廖士平医生的科普号

嵌甲（ingrown toenail）并不少见，但是嵌甲的正确处理方法并不被大多数人掌握。嵌甲的出现多见于青少年，而发病的年龄分布于10几岁至50几岁的人群。嵌甲出现的主要原因是穿鞋不合适，穿鞋过紧，此外生活习惯不重视足部卫生，以及剪趾甲的方式错误，也是造成嵌甲的几个原因。 嵌甲如果不及时处理，可能因反复与鞋的摩擦，造成皮肤或软组织的破溃，严重时感染，引发甲沟炎，更为严重的可引发趾头局部脓肿。 那么怎么处理嵌甲？通常在足踝外科门诊就诊的患者，其趾甲的畸形已经非常严重，通常需要在控制感染后进行手术。伴有甲沟炎的患者需要规律、正确的使用消毒液，处理感染区域，并要在医生指导下使用抗生素。不伴有甲沟炎的患者，需要注意穿鞋，挑选正确的鞋子，使用正确的方式剪趾甲。 处理技巧：1.保持局部清洁 嵌甲常见于青少年，脂腺皮泌和皮肤出汗也较多，因此要常换袜子，此外鞋子的卫生也要注意，在运动后或是每两周定期换鞋或是清洗鞋子。为了避免真菌感染，还应当注意把鞋晾干后再穿。趾甲要及时修剪，不要留太长的趾甲，这样容易甲下积累脏东西，并且容易在运动时趾甲和鞋前面撞击造成甲损伤。2.正确的修剪趾甲 剪趾甲和手的指甲方式有一点区别，大拇趾的趾甲前面最好剪成一直线，而不是弧线，这样避免趾甲两边向甲旁边肉皱中生长，引发疼痛。已经剪成弧线出现疼痛的时候，可以适当留长一点，主要剪前方，把两个角部留出来，等过1个月左右就可以修平了。平整的前缘可以避免出现嵌甲，轻度的嵌甲可以通过修剪就可以治好。3.更换大小合适的鞋子青少年的身体处于发育中，及时更换号码适合的鞋是一项不太容易完成的任务。很多孩子的脚长得太快，可能3、4个月就要换大一号的鞋，有时因为市面上可选的鞋比较少或是因为鞋子不漂亮，很多孩子不希望换鞋。此时应当教育孩子要自己定期检查鞋子的大小。合适的鞋子前腔内应当有一指宽度的空间，并且在跑步时，大拇趾或二趾应当不会撞击鞋内前缘造成疼痛。4.通过填塞酒精或碘伏棉花减轻疼痛在网络上可以搜到有很多处理嵌甲的非手术方法。这些方法经过几年的临床使用，发现非常有效。对于较轻的嵌甲可以完全治疗，不再需要手术，包括钢丝矫形和棉花填塞。棉花填塞主要是隔开发炎的软组织和坚硬的趾甲，同时填塞可以利于甲沟内污物的引流，减轻炎症。 为什么会出现嵌甲 趾甲的结构：在趾甲下方，是甲床，趾甲生长沿着甲床进行，平整的趾甲需要有正常、平整的甲床。甲床的近端，在我们俗称“月牙”的后面，皮肤的下面是趾甲生发组织层，趾甲由此出生，并沿着甲床的方向生长。如果甲床变形，嵌入周围的软组织中，或是生发层弯曲，就会引发新生趾甲向软组织中生长，造成新生趾甲刺激皮肤、皮下组织。 趾甲弯曲的原因通常是鞋子的挤压。剪趾甲的时候把两个拐角处剪成弧形，会造成鞋子把趾甲挤入肉中，久而久之，甲床变形，新生趾甲沿着甲床生长到肉中，引发疼痛。此时及时修剪，会减轻疼痛，但是疼痛随着新趾甲的生长，又会复发。 如果可以及时纠正剪趾甲的不正确方式，把拐角处留出一定量，就可以改变趾甲走行的方向，从肉里出来，不再刺激软组织，从而不再发生嵌甲。剪趾甲时把趾甲缘修成直线，而不是弧线，就可以起到这样的效果。 如果甲床已经严重变形，这样的方法就不可行了。因为甲床的严重畸形，很难纠正，而且纠正的过程会很长，造成日常生活的不便。所以手术的方式就是切除畸形的甲床，以及过于弯曲的生发层组织，让新生趾甲可以沿平整的甲床面生长，从而避免嵌甲再发。 嵌甲的手术方式多种多样，因为是一个“小毛病”，有时可能并不重视它的影响。手术方式不恰当时，不能有效解决问题。对于有嵌甲困扰的人来讲，这个“小毛病”会造成定期的痛苦，相当让人恼火。很多人因此日常活动严重受影响，感染严重的可造成局部脓肿，需要手术切开引流。 嵌甲的手术治疗： 1.如果嵌甲长期不能治愈，造成严重疼痛，则考虑进行手术治疗。手术的目的是解除疼痛，修整畸形的趾甲，避免疼痛再发。 2.手术的方式通常是进行甲床成形，修整已经畸形的甲床和生发层，保证甲的再生长不会出现对周围软组织的刺激。 3.手术后的修养时间通常需要2周，术后需要缝合，2周后拆线。 4.术后包扎较厚，对穿鞋会有影响。通常手术是当天做完当天回家，定期门诊换包扎的敷料，并观察伤口。 5.已经有感染的不可以手术，需要正规抗生素治疗后，再手术。 避免疾病的最好方式，是预防。希望大家能正确的对待自己的趾甲，保持局部卫生。