刘欣医生的科普号

原发不明肿瘤患者应尽量找到解剖原发病灶或者可能的组织起源，并给予合理治疗。有一些患者在适当的治疗后甚至可以长期生存。1.在临床评估中发现了解剖原发部位的患者应按原发肿瘤类型进行合适的治疗。2.解剖学上的原发部位没有被找到，也可以推测出可能的起源组织。现在有充足的证据支持对大多数患者通过免疫组化染色和分子分析对肿瘤组织起源进行预测，并指导部位特异性治疗。3.大约20%的不明原发肿瘤患者为预后良好亚组，对于具有预后良好特征的患者，个体化的治疗如手术、特异性化疗可能可以提高疗效。4.原发病灶和可能的组织起源都没有找到的患者，推荐经验性治疗。

化疗日是绝对的吗？化疗日只是一个预计的日期，实际会受到非常多因素的影响，包括假期、病人的不良反应和耐受性、病房床位、疫情等。很多化疗药物的临床研究中，化疗推迟时间不超过2周是可以继续临床研究的。 化疗延期的影响？一般来说，我们应尽量避免化疗的延迟，以保证剂量强度。但是如果由于不可抗力因素导致化疗推迟几天，并不会让疗效大打折扣。化疗药物在给药结束后还会在体内持续一段时间，这个时间和药物半衰期密切相关，药物半衰期指的是血液中药物浓度降低一半所需的时间。药物在体内一般需要经历5个半衰期才能代谢完，根据半衰期不同大约需要一到两个月的时间。所以化疗结束后化疗药物在体内一般会持续一段时间，只是浓度不同。因此，晚几天治疗，对于疗效的影响并不大。当然，如果推迟时间太长还是会影响疗效的。还有，对于一些发展快、对化疗敏感的肿瘤，应根据具体情况，尽量保证按时化疗。

化疗间歇期：化疗间歇期的目的是使各脏器的不良反应得到恢复，让身体可以耐受下一次化疗。化疗的不良反应大部分出现在化疗间歇期，在这期间需做好自我的健康管理。大部分患者化疗结束就出院了，但是出院后绝不能掉以轻心。化疗间歇期需密切关注自己有无异常情况，如发热咳嗽腹痛等，还要做到定期查血，定期去医院复诊。化疗的不良反应最常见于化疗后第2周，这期间更需要密切观察。化疗后第三周骨髓、胃肠道等各项功能慢慢恢复，患者会感觉整体状态明显好转，这种情况下可以加强营养和适度锻炼。 化疗日前：随着化疗日的来临，要做好生理和心理上的准备。化疗日前需进行相关检查，排除化疗禁忌，通常需要三天内的血常规、肝肾功能电解质、心电图等。如果复查的时间到了，还要提前做好CT等检查。在疫情的特殊情况下，还需要进行新冠病毒的核酸检测。

为什么化疗要多周期：化疗是化学药物治疗的简称，化疗药物会随着血液循环分布到全身大部分器官和组织，是一种全身治疗的手段。化疗药物对肿瘤细胞的杀伤遵循“一级动力学”杀灭的规律，即一定剂量的药物杀灭一定比率的肿瘤细胞，因此需要多疗程（周期）的化疗才能杀灭尽可能多的肿瘤细胞。根据不同的病情和化疗目的，化疗可分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗，所需的周期数也不大一样。化疗的周期一般是多久：化疗是“双刃剑”，对肿瘤细胞和正常细胞都有杀伤作用，由于对肿瘤细胞的杀伤更大而发挥作用，化疗在很多肿瘤中是不可替代的治疗手段。化疗引起的骨髓抑制是最常见的不良反应之一。骨髓抑制包括白细胞下降、血小板下降、贫血等。大多数化疗药物骨髓抑制发生在给药后的7-14天，因此一般化疗方案两疗程间的间隔时间为2周，如常用每21天重复的方案。还有一些剂量密集的方案可为每7天或者每14天重复，如紫杉醇的单周方案等。化疗的间歇期如果太短，脏器的功能还没有恢复；如果太长，肿瘤又会重新加速生长。但也有例外情况，一是有延迟性骨髓抑制的药物，骨髓功能可能需6周时间才能恢复，化疗间隔时间应延长；二是一些倍增时间短、发展快的肿瘤如Burkitts淋巴瘤和白血病，间歇期肿瘤可能又有增长甚至恢复到治疗前水平，在这种情况下，可在间歇期加用无骨髓毒性的药物。

