、感染）化疗毒性累积（如心脏损伤、继发肿瘤）移植与非移植治疗效果对比表总结：个体化决策的关键优先选择：年轻、合并其他中高危因素患者建议移植。保守策略：MRD持续阴性且无其他突变者，可暂缓移植，密切随访。动态调整：每疗程后MRD监测及基因检测是决策的核心依据。提示：最终需结合血液专科团队的全面评估，与患者充分沟通风险与获益后再做选择。

急性髓系白血病（AcuteMyeloidLeukemia，AML）是一种严重的血液系统恶性肿瘤，其特征是骨髓中髓系原始细胞异常增生和积聚，导致正常造血功能受到抑制。准确的分型对于AML的诊断、治疗选择和预后评估至关重要。随着医学研究的不断深入，AML的分型也经历了一系列的衍变。一、AML的分型历史1. FAB分型：20世纪70年代，法国（F）、美国（A）和英国（B）的血液学家共同制定了AML的FAB分型标准。该分型主要基于白血病细胞的形态学特征和细胞化学染色结果，将AML分为M0-M7八个亚型。-M0：急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞≥30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞＜3%。-M1：急性粒细胞白血病未分化型，原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞的90%以上，其中至少有3%以上的细胞为MPO阳性。-M2：急性粒细胞白血病部分分化型，原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞的30%-89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。-M3：急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。-M4：急性粒-单核细胞白血病，骨髓中原始细胞占骨髓非红系有核细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%-80%，各阶段单核细胞＞20%。-M5：急性单核细胞白血病，骨髓中单核系细胞≥80%，原单核细胞≥80%为M5a，＜80%为M5b。-M6：红白血病，骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥30%。-M7：急性巨核细胞白血病，骨髓中原始巨核细胞≥30%。FAB分型在AML的诊断和治疗中发挥了重要作用，但也存在一些局限性，如对某些亚型的定义不够明确，不能完全反映白血病细胞的生物学特征和预后差异。2. MICM分型：为了克服FAB分型的局限性，20世纪80年代，国际上提出了AML的MICM分型标准。MICM分型结合了形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecularbiology）等多种技术，对AML进行更全面、更准确的分类。-免疫学：通过检测白血病细胞表面的抗原表达，确定其来源和分化阶段。-细胞遗传学：检测染色体异常，如染色体易位、缺失、重复等，这些异常与AML的预后密切相关。-分子生物学：检测特定的基因突变和融合基因，提供更精确的诊断和预后信息。MICM分型的出现使AML的分类更加细化和个体化，有助于更好地指导治疗和预测预后。3. WHO分型：21世纪初，世界卫生组织（WHO）发布了AML的WHO分型标准。WHO分型在MICM分型的基础上，对AML的分类进行了进一步的修订和完善，增加了一些新的亚型，并强调了遗传学和分子生物学特征在分型中的重要性。-新增亚型：如伴重现性遗传学异常的AML、AML伴髓系肉瘤等。-强调遗传学异常：某些特定的染色体异常和基因突变被认为具有重要的预后意义，如t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等。WHO分型的广泛应用为AML的研究和临床实践提供了更统一和标准化的框架。二、M0-M7亚型的分类特点1. M0：急性髓细胞白血病微分化型-细胞形态：原始细胞较小，胞质少，无嗜天青颗粒及Auer小体。-免疫表型：表达髓系相关抗原，如CD13、CD33等，但不表达成熟粒细胞或单核细胞的标志。-细胞遗传学：常无特异性染色体异常。-临床特点：多见于老年人，预后较差。2. M1：急性粒细胞白血病未分化型-细胞形态：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上，细胞较大，胞质丰富，可见嗜天青颗粒及Auer小体。-免疫表型：表达髓系相关抗原，如CD13、CD33等。-细胞遗传学：常无特异性染色体异常。-临床特点：多见于成年人，预后较差。3. M2：急性粒细胞白血病部分分化型-细胞形态：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的30%-89%，可见幼稚粒细胞和成熟粒细胞。-免疫表型：表达髓系相关抗原，如CD13、CD33等，部分细胞可表达单核细胞标志。-细胞遗传学：常见染色体异常，如t(8;21)、inv(16)等。-临床特点：预后较好，但易复发。4. M3：急性早幼粒细胞白血病-细胞形态：以颗粒增多的早幼粒细胞为主，胞质中充满嗜天青颗粒，易见Auer小体。-免疫表型：表达髓系相关抗原，如CD13、CD33等，同时高表达CD34。-细胞遗传学：特征性染色体易位t(15;17)，形成PML-RARA融合基因。-临床特点：出血倾向明显，常伴有弥散性血管内凝血（DIC），但对维甲酸和砷剂治疗敏感，预后较好。5. M4：急性粒-单核细胞白血病-细胞形态：同时存在原始粒细胞和原始单核细胞，或两种细胞的比例在不同患者中有所差异。-免疫表型：表达髓系相关抗原，如CD13、CD33等，同时表达单核细胞标志，如CD14、CD64等。-细胞遗传学：常无特异性染色体异常。-临床特点：预后较差。6. M5：急性单核细胞白血病-细胞形态：以原始单核细胞和幼稚单核细胞为主，胞质丰富，可见伪足。-免疫表型：表达单核细胞标志，如CD14、CD64等，部分细胞可表达髓系相关抗原。-细胞遗传学：常无特异性染色体异常。-临床特点：易侵犯皮肤、牙龈等髓外组织，预后较差。7. M6：红白血病-细胞形态：同时存在白血病性原始细胞和有核红细胞，或两种细胞的比例在不同患者中有所差异。-免疫表型：表达髓系相关抗原和红细胞相关抗原，如CD13、CD33、GPA等。-细胞遗传学：常无特异性染色体异常。-临床特点：贫血症状明显，预后较差。8. M7：急性巨核细胞白血病-细胞形态：以原始巨核细胞为主，胞体较大，胞质丰富，可见血小板形成。-免疫表型：表达血小板相关抗原，如CD41、CD61等。-细胞遗传学：常无特异性染色体异常。-临床特点：出血倾向明显，血小板减少，预后较差。三、AML分型的临床意义1. 诊断：准确的分型对于AML的诊断至关重要，不同亚型的AML在细胞形态、免疫表型和遗传学特征等方面存在差异，通过分型可以明确诊断。2. 治疗选择：不同亚型的AML对治疗的反应和预后不同，因此治疗方案也应根据亚型进行选择。例如，M3型对维甲酸和砷剂治疗敏感，而其他亚型可能需要化疗、造血干细胞移植等治疗方法。3. 预后评估：AML的亚型与预后密切相关，某些亚型的预后较好，而某些亚型的预后较差。通过分型可以评估患者的预后，为治疗决策提供参考。4. 研究：AML分型的不断发展和完善有助于深入了解AML的发病机制、生物学特征和治疗反应，为新药研发和治疗策略的改进提供依据。