本文系王智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性髋关节脱位及髋发育不全中文名：先天性髋关节脱位及髋发育不全 英文名：congenital dislocation of the hip 别 名：发育性髋关节脱位；发育性髋关节发育不良 概述：本病简称CDH(congenital dislocation of the hip)又称发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良(displasia dislocation of the hip，DDH)，是较常见的先天性畸形，股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系以致在出生前及出生后不能正常发育。Hipkocsates早在公元前就描述了本病，之后众多学者对其进行了大量研究，但本病的早期诊断和治疗至今仍然是一个尚未完全解决的课题。流行病学：存活儿童发病率为1%左侧多于右侧，双侧脱位者以右侧为重。脱位多见于女性男女患者之比约为1∶5～6。据统计，头胎特别是臀位产儿中有较高的发病率，约有16%的臀位产儿并发先天性髋关节脱位。不同地区的发病率不同，我国北方地区的发病率高于南方：据统计，华北地区的发病率为3.8%，华东地区为1.1%，华南地区为0.7%病因：有许多理论阐述先天性髋关节脱位的病因，如机械因素、内分泌诱导的关节松弛、原发性髋臼发育不良和遗传因素等。臀位产时有异常屈髋的机械应力，可导致股骨头后脱位韧带松弛曾被认为是重要发病因素,妊娠后期母亲雌激素分泌增多会使骨盆松弛，有利于分娩，也使子宫内胎儿韧带产生相应松弛，在新生儿期较易发生股骨头脱位。但很难以单一的因素来解释本病的原因，一般认为遗传和原发性胚质缺陷对发病可能起重要作用。胎儿的髋关节开始是间质性软骨形成的裂隙，先呈深凹圆形，然后逐渐变浅，呈半圆形。出生时，髂骨、坐骨及耻骨仅部分融合，髋臼窝极浅，所以分娩时胎儿髋关节有很大的活动幅度，以使胎儿容易通过产道。因此，胎儿在出生前后这段时间内，最容易发生髋关节脱位。若胎儿下肢置于伸直内收位则股骨头不易置于髋臼的深处，极易脱位。发病机制：出生时以关节囊松弛为主要病理改变，随着年龄增大和脱位程度加重，特别是开始行走后，可逐渐出现下列病理变化：1.关节囊伸长与髂骨粘连中部狭窄呈哑铃状。2.髋臼盂唇增厚，开始为外翻，随行走增多而成内翻。圆韧带增长变粗，横韧带肥厚。髋臼因缺乏股骨头的正常压力刺激而发育不良，变浅并呈斜坡状3.股骨头骨骺发育延迟，甚至发生缺血性坏死。股骨颈前倾角和颈干角增大。4.股内收肌挛缩，臀肌松弛5.髂骨翼处形成假臼。骨盆倾斜和代偿性脊柱侧凸。临床表现：1.临床表现(1)新生儿和婴儿期的表现：①症状：A.关节活动障碍：患肢常呈屈曲状，活动较健侧差蹬踩力量位于另一侧。髋关节外展受限。B.患肢短缩：患侧股骨头向后上方脱位常见相应的下肢短缩。C.皮纹及会阴部的变化：臀部及大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮纹较健侧深陷，数目增加。女婴大阴唇不对称，会阴部加宽②检查：A.Ortolani试验和Barlow试验：适用于自出生至3个月之间的先天性髋关节脱位，由Ortolani于1935年首先提出，由Barlow加以改良Ortolani的方法是将患儿两膝和两髋屈至90°，检查者将拇指放在患儿大腿内侧，食指、中指则放在大转子处，将大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到股骨头嵌于髋臼缘而产生轻微的外展阻力。然后，以食指、中指往上抬起大转子，拇指可感到股骨头滑入髋臼内时的弹动，即为Ortolani试验阳性。Barlow试验与Ortolani试验操作相反，检查者使患儿大腿被动内收、内旋，并将拇指向外上方推压股骨大转子，可再次感到一次弹动B.Allis征(Galezzi征)：使新生儿平卧，屈膝85°～90°两腿并拢双足跟对齐，如有本病，可见两膝高低不等。这是患侧股骨上移所致C.套叠试验：使患儿平卧，患侧髋膝关节各屈曲90°，检查者一手握住其股骨远端和膝关节另一手压住其腹股沟在提推患肢膝部时，如感到大转子随之上下活动，则为套叠试验阳性。D.髋膝屈曲外展试验：使受检婴儿平卧，髋膝关节屈曲检查者双手握住其膝部，拇指在膝部内侧，其余的四指在膝部外侧，正常的婴儿一般可外展80°左右，若仅外展50°～60°，则为阳性只能外展40°～50°为强阳性。(2)幼儿期的表现：①症状：A.跛行步态：跛行常是小儿就诊时家长的惟一主诉一侧脱位时表现为跛行；双侧脱位时则表现为“鸭步”患儿臀部明显后突腰前凸增大。B.患肢短缩畸形：除短缩外，同时有内收畸形。②检查：A.Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节连线正常时通过大转子顶点，称为Nelaton线，髋关节脱位时大转子在此线之上B.Trende lenburg试验：嘱小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升；髋关节脱位后，股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降从背后观察尤为清楚称为Trende lenburg试验阳性，是髋关节不稳定的体征2.分类(1)根据股骨头与髋臼的关系分类：一般可将其分为以下3种类型：①先天性发育不良：股骨头仅略向外移hShenton线基本正常，但CE角可减小，髋臼变浅Dunn称此为先天性髋关节脱位Ⅰ级。②先天性半脱位：股骨头向外上方移位，但仍与髋臼的外侧部分形成关节，Shenton线不连续，CE角小于20°髋臼变浅，属Dunn分类Ⅱ级。③先天性完全脱位：股骨头完全在真性髋臼以外，与髂骨的外侧面形成关节，逐渐形成假髋臼，原关节囊则嵌夹于股骨头与髂骨之间，属Dunn分类Ⅲ级。(2)根据脱位的程度分类：参照Zionts的标准分为以下4度：①Ⅰ度脱位：股骨头骺核位于Y线以下、髋臼外上缘垂线之外。②Ⅱ度脱位：股骨头骺核位于Y线与Y线的臼上缘平行线之间。③Ⅲ度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线高度④Ⅳ度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成并发症：不论是保守治疗还是手术治疗均可并发股骨头缺血性坏死，而手术治疗后还可发生再脱位和关节僵硬，需在治疗中注意预防。1.股骨头缺血性坏死 此系医源性并发症主要是机械性压力致动脉缺血所致。Salter提出5条诊断标准：(1)复位后1年，股骨头骨骺核仍不出现。(2)复位后1年，现存骨骺核生长停滞。(3)复位后1年，股骨颈部变宽。(4)股骨头变扁，密度增加或出现碎裂现象(5)股骨头残余畸形，包括头变扁变大、扁平髋髋内翻、股骨颈短宽等。2.术后再脱位 术后再脱位虽然发病率不高但一旦发生，预后不良可发生股骨头坏死和关节僵硬，应尽力预防。其产生的原因主要是关节囊紧缩不理想，这是最常见的原因；其次为前倾角过大而未给予矫正；还有头臼不对称，处理不好等原因。应加强预防，一旦发生应及早手术处理。3.髋关节运动受限或僵硬 此并发症较为常见，患者年龄越大，发生率越高，脱位股骨头位置越高髋关节周围挛缩越重，若未行矫正，极易发生髋关节运动受限或僵硬，特别是术后应用髋人字石膏固定者更易发生，应加强术后的早期关节功能锻炼，采取髋关节外展石膏支架固定，术后1周应坐起练习活动。也可不用石膏固定，术后采用持续性被动活动(CPM)进行关节功能锻炼。诊断：依据病史、临床表现、体征X线片检查及测量，即可成立诊断。实验室检查：无相关实验室检查。其它辅助检查：1.Von-Rosen(外展内旋位)摄片法婴儿仰卧，使其两髋伸直并外展45°尽力内旋位摄片。正常时，股骨干轴线的向上延长线经髋臼外缘相交于腰骶平面以下但髋关节脱位时，此线则经髂前上棘相交于腰骶平面以上。然而个别患儿的髋关节脱位在外展内旋位有自然复位的可能，结果表现正常。本法测量较为可靠，适用于新生儿期股骨头骨化中心尚未出现者。2.Perkin象限股骨头骨骺核骨化出现后可利用Perkin象限判断髋关节的脱位情况。即在两侧髋臼中心间连一直线，称为H线，再从髋臼外缘向H线做一垂线(P线)，将髋关节划分为四个象限正常股骨头骨骺位于内下象限内，在外下象限时为半脱位，在外上象限内时为全脱位。3.髋臼指数 从髋臼外缘向髋臼中心连线，其与H线相交所形成的锐角，称为髋臼指数，其正常值为20°～25°。小儿开始步行后，此角逐年减小，至12岁时基本恒定于15°左右髋关节脱位时此角明显增大甚至在30°以上4.CE角 也叫中心边缘角(center edge angle），即股骨头中心点至YY＇线的垂线与髋臼外缘和股骨头中心点的连线所形成的夹角。其意义是检测髋臼与股骨头的相对位置，对髋臼发育不良或髋关节半脱位的诊断有价值。正常为20°以下。5.Shenton线正常时闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连形成一条连续的弧线，称为Shenton线，髋关节脱位时此线中断。6.Simon线 是髂骨外侧缘至髋臼的外上缘然后向下、向外，沿股骨颈外缘形成一条连续的纵弧线。髋关节脱位时，此弧线也中断。7.髋关节造影术在婴儿期，股骨头尚未骨化髋关节绝大部分属软骨，在X线片上不显影。故髋关节造影术有利于观察关节的透亮部分和软组织结构。