化疗期间的饮食起居还是有讲究的。应给予清淡易消化的高营养、高维生素的食物，勿食辛辣、油炸、高脂肪、过咸、过甜、过冷、过热、有強烈气味的食物，忌酒及含咖啡因的饮料、浓茶等。少吃多餐，每天5-6次。酸性食物对于缓解恶心呕吐有一定帮助，可以吃清淡的泡菜、柠檬汁、橘子汁以及酸奶等。注意避免大量快速饮水。进食前后尽量少饮水，固态和液态的食物分开吃，餐后勿立即躺下。恶心时可口含硬糖，薄荷糖或柠檬茶或进食偏酸的水果，山楂，罗汉果等。恶心和呕吐有时和排便功能不好有关，充足的纤维素有助于改善排便功能。应保证充足的睡眠，避免日间睡眠过多影响夜间睡眠。要注意调节心情，多和亲朋好友或者医护人员沟通，在大家的鼓励和支持下顺利完成化疗。还需注意按照医嘱定期查血、定期复诊，如有异常情况及时就诊。

恶性肿瘤的化学治疗始于二十世纪四十年代。1946年氮芥用于治疗淋巴瘤取得疗效，1948年甲氨蝶呤治疗白血病，揭开了癌症化疗的序幕。此后，随着抗癌药物的研究开发，化疗得到了快速的发展。一些恶性肿瘤通过化疗可以取得根治性疗效，包括淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等；一些恶性肿瘤通过术后辅助化疗或术前新辅助化疗能提高治愈率，包括乳腺癌、肠癌、卵巢癌和软组织肉瘤等；而大部分晚期肿瘤通过化疗可以延长生存期。例如，有些人认为软组织肉瘤对化疗不敏感，但是尤文肉瘤、胚胎性和腺泡状横纹肌肉瘤其实对化疗高度敏感，所有这类患者都需进行化疗，手术联合足疗程的化疗可以使部分患者可以达到治愈。 尽管近年来靶向治疗和免疫治疗在恶性肿瘤的治疗中风起云涌，化疗仍然是目前肿瘤药物治疗领域的“老大哥”。并且通过 和靶向或者免疫治疗的联合，化疗已经“老树开新花”。例如，在晚期肺癌的治疗中，化疗联合免疫治疗可以达到 “相得益彰”的作用。

鼻腔鼻窦肉瘤占头颈部肉瘤5-10%，由于位置隐蔽，早期症状少，不易确诊。肿瘤往上与眼眶颅脑比邻，往下可累及咽部，晚期难以判断原发部位。症状随肿瘤原发部位和累及范围而异。肿瘤侵犯大血管可引起出血，阻塞上消化呼吸道可影响呼吸和进食。通常发病年龄较轻。病理类型多样，误诊率高，有研究显示经中心病理会诊后33–48%改变诊断。横纹肌肉瘤是最常见病理亚型。随着病理的更新，一些新的病理亚型也可见于鼻腔鼻窦肉瘤，例如BCOR重排肉瘤、SMARCA4缺失未分化肉瘤等。肿瘤的组织学分级、切缘是否干净、肿瘤大小等与预后相关。由于解剖位置的限制手术常常难以达到满意的切除范围。大肿瘤、高级别肿瘤、切缘阳性常常需要辅助放疗。荟萃分析显示，辅助化疗显著降低局部复发(RR0.73,p=0.02)，远处复发(RR0.67,p=0.001)和总体复发率(RR0.67,p=0.001)。但需要注意适宜人群的选择。现在也发现一些新的靶向药物和免疫治疗药物在鼻腔鼻窦肉瘤也有一定疗效。由于该病相对罕见，治疗缺乏标准，第一次的规范治疗非常重要。应该选择有经验的中心，通常需要外科、放疗科、肿瘤内科、病理科等的多学科诊疗。

恶性周围神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor,MPNST）起源于周围神经分支和周围神经鞘的软组织，约占所有软组织肉瘤的4-10％，主要发生于成年人。约50%的MPNST发生在I型神经纤维瘤病（NF1）患者中。NF1突变患者的典型表现是全身牛奶咖啡斑和多发神经纤维瘤病，可家族几代发病。患有NF1的患者终身患病风险为10%。约45%的MPNST为散发性，还有5%和放疗相关。最常发生的部位是靠近四肢和骨盆的神经根和神经束，包括坐骨神经、臂丛神经和骶丛神经。最常见的转移部位为肺。MPNST的最重要治疗是手术，对化疗相对不敏感，部分原因是其生长速度较慢。大约40-60%的接受了根治治疗的局部MPNST患者会出现转移，另外10%的患者发病时即有转移。转移性MPNST患者以全身系统治疗为主，疗效报道不一，有研究显示NF1相关MPNST的化疗敏感性差于散发性MPNST，两者ORR分别为8-18%和55-60%。全身治疗需根据治疗目标、体力状况、并发症和NF1状态进行选择。与其他软组织肉瘤相似，以蒽环类药物为基础的治疗仍然是不能切除、局部晚期或转移性MPNST最常用的方案。MPNST的靶向治疗还无明确有效的特异性药物。在神经纤维瘤病中获批的MEK抑制剂在MPNST中作用不确切。目前最常用的靶向治疗药物为软组织肉瘤二线治疗国内已获批的安罗替尼。