方法是：患儿平卧位，全身麻醉在无菌操作下，自髂前上棘以下1.5～2cm插入18号带有针芯的穿刺针进入皮肤后，向下、向内对准髋臼，直至触及髋臼，然后转向外进入关节囊。注入造影剂在正常髋关节可观察到：(1)股骨头的大小和形态(2)髋臼的软骨缘。(3)环状区即环绕关节囊的区域，可见透明区环绕股骨颈，将造影剂一分为二。(4)横韧带,表现为造影剂内下的压迹。(5)圆韧带,先天性髋关节脱位时，如关节盂缘内翻可在股骨头与髋臼间有充盈缺损关节囊有明显收缩，髋臼内有带状阴影，表明为肥厚的圆韧带8.CT检查 近来有些学者用CT检查婴幼儿的先天性髋关节脱位，可看到骨的缺损、髋臼变形引起脱位并能看到骨的变化、软组织的嵌入、股骨颈的前倾及股骨头脱位的程度治疗：本病的治疗原则是尽早诊断及时治疗。出生后一旦确立先天性髋关节脱位的诊断，应立即开始治疗，可望获得一个功能接近正常的髋关节治疗开始时的年龄越大，效果越差。1.保守治疗(1)保守疗法的理论基础：保守疗法的理论基础是Harris定律，即头臼同心是髋关节发育的基本条件,为了实现复位后髋关节的稳定必须具备以下条件：①选择一个维持髋关节稳定的姿势，传统的蛙式位是最理想的姿势，但不利于股骨头的血液供应。②根据患者的不同年龄选择支具、夹板或石膏固定，要求稳定、舒适、方便便于尿便管理最好能使髋关节保持适当活动③选择髋关节发育的最适宜的年龄，年龄越小越好，一般以3岁以下为宜。④头臼比例应相称，如比例失调，则不能维持髋关节的稳定甚至治疗失败。⑤复位维持一定的时间，使关节囊回缩至接近正常，去掉固定后可不再脱位。通常需3～6个月的时间，患者年龄越小，固定时间相应越短。以上原则应认真遵守。(2)方法：①手法复位和各种夹板、石膏固定：手法复位后，对年龄在1岁以下的患者可应用各种可调式夹板或支具固定；而对1岁以上的患者，由于年龄较大复位易活动且力量较大造成夹板与支具不稳而发生脱位，需用石膏固定2～3个月后再改用夹板或支具固定若可实现手法复位，为防止股骨头缺血性坏死的发生，一般要采用以下各种措施加以预防。首先，要进行复位前牵引以克服髋关节周围软组织挛缩，使肌肉松弛，以减轻复位后头臼间的压力通常行悬吊皮牵引，对年龄2～3岁的Ⅲ度脱位者亦可选用骨牵引，一般牵引2～3周。其次，切断内收肌旋股内动脉走行于内收肌与髂腰肌之间，当处于蛙式位时，此动脉受压而影响股骨头血供因此切断内收肌不仅可克服内收肌挛缩，对防止股骨头坏死也有一定作用。第三是在全身麻醉下轻柔手法操作。全身麻醉后肌肉松弛，有利于复位，但手法要轻柔，应采用一次复位的原则即一次复位未获成功，切忌反复进行整复，这样会使股骨头反复创伤，所以对一次复位未成功者，原则上应手术治疗。第四，用人位(human position)固定法，即从外展外旋90°起逐渐内收至发生脱位的角度这两个角度间为安全范围，选择这个角度的中间值。如外展、外旋90°，内收至60°时发生了脱位，其安全范围为30°，故人位为外展外旋75°位Ramsey指出其安全范围与内收肌挛缩程度有关，挛缩程度越重安全范围越小。人位有利于预防股骨头缺血性坏死的发生，一般需固定6个月。②影响复位的因素：影响复位成功的因素较多，主要有：A.髂腰肌挛缩横过关节囊前方，使股骨头与髋臼分离久而久之使关节囊粘连，甚至形成葫芦状关节囊，或形成皮鼓状覆盖着髋臼口，因此复位难以实现。B.盂唇过大，阻塞了髋臼，影响股骨头的复位。C.头臼不相称，通常是髋臼过小、过浅，包括圆韧带过长、增宽影响了股骨头的回纳，造成复位失败。③复位后髋关节发育的观察：股骨头与髋臼同心，创造了髋臼三角软骨与股骨头骨骺发育的基本条件。一般来说，复位后股骨头发育较快，经观察，复位后1～2年内两侧股骨头发育相等，达到正常水平。2.手术治疗(1)Salter骨盆截骨术：Salter手术除了使股骨头复位之外，主要是使异常的髋臼方向变为正常的生理方向，相对增加了髋臼深度使股骨头与髋臼达到同心。①适应证：年龄在1～6岁的髋关节脱位者，包括手法复位失败者。髋臼指数应在45°以下，股骨头大小应与髋臼基本适应。②术前准备：为了得到良好的手术效果，防止股骨头坏死的并发症发生，术前必须进行股骨髁骨牵引、小腿皮牵引，同时行经皮内收肌切断牵引重量为每岁1kg，牵引时间一般以2周为宜直至大转子达到Nelaton线上，床边X线摄片见股骨头达到髋臼水平。对脱位过高，经大重量牵引而不到位者，应行股骨短缩术③手术步骤：选用全身麻醉或硬膜外麻醉患者仰卧位，患侧臀部垫高取Smith-Peterson髋关节前外侧切口，注意保护好股外侧皮神经于髂骨翼两侧切开至骨膜，行骨膜下分离切断缝匠肌起点，分离、切断股直肌起点，并向远侧游离，在其下方即可见到旋股外侧动静脉，注意保护。切开髂腰肌筋膜，其内方为股神经，于髋关节屈曲外展位从小转子附着点切断髂腰肌，然后清除关节囊前方的脂肪组织，“T”形切开关节囊。检查髋臼及股骨头的病理变化，切断圆韧带，切除部分增大的盂唇，清除髋臼脂肪、结缔组织和髋臼横韧带，使股骨头复位，头臼相适应。股骨颈部有粘连时一并处理。此时游离关节囊，特别是前、上、后方，切除多余的关节囊，紧缩缝合。此步骤十分关键，是防止再脱位的重要措施，缝合后以髋关节内收屈曲不发生脱位为准。然后于髂骨翼两侧骨膜下分离，直达坐骨大孔，通过直角钳引进线锯，经坐骨大孔至髂前上、下棘之间截骨。将截骨远端用敷布钳牵引，向前、下、外方移位。从髂骨翼上取下一个三角形骨块嵌入截骨间隙。用2枚克氏针将三角形骨块与上、下截骨端固定，置硅胶管密闭引流，逐层缝合术后可用双髋外展位石膏支架固定如术中前倾角过大，超过60°，应行股骨旋转截骨术。④术后治疗：全身应用抗生素1周；48h后拔除引流管；术后1周可令患儿坐起练习关节能；术后4周拆除石膏，拔出克氏针；3个月内不能负重3个月后如无股骨头无菌性坏死改变，可试行下地，练习功能。(2)Pemberton髋臼成形术：Pemberton髋臼成形术是通过髋臼上缘上1～1.5cm平行髋臼顶斜坡进行截骨将髋臼端撬起向下，改变髋臼顶的倾斜度，使髋臼充分包容股骨头，使髋臼达到正常形态。①适应证：年龄超过7岁，或6岁以下髋臼指数超过46°者可选用本术式②术前准备：同Salter截骨术。③手术步骤：麻醉和手术入路与Salter截骨术相同于关节囊上方1cm处，用宽的弧形骨刀截开髂骨外侧皮质，从髂前下棘前方开始向后方呈弧形截骨，直至坐骨大切迹前方骨刀进入骨质内后，立即使骨刀的方向沿髋臼向下，准确地凿至“Y”形软骨的髋坐骨支的中心点，然后完全切开髂骨外侧骨皮质于髂前下棘上方向髂骨内侧骨皮质凿一条与髂骨外侧骨皮质相应的截骨线，并至后“Y”形软骨。截骨后矫正髋臼的方向是以髂骨截骨的后部内侧皮质的不同位置来控制：截骨位置靠前时，髋臼顶向前旋转就少些；反之，截骨部位偏后，髋臼顶向前旋转要多些。双侧皮质完全截开后在截骨端用宽弧形骨刀向下压，使上下两段髂骨前后缘至少有2～3cm的距离这取决于髋臼发育不良的程度。然后，从髂骨面上凿一条前后方向的沟，再从髂前上棘上方取2～3cm长的楔形骨块，将此骨块嵌入髂骨两粗糙面内的沟内，使髋臼保持矫正位置。使股骨头复位，缝合关节囊，置一根引流管。逐层缝合对脱位高者多需短缩截骨。④术后处理：也与Salter截骨术相同，但石膏固定时间应为6～8周，负重时间应推迟至术后3～6个月(3)股骨旋转截骨术及股骨短缩截骨术：股骨旋转截骨术适用于前倾角在45°～60°以上者，应与上述手术同时进行。一般于小转子下截骨，通常用线锯,截骨后近截骨端内旋或远截骨端外旋,用4孔钢板固定，但要注意矫正不要过度。股骨短缩截骨术适于年龄偏大，Ⅲ度脱位，特别是术前牵引未到位者，亦在小转子下截骨，短缩2cm左右也可同时矫正前倾过大，然后也用4孔钢板固定。预后：本病应早诊断、早治疗。治疗越早效果越好，年龄越大效果越差

（一）、什么叫腰肌劳损腰肌劳损是临床腰痛的最常见原因，在腰部疾病中占到60%，该病是指由于腰部肌肉长时间处于一个状态（不管你是站、坐，甚至是睡觉也可能）或反复伸屈腰部，而引起的以腰部酸胀痛为主要表现的所有腰部肌肉劳损性疾病的总称，包括腰3横突综合征、腰背部筋膜疼痛综合征、腰骶部韧带损伤等疾病。（二）、腰肌劳损只有腰痛吗？腰肌劳损是所有由于腰部肌肉劳损而引起的疾病的总称，除了感到腰部疼痛外，部分病人还会出现臀部外上侧、大腿后外侧疼痛，因此腰肌劳损不只是腰痛。（三）、有哪些症状时需要考虑有腰肌劳损了？1、如果你稍微弯腰做一会儿事情，甚至洗一会儿碗，就感到腰部酸胀痛时， 你可能有腰肌劳损了；2、如果你下半夜或快天亮时，感到腰部疼痛，起床后反而疼痛缓解，那么你很可能有腰肌劳损了；3、如果你发现自己坐着做事的时间不如以前那么长了，发现自己坐不久了，那么你很可能有了腰肌劳损了。（四）、哪些人容易发生腰肌劳损长期坐着做事的人，如IT人士、办公室文员、裁缝、司机，甚至是学生等；长期弯腰做事的人，如：洗碗工、厨师、工人等；长期蹲着做事的人，如：修车工、贴地砖的泥瓦工、农民等；长期坐矮凳子、睡软床、坐软沙发的人等都容易出现腰肌劳损。（五）、腰肌劳损有哪些症状主要是腰部酸胀痛，腰部僵硬，不能长时间保持一个姿势，甚至不能久卧。（六）、腰肌劳损的危害腰肌劳损首先会导致病人劳动能力下降，不能长时间工作；该病的机理属于无菌性炎症，由于反复发生，肌肉内瘢痕及粘连形成，患者感腰背部肌肉僵硬，腰部酸软无力，阴雨天尤其明显，会导致患者腰部功能下降；还会导致腰椎间盘突出症发病几率增大。