早在一百多年前，骨外科医生威廉·科利就偶然发现感染丹毒的肉瘤患者肿瘤消失，他推测人体在感染一些细菌之后，会引发一种免疫反应，使得病人的身体主动的攻击癌症细胞。之后他采用链球菌疫苗治疗12例肉瘤患者，诱发感染的8人当中6人得到缓解。1980年代开始CTLA4/PD1相继发现，开启现代免疫学篇章，威廉·科利教授也被追认为“癌症免疫治疗先驱”，1975年设立了肿瘤免疫学界顶级大奖——威廉·科利奖。尽管免疫治疗开始于肉瘤，但肉瘤的免疫治疗发展落后于其他实体肿瘤。肉瘤免疫治疗的策略包括：免疫检查点抑制剂：恢复免疫能力细胞(如细胞毒性T细胞)，过继T细胞，CAR-T细胞，使用万能供体NK细胞可以增强NK细胞的治疗作用，治疗性癌症疫苗，溶瘤病毒T-VEC和Pexa-VEC，靶向肿瘤抗原的抗体(如GD2单抗)，防止从抗癌的M1巨噬细胞转变为促癌的M2巨噬细胞等。目前应用最多的还是免疫检查点抑制剂，包括PD-1/PD-L1单抗。肉瘤PD-1/PD-L1抑制剂单药疗效尚有限，临床研究方面样本量小，总体有效率低，少数亚型有效率高。目前国内外指南推荐的亚型包括粘液纤维肉瘤、皮肤血管肉瘤、多形性未分化肉瘤、未分化肉瘤、去分化脂肪肉瘤和腺泡状软组织肉瘤等。免疫联合治疗包括免疫联合抗血管形成药物（安罗替尼等），免疫联合化疗等。一些小样本临床研究已经观察到联合治疗有可能提高肉瘤免疫治疗的疗效。还有一些新的免疫治疗方法，如TCRT细胞免疫治疗在滑膜肉瘤、圆细胞脂肪肉瘤中展现出了前景。另外，对于免疫治疗可能获益人群的选择也是提高疗效的重要内容，一些研究显示肉瘤的三级淋巴结构可能和疗效相关，但还需要进一步研究证实。总体而言，目前国内并没有一款免疫治疗药物纳入肉瘤治疗的适应症。对于标准治疗失败，或者常规治疗疗效不好的肉瘤患者，尝试免疫治疗需要在医生的谨慎评估下进行，并且取得患者和家属的知情同意，对于免疫治疗的相关风险也应该有所了解。

对大部分癌症来说，手术是最重要的治疗方法。但是，我们可以观察到，即使做了彻底的手术，一部分患者仍然会复发转移；还有一部分患者，发现癌症时已经是中晚期，手术会造成较大的创伤或者失去了手术机会；还有一些肿瘤，如白血病、淋巴瘤，手术不是根治手段。人们渐渐认识到，很多癌症一开始就是一个全身性疾病，而药物治疗就是针对全身肿瘤的治疗手段，通过药物达到杀灭肿瘤的作用。现代的肿瘤药物治疗始于20世纪40年代，化疗是人们用药物成功抗击癌症的开始。目前通过化疗，部分癌种可以达到治愈，例如：淋巴瘤，白血病，绒毛膜癌等。但是化疗药物对正常细胞和肿瘤细胞都有毒性作用，可以说是一种“以毒攻毒”的治疗方式。会引起全身各个系统的不良反应，最常见的是脱发、恶心呕吐、白细胞血小板下降、贫血等。并且一些肿瘤对化疗存在原发性和继发性耐药。在20世纪90年代，科学家发现很多癌症有特异性的基因异常，针对这些基因异常的治疗方法称为靶向治疗。靶向治疗，顾名思义，需要有相应的靶点才能针对性治疗，如针对B细胞淋巴瘤CD20的单抗，针对HER-2过表达乳腺癌的HER-2单抗，针对EGFR突变肺癌的EGFR抑制剂等。当然，也有广谱的抗血管生成靶向药物，如贝伐珠单抗、安罗替尼等。对于靶向治疗来说，精准的诊断和基因检测至关重要。然而有些癌症患者没有可靶向的基因异常，有些患者靶向治疗后会出现耐药。我们知道，人体存在一个精细的免疫系统，可以帮助我们抵御细菌、病毒、外来物等。肿瘤细胞由于来源于人体正常细胞的恶变，可以通过各种机制把自己伪装成正常细胞，逃避人体的免疫监控。在2010年后，免疫检查点抑制剂问世使得免疫治疗成为继化疗、靶向治疗后，肿瘤药物治疗的第三支柱。免疫治疗已经彻底改变了很多肿瘤的药物治疗模式，并且明显改善了肿瘤的治疗效果。免疫治疗可以说是一种“扶正祛邪”的肿瘤药物治疗方式，但是免疫系统的过度激活也会引起免疫相关不良反应。药物治疗方案的选择，需结合患者的病情、分期、基因状态、合并症情况等作出综合判断。