（七）、腰肌劳损怎么办该病主要是非手术治疗，首先应改变不良姿势，避免腰部受凉，避免长时间保持一个姿势，不坐矮凳子，不久蹲、不睡软床，不坐软沙发，可以服用消炎止痛药物、活血化瘀药物，疼痛明显，感腰部僵硬，可进行物理治疗。（八）、腰肌劳损应该做什么锻炼练习1姿势：俯卧位，保持髋部紧贴床面，用肘部将上身撑起，使腰部轻轻后伸。说明：开始要轻轻缓慢进行练习，最初保持后伸的姿势5秒钟，逐渐达到30秒钟，重复10次。练习2姿势：俯卧位，保持骨盆与床面紧贴，用手轻轻托起上身，在此过程中保持腰部和臀部的放松。说明：在此姿势下保持1秒钟，重复10次。练习3姿势：俯卧位，骨盆部位垫一薄枕，双手伸向后背到腰部，轻轻抬起头和胸部，保持双眼直视地面。说明：开始时坚持5秒钟，逐渐增加到20秒钟，争取重复8～10次。练习4姿势：俯卧位，头和胸部贴近地面，轻轻抬起一侧的上肢，对侧下肢绷紧，缓慢抬离床面5～10厘米。说明：开始坚持5秒钟，重复8～10次。目标是在此姿势下，坚持20秒钟。练习5姿势：仰卧位，双膝关节屈曲，双手胸前交叉，上身轻轻抬离床面。说明：坚持2～4秒钟，然后轻轻放平到开始的姿势，重复10次。此法用于上腹部肌肉的练习，此前的练习主要是锻炼腰背部肌肉。练习6姿势：仰卧位，保持腰部与床面紧贴，将一侧下肢伸直，缓慢抬高20～30厘米。说明：保持下肢抬高的姿势约10秒钟，然后再缓慢放下，重复10次。此法用于下腹部肌肉的练习。如果不能进行俯卧位的练习，那么，也可以按照如下方法锻炼，也能起到同样的效果。姿势：站立位，将双手放在腰部，双膝轻轻屈曲，身体向后方轻轻后仰。说明：这种后伸练习要规律地进行，大概每两小时一次。另外，在日常生活中避免前屈的动作，因为前屈会抵消进行后伸练习的作用。如果腰部疼痛剧烈，双下肢麻木、疼痛，或者经过一段时间的锻炼疼痛缓解不明显，需要到医生处就诊。

腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation,LDH）又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。1934年Mixter和Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术，并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。【病因学】青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4/5与腰5/骶1间隙。【临床表现】（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【鉴别诊断】（一）腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。（三）腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。（四）椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脊髓造影检查，或CT检查，或磁共振检查可明确诊断。【治疗措施】 大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。（一）非手术治疗非手术疗法有：（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。需卧硬板床，可同时配合腰部牵引、热敷、理疗、针灸、推拿按摩等治疗。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。（2）骨盆牵引：牵引能进一步减轻椎间盘内的压力，疗效较好，特别是早期病人。（3）推拿按摩：手法应轻柔，不宜用暴力。（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛药物。（二）手术治疗手术适应证：①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；④患者中年，病史较长，影响工作和生活；⑤病史虽不典型，但经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影，示明显充盈缺损，有压迫征象，或经椎间盘造影示全盘退变，有巨大突出；⑥椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。1、常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：①全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。②半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。③“开窗”式髓核摘除术。2、有限腰椎间盘摘除术与常规手术的不同之处就是手术时只切除椎间盘游离和突出部分，而不切除椎间的中央和外侧区域的髓核组织。但有限腰椎间盘摘除手术尚引起较大的争论。是否会有尚未突出的髓核组织沿原来的髓核突出部位再突出，远期效果如何尚值得商榷。3、腰椎间盘突出症的微创治疗①化学髓核溶解术；②经皮穿刺髓核切除术；③经皮激光椎间盘切除术；；④后路经椎板间隙纤维内窥镜下椎间盘切除术（MED）；⑤椎间盘假体的运用；⑥射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。【思考题】1、腰椎间盘突出症应与那些疾病鉴别？2、腰椎间盘突出症的手术适应证？附常规腰椎间盘摘除术【术前准备】1.术前定位最为重要。一般说来，根据详细的检查（包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最明显处等），就可以判断哪一间盘突出及神经根受压（详见表1）。但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型，中央旁型，外侧型，极外侧型。突出病理可为膨出型，突出型，脱出型，游离型。游离型又可存在于椎管内各部位，甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见，也有少数与环骺一起突出，有时上述还可以合并出现，使临床症状、体征复杂，需要好好分析和判断，并根据判断进一步行必要的辅助检查，才能做出正确的术前诊断和定位。 2.术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现，可有助于诊断。此外，X线片还可显示先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例，应作CT检查。3.病人在术后需要卧床2～4周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后排便的困难。4.一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。【手术步骤】 1.体位：（1）对于单侧突出的病例，宜采取侧卧位，使椎板间隙可以满意地展开利于手术；腹部也不会受压，以免硬膜外静脉丛充血，可以减少术中出血。侧卧时，病侧在上，并保持脊柱、髋、膝屈曲体位，以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙，可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高。（2）对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。2.切口、显露：自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜，骨膜下剥离骶棘肌，外侧剥离应一次到达后关节，以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口，即可清晰显露病侧椎板及黄韧带。如需显露两侧椎板，可按同法显露对侧。一般，单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。 3.扩大椎板间隙：正确定位后，腰5～骶1的椎板间隙较大，多数无需扩大；但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。扩大时，可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘，扩大到需要范围，一般以能容纳小指端部即可。骨面渗血用骨蜡止血。 4.切除黄韧带：在扩大的椎板间隙中，用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘，用止血钳夹起向上提起，由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖应保持在视野内，不超过黄韧带内面，刃面始终向上，细致切割，以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆，牵拉时容易撕裂，应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。 显露时，如觉间隙扩大不足，影响手术操作，应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时，应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连，然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除，以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑，勿遗留在椎管内。 5.探查及显露椎间盘突出：黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈紧张性球形隆起，也有已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的，神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连，应仔细分离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外，不要遗漏。找到髓核突出后，应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形，不易损伤神经，在切除突出的椎间盘时不会影响术野。6.切除髓核及游离的纤维环组织：根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高，不应强将神经根拉开，应先切除部分突出的椎间盘，使神经根松弛后再拉开，以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切开突出部。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开扩张的静脉。如不能避开，应以双极电凝处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切除干净，避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入，咬除过多的纤维环，以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。探查侧隐窝无狭窄，彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。在手术过程中，应随时清除骨或纤维环碎片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围，日后影响疗效。有时不免发生出血，多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致，可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血，手术仍可照常进行，待间盘突出切除完毕时，即可取出棉片而大多不再出血。 7.止血、缝合：止血必须彻底，包括椎管内和肌肉的出血，以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中，应撤消腰麻体位，解除对腹腔内大静脉的压力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游离薄层脂肪片（取自皮下）覆盖，置管负压引流后，冲洗伤口，逐层缝合。【术后处理】 1.术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，达到有效的压迫止血；并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。 2.排尿困难，应尽量鼓励病人自动排尿；不得已时才导尿。 3.术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息2～4周，以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。 4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当，最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜避免重体力劳动。